HISTORIA CLÍNICA

Elaborado por: ATENCIO MAQUERA VICTOR HUGO Cod: 170560

Fecha: 15/01/21 Hora: 8.00 am N° de Historia Clínica: 00002

HOJA CLÍNICA

FILIACIÓN

1. NOMBRES Y APELLIDOS: Julio Mamami Mamani.

2. DNI: 01771449
3. EDAD: 63 años
4. SEXO: masculino
5. ESTADO CIVIL: casado
6. RELIGIÓN: católico
7. OCUPACIÓN: zapatero
8. NACIONALIDAD: peruano
9. LUGAR DE NACIMIENTO: Centro Poblado de Chipana-Pilcuyo
10. LUGAR DE PROCEDENCIA: Centro Poblado de Chipana-Pilcuyo
11. LUGAR DE RESIDENCIA: Jr. Andino 149, Ilave, Puno
12. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta

ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL

 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: dolor abdominal, hematemesis.

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días aproximadamente
 FORMA DE INICIO: Brusco
 CURSO: Progresivo
 RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere que aproximadamente 3 días antes de su ingreso presentó dolor en epigastrio
tipo urente de intensidad 6/10 que cede con la alimentación, además refiere que presentó
palidez generalizada. Hace 1 hora aproximadamente antes de su ingreso presentó sincope de
aprox 5 minutos de duración, y posteriormente hematemesis, motivo por el cual es trasladado
a este nosocomio por el servicio de emergencias. NIEGA: disnea, fiebre, ictericia, convulsiones.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

 APETITO: Normal
 SED: Normal
 HECES: pegajosas, mal olientes, melánicas y 1 veces al día.
 ORINA: Amarilla clara, 850ml en 24 hrs.
 SUEÑO: 9 horas.

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS

 GESTACIÓN: Sin Complicaciones

 CONTROL PRE NATAL: no sabe
  PARTO: eutócico
 PESO: No sabe
 LACTANCIA: hasta los 6 meses
 DEAMBULACIÓN: 3 años
 DENTICIÓN: 5 meses
 DESARROLLO PSICOMOTOR: crecimiento y desarrollo sin complicaciones
 PRIMEROS PASOS: 3 años

PATOLÓGICOS

▪ ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Sarampion a 4 años de edad, sin complicaciones

▪ ENFERMEDADES CLINICAS

Niega

▪ ANTECEDENTES ALERGICOS

Refiere alergia a la lana.

▪ ATECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS

Niega.

DE MEDIO

 NACIMIENTO: Nació en centro poblado de Chipana, donde residió hasta los 30 años,
actualmente vive en la ciudad de Ilave.
 CASA-HABITACION: vive en una casa de medio urbano con servicios de agua corriente
y sanitarios completos.
 NÚCLEO FAMILIAR: vive con su esposa de 55 años.
 OCUPACIÓN: Zapatero, trabaja 8 horas al día.

HÁBITOS

 ALIMENTACIÓN: incompleta y variada, refiere no comer a la hora.

 BEBIDAS ALCOHÓLICAS: cerveza hasta los 45años.
 TABACO: niega
 INFUSIONES: mate
 DROGAS: niega
 ACTIVIDAD FÍSICA: no practica deporte.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre y madre sin antecedentes, su hermano con diabetes mellitus II.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

 PRESIÓN ARTERIAL: 125/83 mmHg

 PULSO: irregular y cambiante de 46 y 180 lpm
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 Rpm
 SaO2: 89 %
  TEMPERATURA AXILAR: 36.4 ºC

EXAMEN FISICO GENERAL

-IMPRESIÓN GENERAL: regular estado general (REG)

-EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: consiente y en alerta.

-ORIENTACIÓN: orientado en tiempo, espacio y persona.

-LENGUAJE: coherente y fluido.

-EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

 Peso: 74 kg.
 Talla: 1.69 mts.
 IMC: 23.2 kg/m2
 Categoría IMC: peso normal
 Perímetro abdominal: 90 cm

-EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN:

 Sobrehidratación:
Sigo de la fóvea: negativo
 Deshidratación:
Signo del pliegue: negativo

-FACIES: facies dolorosa (rasgos desenca jad os , mirada vaga por h ip ot on ía ,

sudoración y expresión de angustia)

-HABITO: normolíneo.

-ACTITUD: decúbito dorsal activo.

-DECÚBITO: decúbito obligado activo.

-MARCHA: suave, acompañada con balanceo simétrico de los brazos.

-MOVIMIENTOS ANORMALES: no presenta movimientos anormales.

-PIEL y ANEXOS

✓ Aspecto: A la inspección piel de color morena, bien perfundida, hidratada, palida , no

presenta cicatrices. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa con sensibilidad táctil
y con una turgencia elástica.

✓ Lesiones: se aprecian maculas vasculares y algunas pápulas en el dorso.

-FANERAS: conservadas

✓ Sistema piloso: de color castaño con pigmentación normal, esponjoso, gruesa, mala
higiene, buena implantación y distribución de acuerdo a su edad y raza.

✓ Uñas: ligeramente c o n v e x a , e s p e s o r de 0,3-0.65mm, superficie lisa, c o n s i s t e n c i a

elástica, de color uniforme con un tiempo de llenado capilar menor a 3 segundos.

-MUCOSAS: sin alteraciones en la coloración ni lesiones aparentes.

-TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no infiltrado, prominencias óseas visibles. No presenta

edemas, enfisema celular, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma.
Panículo adiposo no es abundante.

-MUSCULATURA: sin alteraciones.

-GANGLIOS LINFATICOS: A la inspección, No hay presencia de nódulos, líneas o trayectos

rojos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA

-CRÁNEO: a la inspección, normocéfalo, simétrica, forma mesaticefalo, sin lesiones ni

cicatrices en piel ni cuero cabelludo. A la palpación, no se encuentran deformidades,
hundimientos ni nodulaciones con adecuado cierre de fontanelas. A la auscultación no se
aprecian soplos.

-CARA: A la inspección, presenta forma y tamaño normales con pigmentación adecuada, no se

evidencian movimientos anormales ni lesiones con simetría de pliegues. A la palpación, no
presenta dolor a la digitopresión en los senos para nasales.

-OJOS:

 Cejas: palpables, completas, no se observa alopecia, sinofridia ni hipertricosis.

 Pestañas: presenta distiquiasis (segunda fila de pestañas forma parcial)
 Párpados: Parpados íntegros acorde a la colaboración del resto del cuerpo, sin ptosis,
ni lesiones aparentes.
 Globo ocular: Simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmos, movimientos
oculares sin limitaciones.
 Conjuntiva ocular y palpebral: coloración normal sin edema y hemorragia palpebral
ni lesiones degenerativas.
 Escleras: ligeramente pálida, hidratada y sin lesiones aparentes.
 Iris: simétricos, sin alteraciones en la coloración. No presenta aniridia ni Colomba.
 Pupila: reactivas isocóricas.
 Córnea: transparente, integra, sin lesiones aparentes, reflejos corneales y
luminosos
presentes, con cámara anterior limpia.
 agudeza visual: refiere disminución para la visión cercana.

-NARIZ: A la inspección, simétrico, en posición central, con coloración al resto del cuerpo,
secreciones escasas, no presenta lesiones aparentes tampoco hay presencia aleteo nasal.
senos paranasales y narinas permeables. A la palpación, indoloro y cartílago hialino integro.

-BOCA:

 Halitosis: no se evidencia.
 Rechinamiento: no se evidencia.
 Labios: lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones. No
presenta
 labio leporino.
  Encías: coloración normal, hidratada con gingivitis moderada.
 Dentadura: Incompleta, se evidencia caries,
abrasión y atrición. Mala oclusión, masticación normal.
 Lengua y gusto: lengua de ubicación central, lisa en la región dorsal con ligera
macroglosia, movimientos conservados. Papilas sin hipertrofia y gusto conservado.
 Paladar duro y blando: coloración normal y sin perforaciones.
 Piso bucal: sin alteraciones en coloración, ni lesión aparente.
 Úvula: normal, central y pequeña.
 Faringe y A m í g d a l a s : coloración normal, s i n u n a l e s i ó n a p a r e n t e . No
p r e s e n t a odinofagia.

-OÍDOS:

 Pabellón auricular: a la inspección íntegros y simétricos, sin alteraciones es su

coloración ni lesiones aparentes. A la palpación, estructuras cartilaginosas integras, sin
quistes y dolor.
 Conducto auditivo externo: escaso c e r u m e n , m a l a h i g i e n e , n o h a y l e s i o n e s
aparentes.
 Audición:
 Prueba del reloj: simétrico
 Prueba de cuchicheo: simétrico
 Se confirma el buen funcionamiento del par craneal VIII (estatoacústico)

CUELLO

1. INSPECCIÓN:
cuello cilíndrico, simétrico, alargado con ligera desviación lateral, movimientos
conservados, sin lesiones dérmicas, hundimientos ni nodulaciones, no hay rigidez de la
nuca.
2 . PALPACIÓN:
Presencia de crepitaciones anterior y posterior, no se palpa ganglios, tráquea
cartílagos laríngeos sin presencia de dolor, presenta buena fuerza muscular.
3. PERCUSIÓN:
Sin particularidades
4. AUSCULTACIÓN:
No se ausculta soplos
5. TIROIDES:
 Inspección: sin desviaciones de su ubicación, no se aprecia alteraciones.
 Palpación: ubicación central, f o rm a , volumen, superficie, movilidad,
consistencia, temperatura y textura normales, sin dolor.
 Auscultación: no hay soplos ni frémitos.

6. TRÁQUEA: posición central.

7. VASOS: no ingurgitación yugular, pulsación carotídea rítmica, no
soplos.
TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO

1. INSPECCION:
 Tórax de forma esténico, simétrico, con tamaño de acuerdo a su hábito constitucional,
diámetro transvero mayor que el anteroposterior, dirección de las costillas
ligeramente hacia abajo. El tipo respiratorio es diafragmático o abdominal, la
expansión torácica se encuentra conservada en ambos hemitórax. No presencia de
tumoraciones, depresiones, retracciones ni movimientos de succión de la pared
durante la inspiración.

2. PALPACION:

Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares, con amplexación y

elasticidad del tórax conservada, no presenta puntos dolorosos ni nódulos.

3. PERCUSION:

Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares y excursión diafragmática

conservada. Se detectan matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, y
matidez cardiaca en la región precordial.

4. AUSCULTACION:

Respiración laringotraqueal, broncovesicular y murmullo vesicular presente y normal

en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos agregados, se oye resonancia
vocal sin presencia de egofonía, broncofonía ni pectoriloquia áfona.

APARATO CARDIOVASCULAR

REGIÓN PRECORDIAL

1. INSPECCION

Sin abombamiento y no es visible el choque de la punta.

2. PALPACION

Choque de la punta sobre el foco mitral o en el 5to espacio intercostal, tampoco no se

palpan thrill ni chasquidos valvulares.

3. PERCUSIÓN

Se percute matidez cardiaca en 4° y 5° espacio intercostal izquierdos.

4. AUSCULTACION

Ruidos cardiacos 1 y 2 arrítmicos, de baja intensidad, con frecuencia alternante de 46 y

180 latidos por minuto, no se detectan R3 ni R4, sin presencia de soplos, chasquido de
apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. No hay frote
pericárdico.

CIRCULACIÓN PERIFÉRICA

1. PULSO VENOSO
 No hay ingurgitación venosa, yugular cuando se examina al paciente en posición
semisentada a 45°.

2. PULSO ARTERIAL

Las arterias son suaves tensas y fácilmente compresibles. Los pulsos de las arterias
temporal superficial, carótida, braquial, radial, femoral, poplítea, tibial posterior y
dorsal del pie están presentes de igual amplitud e intensidad en ambos lados.

REGIÓN EPIGÁSTRICA:

1. ARTERIAS: 46 pulsaciones por minuto, no ruidos patológicos.

2. VENAS: no varices, no distención venosa, no flebitis.
3. CAPILARES: llenado capilar tarda 2 segundos.

ABDOMEN

1. INSPECCION:

Inspección pasiva estática: Se observa abdomen simétrico, globoso por el panículo

adiposo, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral. Inspección
pasiva dinámica: Se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la
frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos
peristálticos. Inspección activa: No hay signos de diástasis de músculos rectos
anteriores del abdomen, eventraciones ni hernias.

2. AUSCULTACIÓN:

Ruidos hidroaéreos presentes 10 /minuto.

3. PALPACION:

Palpación superficial: No presenta áreas de hiperestesia

No hay signos de hipersensibilidad cutánea ni de la pared general, temperatura normal
y tonicidad disminuida en la pared abdominal. Palpación profunda: No hay dolor de
irritación peritoneal localizada ni generalizada, tampoco hay organomegalias ni masas
intraabdominales. Signos de Signo de Bloomberg y Rovsing positivo, de McBurney,
signo del psoas positivo.

4. PERCUSION:

Matidez hepática, 11 cm de altura hepática, timpanismo en epigastrio y espacio de

traube, matidez en bazo. Signo de la oleada negativo.

APARATO GENITO-URINARIO

Sin particularidades, puño-percusión negativo.

EXTREMIDADES
De color y movilidad normal simétrica. Sin deformaciones, edema, temblor distal, úlceras,
várices, ni aumento de volumen asimétrico. La proporción respecto al tronco es normal, los
pulsos periféricos están presentes y son simétricos.

1. HUESOS:
No deformaciones, ni inflamación, no hipersensibilidad.
2. MÚSCULOS:
No tumoraciones, no impotencia funcional, no atrofias, no fasciculaciones, no
mioclonías, tono muscular conservado, sensibilidad conservada, fuerza muscular
conservada.
3. ARTICULACIONES:
No atrofia, no deformidad, no inflamación, no presencia de líquido, sensibilidad
conservada, no crepitación.
4. COLUMNA:
Lordosis y cifosis fisiológicas conservadas, no lordosis patológica, no escoliosis,
movilidad reducida.
5. EXTREMIDADES:
Normotérmicas, presenta edema en miembros superiores e inferiores.

SISTEMA NERVIOSO

ESTADO DE CONCIENCIA: De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene

un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
EXAMEN MENTAL
 Orientación: el paciente está orientada en persona, tiempo y espacio.
 Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
 Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reacciona de manera lógica y
adecuada.
 Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de
escolaridad sin dificultades.
 Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y
acontecimientos recientes.
 Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
 Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a
consecuencia de su enfermedad.
 Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o
delusiones. Agnosia Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia
nianosognosia.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:

 Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.

 Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
 Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
 Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
  Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES:
 I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café,
alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
 II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación
encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual
para los colores encontrada normal.
 III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor
conservados.
 IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
 V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada
sensibilidad a nivel del rostro.
 VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
 VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es
capaz de silbar y soplar, así como de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar
las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
 VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de
diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
 IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
faríngeo.
 X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el
reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan
desviaciones.
 XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de
la cabeza hacia ninguno de los lados.
 XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA:

 Ulcera péptica
 Descartar infección por Helicobacter Pylori
 Fibrilación auricular
 Bradiarritmia Sinusal
PLAN DIAGNÓSTICO:

1. Hemograma completo
2. Urea y creatinina
3. Glucosa
4. Ecografía Abdominal
5. Radiografía abdominal con Bario
6. Endoscopia – Prueba de ureasa en la muestra
7. Prueba de urea en el aliento
8. EKG
9. Ecocardiograma