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: 1 de denuncia

ATESTADO NÚM. 100X

Diligencia de inicio por denuncia de infracción penal mediante comparecencia

En , siendo las horas del día , actuando como Instructor de las

presentes diligencias el agente de la Policía con plana Nº , por medio
de la presente se hace constar que:

COMPARECE ante el Instructor, D/Dña. , con DNI/NIE , nacido en ( ),

el .

La persona compareciente lo hace en calidad de PERJUDICADA/OFENDIDA. Que

ha sido informada de la obligación legal que tiene de decir la verdad y
de la posible responsabilidad penal en la que puede incurrir en el caso
de acusar o imputar falsamente a una persona una infracción penal o con
temerario desprecio hacia la verdad, simular ser responsable o víctima
de una infracción penal o faltar a la verdad en su testimonio.

La persona compareciente DENUNCIA la comisión de la siguiente infracción

penal:      , ocurrido/a el día       a las       horas, en      .

PREGUNTADO para que diga cómo han podido desarrollarse los hechos
DECLARA:

     

PREGUNTADO      , MANIFIESTA      .

PREGUNTADA si tiene algo más que añadir. MANIFIESTA que lo dicho es la

verdad en lo que se afirma y ratifica.

Se dan por tanto inicio a las presentes diligencias en atención, con

sujeción a las formalidades y principios que fija la referida norma
legal.

Y para que conste, se extiende la presente que firma la persona

declarante tras haberla leído por sí, en unión a la Fuerza Instructora y
demás intervinientes.

Firma Agente de Policia Firma Declarante

Nº Placa DNI/NIE:

JEFATURA DE POLICÍA AYUNTAMIENTO DE LOS SANTOS Tfno: 690145058 Fax: 933454658

Email: pollspd@gov.ls
San Andras, S/N Localidad: San Andreas Provincia: Los Santos Código Postal: 13015