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32 Nº 3, 2001
El presente artículo revisa la literatura y actualiza los conceptos acerca de los anestésicos
RESUMEN
locales de uso odontológico. Describe las vías del dolor y los aspectos más sobresalientes en
la farmacología de los anestésicos locales que se usan con más frecuencia en odontología. Se
describen los diferentes tipos de anestésicos locales disponibles para uso odontológico, la
concentración tanto del agente anestésico como del vasoconstrictor, y los efectos de cada uno
de ellos en el organismo.
Los profesionales de la salud que con las encargadas de transmitir el impulso la despolarización de ella, en una forma
más frecuencia utilizan anestésicos loca- nervioso desde los distintos receptores más o menos lenta durante la cual el
les son los odontólogos. Por esta razón, que responden a estímulos nocivos potencial eléctrico al interior de la célula
vale la pena recordar y tener presente (nocirreceptores) hasta el propio sistema se hace progresivamente menos negati-
todos los aspectos anatómicos, farmacoló- nervioso central (SNC). Los nocirrecep- vo. Luego culmina esta fase de
gicos y las técnicas de anestesia local en tores se encuentran diseminados en toda despolarización y se invierte el potencial
odontología. El presente artículo tiene la anatomía del cuerpo humano y a través a través de la membrana celular y el
como objeto describir las vías de dolor, la de las fibras nerviosas llevan el impulso interior queda cargado positivamente
conducción nerviosa y los aspectos que genera sensaciones dolorosas en el (Na+). Después ocurre la repolarización
farmacológicos del bloqueo de la con- SNC. Sin embargo, la reacción dolorosa hasta que el interior de la célula se vuelva
ducción. puede verse influida emocionalmente por de nuevo más negativo con respecto al
Aunque la técnica para la aplicación factores culturales, ansiedad, experien- exterior que queda positivo, y se logra
del anestésico es muy importante cono- cias previas, entre otras1. otra vez el potencial de reposo.
cerla y utilizarla correctamente, este as- Es importante estar familiarizado con
pecto no se abordará, pues se considera la anatomía del nervio trigémino o V par BLOQUEO DE LA
que por su longitud y profundidad daría craneal y sus tres ramas (cuya gran mayo- CONDUCCIÓN NERVIOSA
lugar a otro artículo sobre la materia. Sin ría de fibras nerviosas son sensoriales:
embargo, es importante recalcar que a división oftálmica y maxilar y gran parte Los anestésicos locales son medica-
pesar de tener una muy buena habilidad de la mandibular, que es mixta), porque mentos que bloquean en forma reversible
para la técnica, el clínico no debe olvidar hacia este nervio se dirige la aplicación la conducción del impulso nervioso, pues
y mucho menos minimizar las bases teó- del agente anestésico para bloquear la inhiben la excitación de la membrana del
ricas de lo que se va a revisar a continua- sensación dolorosa2. nervio en las fibras mielínicas (A) y no
ción. Además, el odontólogo deberá rea- Las células (neuronas) de los nervios mielínicas (C). Asimismo aminoran la
lizar una buena historia clínica para cono- periféricos se componen de un cuerpo velocidad del proceso en la fase de
cer el estado general del paciente en quien celular (pericarion) y de un axón. El despolarización y reducen el flujo de en-
se va a utilizar el anestésico local, los pericarion se compone de una membrana trada de iones de sodio. Es decir, se redu-
medicamentos que pudiera estar toman- celular (contiene lípidos y proteínas), nú- ce la permeabilidad con respecto al sodio
do y las interacciones medicamentosas. cleo y citoplasma. El axón va acompaña- (disminución de la velocidad de la
do por células de soporte o de Schwann y despolarización) por tanto, el potencial
VÍAS DEL DOLOR las fibras nerviosas mielínicas a diferen- de acción propagado no alcanza su valor
cia de las amielínicas están formadas por de umbral y por último esto determina
El sitio al que llegan las fibras nervio- un solo axón rodeadas de células de una falla en las conducciones del impulso
sas sensoriales del trigémino está situado Schwann; a través de ese axón se produce nervioso.
en el tallo cerebral y se extiende desde el la diseminación del impulso nervioso. En
puente hasta el segmento superior de la estado de reposo la membrana celular se CLASIFICACIÓN DE LOS
médula, siendo el subnúcleo caudal el mantiene con un potencial eléctrico nega- ANESTÉSICOS LOCALES
lugar donde finalizan las fibras mielínicas tivo (K-)1. Si la membrana se excita, se
y amielínicas. Estas fibras aferentes son genera un potencial de acción y se inicia En los Cuadros 1 y 2 se describen las
* Profesor Asistente, Director del Grupo de Investigación Cirugía Oral y Maxilofacial, Escuela de propiedades deseables de los anestésicos
Odontología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. locales, su concentración y la duración de
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que la lidocaína; carece de propiedades benzoico. Los anestésicos locales se La clasificación NYA (New York Heart
tópicas. Su duración es de aproximada- excretan por la orina. Association)18 fue 9 pacientes clase I, 11
mente 2 horas y es dos veces más potente clase II y 7 clase III. Concluyeron que el
que la procaína. Se utiliza para anestesia ACCIONES uso de lidocaína-epinefrina fue seguro y
infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal. FARMACOLÓGICAS DE LOS que hubo muy pocas consecuencias
Se consigue en concentración del 3% sin ANESTÉSICOS LOCALES hemodinámicas en esos enfermos19.
vasoconstrictor y al 2% con vaso-cons- Vasoconstrictores. Se adicionan con
trictor Neocobefrín (Levonordefrina®) Es importante tener en cuenta las ac- frecuencia a los anestésicos locales para
1:20,000. ciones de los anestésicos locales sobre los aumentar el tiempo de duración del medi-
Bupivacaína. La bupivacaína diferentes sistemas del organismo con el camento, pues lo localizan por más tiem-
(Marcaína®) es cuatro veces más potente fin de valorar adecuadamente los fenó- po. Son también útiles para procedimien-
que la lidocaína; su acción se inicia con menos de toxicidad que pudieran presen- tos quirúrgicos porque reducen el sangra-
más demora, pero dura más o menos 6 tarse. Casi todos los procedimientos do que se produce durante el mismo y
horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron que odontológicos, incluso los de cirugía oral, facilitan la visualización del campo qui-
la bupivacaína redujo el dolor en cirugía se pueden efectuar bajo anestesia local. rúrgico. Los agentes vasoconstrictores
de terceros molares en las primeras 8 Cuando esto sea posible es preferible más usados son adrenalina y felipresina;
horas postoperatorias, si se compara con hacerlo por esta vía que bajo anestesia esta última tiene menor efecto adverso a
la lidocaína. No hubo en ese estudio, general14. Los estudios de Nkansah et al.15 nivel cardíaco. Hirota et al.20 en un estu-
ninguna diferencia en la respuesta cardía- encontraron una mortalidad de 1.4 por dio electrocardiográfico de individuos con
ca ni toxicidad sistémica. Hay en la litera- 1’000,000 en 2’830,000 casos entre 1973 enfermedad cardiovascular encontraron
tura varios estudios para comparar los y 1975 en Ontario (Canadá). que la prilocaína con felipresina causaba
efectos analgésicos, en el postoperatorio Sistema nervioso central. Producen menor aumento en la función cardíaca
de cirugía articular, con inyección intra- estimulación del sistema nervioso cen- que la lidocaína con epinefrina. De todos
articular de bupivacaína sola, morfina tral, que se manifiesta con excitación, modos, aún hay mucha controversia acer-
sola y una combinación de las dos9-13. inquietud, temblor y convulsiones ca de los efectos simpático-suprarrenales
Furst et al. 9 encontraron que en el clónicas, tinnitus, somnolencia. Luego de los vascoconstrictores en los
postoperatorio de artroscopia de articula- puede ocurrir depresión respiratoria y anestésicos locales. Sin embargo, otros
ción temporo-mandibular la bupivacaina muerte16. Estas manifestaciones de toxi- estudios han demostrado que se eleva la
sola, presentó un mejor efecto analgési- cidad se relacionan directamente con la concentración de epinefrina en el plasma,
co. Se puede conseguir en frascos con potencia del anestésico. y que hay cambios en la función cardíaca,
concentraciones de 0.25% y 0.5% con o Sistema cardiovascular. A nivel del la resistencia periférica y la presión
sin epinefrina. La dosis máxima sin miocardio produce disminución de la ex- arterial21,22. Los efectos adversos que se
epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina citabilidad eléctrica, de la velocidad de producen por una inyección intravascular
4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 ml conducción y de la fuerza de contracción o una dosis elevada, son efectos
en concentraciones de 0.5% con epinefrina y dilatación de las arteriolas. La lidocaína, adrenérgicos alfa y beta y se manifiestan
1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos con inquietud, aumento de la frecuencia
la utilizan mucho en cirugía ortognática, importantes, pues deprime el reflejo tusí- cardíaca, palpitaciones, dolor torácico,
de articulación temporomandibular y trau- geno, es broncodilatador y disminuye la arritmias cardíacas, y aun paro cardía-
ma entre otras, para control del dolor presión intracraneana5,16. Es importante co5,7,16. Debido a estas acciones farma-
postoperatorio por su larga duración de estar seguros de no dar una inyección cológicas se debe tener en cuenta la histo-
acción. intravascular; por eso siempre se debe ria clínica del paciente para utilizar de
aspirar antes de aplicar el anestésico. Es- manera adecuada y con seguridad los
METABOLISMO tudios realizados por Pateromichelakis17 anestésicos locales en odontología. Por
concluyeron que la inyección intra-arterial estas razones el uso de catecolaminas se
Los anestésicos locales del grupo éster de lidocaína no afectó la tasa cardíaca, la debe restringir, y en muchas ocasiones
se metabolizan en el plasma por la enzima presión arterial media se aumenta y la tasa evitar, en casos de problemas cardíacos7.
pseudocolinesterasa y uno de los princi- respiratoria se deprime. En estos pacientes (según cada caso en
pales metabolitos es el ácido paraamino- Niwa et al.18 hicieron un estudio para particular) es preferible utilizar lidocaína,
benzoico que parece ser el responsable de examinar la seguridad del anestésico lo- prilocaína o bupivacaína simples (sin
las reacciones alérgicas1,3. Los anestésicos cal con epinefrina y utilizaron lidocaína vasoconstrictor). Ahora se debe recordar
del grupo amida se metabolizan en el al 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pa- que el tiempo de duración del anestésico
hígado y no forman ácido paraamino- cientes con enfermedad cardiovascular. va a ser más reducido y el sangrado más
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abundante que en condiciones normales mente seguro y es el más usado. postoperative knee arthroscopy analgesia.
Arthroscopy 1997; 13: 584-589.
por lo que se debe utilizar una técnica 7. La bupivacaína se puede conseguir en
11. Scoggin J, Mayfield G, Awaya D, Pi M,
rápida y muy depurada. cárpulas y es más potente que la Takahasmi J. Subacromial and intra-articular
Alergia. Los fenómenos de alergia a lidocaína; la duración de su acción es morphine versus bupivacaine after shoulder
los anestésicos locales son extremada- más o menos de 6 horas, por lo que sus arthroscopy. Arthroscopy 2002; 18: 464-468.
12. Barber F, Herbert M. The effectiveness of
mente raros y cuando se han comprobado, efectos analgésicos postoperatorios anesthetic continuous infusion device on
se utiliza la difenidramina, que es un pueden ser muy benéficos de acuerdo postoperative pain control. Arthroscopy 2002;
antihistamínico con buenas propiedades con el procedimiento que se siga. Sin 18: 76-81.
anestésicas23,24. La verdadera reacción embargo, su margen de seguridad es 13. Park J, Lee G, Kim Y, Yoo M. The efficacy of
continuous intrabursal infusion with morphine
alérgica es la que está mediada por menor que el de la lidocaína. and bupivacaine for postoperative analgesia
inmunoglobulina E25. En muchos casos lo alter subacromial arthroscopy. Reg Anesth Pain
que se produce son reacciones pseudo- SUMMARY Med 2002; 27: 145-149.
14. León ME. Anestesia local controlada en pro-
alérgicas, fenómenos de toxicidad y con cedimientos de odontectomía. Rev Estomatol
frecuencia reacciones psicosomáticas. Es To review the literature and to update 2000; 9: 4-13.
posible además, que algunas reacciones the concepts about the local anesthetics 15. Nkansah P, Haas D, Saso M. Mortality incident
adversas se deban más a las sustancias of dental use, the present article describes in outpatient anesthesia for dentistry in Ontario.
the ways of pain and the most important Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
preservativas y a la adrenalina23. Ucan et Endod 1997; 83: 646-651.
al.23 compararon un grupo de 17 pacien- aspects in the pharmacology of the local 16. Gómez M, Restrepo G, Sannin A. El paciente
tes alérgicos (difenidramina) y un grupo anesthetics more frequently used in en estado crítico. Medellín: Corporación para
dentistry. The different types of available Investigaciones Biológicas (CIB), 1990. Pp.
de control (prilocaína), y con los dos se
122-123.
obtuvieron adecuados efectos anes- local anesthetics for dental use are
17. Pateromichelakis S. Circulatory and respiratory
tésicos23. described, as well as the concentration effects of lidocaine administered into the rat
including the vasoconstrictor action and maxillofacial circulation. J Oral Maxillofacial
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Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
anestésico en mg, sólo basta con mul- gesia following temporomandibular joint
arthroscopy: A prospective, randomized trial. 1998; 86: 26-30.
tiplicar la cantidad en ml, el porcenta- 25. Rojas W. Inmunología. 7ª ed. Medellín: Cor-
J Oral Maxillofacial Surg 2001; 59; 979-982.
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