CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, RECOGIDA DE

MUESTRAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

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Objetivos del aprendizaje
Al final de esta conferencia, usted será capaz de:
• Desarrollar un diagnóstico diferencial para
pacientes con neumonía grave.
• Reconocer a los pacientes con IRAG, que pueden
tener virus respiratorios con potencial pandémico.
• Describir cuándo y qué muestras recoger, para el
diagnóstico de laboratorio.
• Describir las características de las pruebas de
diagnóstico, para infecciones por virus
respiratorios.
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Diagnóstico diferencial
neumonía grave
• Virus respiratorio, incluso aquellos con potencial
pandémico

• Causas bacteriales:
– Patógenos adquiridos en la comunidad (PAC): de acuerdo a
los patrones epidemiológicos locales y a los factores en pacientes.

– Patógenos asociados a un hospital (PAH): si la

aparición de IRAG ocurrió después del ingreso hospitalario por otra
enfermedad o por trabajar como profesional de la salud. Según la
epidemiología local y los factores del paciente.
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 Virus respiratorios con potencialidad
pandémico
• Gripe estacional A o B:
– cuando se sabe o se sospecha que los virus de la influenza están circulando en la
comunidad.

• Infección zoonótica de la gripe A (H5N1, H5N6, H7N9):

– si el factor de riesgo de exposición está presente.

• Infección de MERS, infección de SARS:

– si el factor de riesgo de exposición está presente.

• Virus respiratorios emergentes: COVID-19

– si existen pistas clínicas y epidemiológicas.

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Otros virus respiratorios
Patógenos comunes :
•Virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la parainfluenza,
rinovirus, adenovirus, enterovirus (EVD68),
metapneumovirus humano, bocavirus.

Menos común, excepto si se encuentra en riesgo :

•Varicela zóster, sarampión, coronavirus humano, hantavirus.

Si es immunodeprimido (por ej.: PL-HIV):

•Citomegalovirus, virus del herpes simple, ademas de los
anteriores.
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Patógenos bacterianos:
adquiridos en la comunidad
Patógenos más comunes:
•Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Legionella no
neumophila, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma
pneumoniae, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus

Menos común, excepto si se encuentra en riesgo o en un país

con alta prevalencia:
•Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei,
Infecciones Rickettsial, Coxiella burnetti (fiebre Q), Leptospira
spp, Chlamydia psittaci, Bortedella pertussis. Salmonella spp.

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Patógenos bacterianos:
Asociados al cuidado de la salud
Factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples
fármacos*:
• terapia anti-microbiana intravenosa, dentro de los < 90 días
• admisión desde una residencia de ancianos
Entre los patógenos resistentes se encuentran:
•resistente a la meticilina S. aureus (MRSA).
•no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii.
•los productores de betalactamasa de espectro extendido
(BLEE) tales como E. coli, Klebsiella, Enterobacter.

* Aliberti S et al. Dosis Clínica de Infección. 2012;54(4):470-478

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Neumonía debido a patógenos fúngicos

En PVVIH o con otras condiciones inmuno-

suprimidas:
•Pneumocystis jirovecii, Penicilliosis, Aspergillosis,
cryptococcosis, Mucormycosis, Fusarium.

Infecciones endémicas:
•Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis,
Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis

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Si sospecha que hay una infección emergente de
salud pública internacional:
• aislar a los pacientes y aplicar un control y
prevención de la infección (IPC; por sus siglas en
inglés) apropiado
• recoger muestras
• iniciar un control de apoyo
• iniciar tratamientos empíricos basados en un
diagnostic diferencial más amplio, tan pronto como
sea posible.
• dar aviso a los oficiales sanitarios

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Recolección de muestras

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Recolectar muestras biológicas correctas
• Guiadas por diagnósticos diferenciales y capacidad de
laboratorio:
– recolectar muestras, previo a la terapia antimicrobiana, dado que no
retrase la suministración de dicha terapia por > 45 minutos

– dar aviso a las autoridades del laboratorio y de la salud pública, en

caso de patógenos de alto riesgo o emergentes

– utilizar resultados para una mejor y focalizada gestión clínica

– use los resultados para influir en las intervenciones de la salud pública

.

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Muestras de las vías respiratorias superiores
• Utilice el equipo de protección adecuado (EPP) adecuado durante el
procedimiento de recolección (vestido, máscara, guantes y
protección ocular).

• Las muestras nasales o nasofaríngeas tienen el mayor rendimiento

para la detección de virus de la gripe estacional A o B.

• También recoja hisopos de garganta para mejorar el

rendimiento de los presuntos virus zoonóticos o emergentes (por
ej.: COVID-19).

• Recolecte muestras, lo más pronto posible.

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✓ Use hisopos de dacrón o rayón estériles. No
emplee hisopos de algodón o varillas de madera,
ya que pueden interferir con las pruebas de RT-
PCR
Hisopos naso-faringeales Hisopos de garganta

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Muestras de la vía respiratoria inferior
• También recolecte muestras del tracto respiratorio
inferior en pacientes con evidencias radiográficas o
diagnóstico clínico de la enfermedad del tracto
respiratorio inferior, en ciertas situaciones , si los
resultados afectaran las intervenciones clínicas :

– esputo expectorado
– aspiración traqueal
– lavado bronquio-alveolar.

• Puede generar aerosoles, por lo tanto tome las debidas

precauciones para aerosoles durante el procedimiento.

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En paciente intubado, puede recoger el aspirado
traqueal

• La recolección puede generar

aerosoles, por lo tanto, utilice
precauciones para aerosoles.

• Utilice un pico de recolección

esterilizado.

• No envíe la punta del catéter

de succión al laboratorio.
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Beneficios de las muestras de tracto respiratorio
inferior
• Mayor sensibilidad que las muestras respiratorias superiores, para el virus
de gripe zoonótica, MERS-CoV y otros virus respiratorios emergentes.

• Incrementa el rendimiento del diagnóstico, para la gripe estacional, si las

muestras respiratorias superiores son negativas o pruebas tardias.

• También se puede utilizar para evaluar infecciones bacterianas, fúngicas o

parasitarias
– e.g. M. tuberculosis, PjP.

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El tiempo de recolección y el sitio son
importantes
• Recoger muestras, tan pronto como sea posible:
– Idealmente menos de 4 días de aparición de la enfermedad, para la gripe estacional A o
B, ya que el rendimiento disminuye, a medida que disminuye la diseminacion viral.

– En pacientes con insuficiencia respiratoria, el diagnóstico todavía se puede realizar

tomando muestras del tracto respiratorio inferior, en cualquier momento.

– En niños, las muestras oro-faríngeas con hisopos pueden alternarse.*

• Recoja muestras del tracto inferior, para la gripe zoonótica y MERS:

– Si toma muestras del tracto respiratorio superior al 6o dia de la enfermedad es posible
que se pierda la detección de estos virus, pero puede hacer el diagnóstico tomando
aspirado endo-traqueal.

*Le Wang, Shuo Yang, Xiaotong Yan, Teng Liu, Zhishan Feng & Guixia Li.
Comparación del rendimiento de hisopos orofaríngeos y esputo, para la detección
de 11 patógenos comunes, en niños hospitalizados con infección del tracto HEALTH
respiratorio inferior. EMERGENCIES
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Publicación sobre Virología2019:16, Artículo número: 88
Recoja muestras adicionales
para el diagnóstico de laboratorio
• Conteo de celulas sanguineas completo para leucocitos.

• Esputo para la bacteriología:

– incluye la tuberculosis, en países con alta prevalencia u hongos, en condiciones
inmunodeprimidas, etc.

• Especímenes de otros sitios que pueden estar infectados y

pueden producir patógenos, segun indicación clinica:
– orina, líquido cefalorraquídeo, heces, líquido pleural, líquido peritoneal, etc.

• Dos conjuntos de hemocultivos para bacteriología de dos

sitios diferentes (cuando sea posible) para pacientes con
sepsis.
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Muestras adicionales para los objetivos de
investigación y la salud pública
• Debata con los funcionarios locales de salud pública la
necesidad de muestras adicionales y el intervalo de
repetición de la prueba, si sospecha una infección
emergente:
– Muestras de sangre, para la detección de virus, puede ayudar en el
pronóstico y la implementación de PCI

– Muestras repetidas pueden mejorar la comprensión de los patrones

de replicación viral y la respuesta a los tratamientos experimentales,
con fines de investigación (utilizar el protocolo estándar)

– la recolección en serie debe formar parte del protocolo

estandarizado (por ej.: protocolo ISARIC).
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Análisis de laboratorio

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Exámenes de diagnóstico para COVID-19 (1/3)

• Este es un área de trabajo en rápida evolución. Actualmente, se recomienda en

tiempo real (RT-PCR), para el diagnóstico de pacientes con sospecha de COVID-19.
– Como recientemente se ha puesto a disposición información de secuencias del
COVID-19, se pueden diseñar ensayos de PCR para detectar estas secuencias.

• Para información actualizada, remitirse a su laboratoro nacional y las

recomendaciones del ministerio de salud y al sitio web de la OMS sobre el COVID-19.

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-
guidance

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Pruebas de diagnóstico para el COVID-19
• Los laboratorios pueden desear utilizar un ensayo pan-coronavirus, para
amplificación, seguido de la secuenciación de amplicons, de regiones no
conservadas, para la caracterización y confirmación.

• La importancia de la necesidad de confirmar los resultados de las pruebas con

iniciadores de pan-coronavirus se ven enfatizadas debido a que cuatro
coronavirus humanos (HcoVs) son endémicos a nivel mundial: HCoV-229E,
HCoV-NL63, HCoV-HKU1 y HCoV-OC43.
– Los dos últimos son betacoronavirus. Otros dos betacoronavirus que causan infección
zoonótica en humanos son el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus
siglas en inglés), que se adquiere al tener contacto con camellos dromedarios y el
síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) que se adquiere de
civetas y de murciélagos de herradura que viven en cuevas

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Pruebas de diagnóstico para el COVID-19
• Por otro lado, la amplificación y detección de secuencias específicas de COVID-19
pueden servir de diagnóstico sin la necesidad de continuar con la secuenciación.

• Si las pruebas no se realizan por expertos o laboratorios de referencia, se

recomienda enviar la muestra a un laboratorio de referencia regional, nacional o
internacional, con capacidad de detección de pan-coronavirus o específicamente de
COVID-19, para que sean confirmadas.
– La OMS puede ayudar a los Estados Miembros a identificar los laboratorios que
brindan este apoyo

• Si la gestión del caso lo requiere, realice también pruebas para detectar otras causas
comunes de enfermedades respiratorias, de acuerdo con los lineamientos locales, ya
que pueden surgir coinfecciones.
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 Detección por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-
PCR, por sus siglas en inglés) para detectar la gripe y otros virus respiratorios

• Las pruebas en tiempo real (RT-PCR) son  Límites

el tipo de pruebas recomendadas para – Requiere de un laboratorio
obtener un diagnóstico preciso y especializado.
temprano del virus de la gripe:
– Por lo general, se realizan
– detecta la presencia de un virus ARN en muestras del
tracto respiratorio (u otras muestras clínicas) las pruebas en lotes
– gran sensibilidad (86–100%) y gran especificidad
– puede identificar una infección por virus de la gripe A – La prueba puede llevar entre
6 y 8 horas. Pero los
– requiere iniciadores y sondas determinadas para identificar
específicamente virus . resultados pueden
demorarse a causa del
transporte y la preparación
de los lotes en el laboratorio.

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Pruebas rápidas para detectar la gripe
• Los inmunoensayos digitales (DIAs, por sus siglas en inglés) y las pruebas de
amplificación rápida de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) son pruebas de
diagnóstico rápido de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) en las que se utilizan
dispositivos de análisis.
– Están disponibles en establecimientos de salud y puede brindar resultados en 30 minutos.
– En una evaluación sistemática reciente se informó que las pruebas de detección rápida de
antígenos (NAAT, DIA) tienen una sensibilidad para detectar la gripe A y B mayor que la
de las pruebas rápidas para la detección de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) que
no utilizan dispositivos de análisis, en adultos y en niños (91.6% vs 80% vs 54.4%,
respectivamente) 16.

• Los ensayos moleculares de detección rápida con sensibilidad más alta que los DIA para
detectar los virus de la gripe en muestras del tracto respiratorio, se encuentran disponibles en
el mercado para ser utilizados en el punto de atención de establecimientos de salud. Una
revisión sistemática reciente informó una sensibilidad agrupada de 90,9%17

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RIDT para la detección del virus de la gripe
• Las pruebas de detección rápida de
la gripe, basadas en antígenos, resultan
prácticas pero su sensibilidad es
variable:
– rápidas, en un punto de atención
– los resultados se encuentran disponibles
entre 15 y 30 minutos
– indica la presencia de la gripe en la
población durante una posible situación de
brote.
Si el resultado es negativo, se
deberían recolectar las muestras
respiratorias para realizar una
prueba de detección de gripe a
través de ensayos RT-PCR.
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 Límites
– Sensibilidad variable (10–70%),
por lo tanto se pasan por alto
muchas infecciones.
– Los falsos negativos son
frecuentes.
– No puede distinguir entre un
virus específico de la gripe y
otro (algunos distinguen entre el
A y el B)
- Son frecuentes los falsos
positivos fuera de la temporada
de gripe. Realiza la prueba en
muestras de varios pacientes.
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Otros métodos de laboratorio
IFA - Inmunofluorescencia Indirecta

Prueba Método Tiempo Comentarios

Inmunofluores Detección de 2–4 horas • Sensibilidad moderada, alta especificidad.
cencia antígenos
Indirecta (IFA,
por sus siglas
en inglés)
Aislamiento del Aislamiento del días • Sensibilidad moderada, alta especificidad.
virus virus • Caracterización genética.
• Caracterización antigénica.
• Susceptibilidad a las drogas.
Serología Detección de días • Lleva mucho tiempo. Por lo general no tiene relevancia clínica, a
anticuerpos menos que la RT-PCR no tenga valor diagnóstico o se realice en
una etapa avanzada > 14 días).
• Requiere sueros pareados, separados por 14–21 días.
• Requiere un laboratorio especializado.

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Tratamiento empírico de pacientes con IRAG
(Infección Respiratoria Aguda Grave) (1/2)
• Los pacientes con IRAG pueden tener un diagnóstico clínico de gripe
estacional con base en hallazgos clínicos en el contexto de la actividad
estacional del virus de la gripe A o B en la población.
– Utilice el algoritmo de diagnóstico que se presenta a continuación.

• Se puede suponer que los pacientes con IRAG están infectados con el
virus A de la gripe aviar (p. ej., H5N1, H7N9) si estuvieron en contacto
reciente con aves de corral en un área endémica; pero se requiere de
un diagnóstico de confirmación.

• Los pacientes con IRAG pueden tener COVID-19 si han viajado

de manera reciente a un área afectada (definición del caso)
pero se requiere de una prueba de diagnóstico para
confirmarlo.
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Probar y tratar: departamento de emergencia en momentos en que se
sospecha o se sabe que la gripe está en circulación.
Posible paciente con, o en
riesgo de desarrollar una
enfermedad grave por una
infección con el virus de la
gripe
La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR, por sus siglas en
inglés) por lotes o un ensayo
molecular equivalente está
disponible y brinda resultados en <
24 horas.
No se dispone de PCR por lotes o
de un ensayo equivalente de alta
sensibilidad que brinde resultados
en < 24 horas.
Recolecte muestras del tracto
respiratorio superior (URT, por sus siglas
en inglés) y realice el análisis.
Comience el tratamiento antiviral
empírico
Vuelva a evaluar el tratamiento cuando
los resultados estén disponibles
No recolecte muestras del tracto
respiratorio superior para analizar.
Comience el tratamiento antiviral
empírico
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Tratamiento empírico pacientes con IRAG (2/2)

• No demore el tratamiento antiviral empírico para la gripe

estacional o la gripe zoonótica A (por ejemplo, el virus de la
influenza aviar A) ni los antimicrobianos para una posible
neumonía adquirida en la comunidad, mientras los resultados
de las pruebas de diagnóstico están pendientes.

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 Resumen
• En los pacientes con IRAG y neumonía/sepsis, el diagnóstico diferencial incluye
patógenos adquiridos en la comunidad o en el hospital (es decir, patógenos bacterianos,
fungales y virales) y deberían estar guiados por la epidemiología local y por los factores
del paciente.
• Considere la posibilidad de que haya virus respiratorios con potencial pandémico, como
los virus A y B de la gripe estacional, si hay actividad de la gripe estacional en la
población. Considere la posibilidad de que haya virus de la gripe aviar A, MERS-CoV,
2019-COVID-19 u otro virus que pueda surgir si existe un factor de riesgo por
contacto.
• No demore las medidas de prevención y control de infecciones ni los tratamientos
convencionales (antimicrobianos empíricos) mientras se esperan los resultados de la
prueba diagnóstica.
• Recolecte muestras del tracto respiratorio superior para realizar pruebas virales con RT-
PCR. Se pueden utilizar muestras del tracto inferior cuando las muestras del tracto
superior no muestran un diagnóstico, cuando hay posibilidad de una enfermedad
zoonótica o cuando existe la posibilidad de que se esté desarrollando un virus
respiratorio.
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Agradecimientos
Colaboradores
Dr. Cheryl Cohen, Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (National Institute for
Communicable Diseases, NICD), Johannesburgo, Sudáfrica
Dr. Shabir Madhi, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica
Dr. Niranjan Bhat, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE. UU.
Dr. Tim Uyeki, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE. UU.
Dr. Fred Hayden, Universidad de Virginia, EE.UU.
Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, R.A.E. de China
Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur
Dr. Janet Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE.UU.
Dr. Vu Quoc Dat, Universidad de Medicina de Hanoi y Hospital Nacional de Enfermedades
Tropicales, Hanoi, Vietnam
Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov Universidad Estatal de Medicina, Federación Rusa

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