FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE- NIVEL SECUNDARIA

I. SALUD ORGANICA GENERAL

¿Actualmente te molesta o te duele ¿Sufres de alguna enfermedad? SI ( ) NO ( )
Para ser llenado por el estudiante alguna parte de tu cuerpo?
Señala de que padeces:
I. DATOS GENERALES SI ( ) NO ( ) ___________________________________________________
Apellidos Y Nombres Sexo: M ( ) F ( ) ___________________________________________________
¿En los últimos seis meses has tenido ___________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento Año de ingreso a la
los siguientes dolores?
I.E
¿Has sido operado? SI ( ) NO ( )
Domicilio
( ) Dolor de garganta
¿Repetiste alguna vez? Si ( ) no ( ) ¿Qué grado? ( ) Constante tos con flema Señala de que :
………………………………………………………………… ( ) Fuerte dolor abdominal ___________________________________________________
( ) Fuertes dolores en la cabeza ___________________________________________________
Otros ___________________________________________________
II. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA ________________________________ ¿Habitualmente cuantos alimentos recibes por día?
 De personas que viven en el Niveles de los padres: Marca con una ________________________________
hogar:_________ personas X ____ Desayuno ( ) almuerzo ( ) lonche ( ) cena ( )
 De cuartos que se usa para dormir: ( A) (B)
________ cuartos papá mamá
 Lugar de procedencia de la familia:  Ninguno
Depto._________ Prov. ________ Dist  Primaria incompleta ( ) ( )
_________  Primaria completa ( ) ( )
 Numero de hermanos:  Secundaria incompleta ( ) ( )
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9………..  Secundaria completa ( ) ( )
 ¿qué número de hermano eres?  Universitaria/técnica ( ) ( )
__________________________ incompleta ( ) ( ) III. Escolaridad
 ¿tus padres te muestran cariño?  Universitaria/ técnica ( ) ( )
Siempre ( ) casi siempre ( ) casi completa ( ) ( ) ¿Qué cursos te agradan más?
nunca ( ) ( ) ( ) …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
¿Con quienes vives? Marca con una X Situación laboral de los padres. Marca con una …………………………………………………………………………………………………….
( ) papá y mamá ( ) solo papá X ¿Qué cursos no te agradan?
( ) solo mamá ( ) Abuelos A. Papá trabaja ( ) B. Mamá trabaja fuera de …………………………………………………………………………………………………………………
( ) Tíos ( ) primos casa ( ) …………………………………………………………………………………………………………………
( ) hermanos otros - ¿ A que hora llegan de trabajar: …………………………………………………………………………………………………..
__________________ __________________ ¿Qué cursos aprendes sin mucho esfuerzo?
¿Tú trabajas? Si ( ) No ( ) ¿en qué? …………………………………………………………………………………………………………………
_____________ …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Estado civil de tus padres Marca con una X ¿Con qué cursos tienes dificultad para aprender?
( ) Casados …………………………………………………………………………………………………………………
( ) Convivientes …………………………………………………………………………………………………………………
( ) Divorciados …………………………………………………………………………………………………..
( ) Viudo (a) ¿cuál crees que es la dificultad en esos cursos
Es muy difícil ese curso ( ) mis compañeros hacen mucha bulla en su curso ( ) Miedoso ( ) Manchas en el rostro ( )
No me gusta ese curso ( ) el profesor no se deja entender ( ) Agresivo ( ) Espalda encorvada ( )
Irritable ( ) Cojeo ( )
Otros motivos:--------------------------------------------------------
Para ser llenado por tutor y otros
Apegado ( ) Cicatrices ( )
Otro: …………………… Palidez ( )
IV. HABILIDADES SOCIALES Y EXPECTATIVAS SOCIALÑES Comportamiento en Comportamiento en el recreo
Se observa en el alumno que sabe: clase
( ) Mantener una conversación ( ) Agradece Atento ( ) Aislado ( )
( ) responde lo que se le pregunta ( )Se disculpa Ansioso ( ) Agresiva ( )
( ) sigue instrucciones ( ) Expresa afecto Distraído ( ) Pasiva ( )
( ) intenta controlar su enojo ( ) Ayuda a los Líder ( ) Evasiva ( )
demás Tranquilo ( ) Apática ( )
( ) resuelve sus problemas ( ) Comprende Otro: Otro:
adecuadamente lo que se le explica …………………….. ……………………………………………………………..
( ) resuelve sus problemas según su importancia ( ) Comprende Actitud ante el maestro Actitud ante los compañeros
sentimientos ajenos Pasivo ( ) Respetuosa ( )
( ) Formula preguntas participa por iniciativa propia Desafiante ( ) Agresiva ( )
( ) pide permiso Respetuoso ( ) Pasiva ( )
( ) Sabe compartir Confianzudo ( ) Evasiva ( )
( ) Establece un objetivo Indiferente ( ) Apática ( )
Otro: Otro:
……………………… ………………………………………………………………….
VIDA ESCOLAR .
Resumen de su desempeño académico ( dificultades y habilidades
Actitud ante el área Rendimiento académico
Dispuesto Bajo V. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE CONSIDERE PERTINENTE (El niño recibe tratamiento
Concentrado Regular promedio especializado, antecedentes traumáticos, diagnósticos dados por profesionales, etc.)
Copiador Alto
Negativista ________________________________________________________________________________
inseguro Irregular ( baja luego sube o viceversa) ________________________________________________________________________________
Asistencia a clase Aprendizaje ________________________________________________________________________________
Regular Habilidades en: Memoria, fluidez verbal, deportista, etc ________________________________________________________________________________
……………………………………………………………… ________________________________________________________________________________
……………………………………………………………… ________________________________________________________________________________
Irregular Se presume dificultad de aprendizaje…………………… _________________________
Se presume nivel intelectual por debajo del promedio
……………………………………………………………… VI. CONCLUSIONES DEL LUGAR/ INSTITUCIÓN DONDE FUE DERIVADO ( En el caso que haya
Resumen de su comportamiento ( Atención y conducta, emocional) sido derivado)
Estado emocional Apariencia física (muestra)
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general
________________________________________________________________________________
Alegre ( ) Desaseo ( )
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