TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID

19 DIRECTIVOS DOCENTES Y DOCENTES

Fecha de envío
23/11/2020 11:09:01

Dirección IP
186.29.145.27

Declaración: El presente formulario se entiende diligenciado bajo la gravedad de juramento. De igual forma, el o la docente con
su diligenciamiento manifiesta de manera expresa, que ha comprendido el objetivo del mismo. Cualquier cambio en su situación
de salud deberá ser reportada, a la menor brevedad, a la Secretaría de Educación del Distrito.

El no diligenciamiento del formulario por parte de los docentes hará presumir la ausencia de condiciones particulares de salud y o
de otras circunstancias que impidan o desaconsejen seriamente la realización de las actividades docentes de manera presencial
y, por ende, permitirá su inclusión en la programación de actividades académicas presenciales de conformidad con las
disposiciones antes reseñadas.
Sí [Y]

Fecha
23/11/2020

NÚMERO DE CÉDULA
24079407

NOMBRE COMPLETO
MARIA ESPERANZA PEREZ PEÃA

FECHA DE NACIMIENTO
08/08/1963

ESTRATO SOCIOECONÓMICO
3 [A3]

GÉNERO
FEMENINO [A2]

GÉNERO [Otro]

ESTADO CIVIL [SOLTERO]

ESTADO CIVIL [CASADO]

Sí [Y]

ESTADO CIVIL [UNIÓN LIBRE]

ESTADO CIVIL [SEPARADO]

ESTADO CIVIL [DIVORCIADO]

ESTADO CIVIL [VIUDO]

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GRADO DE ESCOLARIDAD
ESPECIALIZACIÓN [A5]

NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

2 [A2]

TIPO DE VINCULACIÓN
PROPIEDAD [A1]

NIVEL
INSTITUCIONAL [A3]

Seleccione la localidad de su Institución educativa

Mártires [14]

LOS MARTIRES

Seleccione su Institución Educativa:

COLEGIO LICEO NACIONAL ANTONIA SANTOS (IED) [3]

CARGO
DOCENTE [A3]

TIEMPO DE ANTIGÜEDAD EN LA ENTIDAD

MÁS DE 10 AÑOS [A5]

JORNADA
Mañana [A1]

DIRECCIÓN DOMICILIO
Calle 5 Nº 32A-28 4Piso

LOCALIDAD DE DOMICILIO
16-PUENTE ARANDA [A16]

TELÉFONO DE CONTACTO
3103005549

CORREO ELECTRÓNICO
meperezp@educacionbogota.edu.co

NOMBRE PERSONA CONTACTO

Jairo Alberto Páez Domínguez

TELÉFONO DE PERSONA DE CONTACTO

3102330766

PARENTESCO
Esposo

Indique si se encuentra dentro de alguno de estos parámetros de salud

Ninguna de las anteriores [A4]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Mujer en estado de embarazo o periodo de lactancia en el primer año.]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos neurológicos: parálisis cerebral, epilepsia, accidente cerebrovascular,
distrofia muscular, lesión de medula espinal, polineuropatías degenerativas.]

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Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:
(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos pulmonares : Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asma,
bronquitis, enfisema]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos cardiovasculares: enfermedad coronaria, enfermedada cardiaca congenita,
insuficiencia cardiaca congestiva, hipertension arterial]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos hematopoyéticos : enfermedad de células falciformes , trastornos de
coagulación.]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos hepáticos: cirrosis, hepatitis crónica. ]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos inmunológicos: cáncer, trasplante de órganos, trastornos de médula ósea,
VIH-Sida, tratamiento inmunosupresor (corticoides, inmunosupresores), lupus eritematoso sistémico.]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos metabólicos: cualquier tipo de diabetes.]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Tabaquismo activo]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Trastornos Renales: Insuficiencia renal crónica, en tratamiento con diálisis peritoneal o
hemofiltración.]

Por favor indique usted presenta alguna condición de vulnerabilidad:

(Seleccione las opciones que considere) [Ninguna de las anteriores]
Sí [Y]

¿Presenta alguna condición de discapacidad?

No [N]

Favor indique cuál es su peso actual en kilogramos (ejemplo: 53)

72

Favor indique cuál es su estatura (altura en metros, ejemplo: 1,60) ?

160

¿Actualmente usted consume tabaco, cigarrillo, cigarrillo electrónico, vapeador u otro dispositivo de inhalación ?
No [N]

En los últimos 14 (catorce) días ha presentado alguna sintomatología?

No [N]

¿Usted convive o se encuentra al cuidado de una persona? [Adulto mayor de 60 años]

Sí [Y]

¿Usted convive o se encuentra al cuidado de una persona? [Hijos menores de 14 años]

¿Usted convive o se encuentra al cuidado de una persona? [Ninguna de las anteriores]

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 ¿Usted convive o se encuentra al cuidado de una persona con condiciones de vulnerabilidad frente al COVID 19?
No [N]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Caminar]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Bicicleta o patineta convencional]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Bicicleta o patineta eléctrica]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Moto]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Vehículo particular]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Transporte público: Transmilenio, SITP, buseta o
colectivo]
Sí [Y]

Que medio de transporte utiliza habitualmente para llegar a su lugar de trabajo [Transporte público: taxi]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Caminar]
Sí [Y]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Bicicleta o patineta convencional]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Bicicleta o patineta eléctrica]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Moto]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Vehículo particular]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Transporte público: Transmilenio, SITP, buseta o colectivo]
Sí [Y]

En el momento que se retorne a las actividades laborales, que medio de transporte utilizaría para llegar a su lugar de trabajo:
[Transporte público: taxi]
Sí [Y]

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