“Año de la Universalización de la Salud””

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
Escuela Académico Profesional de Medicina

PATOLOGÍA

TEMA:
Ejercicio de razonamiento clínico patológico 5
INTEGRANTES:
Juarez Salinas Lener Jerson
Julca Gonzales Jose Victor
Pretell Vera Josver Daniel
Príncipe Pereda Keyko Yareny

AÑO DE ESTUDIOS:
4° año

DOCENTE:
Dr. Willy Felipe plasencia Angulo

PROMOCIÓN LVI
Trujillo – Perú
2020
 EJERCICIO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO PATOLÓGICO 5

Una mujer de 35 años procedente de El Milagro fue sometida a una

laparotomía exploratoria en el hospital Belén por un cuadro de abdomen agudo.
24 horas antes había comenzado a sentir malestar general y dolor abdominal
periumbilical difuso mal localizado que 10 horas después fue focalizándose en
la fosa iliaca derecha.
Antes de su ingreso a sala de operaciones mostró los siguientes signos vitales:
T°: 38,4 °C; F.R.: 20/minuto; PA:110 / 80 mm Hg

Preguntas de la fase 1:

1. ¿Qué órganos muestra la imagen? ¿Se identifica alguna

alteración? Haga una descripción anatómica pertinente.
Mediante una laparotomía exploratoria, se observa el cuerpo, el fondo
del útero y las trompas uterinas. El útero está anterior al recto y
posterior a la vejiga, y cubierto anterior y posteriormente por un reflejo
del peritoneo pélvico que continúa lateralmente para formar las hojas
anterior y posterior del ligamento ancho. El reflejo peritoneal posterior
forma la pared uterina de la bolsa de Douglas y cubre un segmento
más largo del istmo uterino que el reflejo peritoneal anterior. Los
ligamentos anchos en forma de tienda albergan los principales vasos
uterinos, los troncos linfáticos eferentes y las porciones apicales de las
 trompas de Falopio (estas son estructuras musculares, que unen al
útero por la porción posterolateral inferior también consta de fijación
anterolateral e inferior por medio de los ligamentos redondos). Los
ligamentos redondos surgen anterolateral e inferior a la unión de las
trompas de Falopio y pasan anteriormente para insertarse en el canal
de Nuck. La superficie anterior del útero se distingue por su región sin
peritoneo y el muñón del ligamento redondo dirigido anteriormente, la
superficie posterior está cubierta más extensamente por peritoneo y el
ligamento útero-ovárico está unido a la cara cornual posterior del útero 1.
Durante esta laparotomía explorativa, se observa una hiperemia del
oviducto derecho y útero, presencia de secreción purulenta que está
cubriendo las trompas uterinas2.

FASE 2
Las siguientes imágenes histológicas corresponden a uno de los órganos
resecados
1. ¿A qué órgano pertenece la imagen microscópica anterior?
La lámina histopatológica pertenece a la trompa uterina.
Identifique apropiadamente la estructura:
a) Región del órgano
Las trompas uterinas son órganos tubulares de 10 cm a 12 cm que
se extienden bilateralmente desde el útero hasta los ovarios
correspondientes. Sus extremos distales son contiguos a los ovarios,
tienen forma de embudo, se abren a la cavidad peritoneal y están
compuesto por fimbrias, estas regiones se conocen como
infundíbulo, cuyo extremo proximal se continúa con la ampolla,
siendo este último el segmento más largo de la trompa,
constituyendo sus dos tercios. La ampolla se continúa
proximalmente con el istmo, segmento estrecho y contiguo al útero,
al cual ingresa mediante su porción intramural 3.
La región corresponde a la ampolla, pues los pliegues mucosos se
encuentran muy desarrollados y ramificados, dándole a la luz de la
trompa una apariencia laberíntica, características de esta región 4.
b) Capas del órgano:
Se pueden ver las tres capas que componen la trompa: La serosa,
capa externa y delgada constituida por células mesoteliales
aplanadas, que rodea a la trompa uterina, y tejido conjuntivo. La
muscular, capa más gruesa y organizada a su vez por dos capas de
músculo liso, la circular interna forma la mayor parte de la muscular,
y la longitudinal externa formada por células de músculo liso
intercaladas con tejido conectivo laxo. Y la mucosa, que descansa
directamente sobre la muscular, consiste en una escasa lámina
propia subyacente con escasas células fusiformes y anguladas, y un
revestimiento epitelial simple cilíndrico, formado por pliegues
longitudinales delgados proyectados hacia la luz de la trompa 3,4.
c) Alteraciones estructurales
En la capa muscular de la muestra histopatológica, se observa
trombosis en algunos vasos sanguíneos, lo que conlleva a isquemia
y muerte celular, manifestándose como áreas necróticas en la
serosa. En la mucosa se aprecia un infiltrado inflamatorio agudo y la
presencia
 de granuloma, y dentro del epitelio se aprecian abscesos, lo que da la apariencia de una Salpingitis aguda supurada.

FASE 3
Las siguientes imágenes histológicas corresponden a sectores del mismo órgano:

1. Identifique y describa en términos histopatológicos las estructuras siguientes

Células de Langhans

Células epitelioides
Células de Langhans

Núcleos de células
de Langhans

Se aprecian núcleos acidófilos de células de Se aprecia un granuloma no caseificante, con Se aprecia las células de Langhans con sus
Langhans, se observan también numerosos numerosas células de Langhans, cuyos núcleos se núcleos acidófilos, periféricos y en forma de
núcleos correspondientes a las células del ven acidófilos y localizados periféricamente y en herradura. Las células epitelioides con sus
infiltrado inflamatorio. forma de herradura. núcleos claros
 2. Proponga un diagnóstico histopatológico para los hallazgos
microscópicos
Los hallazgos histopatológicos se correlacionan con una salpingitis
granulomatosa no caseificante tuberculosa, la cual generalmente es el
resultado de la diseminación hematógena de Mycobacterium
tuberculosis desde un foco pulmonar; e infrecuente por diseminación
desde un foco abdominal o vía sexual5,6.

FASE 4

En la exploración del intestino delgado se tomaron las siguientes

imágenes macroscópicas:
Preguntas de la fase 4:

1. ¿A qué órganos corresponden las imágenes de la página anterior?

- Identifique apropiadamente las estructuras en términos
anatómicos.
- Haga una descripción de alteraciones estructurales.
En estas imágenes se logra observar el intestino delgado con su parte
de yeyuno e íleon, el intestino grueso (este se caracteriza por la
presencia de la teniae coli y haustra), así como el mesenterio este
viene a ser repliegues planos del peritoneo, constituidos por dos hojas
unidas de membrana serosa. Se extienden desde la pared abdominal
posterior hasta diferentes órganos, proporcionándoles sostén 1.
Durante la exploración se logra identificar la presencia de bandas de
fibrosis que ocluyen el intestino, se observa la presencia de lesiones
puntiformes, blanquecinas, en granos de mijo, diseminadas en el
intestino y el mesenterio3.

FASE 5
Las siguientes imágenes histológicas corresponden a uno de los órganos
identificados en las fotos anteriores
Preguntas de la fase 5
1. Identifique apropiadamente el órgano al que corresponden las imágenes
histológicas.

Después de haber analizado las imágenes de la fase anterior y con la

literatura leída, podemos identificar que las imágenes histológicas
corresponden a un ganglio linfático mesentérico 8.

2. Haga una descripción histológica de los hallazgos microscópicos

encontrados.
En la imagen histopatológica de ganglio linfático podemos observar varios
hallazgos microscópicos, como varios granulomas con su necrosis caseosa
central (estrella negra) en toda la lámina, también se observan células gigantes
de tipo Langhans (flecha negra), linfocitos (triangulo negro) alrededor de la
periferia de los granulomas, estos tienen un núcleo azul muy basófilo que
ocupa casi toda la célula. En la parte superior podemos observar también
hemorragias (flechas rojas con bordes negros) en donde se observa algunos
glóbulos rojos.
 En esta imagen que es la anterior, pero con más aumento se puede
observar mejor los granulomas (estrella), también podemos observar las
células gigantes de tipo langhans (flechas negras) las cuales tienen muchos
núcleos alrededor de su periferie y en el centro su citoplasma eosinófilo. Los
linfocitos (triangulo hueco) basófilos teñidos con la hematoxilina de la tinción
H&E se encuentran alrededor de los granulomas.

En esta imagen también encontramos 2 granulomas (estrella) en donde en una

de ellas se observan las células gigantes de tipo Langhans 8flecha negra) con
su núcleos periféricos y citoplasma eosinófilo central, alrededor del granuloma
también se observa linfocitos donde su núcleo basófilo está teñido de color azul
por la hematoxilina
3. Proponga un diagnostico histopatológico.
El grupo decidió que el diagnostico histopatológico sería tuberculosis
intestinal y peritoneal, ya que, al haber observado los hallazgos
macroscópicos anteriormente como la obstrucción intestinal, los gránulos de
mijo que son características de este tipo de enfermedad y verificando las 3
láminas histopatológicas con diferentes aumentos, en donde se observa la
formación de granulomas con necrosis caseosa, células, gigantes de tipo
Langhans y los linfocitos T alrededor del granuloma 3.

FASE 6
Preguntas de la fase 6:
1. ¿A qué enfermedad corresponde el caso presentado?
Los hallazgos macroscópicos y microscópicos presentados en el caso
clínico corresponden a una tuberculosis extrapulmonar.
2. Haga una propuesta del mecanismo etiopatogénico que explique
íntegramente los hallazgos macroscópicos y microscópicos. Argumente 9,10,11.
 Persistencia de
M.tuberculosis

 Induce cambios inflamatorios con edema de la serosa y

submucosa, con infiltración celular e hiperplasia linfática
 Inicia una reacción inflamatoria con la formación de
granulomas, lo que produce elevación de papilas sobre la
INTESTINO mucosa
 Presencia de endarteriritis, linfangitis que origina la formación
de úlceras en la mucosa, necrosis caseosa, cicatrices, fibrosis y
TBC LATENTE HUESOS Y lesiones pseudotumorales.
ARTICULACIONES
 Caracterizado por la presencia de necrosis caseosa y reacción
Inmunodepresión granulomatosa (células de tipo Langhans)
PLEURA
 Los ganglios comprometidos usualmente son masas no
dolorosas de crecimiento lento y consistencia firme.
las bacterias REACTIVACIÓN  Evolucionan, reblandeciendo, con signos inflamatorios
SISTEMA
latentes se activan, locales; se esfacelan y drenan pus, estableciendo fístulas de
LINFATICO
se replican en los drenaje material caseoso de larga evolución.
macrófagos y se
propagan a los S. NERVIOSO  La trompa es el primer órgano afectado debido a su sistema
TBC EXTRAPULMONAR CENTRAL de irrigación que facilita la detención de los bacilos.
pulmones y otros
 Formación de granulomas con infiltrado inflamatorio crónico
órganos
con o sin caseificación en trompas
 vía hemática  Puede formarse piosálpinx debido a la caseificación en la
 vía linfática SISTEMA GENITO- pared de las trompas y la acumulación de material en la luz
con bloqueo debido a la fibrosis.
 Contigüedad URINARIO
 Se forman densas adherencias pélvicas alrededor de las
trompas.
 El endosalpinx puede mostrar hiperplasia y edema.
 Presencia de granulomas con o sin caseificación, células
3. Considerando que los hallazgos de la laparotomía y del subsecuente
estudio histopatológico fueron inesperados, elabore una propuesta de
subsecuentes análisis y/o estudios complementarios que sean necesarios
para afrontar el caso clínico y establecer un tratamiento apropiado e
integral.

 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS12,13
Posterior a los hallazgos de la laparotomía y
estudios histopatológicos realizados, puede ser
necesario emplear técnicas de tinción de Ziehl
Neelsen y Auramina para demostrar los bacilos
y obtener el diagnóstico definitivo. Sin embargo,
su positividad es dependiente de la carga
bacilar contenida en la muestra. M.tuberculosis en tinción Ziehl Neelsen

Asimismo, se puede realizar un cultivo

bacteriológico en los medios de cultivo
Lowestein-Jensen o Dubos Middlebrook, los
cuales son sensibles y específicos para M.
tuberculosis. El diagnóstico definitivo se
realizará con la tinción Ziehl-Neelsen y el
cultivo de las muestras de biopsia. La
combinación del examen histológico, la
M. tuberculosis en medio de cultivo baciloscopia y el cultivo puede establecer el
Lowestein-Jensen
diagnóstico definitivo hasta en el 80% de los
casos.

Otro método para identificación, es la detección

del genoma del M. tuberculosis mediante PCR es
una prueba más sensible y específica que la
identificación por baciloscopia o cultivo
bacteriológico. Muestra una sensibilidad de 64 a
86% y especificidad del 100%; y el resultado se
puede obtener a las 48 horas.
Por otra parte, otro examen complementario menos específico pero que podría
resultar útil son las pruebas de imagen. Pese a que no existen signos
patognomónicos hay hallazgos que sugieren la infección tuberculosa

La ecografía puede diferenciar las adenopatías cervicales tuberculosas de las

de causa tumoral en función del tamaño, ecogenicidad, la afectación del tejido
celular subyacente y la presencia de necrosis.

En TC con contraste, la evidencia de adenopatías paraórticas superiores,

mesentéricas o pararrenales con captación de contraste periférico y apariencia
multiloculada será sugestiva de tuberculosis. En el caso de tuberculosis
intestinal, la TC abdominal es la prueba más útil para valorar patología
intraluminal y extraluminal. El hallazgo más frecuente es un engrosamiento de
la región ileocecal con o sin dilatación proximal intestinal. Asimismo, se
encuentran áreas lesionadas con superficie critematosa y edema, nódulos
dispersos, formaciones polipoides, úlceras con orientación circular siguiendo la
dirección de las haustras, áreas de "empedrado", estenosis, dilataciones,
orificios fistulosos, deformidades y rigidez del intestino. En el mesenterio
contiguo se puede objetivar linfoadenopatías de centro hipodenso
representando el caseum. Los signos radiológicos en el enema opaco son
ulceraciones de la mucosa y estenosis, deformidad cecal e incompetencia de
válvula iliocecal. Los hallazgos endoscópicos incluyen úlceras, estenosis,
pseudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y deformidad de la válvula iliocecal.

La RMN también es capaz de sugerir datos de causa tuberculosa cuando las

adenopatías aparecen en forma de masas confluentes con necrosis periférica
acompañado de edema de tejidos blandos circulantes.

 TRATAMIENTO14

La pauta de tratamiento con tuberculostáticos es la misma que para la TB

pulmonar (2HRZ/4HR). Probablemente la duración óptima del tratamiento sean
6 meses. El tratamiento farmacológico sigue el siguiente esquema:
Se contemplará ampliar el tiempo de tratamiento en los pacientes
inmunodeprimidos o en aquellos con intolerancia o resistencia a fármacos de
primera línea como la isoniacida o rifampicina.

En el 30% de los pacientes puede observarse un aumento de tamaño de las

adenopatías al inicio del tratamiento; este fenómeno paradójico se produce
ante la respuesta inmune por la resolución de la infección.

La cirugía puede estar indicada si a pesar del tratamiento médico existe

persistencia de síntomas o si el cultivo o la biopsia muestran organismos
resistentes. La histerectomía con salpingooforectomía bilateral es el
procedimiento de elección, pero en mujeres con deseo reproductivo se prefiere
tratamiento conservador médico.

El tratamiento tuberculostático es altamente efectivo para la forma intestinal. La

cirugía se reserva para aquellos casos con complicaciones como la
perforación, los abscesos o fístulas, sangrado masivo o la obstrucción
intestinal.

La obstrucción intestinal es la complicación más frecuente. La obstrucción

puede ser una complicación frecuente durante el inicio del tratamiento
tuberculostático debido al proceso de cicatrización.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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