FORMACIÓN CONTINUADA

PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V

1.4

CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO
Carles Quiñones Ribas.
Hospital de Figueres - Fundació Salut Empordà (Girona)
SUMARIO 1.4
1. INTRODUCCIÓN 5. IMPLEMENTACIÓN
DE UN PROGRAMA DE
CONCILIACIÓN DEL
2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE
TRATAMIENTO
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
2.1 Importancia de la conciliación 6. INDICADORES
del tratamiento farmacológico
2.2 Resultados del proceso de 7. CONCLUSIONES
conciliación del tratamiento
farmacológico 8. BIBLIOGRAFÍA

3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO

DE CONCILIACIÓN
3.1 Retos en la conciliación del
tratamiento farmacológico
3.2 Factores que afectan el proceso
de conciliación del tratamiento
farmacológico
3.3 Objetivos de la conciliación
del tratamiento farmacológico
3.4 Transiciones asistenciales

4. ETAPAS EN EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
4.1 Registro y verificación
4.1.1 Asignación de
responsabilidades
4.1.2 Fuentes de información
4.2 Validación
4.2.1 Tipo de discrepancias
4.2.2 Grupos farmacológicos
más frecuentemente implicados
4.2.3 Recomendaciones frente las
discrepancias en el tratamiento
farmacológico
4.2.4 Daños potenciales
 1. INTRODUCCIÓN
La utilización de medicamentos es un
proceso complejo que, junto a los pacien-
tes, implica a varios profesionales sanita-
rios. Este proceso puede dar lugar a errores
de medicación, con la posible repercusión
sobre la evolución clínica del paciente
y sus correspondientes consecuencias
económicas sobre el sistema sanitario. El
impacto de los errores de medicación es
relevante, se estima que se ven afectados
un millón de pacientes por año en Esta-
dos Unidos, lo que supone un 4,7% de
las admisiones hospitalarias por efectos
adversos1, y con unos costes de aproxi-
madamente 3.500 millones de dólares por
año2. El carácter prevenible de este tipo de
errores hace imprescindible el estudio de
las diferentes etapas asistenciales para la
detección de los posibles puntos de actua-
ción, junto con la implementación de los
procesos adecuados para la prevención y
corrección de estos.
Los errores de medicación son una de
las causas más frecuentes de daño en los
pacientes hospitalizados, siendo la mitad
de estos relacionados con los procesos de
transición asistencial, entendiendo como
tales los ingresos, altas y transiciones in-
trahospitalarias3. En un 46% de las nuevas
órdenes médicas que se realizan tanto en
los procesos de admisión como en los de
alta hospitalaria, se producen errores de
medicación2. Este hecho tiene sus con-
secuencias, ya que hasta un 12% de los
pacientes experimentan efectos adversos
tras las dos semanas posteriores del alta
hospitalaria4. Entre un 0,9% y un 3,9% de
los pacientes atendidos en los servicios
de urgencias es debido a problemas rela-
cionados con la medicación, requiriendo
de ingreso hospitalario en el 11% de los
casos5. La conciliación del tratamiento far-
macológico (“medication reconciliation”
en terminología anglosajona) tendrá como
uno de sus principales objetivos evitar que
se produzcan este tipo de errores.
2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Las diferentes actividades que tienen
lugar durante las transiciones asistencia-
les suelen ser complejas, y en la mayoría
de las ocasiones conllevan un cambio en
el régimen farmacoterapéutico del pacien-
te. Éste puede ser un punto de confusión
tanto para los pacientes, como para los
profesionales sanitarios implicados. En un
centro hospitalario donde se evaluaron las
prescripciones médicas previamente a la
instauración de un programa de concilia-
ción del tratamiento farmacológico durante
el ingreso, se observó que solo el 10% de
todas las órdenes médicas estaban debi-
damente cumplimentadas6. La conciliación
de la medicación ha de ser un proceso di-
señado para asegurar la correcta prescrip-
ción de la medicación habitual del paciente
junto con la que requiera durante la tran-
sición asistencial, y prevenir así los posi-
bles errores de medicación que se puedan
producir7. Se estima que alrededor de un
25% de los errores de medicación que se
producen en los pacientes ingresados, son
consecuencia de una falta de conciliación
en su tratamiento farmacológico1,8.
97
 La conciliación del tratamiento farmaco-
lógico consiste en registrar de forma com-
pleta y precisa la medicación habitual del
paciente, utilizando esta lista para asegu-
rar la correcta adaptación y administración
de su medicación dentro de la institución.
Se debe comparar la medicación registra-
da con las órdenes médicas generadas
durante la transición asistencial, abordan-
do las discrepancias de dosis, nombre, vía
de administración o frecuencia con el equi-
po asistencial, y si es necesario hacer los
cambios pertinentes. Otra finalidad es la
de evitar la omisión de medicación habitual
del paciente o la añadidura de medicación
que no le corresponde, duplicidades e in-
teracciones. En la conciliación se valorará
conjuntamente con el equipo asistencial, la
concordancia y la adecuación de la medi-
cación crónica del paciente con la prescri-
ta en el centro hospitalario9.
2.1 Importancia de la conciliación del
tratamiento farmacológico
La mayoría de los pacientes ya se en-
cuentran bajo tratamiento farmacológi-
co cuando son ingresados en un centro
hospitalario, el 79% en el caso de los
pacientes prequirúrgicos5, con una media
de 3,5 medicamentos por paciente10. Las
discrepancias entre la medicación pres-
crita y la medicación habitual del pacien-
te son frecuentes durante las diferentes
transiciones asistenciales, tales como el
ingreso, los traslados intrahospitalarios o
el alta hospitalaria, y en cualquier área o
niveles asistenciales. Éstas discrepancias
se detectan mayoritariamente durante los
traslados, como lo demuestra el hecho
de que el 66% de las notificaciones de
errores de conciliación comunicados a la
USP, fueron detectados durante ese tipo
de transición intrahospitalaria11. Aún así, el
número de discrepancias farmacológicas
por paciente suele ser más elevada duran-
te los procesos de alta hospitalaria, como
lo refleja un estudio sobre la efectividad
de la conciliación en los pacientes de una
unidad de medicina interna, apareciendo
3,3 discrepancias por paciente durante el
proceso de conciliación al alta hospitalaria,
respecto la detección de 0,5 discrepancias
por paciente durante el ingreso hospitala-
rio1. Este hecho se debe principalmente a
las adecuaciones de los regímenes poso-
lógicos durante el ingreso, programas de
intercambio terapéutico o sistemas para
el manejo perioperatorio de la medicación
crónica12. Es importante evitar las discre-
pancias en el tratamiento farmacológico
en cualquier transición asistencial, pero es-
pecialmente en el alta hospitalaria, ya que
la perpetuación de estos errores puede dar
lugar a interacciones, duplicidades u otros
efectos sobre el paciente junto con sus co-
rrespondientes consecuencias económicas.
Las discrepancias entre la medicación
habitual del paciente y la prescrita por el
equipo médico suelen producirse en al-
rededor del 25-60% de los pacientes du-
rante el ingreso13,10,14,9 y en un 60% de
los casos durante el alta hospitalaria10,9.
Estas discrepancias en el tratamiento far-
macológico pueden tener consecuencias
negativas para el paciente entre el 22% y
el 59% de los casos2,10. En el 4% de las
ocasiones pueden dar lugar a efectos gra-
ves sobre el paciente1. Existen poblacio-
nes más sensibles a estas posibles discre-
pancias farmacológicas, como es el caso
98
de los pacientes polimedicados. En un estudio
multicéntrico y aplicado tanto en pacientes de
medicina como en quirúrgicos, se observó que
el 83% de los pacientes que tomaban más de
6 medicamentos se les detectó como mínimo
un error en la prescripción de su tratamiento
habitual15.
2.2 Resultados del proceso de conciliación
del tratamiento farmacológico
Las intervenciones farmacéuticas mediante
los procesos de conciliación del tratamiento
farmacológico aportarán efectos beneficiosos
sobre la calidad de vida y satisfacción del pa-
ciente, sobre la selección adecuada del trata-
miento farmacológico y sobre la disminución
de los problemas relacionados con los medica-
mentosos, a la vez que pueden mejorar la ad-
herencia del paciente a su terapia. Programas
de información al alta, junto con la conciliación
del tratamiento, pueden mejorar la correcta ad-
ministración de los medicamentos en un 20%
de los pacientes16. En un estudio randomizado
con casos-control, donde se valoraba la actua-
ción de los farmacéuticos durante el proceso del
alta hospitalaria, se detectaron a los treinta días,
efectos adversos medicamentosos en el 11%
de los pacientes del grupo control, frente el 1%
del grupo intervención. Las discrepancias entre
su medicación habitual anterior al ingreso y la
prescrita en el alta hospitalaria fueron respon-
sables del 50% de estos efectos adversos17. La
implementación de un programa de conciliación
del tratamiento farmacológico tiene efectos muy
beneficiosos a partir de pequeñas intervencio-
nes farmacéuticas, como por ejemplo la capa-
cidad de reducir hasta un 70% los errores de
medicación en los diferentes procesos asisten-
ciales, principalmente en el ingreso hospitala-
rio10,5. En un estudio se detectó que el 75% de
los pacientes tenían algún tipo de discrepancia,
pero que solo se requirió la intervención por
problemas relacionados con la medicación en el
17% de los casos15.
3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO
DE CONCILIACIÓN
La conciliación del tratamiento farmacológico
tendría que estar integrada en nuestra actividad
diaria como una parte más del sistema asisten-
cial, con el objetivo de asegurar una atención
sanitaria continua, segura y de calidad. Es nece-
sario integrar el proceso de conciliación a todos
los pacientes como una actividad habitual du-
rante las diferentes etapas de transición asisten-
cial, mediante un programa concreto, de lideraje
definido y con una metodología bien planificada.
Esto ya es un objetivo de diferentes sociedades
científicas, como queda reflejado en el plan es-
tratégico para el 2008 de la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria, donde en el apartado
de seguridad al paciente se pretende apoyar el
desarrollo de un plan para la conciliación de los
tratamientos farmacológicos.
En el año 2007, la Alianza Mundial para la Se-
guridad del Paciente, de la Organización Mundial
de la salud (OMS), fomentó el establecimiento
de políticas de conciliación de la medicación
de los pacientes en los diferentes procesos de
transición asistencial, al considerarlas entre las
nueve primeras soluciones para aumentar la se-
guridad de los pacientes2.
A nivel europeo y a través del Instituto para el
Uso Seguro de los Medicamentos, delegación
española del Institute for Safe Medication Prac-
tises (ISMP), se promueve la puesta en marcha
de programas de conciliación de los tratamientos
farmacológicos. La National Institute for Health
99
and Clinical Excellence (NICE), en el apar-
tado de soluciones para la seguridad de
los pacientes, dispone de una guía técnica
para la correcta implementación de un pro-
grama de conciliación de los tratamientos
farmacológicos durante el ingreso de los
pacientes en los diferentes servicios hos-
pitalarios11. Este organismo considera que
todas las organizaciones sanitarias deben
disponer de políticas para la puesta en
marcha de estos procedimientos de con-
ciliación, incluso en los servicios de salud
mental y en las admisiones programadas o
urgentes. Su finalidad es la de cumplir uno
de sus principales estándares de calidad
(Health standards for Wales), asegurar un
adecuado tratamiento a todos los pacien-
tes integrados dentro de su sistema sani-
tario. Pone en relevancia la necesidad de
una correcta identificación de las diferen-
tes responsabilidades, el lideraje por parte
de los farmacéuticos y la estandarización
de los sistemas de recogida de datos y do-
cumentación de la información obtenida.
En Estados Unidos, uno de los primeros
grupos que trabajó para la instauración de
programas de conciliación del tratamiento
farmacológico fue la Massachusetts Coa-
lition for the Prevention of Medical Errors,
del Massachusetts Hospital Association
(MHA). En el año 2004 la Joint Commis-
sion on the Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) globalizó este
concepto incorporándolo como objetivo
en su programa de seguridad al paciente
(National Patient Safety Goal), con el pro-
pósito de asegurar una precisa y completa
conciliación del tratamiento farmacológico
para todos los pacientes durante el pro-
ceso asistencial íntegro7. Este objetivo,
concretamente el “Goal 8”, especifica la
necesidad de desarrollar y comprobar el
adecuado funcionamiento de los procesos
de conciliación de medicación para que
pudieran ser implementados a partir del
año 200618. Otras iniciativas estadouni-
denses como la “Protecting 5 Million Lives
From Harm”, promovida por el Institute for
Healthcare Improvement (IHI), consideran
la conciliación de la medicación como un
elemento esencial para llevar a cabo su
campaña. Su objetivo es proteger cinco
millones de vidas a partir de seis interven-
ciones sobre los procesos asistenciales,
una de las cuales es la prevención de los
posibles efectos adversos por medica-
mentos. Aun así no es un proceso fácil,
y requiere un esfuerzo importante tanto
de las diferentes instituciones implicadas
como de sus profesionales sanitarios,
quedando reflejado en la aparición de la
conciliación del tratamiento farmacológico
dentro de los seis objetivos más frecuen-
temente incumplidos del National Patient
Safety Goal. En el año 2007 un 18% de los
centros no realizaban la conciliación del
tratamiento farmacológico de forma exac-
ta y precisa a lo largo de todo el proceso
asistencial 18,19,20.
3.1 Retos en la conciliación del
tratamiento farmacológico
Establecer un programa de conciliación
farmacológica de los pacientes en las dife-
rentes transiciones asistenciales, conlleva
una serie de desafíos particulares de cada
centro hospitalario que son necesarios lo-
calizar, interpretar y superar. Algunos de
los más comunes son :
100
• Propietario de la conciliación: en muchas
ocasiones no hay un liderazgo bien
definido del proceso de la conciliación
farmacológica, pudiendo ser asumido
por médicos, enfermeras o farmacéuticos.
En muchas circunstancias se repite la
misma actividad por otro profesional
diferente o bien se produce un vacío en el
proceso de conciliación en algun área
asistencial en concreto.
• Estandarización: desarrollar un proceso
estandarizado en la obtención del listado
de la medicación habitual de los pacientes,
para ser comparada con la de la transición
asistencial en la que se encuentra.
En un mismo centro hospitalario se
pueden llegar a utilizar diferentes fuentes
de información.
• Fiabilidad de las fuentes de información
a partir de las cuales se obtiene el
tratamiento habitual del paciente o de la
transición asistencial anterior.
• Reticencias de determinados profesionales
sanitarios en la obtención de
información farmacológica a partir de
órdenes médicas ajenas.
• Información homogénea: obtener en
cualquier fase de la asistencia sanitaria
del paciente, las intervenciones desde
el punto de vista conciliativo que se han
realizado en su tratamiento.
Para este reto puede sernos útil la
informatización del proceso.
• Presión asistencial: disponer del
tiempo necesario para establecer la
conciliación como un proceso integrado
en las diferentes actividades diarias.
• Actitud de los equipos médicos frente
las discrepancias: la evaluación de las
discrepancias, detectadas en una serie de
pacientes precedentes de un centro
hospitalario al volver a ser ingresados en
su centro sociosanitario, revelaron que
el 72% de los facultativos eran
conscientes de estas divergencias,
pero que solamente en el 10% de los
casos se dió un cambio en las
prescripciones correspondientes21.
3.2 Factores que afectan el proceso de
conciliación del tratamiento farmacológico
Existen una serie de variables que pueden
afectar negativamente el proceso de concilia-
ción del tratamiento farmacológico, así como
aumentar la probabilidad de que aparezcan
errores de medicación.
Podríamos destacar:
• Edad de los pacientes: en pediatría
o en geriatría se requiere, en muchas
ocasiones, la ayuda de un familiar o
acompañante para poder clarificar dudas
sobre el tratamiento habitual del paciente.
• Conocimiento por parte del paciente
de su tratamiento farmacológico:
menos del 30% de los pacientes son
capaces de recordar su medicación
habitual en el momento del alta
hospitalaria1.
• Historia farmacológica adecuada y
completa: hasta un 27% de los errores
de prescripción hospitalarios se pueden
atribuir a una historia farmacológica
incompleta en el momento del ingreso8.
101

• Falta de registros únicos de
medicación: hasta ahora en muchas
ocasiones no se ha tenido en cuenta
que la información médica
y farmacoterapéutica es del paciente,
y no de cada institución que
pueda estar prestándole asistencia
sanitaria. En muchas ocasiones es
el propio paciente la fuente principal
de información de su tratamiento
habitual.
• Número de días que el paciente
ha estado ingresado en el centro
hospitalario: es un factor negativo
que favorece este tipo de errores
de medicación. En un estudio donde
se valoraba la aproximación
multidisciplinar en la conciliación
del tratamiento farmacológico, se
observó que a partir de los tres días
de ingreso, el número de errores
que se producían entre el
tratamiento habitual del paciente
y el prescrito en el centro asistencial
aumentaban en un 36%1.
• Integración del farmacéutico en
el equipo asistencial: la aceptación
de las recomendaciones realizadas
por el farmacéutico durante el
proceso de conciliación del
tratamiento farmacológico, por parte
de los equipos médicos, se duplican
en el caso de que el farmacéutico
se encuentre integrado en el
equipo asistencial10.
• Número de medicamentos que
configuran el tratamiento habitual
del paciente: la presencia de
enfermedades concomitantes y la
polimedicación son frecuentes
en la mayoría de los pacientes
ingresados. Cuando mayor sea
el número de medicamentos
habituales que toma el paciente,
mayor probabilidad de cometer
discrepancias entre su tratamiento
y el prescrito en el hospital. Las
diferencias entre las discrepancias
detectadas según el número de
medicación habitual, empiezan a
ser significativas a partir de los
seis medicamentos, en algunos
casos se ha observado que a
partir de las once especialidades
los errores de conciliación
aumentan en un 64%1,15.
• Tiempo disponible por paciente:
el tiempo medio utilizado para la
obtención de la historia
farmacológica del paciente
ingresado es de unos doce a
treinta minutos2,8. En los
procesos de conciliación del
tratamiento farmacológico que
incluyen entrevista con el paciente,
se utiliza una media de ocho a
quince minutos por paciente1,2,15.
• Momento en el que se produce la
transición asistencial: puede influir
en las discrepancias detectadas al
realizar el proceso de conciliación
del tratamiento farmacológico.
Si se produce durante el fin de
semana estas discrepancias
pueden aumentar en un 18%14.
102
3.3 Objetivos de la conciliación
del tratamiento farmacológico
Con todo lo mencionado anteriormente, para
realizar una correcta conciliación del tratamiento
farmacológico a los pacientes implicados en al-
guna de las posibles transiciones asistenciales,
serán necesarios una serie de requisitos como:
• Aproximación a los pacientes.
• Facilitar el proceso para todos los
profesionales sanitarios implicados.
• Minimizar la oportunidad de aparición de
duplicidades o interacciones terapéuticas.
• Actualización constante del listado de
medicación habitual del paciente, junto
con el registro de las modificaciones
realizadas y su fácil accesibilidad.
• Asegurar la obtención de la información
necesaria al iniciarse un proceso de
prescripción farmacológica.
3.4 Transiciones asistenciales
Período de cambio asistencial donde la
situación clínica del paciente puede hacer nece-
saria la adaptación o modificación de la medica-
ción habitual de este. Las posibles transiciones
asistenciales son:
• Ingreso hospitalario
Es importante realizar el proceso de concilia-
ción farmacológica lo más pronto posible, pre-
ferentemente antes que se generen las órdenes
médicas. Si no es posible, o en casos urgentes,
se recomienda su realización en el transcurso de
las 24 horas siguientes, máximo en un plazo de
48 horas.
• Transferencias de un nivel asistencial a otro
Todos los traslados que requieran un cambio
de equipo asistencial que atiende un paciente,
hacen necesaria la revisión de los tratamientos
farmacológicos anteriores. De ahí la importan-
cia de la disponibilidad inmediata del listado de
medicación habitual del paciente, las órdenes
médicas anteriores y las posibles órdenes mé-
dicas de transferencia. Esa es una de las fases
en las cuales la estandarización del proceso es
muy importante para hacerla lo más fácil y ágil
posible.
• Pacientes quirúrgicos
Este tipo de pacientes presentan unas ca-
racterísticas diferenciales, al ser la mayoría de
las veces pacientes con ingresos programados
y con una previa valoración en la consulta prea-
nestésica. Durante todo el proceso asistencial
serán atendidos por diferentes equipos médicos,
de ahí la importancia de un lideraje bien defini-
do para llevar a cabo el proceso de conciliación.
Será necesario aplicar y hacer un seguimiento
del proceso de conciliación previamente al in-
greso (coordinación con el equipo responsable
de la visita preanestesia), durante el periopera-
torio (coordinación con los cirujanos) y durante
el resto de las transiciones asistenciales (equipo
médico).
• Alta hospitalaria
Durante el alta hospitalaria es importante la
conciliación del tratamiento farmacológico a
partir del tratamiento habitual del paciente, los
tratamientos durante el ingreso hospitalario y las
órdenes farmacológicas al alta. Es importante el
registro y notificación del resultado de este pro-
cedimiento para la adecuada coordinación en-
tre los diferentes niveles asistenciales. Tener en
cuenta que hasta en el 49% de las altas hospita-
103
larias se detectan discrepancias involunta-
rias entre el tratamiento preingreso y las ór-
denes farmacológicas al alta hospitalaria17.
4. ETAPAS EN EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La conciliación la podríamos resumir
en cuatro grandes áreas, el registro y verifi-
cación de los tratamientos farmacológicos
Figura 1.
Conciliación del tratamiento
farmacológico durante el ingreso
hospitalario
habituales del paciente, la validación de
éstos, las adaptaciones necesarias debi-
das a la situación actual del paciente y a
la medicación disponible en el centro hos-
pitalario, para finalmente asegurar la conti-
nuidad del proceso. Las diferentes etapas
en la conciliación del tratamiento farmaco-
lógico según el tipo de transferencia asis-
tencial se pueden observar en la figura 1 y
en la figura 2.
Figura 2.
Conciliación del tratamiento
farmacológico durante transferencia
interna o alta hospitalaria
104
4.1 Registro y verificación
• Última dosis administrada desde
Consiste en recoger una lista lo más com-
la transferencia asistencial
pleta y precisa posible de la medicación habi-
tual del paciente. Existen diferentes formatos i • Vía de administración
formas de registrar este tipo de información, un • Indicación de cada medicamento
ejemplo se representa en la tabla 1. A parte de habitual
las especialidades de prescripción médica, es
• Fuente de información utilizada para la
importante registrar las especialidades farma-
obtención de los datos
céuticas publicitarias y las plantas medicinales.
Para cada especialidad se recomienda registrar: Otros parámetros que serian importantes
registrar son:
• Dosis (incluida la dosificación de la forma
farmacéutica habitual o de su • Alergias medicamentosas
concentración) • Adherencia al tratamiento
• Frecuencia de administración farmacológico habitual
Tabla 1. Ejemplo de recogida del listado completo de medicación habitual y su conciliación
105
 4.1.1 Asignación de responsabilidades
La conciliación del tratamiento farmaco-
lógico requiere una labor de equipo, invo-
lucrando a diferentes profesionales sani-
tarios para poder llevar a cabo el proceso
satisfactoriamente. Aunque las órdenes
médicas finales serán responsabilidad del
médico prescriptor, tanto el personal de
enfermería como el de los farmacéuticos
tienen un alto grado de responsabilidad
durante el procedimiento de conciliación.
En un ensayo clínico controlado y aleato-
rizado, llebado a cabo en un servicio de
cirugía, analizaron las discrepancias que
surgían en los tratamientos farmacológicos
cuando se incluía un farmacéutico dentro
del equipo asistencial, frente a la práctica
clínica habitual. Se observó una disminu-
ción en el número de discrepancias, del
44% al 19%, en los tratamientos habituales
de los pacientes en los cuales había inter-
venido un farmacéutico22. Pero en la prác-
tica clínica habitual solo en un 5% de las
ocasiones son los farmacéuticos los res-
ponsables de llevar a cabo la historia far-
macológica del paciente durante el ingreso
hospitalario17. Ante la dificultad de realizar
la mayoría de las conciliaciones en un cen-
tro hospitalario por el equipo farmacéutico,
tanto por logística como por número de
facultativos, se hace necesaria la selec-
ción de aquellos casos en dónde nuestra
actuación será más necesaria. Consiste en
la elección de los pacientes de alto riesgo,
como aquellos en los que se les adminis-
tra un elevado número de medicamentos
(por ejemplo más de diez)24, pacientes con
insuficiencia renal o hepática, los que reci-
ben medicación de alto riesgo o pacientes
de edad avanzada.
No hay que olvidar el papel clave que
tienen los pacientes, familiares o cuidado-
res, para solucionar dudas y facilitar todo
el proceso de conciliación del tratamiento
• Entrevista con el paciente para la
farmacológico para que este sea completo
y preciso.
4.1.2 Fuentes de información
El origen de la información necesaria
para realizar la conciliación farmacológica
dependerá del tipo de transferencia asis-
tencial en la que se encuentre el paciente:
Ingreso hospitalario
• Historia clínica compartida:
en determinados centros existe la
posibilidad de consultar la historia
médica informatizada del paciente
mediante la conexión entre la
atención primaria y la especializada.
Nos permite obtener de forma exacta
las prescripciones activas que
actualmente está tomando el
paciente y además nos puede
permitir visualizar la adherencia del
paciente a su tratamiento
farmacológico habitual, mediante los
registros de las recetas que ha
• Informes médicos anteriores disponibles
recogido en su oficina de farmacia.
Un ejemplo de este proceso se
puede observar en la figura 3.
• Receta electrónica: la instauración
progresiva de la receta electrónica
permite disponer de la información
• Es necesario un adecuado registro de
necesaria para conocer las
especialidades farmacéuticas que
actualmente esta tomado el paciente.
En la figura 4 se puede observar la
hoja de prescripción activa de los
106
pacientes y que nos pueden facilitar continuidad de todo el proceso. En el
durante su ingreso. caso de llegar a este tipo de transiciones
sin haberse realizado anteriormente la
conciliación del tratamiento farmacológico,
obtención de toda la medicación habitual
se debe recurrir a las mismas fuentes
que esta tomando. En el caso de no ser
que se utilizan durante el ingreso.
posible ejecutarla con el propio
paciente se recurrirá a los familiares
4.2 Validación
o cuidadores. Permite obtener
Una vez realizado el listado de toda la
información sobre las posibles
medicación habitual que esta tomando un pa-
especialidades farmacéuticas
ciente, es necesario realizar una validación de
publicitarias o plantas medicinales que
ésta. Podríamos considerar esta fase como la
esté tomando alternativamente
conciliación en sí misma. Con la información
el paciente. En un estudio se valoraba el
disponible se realizarán las recomendaciones
efecto sobre las discrepancias entre la
necesarias según la situación clínica del pacien-
medicación prescrita y la medicación
te y de la transferencia asistencial en la que se
habitual del paciente, después de aplicar
encuentre. A la vez se identificaran las posibles
una campaña informativa para todos
discrepancias entre la medicación habitual y la
los pacientes programados de ingreso.
prescrita en el centro hospitalario. Posterior-
Esta consistía en informarles previamente
mente se valorarán las recomendaciones con
al ingreso para que aportaran los envases
el equipo asistencial, así como las discrepan-
de su medicación habitual o un listado
cias, diferenciando las que son voluntarias, por
actualizado de esta, en un formato
el curso médico del paciente, de las que no.
preestablecido que les era subministrado.
Este procedimiento conllevará una serie de re-
El resultado fue una disminución en el
sultados que deberán quedar reflejados en las
número de discrepancias de un 88% a un
órdenes médicas y en los registros que se han
66% después de aplicar esta campaña23.
llevado a cabo para hacer posible la conciliación
del tratamiento farmacológico. El registro de las
actuaciones llevadas a cabo para la conciliación
en el propio hospital o externos si
del tratamiento farmacológico serán importan-
procede de otro centro asistencial
tes para facilitar las siguientes transferencias
o residencia geriátrica.
asistenciales.
Resto de transferencias asistenciales
4.2.1 Tipo de discrepancias
Las discrepancias son un tipo de error,
se consideran como la no concordancia entre
la conciliación realizada durante el ingreso
alguna característica del listado de medica-
hospitalario, así como de su
mentos habituales del paciente respecto a los
accesibilidad para los nuevos equipos
correspondientes prescritos por el equipo mé-
médicos implicados, para asegurar la
dico. La frecuencia de discrepancias suele estar
107
en alrededor de una por paciente2,14. En
el 39% de los casos pueden llegar a ser
potencialmente graves para la salud del
paciente12. Siempre será necesario deter-
minar la intencionalidad de éstas, ya que
pueden se necesarias y voluntarias por la
situación clínica en la que se encuentra el
paciente. Las podemos clasificar como25:
I. Detección de discrepancias
sin necesidad de clarificación
a) Nueva medicación prescrita debido al
diagnóstico o estado clínico
del paciente.
b) Cambio de medicación o de forma
de administración (dosis, vía
o frecuencia) por decisión médica,
como por ejemplo los antihipertensivos
en caso de hipotensión o ajustes por
función renal.
c) Medicación similar o alternativa
terapéutica por adaptación a la guía
farmacoterapéutica del centro
hospitalario.
II. Discrepancias que requerirán
una clarificación
a) Omisión: una o varias de las
medicaciones habituales del paciente
no se encuentran prescritas, sin existir
una explicación clínica para esta
situación. Es de las discrepancia más
frecuentes, representando entre
el 10% y el 60% de las que se
detectan2,10,14,8.
b) Medicación no registrada en el
tratamiento habitual del paciente:
prescripción de una especialidad que
el paciente no estaba tomando
anteriormente y que en principio no
tiene una explicación clínica para su
administración. Suelen representar
entre el 6% y 22% de los casos10,8.
c) Diferencias en la dosis, frecuencia o
vía de administración: no existe una
justificación para estas discrepancias,
como por ejemplo náuseas, vómitos,
alteraciones hepáticas o renales.
Representan entre el 22% y 42% de
las discrepancias detectadas10,8.
d) Medicación diferente: prescripción de
una especialidad diferente a la que
habitualmente toma el paciente,
pudiéndose corresponder al mismo
grupo terapéutico, y que la
situación clínica del paciente, el
cambio de forma farmacéutica ni la
necesidad de un intercambio
terapéutico justifique su sustitución.
Por ejemplo un cambio del tipo de
antiepiléptico o de inhibidor de la
angiotensina convertasa.
4.2.2 Grupos farmacológicos más
frecuentemente implicados
Los medicamentos que más discrepan-
cias originan entre el tratamiento habitual
del paciente y la medicación prescrita en el
centro hospitalario son los agentes cardio-
vasculares y los del sistema nervioso central.
Estos representan prácticamente el 50% de
las discrepancias que se suelen detectar2,14.
Posteriormente les seguirían los agentes
gastrointestinales, los analgésicos opiáceos,
los antidiabéticos y los agentes hormonales,
que son responsables de aproximadamente
el 30% de las discrepancias2.
108
4.2.3 Recomendaciones frente las discre-
pancias en el tratamiento farmacológico
Una vez disponemos del listado con la me-
dicación habitual del paciente y de las discre-
pancias respecto el tratamiento establecido,
es necesaria la tipificación de la divergencia y
hacer las recomendaciones pertinentes, siem-
pre verificando la no intencionalidad de estas
discrepancias. Por eso es necesario establecer
una metodología protocolizada para llevarla a
cabo: estandarización de las recomendaciones,
grados de priorización, personal comunicador,
equipo receptor y registro de la resolución. En lo
referente a la estandarización de las recomen-
daciones podemos establecer las siguientes:
• Continuar el tratamiento
• Discontinuar el tratamiento
• Adaptación a las dosis, vías o frecuencias
habituales del paciente
• Adaptaciones a la guía farmacoterapéutica
del centro:
- Ajuste de la presentación farmacéutica
- Programa de intercambio terapéutico
La prioridad en la comunicación de la dis-
crepancia dependerá de una serie de factores
como:
• Momento en el que se produce la
transferencia asistencial
• Riesgo de la medicación implicada:
se recomienda resolver la conciliación
del tratamiento farmacológico durante las
primeras 24, máximo 48 horas. En los
casos de la medicación de alto riesgo se
aconseja su conciliación dentro de las
4 horas10,2,25. Se considera medicación
de alto riesgo como9,17:
- Antiarrítmicos
- Analgésicos
- Antianginosos
- Antibióticos
- Anticomiciales
- Inmunosupresores
- Hipoglucemiantes orales e insulina
- Inhaladores
- Oftalmológicos
- Antihipertensivos
- Anticoagulantes
- Cistostáticos
• Frecuencia de administración: según
la proximidad de la siguiente dosis.
• Coyuntura en la revisión y prescripción de
las órdenes médicas por parte de los
facultativos.
4.2.4 Daños potenciales
Las discrepancias entre el tratamiento farma-
cológico habitual del paciente y el establecido
durante la transferencia asistencial, pueden pro-
vocar una serie de efectos adversos al paciente
en caso de no ser detectados precozmente. En-
tre el 40% y el 59% de las discrepancias detec-
tadas son potencialmente capaces de provocar
efectos adversos a los pacientes, de las cuales
el 33% pueden inducir un deterioro clínico del
paciente, pudiendo en el 3% de los casos llegar
a ser graves8,14,15.
Podemos clasificar los medicamentos según
su capacidad de provocar daños al paciente de-
bido a una inadecuada conciliación25:
• Deterioro clínico poco probable:
vitaminas, laxantes, antiulcerosos
como profilaxis de la úlcera gástrica
por estrés o paracetamol.
109
 • Potencialmente capaces de causar
daño al paciente: antibióticos,
antihipertensivos, hipoglucemiantes,
analgésicos menores, antipsicóticos,
antidepresivos o dosis profilácticas
de anticoagulantes.
• Potencialmente graves: antibióticos
endovenosos, antihipertensivos
endovenosos, analgésicos
endovenosos, opioides, antipsicóticos
endovenosos, antidepresivos
endovenosos, anticoagulantes a dosis
plenas e inmunosupresores.
Las discrepancias se pueden clasificar
según su capacidad para deteriorar la sa-
lud del paciente26:
• Tipo A: discrepancia que tiene
la capacidad de generar un error.
• Tipo B: se genera un error pero este
no llega al paciente.
• Tipo C: una discrepancia no es
detectada pero no llega a afectar
al paciente.
• Tipo D: la discrepancia llega al
paciente y hace necesaria su
monitorización para asegurar que no
le produzca efectos perjudiciales.
• Tipo E: la discrepancia provoca un
deterioro clínico puntual del paciente
y requiere una actuación médica.
• Tipo F: la discrepancia provoca un
deterioro clínico temporal que
requiere una prolongación de la
hospitalización del paciente.
• Tipo G: afectación permanente
del paciente debido a la divergencia.
• Tipo H: se provoca un daño al
paciente que requiere un soporte vital.
• Tipo I: produce la muerte del paciente.
En un estudio reciente se valoraba la
conciliación de las discrepancias detec-
tadas durante las órdenes médicas al in-
greso y su potencialidad de causar daño
al paciente si éstas se hubieran mantenido
durante el transcurso de la estancia hos-
pitalaria2. El 55% de estas discrepancias
resultaron ser del tipo A-C, el 23% del tipo
D y el 22% del tipo E y F. Si estas se hu-
bieran mantenido en el alta hospitalaria,
las discrepancias potenciales de causar
daños del tipo E-I hubieron pasado a ser
del 59%2.
En otro estudio donde se evaluaba el
abordaje multidisciplinar de la conciliación
del tratamiento durante el ingreso hospita-
lario, observaron una disminución impor-
tante en la gravedad de los errores que se
producían. En concreto los del tipo B-D se
reducían de un 48% a un 21%1.
Figura 3 – Acceso a la historia clínica compartida
110 111
 5. IMPLEMENTACIÓN DE UN
PROGRAMA DE CONCILIACIÓN DEL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es importante desarrollar políticas y
procedimientos bien definidos para cada
etapa del proceso de conciliación. Estos
procedimientos tienen que ser de fácil ac-
ceso para cualquier miembro implicado
en el proyecto, pudiendo ser consultados
frente cualquier duda.
• Donde empezar
Es necesario valorar las áreas más con-
flictivas e identificar las necesidades de
la conciliación y su priorización. Se reco-
mienda iniciar el programa de conciliación
de forma definida dentro de un servicio de
hospitalización, para paulatinamente ser
ampliado a toda el área e ir extendiendo el
proyecto en otros servicios. En zonas críti-
cas, como el servicio de urgencias o la uni-
dad de cuidados intensivos, puede ser más
favorable ejecutarlo después de ser imple-
mentado en otras áreas de la institución.
Está justificada la necesidad de aplicar la
conciliación del tratamiento farmacológico
en este tipo de servicios, ya que hasta en
un 94% de los casos se detectan discre-
pancias27. En el servicio de urgencias nos
permitirá en muchas ocasiones relacionar
la causa que motiva la visita, con alguna de
las medicaciones habituales que esté to-
mando el paciente. Por las características
de este tipo de áreas asistenciales, es fre-
cuente aplicar el programa de conciliación
solo en aquellos pacientes que van a ser
admitidos en el centro hospitalario.
• Integración
El proceso de conciliación debe unifi-
Figura 2 – Resguardo de medicación activa
112
carse como una parte más de la actividad
diaria asistencial del área donde se imple-
mente. Aunque el procedimiento puede ser
llevado a término por diferentes profesio-
nales sanitarios, es importante asignar las
responsabilidades desde el momento de
su implementación y realizar una labor de
equipo. Es conveniente la implicación de
todo el personal mediante la difusión del
concepto de conciliación del tratamiento
farmacológico, sus implicaciones asisten-
ciales y sus beneficios sobre la seguridad
del paciente mediante la divulgación de los
resultados que se van obteniendo desde la
aplicación del programa. Estos resultados
deben reflejar tanto la eficiencia asistencial
como los errores de medicación prevenidos.
• Informatización
Es aconsejable realizar la informatiza-
ción de todo el proceso de conciliación una
vez comprobado su adecuado funciona-
miento con los métodos de registro habitual
o con una pequeña muestra de pacientes,
permitiendo así un mejor diseño del progra-
ma definitivo7. Es necesario poder acceder
a toda la información farmacológica involu-
crada en el proceso, en cualquier momento
y dentro de las diferentes transiciones asis-
tenciales, independientemente del formato
utilizado. Uno de los requerimientos más
solicitados por los equipos asistenciales es
la integración de todos los procesos, como
el acceso a la historia clínica informatiza-
da del paciente y la disponibilidad de esta
información en el momento de realizar la
prescripción electrónica28.
• Cultura de seguridad
Es de gran ayuda la adopción de polí-
113
ticas de acercamiento, en un ambiente no
punitivo y transmitiendo la importancia de
aprender de los errores cometidos. Incluir
a los pacientes y familiares o cuidadores,
como miembros del proceso de conci-
liación, y transmitirles la importancia de
mantener la lista de medicaciones que se
toman de forma precisa y actualizada.
6. INDICADORES
Es necesario valorar cuantitativamen-
te y de forma constante los efectos de las
diferentes intervenciones que se estén lle-
vando a cabo para mejorar la seguridad
del paciente. Ello nos permitirá una eva-
luación del impacto resultante y una me-
jora continua de las medidas implemen-
tadas. El indicador principal para medir la
ejecución del programa de conciliación del
tratamiento farmacológico es el porcenta-
je de medicación no conciliada. Esta se
define como el número de medicaciones
no conciliadas respecto el total de medi-
caciones24:
Nº de medicaciones no conciliadas x 100
Nº total de medicaciones
La disminución progresiva de este in-
dicador reflejará la difusión del proceso de
implementación de la conciliación. También
puede calcularse por cada 100 ingresos o
mediante el porcentaje de pacientes con
la conciliación completa de su tratamiento
respecto el total. Se puede estratificar este
indicador según las medicaciones no con-
ciliadas por tipo de transferencia asisten-
cial, por medicación de alto riesgo o por
proximidad de la siguiente dosis.
Otros indicadores nos permitirán refle-
jar los errores de medicación evitados con discrepancias detectadas serán expuestas al • Establecer un firme lideraje y comprometer
la conciliación a partir de las discrepancias equipo médico para hacer los cambios perti- a todos los profesionales implicados, formándo-
detectadas: nentes en la orden médica en los casos que así los previamente a la instauración del programa
se requiera. de conciliación y posteriormente mediante la
• Porcentaje de omisiones
difusión del procedimiento y de los resultados
• Porcentaje de duplicidades • Crear procesos de conciliación en todos
obtenidos.
los puntos de transición asistencial, como el in-
• Porcentaje de interacciones greso, la transferencia entre los servicios de un • Registro de todas las acciones llevadas a
• Porcentaje de discrepancias mismo centro y el alta hospitalaria. cabo y permitir un fácil acceso a estas en cual-
referentes a la dosis, frecuencia quier momento del proceso asistencial.
• Una vez elaborado el listado de medica-
o vía de administración
ción habitual se realizará su conciliación lo más
• Porcentaje de discrepancia • Fijar las posibles fuentes de obtención de la
temprano posible a partir del momento en que
no intencionadas historia farmacológica del paciente y estandari-
el paciente entra en dicha transferencia asisten-
• Cambios generados zar el proceso de recogida y resolución de las
cial. Al no ser siempre posible, se recomienda
en las ordenes médicas discrepancias.
establecer los estándares de priorización según
Para hacer difusión de los resultados el tipo de paciente, número de medicaciones
e involucrar a todo el personal sanitario, prescritas, medicaciones de alto riesgo o servi-
puede ser de interés divulgar ejemplos cio médico implicado.
específicos de errores potenciales de me-
dicación evitados mediante la conciliación
del tratamiento farmacológico en las dife-
rentes transiciones asistenciales.
Existen una serie de indicadores que
permitirán evaluar la situación previa a la
implementación de un programa de con-
ciliación, como el porcentaje de pacientes
que aportan un listado de su medicación
habitual durante el ingreso, personal cua-
lificado y entrenado disponible para reali-
zar el proceso de conciliación, así como
también el porcentaje de medicación no
conciliada.
7. CONCLUSIONES
• La conciliación del tratamiento farma-
cológico se define como el proceso me-
diante el cual se obtiene un listado exacto
y completo de la medicación habitual del
paciente, para posteriormente ser compa-
rado con la orden médica generada. Las
114 115
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