Código: SSOMA-PS-04

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O TESTIGO

Versión: 00

1. DATOS DE LA EMPRESA
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC # DE TRABAJADORES
provincia ECONÓMICA
PROLABORA SOLUTIONS
20602784704 TERCERIZACION
SAC
Jr. Galeano 433 Urb Higuereta Santiago de Surco
2. INFORMACIÓN IMPORTANTE
(1) Describa el accidente ocurrido: ¿Qué pasó?, ¿Cómo pasó?, ¿Porqué pasó?
INSTRUCCIONES (2) ¿Cuáles eran las condiciones de lugar y tiempo?
(3) Remitase a describir lo ocurrido y no expresar opiniones ni suponga hechos

RECUERDE: Su declaración es importante para conocer las causas que originaron el accidente y establecer medidas correctivas que permitan evitar
la ocurrencia de otro accidente, bajo las mismas circunstancias.

3. DECLARACIÓN

Yo, con DNI trabajador de

la empresa del área declaro lo siguiente:

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: FIRMA
CARGO:
ÁREA:
FECHA: