Manual de Nutrición y Metabolismo - (PG 418 - 650) PDF

IX
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS-III
(Miguel León Sanz)
Copyright © 2006. Ediciones Díaz de Santos. All rights reserved.
Bellido Guerrero, Diego, Luis Román, Daniel A. de. Manual de nutrición y metabolismo [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2006. [cited 2018 June
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Soporte nutricional
en el paciente con cirugía
de estómago y/o esófago
Alfonso Calañas-Continente, Jesús Moreno Fernández
INTRODUCCIÓN: DESNUTRICIÓN produce una disminución de la inmunidad celular y

EN EL ENFERMO QUE PRECISA humoral haciendo que estos enfermos vulnerables
CIRUGÍA DIGESTIVA desarrollen complicaciones infecciosas de la herida o
sepsis de origen intra-abdominal. La menor potencia
Los enfermos que precisan cirugía del aparato diges- muscular hace que necesiten una reintubación post-
tivo presentan una serie de peculiaridades metabóli- quirúrgica, frecuentemente, que tengan un riesgo
cas y fisiológicas que conllevan un aumento del ries- superior de complicaciones cardiorrespiratorias en el
go de desnutrición. postoperatorio inmediato, así como un enlenteci-
Este grupo de enfermos a menudo se presenta con miento de la recuperación de la movilidad, prolon-
desnutrición grave antes de la cirugía (especialmente gando la rehabilitación del enfermo. Presentan tam-
los enfermos neoplásicos). La desnutrición puede bién alteraciones en la respuesta inflamatoria y
agravarse aún más en el postoperatorio por el des- retraso o fallo en el proceso de cicatrización con el
arrollo de íleo paralítico que compromete la toleran- consiguiente riesgo de dehiscencia anastomótica.
cia enteral. La agresión quirúrgica y el consiguiente En conjunto, estos factores contribuyen a que
incremento del gasto energético, así como los perio- enfermos quirúrgicos a los que no se les indicó una
dos de ayuno perioperatorios por los que suelen nutrición en el preoperatorio, a pesar de su capaci-
pasar estos enfermos, son factores que empeoran dad para tolerarla, tengan un aumento significativo
aún más un estado nutricional precario(1-3). de las complicaciones postoperatorias, mayor mor-
Las consecuencias de la desnutrición preoperato- talidad, mayores estancia hospitalaria y en UCI,
ria sobre el curso postoperatorio fueron reconocidas tasas de reingresos más elevadas con el consiguien-
inicialmente en los años 30 cuando se observó una te incremento del coste sanitario(4-5). Las complica-
relación directa entre la pérdida de peso y la morta- ciones se relacionan con el tipo de cirugía que se
lidad intraoperatoria, independientemente de facto- realiza, la magnitud y complejidad de los procedi-
res como la edad, alteraciones cardiorrespiratorias, mientos quirúrgicos y con los niveles de albúmina
enfermedades asociadas, tipo, extensión, duración preoperatoria (Tabla 33.1). En enfermos con una albú-
de la cirugía o de la propia destreza del cirujano. mina <3,25 g/dl, la cirugía pancreática produce más
La desnutrición se asocia con cambios en la com- complicaciones mayores que la gástrica (p=0,03) o la
posición corporal, agotamiento tisular progresivo y colónica (p=0,003). Los enfermos intervenidos de
peor funcionamiento de órganos y sistemas como el esófago tienen más complicaciones mayores que los
cardiopulmonar, el renal y el digestivo. Todo ello intervenidos de colon (p=0,02). Incluso el enfermo
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Tabla 33.1. Factores quirúrgicos y nutricionales actúa como barrera frente a organismos vivos y antí-
relacionados con un peor pronóstico tras la cirugía. genos que hay en su luz. Esta función se ha deno-
PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO minado función barrera intestinal. Del consumo
(albúmina preoperatoria <3,25 g/dl) medio diario de un adulto (800-1.000 g de comida y
• Esofaguectomía (total o parcial) 1.200-1.500 ml de agua), un sistema digestivo fun-
• Esofagogastrectomía cionante pierde sólo en heces alrededor de 50 g de
• Anastomosis intratorácica del esófago
material no digerido y 100 ml de agua al día(7). El
• Corrección de estenosis esofágica
• Duodenectomía pancreática hecho de que en el ciego exista una concentración
• Pancreatectomía distal bacteriana de 1012 organismos por ml de heces,
• Procedimiento de Puesto mientras que la sangre portal y los ganglios linfáticos
• Drenaje de pseudoquiste pancreático a estómago o mesentéricos sean habitualmente estériles, ilustra
intestino delgado
claramente la eficacia de esta función barrera.
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO
(albúmina preoperatoria <2,25 g/dl)
• Gastrectomía parcial (anastomosis Billroth I ó II)
• Otras gastrectomías parciales Función inmunomoduladora
• Gastrectomía total
• Revisión de una anastomosis gástrica
• Cierre de una fístula gástrica
El tubo digestivo es un importante modulador del
• Resección colorrectal con anastomosis o resección sistema inmune. Aproximadamente el 50% de la
abdóminoperineal inmunidad corporal reside en las láminas propias
Modificada de Cresci G, 2005(5). intestinal y respiratoria donde la interacción entre
células T y B permite la producción de IgA(8,9).
bien nutrido puede sufrir las consecuencias desfavo- Los neutrófilos, el pH ácido gástrico, la cubierta
rables derivadas de una nutrición muy retrasada. La de moco, el glicocálix, la flora saprofita, las enzimas
ausencia de nutrición durante 10-14 días, sobre todo pancreáticas, el peristaltismo intestinal y diversos
en períodos de incremento de las necesidades meta- factores antibacterianos (lactoferrina, enzimas liso-
bólicas como la recuperación postoperatoria, puede somales, peroxidasas) constituyen la primera «línea
resultar en una tasa superior de complicaciones y de defensa» entre el exterior y el propio organismo.
mortalidad mayores que aquellos que sí tienen trata- Una segunda línea defensiva contra la invasión sis-
miento nutricional. La Sociedad Americana de témica está constituida por el tejido linfoide asociado
Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda al intestino (GALT). Este tejido inmune, aproximada-
que la nutrición debería ser iniciada en enfermos inca- mente el 25% de toda la mucosa intestinal, está com-
paces de tolerar adecuadamente por vía oral en 7-14 puesto por los linfocitos intraepiteliales, las células
días(6). linfoides de la lámina propia, las placas de Peyer y los
En definitiva, uno de los principales objetivos del ganglios mesentéricos. Funciona más o menos inde-
cuidado perioperatorio del enfermo quirúrgico es pendientemente del sistema inmune general y supo-
garantizarle una ingesta nutricional adecuada. Por ne el 50% de la inmunidad corporal total. La IgA es el
tanto, el tratamiento nutricional artificial se ha pro- principal anticuerpo producido en el tubo digestivo y
puesto como una parte esencial del cuidado de los tiene la capacidad de unirse a antígenos específicos
enfermos desnutridos candidatos a cirugía. La inves- bacterianos, virales o relacionados con alimentos para
tigación se ha centrado en las diferentes vías de evitar su adhesión a la superficie de la mucosa, pero
acceso nutricional, en comparar sus beneficios clíni- sin desarrollar una respuesta inflamatoria(10).
cos y en tratar de reducir al mínimo los cambios
metabólicos asociados con el trauma quirúrgico.
Función barrera intestinal
NUTRICIÓN Y FISIOLOGÍA DIGESTIVA El epitelio intestinal es una monocapa de enterocitos

cubierta por moco, un ribete en cepillo o glicocálix y
En los últimos años, se ha reconocido ampliamente la IgA secretora. Representa una barrera especializa-
que el tubo digestivo tiene otras funciones más allá da anatómica que separa los contenidos luminales
de la digestión y absorción de nutrientes y la elimi- del intestino del medio interno.
nación del material de desecho. El intestino es tam- La función barrera intestinal depende de la propia
bién un órgano metabólico e inmunológico que integridad epitelial, una adecuada función inmune
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G Í A D E E ST Ó M AGO Y / O E S Ó FAGO 403
local y sistémica, así como de factores intralumina- traslocan son fagocitadas antes de alcanzar
les. Los nutrientes intraluminales pueden estimular el los ganglios mesentéricos o los vasos linfáti-
crecimiento de la mucosa directa e indirectamente, a cos. Si el huésped es incapaz de luchar ade-
través del aumento de las secreciones gástricas, de cuadamente contra las bacterias presentes, los
las biliopancreáticas, de algunas hormonas entero- microorganismos patógenos pueden sobrevi-
pancreáticas, de la estimulación del sistema nervioso vir en localizaciones extraintestinales.
autonómico y del aumento del flujo sanguíneo(11).
Consecuencias
TRASLOCACIÓN BACTERIANA
La traslocación se asocia con un aumento de la inci-
La traslocación bacteriana consiste en el paso de dencia de complicaciones sépticas, pero no con
bacterias viables endógenas, partículas inertes u mayor mortalidad. Sólo disponemos de un estudio
otras macromoléculas desde el tubo digestivo al sis- clínico que establece de manera sólida un nexo entre
tema linfático, portal y a la circulación sistémica, a la traslocación bacteriana y el desarrollo de sepsis
través del epitelio mucoso(12). tardía(13). Aunque la permeabilidad intestinal se
incrementa de 2-4 veces en el postoperatorio inme-
diato, no ha sido posible correlacionar el fallo de la
Prevalencia barrera intestinal con las complicaciones sépticas
tras la cirugía digestiva superior(14).
No hay duda de que la traslocación bacteriana ocu- Hay una tendencia actual hacia una línea de pen-
rre en humanos. Su prevalencia es del 15% en samiento que sugiere que la traslocación es o puede
enfermos sometidos a cirugía programada y es más ser un fenómeno fisiológico que permite la exposi-
frecuente en enfermos con obstrucción intestinal, ción de antígenos al intestino para que éste pueda
en los inmunodeprimidos, en los donantes de órga- desarrollar una respuesta inmune local controlada
nos, cáncer colorrectal, isquemia-reperfusión y pan- favoreciendo así que los antígenos se mantengan
creatitis. Algunos autores sugieren un aumento de la alejados del medio interno. Este proceso se conoce
prevalencia en enfermos con ictericia obstructiva, en como tolerancia oral. Sólo cuando las defensas
aquellos que reciben nutrición parenteral total inmunes del huésped están sobrepasadas aparecen
(NPT) y en el desnutrido, pero la evidencia en estos las complicaciones sépticas.
casos es limitada. Otros autores consideran la traslocación bacteria-
na como una consecuencia, más que como un fenó-
meno inicial, desencadenada al desarrollarse todos
Factores favorecedores los eventos de la respuesta inflamatoria sistémica.
Existen diferentes factores que favorecen la trasloca-

ción bacteriana: Efectos de la nutrición artificial
en relación con la permeabilidad,
a) Interrupción física de la barrera intestinal por integridad epitelial y traslocación
el efecto deletéreo de endotoxinas liberadas, bacteriana
la nutrición parenteral o el denominado «repo-
so intestinal». La mayoría de los autores recomiendan el uso de
b) Alteración de la microflora saprofita: El tubo nutrición enteral total (NET) en oposición a NPT,
digestivo contiene una amplia variedad de asumiendo que esta última se asocia con atrofia de
bacterias aerobias y anaerobias. Esta microflo- la mucosa y aumento de la permeabilidad intestinal
ra es fundamental para evitar la colonización como expresión del daño de la barrera intestinal.
por patógenos exógenos, fenómeno denomi- Hay que tener en cuenta que(14):
nado resistencia a la colonización. La altera-
ción de la flora normal puede favorecer un fra- 1. La traslocación bacteriana ocurre en humanos,
caso en la resistencia a la colonización. más rápidamente si la función barrera intesti-
c) Estado inmunológico del huésped: En cir- nal está alterada y se asocia con un aumento
cunstancias normales, las bacterias que se de la incidencia de sepsis. Esta asociación apo-
yaría la hipótesis del origen intestinal de la barrera, evaluadas como cambios en la arqui-
sepsis. Sin embargo, es probable que la traslo- tectura mucosa o como alteraciones en la per-
cación bacteriana ocurra también en sujetos meabilidad intestinal, predispongan a un
sanos, aunque no es significativa salvo que aumento de la prevalencia de traslocación
exista un estado de inmunosupresión. bacteriana en humanos.
2. Hay mayor morbilidad séptica en enfermos 3. El ayuno o la desnutrición por sí mismos no
que reciben NPT. La NPT se asocia con una inducen traslocación bacteriana.
marcada reducción en el tejido GALT y en la 4. Las alteraciones en la arquitectura mucosa o
IgA secretora intraluminal en animales de en la permeabilidad intestinal sugieren cam-
experimentación. Aunque difícil de estudiar bios en la función barrera, pero no necesaria-
en el ser humano, hay evidencias que apoyan mente indican aumento en la prevalencia de
la presencia de una comunicación inmunoló- traslocación bacteriana. Con excepción del
gica entre el tubo digestivo y la mucosa respi- traumatismo, no disponemos de evidencia
ratoria a través de una vía común de inmuni- sólida en cuanto a que la morbilidad séptica
dad. Aproximadamente el 50-60% de la aumente en enfermos que reciben NPT frente
inmunidad total del organismo reside en las a NET.
mucosas de las vías respiratorias superiores e
inferiores, intestino delgado y colon, donde la
interacción entre linfocitos T y B permite la NUTRICIÓN ARTIFICIAL
producción de IgA. El componente secretorio EN LA CIRUGÍA DIGESTIVA
de esta IgA se une a antígenos bacterianos y
virales específicos impidiendo su adhesión a Se han realizado muchos estudios sobre el papel de
las mucosas y el desencadenamiento de toda la nutrición artificial antes y después de la cirugía
la cascada inmune(8,9). Mantener el sistema abdominal, pero con una gran variabilidad en cuan-
inmune mucoso intestinal (del que el GALT to al tipo de participante incluido, estado nutricional
forma parte) y respiratorio es uno de los meca- previo, vía de acceso nutricional y cantidad y tipo de
nismos por los que la NET reduce, en compa- fórmula empleadas. En determinados enfermos, el
ración con la NPT, las complicaciones infec- tratamiento nutricional puede suponer una modali-
ciosas respiratorias tras la agresión quirúrgica. dad terapéutica muy compleja y no exenta de com-
3. La ausencia de nutrientes en la luz, por ejemplo, plicaciones.
durante el ayuno, desnutrición o con la NPT, se De manera general podemos decir que, siempre
asocia con alteraciones de la barrera intestinal que sea posible, seguro y efectivo el acceso al tubo
que predisponen a traslocación bacteriana. digestivo, la NET es preferible a la NPT. Con la ente-
ral, el hígado tiene la oportunidad de aclarar, proce-
El atribuir la sepsis única y exclusivamente a la sar y distribuir los nutrientes en un primer paso
atrofia intestinal y traslocación bacteriana generadas mientras que se mantienen las funciones intestinales
por la NPT está en discusión. La mayoría de los estu- vitales, como el tráfico de sustratos, la integridad de
dios que así lo proponen, están basados en modelos la barrera intestinal y la inmunocompetencia se
experimentales animales. En ellos, no hay duda de mantienen. Este acceso tiene una buena relación
que la NPT produce una atrofia intestinal. Pero ésta costo-eficacia y es bien tolerado por los enfermos
no se ha demostrado en seres humanos a menos que van a someterse a cirugía abdominal así como
que el intestino esté privado de nutrientes durante en el postoperatorio(15).
meses. En definitiva: La NET precoz ha demostrado, aunque no en
todos los estudios, ser más fisiológica al evitar las
1. No existe evidencia de que la traslocación bac- alteraciones morfológicas y funcionales del intestino
teriana se reduzca por el uso de NET o aumen- relacionadas con la agresión, modular las respuestas
te en enfermos que reciben NPT. inmune e inflamatoria a la agresión, ser menos cara
2. No disponemos de evidencia que confirme que la NPT, permitir una recuperación más rápida de
que la NPT a corto plazo se asocie con atrofia las funciones intestinales, mejorar el balance nitro-
de la vellosidad intestinal o cambios significa- genado y reducir las complicaciones infecciosas(16).
tivos de la permeabilidad intestinal o para apo- También es eficaz, en relación con efectos adversos
yar el hecho de que alteraciones en la función digestivos producidos y objetivos nutricionales
alcanzados, especialmente en enfermos desnutridos De la revisión técnica y meta-análisis individuali-

graves por patologías digestivas neoplásicas que zado de estudios prospectivos, controlados y alea-
requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los torizados realizados en el perioperatorio de cirugía
cirujanos prefieren habitualmente un acceso nutri- gástrica y esofágica tumoral en poblaciones adulta y
cional parenteral por ideas preconcebidas de posi- pediátrica elaborados por la Asociación Americana
bles efectos adversos de la infusión nutricional ente- de Gastroenterología en el año 2001(20), se puede
ral precoz como distensión abdominal, diarrea, concluir que:
aumento de las fugas anastomóticas o complicacio-
nes relacionadas con el sondaje. Por esto, en no 1. La NPT pre o postoperatoria puede reducir lige-
pocas ocasiones, los enfermos que necesitan un tra- ramente el número de complicaciones posto-
tamiento nutricional lo reciban vía parenteral a pesar peratorias, pero no debería administrarse ruti-
de disponer de un intestino funcionante(17). nariamente en la mayoría de los enfermos
quirúrgicos.
2. La NPT preoperatoria tiene un efecto más impor-
NUTRICIÓN PARENTERAL tante a la hora de reducir las complicaciones
EN LA CIRUGÍA DIGESTIVA mayores postoperatorias en enfermos sometidos
a cirugía gástrica o esofágica por neoplasias.
De los estudios prospectivos, aleatorizados y controla- 3. La NPT postoperatoria debería considerarse en
dos(18), revisiones sistemáticas y meta-análisis(19,20) que aquellos enfermos con desnutrición grave.
analizan la eficacia de la NPT perioperatoria frente a los
cuidados habituales postoperatorios en enfermos qui- Las Guías para el uso de la nutrición artificial en el
rúrgicos con desnutrición moderada secundaria a neo- enfermo quirúrgico promulgadas por la ASPEN en el
plasias digestivas, podemos concluir los siguiente: año 2002 concluyen que(6):
1. La NPT preoperatoria durante 7-10 días dismi-
nuye un 10% las complicaciones postoperato- 1. El tratamiento nutricional perioperatorio debe
rias. Los beneficios son más evidentes en los administrarse a enfermos con desnutrición
desnutridos más graves. grave o moderada que vayan a ser sometidos a
2. La NPT precoz postoperatoria aumenta un cirugía digestiva durante 7-14 días antes de la
10% el riesgo, fundamentalmente de compli- operación si esta puede posponerse.
caciones infecciosas en desnutridos leves. 2. La NPT no debe usarse de manera rutinaria en
3. No hay diferencias en cuanto a la mortalidad. el postoperatorio inmediato de enfermos
sometidos a cirugía digestiva mayor.
En el meta-análisis realizado por Heyland et al.(21) 3. El tratamiento nutricional postoperatorio debe
no se pudo demostrar una reducción de la mortali- utilizarse en enfermos en los que se prevea una
dad, aunque sí una reducción no significativa de las incapacidad para alcanzar sus requerimientos
complicaciones postoperatorias al comparar el uso nutricionales orales durante un periodo de 7-
de NPT frente a cuidados habituales (dieta oral habi- 10 días.
tual más glucosa IV) en población sometida a ciru-
gía digestiva. El análisis de subgrupos sí confirmó
una reducción significativa de las complicaciones NUTRICIÓN ENTERAL
postoperatorias con el uso de la nutrición parenteral EN LA CIRUGÍA DIGESTIVA
total, pero sólo en aquellos estudios publicados
antes o en 1988 y con calidad metodológica inferior. Nutrición enteral en la cirugía
La revisión sistemática de Koretz et al.(22), con programada
más de 2.000 participantes aleatorizados a NPT pre
o postoperatoria frente a dieta ad libitum concluye Si comparamos la rutina tradicional postoperatoria
que el tratamiento nutricional preoperatorio no ofre- de dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y progre-
ce ningún beneficio, ni tampoco peligro potencial sión según tolerancia oral, en la cirugía digestiva por
alguno. Hay que tener en cuenta que todos los estu- cáncer con la NET precoz (primeras 24 horas tras la
dios excluyen a enfermos gravemente desnutridos y cirugía) ésta resulta ser más segura y bien tolerada y
el estado nutricional global de los enfermos inclui- debería constituir la primera opción terapéutica nutri-
dos en el análisis no está descrito adecuadamente. cional en este tipo de enfermos, porque(23):
1. Reduce significativamente el riesgo de dehis- tono y funcionalidad en 48 horas. La reparación qui-

cencia de la anastomosis, sin que los resultados rúrgica de la perforación intestinal permanece segu-
difieran en función de si el lugar de la anasto- ra y no corre ningún peligro ocasionado por la nutri-
mosis está proximal o distal al sitio de adminis- ción enteral precoz.
tración de la fórmula enteral.
2. Disminuye significativamente el riesgo de
cualquier tipo de infección y, de manera no Nutrición enteral en la cirugía
significativa, la infección de la herida quirúrgi- del cáncer esofágico
ca, neumonía y el absceso intraabdominal.
3. Disminuye significativamente la estancia hos- La cirugía radical del cáncer esofágico es una de las
pitalaria en 0,84 días. modalidades quirúrgicas más agresivas que existen.
4. Disminuye el coste total del ingreso hospitalario. En el postoperatorio inmediato de esta cirugía
5. Reduce el riesgo de mortalidad, aunque sin aumentan las citoquinas proinflamatorias, la bilirru-
significación estadística. bina total (por la alteración del metabolismo energé-
tico a nivel hepático, por la extensión de la cirugía,
En determinados protocolos de estudio, la NET la gran pérdida sanguínea intraoperatoria y el uso de
nasoyeyunal tras la cirugía mayor digestiva por cán- NPT), la capacidad de liberación de elastasa desde
cer, permite alcanzar los objetivos nutricionales en el los neutrófilos con el desarrollo de inmunosupresión
91,1% de los enfermos (82,4% lo alcanzan en el 4º y balance nitrogenado negativo. Parece por tanto,
día postoperatorio, mientras que el resto lo hace que este periodo inmediatamente posterior a la ciru-
entre el 4-7º día), sin aumentar los efectos adversos gía sería el más apropiado para determinar los bene-
gastrointestinales(17). ficios de la NET en estos enfermos.
La NET inmediata (día +1) puede tener efectos
beneficiosos sobre la competencia inmunológica y la
Nutrición enteral en la cirugía urgente supresión de la respuesta inflamatoria exagerada en
enfermos sometidos a cirugía del cáncer esofágico,
Los enfermos nutridos enteralmente 48 horas des- con una recuperación más temprana del recuento lin-
pués de la cirugía de una perforación intestinal tuvie- focitario y un descenso de los niveles de bilirrubina
ron menos riesgo de complicaciones mayores (fuga total y de PCR. La recuperación más temprana del
anastomótica, dehiscencia de sutura, infección de la recuento linfocitario posiblemente esté relacionada
herida, sepsis, neumonía) y mortalidad, aunque de con el aumento de linfocitos derivados del tejido intes-
manera no significativa(24). El tiempo en el que estas tinal. Los investigadores especulan que la mayor dis-
complicaciones mayores se controlaron fue signifi- ponibilidad hepática de oxígeno favorecida por la NET
cativamente menor en el grupo que recibió enteral podría haber contribuido a disminuir la hiperbilirrubi-
precozmente. Además, el grupo de estudio mantuvo nemia. También, esta forma de nutrición precoz con-
unas condiciones generales mejores, alcanzó un tribuye a disminuir la respuesta inflamatoria postqui-
balance nitrogenado positivo más frecuentemente y rúrgica, presumiblemente por el mantenimiento de la
perdió menos peso que los enfermos tratados con- función barrera intestinal con la NET en humanos(16).
vencionalmente. El riesgo de complicaciones meno- La infusión enteral continua se tolera mejor que la
res como los vómitos, la diarrea y la distensión intermitente con una menor incidencia de efectos
abdominal fue superior en el grupo de enteral, pero secundarios como diarrea y dolor abdominal en este
también sin significación estadística. tipo de cirugía.
El hecho de que las complicaciones en el grupo de
enteral se controlen más rápidamente que en el con-
vencional, sugiere que la incidencia de complicacio- Efectos adversos de la nutrición
nes no puede ser el parámetro que evalúe la utilidad enteral postquirúrgica
de la enteral en casos de cirugía de emergencia, por-
que las complicaciones que se desarrollan pueden ser Los efectos adversos digestivos y mecánicos relacio-
inherentes a la propia perforación intestinal (infección nados con la sonda ocurren en el 30% y en el 6% de
de la herida o sepsis en caso de peritonitis fecal). los casos, respectivamente(17) (Tabla 33.2). La neu-
Estos resultados indican que después de una peri- monía aspirativa es especialmente frecuente en los
tonitis generalizada, el tubo digestivo recupera su enfermos sometidos a cirugía esofágica ya que la
Tabla 33.2. Complicaciones relacionadas con la Tabla 33.3. Enfermos con intolerancia persistente a
nutrición enteral. nutrición enteral.
Complicaciones Total (n=650) (%)* Factores de Enfermos con NPT por

riesgo posibles intolerancia a enteral (%)
Digestivas
Total 194 (29,8) Edad
• Retortijones 78 (12,0) >65 años (n=257) 25 (9,7)
• Distensión abdominal 66 (10,1) 65 años (n=393) 33 (8,4)
• Diarrea 39 (6,0)
Albúmina
• Vómitos 10 (1,5)
3 g/dl (n=477) 34 (7,1)
• Aspiración 1 (0,1)
<3 g/dl (n=173) 24 (13,9)*
Relacionadas con sondaje
Pérdida ponderal (%)
- Total ** 40 (6,1)
10 (n=368) 31 (9,2)
• Desplazamiento** 22 (3,4)
<10 (n=282) 27 (9,5)
• Obstrucción sonda ** 14 (2,1)
• Infección punto de entrada 2 (0,3) Complicaciones
• Obstrucción intestinal 2 (0,3) intraabdominales
Reintervención 7 (1,4) Sí (n=83) 28 (33,7)
No (n=567) 30 (5,2)**
Modificada de Braga et al, 2002 (17).
* Incluye accesos nasoyeyunal (n=248) y yeyunostomía (n=402). Modificada de Braga et al., 2002(17).
** p<0,001 acceso nasoyeyunal frente a yeyunostomía. *p = 0,01 vs albúmina ≥3 g/dl
** p = 0,0001 vs complicaciones intraabdominales presentes.
motilidad del estómago denervado está muy dismi-
nuida y la disección de los ganglios linfáticos peri- cial oxidativo generado tras la cirugía y la anestesia;
neurales ocasiona parálisis temporal del recurrente. el refuerzo de la inmunidad; la disminución del
La mayoría de los efectos adversos digestivos se hematoma, tumefacción e inflamación en el lecho
pueden resolver mediante la reducción o la interrup- quirúrgico y mediante el favorecimiento de la cicatri-
ción temporal de la infusión nutricional o bien zación de las heridas(2).
mediante la administración de fármacos adecuados. Los suplementos nutricionales orales son fáciles de
El análisis de los posibles factores de riesgo rela- administrar, no suelen producir complicaciones, son
cionados con los efectos adversos gastrointestinales bien tolerados por estos enfermos y ayudan a mejorar
persistentes mostró que ni la edad avanzada, ni la sus ingestas energética y proteica reduciendo el riesgo
pérdida de peso mayor del 10% comprometieron la de complicaciones. De estos productos disponemos
tolerancia a la enteral. Sin embargo, la hipoalbumine- de una amplia gama de sabores que favorecen su pala-
mia sí se correlacionó significativamente con la into- tabilidad y la adherencia al tratamiento(4,25).
lerancia a la enteral, aunque sólo un 14% de partici- Los resultados conjuntos de diferentes estudios
prospectivos, controlados en los que sujetos some-
pantes con albúmina <3 g/dl precisaron pasar a NPT,

con lo cual la hipoalbuminemia tampoco es una con- tidos a cirugía programada digestiva menor o mayor
traindicación absoluta de NET precoz (Tabla 33.3). se aleatorizan a suplementación nutricional confir-
De mayor relevancia clínica es que en muchos de man que(26):
estos casos la intolerancia refractaria representa un
síntoma temprano de alarma que anticipa la eviden- 1. El uso postoperatorio de suplementos puede
cia clínica de una complicación intra-abdominal. En mejorar significativamente las ingestas protei-
todos los enfermos con intolerancia persistente se cas y energéticas aunque los requerimientos
debería descartar la existencia de una complicación nutricionales puedan no lograrse. Este uso
quirúrgica intra-abdominal. aumenta la ingesta voluntaria de alimentos en
relación a lo que ocurre en enfermos no suple-
mentados.
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES 2. Los suplementos pueden mejorar la antropo-
ORALES EN LA CIRUGÍA DIGESTIVA metría, atenuando la pérdida de peso (diferen-
cia media de +3%) y la disminución de masa
La suplementación perioperatoria puede tener un muscular relacionadas con la cirugía.
efecto significativo y medible sobre el pronóstico 3. Los suplementos nutricionales orales produ-
quirúrgico a través de la modificación positiva de cen beneficios funcionales como: incremento
cuatro mecanismos básicos: la reducción del poten- de la fuerza manual, mejoría en la salud física
(menos enfermos del grupo de tratamiento trucción del acceso venoso) en enfermos qui-
precisaron prescripción de antibióticos com- rúrgicos.
parativamente con el grupo control), en la 2. Tienen una estancia postquirúrgica hospitala-
salud mental y de los índices de calidad de ria y en UCI más corta.
vida(27). 3. Recuperan más rápidamente la tensión de oxí-
4. La utilización de suplementos mejora signifi- geno intestinal.
cativamente el pronóstico clínico en estos 4. Reciben una forma de tratamiento coste-efec-
enfermos con una tendencia consistente a dis- tiva ya que la NE precoz es hasta cuatro veces
minuir la estancia hospitalaria, las complica- más económica que la NPT.
ciones y la mortalidad. Los beneficios se 5. Tienen una sensación subjetiva de incomodi-
detectan sobre todo en estudios en los que dad en el postoperatorio inmediato superior a
los participantes tienen un IMC menor o los aleatorizados a NPT, desventaja que se
mayor a 20 kg/m2 y típicamente ocurren en equilibra en los últimos días, posiblemente
estudios en los que los enfermos pierden porque los enfermos recuperan su función
menos peso que los controles. La falta de intestinal antes(29).
mejoría en la evolución clínica observada en 6. Desarrollan con mayor frecuencia efectos
algunos de los estudios puede deberse al fallo adversos digestivos (con mayor frecuencia dia-
del suplemento oral para aumentar las inges- rrea), que habitualmente son leves y que moti-
tas y mejorar el peso corporal en ellos. van la retirada definitiva de la NET y su susti-
tución por NPT en el 9% de los casos(29). Por
otro lado el acceso nasoyeyunal puede
NUTRICIÓN ENTERAL aumentar el riesgo de neumonía por aspira-
FRENTE A NUTRICIÓN PARENTERAL ción y dificulta la movilidad del enfermo,
EN LA CIRUGÍA DIGESTIVA mientras que la yeyunostomía añade el riesgo
potencial de la fuga por la enterostomía.
Comparada con la NPT, la NET es más eficaz para 7. La NET nasoyeyunal o mediante yeyunosto-
prevenir la atrofia gastrointestinal, mantener la mía mantiene la integridad de la anastomosis
inmunocompetencia, conservar la flora intestinal esofagoyeyunal en la cirugía radical gástrica.
saprofita y reducir la traslocación bacteriana. Sin 8. La NET precoz podría evitar la atrofia de la
embargo, la mayoría de estos datos proceden de mucosa gastrointestinal y ayudar a mantener
estudios experimentales realizados con modelos su integridad. Los sujetos sometidos a una
animales y la evidencia clínica no ha podido demos- gastrectomía total por cáncer gástrico y alea-
trar de manera definitiva que la nutrición enteral torizados a NET precoz tienen una recupera-
pueda evitar la atrofia de la mucosa intestinal en el ción más temprana de la actividad de diamina
postoperatorio digestivo. oxidasa (DAO) que los aleatorizados a NPT.

Cuando se analizan diferentes estudios que com- Esta enzima, catalizadora de la oxidación de
paran la eficacia y tolerancia de la NET precoz fren- diaminas, está presente en cantidades impor-
te a NPT en el postoperatorio de enfermos desnutri- tantes en la mucosa intestinal (tejido con acti-
dos que se intervienen por cáncer digestivo vidad más elevada), riñones y placenta aun-
(fundamentalmente esofágico, gástrico, hepatobiliar que sus niveles séricos son bajos. Se ha
o pancreático), encontramos que los enfermos alea- sugerido, que la actividad de esta enzima en
torizados a NET precoz: suero podría ser un buen marcador de madu-
ración e integridad de la mucosa intestinal(30).
1. Desarrollan menos complicaciones infecciosas 9. Alcanzan los objetivos nutricionales en un
y no infecciosas(28). En cuanto a las complica- porcentaje significativamente inferior que los
ciones técnicas directamente relacionadas con aleatorizados a NPT (79,3% vs 97,7%)(31). El
la NET precoz (desplazamiento, oclusión de la que los beneficios de la NET precoz sobre las
sonda, aspiración, fístula) no son significati- complicaciones sean objetivables a partir del
vamente diferentes respecto a las relacionadas quinto día postoperatorio junto con el hecho
con la NPT (neumo/hemotórax, punción de la de que los enfermos que reciben toda su dosis
arteria subclavia, tromboembolismo, mala de NET tengan mayor reducción de las com-
situación del catéter, desplazamiento u obs- plicaciones que los que recibieron una ingesta
menor, hace pensar en una relación dosis-res- En resumen(33):

puesta(28).
10. No tienen menores tasas de mortalidad que 1. La falta de un adecuado tratamiento nutricio-
los aleatorizados a NPT(28). nal en el enfermo desnutrido se asocia con
consecuencias adversas.
Otros investigadores no consiguen demostrar 2. La NET precoz debería ser adoptada como
ninguna ventaja clínica ni metabólica de uno u otro una forma habitual de tratamiento nutricional
tipo de nutrición artificial en la cirugía programada postquirúrgico en enfermos desnutridos con
de neoplasias digestivas. Así, las tasas de complica- neoplasias digestivas siempre que no existan
ciones globales, infecciosas, no infecciosas, la estan- contraindicaciones para dicho aporte (por
cia hospitalaria y la mortalidad postquirúrgica son ejemplo, síndrome de intestino corto grave
similares en ambos grupos de tratamiento. Pacelli et —remanente intestinal inferior a 100 cm de
al., se cuestiona la eficacia del tratamiento nutricio- intestino delgado—, fístulas gastrointestina-
nal artificial postoperatorio en sí, dada la alta inci- les de alto débito y distales, íleo persistente
dencia de complicaciones (Tabla 33.4) en ambos postoperatorio y obstrucción intestinal mecá-
grupos de intervención(32). Sin embargo, es difícil, nica no quirúrgica).
desde un punto de vista ético, defender el ayuno 3. La NET precoz por sonda y los cuidados habi-
como tratamiento estandarizado en enfermos qui- tuales se asocian con menor riesgo de infec-
rúrgicos desnutridos. Lo lógico es proponer estudios ción que la NPT.
con un diseño mejor. 4. Globalmente, la NPT no altera la mortali-
Tabla 33.4. Complicaciones postoperatorias según
dad(34).
el tipo de nutrición artificial. 5. La NPT no debe iniciarse de manera rutinaria
en individuos bien nutridos.
Complicaciones NET (n=119) NPT (n=122) 6. La mortalidad y el riesgo de infección tienden
Mayores infecciosas a ser superiores con los cuidados habituales
- Total 17 16 que con la NPT en población desnutrida(34).
• Neumonía 10 5
7. La NPT reduce las complicaciones postopera-
• Absceso abdominal 5 7
• Shock séptico 1 2 torias en enfermos que se han sometido a ciru-
• Bacteriemia 1 2 gía por cáncer gástrico o esofágico(34).
- Afectados (%) 17 (14,3) 14 (10,7) 8. Disponemos de pocos estudios en desnutri-
Mayores no infecciosas dos para extraer ninguna conclusión firme
- Total 33 40 acerca de la seguridad o eficacia de la NPT(20).
• Fuga anastomótica 10 14
• Fístulas digestivas 4 3
• Dehiscencia sutura 5 9
• Digestivas 4 2
SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA
• Hemoperitoneo 3 5
• Infarto miocardio 1 — Con excepción de algunas intervenciones urgentes,
• Insuficiencia hoy en día casi toda la cirugía gástrica se realiza por
respiratoria 6 4 enfermedades malignas. Los avances en el cuidado
• Insuficiencia renal — 3
- Afectados (%) 28 (23,5) 34 (27,9)
perioperatorio así como en las técnicas quirúrgicas
han reducido a menos del 5% la mortalidad por gas-
Menores infecciosas
trectomía total. La gran supervivencia a largo plazo,
- Total 23 24
• Infección herida 8 7 hace necesario conocer, diagnosticar y tratar todas
• Infección urinaria 1 2 las consecuencias derivadas de la ausencia de estó-
• Fiebre 14 15 mago y del tipo de reconstrucción usada.
- Afectados (%) 23 (19,3) 23 (18,9) Los síntomas que presentan los enfermos son
Menores no infecciosas variables y dependerán de la susceptibilidad indivi-
- Total 19 12 dual, de las comorbilidades previas a la cirugía y de la
• Derrame pleural 12 10 calidad de los procedimientos quirúrgicos realizados.
• Atelectasia 7 2
- Afectados (%) 15 (12,6) 11 (9)
Este tipo de cirugía puede producir alteraciones
del tránsito intestinal, desnutrición y malabsorción
(32)
Modificada de Pacelli et al., 2001 . de nutrientes(35).
Alteración del tránsito — Dumping tardío: Los síntomas hipoglucémicos

ocurren a los 90-180 minutos de la ingesta.
Los problemas más frecuentes que ocurren en el gas- Posiblemente esté causado por una respuesta
trectomizado son aquellos relacionados con un trán- insulínica exagerada como consecuencia del
sito alterado de sólidos y líquidos a través del tubo paso rápido de una carga glucémica inicial-
digestivo superior. Éste puede ser muy rápido, muy mente alta con episodios hipoglucémicos tar-
lento o en la dirección inadecuada. Normalmente díos (Figura 33.1).
estos síndromes ocurren como consecuencia de la — Medidas terapéuticas en el síndrome de dum-
recurrencia de la enfermedad de base o por proble- ping.
mas técnicos de reconstrucción de la continuidad
digestiva. Los principios básicos en los que se puede Realizar una alimentación hiperproteica, pobre en
resumir el amplio número de procedimientos de hidratos de carbono y fraccionada en 6-8 pequeñas
reconstrucción son que las secreciones duodenales colaciones. Comer lentamente, evitando el consu-
no deben entrar en contacto con la mucosa esofági- mo simultáneo de líquidos durante las comidas.
ca y que se debe construir un reservorio que permita Aumentar el consumo de fibra: caolín, pectina,
la ingesta de comidas de tamaño normal y enlentez- guar.
ca el tránsito hacia el intestino delgado proximal. Inhibidores de la digestión de los hidratos de car-
bono (posiblemente): acarbosa.
Bloqueantes de la 5-hidroxi-triptamina (posible-
Síndrome de dumping mente): ciproheptadina.
Raramente se precisa una reintervención.
— Dumping precoz: Consiste en el desarrollo de
taquicardia, diarrea, distensión abdominal y
náuseas a los 30 minutos de la ingesta. Se Esofagitis por reflujo
debe a una entrada rápida de soluciones
hipertónicas en el intestino delgado con sus Ocurre en el 80% de los enfermos con gastrectomía
consiguientes cambios del volumen plasmáti- total y en un 20-25% de los enfermos a los que se
co y de secreción hormonal (Figura 33.1). les realiza una parcial. Es debida al contacto de las
Solución hipertónica intestinal

Disminución volumen Secreción hormonas

plasmático (serotonina, quininas, glucagón, otras?)
Tránsito acelerado de hidratos al intestino

Taquicardia, hipotensión (primeros 10’)
Aumento secreción insulina
Plenitud, diarrea, náuseas, (10-30’)

Hipoglucemia
Dumping precoz (10-30’) Dumping tardío (90-180’)
Figura 33.1. Síndrome de Dumping. Modificada de Schölmerich J(33).
secreciones dudodenales con el esófago. Los ácidos Malnutrición

biliares y la lisolecitina pueden dañar la mucosa eso-
fágica y generar una inflamación reactiva. La forma- La mayoría de los enfermos gastrectomizados sufren
ción de un reservorio yeyunal añadido a la recons- síntomas más o menos graves después de la inges-
trucción en Y de Roux, el uso de antiácidos como el ta, aunque habitualmente desaparecen progresiva-
hidróxido de aluminio. con efecto quelante sobre mente en la mayoría de ellos. Incluso la pérdida de
los ácidos biliares, o el sucralfato pueden reducir el peso se detiene o revierte en los primeros 6 meses.
problema. La etiopatogenia de esta malnutrición es multi-
factorial (Figura 33.2). En muchos enfermos la inges-
ta oral es insuficiente por anorexia (que ocurre en el
Síndrome de asa aferente 15% de los casos) y por molestias motivadas por un
tránsito de alimentos anómalo (dumping, pirosis,
Este síndrome se produce por el paso de alimento a plenitud, dolor, meteorismo, disfagia y diarrea). Se
través de la anastomosis hacia el asa aferente o por desconoce si la anorexia puede estar agravada por
un flujo alterado de las secreciones biliopancreáti- las consecuencias que el déficit de ciertos micronu-
cas. Los síntomas más frecuentes son, plenitud pos- trientes, como el zinc, tienen sobre los sentidos del
prandrial, dolor sordo o cólico, vómitos explosivos gusto o del olfato. Las pequeñas colaciones que rea-
biliosos que alivian el dolor y desnutrición. La mayo- liza el enfermo se interrumpen cuando los síntomas
ría de las veces es por problema técnicos (asa muy aparecen y la composición de dichas tomas se modi-
larga, anastomosis estrecha o asimétrica) y se fica de acuerdo a la no aparición de síntomas con
requiere frecuentemente una segunda cirugía. ellas. El evitar la ingesta de leche cuando hay una
intolerancia a la lactosa secundaria puede empeorar
la deficiencia de calcio. La construcción de un reser-
Asincronía pancreático-cibal vorio parece mejorar el problema.
Tras la cirugía gástrica la secreción pancreática está

disminuida y es probable que no se produzca una Maladigestión y malabsorción
mezcla coordinada en el tiempo (asincronía pancre-
atocibal). El diagnóstico es ex adiuvantibus median- La reducción del tiempo de tránsito es una de las
te la utilización de enzimas pancreáticas. principales causas de maladigestión y malabsorción.
Gastrectomía
Dumping Recidiva tumoral Déficit de zinc

Otros déficit
Sitofobia Catabolismo Alteración gusto

Alteración olfato
Desnutrición
Figura 33.2. Desnutrición en la gastrectomía. Modificada de Schölmerich J (33).

* Sitofobia: miedo o temor a comer.
Tabla 33.5. Déficit de micronutrientes en la gastrecto- Osteopatía (15-30%): Es habitual cinco años des-
mía: causas. pués de la gastrectomía.
Miedo a comer Déficit de vitamina A: Puede ocurrir a los doce
Reducción
de la ingesta Comidas complejas meses, ya que el hígado tiene una gran capacidad de
Enfermedad de base almacenar retinol. La mayoría de los enfermos tienen
Vaciamiento rápido una adaptación patológica a la oscuridad, mala fun-
Pobre mezcla de alimentos y jugo ción gustativa y audiometría patológica previas a la
Alteración duodenal cirugía que, además, son irreversibles. No está claro
de la absorción Asincronía pancreaticocibal si dichas alteraciones son debidas a la gastrectomía
Sobrecrecimiento bacteriano
Tránsito acelerado en sí o son el resultado de la propia enfermedad pri-
maria a pesar de que se haya realizado una cirugía
Circulación enterohepática
Alteración reducida
con intención curativa. Muchas otras funciones,
de la distribución/ Circulación enteropancreática como la espermiogénesis, función inmune, cicatriza-
metabolismo reducida ción, que son procesos muy dependientes de micro-
Interacciones entre micronutrientes nutrientes, no se han estudiado extensivamente en el
Aumento Sangrado oculto gastrectomizado. La etiopatogenia multifactorial de
de las pérdidas Alteración unión de proteínas las diferentes deficiencias que pueden ocurrir tras la
Aumento eliminación renal gastrectomía se detallan en la Figura 33.3.
Modificada de Schölmerich J(35).
La maladigestión y malabsorción grasa está presente INMUNONUTRICIÓN

en un 60-100% de los gastrectomizados. La asincro- Y CIRUGÍA DIGESTIVA
nía pancreatocibal puede contribuir a una menor
digestión grasa. Además, el sobrecrecimiento bacte- Actualmente, el principal objetivo de la nutrición clí-
riano motivado por la falta de la barrera ácida gástri- nica se está desplazando desde cubrir adecuadamen-
ca, la estasia en el asa aferente y la menor concen- te las necesidades de energía y proteínas hacia obte-
tración de ácidos biliares en la zona más proximal ner los efectos farmacológicos de nutrientes
del segmento de intestino delgado postanastomóti- específicos que parecen modular de manera clave las
co empeoran esta malabsorción. La desconjugación respuestas inmune e inflamatoria y la función intesti-
de los ácidos biliares por ciertos gérmenes anaero- nal tras la cirugía. A pesar de los resultados promete-
bios favorecen esta malabsorción. Las proteínas y la dores obtenidos a partir de estudios prospectivos, ale-
vitamina B12 usadas por las bacterias contribuyen a atorizados y controlados, el alto coste de estas
su malabsorción. nuevas fórmulas nutricionales son un inconveniente a
También se producen deficiencias de micronu- la hora de hacer un uso generalizado de las mismas.
trientes cuyas causas principales se exponen en la Hay que tener en cuenta que dichas fórmulas se apro-
Tabla 33.5. ximan en coste a la NPT(36,37).
La recuperación tras la cirugía y la infección
depende de interacciones complejas entre patóge-
SÍNTOMAS DE DEFICIENCIA nos, inmunología del huésped y la propia homeos-
NUTRICIONAL tasis del organismo.
La inmunonutrición consiste en la administra-
Pérdida ponderal (30-84%): Una ingesta reducida ción, en cantidades suprafisiológicas, de determina-
de nutrientes produce una reducción del peso. Ésta dos nutrientes vía enteral o parenteral para lograr un
es habitual tras la gastrectomía y el peso más bajo se efecto farmacológico sobre uno o más componentes
alcanza a los 3-6 meses. La mayoría de enfermos en nocivos de la respuesta a la agresión con la inten-
los que no se produce una recidiva tumoral muestran ción de modular positivamente los factores que afec-
un aumento de peso después de forma que a los 12 tan desfavorablemente a la respuesta a la agresión.
meses, el peso normalmente está estabilizado. La Tabla 33.6 muestra los principales componen-
Anemia (30-75%) de origen multifactorial: ferro- tes de las fórmulas inmunomoduladoras y su modo
penia previa a la cirugía o posterior a ella, déficits de potencial de actuación(36,38-40).
vitamina B12 y de fólico, de riboflavina, de tiamina, La utilización de estos nutrientes vía enteral o
de niacina, de zinc y de vitamina E. parenteral es tema de debate hoy día y desconoce-
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G Í A D E E ST Ó M AGO Y / O E S Ó FAGO

Dumping Ingesta Tránsito Asincronía Sobrecrecimiento Factor Sangrado
reducida acelerado pancreaticocibal bacteriano intrínseco oculto
Alteración
Sitofobia Déficit Déficit Malabsorción reabsorción
zinc de calcio grasa hierro
Malabsorción
vitamina B12
Déficit hierro
Trastorno gusto Deficiencia
Alteración olfato vitamina D
Desnutrición Osteomalacia Anemia

(20-50%) (15-30% (30-60%)
Figura 33.3. Déficit en la gastrectomía y sus causas. Modificada de Schölmerich J(33).
413
Tabla 33.6. Mecanismo de acción de los principales mos si debiésemos emplearlas en el momento de
inmunonutrientes. mayor necesidad nutricional, es decir, cuando la res-
Inmunonutrientes Mecanismo de acción puesta inflamatoria alcanza su cenit, o sería preferi-
Antinflamatorio (supresión de
ble emplearlas cuando se inicia dicha respuesta.
citoquinas proinflamatorias).
Revierte la inmunosupresión.
Estabilizan complejo NFkB. Eficacia de la inmunonutrición
Omega-3 (EPA, DHA) Efectos antirombóticos.
en la cirugía digestiva
Disminuyen adhesividad
plaquetaria.
Aumentan función neutrofílica. Englobamos en este apartado los estudios realizados
Estabilizan membranas. en enfermos quirúrgicos que pasan gran parte de su
Favorecen la perfusión ingreso en la UCI y enfermos quirúrgicos no críticos.
microvascular.
Los meta-análisis recientes sugieren que las mez-
Precursor del óxido nítrico.
Aumenta linfocitos T y mejora
clas que contienen uno o más inmunonutrientes
su función. (omega-3, glutamina, arginina y nucleótidos) bene-
Precursor de prolina. fician a grupos específicos de enfermos, pero no a
Citoprotección en la isquemia- todos. Por ejemplo, los enfermos programados para
reperfusión.
Secretagogo de GH, IGF-1,
cirugía se benefician del uso de fórmulas inmuno-
glucagón, somatostatina, ADH, moduladoras; los enfermos traumatológicos pueden
catecolaminas, polipéptido beneficiarse, pero sólo si se aportan cantidades sufi-
pancreático.
Mejora función macrofágica
cientes inmediatamente después del traumatismo y
tras la agresión. las patologías médicas se benefician escasamente de
Mejora resistencia a infección estos preparados. La gran controversia se centra en
Arginina bacteriana. enfermos con patologías médicas y sepsis, donde se
Efectos antiproliferativos sobre
la íntima dañada. ha demostrado un incremento de mortalidad en tres
Bloquea moléculas de estudios diferentes(41). Incluso se ha sugerido la posi-
adhesión. bilidad de que la eficacia individual de estos prepa-
Inhibe la lipoperoxidación. rados esté condicionada por factores genéticos(42,43).
Favorece proliferación de
fibroblastos y colágeno. Todos los estudios realizados con fórmulas inmu-
Modula patrones de flujo nomoduladoras en enfermos programados para ciru-
vascular vía NO. gía han demostrado una reducción significativa de
Relación con la síntesis de infecciones (de hasta el 50%) cuando se comparan
poliaminas (división celular,
síntesis ADN y cicatrización). con las fórmulas estándar controles(44-46). Además,
permiten una recuperación superior de la supresión
Hipotensor.
Aumenta perfusión miocárdica. inmune postquirúrgica (incluyendo la normalización
Aumenta flujo cerebral. del recuento de linfocitos T), pero no disminuyen la
Nutriente para células inmunes. mortalidad.
Mejora función de neutrófilos. Los enfermos con cáncer gastrointestinal tratados
Mejora función de linfocitos.
Glutamina Precursor no sulfhidrilo para
con fórmulas inmunomoduladoras muestran mejo-
(glutatión). res parámetros de cicatrización de heridas y una sín-
Precursor de nucleótidos. tesis colágena más elevada que el grupo no suple-
Mejora función barrera mentado. La morbilidad general (incidencia de
intestinal.
complicaciones relacionadas con la cicatrización de
Aminoácidos sulfurados, Aumenta defensas antioxidantes la herida e infecciosas) y la específicamente relacio-
precursores y otros (glutatión).
compuestos tiólicos Provisión de otros grupos nada con las complicaciones de la herida quirúrgica
(metionina, cisteína, sulfhidrilo para mantener fueron significativamente menores. Estos enfermos
N-acetil-cisteína, defensas antioxidantes. también tienen una evolución más favorable de sus
OTZ-procisteína) parámetros nutricionales, con descensos postopera-
Nucleótidos Precursores de ARN y ADN. torios menores de prealbúmina, linfocitos y recupe-
Mejora función de linfocitos T. ración más rápida de los mismos(47).
Modificada de Grimble RF2005 (36), Alexander WJ 2002 (38) y Los beneficios obtenidos son independientes de
Martindale et al 2003 (40). que el enfermo esté en la UCI o en una planta de
hospitalización quirúrgica y son más llamativos en las fórmulas inmunomoduladoras es superior, los
los enfermos con desnutrición, aunque también se costes totales directos derivados de la hospitaliza-
obtienen en los normonutridos. ción son inferiores en los grupos aleatorizados a
La inmunonutrición disminuye el uso de antibió- este tipo de fórmulas enterales. De hecho, este
ticos, la estancia hospitalaria y el coste y debe usar- tipo de nutrición es rentable con ahorros netos de
se en enfermos quirúrgicos de alto riesgo, como los 3.260 € por enfermo comparada con la no utiliza-
sometidos a esofaguectomía o resección pancreáti- ción de nutrición enteral preoperatoria. Además, el
ca(48-52). coste medio del tratamiento de una complicación
En enfermos quirúrgicos sin desnutrición, el uso es significativamente más bajo en el grupo de
preoperatorio de una fórmula inmunomoduladora inmunonutrición y dicha tendencia se observa
puede ser beneficioso(53). Los candidatos a cirugía también cuando los costes de la complicación se
con desnutrición que reciben un litro de una inmu- separan del tipo de cirugía. Esta rentabilidad eco-
nofórmula durante 5-7 días antes de la intervención nómica es el resultado de las diferencias observa-
junto con la continuidad de este tratamiento en el das en ambos grupos en relación con las compli-
postoperatorio inmediato tienen una reducción sig- caciones infecciosas.
nificativa de la estancia hospitalaria, de las compli- Este análisis está basado únicamente en relación
caciones postquirúrgicas y de la duración de la anti- con el consumo de recursos hospitalarios. Si además
bioterapia, comparados con los que reciben una incluyera los costes indirectos relacionados con la
fórmula estándar(44,54-55). rehabilitación, la recuperación completa de la activi-
dad social y física, probablemente los resultados
serían aún más espectaculares.
Inicio de la inmunonutrición
La Conferencia de Consenso de Expertos celebrada Utilización de los ácidos grasos

en el año 2001 estableció que(56): en la cirugía digestiva
1. La inmunonutrición preoperatoria debe usarse En general, las grasas ricas en omega-3 o en monoin-
durante un mínimo de 5 días y un máximo de saturados o pobres en omega-6 reducen la respuesta
10 días. a las citoquinas y la respuesta inflamatoria sistémica.
2. El volumen de nutrición debería aumentarse Las grasas ricas en omega-6 ejercen efectos opuestos.
progresivamente a 1.200-1.500 ml/día hasta Adicionalmente, las grasas ricas en omega 3 y omega-
que se alcance el 50-60% de las necesidades 6 suprimen diversos componentes de la respuesta
de nutrientes. inmune, especialmente aquellos directamente relacio-
3. El contenido de arginina debía ser superior a nados con los linfocitos.
12 g/l. Los ácidos grasos omega-3 ejercen sus acciones

4. La inmunonutrición debe utilizarse con proto- antiinflamatorias a través de, al menos, tres meca-
colos estrictos de enfermería para aumentar el nismos diferentes:
flujo nutricional cada 4-6 horas, aceptando
residuos gástricos en torno a 200 ml. 1. Modificando la composición de fosfolípidos
5. Los objetivos nutricionales se establecen en de membrana produciendo mediadores lipí-
torno a 25 kcal/kg, con un aporte de fórmula dicos menos bioactivos que los derivados de
diario superior o igual a 800 ml. ácidos grasos omega-6. La sustitución de
ácido araquidónico por ácido eicosapenta-
noico (EPA) produce una reducción de la
Rentabilidad de la inmunonutrición síntesis de tromboxano A2 y aumento del
preoperatoria en normonutridos tromboxano A 3 (antiagregante). La suple-
mentación oral con omega-3 en sujetos
Los resultados de un reciente estudio económico sanos disminuye la síntesis de prostaciclina
apoyan que la inmunonutrición preoperatoria debe y de tromboxano A2.
ser la estrategia nutricional dominante en enfer- 2. Actuando como agonistas de los receptores
mos bien nutridos que se van a someter a cirugía PPAR, de cuya activación se genera un efecto
mayor digestiva por cáncer(57). Aunque el coste de antiinflamatorio, sobre todo el EPA.
3. Estabilizando el complejo NFkb/Ikb con inhi- ción de la interleuquina IL-8). Los efectos antiinfla-
bición de la activación de genes relacionados matorios de la suplementación con ácidos grasos
con el proceso inflamatorio(58). omega-3 en estos enfermos se confirman mediante
los hallazgos clínico-analíticos de una menor dismi-
El consumo de estos ácidos grasos puede modifi- nución de la sideremia, de la temperatura y de la
car, también, la agregación plaquetaria y la coagula- duración de la fiebre en los participantes aleatoriza-
ción. dos a la fórmula rica en omega-3(62).
Tagaki et al.(59), evaluaron los efectos de la NPT
perioperatoria enriquecida con 1,8 g/día de EPA en
enfermos con cáncer de esófago. En el grupo trata- Utilización de la glutamina
do con EPA hubo menos inhibición de la inmunidad en la cirugía digestiva
celular que en los controles sin que los parámetros
de coagulación y otras funciones plaquetarias se La glutamina es el aminoácido libre más abundante
alterasen por la infusión de aceite de pescado. del organismo. Se considera un aminoácido condi-
Tsekos et al.(60), demuestran que el uso periopera- cionalmente esencial ya que disminuye significativa-
torio de una NPT enriquecida con aceite de pescado mente en las situaciones de hipercatabolismo.
en enfermos sometidos a cirugía mayor abdominal Es el nutriente preferido de los enterocitos, hepa-
produce un descenso significativo de la mortalidad, tocitos, linfocitos y macrófagos. Está relacionada
del número de enfermos que precisan ventilación con la amoniogénesis y es responsable del equilibrio
mecánica, de la tasa absoluta de infecciones de la ácido-base. Es precursora de arginina, glutatión
herida quirúrgica, de la estancia hospitalaria y del (principal sistema antioxidante del organismo) y
reingreso en la UCI. taurina. La L-arginina es el sustrato principal del
La falta de eficacia cuando el suplemento paren- óxido nítrico —principal regulador del endotelio,
teral de omega-3 se da sólo en el postoperatorio actuando como vasodilatador— y está relacionada
hace pensar que se requiere una composición ópti- con la fisiología del macrófago y las respuestas infla-
ma de los fosfolípidos de las membranas celulares matorias celulares(63).
antes de que se inicie la cascada inflamatoria desen- Una revisión sistemática ha analizado los diferen-
cadenada como respuesta a la agresión. tes estudios realizados en enfermos quirúrgicos y
Para mantener los efectos beneficiosos de la sus- críticos aleatorizados a nutrición artificial suplemen-
titución de glucosa por lípidos en las soluciones de tada con glutamina, excluyendo los que incluían
NPT evitando los efectos perjudiciales de dosis altas población pediátrica, neonatal, trasplantada de
de omega-6 se están administrando mezclas de áci- médula ósea y tratada con quimioterapia(64). Los
dos grasos. Una estrategia muy reciente consiste en autores plantean la hipótesis de que el efecto tera-
disminuir los ácidos grasos omega-6 a base de trigli- péutico de la glutamina puede ser diferente según el
céridos de cadena media o monoinsaturados (mez- tipo de enfermo suplementado, dependiendo de la

clando triglicéridos de cadena media y aceite de vía de administración y de la dosis utilizada. Los
oliva) o mejorando el balance omega-3 / omega-6 resultados principales de esta revisión, limitándonos
con la adición de aceites de oliva y pescado. a los enfermos quirúrgicos, son:
Schulzki et al., utilizaron en un grupo de enfermos
quirúrgicos una mezcla de aceite de soja, triglicéri- 1. La glutamina tiene un efecto terapéutico sobre
dos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pes- las complicaciones y disminuye la estancia
cado (SMOF). Esta mezcla produjo un balance de hospitalaria, pero no reduce la mortalidad.
leucotrienos muchos más favorable con reducción 2. En cuanto a la vía de administración, la gluta-
de la estancia hospitalaria en los aleatorizados a mina parenteral se asoció con mortalidad y
dicha mezcla parenteral(61). estancia hospitalaria menores comparada con
Recientemente se ha demostrado en un estudio la suplementación enteral. Esta afirmación
realizado con enfermos intervenidos por cáncer de tiene sus limitaciones ya que puede ser el
esófago que la nutrición enteral precoz enriquecida resultado de la metodología empleada para
con ácidos grasos omega-3, comparada con una fór- hacer la comparación entre ambas modalida-
mula estándar, reduce la agregación plaquetaria, la des nutricionales.
actividad procoagulante (por disminución del díme- 3. Una dosis alta de glutamina (superior a
ro D) y la producción de citoquinas (por disminu- 0,2 g/kg/día) es segura, produce menor mor-
talidad, menor número de complicaciones y APORTE DE HIDRATOS DE CARBONO

acorta la estancia hospitalaria. EN EL PERIODO PREOPERATORIO
La suplementación nutricional con glutamina Mientras que la ingesta preoperatoria de sólidos

puede ser de utilidad en la peritonitis secundaria, supone un riesgo anestésico incuestionable, no exis-
entendiendo por tal cualquier inflamación localizada te evidencia de un riesgo similar con la administra-
o generalizada del peritoneo causada por una infec- ción preoperatoria de fluidos. La resistencia a la
ción polimicrobiana después de una perforación de insulina postoperatoria se relaciona directamente
víscera hueca espontánea o traumática o tras una con la magnitud del procedimiento quirúrgico y
dehiscencia anastomótica. Incluye una amplia varie- puede prolongarse hasta dos semanas después de la
dad de situaciones patológicas que alcanzan desde cirugía abdominal.
un problema local, como puede ser una apendicitis Se ha demostrado que el aporte oral de una bebi-
gangrenosa, hasta una enfermedad devastadora da isoosmolar de hidratos de carbono en el preopera-
como sería la peritonitis postoperatoria difusa por torio de cirugía colorrectal puede atenuar la respuesta
una dehiscencia de la anastomosis gastroduodenal. metabólica postoperatoria precoz, mejorando el con-
Las causas más frecuentes de peritonitis secunda- trol glucémico, la resistencia a la insulina, disminu-
ria son la perforación aguda (perforación gastrointes- yendo el tiempo hasta la recuperación y mejorando la
tinal, isquemia intestinal, pelviperitonitis), la perito- sensación subjetiva de bienestar preoperatorio(67).
nitis postoperatoria secundaria a fuga anastomótica, En enfermos sometidos a cirugía mayor del tubo
la perforación iatrogénica y devascularización y la digestivo superior, la pérdida de masa muscular fue sig-
postraumática (herida de arma blanca, disparo). nificativamente superior en el grupo control, sin dife-
Siempre es una infección polibacteriana cuya rencias en cuanto a la insulinemia y la glucemia post-
flora consiste en enterobacterias aerobias y anaero- operatorias, complicaciones o estancia hospitalaria.
bias, sobre todo Bacteroides fragilis, que actúan de Se ha propuesto el aumento de IGF-1 generado
manera sinérgica. tras la sobrecarga preoperatoria de hidratos como
Fuentes-Orozco et al.(65), aleatorizan a 33 enfer- explicación de la mejoría de la masa muscular en el
mos con peritonitis secundaria a una NPT estándar grupo de intervención, por sus efectos sobre la cap-
o suplementada con L-alanil-glutamina durante 10 tación de glucosa, vía aumento de la síntesis de glu-
días consecutivos. El balance nitrogenado, los nive- cógeno y el consiguiente menor catabolismo.
les de albúmina y de IgA son significativamente Otros autores han demostrado que los grupos
mejores en el grupo de intervención. Además, se suplementados tienen menor reducción de la fuerza
demuestra una reducción significativa de la compli- en cuádriceps a la semana y al mes de la cirugía mayor
caciones infecciosas en los aleatorizados a parente- abdominal, con una menor disminución de la activi-
ral suplementada con glutamina y una tendencia dad glucógeno sintetasa en las biopsias musculares(68).
hacia una menor mortalidad en dicho grupo. El

recuento linfocitario, las subpoblaciones de linfoci-
tos CD4 y CD8, las proteínas tienden a mejorar en PROBIÓTICOS E INFECCIONES
los suplementados. POSTOPERATORIAS
Senkal et al.(66), demuestran que la utilización de
una NE continua yeyunal rica en dipéptidos de glu- Las infecciones postquirúrgicas continúan ocurrien-
tamina y antioxidantes, en el postoperatorio inme- do de manera relativamente constante en los últi-
diato de la cirugía del cáncer gastrointestinal es mos 30 años, a pesar de los avances en la prepara-
segura y bien tolerada. Afirman también que la capa- ción colónica, en la antibioterapia y el uso creciente
cidad fisiológica de hidrólisis de la mucosa intestinal de la inmunonutrición preoperatoria. Estas infeccio-
no parece alterarse en el postoperatorio inmediato nes son difíciles de tratar.
dada la amplia y generalizada utilización de los La administración de bacterias en forma de suple-
dipéptidos de glutamina administrados por las célu- mentos probióticos podría tener un efecto benefi-
las mucosas intestinales. Proponen un nuevo con- cioso. Disponemos de escasos estudios, si los hay,
cepto de nutrición «intestinal» precoz con aportes que comparen los probióticos con los antibióticos
de pequeños volúmenes que cubran las necesidades en la profilaxis de la infección perioperatoria, pero
cualitativas de farmaconutrientes condicionalmente hay datos iniciales que evalúan la eficacia de la
indispensables para el intestino tras la agresión. suplementación con probióticos(69).
Un estudio alemán(70) analiza la eficacia del apor- jano sabe intuitivamente que intervenir a un enfermo
te postoperatorio de nutrición enteral precoz con desnutrido puede ser complicado y costoso.
fibra y probióticos frente a NPT en enfermos some- La nutrición enteral precoz representa una alter-
tidos a cirugía mayor abdominal. Los investigadores nativa racional a la parenteral total en enfermos
establecen tres grupos de estudio. El primero está sometidos a cirugía digestiva por cáncer que precisen
compuesto por los aleatorizados a fluidoterapia IV y nutrición artificial durante el periodo postoperatorio.
NPT. El segundo grupo recibe NET precoz nasoye- La nutrición enteral total precoz no es peligrosa
yunal con fibra (50% soluble; 50% insoluble) y para la cicatrización de la anastomosis, incluso
Lactobacillus plantarum vivos (concentración 109) cuando se produce un paso directo de los nutrientes
durante los primeros cuatro días del aporte enteral. a través de la sutura intestinal.
El tercer grupo sigue el mismo tratamiento que el El tratamiento nutricional enteral precoz postqui-
grupo dos, aunque los probióticos están atenuados rúrgico es de 2,5 a 3,6 veces más económico que el
por el calor. Todos los grupos reciben la misma anti- parenteral.
bioterapia profiláctica antes de la cirugía. En el perio- Para disminuir al mínimo los efectos secundarios
do postoperatorio sólo se utilizaron antibióticos digestivos relacionados con la nutrición enteral es
cuando hubo sospecha o confirmación de infección necesario comenzar con un bajo flujo y continuar
o en caso de complicaciones graves (bilioma, dehis- con un cuidadoso incremento progresivo del volu-
cencia de la anastomosis). Estos autores encuentran men de la infusión. La nutrición enteral total conti-
que las tasas de infecciones postoperatorias, espe- nua, vía yeyunostomía con un bajo flujo inicial, es la
cialmente la neumonía, es significativamente más forma más segura de nutrición en enfermos después
baja en los grupos aleatorizados a Lactobacillus de una esofaguectomía.
plantarum 299 vivos o atenuados. Sin embargo, las La tasa de efectos secundarios en relación con la
complicaciones no infecciosas fueron superiores en nutrición enteral es similar, independientemente de
los grupos tratados con bacterias, aunque la razón que el enfermo tenga una yeyunostomía quirúrgica o
de este resultado no está aclarada totalmente. una sonda nasoyeyunal. El uso de una nutrición
Otro estudio aleatorizado que utiliza una bebida nasoyeyunal en enfermos sometidos a cirugía diges-
con una cantidad relativamente baja de probióticos tiva por cáncer puede eliminar la necesidad de acce-
(Lactobacillus plantarum 299V) durante una sema- sos intravenosos prolongados, facilitar la moviliza-
na antes de cirugía mayor abdominal programada, ción postquirúrgica precoz y la rehabilitación.
no obtuvo diferencias postoperatorias en cuanto a la El papel de la nutrición enteral como factor único
traslocación bacteriana, la colonización gástrica con y exclusivo que puede modificar la función barrera
enterobacterias o las complicaciones infecciosas(71). intestinal y la evolución clínica de los enfermos que
Los diferentes resultados obtenidos dejan entre- precisan una cirugía digestiva se ha cuestionado. Es
posible que la nutrición enteral precoz postoperato-
ver que hacen falta más estudios para aclarar la uti-

lidad de estos tratamientos. Parece obvio que los ria conserve la integridad intestinal, pero no siempre
efectos beneficiosos puede ser dosis dependientes este hecho implica una reducción de las complica-
y que no todas las especies de probióticos son ciones infecciosas en el postoperatorio.
equivalentes. El tratamiento postoperatorio con suplementos
nutricionales orales ha demostrado ser beneficioso
tras la cirugía.
SÍNTESIS Y CONCLUSIONES La nutrición parenteral total reduce las complica-
ciones postoperatorias en enfermos desnutridos inter-
La cirugía aumenta los requerimientos nutricionales venidos de cáncer gástrico o esofágico y se ha rela-
del organismo y promueve un estado catabólico que cionado con una menor mortalidad, una tendencia a
favorece un balance nitrogenado negativo. Así, un menores complicaciones generales e infecciosas.
estado de hipermetabolismo, como el que ocurre en La nutrición parenteral total no modifica la mor-
el enfermo que sufre una «agresión» como la cirugía, talidad y no parece beneficiar a enfermos normonu-
junto con el reposo y la inactividad postoperatorios, tridos, sea cual sea su enfermedad de base.
conforman un ambiente ideal para el desarrollo de El mayor número de complicaciones infecciosas
desnutrición. asociadas con la nutrición parenteral (sobre todo de
La desnutrición aumenta la morbimortalidad post- sepsis relacionada con el catéter) está relacionado
operatoria, la duración y el coste del ingreso. El ciru- con la aparición de traslocación bacteriana, más
hiperglucemia, menos control estricto de la glucemia 2. Rham D. A guide to perioperative nutrition. Aesthetic
en grupos con parenteral, etc. Pero una reducción Surg J 2004;24: 385-390.
significativa de las complicaciones con la nutrición 3. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical
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4. Smedley F, Bowling T, James M, Stokes E, Goodger C,
tampoco se traduce en una menor mortalidad, aun-
O’Connor O et al. Randomized clinical trial of the
que sí en menor estancia hospitalaria y en la UCI. effects of preoperative and postoperative oral nutri-
Sin embargo, hay que tener en cuenta que no tional supplements on clinical course and cost of
existe ninguna enfermedad que mejore con el care. Br J Surg 2004;91: 983-990.
ayuno. Si el intestino funciona, lo usamos, aunque 5. Cresci G. Targeting the use of specialized nutritional
la nutrición enteral se utilice de manera mínima y formulas in surgery and critical care. JPEN
haya que completar los requerimientos nutricionales 2005;29(Suppl1): S92-S95.
con nutrición parenteral. Si no podemos usar el 6. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical
intestino estaría indicada la nutrición parenteral. Guidelines Taskforce. Guidelines for the use of paren-
La inmunonutrición es más eficaz enteral que teral and enteral nutrition in adult and pediatric
parenteralmente. Puede mejorar el pronóstico de los patients. JPEN 2002;26(suppl): 95SA-96SA.
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enfermos quirúrgicos. La evidencia actual demuestra dysfunction. Anesth Analg 2005;100: 196-204.
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nuyen la incidencia de infecciones, la duración del and its influence by nutrition. Am J Surg 2002;183:
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llos enfermos que precisen ingreso en UCI. El uso de 9. Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on
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son «enfermo-específicos». La arginina, los nucleóti- 12. MacFie J. Current status of bacterial translocation as
dos, los ácidos grasos omega-3 y los antioxidantes a cause of surgical sepsis. Br Med Bull 2004;71: 1-11.
son eficaces y seguros en enfermos quirúrgicos. 13. O'Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, Johnstone D,
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para disminuir las complicaciones postoperatorias translocation in humans. Gut 1998 ;42: 29-35.
son la calidad, tipo y duración de los nutrientes 14. Ward N. Nutrition support to patients undergoing
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16. Aiko S, Yoshizumi Y, Sugiura Y, Matsuyama T, Naito
modalidad nutricional artificial y no en conceptos Y, Matsuzaki J et al. Beneficial effects of immediate
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el papel de la función barrera del intestino. Surg Today 2001;31: 971-978.
Ya que la supervivencia a largo plazo de los enfer- 17. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Dicarlo V.
mos intervenidos del aparato digestivo es muy alta, Feeding the gut early after digestive surgery: results of
incluso en los operados por enfermedad maligna y, a nine-year experience. Clin Nutr 2002:21: 59-65.
como las deficiencias nutricionales se pueden pre- 18. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L,
sentar hasta 10 años después de la cirugía, es impor- Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutri-
tante seguir a estos enfermos y monitorizar su esta- tion in malnourished, gastrointestinal cancer patients:
do nutricional. Esto producirá una mejoría de la a randomized, clinical trial. JPEN 2000;24: 7-14.
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34
Soporte nutricional
en el paciente oncológico
Dunia Marrero Arencibia, Yaiza López Plasencia
INTRODUCCIÓN La frecuencia e intensidad de la caquexia varían con

cada tumor. Los pacientes con linfoma no Hodgkin de
En los últimos años hemos asistido a un gran incre- histologías favorables, cáncer de mama, leucemia mie-
mento en el número de diagnósticos de cáncer en loide aguda y sarcomas son los que presentan malnu-
nuestro país: datos publicados recientemente cifran trición con menor frecuencia (31-40%). Hay un grupo
la incidencia de cáncer en España en 345/100.000 de tumores con frecuencia intermedia, formado por lin-
habitantes. El paciente oncológico presenta desde fomas no Hodgkin con histologías desfavorables, cán-
su diagnóstico una serie de alteraciones orgánicas cer de colon, cáncer de próstata y cáncer de pulmón,
multifactoriales como consecuencia del caos celular en el que la pérdida de peso está presente en el 48-61%
que origina dicho tumor, produciéndose un estado de los pacientes. Por último, en los casos de cáncer
nutricional inadecuado. Por otro lado, factores como gástrico y de páncreas, la incidencia de caquexia llega
la localización tumoral, el tratamiento con quimio y a ser del 83-87%; en un tercio de estos pacientes, la
radioterapia y la cirugía pueden contribuir a deterio- pérdida de peso es mayor del 10%(1) (Tabla 34.1).
rar aún más su estado nutricional. Por estas razones,
la detección precoz, prevención y el tratamiento de
la malnutrición existente son esenciales en el mane- CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

jo y cuidado de estos pacientes.
El soporte nutricional en el paciente oncológico no La malnutrición en el enfermo oncológico está aso-
solo consiste en administrar una nutrición artificial ciada tanto a las características del propio tumor
por diferentes vías, sino en el apoyo nutricional que como al tratamiento para combatirlo. El cáncer pro-
va desde la orientación dietética a la aplicación de duce disminución de la ingesta de forma directa —
nutrientes especializados con el fin de mejorar su cali- interfiriendo de forma mecánica con el tránsito nor-
dad de vida y aumentar el tiempo de supervivencia ya mal del tubo digestivo— o de forma indirecta a
que actualmente la desnutrición es el diagnóstico través de la secreción de sustancias producidas en la
secundario más común en el paciente con cáncer y agresión tumoral que actúan sobre receptores perifé-
una de las principales causas de morbi/mortalidad. ricos o sobre el hipotálamo.
Prevalencia de la malnutrición Por el tumor
La incidencia de malnutrición oscila entre el 15 y El síntoma más común relacionado con la nutrición
40% en el momento del diagnóstico de cáncer. Estas en los pacientes oncológicos es la anorexia, que
cifras aumentan hasta 80% en los casos de enfer- está presente en un 15-25% de los pacientes con
medad avanzada. cáncer al diagnóstico, si bien puede aparecer con la
Tabla 34.1. Incidencias de malnutrición en cáncer de diferentes localizaciones.
Referencia Tipo de tumor o localización Incidencia de malnutrición (%)

Issell et al Pulmón (células escamosas) 50
Mama 36
Sarcoma 39
Colon 54
Próstata 56
Pulmón (células pequeñas) 60
Pulmón 61
Páncreas 83
De Wys et al Estómago 83
Samuels et al Cáncer testicular 25
Nixon et al Cáncer colorrectal 60
Popp et al Linfoma difuso 55
Shamberger et al Sarcoma 66
Goodwin y Torres Cabeza y cuello 72
Clamon et al Pulmón (células pequeñas) Alrededor 50
Richard et al Neuroblastoma 56
Bashir et al Carcinoma bronquial 66
Mama 9
Recto 40
Larrea et al Esófago 79
Tan et al Cáncer en la población general 63
Bozzetti et al Cáncer en la población general -60
progresión del tumor. Es la causa más frecuente de Los mecanismos patogénicos que causan caque-
la disminución de la ingesta. El término caquexia xia en el cáncer son desconocidos, pero esta parece
describe un síndrome metabólico complejo caracte- tener un origen multifactorial que depende del
rizado por pérdida de peso importante, anorexia, tumor, del huésped y del tratamiento: (1) ingesta
astenia y mal estado general como consecuencia de inadecuada; (2) alteraciones metabólicas y, (3) res-
la pérdida de masa muscular secundario a la pre- puesta inflamatoria y humoral específica.
sencia de un tumor en el organismo. No existe una
asociación clara entre el tipo de tumor, la extensión 1. Ingesta inadecuada: El paciente canceroso ano-
o la duración de la enfermedad y la aparición de la réxico presenta una sensación precoz de sacie-
caquexia. dad y una disminución del apetito. También
Se ha estimado que la mitad de las personas con pueden contribuir a la reducción de la ingesta las
cáncer presentan caquexia y que dos tercios de los alteraciones en la percepción de las propiedades
pacientes que llegan a una fase terminal de la enfer- organolépticas de la comida (sabor y olor) o
medad la sufren. A nivel clínico, es sabido que la causas psicológicas como la depresión. La ano-
pérdida progresiva de peso es responsable no sólo rexia puede ser también debida a un efecto
de una peor calidad de vida sino de una menor directo del tumor, cuando se encuentra localiza-
supervivencia. Para algunos autores es el predictor do en el hipotálamo o en el aparato digestivo.
negativo independiente más significativo del resul- 2. Alteraciones metabólicas: Los tumores esca-
tado del tratamiento oncológico(2). pan a todos los mecanismos normales de con-
Muchos estudios realizados en pacientes con trol metabólico. La mayor parte del tejido
cáncer han demostrado una relación directa entre la tumoral mantiene un alto nivel de actividad
mortalidad y la pérdida de peso corporal y masa metabólica sobre todo por actividad aumenta-
magra(3). Sin embargo, no hay observaciones publi- da del ciclo de Cori y metabolismo proteico
cadas que proporcionen evidencia directa de que la acelerado. Las alteraciones metabólicas en la
caquexia sea una causa de muerte(3). caquexia está resumidas en la Tabla 34.2.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E O N CO L Ó G I CO 425
Tabla 34.2. Efectos metabólicos del ayuno y caquexia-cáncer.
Gasto energético Ayuno Caquexia cáncer

Gasto energético Disminuido Variable
Metabolismo proteico
Turnover proteico Disminuido Aumentado
Síntesis corporal Disminuido Aumentado
Catabolismo corporal Disminuido Aumentado
Síntesis musculoesquelético Disminuido Disminuido
Catabolismo musculoesquelético Disminuido Aumentado
Síntesis proteica hepática Disminuido Aumentado (proteínas fase aguda)
Aminoacidograma plasmático Invariable Variable
Balance nitrogenado Negativo Negativo
Metabolismo carbohidratos
Turnover glucosa Disminuido Aumentado
Gluconeogénesis hepática Aumentado Aumentado
Actividad ciclo Cori Invariable Aumentado
Sensibilidad a insulina Disminuido Disminuido
Metabolismo lipídico
Lipólisis Aumentado Aumentado
Lipogénesis Invariable Variable
Actividad lipoprotein-lipasa Invariable Disminuido
Niveles ácidos grasos libres Invariable Aumentado
3. Respuesta inflamatoria y humoral: Muchos estado nutricional de los mismos, no sólo porque
factores circulantes han sido involucrados en limita su capacidad de autoalimentación, sino tam-
la pérdida de apetito y las anomalías metabó- bién porque produce una respuesta metabólica
licas asociadas al cáncer, entre ellos, citoqui- inmediata que supone un aumento en las necesida-
nas (IL-1, IL-6, interferón-gamma), producción des energéticas. Por otra parte, complicaciones
anormal de eicosanoides, activación excesiva generales de la cirugía, como infecciones, dehiscen-
de monocitos y macrófagos (con producción cias, fístulas y síndrome de intestino corto, tienen
de TNF), funciones linfocitarias alteradas, y también múltiples implicaciones nutricionales.
producción anómala de IL-2 o factores catabó-
licos producidos por el tumor (factor movili-
zador de lípidos (LMF) y factor movilizador de Quimioterapia
proteínas o inductor de la proteólisis (PMF o
La QT (quimioterapia) es un tratamiento severo que
PIF). Finalmente, se ha sugerido que la leptina

podría ser mediador de la caquexia en el cán- puede afectar a todo el organismo. Sus efectos
cer ya que las citoquinas regulan los niveles secundarios dependerán de múltiples factores, como
circulantes de leptina en humanos(4), si bien los fármacos utilizados, las dosis y esquema emple-
son necesarios estudios para concretar el ados (mono o poliquimioterapia), el número de
papel exacto de la leptina en este contexto. ciclos, la respuesta individual, las terapias concomi-
tantes y el estado general del paciente.
Entre los efectos adversos que pueden influir en el
Por los tratamientos antitumorales estado nutricional del enfermo están astenia, anore-
xia, alteraciones del gusto, náuseas, vómitos, esto-
Las terapias del cáncer y sus efectos secundarios matitis, glositis, faringitis, esofagitis, diarrea, estreñi-
pueden también causar alteraciones nutricionales, miento, dolor abdominal, íleo, malabsorción,
tanto directa como indirectamente(5). alteración de la función hepática y/o renal, entre
otros. Las náuseas y vómitos aparecen con la mayo-
ría de los fármacos antitumorales y pueden tener un
Cirugía importante impacto nutricional debido a que provo-
can una disminución de la ingesta oral, desequili-
La cirugía realizada en la mayor parte de estos enfer- brios electrolíticos, debilidad general y pérdida de
mos contribuye de forma importante al deterioro del peso. La mucositis es otro efecto secundario de la
QT, generalmente de corta duración que puede cau- enfermedad, o por los tratamientos aplicados) que
sar dificultad para la ingesta oral, y en casos graves, se beneficiarían de un adecuado soporte nutricional.
puede acabar provocando deshidratación, desequili- La malnutrición en estos enfermos suele manifes-
brio electrolítico e, incluso, inanición. tarse por pérdida de peso con pérdida de grasa cor-
poral y de masa libre de grasa y disminución de las
medidas antropométricas.
Radioterapia
La RT (radioterapia), puede estar asociada a compli- Métodos tradicionales de valoración

caciones agudas y crónicas con implicaciones nutri- del estado nutricional
cionales muy importantes. La presentación de estos
efectos secundarios dependerá de la localización Los distintos métodos que se han utilizado de forma
tumoral (y por tanto de la zona y el volumen que habitual para la valoración del estado nutricional se
deban ser tratados), la dosis total administrada, el basan en parámetros antropométricos, bioquímicos
tipo de fraccionamiento empleado para su adminis- e inmunológicos.
tración y la duración total del tratamiento. Por otro
lado, el estado nutricional previo del paciente ya que Antropometría
los efectos secundarios dependerá también del tra-
tamiento recibido o que se administren de forma El peso y la talla son las medidas antropométricas
simultánea con la QT potenciando los efectos de más sencillas de obtener y constituyen un buen
ésta última. método de valoración nutricional por su precisión,
En general, los efectos secundarios agudos ocu- rapidez y reproductibilidad. Mediante tablas específi-
rren durante el tratamiento y puede durar hasta 2 ó 3 cas se puede obtener el peso ideal a través de la talla,
semanas tras la finalización del mismo. Los efectos sexo y la edad del paciente. También es muy útil
secundarios crónicos continúan o aparecen cuando hacer referencia al cambio de peso que se ha produ-
ya ha finalizado la administración del tratamiento cido con respecto al habitual y su evolución en el
pudiendo presentarse meses e, incluso, años des- tiempo. Un peso inferior al 10% del peso ideal (y una
pués de terminada la RT. pérdida mayor del 10% con respecto al habitual) se
asocia a un aumento del riesgo de complicaciones
por desnutrición, sobre todo si esta ocurre en un
Factores psicosociales tiempo inferior a 6 meses. Es decir, el riego de com-
plicaciones aumenta con la cuantía de la pérdida y la
Hay toda una serie de factores psicológicos y sociales velocidad de instauración de la misma. Sin embargo,
que pueden interferir sobre la ingesta: estrés de
la presencia de edemas, ascitis o un gran crecimien-

enfrentarse a un diagnóstico de cáncer y su posterior to tumoral limitan la utilidad del peso como paráme-
tratamiento, ansiedad y depresión, más frecuentes en tro de valoración nutricional, ya que pueden enmas-
la fase terminal de la enfermedad, dependencia socio- carar situaciones de depleción de grasa y proteínas.
familiar y de personal sanitario del paciente, etc. La medida de los pliegues cutáneos y la circunfe-
rencia muscular del brazo son también un método
aceptable para valorar la grasa corporal y el compar-
VALORACIÓN NUTRICIONAL timento muscular, repectivamente. Sin embargo, su
EN PACIENTES NEOPLÁSICOS utilidad está limitada por la presencia de edemas o
ADULTOS por el coeficiente de variación de la medida, la varia-
bilidad entre diferentes observadores y la definición
La valoración nutricional es vital para conocer el de estándares de normalidad.
grado de agresión y la aplicación correcta del sopor-
te, al igual que es necesario conocer el tipo de fár-
macos para paliar o aminorar sus efectos secunda- Medición de proteínas plasmáticas
rios en la medida de lo posible. En la práctica clínica,
el objetivo fundamental de la valoración nutricional Las concentraciones plasmáticas de albúmina, preal-
es identificar a pacientes con malnutrición o con búmina, transferrina y proteína ligadora del retinol
riesgo aumentado de complicaciones (sea por la (RBP), reflejan el compartimento proteico visceral.
Se trata de proteínas de síntesis hepática que pue- llo y reproducible de evaluar la composición corpo-
den circular unidas a otras sustancias. Son reactan- ral, pero se carece de estudios consistentes que
tes de fase aguda negativos y disminuyen en res- aprueben su validez a la hora de definir el riesgo de
puesta a traumatismos, cirugía, infecciones y otros los pacientes. Las principales limitaciones de este
procesos agudos, lo que va a determinar sus niveles método son aquellas situaciones clínicas que impli-
plasmáticos. Además hay otros factores, en este can variabilidad del agua corporal total y del conte-
caso nutricionales, que van a limitar su utilidad. nido en electrolitos.
La albúmina es una proteína de vida media larga Los nuevos sistemas de impedancia utilizan
(aproximadamente 18 días), por tanto poco sensible a varias frecuencias diferentes y permiten hacer una
modificaciones recientes del estado nutricional. Hay estimación más precisa de los espacios intra y extra-
que tener en cuenta que es posible encontrar un des- celular, lo cual puede dar más información acerca
censo plasmático de albúmina sin que exista un défi- del estado nutricional del paciente.
cit nutricional asociado; ello se observa en caso de
enfermedad hepática o renal con síndrome nefrótico, o
bien en enteropatías pierde proteínas. En situaciones Valoración global subjetiva (VGS)
de expansión de volumen puede observarse una hipo-
albuminemia por dilución. A pesar de todo, la albumi- Para identificar precozmente a los pacientes malnu-
nemia es el mejor índice de laboratorio en la evolución tridos o en riesgo de estarlo, es preciso disponer de
nutricional inicial de los pacientes, ya que tienen un una herramienta que sea de fácil aplicación, rápida y
alto valor predictivo positivo de cara a prever compli- de resultados reproducibles, con poca variación inte-
caciones asociadas a la desnutrición. Cifras inferiores a robservador y que, además, se correlacione de forma
2,5 g/dl sugieren un elevado riesgo de complicaciones. adecuada con los resultados que se obtendrían en
La transferrina tiene una vida media más corta una valoración nutricional reglada.
que la albúmina (8 días) y en estados de depleción Aunque existen diversos métodos para realizar
de hierro sus cifras se modifican. En pacientes can- tal valoración, la Valoración Global Subjetiva (VGS)
cerosos es menos útil que la albúmina. se ha venido empleando para realizar screening de
La prealbúmina es más sensible que las dos ante- malnutrición en pacientes sometidos a cirugía, con
riores para detectar cambios en el estado nutricional SIDA o cáncer; y en los últimos años también se
porque tiene una vida media más corta (2 días). Se usa otra versión de este método, la Valoración
eleva rápidamente en respuesta al tratamiento nutri- Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-
cional, y tiene un buena correlación con el balance GP). Este método de evaluación del estado nutri-
nitrogenado. Un descenso en los niveles de prealbú- cional tiene mayor sensibilidad y especificidad que
mina se acompaña de complicaciones hasta en un la valoración a través de la medición de albúmina,
40% de los casos. Sin embargo, se trata también de transferrina, pruebas de sensibilidad cutánea o
un reactante negativo de fase aguda y, por tanto, antropometría. La VGS puede ser utilizada para pre-
disminuye en caso de infección, traumatismo, ciru- decir qué pacientes requieren una intervención
gía, etc. En situaciones de insuficiencia renal puede nutricional y cuáles se beneficiarían de un soporte
verse aumentada su concentración plasmática, ya nutricional intensivo.
que tiene una excreción principalmente renal. Los datos obtenidos de la historia clínica son la
La proteína ligadora del retinol (RBP) posee la vida evolución del peso, la ingesta dietética actual en
media más corta (12 horas). Su aumento tiene una relación con la ingesta habitual del paciente, los
sensibilidad moderada (65%) para detectar un balan- síntomas digestivos presentes en las últimas dos
ce nitrogenado positivo, pero muy baja especificidad. semanas, la capacidad funcional y los requerimien-
Se encuentra disminuida en caso de deficiencia de tos metabólicos. Cada uno de los apartados se
vitamina A y aumentada en insuficiencia renal, por- valora como leve, moderado o severo y con los
que se excreta fundamentalmente a través del riñón. datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en
tres grupos:
Análisis de impedancia corporal • Categoría A: Pacientes con un adecuado esta-

do nutricional.
La valoración del estado nutricional a través del aná- • Categoría B: Sospecha de malnutrición o mal-
lisis de la impedancia corporal es un método senci- nutrición moderada.
• Categoría C: Pacientes que presentan malnu- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

trición severa. GENERALES Y ALIMENTACIÓN BÁSICA
ADAPTADA PARA EL PACIENTE
Entre todos los datos recogidos, los parámetros ONCOLÓGICO
más relevantes en el resultado final son la pérdida de
peso, la ingesta dietética y la pérdida de músculo o En este tipo de pacientes es especialmente impor-
tejido subcutáneo. Posteriormente se ha hecho una tante, para combatir la anorexia característica, que la
modificación a la VGS inicial para que resulte aplica- dieta sea apetecible y variada, suficiente en macro y
ble a pacientes con cáncer, realizada por Ottery en el micronutrientes para compensar el aumento de
Fox Chase Cancer Center y dio lugar a la Valoración necesidades producidas por los trastornos metabóli-
Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS- cos y la mala utilización de los mismos y adaptada e
GP)(6). En ella se incluye información adicional sobre individualizada para cada paciente. Debe seguir las
síntomas característicos que pueden presentarse en normas de una alimentación saludable, es preciso que
el paciente oncológico. En la VGS-GP se involucra al incluya una gran variedad de alimentos, preparados
propio paciente en la evaluación, de forma que este en distintas formas culinarias (crudo, hervido, vapor,
cumplimenta la primera parte del cuestionario, que etc.), asegurando la presencia diaria de lácteos, ver-
está referida a la historia clínica, mientras que el dura, hortalizas, frutas y alimentos proteicos (legum-
médico rellena el resto de la valoración, que es la bres, carne, pescado, huevos) y farináceos.
parte que hace referencia a los signos físicos. Esta Este tipo de alimentación nos aporta entre 12 y
clasificación nos valora si un paciente determinado 20% del valor calórico total (VCT) de la dieta a par-
presenta riesgo de sufrir complicaciones derivadas tir de las proteínas. Los lípidos suponen entre 25-
de su inadecuado estado nutricional y si se benefi- 30% del VCT, con un aporte bajo (<10%) en ácidos
ciaría de un tratamiento nutricional; por lo tanto, grasos saturados, elevado (10-18%) en ácidos gra-
nos sirve para tomar decisiones sobre el seguimien- sos monoinsaturados y moderado (<10%) en ácidos
to del estado nutricional y su tratamiento. grasos poliinsaturados. Los carbohidratos represen-
tan entre un 50 y 60%, con las vitaminas, oligoele-
mentos y minerales suficientemente aportados; sólo
OBJETIVOS DE LA TERAPIA cuando la cantidad y la variedad sea insuficiente
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE deberemos proceder a su suplementación.
CON CÁNCER Excepcionalmente puede ser necesario restringir
la sal de la alimentación en pacientes con tendencia
La indicación de la terapia nutricional en los pacien- a la retención hídrica por el tratamiento y mante-
tes con cáncer continúa siendo controvertida. niendo una buena hidratación sobre todo en pre-
Aunque se podría pensar que la prevención o rever-
sencia de fiebre, diarrea o vómitos.

sión de la caquexia retrasaría o prevendría la muerte La anorexia, saciedad precoz y la astenia, tan fre-
en el paciente oncológico, la bibliografía sugiere que cuentes en este tipo de pacientes dificulta la conse-
el aumento del aporte calórico y proteico a través de cución de una alimentación suficiente. Para mante-
la terapia nutricional convencional no mejora el esta- ner la alimentación oral deberemos recurrir a la
do nutricional de los pacientes con enfermedad adaptación constante de la dieta a las preferencias y
caquectizante, no aumenta su masa muscular y no posibilidades del paciente. De forma general, las
altera la progresión de la caquexia(2,7,8,9). adaptaciones más comunes suelen ir encaminadas a
Actualmente, el mayor conocimiento en la etio- disminuir el cansancio que pueda experimentar el
patogenia del síndrome caquexia-cáncer se dirige al paciente a lo largo de las comidas, a facilitar la capa-
desarrollo de nuevos agentes terapéuticos que cidad de ingerir y a minimizar la inapetencia —y
logren mejorar la composición corporal, la calidad de potenciar la apetencia— hacia determinados ali-
vida e incluso la supervivencia del paciente. mentos. La modificación de las texturas también
Se considera indicado realizar una intervención suele ser frecuente.
nutricional cuando existe una pérdida de peso invo- La alimentación básica adaptada (ABA) es aque-
luntaria mayor del 10% del peso habitual en los últi- lla alimentación modificada para hacerla apta a dife-
mos 6 meses o en los últimos 3 meses asociada a rentes condiciones clínicas, lo que permite, además
una ingesta escasa (<50% de las recomendaciones de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar su
diarias)(10). preparación en personas que tienen dificultades para
hacerlo. Para ello disponemos de dietas trituradas Factores de riesgo nutricional

de alto valor nutricional, enriquecedores de la dieta en el paciente oncológico sometido
y modificadores de la textura. a tratamiento radioterápico
La RT es una parte fundamental en el tratamiento de

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL las enfermedades neoplásicas. Por sí sola consigue la
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO curación tumoral (30%), la supresión o paliación de
SOMETIDO A TRATAMIENTOS los síntomas producidos por el cáncer (>75%) y, en
ANTINEOPLÁSICOS combinación con otros tratamientos (QT y cirugía),
la mejoría en los resultados terapéuticos.
La malnutrición supone un factor de riesgo negativo La localización tumoral, el tipo de fraccionamien-
en la evolución de diversas neoplasias. Además, los to, la dosis total administrada y la duración total del
pacientes malnutridos presentan más complicacio- tratamiento son factores de los que dependerá la
nes, ingresos más prolongados y originan más gas- aparición de diversas manifestaciones clínicas por
tos al sistema sanitario. En los últimos años se ha efectos secundarios del tratamiento, que pueden pre-
constatado que la intervención nutricional precoz sentarse de forma aguda o tardía. Todos estos cua-
en los pacientes diagnosticados de una neoplasia dros influyen en diferente grado sobre el estado nutri-
puede mejorar su pronóstico, aumentar la calidad de cional del paciente. La valoración del estado nutricional
vida y reducir la tasa de complicaciones de la enfer- del paciente que va a ser sometido a radioterapia debe
medad. Por todo ello, se plantea la necesidad de una realizarse al inicio del tratamiento.
intervención nutricional precoz en todos los pacien-
tes tumorales que la requieran desde el momento
del diagnóstico. Para ello es importante tener en Factores de riesgo nutricional
cuenta la VGS-GP y el riesgo nutricional que implica en el paciente oncológico sometido
cada tratamiento antitumoral específico. a tratamiento quirúrgico
Tanto la propia enfermedad como las diferentes

Factores de riesgo nutricional modalidades terapéuticas pueden conducir a un
en el paciente oncológico sometido estado nutricional deficiente. La desnutrición afecta
a tratamiento quimioterápico al pronóstico quirúrgico porque altera la cicatriza-
ción de la herida, predispone a la infección e inter-
La QT es una forma de tratamiento específico con- fiere con la adaptación y rehabilitación postoperato-
tra el cáncer que provoca graves efectos secundarias. Por otra parte, el paciente quirúrgico se somete
rios, varios de los cuales implican riesgo nutricional.
(en cirugía oncológica casi siempre) a una gran agre-

Los efectos más importantes en este sentido son las sión; las necesidades energético-proteicas se incre-
náuseas, vómitos, disgeusia y mucositis, cuya apari- mentan mientras que las reservas orgánicas general-
ción depende de varios factores: fármacos emplea- mente son escasas; si a esto añadimos las posibles
dos, pauta y dosis de los mismos, sexo del pacien- complicaciones, algunas de ellas mantenidas largo
te, edad, historia de ingesta alcohólica previa, etc. Se tiempo, el cuadro evolutivo en un paciente malnu-
calcula que entre 70-80% de los pacientes tratados trido se oscurece todavía más.
con QT experimentan náuseas o vómitos. En general podemos considerar como causas de
El uso rutinario de NP y/o NE a corto o largo desnutrición relacionadas con el tratamiento quirúr-
plazo no disminuye las complicaciones o la mortali- gico del cáncer: hipercatabolismo, ayuno postqui-
dad en pacientes que están siendo tratados con qui- rúrgico, íleo prolongado, fístulas, malabsorción, sín-
mioterapia y/o radioterapia. De hecho, el uso de NP drome de intestino corto, obstrucción intestinal y
en pacientes tratados con quimioterapia se asocia a otros menos importantes o frecuentes como síndro-
mayor incidencia de infecciones y por tanto, mayor me postgastrectomía y atonía gástrica.
tiempo de hospitalización. Por tanto, la terapia Actualmente, con los datos de la bibliografía, la
nutricional debe reservarse para pacientes malnutri- terapia nutricional no debe utilizarse de forma siste-
dos y la elección de la vía de administración debe mática en pacientes que van a ser sometidos a ciru-
seguir los mismos criterios que para otras enferme- gía por una neoplasia ya que no parece reducir la
dades(3,10,11,12). morbimortalidad ni la estancia hospitalaria(11). El
soporte nutricional preoperatorio durante 7-10 días oral), siempre que la cantidad que debe administrar-
debe reservarse para pacientes con malnutrición se supere las 1.000 kcal o 40 g de proteínas al día. Se
moderada-grave que van a someterse a cirugía elec- indica el empleo de NE en aquellos pacientes que no
tiva(3,10,11,13). puedan, deban o quieran alimentarse de forma habi-
tual, o bien en los que precisen remontar un estado
de malnutrición o tengan requerimientos especiales
NUTRICIÓN ARTIFICIAL de energía y/o nutrientes, siempre que los aportes
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO adicionales no puedan proporcionarse mediante
ADULTO: FÓRMULAS, PAUTAS suplementos nutricionales y el tubo digestivo esté
DE TRATAMIENTO Y VÍAS DE ACCESO funcionante.
Dado que la NE no se considera una medida
Un paciente con cáncer puede precisar soporte con extraordinaria, las únicas contraindicaciones gene-
nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP) rales son aquellas derivadas de patología gastroin-
con las mismas indicaciones que el resto de pacien- testinal severa, en las que sea preciso el reposo del
tes, aunque con dos características particulares: el tracto digestivo.
tipo de fórmula que se debe emplear en condiciones La vía de administración de la NE va a depender
determinadas y el hecho de que hay que tener en de la posible afectación del tubo digestivo (riesgo de
cuenta ciertas consideraciones éticas, ya menciona- aspiración presente) y de la duración previsible de la
das, en relación con la indicación y la retirada del nutrición artificial. Disponemos, fundamentalmen-
soporte nutricional. te, de sondas nasoenterales y de ostomías con infu-
sión en estómago o en intestino delgado.
La pauta de administración de la NE depende del
Suplementos nutricionales lugar de infusión de la misma, la presencia de otra
en el paciente con cáncer patología concomitante y la tolerancia percibida. Las
pautas más habituales son las siguientes: bolos con
Los suplementos son aquellos productos dietéticos jeringa; infusión intermitente mediante sistemas de
que contienen fuentes concentradas de nutrientes caída libre o utilizando bomba de infusión; y conti-
y/o otras sustancias, aislados o en combinación y nua diurna, nocturna (como refuerzo de la ingesta
con un objetivo nutricional sobre las funciones fisio- diurna) o de 24 horas en caso de que no se tolere un
lógicas, concebidos para lograr, precisamente, la ritmo de perfusión mayor.
ingesta de estos nutrientes en la dieta. Los suple- Con respecto a las complicaciones de la nutrición
mentos más adecuados para los pacientes con enfer- enteral, generalmente son leves y su morbilidad no
medad neoplásica deben ser de elevada densidad modifica la evolución de la enfermedad inicial. Su
energética (>= 1,5 kcal/ml) e hiperproteicos, y han gravedad es mucho menor que las ocasionadas por
de administrarse de forma que no disminuyan el la nutrición parenteral.

apetito del paciente a la hora de las comidas princi-
pales, por lo que puede resultar útil tomarlos entre
ellas y antes de acostarse. Suplementos nutricionales y fórmulas
Diversos estudios han demostrado que la compara nutrición enteral en el paciente
plementación de la dieta habitual con suplementos con cáncer
orales mejora el estado nutricional y produce efectos
beneficiosos en diversos grupos de pacientes, no Fórmulas
sólo desde un punto de vista anatómico sino tam-
bién clínico e, incluso, funcional(14). La selección de la fórmula de nutrición enteral o
suplementos calórico-proteicos a utilizar debe hacer-
se en función de la capacidad gastrointestinal y la
Nutrición enteral enfermedad de base. Muchos pacientes requerirán
en el paciente con cáncer una fórmula polimérica, normocalórica y normopro-
teica, y en el caso de pacientes más críticos con
La NE es la administración de nutrientes por vía altos requerimientos proteicos, puede requerirse una
digestiva, ya sea a través de sondas nasoentéricas, fórmula hiperproteica. Cada vez es mayor el interés
catéteres de ostomías o vía oral (nutrición enteral- por determinados nutrientes con el fin de mejorar la
absorción intestinal, las funciones digestivas, inmu- refuerzo de otro tipo de nutrición; sin embargo, se
nológicas y de barrera, que además de nutrir preten- suele administrar por una vía central y, si es prolon-
den tener un efecto terapéutico. gada, mediante un catéter tunelizado o un reservo-
Hay que destacar el papel de los ácidos grasos rio. Existen fórmulas de NP comerciales que pueden
omega 3. Estudios in vitro sugieren que el ácido eico- emplearse en algunos casos, pero lo más habitual es
sapentaenoico (EPA) es capaz de atenuar la actividad diseñar la nutrición de forma específica para cada
biológica del factor movilizador de lípidos (LMF) y caso.
del factor inductor de la proteólisis (PIF), inhibiendo La administración de L-glutamina se ha estudiado
la lipólisis y la degradación de la proteína muscular en pacientes (normonutridos) a los que se ha reali-
inducida por el tumor(15). Hasta la actualidad, todos zado un trasplante de médula ósea. Los estudios
los estudios clínicos sugieren que el uso de EPA que comparan la NP suplementada con L-glutamina
podría revertir la caquexia del cáncer, ya que es capaz frente a NP estándar demuestran una tasa de infec-
de modular no sólo la respuesta inmunitaria sino los ciones menor y un acortamiento de la estancia hos-
factores responsables de las alteraciones del metabo- pitalaria, aunque no se ha visto un aumento de la
lismo y de la composición corporal(16-21). Además, se supervivencia a largo plazo(23).
sugiere que es capaz de mejorar la calidad de vida del
paciente al frenar la pérdida de peso e incrementar la
masa muscular(17,18) y prolongar su supervivencia(20). Nutrición artificial domiciliaria
En pacientes con cáncer de colon que reciben
suplementos ricos en arginina y omega 3 antes de El tratamiento nutricional debe interferir lo menos
una intervención quirúrgica, se ha demostrado que posible en la actividad habitual del paciente y para
hay menor incidencia de infecciones que en los que ello es muy importante que no suponga un aleja-
reciben suplementos nutricionales convencionales(22). miento de su medio y, por lo tanto, que se pueda
administrar en su domicilio o lugar de residencia.
Antes de tomar la decisión de realizar soporte
Selección de la fórmula nutricional artificial por vía ambulatoria(24), debemos
asegurarnos de los siguientes aspectos:
La fórmula seleccionada dependerá de las necesida-
des nutricionales, de las condiciones fisiopatológi- — El tratamiento nutricional se tolera de forma
cas concomitantes con la enfermedad neoplásica, adecuada y no va a empeorar la calidad de vida.
del acceso al tubo digestivo y de cualquier otro fac- — La situación patológica del paciente le permi-
tor que influya en el estado nutricional del paciente, te permanecer fuera del medio hospitalario.
que pueda incrementar los requerimientos energéti- — Las personas que conviven con el paciente
cos y/o proteicos. Además, si la NE va a ser prolon- comprenden la necesidad del soporte nutri-
gada o existen alteraciones del tránsito intestinal, cional y están dispuestas a colaborar.
debe emplearse siempre una fórmula con fibra dieté- — El paciente y los que conviven con él cono-
tica, y si se va a administrar como suplemento o vía cen la técnica de administración del trata-
enteral-oral, debe ser saborizada. miento nutricional y son capaces de identifi-
car las posibles complicaciones y responder
de forma adecuada a las mismas.
Nutrición parenteral — Se dispone de medios humanos y materiales
para que se lleve a cabo la nutrición artificial
Debe emplearse en los casos en los que la NE esté domiciliaria.
contraindicada. Y, por su parte, está contraindicado
en casos en los que haya intestino funcionante, no
exista un acceso vascular adecuado o cuando la CONCLUSIONES
expectativa de vida sea muy limitada. Este último
aspecto constituye un tema de constante discusión: Dada la alta prevalencia de malnutrición en el
al tratarse de un tratamiento invasivo y caro debería paciente oncológico, es importante el diagnóstico
individualizarse en cada caso. precoz, prevención y tratamiento precoz para mejo-
La NP puede administrarse por vía periférica si se rar la calidad de vida, para una mejor respuesta a los
tolera un aporte hídrico elevado o si se emplea como distintos tratamientos con disminución de los efec-
Figura 34.1.
Tabla 34.3. Valoración global.
DATO CLÍNICO A B C
Pérdida de peso (%) <5 5-10 >10
Alimentación Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave
Impedimentos para ingesta NO Leve/moderado Grave
Deterioro de actividad NO Leve/moderado Grave
Edad ≤65 >65 >65
Úlceras por presión NO NO Sí
Fiebre/corticoides NO Leve/moderado Elevada
Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo
Pérdida adiposa NO Leve/moderado Elevada
Pérdida muscular NO Leve/moderado Elevada
Edemas/ascitis NO Leve/moderado Importantes
Albúmina (previa al tratamiento) >3,5 3,0-3,5 <3,0
Prealbúmina (tras el tratamiento) >18 15-18 <15
A: buen estado nutricional

B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición.
C: malnutrición grave.
En este documento se han realizado varias modificaciones en el formato original de Ottery, que incluyen:
a) Pérdida de peso anterior al tratamiento antineoplásico, que en la VGS original se valoraba en 1 mes (6 meses como alternativa) y
que hemos situado en un término medio de 3 meses; perder >10% del peso en este periodo de tiempo indica la necesidad de
tratamiento nutricional.
b) Nivel de albúmina plasmática crítica, que indicaría necesidad de tratamiento nutricional previo al inicio de una terapia
antineoplásica agresiva: 3,0 g/dl.
c) Cifra de prealbúmina plasmática crítica, que indicaría necesidad de tratamiento nutricional tras el comienzo de la terapia
antineoplásica: 15,0 mg/dl.
tos secundarios y como objetivo último aumentar la tice: review of published data and recommendations
supervivencia. El soporte nutricional tiene un efecto for future research directions. JPEN. 1997;21: 133-56.
terapéutico beneficioso en enfermos con cáncer. 4. Mantzoros CS. The role of leptin in human obesity
Como se ha visto en diferentes estudios, el soporte and disease: a review of current evidence. Ann Int
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reservarse para el paciente gravemente malnutrido. 66(6): 1213-28.
Es preciso desarrollar más estudios prospectivos, 6. Ottery FD. Definition of standardized nutritional
dirigidos sobre todo a pacientes con malnutrición assessment and interventional pathways in oncology.
grave, que son los que más beneficios demuestran, Nutrition 1996;15 (1 Suppl): S15-S19.
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35
Soporte nutricional
en el paciente
hematológico. Trasplante
de médula ósea
Elena García Fernández, M.a Ángeles Valero Zanuy, Miguel León Sanz
INTRODUCCIÓN TIPOS DE TRASPLANTE

HEMATOPOYÉTICO
El trasplante de células hematológicas, como trata-
miento médico en adultos y en pediatría, ha El trasplante hematológico se ha clasificado de
aumentado en las últimas dos décadas. El tras- acuerdo al tipo de donante y a la procedencia hema-
plante consiste en la administración de altas dosis topoyética. Según el tipo de donante, el trasplante
de quimioterapia, con o sin irradiación corporal, puede ser autogénico, sinérgico, alogénico y xeno-
seguida de la infusión intravenosa de células génico. El autogénico, también denominado autólo-
hematopoyéticas. Se realiza con un doble objetivo. go o autotrasplante, consiste en utilizar las células
Por un lado, se puede pretender sustituir la hema- hematopoyeticas derivadas del propio paciente, para
topoyesis del paciente, si esta es total o parcial- restablecer la función hematopoyética. Se requiere
mente defectuosa, insuficiente o neoplásica. Por obtener las células propias con anterioridad al trata-
otro lado, se puede pretender administrar un tratamiento citostático a altas dosis. El trasplante sinér-
miento antineoplásico en dosis muy elevada, que gico o isogénico es similar, pero las células derivan
se sabe, origina mielosupresión prolongada o defi- de un gemelo univitelino. Los mejores resultados se
nitiva. Esto es lo que ocurre en el tratamiento de obtienen con este tipo de trasplante, aunque sólo un
determinados tumores, los cuales necesitan para 30% de los candidatos cuentan con el donante. En
su erradicación dosis muy intensas de un citostáti- el trasplante alogénico, el injerto se obtiene de un
co, cuya toxicidad causa mieloablación. Pero, ade- individuo de la misma especie distinto a un gemelo
más, aunque no es un objetivo terapéutico directo, univitelino, emparentado (habitualmente un herma-
en el trasplante de donante sano, la celularidad no HLA-idéntico) o no con el receptor. Por último,
inmunocompetente del injerto tiene un efecto en el trasplante xenogénico, el donante es un indivi-
beneficioso antitumoral. Este efecto se conoce con duo de distinta especie.
el nombre de reacción del injerto frente a la neo- En la actualidad, en la práctica clínica los tras-
plasia, y es especialmente importante en el caso de plantes hematopoyéticos más frecuentemente reali-
la leucemia(1). zados son el alogénico y el autólogo. La mayor ven-
taja del alogénico frente al autólogo radica en la posi- diferentes etapas o fases, que se señalan a continua-
bilidad de tratar tanto enfermedades malignas como ción de forma simplificada. Desde el punto de vista
no malignas. Pero presenta dos desventajas impor- nutricional, conocer estas etapas tiene su interés,
tantes. En primer lugar, la dificultad de encontrar un porque el riego de desnutrición para el paciente es
donante HLA compatible, frente a la facilidad de diferente en cada una de ellas.
obtener las células hematológicas propias en el autó-
logo. En segundo lugar, la posible aparición de la
Fase de acondicionamiento
enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en el
alógenico, y no en el autólogo, lo que supone mayor Consiste en la administración de dosis altas de qui-
morbilidad, mortalidad y coste. La mayor desventaja mioterapia, radioterapia o ambas al candidato de tras-
del autólogo consiste en el potencial de contamina- plante. Tiene varios objetivos. En primer lugar, eliminar
ción del injerto con las células tumorales, que se las células hematopóyeticas y tumorales, si existen,
quieren erradicar. Esto supone un alto riesgo de reci- del receptor. En segundo lugar, crear espacio medular
diva y la pérdida del efecto de la reacción del injerto para las células nuevas procedentes del injerto. Por
frente a la neoplasia, comentado anteriormente(2). último, se persigue evitar el rechazo con la inmunosu-
Por otro lado, dependiendo de la procedencia de presión en el trasplante alogénico y en el xenogénico.
las células hematológicas, el trasplante hematopo-
yético se clasifica en trasplante de médula ósea, de
sangre periférica, de cordón umbilical y de hígado Fase de obtención de productos
fetal. En el trasplante de médula ósea, las células se hematopoyéticos
obtienen de este órgano mediante punción de cres-
ta iliaca y, ocasionalmente, de esternón o meseta En el trasplante de células hematológicas, los pro-
tibial. En el caso de sangre periférica, las células se ductos hematopoyéticos se obtienen con anteriori-
recogen de la sangre mediante aféresis. En el tras- dad al acondicionamiento. Una vez obtenidos, se
plante de cordón umbilical, las células se obtienen conservan generalmente en frío, hasta ser posterior-
de la vena umbilical y de la placenta, inmediatamente utilizados.
mente después del parto. Por último, para obtener
células hematopoyéticas del hígado fetal, se disgre-
ga el hígado de fetos procedentes de abortos. Fase de manipulación
En la actualidad la procedencia de sangre periférica ex vivo del injerto
es el método más común de obtener células para el Una vez que el trasplante se va a realizar, los produc-
trasplante, ya que presenta varias ventajas, al menos tos hematopoyéticos se deben manipular para eliminar
frente a la obtención de células de médula ósea. las células neoplásicas o los linfocitos T del donante y
Requiere una maniobra de obtención menos doloro-
concentrar los productos mediante selección positiva

sa, no requiere anestesia, la regeneración es más rápi- o aumentar su cantidad con técnicas de expansión. En
da, particularmente la de las plaquetas, y presenta el alotrasplante con incompatibilidad mayor del grupo
menos posibilidad de contaminación tumoral. El tras- ABO, además, es necesario eliminar los hematíes por
plante de células obtenidas de sangre de cordón, se centrifugación o realizar plasmaféresis.
utiliza sobre todo en niños para tratar leucemias y
otro tipo de enfermedades hematológicas. Presenta la
ventaja de que el riesgo y la severidad de la EICH pare- Fase de administración
ce ser menor que con el trasplante alogénico. de los productos hematopoyéticos
Además, las células obtenidas de cordón son fenotí-
picamente diferentes, funcionalmente son más inma- Supone el denominado día 0 del trasplante. Consiste
duras y presentan un mayor potencial proliferativo. en la administración de los productos hematopoyé-
ticos al receptor, a través de un catéter endovenoso.
ETAPAS DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS Fase aplásica

HEMATOPOYÉTICAS
Es la fase en la que el paciente, una vez infundido
Independientemente del tipo de trasplante elegido, los productos hematopoyéticos, permanece en apla-
el trasplante de células hematopoyéticas conlleva sia medular. En este momento lo más importante
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L Ó G I CO . T R A S P L A N T E D E M É D U L A Ó S E A 437
son las medidas de soporte. Se adoptan medidas ha asentado como una terapéutica eficaz para enfer-
para evitar la infección, entre ellas se mantiene al medades hereditarias, oncológicas e inmunológicas,
paciente en régimen de aislamiento ambiental y se que hasta hace unos años eran incurables.
administran antibióticos. Además, se efectúa sopor- En la actualidad el trasplante de células hemato-
te con transfusiones de hematíes y plaquetas. poyéticas está indicado para el tratamiento de enfer-
Es en esta etapa donde la vigilancia nutricional es medades tanto congénitas como adquiridas. En la
más importante, requiriendo en algunos casos Tabla 35.1 se señala las enfermedades potencialmen-
soporte nutricional con nutrición parenteral. te tratables, según el tipo de trasplante utilizado.
Fase de recuperación hematológica ESTADO NUTRICIONAL

DE LOS PACIENTES SOMETIDOS
A partir del día 10-14 desde la administración del A TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
injerto, pueden aparecer células hematopoyéticas en
la médula ósea del receptor. Esto se manifiesta en El trasplante de células hematopoyéticas se utiliza para
sangre como elevación de las cifras de reticulocitos, el tratamiento, tanto de enfermedades congénitas
leucocitos, y finalmente plaquetas. La recuperación como adquiridas, y dentro de estas últimas para pato-
es más precoz si el trasplante es de sangre periférica logías tumorales o no tumorales. En general, el estado
que de médula ósea. nutricional de los candidatos a este tipo de trasplante
Desde el punto de vista nutricional, esta etapa es es bueno, incluso en los pacientes con tumores de
importante, porque una vez iniciada la aparición de origen hematológico. Sin embargo, los enfermos con
leucocitos, pueden comenzar los primeros síntomas tumores sólidos suelen estar previamente desnutri-
y signos de EICH en el trasplante alogénico. dos(3). El empeoramiento del estado de nutrición antes
del trasplante es un factor de mal pronóstico(4).
Una vez que el trasplante se ha realizado, el pacien-
Fase de reconstitución inmune te está en riesgo de desnutrición. El régimen de acon-
dicionamiento tiene consecuencias negativas en la
En esta etapa se van adquiriendo las defensas del integridad anatómica y funcional del huésped, en
receptor. Así, la IgE aumenta en el primer mes pos- especial en el aparato digestivo. Existen diferencias en
trasplante, pero la producción de IgG e IgA no se los efectos digestivos producidos por el trasplante alo-
recupera hasta los 6-18 meses. génico y por el autólogo. Los candidatos a trasplante
Durante los primeros 6 meses después del tras- autólogo reciben altas dosis de quimioterapia, pero si
plante, se observa un número disminuido de células las células hematológicas se han obtenido de sangre
CD4+, con células NK y CD8+ normales o aumen- periférica, el tiempo de aplasia medular se reduce a
tadas, y respuesta deficiente de los linfocitos T a la menos de 7 días. Por lo tanto, la gravedad de la muco-
fitohemaglutinina. sitis es menor. Por otro lado, como se comentó ante-
riormente, este tipo de trasplante no origina EICH. Por
ambos motivos, la ingesta de alimentos naturales
INDICACIONES DEL TRASPLANTE cubre las necesidades nutricionales de la mayoría de
HEMATOPOYETICO los pacientes sometidos a trasplante autólogo. La indi-
cación de nutrición artificial queda relegada en estos
El primer caso descrito de infusión terapéutica de casos a la aparición de complicaciones.
medula ósea fue en 1939, cuando un paciente recibió Por el contrario, en el trasplante alogénico los
médula ósea de su hermano para tratar una anemia pacientes reciben regímenes de acondicionamiento,
aplásica. Desde entonces hasta nuestros días, el des- combinando altas dosis de quimioterapia con irradia-
cubrimiento de los antígenos de histocompatibilidad ción corporal total, lo que genera una inmunosupre-
HLA, el desarrollo de aceleradores lineales para con- sión profunda. La irradiación es extremadamente tóxi-
seguir una irradiación uniforme, la mejora en los cui- ca, por lo cual la mucositis es más severa y prolongada.
dados de soporte vital, y el uso de nuevos agentes A este efecto lesivo del tracto digestivo, hay que aña-
inmunosupresores, han mejorado la supervivencia dir el potencial desarrollo de EICH con afectación intes-
del injerto y del paciente trasplantado. En los últimos tinal en algunos enfermos. Además, la administración
20 años, el trasplante de células hematopoyéticas se de altas dosis de esteroides para tratar la EICH y el uso
Tabla 35.1. Indicaciones de trasplante de células hematopoyéticas.
Alogénico Autólogo
Enfermedades congénitas
Inmunodeficiencia congénita combinada
Aplasia medular de Fanconi
Talasemia mayor
Drepanocitosis Ninguna
Eritroblastopenia de Blackfan-Diamond
Neutropenia de Kostmann
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Osteopetrosis juvenil
Tesaurismosis
Enfermedad granulomatosa crónica
Enfermedades adquiridas
Tumorales
Leucemia aguda Leucemia aguda
Leucemia mieloide crónica Leucemia mieloide crónica
Leucemia linfática crónica Leucemia linfática crónica
Linfoma no-Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin
Mieloma múltiple Mieloma múltiple
Histiocitosis Histiocitosis
Amiloidosis Amiloidosis
Síndromes mielodisplásicos Síndromes mielodisplásicos
Tumores sólidos como testículo y mama
No tumorales
Aplasia medular grave Enfermedades autoinmunes
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Modificada de Goldman JM et al22.
de fármacos antivirales para prevenir las complicacio- inducir nauseas y vómitos en el paciente. Además,
nes infecciosas, pueden poner al paciente sometido a los corticoides a altas dosis, como tratamiento de la
trasplante alogénico a riesgo de desnutrición. EICH, puede potenciar estos efectos.
COMPLICACIONES QUE REQUIEREN Mucositis

DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Consiste en la inflamación de la mucosa del tracto
Durante su evolución los pacientes sometidos a tras- digestivo. En el trasplante de células hematopoyéti-
plante de células hematopoyéticas pueden sufrir cas se produce por la alta dosis de quimioterapia y
diferentes complicaciones, con consecuencias por la irradiación corporal, que recibe el paciente
importantes para su estado de nutrición. A conti- durante el régimen de acondicionamiento. Por lo
nuación se describe cada una de ellas por separado. tanto, puede aparecer en cualquier tipo de trasplan-
te. Suele ocurrir en los 7-10 primeros días después
de iniciar el régimen de acondicionamiento(5).
Anorexia, nauseas y vómitos La severidad y la duración de la mucositis varía de
un paciente a otro. La forma más frecuente de mani-
Estos síntomas se deben a efectos adversos de los festarse consiste en la aparición de lesiones de la
fármacos quimioterápicos, utilizados en la etapa de mucosa oral y/o esofágica, que causan dolor y difi-
acondicionamiento. Aparecen en los primeros días cultan la ingesta oral. En algunos pacientes puede
después del acondicionamiento. Los pacientes alterarse también la mucosa intestinal, lo que origi-
sometidos a trasplante de células hematopoyéticas na diarrea secretora y disminución de la absorción
reciben diferentes citostáticos como cisplatino, de nutrientes, con pérdida especialmente de proteí-
ciclofosfamida, melfalán y thiotepalone, que pueden nas y electrolitos por las heces.
No se dispone de un tratamiento establecido para complicación se debe al reconocimiento como

la prevención o el tratamiento de la mucositis. Para la extraños de antígenos del receptor por parte de los
prevención se ha ensayado la citoprotección con linfocitos T del donante. Para que ocurra se necesi-
prostaglandina (PG) E2, los antioxidantes y los facto- ta la presencia de tres condiciones. En primer lugar,
res de crecimiento del queratinocito. Una vez iniciada el injerto debe contener células inmunocompeten-
la mucositis se puede utilizar como tratamiento tes. En segundo lugar, el receptor debe tener aloan-
sucralfato, antisépticos y antibióticos, con la idea de tígenos que difieren de los del donante o reconocer
acelerar la restauración epitielial. Para prevenir o tratar autoantígenos de forma inadecuada. En tercer lugar,
la mucositis, también se ha estudiado la administra- el receptor debe ser incapaz de producir respuesta
ción de glutamina. Como se analizará posteriormen- inmune frente al injerto.
te, esta sustancia no afecta la incidencia, ni severidad Se han descrito varios tipos de EICH (Tabla 35.2).
de esta complicación, cuando se administra vía intra- En la práctica clínica, en el trasplante de células
venosa. Sin embargo, algunos autores han observado hematopoyéticas, esta complicación sólo aparece en
que disminuye el dolor, la dificultad para comer y los el trasplante alogénico. En este tipo de trasplante se
requerimientos de morfina derivados de la presencia ha descrito un incidencia del 30-40%, aunque el
de mucositis, si la glutamina se administra vía oral. grado de afectación es muy variable. Después del
La presencia de mucositis oral constituye una de las acondicionamiento, se han descrito dos tipos de
principales indicaciones de nutrición artificial en los EICH: aguda y crónica. La EICH aguda aparece en
pacientes sometidos a trasplante de células hemato- los primeros días postrasplante, generalmente entre
poyéticas. Inicialmente, la mucositis puede ser leve y el día 5 y 47, después del acondicionamiento. Afecta
comprometer únicamente la ingesta de determinados a piel, hígado e intestino. A nivel cutáneo se mani-
alimentos de consistencia dura, como el pan, las galle- fiesta como un eritema máculopapular de localiza-
tas, la carne... En este momento, se debe ofrecer al ción generalizada. A nivel hepático, aparece por
paciente suplementos orales para cubrir sus requeri- degeneración y necrosis de los conductos biliares
mientos nutricionales. Con el tiempo, las lesiones pue- intrahepáticos. Se manifiesta como elevación de bili-
den ser más severas e impedir incluso la ingesta de ali- rrubina y fosfatasa alcalina. Por último, a nivel intes-
mentos de consistencia líquida. En este momento, si tinal, puede afectar tanto al intestino delgado como
el paciente no dispone de una sonda u ostomía de ali- al colon. Se puede observar desde una alteración del
mentación, como ocurre en la mayoría de los casos, la epitelio de la mucosa, hasta ulceración focal de la
única opción nutricional es la nutrición parenteral. pared intestinal con riego de perforación de la vísce-
ra. Se manifiesta clínicamente por anorexia, nause-
as, vómitos, intolerancia alimentaria, dolor abdomi-
Enfermedad de injerto nal, diarrea intensa, incluso rectorragia. Una vez
contra huésped (EICH) establecida la EICH aguda, el tratamiento de elec-
ción consiste en la administración de corticoides a

Es la complicación más temida del trasplante de altas dosis, fármacos inmunosupresores, octreotido,
células hematopoyéticas. Es la responsable de la analgesia y nutrición artificial. Desde el punto de
mayor morbimortalidad de este procedimiento. La vista nutricional, siempre que no se alcancen los
Tabla 35.2. Tipos de Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH).
Aguda
Alogénico
Crónica
Secundaria a la administración de trasfusiones no irradiadas en pacientes
inmunodeprimidos
Aparición a los 4-30 días de la trasfusión
Transfusional
Curso hiperagudo
Mortalidad del 90%
Irradiación de los productos hemáticos para su profilaxis
Incidencia espontánea del 7-10%
Autogénico Requiere timo funcionante y acondicionamiento
o singénico Normalmente sólo afectación cutánea mínima
Mortalidad nula
requerimientos nutricionales se deben pautar suple- cia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,
mentos orales. Si el paciente presenta además dia- edemas y ascitis, e incluso encefalopatía.
rrea, se debe recomendar una dieta pobre en grasa y No existe un tratamiento verdaderamente eficaz.
residuos. Si la diarrea es intensa se debe mantener al Desde el punto de vista nutricional se debe restringir
enfermo en dieta absoluta y comenzar nutrición la ingesta de agua y sal(7). Si el paciente presenta
parenteral. encefalopatía hepática, se deben disminuir, además,
La EICH crónica aparece después del día 100 del los aportes de proteínas. Como ocurre en otras
trasplante, aunque en algunos casos se observan enfermedades hepáticas, si el paciente tolera mal los
características clínicas de la EICH aguda después de aportes de proteínas, se pueden utilizar aminoácidos
esta fecha y viceversa. Se manifiesta clínicamente ramificados.
por infecciones de repetición, enfermedades inmu- En los últimos años se ha especulado que la
nes asociadas y afectación cutáneo-mucosa, ocular, lesión, al menos en parte, puede estar inducida por
hepática, gastrointestinal, pulmonar y neuromuscu- la presencia de radicales libres y la depleción de
lar. A nivel hepático se presenta como colestasis, antioxidante. En este sentido, dado que la glutamina
que puede evolucionar a cirrosis. A nivel intestinal, es un factor limitante en la síntesis de glutation
origina diarrea crónica con malabsorción intestinal. hepático e intestinal durante el estrés metabólico,
El tratamiento depende del órgano afectado, pero en algunos autores han recomendado el uso de gluta-
general incluye la administración de corticoides, mina en nutrición artificial, con la idea de mejorar
inmunosupresores, profilaxis antinfecciosa y media- los síntomas y signos de la enfermedad venoclusi-
das de soporte. Como en el caso de la EICH aguda, va(8). Por el momento, no existe una clara indicación
desde el punto de vista nutricional, en la enferme- del uso de este aminoácido para la profilaxis o el tra-
dad crónica se debe recomendar el seguimiento de tamiento de esta complicación. Se necesitan más
una dieta pobre en grasa y residuos. Si con esta estudios para confirmar o rechazar esta hipótesis.
medida no se consigue mantener un buen estado de
nutrición, se deben añadir suplementos orales. En
caso de diarrea importante se debe iniciar nutrición Alteraciones metabólicas
parenteral(6).
En los estudios de composición corporal, los pacien-
tes sometidos a trasplante de células hematopoyéti-
Enfermedad venoclusiva hepática cas presentan un aumento del líquido extracelular,
sin cambios en la grasa corporal(9).
Constituye un conjunto de síntomas y signos desarro- El trasplante afecta especialmente al metabolis-
llados en el periodo postrasplante inmediato, que tra- mo energético, proteico, y de micronutrientes del
duce toxicidad hepática por el tratamiento del acondi- receptor(10). El gasto energético de estos pacientes
cionamiento. A pesar de que la enfermedad está aumentado, en algunos casos por la propia
venoclusiva es sólo una de las causas de la afectación enfermedad y, en otros, por las posibles complica-
de este órgano, en la práctica este término se suele ciones, por ejemplo la presencia de infección y de
emplear para designar la afectación hepática en su EICH. Además, el balance nitrogenado puede ser
conjunto. Aparece tanto en el trasplante alogénico negativo, como consecuencia de las pérdidas intes-
como en el autólogo, en aproximadamente un 20% de tinales de nitrógeno por la diarrea.
los pacientes. El metabolismo de los carbohidratos puede estar
Se debe a una lesión tóxica sobre el endotelio afectado por la administración de corticoides y
sinusoidal, el endotelio de las venas centrolobulilla- ciclosporina y por la resistencia periférica a la insuli-
res y el propio hepatocito, originada por los citostá- na, secundaria a las complicaciones infecciosas(11).
ticos y la irradiación. Se produce oclusión de las Las alteraciones del metabolismo lipídico son
venas centrolobulillares, fibrosis sinusoidal y necro- menos frecuentes. En algunos casos los pacientes
sis hepatocitaria. Como consecuencia de todo ello sometidos a tratamientos prolongados con ciclos-
se produce obstrucción al flujo hepático y aparece porina para tratar la EICH pueden presentar niveles
hipertensión portal postsinusoidal. Suele comenzar elevados de colesterol y triglicéridos plasmáticos(12).
en las 2-4 semanas después del régimen de acondi- Además, los pacientes sometidos a trasplante de
cionamiento, más frecuentemente durante la fase de células hematopoyéticas pueden presentar riesgo de
pancitopenia. Se manifiesta clínicamente por icteri- desarrollar alteraciones de electrolitos. En caso de
Tabla 35.3. Efectos beneficiosos de la glutamina en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas.
Efecto Consecuencia clínica

Disminuye el catabolismo proteico. Balance nitrogenado equilibrado.
Aumenta la retención de nitrógeno.
Aumenta la resistencia a la colonización
de microorganismos en el huésped. Menor riesgo de infección.
Aumenta la respuesta inmunológica
Potencia la barrera intestinal en la defensa inmunológica.
Disminuye el efecto tóxico de la quimio y radioterapia Disminución de la mucositis.
sobre la mucosa digestiva.
Disminuye el estado oxidativo. Menor incidencia de enfermedad venoclusiva.
diarrea secretora, independientemente de su causa, do que los requerimientos calóricos son mayores en
pueden observarse pérdidas importantes de potasio, el trasplante alogénico(15). Las necesidades están
bicarbonato y magnesio. Además, los pacientes entre un 130-150% del gasto energético basal. Esto
sometidos a trasplante de células hematopoyéticas supone aproximadamente unas 30-35 kcal/kg de
pueden presentar deficiencia de vitaminas. Se ha peso/día(16).
descrito déficit de vitaminas hidrosolubles, especial-
mente tiamina, vitamina B6 y vitamina B12. Además,
se ha observado déficit de vitaminas liposolubles, Requerimientos proteicos
especialmente alfa tocoferol y betacaroteno. Esto se
debe a la malabsorción de estas sustancias secun- Las necesidades proteicas de los pacientes sometidos
daria a la afectación intestinal. El uso de ciclofosfa- a trasplante de células hematopoyéticas también son
mida y la irradiación puede aumentar las necesida- elevadas. Se recomienda administrar 1,4-1,5 g de pro-
des de vitaminas antioxidantes, especialmente el teínas/kg de peso/día(21).
alfa-tocoferol y el betacaroteno(13). De igual forma, la El los últimos años se ha demostrado que el apor-
ingesta deficitaria de alimentos y la malabsorción te de un aminoácido, la glutamina, tiene efectos
pueden originar deficiencia de minerales, especial- beneficiosos en los pacientes sometidos a este tipo
mente de zinc y cobre(14). de trasplante (Tabla 35.3). Sin embargo, su uso no
está exento de riesgos. Por sus acciones fisiológicas
es posible que actúe como un factor de crecimiento
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES o al menos como fuente de energía para las células
EN EL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO tumorales. Además, puede interaccionar con el
metabolismo de los citostáticos. Sin embargo, hasta

Los requerimientos nutricionales de los pacientes la fecha con los datos que disponemos, no podemos
sometidos a trasplante de células hematopoyéticas decir que la administración de glutamina origina
están aumentados. Varios factores contribuyen al efectos adversos en la evolución de los pacientes
aumento de las necesidades nutricionales. Por una sometidos a trasplante hematológico. Por el contra-
lado, los fármacos citostáticos, utilizados en la etapa rio, disponemos de algunos estudios en los que se
de acondicionamientos, pueden inducir un efecto demuestra efectos beneficiosos de la glutamina.
catabólico. Por otro lado, las complicaciones del
trasplante, descritas anteriormente, en especial la
EICH y la presencia de sepsis pueden contribuir a Requerimientos de hidratos
este incremento de los requerimientos. de carbono
En relación a los requerimientos de hidratos de car-

Requerimientos energéticos bono, no existen recomendaciones especiales para
los pacientes sometidos a trasplante de células
Las necesidades energéticas de los pacientes some- hematopoyéticas. En general se debe aportar un
tidos a trasplante de células hematológicas varían mínimo 2 g/kg de glucosa para proveer la cantidad
dependiendo del tipo de trasplante. Se ha demostra- necesaria de esta sustancia al cerebro(17). La adminis-
tración excesiva de glucosa vía parenteral puede ori- Requerimientos de agua

ginar hiperglucemia, esteatosis y disfunción hepática y micronutrientes
por aumento de la lipogénesis, aumento del cocien-
te respiratorio y la producción de CO2 y aumento de No existe evidencia en la literatura que las necesida-
la secreción de insulina con el consiguiente efecto des de agua, electrolitos, minerales y vitaminas de
antinatriurético con retención de agua y sal(18). los pacientes sometidos a trasplante de células
Además, hay que tener en cuenta que el paciente hematopoyéticas sea diferente. En general se debe
sometido al trasplante puede ser previamente diabé- aportar las cantidades habitualmente recomendadas.
tico o presentar hiperglucemia secundaria al trata- Es importante señalar que en este tipo de pacien-
miento con esteroides o a la presencia de infección. tes es necesario monitorizar el balance hídrico de
El aporte excesivo de carbohidratos, en especial en forma estricta, ajustando el volumen de fluidos apor-
este tipo de pacientes, no sólo presenta mayor ries- tados. Esto es especialmente importante si aparecen
go de sobrealimentación, sino que además dificulta complicaciones secundarias al trasplante. Así, en pre-
el control metabólico, con el consiguiente aumento sencia de EICH se deben reponer las pérdidas, indu-
del riesgo de infección(19) y de mortalidad(20). En los cidas por la diarrea. En la enfermedad venoclusiva
pacientes con hiperglucemia se puede disminuir el hepática se debe restringir el aporte de agua y sal.
aporte de hidratos de carbono, y, si es necesario,
añadir insulina al tratamiento.
SOPORTE NUTRICIONAL
Requerimientos de lípidos Dieta oral
Las recomendaciones de lípidos para el paciente La comida que ingerimos no es estéril. Contiene una
sometido a trasplante hematológico son similares a proporción pequeña de microorganismos, que aun-
las de cualquier individuos con estrés metabólico. Se que insignificante, podrían ser potencialmente dañi-
recomienda no exceder el aporte de 1-1,5 g/kg/día. na en pacientes inmunosuprimidos, como son los
Esto supone aproximadamente un 30-40% de las pacientes sometidos a trasplante de células hemato-
calorías no proteicas en forma de grasa. lógica. Para evitar el riesgo de infección, se debería
La administración de soluciones lípidicas a pacien- minimizar el contenido de gérmenes en los alimentos
tes sometidos a trasplante de células hematológicas de estos enfermos. Sin embargo, esterilizar comple-
es beneficioso. Los ácidos grasos esenciales pueden tamente todos los alimentos no es fácil. En la prácti-
modificar la respuesta inmunológica, por alterar la sín- ca se puede optar o bien por «alimentos comercial-
tesis de prostaglandinas y leucotrienos. Muscaritoli et mente estériles» o bien por «alimentos muy limpios».
al(21) han demostrado que el aporte de lípidos en NPT
No existen estudios hasta la fecha que señalen si este

disminuye la incidencia de EICH en el trasplante alo- tipo de alimentos son realmente imprescindibles para
génico. El mecanismo no se conoce del todo bien. los pacientes inmunodeprimidos.
Los autores especulan que la administración de áci- Por otro lado, la bandeja, la vajilla y los cubiertos
dos grasos omega 6, aumenta la disponibilidad de utilizados por el enfermo para comer son portadores
ácido araquidónico y su metabolito la PG E2. Esto dis- de microorganismos. Aunque no existen estudios
minuiría la producción de IL1 y de TNF del macrófago, que objetiven que estos utensilios deban contener la
la expresión del complejo mayor de histocompatibili- menor cantidad posible de gérmenes en pacientes
dad y la producción de IL2 de los linfocitos periféricos, sometidos a trasplante de células hematológicas, el
y aumentaría la actividad T supresora. sentido común nos indica que se deban seguir
La administración de soluciones lipídicas de LCT medidas de higiene especiales.
y mezclas físicas de MCT/LCT vía intravenosa son
bien toleradas por los pacientes sometidos a tras-
plante hematológico. Hasta la fecha no se ha Alimentos comercialmente estériles
demostrado que las nuevas soluciones lipídicas enri-
quecidas con ácido oleico, aceites de pescado o En este caso el contenido de microrganismos en los
mezclas químicas de MCT/LCT presenten ventajas alimentos es extremadamente baja, aunque no son
clínicas frente a la utilización de las soluciones lipí- totalmente estériles, ya que si se consigue una este-
dicas clásicas. rilidad total los alimentos tienen escasa palatabilidad.
El nivel de esterilidad se consigue preparando los Tabla 35.4. Precauciones para asegurar un bajo conteni-
alimentos en cámaras de flujo laminar. Una vez predo de gérmenes en la dieta.
parados en la cámara, los alimentos se almacenan Almacenamiento Registrar fecha de caducidad.
en contenedores herméticos, antes de ser distribui- No utilizar alimentos más allá
dos a los pacientes. de la fecha de caducidad.
Entre los alimentos incluidos en este grupo se Cocción Utilizar preferentemente
podrían citar los tetrabrik individuales de leche y electricidad o gas. Evitar uso
zumos, los postres lácteos, las bebidas envasadas de microondas.
como agua mineral y los refrescos, embutidos enva- Alcanzar los 65 ° en el centro
del producto.
sados al vacío, conservas y cualquier otro alimento
Guardar los alimentos ya
en porciones individuales. Estos productos deben cocinados en recipientes cerrados.
abrirse inmediatamente antes de ser consumidos en
Abrir los «alimentos
la propia habitación del paciente. comercialmente estériles»
en la Unidad.
Distribuir los «alimentos muy
Alimentos muy limpios Distribución limpios» en menos de 1 h, a
temperatura de 65 ° en el centro
del producto e ingerirlos
En este caso los alimentos tampoco son estériles. inmediatamente después de su
Son alimentos frescos, cuyo contenido en microor- llegada a la Unidad.
ganismos es mayor que en el caso anterior, pero infe- Utilizar agua embotellada, zumos
rior al resto de las dietas del hospital. Los alimentos y refrescos comerciales.
son almacenados y preparados en la propia cocina Lavar la fruta exhaustivamente.
del hospital. Las condiciones de almacenamiento son Pelar por el paciente antes de su
las mismas que para el resto de los alimentos de la consumo.
Evitar consumo de ensaladas o
cocina. Aunque para su elaboración se utilizan los verduras crudas.
métodos tradicionales de cocción, la preparación y Utilizar lácteos esterilizados o
cocinado se realiza con mascarilla y guantes. Se reco- Otros sometidos a UHT en envases
mienda utilizar la cocción mediante energía eléctrica individuales.
o gas, mejor que el microondas. Se ha observado que No consumir huevos pasados
por agua o poco fritos.
el incremento rápido de temperatura que se consigue Utilizar porciones individuales
con el microondas mata menos microorganismos, de mantequilla, café, infusiones,
que la cocción más lenta eléctrica o de gas(22). pan, cereales del desayuno,
Independientemente del método de cocción utili- repostería, mermeladas,
zado, se deben seguir una serie de precauciones conservas...
Evitar consumo de helados.

para garantizar que el contenido de gérmenes que
llegue al enfermo en los alimentos sea el menor Más información en:
www.leukemia.acor.org/neutro.html.
posible (Tabla 35.4). Para asegurar la temperatura www.bannerhealth.com.
idónea del alimento, siempre se medirá con un ter-
mómetro el centro del producto. La porción de ali- Tratamiento de los utensilios de cocina
mento utilizado para conocer la temperatura nunca
debe ser consumido por el paciente. Una vez que el No existe evidencia científica hasta la fecha que
alimento es cocinado, se debe guardar en contene- demuestre que los utensilios utilizados para comer
dores cerrados. por el enfermo sometido a trasplante de células
El proceso de distribución de «los alimentos muy hematológicas deben ser estériles. Sin embargo, en
limpios» hasta llegar al enfermo debe durar el menor la práctica clínica se puede optar por dos soluciones
tiempo posible. En general este tiempo debe ser infe- para disminuir la llegada de microorganismos con
rior a una hora. Una vez en la Unidad de Trasplante los utensilios de cocina. En primer lugar, la bandeja,
la dieta incluida en la bandeja debe ser inmediata- la vajilla y los cubiertos se pueden lavar en el tren de
mente consumida por el paciente. Ajustarse estric- lavado a temperatura elevada, y posteriormente
tamente a estos tiempos evita el descenso de la sumergirlas en agua y lejía hasta su utilización. Una
temperatura de los productos, y por lo tanto, el ries- vez que se van a utilizar, se secan con paños estéri-
go de contaminación. les. A continuación se emplata, inmediatamente se
coloca la tapa de la bandeja, y se envía a la Unidad tológicos, la supervivencia y la duración de la estan-

de Trasplante lo más rápidamente posible. Una cia hospitalaria(29). En contraste, la NE se asocia a
segunda opción consiste en esterilizar en el Servicio menor frecuencia de colestasis(30), menor duración
de Esterilización del hospital los utensilios de cocina de la diarrea(27), menor incidencia de hemocultivos
que va a utilizar el enfermo. Posteriormente, los positivos y menor coste nutricional medio por
utensilios precintados en plástico son distribuidos a paciente(29,30). En cuanto al mantenimiento del peso
la Unidad de Trasplante. Una vez en la habitación corporal con NE, los resultados varían según la vía
del enfermo, se sirven los «alimentos comercialmen- de administración de ésta. Con sonda nasogástri-
te estériles». Esta opción es válida para el desayuno, ca(27) no se han detectado diferencias en cuanto al
merienda y extras, que pueden incluir únicamente mantenimiento del peso corporal y del balance
«alimentos comercialmente estériles». Sin embargo, nitrogenado, si bien los resultados podrían estar
no es válido para los «alimentos muy limpios» que artefactados por la administración concomitante de
deben ser preparadas y cocinadas en la cocina del NP periférica junto a la NE, como hemos indicado
hospital. anteriormente. Cuando la NE se administra a través
Cualquiera de la dos opciones descritas anterior- de una sonda nasoenteral se ha observado una pér-
mente, son válidas para el tratamiento de los uten- dida de peso corporal al alta del 4,5%(28) o una
silios de cocina que utiliza el enfermo sometido a menor ganancia de peso a los 28 días postransplan-
trasplante de células hematológicas. Optar por una u te comparado con la NP(29).
otra dependerá de las características del Servicio de No está claro el tipo de fórmula de NE que se
Cocina y la Unidad de Trasplante de cada hospital. debe emplear en la fase post-TxMo. Las dietas hidro-
lizadas ejercen cierto efecto protector sobre las
secuelas de la radioterapia abdominal(31). La enteritis
Nutrición enteral postradiación parece mejorar con dietas libres de
proteínas de leche de vaca y con bajo contenido en
Cuando el paciente no puede recibir los requeri- residuos, grasas, gluten y lactosa(32).
mientos nutricionales con alimentación oral, es pre- Tras el TxMo se puede desarrollar cierta deple-
ciso plantearse el tratamiento con nutrición artifi- ción de minerales y oligoelementos, cuyas causas e
cial. La malnutrición es una complicación frecuente implicaciones no están claras. De hecho, es posible
del tratamiento de las enfermedades malignas y que la ganancia de peso de los pacientes que están
tiene implicaciones sobre el pronóstico de estos recibiendo NE se vea limitada por la deficiencia de
pacientes(23,24). Se ha comprobado un deterioro del micronutrientes. Así por ejemplo, es frecuente el
estatus nutricional durante el tratamiento antineo- desarrollo de hipomagnesemia tras los regímenes
plásico en varios estudios prospectivos en los que quimioterápicos que incluyen cisplatino tanto de
los pacientes fueron randomizados para recibir forma aislada(33) como asociado a 5-fluoruracilo(34).
NP(25)o NE(26) versus ausencia de soporte nutricio- En pacientes con TxMo se ha objetivado una dismi-
nal. En ambos estudios se puso de manifiesto una nución de los niveles séricos de zinc antes del tras-
pérdida de peso significativa en los grupos controles plante pero no después(35). Los regímenes de NE
no tratados nutricionalmente. estándar no previenen el desarrollo de estas defi-
La nutrición por vía enteral es más fisiológica que ciencias, por lo que estos pacientes deben ser estre-
por vía parenteral, si bien los estudios realizados chamente monitorizados y tratados si precisan.
sobre NE en pacientes con TxMo presentan varios La NE puede tener complicaciones, relacionadas
problemas. En primer lugar, han sido efectuados pre- tanto con la forma de administración como con la
dominantemente en población pediátrica. Los traba- tolerancia a la propia NE. En cuanto a la administra-
jos en población adulta son escasos debido a la falta ción a través de sonda nasogástrica cabe destacar la
de aceptación por los pacientes y sus médicos. Por dificultad de su colocación en pacientes con muco-
otro lado, dado que en la mayoría de los estudios sitis y pancitopenia, el desplazamiento de la sonda
realizados la NE se combina con NP y se emplean por los vómitos y el riesgo de aspiración secundaria
varios métodos de acceso enteral, los resultados al reflujo gastroesofágico ocasionado por el inade-
acerca de su superioridad sobre la NP son inciertos. cuado cierre del esfínter pilórico. Aunque las sondas
Hasta la fecha(27,28) no se han encontrado diferencias nasoyeyunales permiten minimizar los dos últimos
estadísticamente significativas con respecto a la NP puntos, el mantenimiento de ambos tipos de sondas
en cuanto a la recuperación de los parámetros hema- durante el tiempo necesario hasta retomar la ali-
mentación vía oral puede ser complicado. Por otra del inicio de la terapia nutricional y administrar una
parte, pueden surgir dificultades relacionadas con la dosis adecuada de hidratos de carbono e insulina.
tolerancia a la NE (diarrea, dolor abdominal...), cuya La necesidad de NP varía en función del tipo de
frecuencia es difícil de establecer dada la similitud de TxMo. Así, en un estudio de Iestra et al(39).se encon-
estos síntomas con los ocasionados por la terapia tró que mientras el 92% de los pacientes sometidos
citorreductora. a TxMo alogénico requirieron NP, sólo el 37% de los
Por último, en la elección de la modalidad nutri- que recibieron TxMo autólogo la necesitaron.
cional, influye de forma importante, además de lo También varía en función del estadío terapéutico.
mencionado anteriormente, la experiencia de cada Fue necesaria en el 35% de los pacientes durante los
equipo en el tratamiento nutricional de estos enfer- ciclos quimioterápicos de consolidación, en el 80%
mos, lo que implica preferencias de uso de NP o NE. durante los ciclos quimioterápicos de inducción y en
el 55% durante el proceso de TxMo.
Nutrición parenteral En cuanto a la forma de administración de la NP,
si bien en la mayor parte de las ocasiones se admi-
Si durante el transcurso del TxMo no son factibles la nistra a lo largo de 24 horas, parece que su adminis-
alimentación oral o la nutrición enteral, será preciso tración cíclica durante un periodo de días, es segura
recurrir a la NP. y permite alcanzar un adecuado estatus nutricional
Existen varias razones que apoyan el uso de NP. al finalizar la terapia(40). La composición de las bolsas
En primer lugar, la mayoría de los pacientes someti- de NP debe reflejar las recomendaciones nutriciona-
dos a TxMo son portadores de un acceso venoso les para estos enfermos que se han señalado más
central, por lo que la administración de la nutrición arriba.
por vía parenteral se incluye en el manejo general de Por último, los nuevos regímenes de TxMo en los
los líquidos y los electrolitos. Además de este punto que se emplean factores de crecimiento y la realiza-
beneficioso, los primeros estudios realizados ción de transplante de sangre periférica han dismi-
demostraron que la NP promovía un mejor anida- nuido de forma significativa el tiempo necesario para
miento del injerto(35) y mejoraba la supervivencia de el anidamiento del injerto y, paralelamente, el tiem-
estos enfermos(36) A pesar de que estos hallazgos po de ingesta oral insuficiente. Esto hace que la
eran interesantes, reflejaban las prácticas de TxMo necesidad de NP deba establecerse de modo indivi-
de principios de los 80 del siglo pasado y presenta- dual y no de forma rutinaria en esta población.
ban varios errores de diseño que limitaban su inter-
pretación. Por ejemplo, incluían tanto niños como
adultos, el grupo control no era adecuado y muchos Glutamina
enfermos cambiaban de brazo en el ensayo. En
estudios posteriores se ha comprobado que la NP es La glutamina es el aminoácido más abundante en el
una terapia nutricional segura, pero no exenta de organismo, sobre todo en plasma y músculo esque-
complicaciones(37). Entre ellas destaca el riesgo de lético. Se ha considerado tradicionalmente como un
infección, que es especialmente alto en estos aminoácido no esencial, si bien estudios recientes
pacientes, sobre todo durante la fase aplásica. Para sugieren que puede comportarse como un aminoá-
evitarlo algunos autores han recomendado usar cido potencialmente esencial en ciertos estados
tipos específicos de catéteres (permanentes, impreg- catabólicos.
nados con plata, impregnados con antibióticos) y Es un sustrato fundamental en muchos procesos
extremar las medidas de asepsia en la colocación y metabólicos, como son la transferencia interórganos
manipulación del catéter. El factor que ha demostra- de nitrógeno, el transporte de carbono, la síntesis de
do ser más importante en la prevención de la sepsis ácidos nucleicos y proteínas, la gluconeogénesis y la
por catéter es la motivación del personal de enfer- homeostasis ácido-base. Así mismo, constituye una
mería para llevar a cabo un correcto cuidado de la importante fuente de energía para las células de la
vía. Otra complicación de la NP es la mayor tenden- mucosa intestinal, y otras células con una alta tasa
cia a desarrollar hiperglucemia(37). Según estudios de replicación como son las células del sistema
realizados en distintas poblaciones de pacientes(38), inmune. Numerosos estudios en animales y huma-
La hiperglucemia aumenta la morbimortalidad. Para nos demuestran que los requerimientos de glutami-
minimizar esta complicación habría que realizar un na aumentan durante los estados catabólicos y que,
correcto cálculo de las necesidades energéticas antes por tanto, en estas circunstancias sería beneficioso
suplementar las fórmulas nutricionales con este cada 6 horas(46), 4 g/m2 superficie corporal/día distri-
aminoácido(41,42). buida cada 4 horas(47) y 24 g/día distribuida cada 4
La administración de glutamina, ya sea como horas(48). Otro efecto beneficioso evidenciado ha
aminoácido libre o como dipéptido, vía enteral o sido la disminución de la duración y severidad de la
parenteral, parece segura y potencialmente eficaz en diarrea, así como de la necesidad de NP(21), con una
pacientes sometidos a TxMo y dosis altas de qui- dosis total de18 g/día distribuída cada tres horas. En
mioterapia. Existen datos que apoyarían la inclusión todos los estudios los enjuagues comenzaron a
de este nutriente en el soporte metabólico de los administrarse antes de la quimioterapia y se mantu-
individuos que van a ser sometidos a este procedi- vieron hasta el momento del alta hospitalaria(46,48) o
miento terapéutico. hasta el día 28 postrasplante(47). Sólo un trabajo des-
Sin embargo, es preciso tener en cuenta también cribe un aumento de la supervivencia en el día 28
ciertas cautelas a la hora de prescribir este nutriente. postrasplante en el grupo tratado con glutami-
Es posible que la glutamina pueda potenciar el creci- na(47)(Tabla 35.5).
miento de las células malignas(43). No obstante, A pesar de los hallazgos anteriores, no en todos
hasta el momento no se ha detectado inducción del los trabajos se han objetivado beneficios. Así, Jebb
crecimiento tumoral ni empeoramiento del pronósti- et al(49) administraron una dosis total de glutamina
co en los pacientes tratados con glutamina. de 16 g/día en enjuagues distribuidos cada 4 horas
Recientemente se han comunicado interacciones desde el momento del TxMo hasta el momento del
farmacocinéticas con agentes citotóxicos como el alta hospitalaria y no encontraron diferencias esta-
metotrexate. En primer lugar, se ha visto que la glu- dísticamente significativas en cuanto a la incidencia
tamina disminuye el aclaramiento renal de este fár- y severidad de la mucositis, el número de días con
maco, exponiendo al huésped a dosis superiores a diarrea, los parámetros hematológicos, las necesida-
las inicialmente pautadas. Pero, por otro lado, se ha des de NP y la duración de la estancia hospitalaria.
demostrado que aumenta las concentraciones intra- La dosis de glutamina empleada en estos estudios
tumorales del metotrexate, lo cual potenciaría sus es inferior a la empleada en los trabajos en los que se
efectos tumoricidas frente a la administración del administra por vía intravenosa, lo cual puede influir en
fármaco de forma aislada. los resultados obtenidos. Ahora bien, es difícil conse-
Finalmente, la glutamina aumenta los niveles guir aumentar la dosis de glutamina vía oral debido a
plasmáticos y tisulares del antioxidante glutation(44). la intolerancia oral que presentan estos pacientes.
La suplementación a estos pacientes con agentes Otra forma de suministrar este aminoácido es
antioxidantes, para proteger al tejido sano del daño disuelto en líquidos o mezclado con alimentos sóli-
ejercido por los radicales libres producidos en el dos blandos(50,51) una vez al día. La dosis de gluta-
transcurso de las terapias oncológicas, se está estu- mina empleada en estos trabajos fue de 30 g/día dis-
diando con prudencia, dada la posibilidad de que
tribuida en tres dosis. No se encontraron diferencias

este tratamiento adyuvante disminuya la eficacia de estadísticamente significativas con respecto a place-
los regímenes quimioterápicos empleados(45). bo en cuanto a duración de la estancia hospitalaria,
No existe acuerdo acerca de la dosis indicada en duración de la NP, tiempo de recuperación de una
los pacientes con TxMo. La dosis empleada en los cifra de neutrófilos mayor de 500/mm3, incidencia
distintos estudios ha sido entre 0,37 y 0,57 g/kg/día. de hemocultivos positivos, incidencia de sepsis,
La glutamina se ha empleado en este grupo de incidencia y severidad de la mucositis y severidad y
pacientes en tres modalidades: duración de la diarrea.
Glutamina vía oral Glutamina en nutrición enteral
Existen estudios en los que la glutamina se adminis- Existe una fórmula peptídica hiperproteica que con-
tra disuelta en agua o en otros líquidos mantenién- tiene glutamina en su composición. Son sobres de
dola inicialmente en la boca a modo de enjuague. 76 g que deben ser diluídos en 250 cc de agua.
Se ha demostrado que esta forma de administra- Cada 100 ml de la fórmula contienen un 66% de
ción de la glutamina disminuye la severidad y la glucosa, un 13% de lípidos y un 21% de péptidos y
duración de la mucositis. Las dosis empleadas han aminoácidos de los que el 47% son arginina y glu-
sido variables: 8 g/día distribuido en enjuagues de 2 g tamina.
Tabla 35.5. Estudios con glutamina vía oral.
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E H E M ATO L Ó G I CO . T R A S P L A N T E D E M É D U L A Ó S E A
Nº pacientes Nº Vía de Tipo de Tipo Efectos beneficiosos
Tipo de
Estudio tratados con pacientes administración de de del tratamiento
estudio
glutamina control de glutamina TxMo neoplasias con glutamina
No diferencias en:
— Incidencia de mucositis.
Jebb et al 12 pacientes
R, DC 12 pacientes Enjuagues -T. alogénico -N. hematológicas — Duración de la diarrea.
(1995) (16 g/día) (4 dosis/día)
— Índices hematológicos.
— Requerimientos de NP.
— Duración de la estancia hospitalaria.
Skubitz 8 g/día • Disminución de duración
Enjuagues
et al (1996) (4 dosis de 2 g) y severidad de la mucositis.
• Disminución de la duración y
gravedad de la diarrea.
Muscaritoli 18 g/día
Enjuagues • Disminución de la necesidad de NP
et al (1997) (3 dosis/día)
• No modificación de la incidencia
de la diarrea.
• Menor odinofagia y dificultad para
comer en T. autólogo.
• Menor necesidad y duración del
tratamiento con opiáceos en T.
autólogo.
• Menor incidencia, duración y
severidad de la mucositis.
-N. hematológicas
98 95 (Glicina: • Menor mortalidad en el día 28
-T. alogénico (59%)
Anderson R, DC 4 g/m2 sup corporal) 1 g/m2 Enjuagues postrasplante (TxMo alogénico).
-T. autólogo -N. sólidas (32%)
et al (1998) (4 dosis/día) sup corp) • No diferencias en:
-Enf. hereditarias
— Nº de días con NP
(9%)
— Mortalidad en día 100
postrasplante.
— Necesidad de antibioterapia.
— Incidencia de infecciones.
bacterianas o micóticas.
— Incidencia de EICH.
— Estancia hospitalaria.
(continúa)
447
448
Tabla 35.4. Estudios con glutamina vía oral. (Continuación)
Nº pacientes Nº Vía de Tipo de Tipo Efectos beneficiosos

Tipo de
Estudio tratados con pacientes administración de de del tratamiento
estudio
glutamina control de glutamina TxMo neoplasias con glutamina
• Disminución de la
necesidad de opiáceos
por odinofagia.
M A N UA L D E N U T R I C I Ó N Y M ETA B O L I S M O
-N. sólidas
Cockerham 24 g/día • Disminución de duración y
RE Enjuagues -T. autólogo (cáncer de mama
et al (2000) (6 dosis/ día) severidad de la mucositis.
con MTS)
• Menor ulceración y sangrado
de la mucosa oral.
• Tolerancia a líquidos más precoz.
31 pacientes • Posible disminución de
35 pacientes (glicina) -T. alogénico necesidad de NP.
-N. hematológicas
Schloerb 30g/día (3 dosis/día) Si precisa NP (n=18) • No existe disminución de:
R, DC Oral (n=43)
et al (1999) Si precisa NP (NP estándar, -T. autólogo — Incidencia de EICH.
-N. sólidas (n=23)
(0,57 g/Kg/día) isocalórica, (n=48) — Duración de la NP.
isonitrogenada) — Incidencia de sepsis.
• No diferencias en:
— Duración de NP.
— Días hasta reintroducción de
-T. alogénico
29 pacientes alimentación vía oral.
Coghlin 29 pacientes (n=24)
P, R, DC (sucrosa: Oral -N. hematológicas — Duración de estancia hospitalaria
et al (2000) 30 g/día (3 dosis/día) -T. autólogo
30 g/día) — Duración y severidad de la
(n=34)
mucositis.
— Duración e intensidad de la
diarrea.
P: prospectivo. R: randomizado. DC: doble ciego. EICH: enfermedad de injerto contra huésped.
Hasta el momento no existen estudios sobre el de los linfocitos circulantes (linfocitos circulantes
papel de este aminoácido en la NE de los pacientes totales, linfocitos T, linfocitos T colaboradores (CD4)
sometidos a TxMo. y supresores (CD8)(53) y de la puntuación en las esca-
las que valoran el estado de ánimo(55) (Tabla 35.6).
En contraste, hasta ahora no se han objetivado
Glutamina en nutrición parenteral efectos de la glutamina intravenosa sobre el número
de leucocitos y neutrófilos(53), la incidencia o severi-
La administración intravenosa de glutamina presen- dad de la mucositis(52,53) ni la incidencia de enferme-
ta dos problemas fundamentales. El primero de ellos dad de injerto contra huésped(52).
es su baja solubilidad en agua, pues a 20 °C es de Un punto controvertido es el papel de la glutami-
solo 36 g/l. El segundo es su baja estabilidad quími- na sobre la supervivencia. En este sentido, Weisdorf
ca en una solución acuosa a 22-24 °C. Estos pro- et al. describieron un aumento de la supervivencia
blemas han llevado al desarrollo de dos dipéptidos en los pacientes que recibieron glutamina en la
de la glutamina de mayor estabilidad química y NP(35). Sin embargo, otros autores no han detectado
mayor solubilidad: la L-alanil-L-glutamina y la L-glicil- ninguna modificación en la mortalidad(51).
L-glutamina. Actualmente en el mercado europeo En los distintos estudios la L-glutamina era incor-
están comercializadas los dos. La administración porada a una solución de aminoácidos (6,5%). De
intravenosa de glutamina presenta dos problemas este modo se conseguía un contenido en aminoáci-
fundamentales. El primero de ellos es su solubilidad dos de 1,5 g/kg de peso/día de los que 0,57 g/kg de
en agua, pues a 20ºC es de sólo 36 g/l. El segundo peso/día correspondían a L-glutamina. El porcentaje
es su baja estabilidad química en solución acuosa a de aminoácidos esenciales oscilaba entre un 33% y
22-24º C. Estos problemas han llevado al desarrollo un 47%(53). Se empezaba a administrar desde el día
de dos dipéptidos de la glutamina de mayor estabi- 0 ó 1 postrasplante(52) y se mantenía hasta que la
lidad química y mayor solubilidad: la L-alanin-L-glu- ingesta oral era del 50%.
tamina y la L-glicin-L-glutamina. Actualmente en el
mercado europeo están comercializadas las dos. Por
un lado está la L-alanin-L-glutamina (8,2 g de alani- CONCLUSIONES
na + 13,46 g de glutamina) en viales de 50 y 100 ml.
Por otro lado está comercializada una solución de El trasplante de células hematopoyéticas consiste en
aminoácidos de 500 ml. Cada frasco contiene 67 g la administración de altas dosis de quimioterapia,
de aminoácidos de los que el 65% son no esenciales con o sin irradiación corporal, seguida de infusión
y el 35% son esenciales, lo que equivale a 15,13 g de intravenosa de células hematopoyéticas. Según el
nitrógeno. Cada 500 ml contiene, además, 15,13 g tipo de donante, el trasplante puede ser autogénico,
de L-glicil-L-glutamina (5,13 g de glicina + 10g de L- sinérgico, alogénico y xenogénico. De acuerdo con
glutamina). En la práctica hospitalaria se suele la procedencia de las células hematológicas puede

emplear más el primero de ellos ya que al tratarse del ser de médula ósea, de sangre periférica, de cordón
dipéptido puro permite lograr una dosificación más umbilical y de hígado fetal.
exacta de la glutamina. Con independencia del tipo, el trasplante se rea-
Los estudios realizados hasta la fecha con NP liza en varias etapas, cada una de las cuales presen-
suplementada con glutamina han puesto de mani- ta distinto riesgo nutricional. Las fases en las que la
fiesto, en primer lugar la seguridad de su administra- vigilancia nutricional ha de ser más intensiva son la
ción vía parenteral y en segundo lugar varios efectos fase aplásica y la de recuperación hematológica.
beneficiosos sobre la NP estándar, como una dismi- El trasplante de células hematopoyéticas se emplea
nución significativa de la duración de la estancia hos- en el tratamiento de diversas patologías tanto congé-
pitalaria (entre 6 y 8 días de diferencia según los estu- nitas como adquiridas y dentro de éstas, tumorales y
dios)(52,53), del coste hospitalario(54), del número de no tumorales. En general, el estado nutricional de los
hemocultivos positivos(53), del número de infeccio- candidatos a este tipo de trasplante es bueno, inclu-
nes(53), de las pérdidas netas de nitrógeno urinario so en los tumores de origen hematológico. Una
durante 7 días(53), de la excreción urinaria de 3-metil- excepción la constituyen los enfermos con neopla-
histidina(53), del agua corporal total(52) y de la expan- sias sólidas que suelen estar previamente desnutri-
sión del fluido extracelular(53). También se ha descrito dos. En el periodo postrasplante el riesgo de desnutri-
una mejoría significativa del tiempo de recuperación ción aumenta como consecuencia de una serie de
Tabla 35.6. Estudios con glutamina vía parenteral.
450
Estudio Tipo de Nº de pacientes Nº Vía de Tipo Tipo Efectos beneficiosos
estudio tratados pacientes administración de de del tratamiento
con glutamina control de glutamina TxMo neoplasia con glutamina
Ziegler et al P, R, DC 24 pacientes 21 pacientes Parenteral -T. alogénico -N. hematológicas • Disminución de:
(1992) (0,57 g/Kg/día) — Nº total de hemocultivos positivos
— Nº de infecciones
— Duración de la estancia
hospitalaria
— Pérdidas urinarias de nitrógeno
en 7 días
— Excreción urinaria de
3-metilhistidina
• Aumento del balance nitrogenado
Scheltinga R, DC 10 pacientes -10 pacientes Parenteral -T. alogénico -N. hematológicas • Disminución del nº cultivos positivos
et al (1991) (0,57 g/Kg/día) con TMO • Disminución del nº de infecciones
-10 pacientes • Menor expansión del fluido
sanos extracelular
Young et al R, DC 40 g/día NP estándar, Parenteral • No modificación de la
(1993) isocalórica, fuerza durante estancia hospitalaria
isonitrogenada • Mejor puntuación en el Profile
of mood status questionaire
Schloerb R, DC 16 pacientes 13 pacientes Parenteral -T. alogénico -N. hematológicas • Menor duración de la estancia
et al (1993) (2.830 mg/100 ml) (n=14) -N. sólidas hospitalaria
-T. autólogo • Menor expansión del agua corporal
(n=15) - total
• Menor expansión del fluido
extracelular
• No diferencias en:
— Tiempo de recuperación de
neutrófilos (> 500/mm3).
— lncidencia de EICH
— Requerimiento de antibióticos
McBurney P, R, DC 24 pacientes 21 pacientes Parenteral -T. alogénico -N. hematológicas • Disminución del coste hospitalario
et al (1994) (0,57 g/Kg/día) (21,095 € menos por paciente)
Ziegler et al R, DC 9 pacientes 11 pacientes Parenteral - T. alogénico N. hematológicas • Aumento recuento LF totales
(1998) (0,57 g/Kg/día) (332 ± 50 VS 590 ±71 cels/microl)
(p=0.010)
• Mayor nº de LF totales
• Mayor nº de LF CD4 y CD8
P: prospectivo. R: randomizado. DC: doble ciego. EICH: enfermedad de injerto contra huésped.
complicaciones. Las que deterioran con mayor fre- como con la tolerancia a la fórmula enteral. No está
cuencia el estado nutricional son la anorexia, las nau- claro el tipo de fórmula que se debería emplear. Es
seas y los vómitos secundarios a los efectos adversos necesario prestar especial atención a la depleción de
de los fármacos quimioterápicos y de los corticoides; minerales y oligoelementos, complicación muy fre-
la mucositis secundaria a las altas dosis de quimiote- cuente en este tipo de pacientes.
rapia y a la irradiación corporal total; la EICH tanto Si tampoco es factible la nutrición por vía enteral,
aguda como crónica; la enfermedad venoclusiva sería preciso recurrir a la nutrición parenteral (NP).
hepática y diversas alteraciones metabólicas. La nece- Esta es una terapia nutricional segura pero no exen-
sidad de soporte nutricional artificial es mayor en el ta de complicaciones, siendo las más frecuentes en
trasplante alogénico que en el trasplante autólogo, este tipo de enfermos el riesgo de infección y la
debido a la mayor incidencia de EICH y la mayor seve- mayor tendencia a desarrollar hiperglucemia. La
ridad de la mucositis que se produce en los primeros. necesidad de NP varía en función del tipo de tras-
Los requerimientos nutricionales de estos enfermos plante, siendo mayor en el alogénico, y del estadío
están aumentados, siendo mayores en el trasplante terapéutico, especialmente en los ciclos quimioterá-
alogénico. Las necesidades están entre un 130-150% picos de inducción. Las nuevas prácticas terapéuti-
del gasto energético basal, lo cual supone aproxima- cas en el campo del TxMo han disminuido significa-
damente unas 30-35 kcal/kg de peso/día. Los requeri- tivamente el tiempo necesario para reanudar la
mientos proteicos también están entorno a 1,4-1,5 g alimentación oral, y por tanto la necesidad de NP.
de proteínas/kg de peso/día. Se debe aportar un míni- La glutamina es el aminoácido más abundante en
mo de 2 g de glucosa/kg de peso/día, debiendo evitar el organismo. Se comporta como sustrato funda-
su administración en exceso puesto que se correlacio- mental en muchos procesos metabólicos y como
na con una mayor mortalidad. En cuanto al aporte fuente de energía para células con alta tasa de repli-
lipídico no debe exceder 1-1,5 g/kg de peso/día, cación, como son las de la mucosa intestinal. Su
pudiendo resultar beneficioso en estos pacientes administración vía oral en enjuagues varias veces al
especialmente en relacion con la EICH. Finalmente, el día parece disminuir la severidad y la duración de la
aporte recomendado de agua y de micronutrientes no mucositis y la diarrea, aunque no todos los estudios
difiere del de otro tipo de enfermos. encuentran estos efectos beneficiosos. Además,
En cuanto al tratamiento nutricional, la dieta oral cuando se administra una vez al día disuelta en
debe estar compuesta por alimentos que tengan una líquidos o mezclada con alimentos blandos no con-
baja proporción de microorganismos. Estos alimen- sigue los mismos efectos beneficiosos. No existen
tos no son totalmente estériles, ya que esto provo- estudios sobre el papel de este aminoácido en la NE
caría que fueran poco apetitosos. Existen dos tipos de los pacientes sometidos a TxMo.
de alimentos con baja proporción de microorganis- Por vía parenteral se emplean dos dipéptidos de la
mos, los «comercialmente estériles» y los «muy lim- glutamina la L-alanil-glutamina y la L-glicil-glutamina
pios». Además hay que tener en cuenta que la ban- que han permitido solventar los problemas de esta-
deja, la vajilla y los cubiertos utilizados por los bilidad química y de solubilidad que presenta el ami-
enfermos también son portadores de microorganis- noácido libre intravenoso. Su administración por vía
mos. Aunque hasta la fecha no se ha demostrado parenteral ha demostrado ser segura y disminuir la
que deban ser estériles, en la práctica clínica se debe duración de la estancia hospitalaria, el coste hospi-
procurar disminuir al mínimo posible el porcentaje talario, el agua corporal total, la expansión del fluido
de microorganismos que presentan. extracelular, el número de infecciones y hemoculti-
Cuando el paciente no puede recibir los requeri- vos positivos, las pérdidas netas de nitrógeno urina-
mientos nutricionales mediante alimentación oral, rio durante 7 días y la excreción urinaria de 3-metil-
es preciso plantearse el tratamiento con nutrición histidina. Sin embargo, no parece ejercer ningún
artificial. efecto sobre la incidencia y severidad de la mucosi-
La nutrición enteral (NE) es más fisiológica y tis ni de la EICH. Por último, resulta controvertido el
generalmente más barata que la nutrición parenteral papel que ejerce sobre la supervivencia.
(NP). Además se asocia a menor frecuencia de
colestasis, menor duración de la diarrea y menor
incidencia de hemocultivos positivos que la NP. A
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36
Soporte nutricional
en el paciente
con patología pulmonar,
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
y fibrosis quística
Gabriel Olveira Fuster, Alicia Padilla Galo, Casilda Olveira Fuster
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA A lo largo de las últimas décadas se ha incremen-

tado notablemente la supervivencia de las personas
Fibrosis quística con fibrosis quística(3,4). Esto se debe tanto a la
mejora del diagnóstico (en población pediátrica y

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética adulta) como al tratamiento integral en unidades de
causada por la alteración de un único gen localizado FQ, destacando los avances recientes en la terapia
en el brazo largo del cromosoma 7 (gen RTFQ, regu- antibiótica (oral, inhalada e intravenosa), la incor-
lador de la conductancia transmembrana de la fibro- poración de las enzimas pancreáticas «ácido-resis-
sis quística). Es la enfermedad letal, de herencia tentes» en los años 80 y un correcto seguimiento
mendeliana recesiva, más frecuente en la población nutricional(5-7).
caucásica. Se estima una prevalencia en esta pobla-
ción de 1 cada 2.500 individuos, siendo la frecuen-
cia de portadores de 1 cada 25(1). En España, según Enfermedad pulmonar obstructiva
estudios realizados mediante cribado neonatal en crónica (EPOC)
Cataluña se observó una incidencia de 1/5.352
recién nacidos vivos(2). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El gen RTFQ se comporta como un canal de cloro (EPOC) se caracteriza por la presencia de un trastor-
y las mutaciones de este gen dan lugar a un defecto no ventilatorio obstructivo (disminución del FEV1
en el transporte del cloro en las células epiteliales del —volumen espirado máximo en el primer segundo-
aparato respiratorio, hepatobiliar, gastrointestinal, y de la relación FEV1/FVC%— relación entre el volu-
reproductor, páncreas y glándulas sudoríparas(1). men espirado máximo en el primer segundo y la
capacidad vital forzada—) crónico y poco reversi- teral de conductos deferentes; historia familiar
ble(8). La limitación del flujo aéreo es, por lo general, de fibrosis quística (hermano o primo); o cri-
progresiva y se asocia con una respuesta inflamato- bado neonatal positivo (elevación tripsinemia
ria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos(9). inmunorreactiva).
El tabaquismo es la causa más frecuente de la enfer- 2. Una o más pruebas que evidencien disfunción
medad, aunque sólo una parte de los fumadores de la proteína reguladora de la conductancia
evoluciona hasta presentar las alteraciones anato- transmembrana: Concentración de cloro en el
mopatológicas propias de la EPOC(8). Además, un sudor >60 mmol/l en dos ocasiones; detección
20% de pacientes con EPOC no han sido fumado- de dos mutaciones de fibrosis quística y /o alte-
res(10). En Europa, un 35% de la población adulta es ración de la diferencia del potencial nasal(14).
fumadora y la EPOC afecta a una fracción importan-
te de esta población. En España se estima que, en la
población con edad comprendida entre 40 y 70 Diagnóstico de la EPOC
años, la prevalencia de EPOC es del 9%(11); de ellos
sólo un 22% de los pacientes había sido diagnosti- La bronquitis crónica se define por la presencia de tos
cado previamente. Esta tasa elevada de infradiag- y expectoración durante más de 3 meses al año a lo
nóstico es indicativa del carácter crónico de la enfer- largo de 2 o más años consecutivos. Se considera
medad, en el que el paciente se adapta a su que un paciente está afecto de bronquitis crónica
progresiva limitación al ejercicio y atribuye sus sín- simple si su función pulmonar es normal, y de bron-
tomas al tabaco. quitis crónica asociada a EPOC cuando presenta el
En España la EPOC origina, aproximadamente, un trastorno ventilatorio obstructivo característico de la
10-12% de las consultas de Medicina Primaria y un enfermedad (ver introducción). En el enfisema pul-
35-40% de las de Neumología, y ocasiona un 35% de monar, que coexiste frecuentemente con la EPOC,
las incapacidades laborales definitivas. Además, es res- existe un agrandamiento permanente de los espacios
ponsable de un 7% de los ingresos hospitalarios(12). aéreos distales a los bronquiolos terminales con des-
En España existen estudios sobre los costes gene- trucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta(8).
rados por la EPOC, realizados a partir de datos esta- La disnea es progresiva y, cuando aparece, existe ya
dísticos y epidemiológicos, que estiman unos costes una obstrucción moderada o grave al flujo aéreo.
totales que oscilan entre 140 y 160 mil millones de Para establecer el diagnóstico, son necesarios ini-
pesetas anuales en 1994 para todo el estado español cialmente la espirometría forzada, la prueba bronco-
(48.000 millones en costes directos). Los estudios dilatadora y la radiografía de tórax. Para completar el
en los que se evalúan los costes directos a partir de estudio pueden ser útiles otras pruebas adicionales
una muestra concreta de población estiman costes como la pulsioximetría, gasometría arterial, análisis
aún más elevados (75.150 millones de ptas/año). de sangre y orina, electrocardiograma, o la determi-
La mortalidad por EPOC en España, a finales de la nación de alfa-1 antitripsina sérica. Por último, exis-
década pasada, suponía aproximadamente el 6% en ten otras pruebas opcionales, en función de la clíni-
los varones y del 2,6% en las mujeres, constituyen- ca, como el test de difusión, la pletismografía, la
do la tercera causa de muerte en mayores de 65 años determinación de la distensibilidad pulmonar, el test
y la sexta entre 15-64 años. Las agudizaciones cons- de la marcha de 6 o 12 minutos, la ergometría respi-
tituyen la principal causa de muerte de los enfermos ratoria, la oximetría nocturna, la polisomnografía, la
con EPOC en estudios prospectivos(13). tomografía computarizada torácica, el ecocardiogra-
ma o incluso la hemodinámica pulmonar(8).
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Diagnóstico de la FQ
Manifestaciones clínicas de la FQ
Los criterios diagnósticos de la FQ son:
Afectación respiratoria: Se pueden afectar todos los
1. Presencia de uno o más criterios clínicos: niveles de las vías respiratorias. Es la responsable de
Características fenotípicas: enfermedad respi- la mayor proporción de morbimortalidad en la FQ y,
ratoria o digestiva compatible o ausencia bila- junto con la malabsorción, el modo más frecuente
SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N PATO LO G Í A P U L M O N A R . . . 457
de presentación. La padecen más del 95% de los Afectación de las glándulas sudoríparas: En el
pacientes, aunque los grados de afectación son sudor de los pacientes están elevados el sodio, el pota-
variables. Los cambios pulmonares más precoces sio y los cloruros. En épocas de calor, puede ocasionar
son la hipertrofia de las glándulas bronquiales, deshidratación hiponatrémica y alcalosis hipoclorémi-
seguida de taponamiento mucoso y obstrucción de ca grave, que requiera intervención inmediata.
las pequeñas vías respiratorias. Con el paso del tiem- Otros: Alteraciones en la mineralización del
po y la infección posterior dará lugar a la formación hueso, tales como la osteopenia y la osteoporosis,
de bronquiectasias que predominan en lóbulos son hallazgos frecuentes (de hasta el 66%) en los
superiores. Los tres gérmenes que colonizan con pacientes adultos con FQ(16).
mayor frecuencia las vías aéreas de estos pacientes
son el Staphilococcus aureus, Haemophilus influen-
zae y Pseudomona aeruginosa. Las lesiones secun- Manifestaciones clínicas en la EPOC
darias de la vascularización pulmonar y bronquial en
los pacientes con enfermedad avanzada pueden dar Las manifestaciones clínicas de la EPOC suelen apa-
origen a hemoptisis que puede poner en peligro la recer a partir de los 45 o 50 años de edad. Los sín-
vida del paciente. Cuando existe hipoxemia grave y tomas afectan a los individuos susceptibles que han
obstrucción de las vías respiratorias, a menudo se fumado unos 20 cigarrillos al día durante 20 años o
desarrolla hipertensión pulmonar que produce insu- más (índice: 20 paquetes-año). Unos 10 años des-
ficiencia ventricular derecha progresiva. Casi todos pués de surgir los primeros síntomas suele manifes-
los pacientes presentan acropaquias(15). tarse la disnea de esfuerzo. Las agudizaciones se
Afectación digestiva: La insuficiencia pancreática hacen más frecuentes y graves al progresar la enfer-
que produce malabsorción de grasas y proteínas está medad. La exploración física del paciente con EPOC
presente en la mayoría de los casos (85%). En los es poco expresiva en la enfermedad leve. En la EPOC
pacientes con insuficiencia pancreática no tratada avanzada, la espiración alargada y las sibilancias son
aparecen deficiencias de vitaminas liposolubles, signos inespecíficos, aunque indican la existencia de
carencia calórica, retraso del desarrollo y del creci- una obstrucción al flujo aéreo. En la EPOC grave
miento y otras manifestaciones como prolapso rec- aparecen signos más llamativos y persistentes. Los
tal. Aproximadamente, el 5% de los pacientes nacen más característicos son roncus, insuflación del
con íleo meconial. En los pacientes con función exo- tórax, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia,
crina intacta, o parcialmente afectada, puede haber edemas o pérdida de peso(12).
pancreatitis aguda recurrente (15%). La afectación
hepatobiliar es frecuente en los pacientes de mayor
edad. Entre el 2 y el 39% de los pacientes con FQ, MALNUTRICIÓN:
según las series, desarrollan enfermedad hepática PREVALENCIA, FISIOPATOLOGÍA
aunque la evolución a cirrosis ocurre en el 10%. La Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

colopatía fibrosante es una entidad que consiste en
una estenosis fusiforme de un segmento del colon Malnutrición en la FQ:
que podría estar en relación con la administración de prevalencia, fisiopatología
enzimas pancreáticas a altas concentraciones(16). y manifestaciones clínicas
Alteraciones endocrino-metabólicas: La alteración
de la función endocrina del páncreas es una mani- La prevalencia de desnutrición en la FQ es elevada, si
festación tardía en el proceso de la enfermedad. bien presenta unos rangos muy variables de entre el
Utilizando el test de sobrecarga oral de la glucosa, se 10 y el 50% (o incluso mayores) dependiendo del
ha observado una prevalencia de las alteraciones del grupo estudiado (niños, adolescentes, adultos), de
metabolismo hidrocarbonado del 43% en pacientes la edad al diagnóstico (mayor si se diagnostica en la
mayores de 30 años(17). Estas alteraciones se asocian infancia), del año de estudio (menor a partir de la
a un aumento en la morbimortalidad(16,18). De ellos, década de los 90 con la implementación universal de
una menor proporción desarrollará una diabetes dietas altas en grasa y con tratamiento enzimático
franca que requiera la administración de insulina. adecuado y del cribado neonatal en algunos gru-
Afectación genitourinaria: El 95% de los varones pos), del grado de afectación de los diversos órga-
no son fértiles debido a la azoospermia por la ausen- nos (mayor prevalencia si existe insuficiencia pan-
cia congénita bilateral de los conductos deferentes. creática y en genotipos más graves) y del criterio
empleado para su definición. En nuestra serie de 2. Consumo energético: Los pacientes con FQ
más de 40 pacientes adultos, la prevalencia de IMC son especialmente propensos a complicacio-
menor a 18,5 kg/m2 fue del 19%(19,20,21). nes que limitan el consumo oral. La esofagitis
La génesis de la malnutrición está motivada por por reflujo, el síndrome de obstrucción intesti-
un disbalance entre el consumo energético y el gasto nal distal, las alteraciones de la vía biliar extra-
calórico, determinado por tres factores, el aumento hepática o la enfermedad hepática avanzada,
de los requerimientos, el descenso en la ingesta y el están relacionados también con el bajo con-
aumento de las pérdidas(5,22). Figura 36.1. sumo calórico. Además, las reagudizaciones
respiratorias normalmente producen restric-
1. Pérdidas energéticas: La pérdida de nutrientes ción dietética por la anorexia, causando pérdi-
en heces debida a la maldigestión/malabsor- da de peso aguda y, en estadios finales de la
ción es una causa conocida de disbalance enfermedad pulmonar, la anorexia crónica es
energético. A pesar de la mejoría de la poten- una característica constante. Además, los
cia de las enzimas, muchos pacientes persis- pacientes con enfermedad crónica severa pre-
ten con esteatorrea incluso aunque reciban las sentan con más frecuencia trastornos psiquiá-
cantidades que se consideran adecuadas de tricos como depresión clínica, los cuales en
suplementos enzimáticos. Alteraciones en el adolescentes y adultos, pueden producir ano-
pH intestinal, en la secreción de sales biliares, rexia severa.
cumplimentación inadecuada o incluso inter- 3. Gasto energético y metabolismo: el gasto ener-
ferencias con el moco intestinal, con propie- gético basal (GEB) de los pacientes con FQ
dades físicas alteradas, pueden favorecer la está aumentado. Existe mucha controversia
malabsorción. Además, la diabetes relacionada sobre las causas de este aumento(5). Diversos
con la FQ, si no se controla adecuadamente, estudios experimentales y, algunos clínicos,
puede aumentar las pérdidas calóricas por la han sugerido que el genotipo influiría directa-
glucosuria acompañante. mente aumentando el GEB, mayor en homoci-
Necesidades Pérdidas Ingesta

Defecto celular? Malabsorción: Yatrogénica, Psicógena
Pancreática, intestinal, biliar Gastrointestinal (RGE*)
Déficit de energía
Anorexia
Vómitos
Pérdida de peso
Infección
Alteración Alteración Disfunción pulmonar
de músculos parénquina inmune
respiratorios pulmonar
Deterioro de la función pulmonar
*RGE: Reflujo gastroesofágico
Figura 36.1. Patogénesis de la malnutrición en la fibrosis quística. Modificada de Pencharz y Durie(22).
gotos DF508. Sin embargo, otros autores no diada. Si empleamos únicamente el IMC, en España
encuentran esta relación cuando se corrige por se ha comunicado que sólo el 3,1% de los pacientes
el grado de función pulmonar(22). La enferme- con EPOC tienen un IMC menor a 18 kg/m2 y el
dad pulmonar junto con las sobreinfecciones 6,6% un IMC menor a 20, lo cual sería una preva-
(la inflamación crónica asociada con libera- lencia muy baja, incluso en relación a otros paí-
ción de citoquinas) y el aumento del trabajo ses(27). Sin embargo, si el criterio es la deplección
respiratorio, aumentan el GEB. Parece que, en magra (medida por diferentes métodos) la prevalen-
reposo, los pacientes con afectación pulmonar cia oscila entre el 20% en pacientes con afectación
moderada pueden experimentar aumentos moderada o severa (pero estables y ambulatorios), el
muy discretos del GEB, mientras que, durante 35% de los que se envían a un programa de rehabi-
el ejercicio, se incrementa drásticamente el litación o hasta el 70% de pacientes ingresados por
gasto energético total. Sin embargo, en los reagudización respiratoria(28). La diferencia entre las
pacientes con enfermedad pulmonar severa, el personas con EPOC enfisematosas (fenotipo clásico
GEB estaría aumentado también en reposo, de «soplador rosado») y bronquíticos crónicos obe-
debido a la falta de reserva respiratoria. Po- sos (fenotipo de «obeso azulado») —Figura 36.2—
siblemente, los pacientes con enfermedad pul- radica en la cantidad de masa grasa, si bien es muy
monar moderada se adaptan al aumento del frecuente encontrar en ambos fenotipos una deplec-
GEB reduciendo el nivel de actividad, y así ción de la masa magra.
mantienen el gasto energético total diario en El peso bajo y la pérdida de peso involuntaria en
niveles similares a los controles(23). pacientes con EPOC, se ha asociado a mayor morbi-
En pacientes con FQ es frecuente encontrar nive- A

les anormales de ácidos grasos esenciales en suero,
plasma y en las membranas celulares de los tejidos
(descendidos de ácido linoleico, docosahexanoico y
elevados de ciertos monoenoicos)(21,24,25). La presen-
cia de malabsorción asociada a insuficiencia pancre-
ática exocrina (IPE), la malnutrición, el incremento
de la peroxidación lipídica y, posiblemente, la exis-
tencia de un defecto intrínseco en el metabolismo
de los ácidos grasos, asociado al del gen regulador
de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística (RTFQ), pueden ser factores causales de
estos hallazgos(25).
El empeoramiento del estado de nutrición guarda

B
una relación directa con el descenso de los paráme-
tros de función pulmonar y se ha propuesto como
un factor predictor de morbilidad e incluso de mor-
talidad en personas con FQ(26). La interacción entre
estos dos factores, nutrición y función pulmonar,
posee gran relevancia, porque al descender de forma
paralela influirían sobre la calidad de vida y el pro-
nóstico de supervivencia del paciente.
Malnutrición en EPOC:
prevalencia, fisiopatología
y manifestaciones clínicas
La prevalencia de desnutrición en EPOC es también

muy variable según los estudios consultados, en Figura 36.2. Fenotipos clásicos de los pacientes con
función del criterio empleado y de la población estu- EPOC. A: Obeso azulado. B: Soplador rosado.
una posible ineficiencia mecánica y metabólica de

los músculos estriados y un incremento en el cata-
Acidosis Infección Ingesta baja
bolismo proteico asociado a la enfermedad, agrava-
do por el tratamiento con corticoides que reciben un
alto porcentaje de pacientes. Por último, se ha des-
crito una ingesta inadecuada calórica y/o proteica en
Mediadores relación a los requerimientos, especialmente en un
inflamatorios subgrupo de pacientes hipermetabólicos y en las
y hormonales
reagudizaciones respiratorias. Figura 36.3.
DIAGNÓSTICO DE LA MALNUTRICIÓN
Deplección EN FQ Y EPOC
Múcular
Al igual que en todas las enfermedades crónicas que

cursan con desnutrición, la detección de la misma,
Figura 36.3. Patogénesis de la malnutrición en EPOC. en los pacientes con FQ y EPOC, debe realizarse
mediante la combinación de diferentes métodos (en
mortalidad independientemente del grado de dis- función también, de la disponibilidad de los mis-
función pulmonar(28,29,30). Los pacientes con un IMC mos)(33).
menor de 21 kg/m2, claramente presentan mayor Como mínimo la historia clínica debe recoger, en
riesgo de mortalidad de forma independiente(29,30). adultos, el peso, el IMC y, especialmente, la pérdida
De hecho, en un sistema de clasificación de la EPOC de peso en el tiempo (ya que es un factor pronósti-
propuesto recientemente, y que predice adecuada- co claro) en ambas patologías. En niños, el porcen-
mente el pronóstico de los pacientes(30), se incluye taje del peso en relación a la talla, peso en relación a
este criterio en su sistema de puntuación. En otros la edad y la altura en relación a la edad, son índices
trabajos, el punto de corte a partir del cual se incre- muy utilizados en la evaluación nutricional, junto
menta notablemente la mortalidad se ha considera- con los percentiles de IMC(5,6).
do en 25 kg/m2(31). Además, los pacientes con En los pacientes con FQ está indicado realizar
menor masa magra incrementan también la mortali- una valoración detallada de la dieta habitual
dad(29). (encuesta dietética de, al menos, tres días) al diag-
La malnutrición podría empeorar la función de los nóstico de la enfermedad, de forma anual en el
músculos respiratorios, alterar el impulso ventilato- paciente estable y siempre que se produzca pérdida
rio y predisponer al desarrollo de infecciones a través de peso, fracaso del crecimiento o empeoramiento
de la alteración del sistema inmunitario(32). Sin clínico(5-7). Aunque no está tan bien establecido,
embargo, no existe una relación clara entre la obs- para la EPOC, las encuestas dietéticas deberían ser
trucción al flujo aéreo y la malnutrición, aunque sí una herramienta también cotidiana en la valoración
entre pérdida de peso, y bajo peso, con la difusión de estos pacientes con desnutrición o riesgo de la
alterada en pacientes enfisematosos. La ganancia de misma.
peso tras rehabilitación nutricional podría disminuir Respecto a la antropometría, la medición de plie-
la mortalidad(31). Las causas de la malnutrición son gues y circunferencias (como mínimo el pliegue tri-
múltiples y similares, en parte, a las de las personas cipital y circunferencia braquial) nos servirán para
con FQ. establecer la deplección del compartimento magro
Por un lado los pacientes suelen presentar un mediante la comparación con tablas de percentiles
incremento en el gasto energético basal motivado poblacionales y la estimación de la circunferencia
por un aumento del trabajo respiratorio (que es más muscular del brazo y de la masa magra a partir de
ineficiente), por el propio tratamiento (ej.: uso de fórmulas validadas(32,34).
beta-agonistas) y, secundariamente a la inflamación En el laboratorio de pruebas funcionales respira-
sistémica provocada por la liberación crónica de torias se emplean procedimientos que valoran la
citoquinas proinflamatorias y catabólicas (por ejem- fuerza muscular. Así, la fuerza de los músculos ven-
plo el TNF). Además, se ha objetivado que existe un tilatorios se mide mediante la Presión Inspiratoria
incremento en el gasto por actividad física, debido a Máxima (PIM) y la Presión Espiratoria Máxima
(PEM). En los pacientes con desnutrición crónica situaciones de reagudización, a ampliar el diagnós-
pueden encontrarse disminuidas y mejorar tras inter- tico nutricional. Así, la albúmina es un buen pre-
vención nutricional o de rehabilitación(32,35). El test dictor de morbimortalidad en los pacientes con FQ
(38,32)
de la marcha de 6 o 12 minutos también es un aunque es poco sensible a modificaciones
método indirecto de funcionalismo muscular que recientes del estado nutricional. La prealbúmina y la
está al alcance de la mayoría de los Servicios de transferrina son mejores marcadores de cambios
Neumología con laboratorio de pruebas funcionales nutricionales agudos y han sido empleados en
respiratorias. pacientes con FQ y EPOC(32). En sujetos con FQ se
También se han empleado pruebas de fuerza mus- considera a la somatomedina C un buen marcador
cular de grupos musculares —como el cuádriceps— del estado de nutrición (de la masa magra) y de
(36)
o estimulación de músculos concretos —ej.: el renutrición(39).
abductor del pulgar o la fuerza diafragmática—(37). En FQ se han descrito niveles bajos de diversos
Por su simplicidad y bajo coste, podemos emplear la oligoelementos (zinc, selenio y cobre). No obstan-
dinamometría de mano que es un marcador funcio- te, solo está indicada la determinación del zinc,
nal de fuerza muscular que correlaciona bien con especialmente en pacientes con malabsorción
otros parámetros que estiman masa magra y que es clara, siendo mejor marcador el zinc contenido en
un buen marcador de renutrición(35,36). Por su bajo los hematíes. En pacientes con FQ, es importante
coste, la impedanciometría bioeléctrica es un buen obtener una evidencia objetiva de la malabsorción
método para estimar la masa magra corporal y ha intestinal y de la insuficiencia pancreática (IPE) en
sido empleado satisfactoriamente tanto en FQ como todos los pacientes, para identificar a aquéllos que
en EPOC(28,34,35). Otro método muy útil para medir los requieren tratamiento enzimático y para monitori-
compartimentos corporales (pero poco empleado en zar los efectos de dicho tratamiento. Para diagnos-
la práctica clínica diaria por su mayor complejidad), ticar la IPE, lo más útil es la determinación de gra-
es la DEXA(36) que podría considerarse el «gold-están- sas y nitrógeno en heces (de tres días) junto con la
dar» para la medición de la masa magra. Otras técni- estimación concomitante de la ingesta. Un coefi-
cas más complejas son únicamente empleadas en ciente de absorción <93% se puede utilizar para
investigación, como la tomografía computarizada, la definir esteatorrea. Otras técnicas que estudian de
ecografia, o la resonancia magnética para la valora- forma indirecta la función pancreática son las
ción de la masa grasa; los métodos de dilución iso- determinaciones en heces de enzimas pancreáticas
tópicos para valorar el agua corporal total; las densi- no biodegradables, tales como la quimotripsina y la
metrías para analizar la masa grasa y libre de grasa; la elastasa pancreática fecal-1. El Consenso Europeo
medición del potasio corporal total para valorar la de Nutrición para pacientes con FQ propone medir
masa libre de grasa o la activación neutrónica para los niveles plasmáticos de las vitaminas liposolu-
valoración del contenido total de nitrógeno(33). bles al menos una vez al año y siempre que se pro-
En pacientes con FQ y EPOC se recomienda una duzcan cambios en el tratamiento de suplementa-

monitorización analítica una vez al año en el ción o en el de la malabsorción, especialmente en
paciente estable y siempre que la situación clínica lo pacientes con insuficiencia pancreática exocrina.
indique. En FQ es frecuente encontrar niveles anormales
El hemograma es un parámetro útil, ya que la de ácidos grasos esenciales en suero, plasma y en las
hemoblobina puede ser un buen predictor de supervi- membranas celulares de células sanguíneas y en
vencia en FQ(38). En adultos con EPOC con hipoxemia biopsias de tejidos por lo que puede ser útil su
crónica es frecuente encontrar poliglobulia. En la mal- medición, especialmente en estudios de interven-
nutrición proteica y proteicocalórica el sistema inmu- ción con suplementación(5).
nitario se afecta especialmente por la reducción en el
número de células T y del total de linfocitos circulan-
tes, así como por una disminución en la respuesta de SOPORTE NUTRICIONAL EN LA FQ
hipersensibilidad retardada. Aunque han sido utiliza-
das en estos pacientes como parámetros de valora- Tratamiento dietoterápico en la FQ
ción nutricional, su aplicación en la práctica clínica
está discutida por su falta de especificidad(32,33). Debido a que las personas con FQ tienen un riesgo
Aunque muy inespecíficas, la determinación de importante de desarrollar malnutrición como conse-
proteínas viscerales puede ayudar, especialmente en cuencia de balances energéticos negativos(22) se
recomienda que su ingesta habitual aporte entre el grado de enfermedad. Las más empleadas son deta-
120 y 150% de las calorías recomendadas para las lladas en la Tabla 36.1.
personas sanas de su misma edad, sexo y composi- Se recomienda una distribución de macronutrien-
ción corporal (peso y talla). Aunque lo ideal para tes, respecto al valor calórico total (VCT), de entre el
estimar el gasto energético basal (GEB) sería la calo- 15 y el 20% en forma de proteínas; entre el 40 y el
rimetría indirecta (ya que las fórmulas habitualmen- 50% de carbohidratos y entre el 35 y el 40% de gra-
te empleadas para personas sanas lo infraestiman sas(5,6,7). La proporción de grasas es ligeramente
sistemáticamente)(23), a nivel práctico y para estimar superior a la propuesta en España para la población
los requerimientos calóricos teóricos totales, sole- general (<35% del VCT)(40). No obstante, en la prác-
mos aplicar las fórmulas convencionales aplicando tica, las recomendaciones para la FQ son bastante
factores de corrección según la actividad física y realistas ya que se adecuan a la ingesta real que rea-
Tabla 36.1. Fórmulas para estimar los requerimientos calóricos en pacientes con FQ.
Método 1: A partir de la fórmula de Harris-Benedict y datos de actividad física y gravedad de la enfermedad: (adultos)
GET (requerimientos en FQ) = Gasto Energético Basal (GEB) x factor de actividad física × factor de enfermedad
• GEB según fórmula de Harris-Benedict: kcal diarias es igual a:
H = 66,47 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edad)
M = 665,1 + (9,6 × peso en kg) + (1,85 × altura en cm) – (4,68 × edad)
• Factor de corrección según actividad física (AF)
Reposo cama Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
Sexo v m v m v m v m v m
Factor AF 1,3 1,3 1,6 1,5 1,7 1,6 2,1 1,9 2,4 2,2
• Factor de enfermedad: según severidad (valorar de forma subjetiva): desde 1,2 (casos leves) hasta 1,5 (casos graves).
Método 2: Estimar directamente las calorías totales por kg de peso según actividad física y el dato resultante
multiplicarlo por el factor de enfermedad (adultos)
Reposo cama Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
Sexo v m v m v m v m v m
Kcal/kg/día 31 30 38 35 41 37 50 44 58 51
Método 3: Fórmula de la Cystic Fibrosis Foundation* (adultos y niños)

GET = GER (Gasto energetico en reposo) × (Coeficiente de actividad + Coeficiente de enfermedad) × Coeficiente de
absorción de grasa
Gasto energético en reposo (Fórmulas de la OMS):
EDAD Mujeres Hombres
0-3 61 × p – 51 60,9 × p - 54
3-10 22,5 × p + 499 22,7 × p + 495
10-18 12,2 × p + 746 17,5 × p + 651
18-30 14,7 × p + 496 15,3 × p + 679
30-60 8,7 × p + 829 11,6 × p + 879
• Nivel de actividad: En cama = 1,3; Sedentario = 1,5; Activo = 1,7
• Coeficiente de enfermedad: Función pulmonar normal (FEV 1≥80%) = 0 Disfunción moderada (FEV 1 40-80%) =
0,2 Disfunción severa (FEV 1 £ <40%) = 0,3-0,5
• Coeficiente de absorción de grasa: En pacientes sin IPE o con absorción normal (es decir >93%) no aplicar
coeficiente de corrección. En pacientes con % de absorción menor del 93% aplicar el siguiente coeficiente : 0,93/%
de grasa absorbida (expresado en decimal). Ej. absorción del 80% poner 0,80; es decir: 0,93/0,80= 1,1625 (En caso
de no disponer del dato aplicar 0,85)
GET = gasto energético total. * Modificado de Ramsey et al(7).
Tabla 36.2. Suplementación de vitaminas en FQ.
Vitamina Pacientes candidatos Dosis inicial Control

A IPE 4.000-10.000 UI/día Niveles séricos (Retinol)
IPE y Niveles séricos
D 400-800 UI/día
en baja exposición solar (25-OH-D)
Niveles séricos
E Todos los pacientes 100-400 UI /día
(alfa-tocoferol)
IPE no controlada, hepatopatía, Clínica**,
K resección colónica, 1 mg día a 10 mg/semana Tiempo de protrombina**
antibioterapia prolongada PIVKA-II***
B12 Resección ileal 100 μg IM/mes Niveles séricos
Otras Según ingesta*
Factores de conversión: UI a mg Vitamina A: UI × 0,3 = μg; Vitamina D: UI/40 = μg; Vitamina E: acetato de all-rac-alfa-tocoferol: UI = mg
Vitamina E: RRR-alfa-tocoferol: UI/1,49 = mg; IPE: pacientes con insuficiencia pancreática exocrina. * El resto de vitaminas no son necesa-
rias si la ingesta del paciente es normal. ** Marcadores muy poco sensibles en cuanto al déficit. *** «Protrombina inducida por la ausencia
de vitamina K» o «protrombina infracarboxilada», es un marcador mucho más sensible pero más caro.
(Modificada del Consenso Europeo sobre Nutrición en pacientes con FQ(5).).
lizan en nuestro medio tanto las personas sanas cemiante (generalmente insulina retardada o glargi-
como los pacientes con FQ(21). Respecto a la distri- na mezclada con ultrarápida) a la ingesta de los
bución de lípidos, nuestro objetivo inicial debe ser hidratos de carbono.
educar en lo que es una dieta saludable (con menos Todos los pacientes con IPE deben recibir suple-
del 10% de grasas saturadas, menos del 1% de áci- mentación con vitaminas liposolubles A, D y E(5-7)
dos grasos (AG) trans, menos del 10% en forma de (Tabla 36.2) en su presentación liposoluble. En los
AG poliinsaturados y el resto a base de AG monoin- pacientes sin IPE el aporte farmacológico se ajustará
saturados). Esta distribución es, potencialmente, en base a la medición de los niveles plasmáticos.
fácil de conseguir en nuestro medio incrementando No obstante, se propone para todos los pacientes
el consumo de aceite de oliva (crudo y/o cocinado) (con y sin IPE) la suplementación con vitamina E
y de frutos secos. debido a su efecto protector sobre la oxidación de
En el tratamiento de la FQ, el consejo dietético las lipoproteínas y sobre la peroxidación lipídica(5).
junto con la fortificación de la dieta habitual, utili- En muchos pacientes es necesario suplementar
zando alimentos altamente energéticos (por ejemplo con sal (cloruro sódico) en situaciones de ejercicio
en forma de batidos, chucherías, frutos secos, intenso, fiebre, hipersudoración y/o con altas tem-
snacks, cremas, fritos, aceite añadido a las comidas peraturas. Puede ser necesaria la adición de prepara-
elaboradas, etc.) pueden ser eficaces en incrementar dos de magnesio en pacientes tratados con amino-
las calorías totales ingeridas(41). A pesar de que, en glucósidos durante largos periodos. El calcio se
ocasiones, implica un consumo alto de saturados, la suplementará en caso de que la dieta sea deficitaria
gran mayoría de los pacientes mantienen un perfil o en presencia de osteoporosis. El hierro se debe
lipídico normal o incluso descendido respecto a la prescribir según el hemograma y los niveles plasmá-
población sana(21,42) por lo que no debe ser un moti- ticos de Fe, ferritina y trasferrina. El zinc también
vo de inquietud. La ingesta de fibra debería ser la debe suplementarse si los niveles se encuentran
recomendada para la población general (unos 22 g bajos; no obstante, los niveles séricos normales no
día en adultos)(40). En nuestra experiencia, es posible siempre descartan un déficit, por lo que se reco-
alcanzar los requerimientos estimados en más del mienda su uso en pacientes con IPE no controlada y
75% de los pacientes adultos sin necesidad de si existe déficit de vitamina A asociado.
emplear (salvo de forma puntual en reagudizacio- El 85% de los pacientes con FQ presentan IPE.
nes) suplementos dietoterápicos(21). Estos pacientes toleran perfectamente una dieta alta
Cuando coexiste la FQ con la diabetes mellitus en grasa si son tratados con enzimas pancreáticas a
(evento muy frecuente en adultos), el objetivo esen- las dosis adecuadas. Así, en la mayoría, es posible
cial debe ser mantener un buen estado nutricio- alcanzar unos porcentajes de absorción de grasa
nal(42). Por tanto, no se debe restringir el consumo entre el 85 y el 95% de la ingesta con las nuevas for-
de carbohidratos y adecuar la medicación hipoglu- mulaciones del mercado(5).Tabla 36.3.
Tabla 36.3. Preparados de enzimas pancreáticas existentes en España.
Enzimas Kreon 10.000 Pancrease Papine

Lipasa 10.000 U.PH.EUR* 4.000 U.USP** 8.000 U.FPI***
Amilasa (alfa) 8.000 U.PH.EUR 20.000 U.USP 9.000 U.FPI
Proteasa 600 U.PH.EUR 25.000 U.USP 450 U.FPI
Recomendaciones de empleo en FQ:
• No mezclar con productos alimenticios con pH básico (lácteos) o antiácidos.
• No masticar o machacar.
• Administrarse justo antes de las comidas y, en el caso de ser muchas, antes (2/3) y durante las mismas (1/3 restante).
• En lactantes o niños pequeños abrir las cápsulas y mezclarlas con agua o bebidas ligeramente ácidas (zumos o
pulpa de fruta) en una cucharadita.
• Las enzimas deberán administrarse con las comidas que contengan grasa.
• La dosis será individualizada entre 500 y 4.000 UI de lipasa por gramo de grasa comenzando por la mínima dosis
recomendada e ir subiendo progresivamente.
• Nunca sobrepasar la dosis de 10.000 UI de lipasa/kg de peso/día o las 2.500 unidades de lipasa/kg/dosis para
evitar la colopatía fibrosante.
• Ajustar las dosis según la clínica y la determinación de grasa en heces junto con la encuesta dietética.
• Si la absorción de grasa es inadecuada y no se detectan problemas en relación a la distribución, administración o
almacenamiento de las enzimas o en la adherencia al tratamiento, se puede intentar mejorar disminuyendo el pH
gastrointestinal mediante la administración de inhibidores de la bomba de protones o anti H2 .
* Unidades de Farmacopea Europea. ** Unidades de Farmacopea de EE UU. *** Unidades de la Federación Internacional Farmacéutica. Las
unidades de actividad proteasa, lipasa y amilasa PH.EUR son equivalentes a las unidades FIP pero no en todos los casos a las unidades USP:
(LIPASA:1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 1 USP; AMILASA: 1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 4,15 USP; PROTEASA: 1 U.PH.EUR = 1 U.FIP = 62,5 USP).
Nota: recientemente se han retirado del mercado español las preparaciones con alto contenido en enzimas (≥20.000 U de Lipasa).
Soporte nutricional artificial forma significativa. Así, el incremento en la

enteral en la FQ ingesta calórica total es equivalente aproxima-
damente a más del 80% de la energía aporta-
Suplementación oral da por la suplementación. No obstante, el
empleo de suplementos que aporten gran
Si los pacientes no consiguen alcanzar o mantener volumen de alimentos y con poca palatabili-
los objetivos nutricionales previstos, con las modi- dad puede reducir el apetito.
ficaciones de la dieta, se pueden adicionar suple- 2. La suplementación oral consigue, en la mayo-
mentos nutricionales artificiales vía oral. Desde la ría de los trabajos, mejorar parámetros antro-
perspectiva de la medicina basada en la evidencia pométricos (tanto en niños como adultos) y

podemos realizar recomendaciones únicamente auxológicos (talla, velocidad de crecimiento) y
con un grado C . Esto se debe a que son muy esca- puede mejorar ciertos aspectos funcionales
sos los trabajos prospectivos, randomizados y con- como parámetros espirométricos, el patrón de
trolados(41,43). Por otro lado, no se han realizado (ya ácidos grasos o el nivel de actividad. En los
que no sería ético) estudios en los que el grupo trabajos en los que se ha evaluado, la mayoría
control no recibiera intervención nutricional (en de los pacientes prefieren continuar con la
pacientes que lo necesiten) ni tampoco se ha com- suplementación tras la finalización de los
parado de forma adecuada el empleo de terapia ensayos clínicos, por los beneficios subjetivos
conductual (cambios de hábitos dietéticos) vs que habían experimentado con su toma.
suplementación oral. 3. No existe una evidencia clara en la literatura
Los hallazgos más relevantes derivados de los acerca de cuál es el momento idóneo para rea-
trabajos publicados hasta la fecha en pacientes con lizar la suplementación. No obstante, parece
FQ serían: lógico que las tomas se realicen fuera de las
comidas principales para asegurar que no sus-
1. Tanto en niños como adultos con FQ, la tituyan a los alimentos naturales. Es frecuente
suplementación nutricional oral parece incre- recomendar que se ingieran a media mañana,
mentar la energía total consumida sin reducir media tarde o antes de dormir (una o dos
la ingesta calórica de alimentos naturales de horas después de la cena).
En cualquier caso, su uso está ampliamente descenso), la fuerza muscular o el balance

extendido con la intención de mejorar el estado nitrogenado y algunos subjetivos como la sen-
nutricional de las personas con FQ. Los criterios para sación de bienestar o la actividad. El efecto
emplear la suplementación oral, tanto en niños sobre parámetros de morbimortalidad no ha
como en adultos, son los que se utilizan de forma sido evaluado adecuadamente.
general para la mayoría de las patologías en las que
existe desnutrición o riesgo de sufrirla(41): Como señala la revisión sistemática de la
Cochrane(44), dado que es un método invasivo, caro,
1. Son útiles especialmente en personas con un que podría tener efectos negativos sobre la imagen
índice de masa corporal (IMC) menor de corporal y la autoestima de los pacientes y ante la
20 k/m2 y en niños con peso para la talla ausencia de trabajos que evalúen su eficiencia, pare-
menor del 85% del ideal. ce razonable reservarlo para casos individuales con-
2. No suelen aportar beneficios en pacientes cretos, en los que se valoren claramente beneficios
adultos con IMC mayor de 20 kg/m2 o en versus riesgos. Así, sólo debe emplearse cuando los
niños con peso para la talla mayor del 85% métodos orales han fallado y se objetiva una desvia-
que mantengan un peso y clínica estable. No ción importante del peso o una detención severa del
obstante, sí pueden ser útiles en personas con crecimiento. Por ello, en nuestra opinión, los crite-
IMC mayor de 20 k/m2 que estén perdiendo rios propuestos por los consensos (peso para la talla
peso (ej. más del 5% en los últimos dos meses menor del 85% persistentemente mantenido, la
o más del 10% en los últimos seis meses), o ausencia de ganancia de peso durante un periodo
en niños bien nutridos con falta de medro mayor a 4-6 meses —en niños— o la pérdida de
agudo. En el caso de la FQ estarían indicados peso >10% en los 6 meses anteriores —en adul-
especialmente en las reagudizaciones de la tos—)(5-7) serían, en muchos casos concretos, exce-
enfermedad durante periodos cortos. sivamente intervencionistas.
3. La aceptación de la suplementación y su cum- En la práctica, en la mayoría de las series, la pro-
plimiento adecuado es claramente mejor porción de pacientes que requieren este soporte es
cuando se elige conjuntamente con el pacien- bajo (3%-5%) y, en muchas ocasiones, durante la
te o sus cuidadores el tipo (consistencia, adolescencia. Este tratamiento puede ser usado de
sabor, enriquecedores de alimentos natura- forma eficaz como fuente única de nutrientes (rára-
les…) y el momento más idóneo de su admi- mente) o, más frecuentemente, como complemen-
nistración. tario a la ingesta habitual. En este caso, suele infun-
dirse por la noche, durante 8-10 horas, terminando
1-2 h antes de la fisioterapia respiratoria de la maña-
Nutrición enteral por sonda en FQ na. Se suele aportar el 40-50% de las calorías tota-
les estimadas para todo el día. En general, las enzi-

Los datos publicados que evalúan la terapia nutri- mas pancreáticas deben administrarse antes y al
cional mediante sonda, en pacientes con FQ, se final de la administración. En el caso de levantarse
basan en estudios no randomizados que no com- por la noche sería conveniente infundir una dosis
paran este tratamiento con el manejo clínico habi- extra de enzimas a través de los sistemas de nutri-
tual ni con otras opciones invasivas. En cualquier ción enteral. Inicialmente se debe controlar la glu-
caso, de la revisión sistemática de los estudios dis- cemia y tratar la hiperglucemia si fuera necesario. En
ponibles, se puede concluir que el soporte nutricio- caso de ingreso hospitalario y administración conti-
nal por sonda (nasogástrica o gastrostomía) en nua, lo ideal es la administración de las enzimas
niños y adultos con FQ podría tener los siguientes cada 3-4 horas.
efectos(41,44): Dado que el soporte nutricional por sonda se
debe mantener durante largos periodos (más de dos
1. Mejora el aporte calórico. meses) la mejor opción es nutrir mediante una gas-
2. Mejora el crecimiento pondoestatural en niños trostomía (generalmente colocada mediante endos-
y adolescentes y el peso en adultos, con copia) ya que son bien toleradas, conllevan escasas
ganancia de masa magra y grasa. complicaciones y suelen ser mejor aceptadas que la
3. Mejora algunos parámetros objetivos como la sonda nasogástrica, ya que permite una relación
función pulmonar (o, al menos, enlentece su social más satisfactoria(33).
Tipos de preparados a emplear controlados que los comparen con dietas isocalóricas
en suplementación oral, nutrición enteral e isonitrógenas, para poder realizar recomendaciones
y lactancia en FQ definitivas basadas en la evidencia.
En lactantes se recomienda inicialmente la lac-
Los preparados más empleados son los que aportan tancia materna (generalmente suplementada con
una alta densidad energética (en fórmulas líquidas de sal). Cuando no sea posible y/o en el caso de no
1,5 a 2 kcal/ml). Son de elección las dietas poliméricas alcanzar un crecimiento adecuado, los niños pueden
(aportan proteínas enteras). Los preparados pediátri- recibir fórmulas comerciales estándar que pueden
cos se pueden emplear hasta los 5 años y a partir de suplementarse, si es necesario, con módulos de
esa edad son adecuados los diseñados para adultos. hidratos de carbono (dextrinomaltosa), de oligo-
No está definido en la literatura cuál es la mejor péptidos (proteínas hidrolizadas) o de grasas (gene-
proporción de macronutrientes en relación al valor ralmente triglicéridos de cadena media). También
calórico total(5,6). De modo general, se pueden pueden emplearse las fórmulas especiales hidroliza-
emplear dietas con aporte de macronutrientes están- das o hipercalóricas, pero son más caras y aportan
dar, normo o hiperproteicas (hidratos de carbono — menos flexibilidad al tratamiento(5,6).
HC—: 50-55%; lípidos —L—: 30-35%; proteínas:
15-20% del contenido calórico total). No obstante,
empíricamente parece razonable emplear dietas con SOPORTE NUTRICIONAL EN LA EPOC
alto aporte de grasas en el caso de insuficiencia res-
piratoria severa con retención de carbónico (ej. Tratamiento dietoterápico en la EPOC
HC:28%, L:55%). Si coexiste la FQ con diabetes
mellitus, recomendamos emplear fórmulas «diseña- En pacientes con EPOC desnutridos, se suelen reco-
das para diabéticos» que aporten un contenido en mendar una serie de modificaciones en la dieta con el
lípidos alto (entre el 38 y el 50% del VCT ) eligiendo, objetivo de mantener o mejorar la ingesta calórica y
dependiendo del caso, una densidad calórica normal prevenir la pérdida de peso antes de llegar a un esta-
o moderadamente hipercalórica y una proporción do claro de desnutrición que requiera el empleo de
proteica normal o elevada. En el caso de la nutrición suplementos orales. Entre ellas destacan repartir la
enteral por sonda se aplican los mismos principios. ingesta diaria de alimentos en varias tomas de menor
Cuando estos preparados no son bien tolerados o volumen, limitar la ingesta de líquidos con las comi-
existe malabsorción severa, se pueden emplear die- das, realizar un reposo tras la ingesta y comer lenta-
tas oligoméricas (aportan proteínas como oligopép- mente. En caso de cor pulmonale se debe restringir
tidos) o, raramente, elementales (aportan aminoáci- también la sal de la dieta para evitar edemas.
dos libres) que suelen estar enriquecidas con No obstante, no existen estudios bien diseñados
triglicéridos de cadena media por su facilidad de sobre los efectos que provocan los cambios dietéti-
absorción, sin necesidad de lipasa o sales biliares. cos en pacientes ambulatorios con EPOC(45).
Basándose en los estudios comentados acerca del Además, dentro de las medidas higiénicas se
perfil de AG en personas con FQ, así como en los deben incluir actividades que permitan mantener un
mecanismos fisiopatológicos que subyacen en la nivel moderado de actividad física aeróbica (mejor
enfermedad, en los últimos meses han aparecido en dentro de un programa estructurado de rehabilita-
el mercado dietas «específicamente diseñadas» para ción pulmonar) ya que se ha demostrado, con un
personas con FQ que incorporan como fuente de áci- alto grado de evidencia, su efectividad para mejorar
dos grasos, además de AG esenciales, AG de la serie la capacidad funcional y un estilo de vida activo en
omega 3. Además, son hiperproteicas e hipercalóri- estos pacientes(9).
cas, adicionan aceite con triglicéridos de cadena
media y ciertos micronutrientes a dosis más altas que
las habituales. Así mismo, la dieta diseñada para el Soporte nutricional artificial
«síndrome de distrés respiratorio del adulto» (hiper- enteral en la EPOC
calórica, alta en grasa y enriquecida en AG omega 3
y gammalinolénico) podría ser una opción alternati- En una revisión sistemática de Ferreira sobre el uso de
va. Así, desde un punto de vista teórico, ambos tipos suplementos o nutrición enteral en la EPOC(46), se
de dietas presentan un diseño muy atrayente, no identificaron numerosos trabajos en la literatura; sin
obstante, son necesarios estudios randomizados y embargo muy pocos eran randomizados y controla-
dos y sólo alguno realizado a doble ciego. En estu- carbono (60%), que aportaba de media 570 kcal dia-
dios a corto plazo (menor a dos semanas) los rias, durante 7 semanas y combinado con rehabilita-
pacientes que recibieron suplementos mostraron una ción respiratoria, se observó que los pacientes suple-
ganancia significativa de peso y de masa magra y mentados mejoraban significativamente la ingesta
balances nitrogenados positivos, con un incremento (aproximadamente el 70% de las calorías del suple-
en la ingesta energética respecto del grupo control. mento) y ganaban peso, pero exclusivamente como
El cociente entre el CO2 producido> el O2 consu- masa grasa. Las personas que recibieron placebo per-
mido (el cociente respiratorio -RQ- 1 es 1 para los car- dieron ligeramente peso pero aumentaron claramente
bohidratos, 0,8 para las proteínas y 0,7 para las grasas. la masa magra y, ambos grupos, (suplementado o no)
El RQ más bajo de las grasas ha motivado el diseño de mejoraron la capacidad de esfuerzo y la calidad de
dietas y suplementos enterales con alto contenido en vida. Los pacientes suplementados presentaron una
grasas para estos pacientes (aproximadamente el 50% tendencia claramente mayor a abandonar el protoco-
del contenido calórico total) donde una producción lo por reagudizaciones respiratorias (20% vs 7%) por
excesiva de CO2 agravaría su estado clínico. En la revi- lo que no sería descartable un efecto de la mayor pro-
sión de Ferreira, a corto plazo, las dietas con alto con- ducción de dióxido de carbono(36).
tenido en hidratos de carbono (respecto a las altas en En otro trabajo del grupo de Schols, la suplemen-
grasas) parecen incrementar el estrés sobre el sistema tación vía oral en 64 pacientes con productos orales,
respiratorio (aumento de producción de dióxido de también altos en hidratos de carbono, (670 kcal dia-
carbono y descenso en la capacidad de esfuerzo)(46). rias de media) junto con ejercicio físico, en pacientes
No obstante, otros trabajos no han encontrado los ingresados para un programa de rehabilitación pul-
mismos resultados(47), publicándose incluso mejores monar, durante 8 semanas, mejoró significativamen-
efectos en relación a la función pulmonar o la sensa- te el peso, la masa libre de grasa, la fuerza muscular
ción disneica con los preparados altos en hidratos de mediante dinamometría, la capacidad de esfuerzo y la
carbono (cuando se administraban diferentes produc- calidad de vida. Los pacientes que recibieron corticoi-
tos de forma aguda)(48). des orales tuvieron una peor respuesta funcional
En los trabajos en los que se valoraba la interven- (pero no de peso). Aunque este trabajo no tenía
ción de más de dos semanas de duración se obser- grupo control, no se hace referencia a complicaciones
varon (de media) escasos efectos sobre el peso, la por el uso de dietas altas en hidratos de carbono(35).
capacidad de esfuerzo, el pliegue tricipital o la cir- Por tanto, las indicaciones del empleo de suple-
cunferencia braquial, sin observarse variaciones sig- mentos orales basado en la evidencia, en EPOC,
nificativas tras la suplementación. No obstante, en el serían similares a los descritos para las personas con
grupo de pacientes en los que efectivamente los FQ (ver anteriormente), haciendo la salvedad de que
suplementos «suplementaban» la dieta (y no la sus- el punto de corte para pacientes que no presenten
tituían) sí se observaron mejorías en ciertos parame- pérdida de peso ni reagudización respiratoria sería
tros funcionales como el grado de disnea, aumento para IMC por debajo de 21 kg/m2.
de la distancia caminada o mejoría de la función La mayoría de los pacientes con fallo respiratorio
muscular. No obstante, en pocos estudios se había agudo que requieren soporte nutricional artificial, no
realizado la evaluación de la ingesta habitual; en oral, lo reciben mediante sonda debido a que su trac-
general más del 50% de la energía aportada en el to gastrointestinal está normalmente accesible y fun-
suplemento se adicionaba a la misma. Además, muy cionante. Teóricamente el uso de dietas con alto con-
pocos estudios analizaron la composición corporal tenido en grasas y bajas en carbohidratos va a
(masa libre de grasa) y tampoco el efecto sobre la producir, como se ha comentado previamente, menos
calidad de vida(41,46). En algunos trabajos la combina- producción de CO2 . En algunos trabajos, el empleo de
ción de esteroides anabolizantes y/o ejercicio físico, una dieta alta en grasas demostró descensos en la pro-
junto con suplementación oral, favoreció un incre- ducción de CO2 y en el cociente respiratorio, al com-
mento de peso y, especialmente, de masa libre de pararla una dieta alta en carbohidratos, e incluso algún
grasa, aunque no de la capacidad de esfuerzo. En estudio ha demostrado reducciones en los días de
una revisión realizada a posteriori, los pacientes que ventilación mecánica. No obstante, el tamaño mues-
habían ganado peso tenían menor mortalidad(31). tral era pequeño y en otros trabajos no se ha demos-
En un estudio poterior (randomizado y doble trado lo mismo. Por ello, con la información actual no
ciego) en el que se comparaba un grupo que recibió podemos recomendar taxativamente el empleo de nin-
placebo frente a un suplemento rico en hidratos de gún tipo de preparado de nutrición enteral (con alto
contenido en grasa o hidratos de carbono). En nutri- • Se recomienda el uso de dietas hipercalóricas si

ción enteral por sonda, parece más importante estimar se necesita restricción de líquidos(49).
los requerimientos calóricos de forma ajustada, para
evitar una producción excesiva de dióxido de carbono,
que el tipo de fórmula a emplear(49). Resumen y conclusiones
Un tema que merece unas líneas aparte es el sín-
drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). En La prevalencia de desnutrición en FQ y EPOC es ele-
este grupo de pacientes, el soporte nutricional ente- vada aunque muy variable según los estudios. La
ral precoz con una dieta enteral administrada por detección de la misma debe realizarse mediante la
sonda, con alto contenido en grasa, hipercalórica y combinación de diferentes métodos, en función de
suplementada con acidos grasos omega-3 favoreció la disponibilidad de los mismos (historia clínica,
un descenso de los días de ventilación mecánica, de encuesta dietética, IMC, antropometría, dinamome-
estancia en UCI y de la incidencia de afectación de tría de mano, impedanciometría, test de marcha,
otros órganos(50). determinación de proteínas viscerales...).
El empeoramiento del estado de nutrición guarda
una relación directa con el descenso de los paráme-
NUTRICIÓN PARENTERAL tros de función pulmonar y se ha propuesto como
EN BRONCOPATÍA Y FIBROSIS un factor predictor de morbilidad e incluso de mor-
QUÍSTICA talidad en personas con FQ y EPOC, independiente-
mente del grado de disfunción pulmonar.
Solo está indicada en las escasas situaciones en las En los pacientes con FQ se recomienda que la
que el tracto gastrointestinal no está funcionante o ingesta habitual aporte entre el 120 y 150% de las
es imposible acceder a él y es necesario el soporte calorías recomendadas y que contenga alto conteni-
nutricional artificial. En casos excepcionales de do en grasas. Si no consiguen alcanzar o mantener
pacientes muy desnutridos, en espera de trasplante, los objetivos nutricionales previstos, con las modifi-
en los que no es posible alcanzar los requerimientos caciones de la dieta, se pueden adicionar suplemen-
vía enteral, puede utilizarse la nutrición parenteral tos artificiales. Los preparados más empleados sue-
como fuente complementaria. len ser poliméricos e hipercalóricos. En pacientes
En un interesante trabajo realizado en pacientes con EPOC desnutridos, se suelen recomendar una
con EPOC que recibieron NPT, la modificación del serie de modificaciones en la dieta con el objetivo de
perfil de macronutrientes (desde el 40% al 75% de mantener o mejorar la ingesta calórica. En caso de
hidratos de carbono) no cambió la producción de requerir soporte nutricional artificial parece más
CO2, si se estimaban los requerimientos de forma importante estimar los requerimientos calóricos de
ajustada a las necesidades reales (gasto energético
forma ajustada (para evitar una producción excesiva

basal por 1,3). Sin embargo, cuando se administra- de dióxido de carbono), que el tipo de fórmula a
ban cantidades crecientes de calorías sí que aumen- emplear (con alto o bajo contenido en hidratos de
taba claramente la producción de CO2. Por tanto, carbono). En ambos grupos de pacientes las indica-
parece más importante el cálculo estricto de los ciones de soporte nutricional enteral por sonda o
requerimientos que el tipo de sustrato empleado. parenteral son similares a las empleadas en otras
La ASPEN, en base a los estudios reseñados hasta patologías.
2002, hace una serie de recomendaciones, todas El control dietético y nutricional debe incluirse en
ellas con un grado de evidencia B, respecto al sopor- un programa multidisciplinar de rehabilitación respi-
te nutricional en pacientes con EPOC: ratoria que permita mejorar la capacidad funcional,
la calidad de vida y reducir, al menos teóricamente,
• El aporte energético debe ser cercano a los la morbimortalidad asociada a la malnutrición en
requerimientos estimados si existe retención de estos pacientes.
carbónico.
• El uso rutinario de dietas altas en grasas no
debe ser la norma . BIBLIOGRAFÍA
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X
DIETAS EN SITUACIONES
ESPECIALES
(Pilar Gómez Enterría)
37
Dieta en las distintas
etapas de la vida
Pilar Gómez Enterría, Cristina García Delgado, Maite Aramburu Calafell
INTRODUCCIÓN nales e internacionales que la dieta puede contribuir

a retrasar o prevenir la aparición de numerosas
Actualmente, y según la definición adoptada por la enfermedades crónicas que inciden negativamente
Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud en la cantidad y calidad de vida de los individuos.
no es simplemente la ausencia de enfermedad sino Por tanto, la adecuación de los hábitos alimentarios
el estado de bienestar somático y psíquico que pro- de la población hacia modelos más saludables debe
porciona al individuo la máxima calidad de vida formar parte de las estrategias de promoción de
posible. Para ello, es fundamental el buen funciona- salud de los países, con la elaboración y divulgación
miento de los diferentes órganos y sistemas del de guías dietéticas que faciliten a la población la
organismo, que deben recibir, a través de su alimen- elección de los alimentos en la cantidad y calidad
tación, los nutrientes necesarios en la cantidad y más adecuados, procurando además mantener los
calidad adecuadas en cada una de las distintas eta- hábitos alimentarios tradicionales que caracterizan
pas de la vida. las distintas regiones del país(3-5).
Desde los inicios de la medicina, se han atribuido En este capítulo se revisan las recomendaciones
a la dieta propiedades tanto curativas como preven- dietéticas para cada una de las distintas etapas de la
tivas de determinadas enfermedades. En la actuali- vida.
dad existe un cuerpo de conocimientos clínicos y

epidemiológicos que establecen con suficiente evi-
dencia científica la relación entre la dieta y las cuatro GESTACIÓN
enfermedades crónicas más prevalentes en las socie-
dades desarrolladas: cáncer, aterosclerosis, obesidad El embarazo es una situación fisiológica especial de la
y diabetes. Esos factores dietéticos se identifican mujer en la que se producen una serie de cambios en
fundamentalmente con el exceso de aporte de calo- su estructura y composición corporal con el objetivo
rías, de grasa total, de grasa saturada y de sal y el de proporcionar al embrión y al feto las condiciones
escaso consumo de carbohidratos complejos, de adecuadas para su correcto desarrollo y crecimiento.
fibra y de antioxidantes. La base biológica más pro- Estos cambios, inducidos por la acción de diversas
bable es que los nutrientes contenidos en la dieta hormonas, consisten fundamentalmente en el aumen-
pueden afectar mecanismos celulares que son to progresivo a lo largo de la gestación del tamaño del
comunes en la patogenia de estas enfermedades, útero y de las glándulas mamarias, del incremento de
como son la insulinrresistencia, la proliferación celu- los depósitos energéticos a expensas principalmente
lar, la inflamación o los cambios en la expresión de de grasa y de la formación y crecimiento posterior de
genes, entre otros(1,2). la placenta, a través de la cual el feto va a recibir, desde
Ante estos datos, está generalmente admitido por el momento de la concepción y hasta el nacimiento,
parte de los distintos organismos científicos nacio- todos sus requerimientos de energía y nutrientes. Por
tanto, es evidente que durante el periodo de la gesta- hipertensión arterial o algún tipo de cáncer. Las defi-
ción las necesidades nutricionales de la madre están ciencias nutricionales en estas etapas precoces de la
incrementadas y que debe realizar cambios cuanti y vida afectarían de manera sutil el proceso de la lla-
cualitativos en su alimentación habitual(6,7). mada programación metabólica: se alterarían patro-
La importancia de la nutrición en el desarrollo nes de diferenciación de tejidos y vías metabólicas
fetal se inicia ya en el periodo preconcepcional y se que aumentarían el riesgo del individuo para presen-
va a prolongar a lo largo de todo el embarazo. En tar en edades más tardías ciertas enfermedades(8). Es
los primeros meses hay un escaso crecimiento fetal evidente que deben investigarse con más profundi-
pero en cambio es cuando tienen lugar los mayores dad qué factores relacionados con la nutrición mater-
fenómenos de diferenciación celular, al establecerse na (y por tanto, con la del feto) están implicados en
la organogénesis embrionaria. Posteriormente, el estas repercusiones sobre la salud a tan largo plazo.
crecimiento del feto es exponencial, disminuyendo A su vez, si la ingesta es superior a la necesaria,
los fenómenos de diferenciación celular. Por su se produce un aumento de peso excesivo tanto de la
parte, en las fases iniciales del embarazo, la madre madre como del feto, con el riesgo de complicacio-
almacena nutrientes fundamentalmente en el híga- nes importantes: gestosis, hipermadurez fetal, incre-
do y la placenta, que irá liberando posteriormente, mento de la morbimortalidad perinatales.
aportándolos al feto en la última fase de la gesta- Para cubrir estas necesidades aumentadas de
ción. Si la ingesta de la mujer gestante es insufi- energía y nutrientes el organismo de la mujer ges-
ciente, esas reservas maternas se movilizarán más tante desarrolla unos mecanismos de adaptación(9)
precozmente para cubrir los requerimientos tanto encaminados a proteger el crecimiento fetal: por un
propios como del feto, lo que puede repercutir lado, se incrementa la sensación de apetito, por lo
negativamente en el desarrollo de este último, con que aumenta espontáneamente la ingesta; por otro,
bajo peso al nacer (inferior a 2,500 kg), lo que también aumenta la eficacia de la absorción intesti-
desde hace años se ha visto que se asocia con una nal de varios micronutrientes, como es el caso del
mayor morbimortalidad durante el periodo peri y hierro (Fe) y del calcio (Ca). Sin embargo, para
neonatal y durante la infancia. garantizar un estado de salud óptimo de la madre y
Sin embargo, recientes estudios epidemiológicos por tanto prevenir problemas tanto para ella como
han ampliado la importancia del peso en el momen- para el feto, es necesario asegurar una alimentación
to del nacimiento al establecer una relación inversa equilibrada y variada(10), en la que los distintos gru-
entre ese parámetro y el riesgo de desarrollar en la pos de alimentos proporcionen los nutrientes nece-
edad adulta diversos procesos degenerativos, como sarios para llevar a buen término el embarazo
son la enfermedad cardiovascular, la DM tipo 2, la (Tabla 37.1)
Tabla 37.1. Recomendaciones dietéticas durante la gestación.
Grupo de alimentos Raciones Nutrientes

Lácteos 3-4
Leche 250 ml Proteínas, Ca
Yogur 250 ml (dos)
Queso 30-40 g
Proteicos 2-3 Proteínas de alto
Carne magra, aves 125 g valor biológico, Fe,
Pescados 150 g vitamina B12
Huevos 2 unidades
Cereales, legumbres, tubérculos 5-6
Arroz, pasta, legumbres 50-70 g CH complejos, fibra
Pan 50 g
Patata 150 g
Frutas y verduras 6-7 Vitaminas, minerales
Fruta 150 g fibra
Verduras 200 g
• Evitar consumo de bebidas alcohólicas y cafeína • Horario regular de comidas
• Tomas más frecuentes y de pequeño volumen • Beber abundantes líquidos
D I ETA E N L A S D I ST I N TA S ETA PA S D E L A V I DA 475
Productos lácteos rragos tienen un elevado contenido en ácido fólico;

sin embargo su ingesta diaria no permite cubrir los
Constituyen la principal fuente de calcio, cuyas altos requerimientos de folato que ocurren durante el
necesidades durante la gestación son más elevadas embarazo por lo que, además de las recomendacio-
que en la mujer no gestante. Una ingesta insuficien- nes dietéticas, es aconsejable la suplementación de
te puede por un lado, afectar la densidad mineral preparados farmacológicos de ácido fólico en las
ósea de la madre, incrementando el riesgo de osteo- mujeres que quieren quedar embarazadas y a lo largo
porosis en épocas más tardías de su vida y por otro, del embarazo, para evitar malformaciones fetales
asociarse con un menor contenido en Ca del esque-
leto del feto. La mayoría de los autores recomiendan
incrementar el consumo de lácteos (leche, yogur, Otros
queso) en 1-2 raciones más, respecto a lo aconseja-
do para la población general adulta Sal: no hay datos que justifiquen la restricción siste-
mática de sal en las mujeres embarazadas. Se reco-
mienda un consumo moderado y la utilización de
Alimentos proteicos sal yodada con objeto de cubrir las mayores deman-
das de este nutriente que existen durante el embara-
Los requerimientos proteicos se incrementan duran- zo, siendo además conveniente asociar, en todas las
te el embarazo ya que las proteínas son necesarias mujeres gestantes, suplementos farmacológicos de
para la formación de los tejidos maternos y fetales este oligoelemento. Actualmente se dispone en el
así como la placenta. La fuente alimentaria debe ser mercado de un producto que aporta exclusivamente
de alto valor biológico, por lo que se recomienda yoduro potásico.
que la dieta de la mujer gestante incluya diariamen- Cafeína: su administración a dosis altas en ani-
te 2-3 raciones de alimentos proteicos de origen animales ha demostrado efectos teratogénicos. Aunque
mal, que además, contribuyen a proporcionar Fe en los estudios realizados en humanos no son conclu-
forma hem (de mejor biodisponibilidad) y vitaminas yentes, se recomienda no sobrepasar los 200 mg/d
del complejo B, especialmente B12. Se aconsejará el (equivalente a unas dos tazas de café).
consumo de pescado, por su contenido en ácidos Alcohol: su consumo a dosis elevadas durante el
grasos de la serie omega-3, así como de yodo en el embarazo se asocia a importantes complicaciones:
caso de los de agua salada. Las carnes serán prefe- mayor frecuencia de abortos, malformaciones feta-
rentemente magras, para evitar un excesivo aporte les, recién nacidos de bajo peso y el síndrome de
de grasa saturada. deprivación neonatal. Puesto que se desconoce cuál
es la dosis mínima que puede producir estas com-
plicaciones, se recomienda la abstención de bebidas
Cereales, legumbres y tubérculos alcohólicas durante el embarazo.

Son importantes fuentes de carbohidratos comple-
jos y, sobre todo los cereales integrales y las legum- Ganancia ponderal
bres, de fibra, con escaso contenido en grasa; res-
pecto a los micronutrientes, aportan, entre otros, El control periódico del peso de una mujer gestante
magnesio, zinc y vitamina E, cuyos requerimientos es un índice indirecto de su estado de nutrición. En
están aumentados durante la gestación. Se reco- la actualidad, se estima que la ganancia ponderal
mienda una ingesta de 5-6 raciones al día, variando total debe oscilar entre los 9-12 kg, con un incre-
la elección a lo largo de la semana. mento inicial de 3-4 kg en las primeras 20 semanas
y posteriormente de 400-500 g a la semana, hasta el
Frutas y verduras momento del nacimiento. Esta ganancia media debe
ajustarse en función del estado previo de la mujer,
Por su alto contenido en antioxidantes, sobre todo de tal modo que si previamente existe un bajo peso,
vitamina C y betacarotenos, son especialmente el aumento debe ser mayor (unos 14-15 kg), mien-
importantes durante el embarazo, recomendándose tras que si la mujer tenía previamente un exceso de
una ingesta de 2-3 raciones de fruta y 3-4 de verdura peso, el incremento debe ser menor (7-8 kg). Es
al día. Las verduras de hoja verde, el brócoli, los espá- importante recordar que no se deben plantear dietas
para adelgazar durante el embarazo de una mujer mento significativo de las necesidades nutricionales
obesa, sino controlar ese aumento ponderal, ya que de la mujer, que en parte se obtienen de esos depó-
se corre el riesgo de carencias nutricionales para el sitos almacenados durante la gestación pero, funda-
feto. mentalmente, a través de su alimentación.
La cantidad y calidad de la leche materna depen-
de de múltiples factores, siendo su dieta uno de los
Plan general de la dieta más determinantes. No existe ningún alimento
específico que pueda aumentar la producción de
Siempre que sea posible, se debe ajustar a sus leche, sino el conjunto de una alimentación equili-
hábitos de alimentación, teniendo en cuenta su brada y variada, que no se diferencia prácticamente
etnia y sus creencias. Se recomienda establezcan de la recomendada durante el periodo de la gesta-
un horario regular de comidas, evitando periodos ción, salvo en la necesidad de un mayor aporte de
largos de ayuno, siendo preferible realizar 5-6 productos lácteos por su alto contenido en Ca. Es
tomas al día, de modo que no sean copiosas(10,11). también conveniente asegurar un buen estado de
El método culinario será sencillo, evitando los fri- hidratación, recomendando el consumo de las can-
tos, para facilitar las digestiones. Se aconseja beber tidades adecuadas de líquidos.
suficientes líquidos, de preferencia entre las comi- Ciertos alimentos pueden afectar las cualidades
das. Todas estas medidas suelen ayudar a controlar organolépticas y digestivas de la leche, produciendo
los problemas gastrointestinales (náuseas, vómi- en ocasiones rechazo por parte del niño o cuadros
tos, pirosis, estreñimiento) que aparecen con cier- de cólicos intestinales, todo lo cual puede alterar el
ta frecuencia durante el embarazo y que están pro- programa de la lactancia. Entre esos alimentos se
ducidas por las alteraciones de la motilidad del encuentran entre otros, el ajo, la cebolla, coles, pue-
tubo digestivo consecuencia de los cambios hor- rros, alcachofas, que sin embargo no tienen por qué
monales y por la presión que ejerce el útero eliminarse sistemáticamente de la alimentación, a
aumentado de tamaño sobre los distintos órganos menos que se comprueben reacciones negativas por
de la cavidad abdominal. parte del lactante.
El plan de comidas(11,12) no difiere tampoco del
recomendado para el periodo de gestación: comidas
LACTACIÓN frecuentes y de pequeño volumen, de fácil diges-
tión, ingesta abundante de líquidos entre cada comi-
Los cambios estructurales y de composición corpo- da. Debe seguir evitándose la ingesta de bebidas
ral que se producen en la mujer a lo largo de la ges- alcohólicas y de cafeína ya que son eliminadas a tra-
tación tienen como objetivo principal el desarrollo y vés de la leche, pudiendo producir cuadros de irrita-
crecimiento del feto hasta el momento del naci- bilidad en el lactante
miento pero, además, preparar a su organismo para

otra función primordial, que es proporcionar al
recién nacido, a través de la secreción láctea, el ali-
mento idóneo para proseguir su crecimiento. La INFANCIA
leche materna se caracteriza por contener todas las
sustancias nutritivas necesarias y en la proporción El niño experimenta en los dos primeros años de
adecuada para cubrir, en los primeros meses de la vida un crecimiento muy rápido en el que se produ-
vida, los requerimientos nutricionales del niño. El ce fundamentalmente un gran desarrollo del siste-
crecimiento de las glándulas mamarias y el acúmulo ma nervioso y de la grasa corporal. A partir del ter-
de sustancias de reserva, especialmente proteínas y cer año el ritmo de crecimiento es más lento
grasas, que tienen lugar durante la gestación, son (periodo de crecimiento estable) para, en la puber-
una condición fundamental para que se produzca tad volver a ser muy intenso (periodo de crecimien-
una secreción óptima de leche. Posteriormente, des- to acelerado). En la infancia, la nutrición es esencial
pués del parto la acción de la prolactina y de la oxi- para asegurar un correcto crecimiento, mantener un
tocina intervienen sobre la glándula mamaria, facili- buen estado de salud y, además establecer unos
tando la producción y emisión de leche con los hábitos de alimentación y de vida saludables que
movimientos de succión del niño. La producción ayuden a prevenir la aparición de enfermedades en
láctea implica, al igual que el embarazo, un incre- la edad adulta.
Lactante lentamente que los alimentados con fórmulas, esa

diferencia va desapareciendo paulatinamente y hay
En los primeros meses de vida, hay una gran veloci- datos epidemiológicos que apuntan a una menor
dad de crecimiento y un metabolismo intenso, ini- incidencia de obesidad en la edad adulta.
ciándose los procesos de maduración de distintos Por todos estos motivos, la OMS ha publicado en
órganos y tejidos, especialmente del sistema nervio- 1998 un decálogo para la promoción de la lactancia
so y del aparato digestivo. La leche materna es el en los hospitales. Idealmente ésta debería prolon-
nutriente óptimo para garantizar el crecimiento ade- garse hasta los 4-6 primeros meses de edad, pero
cuado y estimular el sistema inmunitario(13,14). Su factores sociolaborales, derivados en gran parte de la
composición varía de una mujer a otra e incluso de incorporación de la mujer al mundo del trabajo,
un momento a otro de la tetada, pero sus caracterís- impiden en muchas ocasiones cumplir estas reco-
ticas generales se adaptan a las limitaciones fisioló- mendaciones. Los datos disponibles en nuestro país
gicas del lactante, sobre todo del tubo digestivo y de indican que durante las seis primeras semanas de
la función renal, por lo que, si la madre tiene un vida, la prevalencia de lactancia materna es del
buen estado de nutrición, la lactancia materna es 65,5%, cifra que va disminuyendo hasta un 21,2% a
suficiente durante los primeros seis meses de vida los 6 meses.
Lactancia materna Lactancia artificial
Además de un patrón de macro y micronutrientes En aquellos casos en los que no es posible la lac-
específico para la especie humana, la leche materna tancia materna, se dispone de fórmulas sustitutivas
contiene una serie de factores funcionales que inter- de la leche materna que permiten alimentar al lac-
vienen en la síntesis, proliferación y diferenciación tante(15,16). Su denominación inicial fue la de fórmu-
celular, en la maduración de órganos, así como sus- las humanizadas o maternizadas; sin embargo,
tancias inmunomoduladoras y enzimas digestivos desde 1977 y siguiendo las recomendaciones del
(Tabla 37.2). Todo ello hace que la lactancia mater- Comité de Nutrición de la European Society of
na proporcione una mejor regulación metabólica, Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
una mayor protección inmunitaria, con menor mor- Nutrition (ESPGHAN), se denominan fórmulas
bilidad infecciosa, a la vez que una disminución del adaptadas. La Comunidad Económica Europea
riesgo de sensibilidad alérgica. Aunque los niños ali- (CEE) dictó en 1991 unas normas (completadas
mentados con lactancia materna ganan peso más posteriormente en 1996) que establecen dos sub-
Tabla 37.2. Composición de la leche materna.
Nutrientes Cantidad Características

Carbohidratos 7g
Lactosa 90% Favorece absorción de Ca
Oligosacáridos 10% Favorecen crecimiento flora intestinal, ↓ adhesión gérmenes a
superficies epiteliales
Proteínas 0,9-1,1g
Seroproteínas 60% α-lactoalbúmina, lactoferrina, IgA secretora, lisozima
Caseína 20%
N no proteico 20% Factores tróficos: hormonas, nucleótidos, poliaminas
Lípidos 4g
Saturados 41%
Monoinsaturados 39% Predomina oleico
Poliinsaturados 14% ω6/ω3: 2
Poliinsaturados largos 2% Para desarrollo cerebro y retina
No identificados 4%
Vitaminas según dieta Poca vitamina D
Oligoelementos según dieta Selenio; poco Fe
Enzimas Lipasa, proteasa, amilasa
grupos de estas fórmulas: preparados para lactan- Tabla 37.3. Alimentación complementaria.
tes, también llamados de inicio, y preparados de
Periodo Alimento
continuación, a partir de los 6 meses; si cualquiera
de ellos derivan exclusivamente de proteínas de la A partir Cereales sin gluten, en papillas.
de los 4 meses Fruta fresca, zumos naturales.
leche de vaca, pueden llamarse, en vez de prepara-
dos, leche. A pesar de los avances realizados, las Verduras; excluir la de hoja,
A partir por contenido en nitratos.
fórmulas utilizadas en la lactancia artificial presentan de los 6 meses Carnes magras, pollo.
todavía diferencias considerables respecto a la leche Cereales con gluten.
materna al carecer de los factores de crecimientos, Yogur.
inmunoglobulinas y enzimas que esta contiene. A partir Yema de huevo.
Para la preparación de estas fórmulas se deben de los 8-9 meses Pescado blanco.
seguir estrictamente las instrucciones del envase Feculentos: patata, legumbres,
para obtener la concentración adecuada, utilizándo- pasta.
se utensilios bien limpios para evitar contaminación A partir Huevo entero.
de los biberones. Leche de vaca.
de 1 año
Todo tipo de verduras.
Existen además fórmulas especiales, cuya com-
posición también está regulada por la CEE, indicadas • Solo debe proporcionar el 50% de la energía; el resto
para diversas enfermedades y que pueden incluirse y hasta el año, por leche materna o fórmula.
en el grupo de alimento-medicamento(17,18). Entre • Introducir cada nuevo alimento en cantidades
ellas se encuentran las fórmulas sin lactosa (cuando pequeñas, aumentar posteriormente.
se sospecha intolerancia a este carbohidrato), anti- • No introducir un nuevo alimento hasta confirmar
rregurgitación (con mayor viscosidad y menor apor- tolerancia del anterior.
te de lípidos), de soja (para casos de alergia a las • Limitar la adición de sal y azúcar, para no
proteínas de la leche de vaca IgE-mediada), hidroli- acostumbrar a sabores salados y dulces.
zadas (para síndromes de maldigestión-malabsor-
ción) o elementales (limitadas a niños muy sensibi-
lizados con alergia a la leche de vaca o en casos de Preescolar y escolar
malnutrición severa).
Esta etapa, que abarca hasta la adolescencia, se
caracteriza por un ritmo de crecimiento más lento y
Alimentación complementaria por la maduración de los diferentes órganos y senti-
dos, con un progresivo desarrollo psicomotor y
Llamada también Beikost (alimento adicional), con- social. Es un periodo en el que se configuran en gran
siste en la introducción de alimentos diferentes de la parte las preferencias y aversiones para ciertos ali-
leche materna o de las fórmulas. Actualmente, las mentos, de ahí su importancia crucial para estable-
distintas sociedades científicas establecen el cer los hábitos alimentarios futuros. Esa educación
momento de iniciarla entre los 4 y 6 meses, cuando nutricional debe plantearse tanto en el ámbito fami-
ya existe un buen desarrollo inmunológico intestinal liar como en los comedores escolares, propugnando
y la capacidad de concentración renal ha aumenta- hábitos saludables, con oferta variada de alimentos,
do(19,20). Además y debido a la maduración del siste- apropiados al área geográfica y en la cantidad ade-
ma neuromuscular, el niño ya es capaz de realizar cuada para su edad y actividad física (Tabla 37.4). La
movimientos de masticación y puede deglutir ali- comida nunca debe utilizarse como premio o casti-
mentos de mayor consistencia que los líquidos. Este go, sino como un acto lúdico, de relación familiar y
periodo es importante, pues en él se inicia el apren- social.
dizaje de los hábitos de alimentación futuros, por lo Se deben incluir diariamente todos los grupos de
que hay que ser cuidadoso en la oferta de nuevos ali- alimentos, estableciendo un horario regular de comi-
mentos, que se hará de uno en uno, en pequeñas das, evitando picar entre horas, con cuatro o cinco
cantidades, sin forzar la ingesta pero reiterando la tomas al día, con especial refuerzo del desayuno,
oferta de aquellos alimentos que el niño rechaza ini- que idealmente debe proporcionar el 25% del apor-
cialmente, con objeto de conseguir una ingesta te diario(21,22). Es importante recordar que los niños
variada en los años posteriores (Tabla 37.3). menores de 6 años responden a señales internas y
no externas (como es el horario) de apetito y sacie-
Tabla 37.4. Recomendaciones dietéticas para el escolar. mayor autonomía y realización de frecuentes inges-
tas fuera del ámbito familiar. La alimentación en esta
• Planificar una dieta variada, alternar los alimentos
incluidos en cada grupo. época va a estar además influenciada por factores
psicosociales, como es la estética dominante, la per-
• Promover consumo de pescado.
cepción de la propia imagen corporal o la disponibi-
• Estimular el consumo de vegetales: cereales y lidad de determinados tipos de alimentos, factores
derivados, legumbres, patatas, fruta, verdura.
que pueden predisponer a la aparición, por un lado,
• Asegurar correcto aporte de Ca: leche y derivados. de la obesidad y, por otro, de trastornos del com-
• Controlar el aporte de grasa, con equilibrio portamiento alimentario (23,24).
animales/vegetales. Los datos publicados referentes a los hábitos ali-
• No salar mucho las comidas. mentarios de los adolescentes de diversos países
• Reducir el consumo de dulces. de las sociedades desarrolladas, incluido el nuestro,
• No crear hábito de consumo de «alimentos servicio»:
muestran que un elevado tanto por ciento tiene
pizzas, hamburguesas, fritos envasados. tendencia a saltarse comidas, especialmente el des-
• Agua como única bebida indispensable.
ayuno, que además, cuando no se omite, suele ser
muy escaso; acuden con frecuencia a locales de
• Establecer un patrón adecuado de distribución de
comida rápida, con ingesta de alimentos con alto
comidas:
— 3 principales. contenido energético, de grasa saturada y de sal y
— 1-2 intermedias. en cambio escaso aporte de fibra y micronutrientes;
— Especial atención al desayuno: 20-25% de la muchos practican gran variedad de dietas de adel-
ingesta total. gazamiento no controladas, con desequilibrio
• Variar las características organolépticas de la dieta: nutricional importante. Finalmente, otro problema
colores, olores, sabores, textura, consistencia. muy serio es el consumo elevado de alcohol, que
• Preparaciones culinarias sencillas. parece cada vez más frecuente en los hábitos de los
Importancia de la interrelación familia/escuela en la creación de
adolescentes(25).
hábitos saludables. La dieta (Tabla 37.5) debe ser lo suficientemente
equilibrada y variada para cubrir la gran demanda de
dad, por lo que su ingesta varía mucho de una comi- nutrientes que se produce en esta etapa de la vida,
da a otra; se recomienda ofertar poca cantidad de con especial atención al aporte de Ca y de Fe. El pri-
cada vez, dando luego más si lo desean. mero es fundamental para la mineralización ósea,
que alcanza su pico máximo hacia los 21-25 años; si
este pico no se alcanza, el riesgo potencial de oste-
ADOLESCENCIA oporosis aumenta, sobre todo en mujeres después
Tabla 37.5. Recomendaciones dietéticas en la

Es una etapa de transición entre la infancia y la adolescencia.
edad adulta (desde los 9 años hasta los 18-21
años), caracterizada por un aumento llamativo de • Procurar un balance equilibrado entre ingesta y
la velocidad de crecimiento así como por la madu- actividad.
ración sexual, mediado todo ello por la activación • Comer la mayor variedad posible de alimentos.
del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, con la apari- • No saltarse ninguna comida.
ción de los caracteres sexuales secundarios, lo que • Reforzar el desayuno: lácteos, cereales, fruta.
produce una serie de cambios somáticos y psicoló-
• Consumir cereales y derivados, legumbres, patatas.
gicos. Existe una ganancia ponderal paralela al
aumento de la estatura, con cambios en la compo- • Favorecer el consumo de fruta fresca y verduras.
sición corporal, incrementándose la masa muscu- • Controlar el aporte de grasa: carnes magras, métodos
lar, sobre todo en el varón y se acelera la madura- culinarios sencillos.
ción ósea, con aumento muy significativo de la • Evitar los refrigerios inadecuados: helados, bollería
densidad mineral del hueso. comercial, pastelería, bebidas azucaradas.
Por todo lo anterior, la adolescencia es un perio- • Reducir el consumo de «comida rápida» inadecuada.
do vulnerable desde el punto de vista de la nutrición • Aprender a interpretar el etiquetado de alimentos.
debido a la gran demanda de energía y de nutrientes, • No consumir bebidas alcohólicas.
coincidiendo con cambios en el estilo de vida,
de la menopausia. Respecto al Fe, las necesidades o socioeconómicos. Además hay que tener en
también aumentan debido a la mayor producción de cuenta las prescripciones tanto dietéticas como
Hb y, en las mujeres, por las pérdidas menstruales. medicamentosas que muchos de los ancianos tie-
nen, lo que contribuye a la limitación de la ingesta
de ciertos alimentos en el primer caso y, en el
VEJEZ segundo, a favorecer la anorexia y el mal aprove-
chamiento de nutrientes por la acción de determi-
El envejecimiento es un proceso fisiológico que se nados fármacos (interacciones alimento/ medica-
acompaña de cambios estructurales y funcionales mento).
progresivos que conducen a una disminución de la Los principios básicos de la dieta del anciano se
capacidad de reacción ante situaciones adversas, basan en gran parte en los datos obtenidos a través
por pérdida de los mecanismos de reserva del orga- del estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition
nismo. Este proceso, que no afecta con la misma and the Elderly: a Concerted Action), cuyo objetivo
intensidad a todos los órganos y sistemas, está principal fue estudiar las diversas dietas y estilos de
modulado por factores genéticos y ambientales vida de algunos países de la Unión Europea y deter-
(dieta, estilo de vida), que van a influir por un lado, minar los posibles factores que contribuyen a la
en el grado y velocidad de los cambios fisiológicos protección de la salud en las personas mayores(27).
y, por otro, en la incidencia de enfermedades agu- Se aconseja un consumo preferente de carbohidra-
das o crónicas. Esto se traduce en una gran hetero- tos complejos como base del aporte energético
geneidad de este colectivo, en el que coexisten (legumbres, cereales, tubérculos), reducir el consu-
individuos con diferente estado de salud y capaci- mo de grasa, con preferencia de la insaturada (pes-
dad funcional. cado, aceite de oliva, de girasol o de maíz) sobre la
Según datos del Instituto de Migraciones y saturada (carne y embutidos, mantequilla) y poten-
Servicios Sociales (IMSERSO), en el año 2001 las ciar el consumo de fruta y verdura por su contenido
personas mayores de 65 años representaban el 17% en fibra y antioxidantes. Los lácteos deben estar
de la población total (cerca de 7 millones de indivi- presentes también diariamente con objeto de ase-
duos); en el año 2026, se estima que esa proporción gurar un aporte correcto de calcio. Puesto que en el
habrá aumentado hasta el 21,6% (casi 11 millones). proceso del envejecimiento suele alterarse el meca-
Es de destacar que este aumento se produce funda- nismo de la sed, es necesario asegurar una ingesta
mentalmente a expensas del grupo de edad superior adecuada de líquidos, programando a lo largo del
a 80 años. día tomas regladas a intervalos regulares, preferen-
Las recomendaciones dietéticas para la pobla- temente de agua(28). Se debe individualizar el apor-
ción mayor de 65 años van encaminadas, por un te global así como la textura de los alimentos en
lado, a prevenir o controlar la evolución de algunas función de los requerimientos energéticos y la capa-
enfermedades crónicas (DM, dislipemia, enferme- cidad de masticación y deglución de cada uno
dad cardiovascular, HTA, entre otras) cuya preva- (Tabla 37.6).
lencia aumenta conforme avanza la edad y, por Siempre que sea posible se recomendará la reali-
otro, a evitar la aparición de situaciones de malnu- zación de ejercicio físico diario ajustado a su situa-
trición. Respecto a este último aspecto, es impor- ción funcional. La actividad física regular contribuye
tante recordar que, según datos de la literatura(26), a limitar en parte alguno de los cambios fisiológicos
la malnutrición —tanto energético-proteica como del envejecimiento, preservando la masa muscular,
de micronutrientes— está presente en un elevado incrementando el apetito y, junto a la ingesta de ali-
porcentaje de ancianos, sobre todo en el caso de mentos ricos en fibra y de suficiente aporte de líqui-
los institucionalizados, cuanto más avanzada sea dos, mejora el tránsito intestinal y por tanto el estre-
su edad y cuanto más dependientes sean. Las cau- ñimiento.
sas que favorecen esta malnutrición son múltiples Teniendo en cuenta que, por sus menores reque-
pero en la mayoría de los casos, y en ausencia de rimientos energéticos, las personas de edad suelen
enfermedades intercurrentes, son secundarias a tener una ingesta global reducida, existe el riesgo de
una disminución de la ingesta y están en relación déficit de micronutrientes, por lo que se debe valo-
con factores fisiológicos (alteraciones del gusto y el rar la conveniencia de suplementar con preparados
olfato, problemas de masticación y deglución), psi- específicos aquellos casos en los que la dieta no
cológicos (soledad, aislamiento social, depresión) cubra esas necesidades(29).
Tabla 37.6. Recomendaciones dietéticas en la vejez. 2. Deckelbaum RJ, Fisher EA, Winston M, Kumanyika S,
Lauer RM, Pi-Sunyer FX et al. Summary of a scientific
• Aporte energético apropiado para su grado de conference on preventive nutrition: pediatrics to
actividad: evitar obesidad.
geriatrics. Circulation 1999; 100: 450-56.
• Consumo preferente de alimentos vegetales: cereales 3. Margetts B, Warm D, Ingve A, Sjöström M.
(si posible, integrales), legumbres, tubérculos, fruta, Developing an evidence-based approach to Public
verdura. Health Nutrition: translating evidence into policy.
• Recomendar el consumo de pescado y carnes magras. Public Health Nutrition 2001; 4 (6A): 1393-1397.
• Aporte diario de lácteos.
4. Luzzi AF, Gibney M, Sjöström M. Nutrition and diet
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• Alternar el consumo de alimentos de cada grupo: 5. Serra-Majem L, Aranceta J, on behalf of the SENC
dieta variada. Working Group on Nutritional Objectives for the
• Textura adecuada a su capacidad de Spanish Population. Nutritional objectives for the
masticación/deglución. Spanish population. Consensus from the Spanish
Society of Community Nutrition. Public Health
• Fraccionada en 5-6 tomas al día, evitando comidas
copiosas.
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6. Special Report. Nutrition as a preventive strategy
• Sencilla y de fácil preparación. against adverse maternal pregnancy outcomes- a
• Presentación vistosa y agradable. USAID/Wellcome Trust Workshop at Merton
• Asegurar el aporte de líquidos reglado.
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• Moderar el consumo de bebidas excitantes, 7. Jackson AA, Robinson SM. Dietary guidelines for
especialmente el alcohol.
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• Evitar las bebidas gaseadas. Health Nutrition 2001; 4(2B): 625-630.
• Evitar las restricciones dietéticas innecesarias. 8. Godfrey KM, Barker DJP. Fetal programming and adult
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• Revisar periódicamente la medicación.
9. Picciano MF. Pregnancy and lactation: physiological
• Estimular la actividad física. adjustements, nutritional requirements and the role of
• Siempre que sea posible, comer en compañía y en dietary supplements. J Nutr 2003; 133: 1997S-2002S.
ambiente relajado. 10. Ortega RM. Food, pregnancy and lactation. Dietary
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de cáncer) parece claramente establecida. Los facto- ding woman. Public Health Nutrition 2001; 4(6A):
res dietéticos implicados se identifican fundamen- 1357-1362.
talmente con el exceso de aporte de calorías, de 13. Leis Trabazo R, Tojo Sierra R. Guías Prácticas sobre
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lo de vida adecuados, puede por tanto contribuir a Mahadahonda, (Madrid), 2003; 127-138.
retrasar o prevenir la aparición de enfermedades cró- 15. Moreno Villares JM. Guías Prácticas sobre Nutrición.
nicas que inciden negativamente en la cantidad y Fórmulas para lactantes sanos. An Esp Pediatr 2001;
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38
Alergias alimentarias.
Diagnóstico y tratamiento
Ceferino Martínez Faedo, Isabel González-Posada Gómez, Lucía Laborda González
INTRODUCCIÓN en la edad adulta. Por tanto, y dado que la mayoría

de las reacciones desaparecen espontáneamente
La alergia alimentaria se define como una reacción durante la infancia, esta evolución probablemente
adversa provocada por el consumo de un alimento y está asociada al proceso de maduración del tubo
que tiene en su origen una disfunción del sistema digestivo y del sistema inmune que tiene lugar pre-
inmunológico. Se distingue de las reacciones tóxicas cisamente a lo largo de los primeros años de vida.
mediadas por agentes infecciosos o toxinas y de la Recientes estudios sugieren que la prevalencia de
intolerancia alimentaria, que incluye todos aquellos la alergia alimentaria está aumentando de forma
efectos adversos ocasionados por los alimentos por paralela al aumento del asma extrínseco y otro tipo
cualquier otro motivo (por ejemplo, la intolerancia a de alergias.
la lactosa)(1). Debido a que no existe un tratamiento específico
No podemos considerar las alergias alimentarias para este problema, la única posibilidad de interven-
como un único proceso sino como un conjunto de ción se limita a la eliminación del alergeno de la
enfermedades con una base etiopatogénica común dieta. Esta solución que, en principio, parece senci-
que pueden afectar a distintos sistemas y órganos lla no lo es tanto cuando hablamos de alimentos
con un diferente grado de severidad. Así, tenemos como la leche o el huevo, que pueden estar forman-
en uno de los extremos el síndrome de alergia oral do parte de multitud de alimentos elaborados, bien
mediado por IgE que cursa generalmente como una sea como ingredientes propiamente dichos o como
forma leve, con prurito, eritema y edema localizado contaminantes, sin que el etiquetado recoja en
en la cavidad oral y, en el polo opuesto el shock ana- muchos casos estas circunstancias.
filáctico inducido por los alimentos que puede inclu-
so llegar a comprometer la vida del paciente.
Un 25% de la población considera que padece PATOGENIA
algún tipo de alergia alimentaria(2), pero sólo en un
pequeño porcentaje de estas reacciones se ha La alergia a los alimentos representa una respuesta
demostrado el origen alérgico, mientras que el resto anormal del sistema inmune a antígenos liberados
podría guardar relación con simples intolerancias. La en el tubo digestivo. En primer lugar la barrera que
mayoría de las alergias alimentarias se adquieren supone la mucosa del tracto intestinal puede estar
entre el primer y el segundo año de vida alcanzando alterada como ocurre en los primeros meses de vida
un pico máximo del 6-8% a la edad de un año, para o en otras circunstancias patológicas, favoreciendo a
posteriormente descender hasta un 1-2% al final de su través el paso de antígenos. Incluso en un tubo
la primera década y mantenerse en cifras similares digestivo maduro íntegro se ha visto que aproxima-
damente un 2% de los antígenos ingeridos con los Tabla 38.1. Principales alergenos en niños y adultos.
alimentos son absorbidos y transportados intactos Niños Adultos
en el torrente circulatorio(3).
Leche Cacahuete
A pesar de que estas moléculas penetran de
forma habitual en el tubo intestinal raramente pro- Huevos Nueces
ducen problemas debido a que se produce el llama- Cacahuete Pescado
do fenómeno de la tolerancia. Este fenómeno estaría Soja Marisco
mediado por las células intestinales y otras células
Trigo
dendríticas, que funcionan como presentadoras de
antígenos a las células T. Se ha sugerido que las célu- Pescado
las T situadas en el entorno de la mucosa intestinal Nueces
favorecen la tolerancia, mientras que las células T de
los nódulos linfáticos mesentéricos, estimuladas por de estas células (histamina, prostaglandinas, leuco-
los antígenos, se diferencian y emigran a la mucosa trienos entre otros) que desencadenan el cuadro clí-
donde inducen respuestas inmunológicas locales. nico. Se desconoce la cantidad necesaria para pro-
La flora bacteriana saprofita puede modular la ducir el proceso de sensibilización, pero una vez que
respuesta inmunológica, como se ha visto en ani- se ha desarrollado la alergia mediada por IgE puede
males criados en medios libres de gérmenes que existir una respuesta adversa a cantidades extrema-
tienden a presentar errores en el fenómeno de la damente bajas del alimento causante.
tolerancia. La flora bacteriana tiende a estabilizarse
en las primeras 24 horas de vida y permanece relati-
vamente estable durante toda la vida(4). Estudios MANIFESTACIONES CLÍNICAS
recientes han demostrado el efecto beneficioso del
lactobacillus GG en la prevención de la dermatitis A efectos prácticos dividiremos los cuadros clínicos
atópica, sin que se haya demostrado por el momen- ocasionados por las alergias alimentarias en dos
to su utilidad en la prevención o tratamiento de las grandes grupos. Por un lado, las reacciones causa-
alergias alimentarias. das por IgE y, por otro, las que se asocian a altera-
Al margen de la predisposición inmunitaria o las ciones en la inmunidad celular, existiendo cuadros
alteraciones que pueda haber en la barrera intestinal mixtos en los que pueden intervenir ambos tipos de
es conocido que unas proteínas son potencialmente alteraciones (Tabla 38.2). Por último, diferenciare-
más alergénicas que otras(5), Los alergenos principa- mos las distintas manifestaciones clínicas que pue-
les se han identificado como glucoproteinas solu- den aparecer en función de los principales órganos
bles en agua con pesos moleculares que oscilan afectos. En la mayoría de los casos las reacciones
entre los 10.000 y los 60.000 daltons. Suelen ser mediadas por IgE suelen ser de comienzo inmediato
resistentes a los métodos habituales de procesa- tras la ingesta del alimento causante mientras que
miento de alimentos así como a los procesos diges- en las que interviene la inmunidad celular los sínto-
tivos con excepciones importantes como los que se mas pueden aparecer incluso varios días después del
encuentran en frutas frescas y algunos vegetales que contacto con el alergeno.
son más lábiles y se alteran por el efecto del calor y
los ácidos gástricos perdiendo el potencial alergéni-
co. Pertenecen habitualmente al grupo de las albú- Enfermedades gastrointestinales
minas o las globulinas(6). En la Tabla 38.1 se recogen relacionadas con alergia alimentaria
los principales alimentos implicados en la aparición
de alergias. Síndrome de alergia oral: Está producido por una
Las reacciones mediadas por IgE son las más serie de proteínas de origen vegetal que reaccionan
estudiadas y mejor conocidas. Cuando un individuo de forma cruzada con alergenos aéreos (pólenes).
predispuesto ingiere un alimento concreto, se indu- Como estas proteínas son sensibles a la degrada-
ce la secreción de IgE específica contra el mismo y se ción por el ácido de los jugos gástricos y el calor, la
sitúan en la superficie de basófilos y mastocitos, mayoría de los pacientes sólo desarrollan síntomas
dando lugar a la sensibilización del sujeto; si poste- en la mucosa oral y faríngea cuando ingieren estos
riormente existe un nuevo contacto con el alergeno alimentos en forma cruda (frutas y verduras) cur-
alimentario, se produce la liberación de mediadores sando con dolor e inflamación local.
A L E R G I A S A L I M E N TA R I A S . D I AG N Ó ST I CO Y T R ATA M I E N TO 485
Tabla 38.2. Enfermedades originadas por alergia alimentaria.
Tipo Mediadas por IgE IgE e inmunidad celular Inmunidad celular

Síndrome de alergia oral. Enterocolitis, proctocolitis,
Esofagitis eosinofílica.
Gastrointestinales Anafilaxia. Gastroenteritis eosinofílica. enteropatía inducidas por proteína.
gastrointestinal. Celíaca.
Urticaria. Dermatitis herpetiforme.
Cutáneas Angioedema. Dermatitis atópica. Dermatitis por contacto.
Rash morbiliformes.
Rinoconjuntivitis. Hemosiderosis pulmonar
Respiratorias Asma.
Broncoespasmo. inducida por alimentos.
Generalizadas Shock anafiláctico.
La anafilaxia gastrointestinal es un proceso tam- teínas de la leche de vaca o de soja de las fórmulas
bién relacionado con el contacto directo del alimen- adaptadas, aunque también puede estar ocasionada
to con la mucosa gástrica y de las primeras porcio- por otros alimentos en niños mayores. No suele
nes del intestino delgado, se presenta de forma existir sintomatología mientras reciben lactancia
habitual con nausea repentina, dolor abdominal tipo materna, pero puede producirse la sensibilización a
cólico y vómitos; generalmente se acompaña de sín- partir de las proteínas que pasan a través de la leche
tomas alérgicos en otras localizaciones. materna. Los pacientes típicamente presentan vómi-
La esofagitis eosinofílica alérgica suele aparecer tos mantenidos tras haber ingerido el alergeno.
en la infancia o adolescencia y debe sospecharse La enteropatía inducida por la proteína de los ali-
cuando existe escasa respuesta al tratamiento con- mentos se suele presentar en los primeros meses de
vencional del reflujo gastroesofágico. Puede estar vida y cursa con diarrea, esteatorrea y escasa ganan-
mediada por IgE, por inmunidad celular o por ambas cia ponderal, la biopsia muestra atrofia vellositaria
de forma simultánea. El diagnóstico se basa en la parcheada(7,8). La enfermedad celíaca también es con-
detección de infiltrado eosinofílico en las paredes siderada una alergia alimentaria y es una enteropatía
esofágicas; también se suele apreciar eosinofilia peri- más extensa que se asocia a cuadros de malabsor-
férica en más de un 50% de los casos. ción, retraso en el crecimiento, malnutrición energé-
La gastroenteritis eosinofílica alérgica puede ocu- tico-proteica y carencias de micronutrientes. Guarda
rrir en cualquier edad. En los lactantes puede cursar relación con la ingesta de gliadina que se encuentra
simulando una estenosis pilórica y en etapas poste- en cereales como el trigo, cebada, centeno y avena.
riores de la infancia acompañarse de un retraso en el En ocasiones la alergia a los alimentos, mediada
crecimiento y el desarrollo. La clínica depende de la por IgE en niños puede producir estreñimiento sin
extensión y localización de las lesiones inflamato- que existan prácticamente síntomas acompañantes.
rias, los pacientes pueden presentar dolor abdomi- También se ha especulado con la posibilidad de que
nal, vómitos, diarrea, pérdidas sanguíneas en heces los cólicos del primer trimestre y el síndrome del
y anemia ferropénica. El diagnóstico también está colon irritable, tengan un origen alérgico sin que se
basado en la detección de infiltrados eosinofílicos haya podido demostrar nada a este respecto.
en la biopsia gástrica o intestinal.
La colitis inducida por la proteína de los alimen-
tos es una reacción mediada por la inmunidad celu- Enfermedades cutáneas relacionadas
lar que afecta a lactantes en los primeros meses de con alergia alimentaria
vida en relación con las proteínas que recibe a través
de la leche materna o que forman parte de las fór- La urticaria aguda está mediada por IgE y cursa con
mulas adaptadas cuando la lactancia es artificial. No habones de aspecto inflamatorio muy pruriginosos.
suele repercutir en el crecimiento y se identifica por Suele estar en relación con la ingesta del alergeno,
la aparición de heces teñidas de sangre. pero también se puede producir por contacto a tra-
La enterocolitis inducida por la proteína de los ali- vés de la piel. La urticaria crónica rara vez guarda
mentos también está mediada por la inmunidad relación con alergias alimentarias.
celular y aparece en lactantes en los primeros meses La dermatitis atópica se debe tanto a inmunidad
de vida, estando generalmente causada por las pro- celular como a reacción mediada por IgE. Se trata de
una forma de eczema que comienza generalmente en frecuentemente se han visto implicados en este tipo
la infancia y se caracteriza por una distribución típi- de reacciones son los cacahuetes, las nueces y el
ca en zonas flexoras acompañado de prurito intenso marisco.
y que suele cursar con remisiones y exacerbaciones. Los pacientes susceptibles a este tipo de reaccio-
La dermatitis de contacto inducida por alimentos nes deben disponer en sus domicilio de dispositivos
se puede ver ocasionalmente en manipuladores que para poder administrarse adrenalina y serán entrena-
manejan de forma habitual pescado, marisco, carne dos para su uso ante la existencia de los primeros
o huevos crudos. síntomas.
La dermatitis herpetiforme se asocia a la enferme- Existe una forma de anafilaxia que se reproduce
dad celíaca y se caracteriza por afectar de forma únicamente cuando el paciente ha realizado ejercicio
simétrica la superficie extensora de las extremidades físico en el plazo de dos a cuatro horas después de
y la región glútea en forma de erupción papulovesi- ingerir el alimento (probablemente así se produce de
cular que suele ser muy pruriginosa. alguna manera una mayor permeabilidad intestinal),
el alergeno causante del proceso en la mayoría de los
casos es la gliadina omega-5 que se encuentra en el
Enfermedades respiratorias trigo.
relacionadas con alergia alimentaria
Rinoconjuntivitis: raramente se produce de manera DIAGNÓSTICO

aislada como única forma de expresión de una aler-
gia alimentaria, pero puede ocurrir asociada a otros Para sospechar una alergia alimentaria deben existir
síntomas atópicos. unos síntomas compatibles que además guarden
Asma: se produce por un mecanismo mixto (IgE relación temporal con la ingesta de una determinada
e inmunidad celular) y constituye una manifestación comida. Este primer paso puede ser relativamente
poco habitual de las alergias alimentarias. Sin sencillo cuando los síntomas son típicamente alérgi-
embargo no es raro que se observen reacciones de cos (p.e. urticaria) y se producen inmediatamente
broncoespasmo agudas junto con otros síntomas después del contacto con el alimento causante; en
inducidos por la comida. Existen datos que sugieren otras ocasiones los síntomas son más sutiles y pue-
que los pacientes asmáticos con alergia alimentaria den aparecer más tardíamente. Incluso cuando el
son los que tienen un riesgo mayor de sufrir brotes causante es un alimento consumido de forma fre-
respiratorios más severos. Se debe sospechar que el cuente el cuadro clínico puede no ser intermitente
asma está inducido por alergenos de la comida dificultando el diagnóstico.
cuando es refractario al tratamiento convencional o Una vez que se sospecha el origen alérgico del
existe una historia que pueda sugerir alergia alimen- proceso, tras realizar una historia clínica y una
taria (reflujo, dermatitis atópica). exploración física cuidadosa, conviene llevar a cabo
El síndrome de Heiner es una rara enfermedad que un registro escrito donde figure la toma de los ali-
cursa con hemosiderosis pulmonar típicamente oca- mentos que se puedan considerar responsable del
sionada por las proteínas de la leche de vaca. cuadro. Además se detallarán los momentos en los
que aparecen los síntomas, reflejando el tiempo
transcurrido entre la ingesta y la aparición de la clí-
Anafilaxia nica. También es de utilidad recoger la existencia de
episodios previos similares y la frecuencia aproxima-
Se puede definir la anafilaxia como una reacción de da con que se producen(10).
hipersensibilidad sistémica o generalizada severa En función de la sintomatología se debe considerar
que puede comprometer la vida(9). La alergia alimen- si el mecanismo causante más probable está mediado
taria es la primera causa de anafilaxia en las series por IgE o por inmunidad celular(11) (Tabla 38.3).
recogidas de los departamentos de urgencias. Cuando el mecanismo más probable es mediado por
Además de una variable representación de los sínto- IgE, se dispone de dos medios específicos para apoyar
mas cutáneos, respiratorios y digestivos que hemos el diagnóstico, las pruebas cutáneas y la detección de
desglosado previamente, los pacientes pueden tener anticuerpos específicos.
afectación cardiovascular con hipotensión, arritmias En primer lugar, las pruebas cutáneas (prick test)
cardiacas y colapso vascular. Los alimentos que más consisten en la aplicación en la epidermis de un
Tabla 38.3. Factores que sugieren alergia alimentaria no sospechoso como causante de reacciones agudas
mediada por IgE. para excluir un determinado alimento en el origen de
• Se pueden identificar alimentos específicos. las mismas. También pueden contribuir a determinar
qué alimentos son causantes de una enfermedad
• Los síntomas aparecen pronto tras la ingesta del
supuesto alergeno.
crónica mediada por IgE. Sin embargo, ninguno de
los dos métodos es útil para predecir el tipo de reac-
• Los síntomas son típicos y afectan a más de un
órgano (dolor o inflamación oral, nausea, vómito,
ción o la severidad de la misma.
dolor abdominal, diarrea, asma, rinitis, urticaria, Cuando el mecanismo causante más probable es
angioedema, anafilaxia). la inmunidad celular (de manera exclusiva o asocia-
• El paciente tiene historia familiar o personal de otras da a IgE) el diagnóstico se puede apoyar en otras
enfermedades atópicas. pruebas diagnósticas como la endoscopia con biop-
sia para las gastroenteropatías eosinofílicas, anti-
extracto comercial que incluye cantidades definidas cuerpos específicos para la enfermedad celíaca,
del alergeno en cuestión. Una vez se pone en con- etc.(12). En estos casos puede ser muy dificultoso lle-
tacto con las IgE específicas que existen en la super- gar a determinar el alimento causante de las reaccio-
ficie de los mastocitos en esa localización, se pro- nes al no guardar una relación temporal tan clara
duce la liberación de los mediadores que causan una con la ingesta previa.
reacción inflamatoria local. El tamaño de la indura- Una vez confirmado el diagnóstico e identificado
ción que se produce unos 15 minutos después debe el alergeno causante de la reacción el siguiente paso
tener al menos 3 mm de diámetro más que el testi- consiste en la eliminación de la dieta del alimento
go que se realiza con suero salino. Esta prueba per- que lo contiene. La mejoría o desaparición de la sin-
mite llegar al diagnóstico con una sensibilidad del tomatología en un plazo de una a seis semanas ser-
75-90% y especificidad 30-60%. virá para confirmar el diagnóstico etiológico, no obs-
En segundo lugar, se dispone de pruebas in vitro tante puede existir un efecto placebo por lo que en
para determinar la existencia de IgE específicas determinadas circunstancias puede ser necesario lle-
mediante radioinmunoensayo (RAST). Se trata de var a cabo una prueba de reintroducción oral.
fijar en una matriz sólida un alergeno para, a conti- Las pruebas de provocación orales se realizan
nuación, ponerlo en contacto con el suero del introduciendo cantidades progresivamente mayores
paciente: si en el suero existe IgE específica quedará del alimento bajo vigilancia médica estrecha.
fijada a la matriz. Posteriormente se puede detectar la Idealmente debe realizarse controlado con placebo,
existencia de esos anticuerpos añadiendo anticuer- por un sistema «doble ciego» que ayude a evitar
pos marcados específicos para IgE. Un título elevado errores de apreciación tanto por parte del paciente
de anticuerpos puede predecir una mayor posibilidad como del observador. Se utilizan habitualmente en
de presentar reacciones alérgicas sobre todo si se rea- reacciones mediadas por IgE cuando las pruebas
liza mediante un método particular (sistema CAP) cutáneas y el RAST son positivos a distintos alerge-
que mide el resultado en unidades arbitrarias en vez nos y tras la eliminación de la dieta se han resuelto
de porcentajes o clases, y un determinado punto de los síntomas. Cuando se trata de reacciones no
corte puede predecir el desarrollo de una reacción si mediadas por IgE puede ser el único medio de llegar
se ingiere el alimento con una fiabilidad del 95%(10). a un diagnóstico etiológico.
Las pruebas cutáneas y el RAST detectan la exis- La prueba idealmente se realizará en el medio
tencia de IgE específicas, pero teniendo en cuenta hospitalario bajo supervisión médica por personal
que puede existir sensibilización sin que existan experto, disponiendo siempre de medicación para
reacciones clínicas, el test pierde mucho valor si se neutralizar posibles reacciones severas (adrenalina).
realiza sin tener en cuenta el contexto clínico. Al Se considera el test ideal con sólo un 3% de falsos
tener una sensibilidad del 95%, los resultados nega- negativos. En caso de reacción anafiláctica reciente
tivos de este tipo de test permiten descartar casi con tras la ingesta de un alergeno aislado bien definido
total seguridad la existencia de reacciones mediadas se considera contraindicado la realización de una
por IgE. En cambio, en trastornos crónicos un test prueba oral ya que la clínica aporta un diagnóstico
positivo se asocia sólo en un 50% de los casos con concluyente y los riesgos de llevar a cabo el test
verdaderas reacciones mediadas por IgE. superan a los beneficios (Figura 38.1).
Tanto las pruebas cutáneas como el RAST son Al margen de los medios referidos anteriormente
herramientas de gran valor para confirmar un alerge- existen otra serie de pruebas diagnósticas que no
Sospecha clínica Síntomas típicos tras la ingesta del alimento sospechoso
Test diagnóstico Prick test/IgE específica
Dieta de Exclusión Si no desaparece la clínica se debe reconsiderar el diagnóstico
Prueba de provocación oral Omitir si síntomas severos claramente

relacionados con el alérgeno
Alergia alimentaria
Figura 38.1. Diagnóstico de la alergias alimentarias mediadas por IgE.
han demostrado utilidad, pero que aún se siguen cutáneos, seguidos de los digestivos. En algunas situa-
aplicando de forma incorrecta para el diagnóstico de ciones se pueden producir reacciones anafilácticas
alergia alimentaria como las pruebas de provocación severas con la ingesta de cantidades mínimas de leche.
intradérmicas o sublinguales(13,14). Por norma general este tipo de alteraciones tienen
un buen pronóstico y a los tres años de vida se
observa que se ha producido la tolerancia en el 80%
HISTORIA NATURAL de los pacientes con alergias mediadas por IgE En el
caso de que no se haya producido la tolerancia a esa
Como ya se ha referido al inicio de este capítulo, la edad existe una probabilidad elevada de persistencia
mayoría de las verdaderas alergias alimentarias se a lo largo de la vida. Las reacciones que no están
adquieren en los primeros dos años de vida (sensibi- mediadas por IgE tienen mejor pronóstico y hay
lización) siendo excepcional la aparición en la edad estudios que muestran hasta un 100% de tolerancia
adulta, mientras que el fenómeno de la tolerancia es en el seguimiento(15).
mucho más variable en función del paciente en cues-
tión, y sobre todo del alergeno implicado. Así sabe-
mos que la mayoría de las alergias ocasionadas por el TRATAMIENTO

huevo y la leche desaparecen con el tiempo, mientras
que las causadas por el consumo de nueces, caca- El único tratamiento etiológico disponible en la actua-
huetes y marisco suelen perdurar durante toda la lidad es la exclusión mantenida del alimento causante
vida. Los niños que padecen una alergia alimentaria de la reacción. No existe evidencia científica que nos
tienen un riesgo elevado de sufrir reacciones a otros permita asegurar que la realización de una dieta estric-
alimentos así como a productos inhalados. ta en la que se evite el consumo del alergeno favorez-
La alergia a las proteínas de la leche de vaca es la ca la aparición del fenómeno de la tolerancia, por lo
que se ha estudiado más a fondo. Es el alergeno más que este planteamiento está en revisión en el momen-
frecuente en niños, con una prevalencia que oscila to actual y es objeto de debate. No obstante, parece
entre el 2 y el 5% de la población infantil y entre los prudente, a la espera de nuevos datos que arrojen más
factores de riesgo que se pueden contribuir a su apari- luz sobre este tema, excluir el alimento causante de la
ción figuran la existencia de antecedentes de atopia en reacción para, al menos, evitar la sintomatología
la familia y la administración de pequeñas cantidades acompañante. Esto tiene especial relevancia en pacien-
de proteínas de leche de vaca durante la lactancia tes predispuestos a presentar manifestaciones severas
materna. La edad de aparición en el lactante depende que pueden incluso amenazar a la vida.
del momento en que se introduzcan las fórmulas Las dietas a realizar pueden ser relativamente sen-
adaptadas y los síntomas más habituales suelen ser los cillas, como en el síndrome de alergia oral causado
fundamentalmente por fruta y verduras frescas, ya tamiento con anticuerpos anti IgE, uso de citoqui-
que en muchas ocasiones es suficiente en estos nas, incluso ciertos remedios tradicionales chinos
casos ingerir los alimentos pelados o cocinados sin que han demostrado tener un efecto inhibitorio
necesidad de retirarlos de la dieta. En otras situacio- sobre la degranulación de los mastocitos(21-23).
nes, como en la alergia a las proteínas de la leche de
vaca, el alergeno puede estar presente no solo en su
forma natural, sino que puede figurar como ingre- TRATAMIENTO NUTRICIONAL
diente en multitud de alimentos elaborados o inclu-
so como contaminante en los procesos industriales, La alergia alimentaria no suele suponer un factor de
o formando parte de aditivos sin que muchas veces riesgo de malnutrición ya que, salvo en el caso de
el etiquetado sirva de gran ayuda, pues la informa- alergias múltiples, se puede llevar a cabo una dieta
ción reflejada pude oscilar entre el término «puede variada y equilibrada que únicamente excluya la
contener» o carecer de cualquier tipo de indicación ingesta del alergeno(24). En el caso de la alergia a las
al respecto. Además, como los procesos de elabora- proteínas de la leche de vaca en el niño lactante, el
ción pueden sufrir modificaciones con el tiempo, alergeno forma parte del alimento básico y esencial
determinados productos de composición segura en para llevar a cabo una nutrición adecuada lo que
un momento determinado, pueden contener trazas puede repercutir negativamente en su crecimiento y
del alergeno con posterioridad(16). desarrollo cuando la lactancia materna no es posi-
Se hace necesario disponer de información que ble. Existen varias posibilidades de tratamiento(25):
pueda permitir conocer el umbral del alergeno que
desata la aparición de la reacción alérgica para a con- 1. Lactancia materna, garantizando una exclu-
tinuación, mediante unas rigurosas normas en el eti- sión rigurosa de la leche y proteínas vacunas
quetado, los usuarios puedan disponer de informa- de la dieta materna, a la que se deben asociar
ción segura a la hora de adquirir los alimentos. En también suplementos de calcio y vitaminas.
este sentido existe un documento de consenso rea- 2. Fórmulas adaptadas que lleven proteínas vege-
lizado por expertos en alergia para tratar de estan- tales. La soja no suele tener reactividad cruzada
darizar las pruebas de provocación con dosis muy con las proteínas de la leche de vaca pero dado
bajas de comidas específicas que puede significar un que es relativamente frecuente la coexistencia
primer paso para alcanzar ese primer objetivo de de otras alergias a alimentos también puede
conocer el umbral para cada alimento(17,18). haber sensibilización frente a estas proteínas.
Mientras no se disponga de información suficien- 3. Fórmulas hidrolizadas que contienen péptidos de
temente fiable en el etiquetado de los alimentos, los bajo peso molecular, se dividen en fórmulas
padres y pacientes deben recabar la información nece- semielementales y en hidrolizados de alto grado.
saria para poder garantizar una alimentación variada y 4. Fórmulas elementales a base de aminoácidos
equilibrada sin el riesgo de presentar reacciones seve- sintéticos, cuyo uso está relegado a aquellas
ras. Además de la información suministrada en la situaciones en las que no se obtiene respues-
consulta por parte del clínico, las asociaciones de ta con fórmulas hidrolizadas.
pacientes colaboran actualizando listados de alimen-
tos o aditivos que pueden contener un alergeno deter- Debido a que la mayoría de los pacientes presen-
minado y sirviendo de foro para intercambiar infor- tan tolerancia a corto o a medio plazo, estas modi-
mación y experiencias (páginas web de interés: ficaciones dietéticas deben ser revisadas con fre-
www.aepnaa.org y www.alergiainfantillafe.org). cuencia para cambiar a una fórmula habitual en
Los pacientes predispuestos a reacciones severas cuanto sea posible.
deben ser entrenados para reconocer precozmente
los síntomas de una reacción alérgica a un alimento
y disponer de dispositivos para administrarse adre- PREVENCIÓN
nalina en caso de su ingesta accidental(16,19,20).
Se están ensayando varias formas de tratamiento Se considera que un niño tiene un riesgo elevado de
inmunomodulador en el momento actual que en un presentar alergia alimentaria si al menos uno de sus
futuro quizás puedan favorecer la tolerancia inmu- padres o un hermano presenta atopia. Se ha demos-
nológica o, al menos, evitar la aparición de reaccio- trado que la lactancia materna es la mejor herra-
nes: tratamientos basados en ADN, probióticos, tra- mienta para prevenir la aparición de alergias por lo
que en niños predispuestos se aconseja mantenerla 5. Bindsley-Jensen C. ABC of allergies: Food allergy.
al menos hasta la edad de seis meses. No hay datos BMJ 1998; 316: 1299-1302.
concluyentes que indiquen que la eliminación en la 6. Burks W. Food allergens. Clin Allergy Immunol 2004;
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alergias alimentarias. tinal disorders. Gastroenterology 2001; 120: 1026.
La Academia Americana de Pediatría (APA) acon- 8. Gastroenterological Association. AGA guideline:
seja retrasar la introducción de alimentos sólidos en Evaluation of food allergies. Gastroenterology 2001;
niños de alto riesgo para alergia hasta los 6 meses, 120: 1023.
no asociar leche de vaca hasta la edad de un año, el 9. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier
huevo a los dos años y el marisco y los frutos secos BQ, Lockey RF. Revised nomenclature for allergy for glo-
hasta los tres para evitar que se produzca sensibili- bal use: Report of the Nomenclature Review Committee
zación a estos principales alergenos. Además reco- of the World Allergy Organization, October 2003. J
mienda evitar el consumo de nueces y cacahuetes Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
en las madres durante el periodo de lactancia. 10. Mataix J, Maldonado J. Alergia alimentaria. En:
Mataix Verdú J. (ed.) Nutrición y alimentación huma-
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Las alergias alimentarias son un conjunto heterogé- 13. Senna G, Passalacqua G, Lombardi C, Antonicelli L.
neo de enfermedades que tienen en común un meca- Position paper: Controversial and unproven diagnostic
nismo inmunológico en su etiología. Aparecen procedures for food allergy. Europ Ann of Allergy Clin
durante la infancia siendo habitual que desaparez- Immunol 2004; 36(4): 139-145.
can antes de llegar a la vida adulta. El diagnóstico 14. Niggemann B, Beyer, K. Diagnostic pitfalls in food
está basado sobre todo en la sospecha clínica. Para allergy in children. Allergy 2005; 60: 104-107.
15. Wood RA. The natural history of food allergy.
poder llegar a conocer el agente causante se precisa Pediatrics 2003; 111(6): 1631-1637.
de modo habitual un registro dietético detallado 16. Muñoz-Furlong, A. Daily coping strategies for
seguido de unas pruebas diagnósticas cuidadosa- patients and their families. Pediatrics 2003; 111(6):
mente seleccionadas. La confirmación llega con la 1654-1661.
desaparición de la clínica al retirar el alimento de la 17. Taylor SL, Hefle SL, Bindsley-Jensen C, Atkins FM,
dieta y suele ser necesaria la reintroducción controla- Andre C,Bruijnzeel-Koomen C et al. A consensus
da del alergeno para asegurar el diagnóstico. El único protocol for the determination of the threshold doses
tratamiento eficaz disponible en este momento es la for allergenic foods: how much is too much? Clin Exp
retirada de la dieta del alimento. Debido a que canti- Allergy 2004; 34: 689-695.
dades muy pequeñas de la proteína implicada pue- 18. Björkstén B. How allergenic is food. Clin Exp Allergy
2004; 34: 673-675.
den desencadenar reacciones severas la exclusión de 19. Hu W, Kemp A, Kerridge I. Making clinical decisions
la dieta debe ser exhaustiva implicando en muchas when the stakes are high and the evidence unclear.
ocasiones un proceso de obtención de datos muy BMJ 2004; 329: 852-854.
laborioso por parte del paciente y cuidadores. 20. Clark AT, Ewan PW. Food allergy in childhood. Arch
Dis Child 2003; 88: 79-.
21. Nowak-Wegrzyn A. Future approaches to food
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39
Dieta y tests diagnósticos
Ceferino Martínez Faedo, Pilar Gómez Enterría, Lucía Laborda González
INTRODUCCIÓN se después de un periodo de ayuno y la duración

que éste debe tener, incluyendo además una revisión
El diagnóstico de múltiples enfermedades va ligado a específica de las ventajas e inconvenientes del ayuno
las realización de una serie de pruebas complemen- en el preoperatorio
tarias que, en muchas ocasiones, implican cambios
en la alimentación habitual de los pacientes. En
algunos casos se deben excluir determinados ali- PRUEBAS ANALÍTICAS QUE PRECISAN
mentos con objeto de evitar interferencias con el MODIFICACIONES DIETÉTICAS
método analítico utilizado y que pueden dar lugar a
falsos negativos o falsos positivos. En otras ocasio- Test de tolerancia oral
nes y principalmente cuando se trata de la realiza- a la glucosa (TTOG)
ción de técnicas de imagen del tracto gastrointesti-
nal, es necesario que el aporte de residuos de la dieta Su finalidad es detectar alteraciones del metabolis-
sea mínimo para eliminar la presencia de restos ali- mo hidrocarbonado (intolerancia, diabetes mellitus,
mentarios a lo largo del tubo digestivo, que pueden diabetes gestacional) y consiste en la administración
confundir a la hora de interpretar los resultados de la de una bebida saborizada que contenga 75 g de glu-
prueba. Por último, suele ser habitual recomendar el cosa (en los niños, 1,75 g/kg de peso) disuelta en
ayuno de varias horas de duración cuando se van a 250-300 ml de agua, determinando los niveles de
practicar pruebas complementarias, que en sí mis- glucemia plasmática en ayunas y a las 2 horas de
mas no precisan modificaciones dietéticas, o cuan- haber tomado la solución glucosada.
do se van a realizar intervenciones quirúrgicas. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) des-
Puesto que en muchas ocasiones la aplicación de aconseja en la actualidad la realización de esta prue-
estas medidas implica una restricción de la ingesta y, ba, pues considera suficiente para el diagnóstico de
por tanto, un riesgo de alterar el estado nutricional diabetes mellitus (DM) la cifra de glucemia basal.
de los pacientes, es importante indicar la prescrip- Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud
ción dietética más correcta en cada situación, evi- (OMS) sigue recomendando su uso en aquellas
tando además de esta manera, la repetición innece- situaciones en las que los niveles basales de glucosa
saria de pruebas debido a una mala preparación. En no alcanzan el rango de diabetes (Figura 39.1), pero
este capítulo revisaremos, por un lado, cuales son se encuentran por encima de la normalidad (gluce-
las pruebas complementarias en las que es preciso mia basal alterada).
realizar una dieta especial, así como las característi- Para que la respuesta insulínica sea la adecuada
cas de ésta y durante cuánto tiempo debe mante- es fundamental que el paciente realice los tres días
nerse para garantizar la validez de la prueba. Por otro anteriores a la prueba una dieta que contenga un
lado, intentaremos actualizar cuales son los estu- mínimo de 200 g de carbohidratos y que proporcio-
dios complementarios que realmente deben realizar- ne el aporte apropiado de energía y de proteínas.
Glucemia al azar Sospecha clínica Grupos de riesgo
>200 mg/dl Glucemia plasmática

con clínica en ayunas
>126 mg/dl 110-126 mg/dl <110 mg/dl
TTOG. Glucemia a loa 120’
>200 mg/dl 140-200 mg/dl <140 mg/dl
DIABETES ITG GBA NORMAL
TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

ITG: Intolerancia a la Glucosa
GBA: Glucemia Basal Alterada
Figura 39.1. Algoritmo diagnóstico de diabetes mellitus. OMS.
Una dieta con un menor aporte de carbohidratos dietéticas previas y es suficiente la administración de
puede alterar el resultado. una solución que contenga 50 g de glucosa; si la
Se debe respetar un ayuno de 10-12 horas previo, cifra de glucemia a los 60 minutos es superior a
permitiéndose únicamente la ingesta de cantidades 140 mg/ml, debe realizarse una sobrecarga comple-
moderadas de agua. Durante el periodo que dure la ta, que consiste en la ingesta de 100 g de glucosa,
prueba el paciente procurará no realizar ejercicio, no con determinaciones de glucemia cada hora durante
fumar y estar relajado ya que la actividad física y la tres horas, en unas condiciones idénticas a las des-
nicotina pueden alterar a la baja los niveles de glu- critas para el TTOG convencional (Tabla 39.1).
cosa, mientras que las situaciones de estrés pueden
elevar los niveles glucémicos al incrementar la secre- Tabla 39.1. Criterios diagnósticos de diabetes gestacio-
nal. NDDG
ción de hormonas contrainsulares.
Es importante conocer la medicación que está TTOG MODIFICADO
recibiendo, ya que algunos fármacos pueden producir • Administración de solución oral con 100 g de glucosa
intolerancia hidrocarbonada, como es el caso de beta-
• Prolongado a 180’
bloqueantes, esteroides o diuréticos entre otros(1-5).
En el caso de mujeres embarazadas, sobre todo si • Diagnóstico si 2 o más valores de glucemia alterados:
— Basal ≥105 mg/dl
presentan sobrepeso o tienen antecedentes de dia- — 60’ ≥190 mg/dl
betes mellitus en familiares de primer grado, se reco- — 120’ ≥165 mg/dl
mienda realizar otro tipo de prueba (test de — 180’ ≥145 mg/dl
O’Sullivan) a las 24-28 semanas de gestación. En NDDG: National Diabetes Data Group.
este caso no es necesario realizar modificaciones TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa.
D I ETA Y T E ST S D I AG N Ó ST I CO S 493
Determinación de grasa en heces Tabla 39.2. Dieta para cuantificación de grasa en heces.
Leche o yogur enteros Equivalente a 500 ml.

En situaciones normales, las heces contienen peque-
ñas cantidades de grasa (<4 d/día) procedentes de la 60 g de queso fresco
Queso
o 40 g curado.
descamación de las células intestinales y del meta-
bolismo de la flora intestinal. Esta cantidad se incre- 150 g, de preferencia cordero,
Carne y derivados
cerdo, aves con piel, jamón.
menta considerablemente cuando existe una altera-
ción tanto en la digestión (déficit de enzimas 150 g, de preferencia graso
Pescado
o en conserva en aceite.
pancreáticas, disminución de sales biliares) como en
la absorción (lesión de la mucosa intestinal) de la 2 unidades. Sustituye
Huevos
a la carne o pescado.
grasa de la dieta. La presencia de cantidades más
elevadas de grasa en las heces (esteatorrea, si Aceite 50 g, para cocinar y aliños.
>7 g/día) solo informa, por tanto, de un trastorno en Alimentos de consumo libre:
el aprovechamiento de la grasa exógena, sin orientar • Frutas, verduras, cereales y derivados, legumbres,
hacia la etiología, que puede ser muy variada. tubérculos.
Sea cual sea el método de laboratorio que se uti- • Bebidas.
lice (análisis gravimétrico, análisis químico, por
espectroscopia de infrarrojos), para el diagnóstico de padecer este proceso aunque no presenten sinto-
de esteatorrea es necesario estimar la cantidad total matología de ningún tipo.
de grasa eliminada en las heces de 24 horas. El Dependiendo de la técnica utilizada, será necesa-
método de referencia más utilizado para la determi- rio realizar modificaciones dietéticas con objeto de
nación cuantitativa de la grasa fecal es el análisis evitar la aparición de falsos negativos o falsos positi-
químico de Van de Kamer, que tiene el inconve- vos. Si se utiliza el método de interacción antígeno-
niente de requerir manipulaciones desagradables y anticuerpo, que es específico para detectar exclusiva-
el empleo de reactivos que deben manejarse con mente sangre humana, no es preciso realizar ninguna
cuidado por su posible toxicidad. Durante 5 días se restricción dietética previa. Tiene en cambio el incon-
debe realizar una dieta con elevado contenido en veniente de que solo sirve para localizar lesiones del
grasa (unos 100 g al día) y recoger las heces emiti- tracto intestinal bajo (colon), ya que solo identifica
das durante las últimas 72 horas (Tabla 39.2). En sangre no digerida, por tanto no es válido cuando se
aquellos casos en los que exista dificultad para sospechan lesiones de tramos superiores.
ingerir una cantidad tan elevada de grasa, se puede Si se utiliza el método de oxidación de cuerpos
disminuir el aporte a 60-80 g/día, aplicando luego fenólicos, se detecta no solo la hemoglobina huma-
una ecuación para calcular la cantidad media espe- na sino también la procedente de los alimentos, fun-
rada de grasa en heces para ese nivel de ingesta: damentalmente carne y derivados, así como pesca-
gramos de grasa fecal estimada en 24 horas = dos. Por tanto, hay que eliminar de la dieta este tipo
(0,021 × gramos de grasa ingerida en 24 horas) + de alimentos, para evitar la detección de falsos posi-
2,93). Posteriormente se compara esa cantidad esti- tivos. Por otro lado, las sustancias antioxidantes o
mada con la que se determina en la muestra de reductoras pueden interferir con el método produ-
heces del paciente(6). ciendo en este caso falsos negativos, por lo que se
deben retirar también de la dieta otro tipo de sus-
tancias, como el ácido ascórbico, tocoferol, sulfitos,
Hemorragias ocultas nitritos y polifenoles, algunas de las cuales suelen
utilizarse como aditivos de los alimentos. La dieta se
Algunas lesiones del tracto gastrointestinal (infla- debe instaurar los tres días anteriores a la prueba y
matorias, úlceras, divertículos, tumores tanto benig- mantenerse el día de la recogida de las heces. Es
nos como malignos) pueden dar lugar a sangrados importante asegurar que, una vez eliminados los ali-
en cantidad tan pequeña que no pueden descubrir- mentos que pueden interferir con la técnica analíti-
se con el simple examen visual de las heces, pero ca, el paciente realiza una dieta completa y equili-
que pueden detectarse utilizando distintos métodos brada en lo referente a aporte energético-proteico.
analíticos. Esta prueba es de gran utilidad para la Existen además ciertos fármacos que pueden inter-
detección precoz del cáncer de colon, recomendán- ferir con la técnica produciendo tanto falsos negati-
dose su realización en los individuos con alto riesgo vos como falsos positivos (Tabla 39.3)(7).
Tabla 39.3. Dieta para detectar sangre en heces. Tabla 39.4. Alimentos a evitar para la determinación uri-
naria de 5-HIA.
Alimentos que deben suprimirse
• Tomate • Piña
• Carnes rojas y derivados (embutidos).
• Pescados. • Berenjena • Plátano
• Fruta fresca o en zumos (naturales o comerciales). • Coliflor, brécol • Kiwi
• Verduras.
• Todo producto que lleve aditivos antioxidantes. • Espinacas • Nueces. Frutos secos
en general
Fármacos que pueden alterar la prueba • Aguacate
• Todos los que contengan vitamina C ó E. • Ciruelas
• Ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios, colchicina.
No ingerir estos alimentos los tres días anteriores a la prueba ni
• Cualquier tipo de preparado con hierro.
el día de la recogida de la orina de 24 horas.
Estas medidas deben iniciarse tres días antes de la recogida de

heces y mantenerse el día de la prueba. res a la realización de la prueba y mantenerse hasta
que termine la recogida de la orina de 24 horas.
Se debe también revisar la medicación que estén
Ácido 5-Hidroxindolacético (5-HIA) tomando ya que determinados fármacos pueden
aumentar la excreción urinaria de 5-HIA (fenacetina,
Es una prueba utilizada para diagnosticar tumores reserpina, acetaminofen) y otros, en cambio, dismi-
carcinoides, que derivan de las células enterocroma- nuirla (clorpromacina, levo y metildopa, aspiri-
fines procedentes embriológicamente del intestino na...)(8).
primitivo. Junto con otras células endocrinas secre-
toras de polipéptidos localizadas en otras glándulas
del organismo (hipófisis, tiroides, suprarrenales), Ácido vanilmandélico (VAMA)
forman parte del sistema APUD (Amine Precursor
Uptake Decarboxylation) y comparten con ellas la Prueba utilizada para diagnosticar tumores derivados
capacidad para captar y decarboxilar aminoácidos de las células cromafines, que se encuentran situadas
precursores de aminas biogénicas, como la serotoni- preferentemente en la médula suprarrenal (feocromo-
na y las catecolaminas. La localización habitual de citomas) y, más raramente, en otras lozalizaciones
estos tumores es en el tubo digestivo, aunque pue- (paragangliomas de los ganglios simpáticos paraver-
den aparecer en otros órganos, como el pulmón o el tebrales, neuroblastomas). Estas células cromafines
páncreas. son secretoras de catecolaminas (adrenalina, noradre-
Entre las sustancias que segregan los tumores car- nalina, dopamina). Tras su metabolización, una
cinoides, se encuentra la serotonina, con propieda- pequeña parte de estas catecolaminas se eliminan por
des vasoconstrictoras y que en el hígado se metabo- la orina en forma intacta o como aminas metiladas
liza dando lugar al ácido 5-hidroxiindolacético (metanefrinas), pero la mayor parte en forma de áci-
(5-HIA), eliminándose finalmente éste por la orina. dos homovanílico y vanilmandélico.
Los tumores más frecuentes (70% de los casos) y El diagnóstico de estos tumores se basa en gran
que además presentan mayor producción de seroto- medida en la determinación en orina de 24 horas
nina son los localizados en los tejidos que derivan tanto de los niveles de catecolaminas como de sus
de la porción media del tubo digestivo, ileon termi- metabolitos, siendo necesario acidificar la orina con
nal y apéndice. ácido clohídrico y conservarla a 4 °C hasta que se
Dado que la secreción de serotonina suele ser procese, para evitar que la muestra se altere.
intermitente, la determinación de su metabolito uri- Como en el caso del 5-HIA, los pacientes deben
nario, el 5-HIA, no debe hacerse en una muestra ais- realizar una dieta especial los días previos a la reco-
lada de orina, siendo necesario recoger toda la orina gida de la orina de 24 h, eliminando aquellos ali-
emitida durante 24 horas y realizar previamente una mentos que, por tener en su composición catecola-
dieta especial (Tabla 39.4), ya que existe una serie minas, ácidos fenólicos o vainillina, pueden interferir
de alimentos que, al tener en su composición canti- en la determinación urinaria de VAMA, dando resul-
dades importantes de 5-indoles (serotonina, ácido 5 tados falsos positivos (Tabla 39.5). Aunque en la
HIA, 5-hidroxitriptófano), pueden dar lugar a resul- actualidad los métodos diagnósticos son más espe-
tados falsos positivos. Esta dieta debe instaurarse cíficos, con menor riesgo de interferencias, sigue
durante un periodo que incluya los tres días anterio- siendo aconsejable aplicar estas medidas dietéticas
Tabla 39.5. Vama en orina de 24 horas. alimentos a evitar. siones, las metástasis de estos tumores concentran
• Plátanos.
yodo de una forma similar al tejido tiroideo sano.
Para explorar la morfología y funcionalidad del
• Café, Té, incluidos descafeinados.
tiroides y en el seguimiento del cáncer diferenciado
• Bebidas refrescantes que contengan cafeína. tiroideo, existe la posibilidad de realizar estudios
• Chocolate. gammagráficos tras la administración de yodo mar-
• Alimentos que contengan vainilla o vainillina como cado (generalmente los isótopos 131 y 123), pudién-
aromatizantes: helados, flanes, natillas, galletas, dose también indicar el radioyodo como parte del
productos de repostería, pastelería, jaleas, tratamiento del cáncer de tiroides y del hipertiroidis-
mermeladas. mo.
• Cereales integrales y sus derivados. Una dieta rica en yodo pude impedir un correcto
• Legumbres. estudio diagnóstico o limitar la eficacia del trata-
• Nueces. miento con el radioyodo al competir con el isótopo
en la bomba de yoduros. Por otro lado, una dieta
No ingerir estos alimentos los tres días anteriores a la prueba ni
el día de la recogida de la orina de 24 horas.
con bajo contenido en yodo produce una depleción
de los depósitos de este elemento y el tejido tiroideo
para mejorar la rentabilidad diagnóstica, sobre todo muestra una mayor avidez por el radiotrazador. Por
teniendo en cuenta que los cambios en la dieta son todo ello es aconsejable, sobre todo en aquellas
sencillos y de corta duración(9). poblaciones que tienen una ingesta habitual de
yodo elevada, restringir la ingesta de ciertos alimen-
tos, medicamentos y otros productos que contienen
Dieta pobre en yodo yodo al menos durante los 15 días previos a la reali-
para exploraciones de tiroides zación de un estudio diagnóstico o tratamiento
(Tabla 39.6)(10-12).
El yodo es un elemento traza necesario para la sínte-
sis de hormona tiroidea. La glándula tiroidea capta el
yodo circulante de forma activa en contra del gra- Dieta con mínimo residuo
diente osmótico gracias a que dispone de un meca-
nismo de transporte conocido con el nombre de Se define como residuo todo aquel material que,
bomba de yoduros. En condiciones fisiológicas, otros como consecuencia de la ingesta de alimentos, pasa
órganos y tejidos (glándulas salivares, mucosa gás- a formar parte de las heces. Incluye por un lado,
trica, glándulas mamarias) son también capaces de aquellos elementos que procedentes de la dieta no
captar yodo pero de modo mucho menos significati- sufren un proceso de digestión completo en la luz
vo. Sin embargo, en el seguimiento del cáncer dife- intestinal (fibra dietética en su sentido más amplio)
renciado de tiroides se aprecia que, en muchas oca- y, por otro, los productos derivados del metabolis-
Tabla 39.6. Productos con elevado contenido en yodo.
Alimentos Fármacos Otros

Sal yodada o marina Amiodarona Antisépticos yodados
Leche y derivados Contrastes yodados Esmalte de uñas
Yema de huevo Complejos de micronutrientes Tintes para el pelo
Margarina Autobronceadores
Pescados, mariscos, algas Ciertos antitusígenos
Embutidos
Alimentos en salazón
Pastelería, panadería industrial
Verduras enlatadas
Productos de soja
E 127 (eritrosina)
Tabla 39.7. Características de una dieta con mínimo resi- ingesta de alimentos, tanto sólidos como líquidos
duo. desde la noche anterior a la realización de la prueba
Alimentos a retirar correspondiente. Esto implica periodos de ayuno rei-
— Cereales integrales y sus derivados terados, con omisión de una o más de las tomas
— Legumbres, frutos secos diarias de la dieta, sobre todo en pacientes que nece-
— Carne fibrosa sitan realizar múltiples estudios diagnósticos duran-
— Frutas y verduras frescas
— Frutas desecadas
te su ingreso. Teniendo en cuenta la alta prevalencia
— Zumo de ciruelas de malnutrición en los pacientes hospitalizados,
Alimentos permitidos
este tipo de práctica va a repercutir negativamente
— Cereales refinados y sus derivados en un elevado porcentaje de enfermos, agravando su
— Patatas peladas, cocidas malnutrición. Por ello, es importante indicar el
— Carne tierna ayuno previo únicamente en aquellas circunstancias
— Pescado estrictamente necesarias.
— Huevos
— Zumos de frutas y verduras colados
• Limitar lácteos y derivados al equivalente de 2 vasos Pruebas diagnósticas
al día
• Cocinar con poca grasa Cuando se trata de determinaciones analíticas, el
• Técnicas culinarias sencillas
problema no suele revestir importancia ya que las
extracciones suelen realizarse a primera hora de la
• Beber abundantes líquidos
mañana, sin afectar la toma del desayuno. La inges-
ta de alimentos antes de la extracción puede alterar
mo, como son bacterias y células, que no son absor-
directamente el resultado de la prueba (glucosa, tri-
bidos en el tubo digestivo. Por tanto, una dieta sin
glicéridos, lipo y apoproteínas, péptido C, gastrina,
residuos debe eliminar no solo los alimentos ricos en
glucagón) o, debido a la lipemia postprandial, inter-
fibra dietética, sino también aquellos que incremen-
tan la masa fecal (Tabla 39.7). Tabla 39.8. Pruebas diagnósticas que precisan ayuno.
Está indicada siempre que se necesite visualizar el
tracto digestivo inferior, bien mediante técnicas Desde la medianoche anterior
Estudios con contraste:
radiológicas (enema baritado) o por métodos endos- — Tránsito esofágico.
cópicos (recto/colonoscopia) con objeto de descar- — Estudio gastrointestinal.
tar patología inflamatoria o neoplásica a ese nivel, — Enema opaco.
en las que la limpieza del área intestinal es funda- — Pielografía retrógrada.
mental a la hora de interpretar los hallazgos, ya que Endoscopias:
— Artroscopia.
reduce al mínimo el volumen fecal.
— Cistoscopia.
Como en la mayoría de las pruebas descritas en los — Digestiva (incluida Colangio retrógrada).
apartados anteriores, las medidas dietéticas deben ins- Manometría esofágica.
taurarse los tres días anteriores a la realización de la Biopsias:
prueba, no debiendo prolongarse más tiempo por el — Hepática.
riesgo de carencias de micronutrientes que puede pro- — Pulmonar.
— Renal.
ducirse debido a la restricción importante, entre otros
alimentos, de frutas, verduras y legumbres. Si, por 2 a 8 horas previas*
Arteriografía
cualquier motivo esta dieta debe indicarse por periodos Artrocentesis
más largos, se debe plantear la conveniencia de suple- Broncoscopia
mentarla con soluciones de nutrientes por vía oral que Cateterismo cardiaco
aseguren el equilibrio nutricional apropiado (13,14). Ecocardiografía
Ecografía biliar
Gammagrafía biliar
Gammagrafía cardiaca
AYUNO PREVIO Pericardiocentesis
PET
De modo rutinario, cuando se van a realizar pruebas Test de esfuerzo
analíticas, estudios de imagen o intervenciones qui- TAC
rúrgicas regladas, se suele indicar la abstención de * Confirmar con el servicio responsable.
ferir con la técnica analítica. En todo caso se pueden 12,5%) disminuye significativamente la resistencia a
tomar líquidos inertes, como agua o infusiones sin la insulina en el postoperatorio, acorta la estancia
azúcar, que al disminuir la sensación de sed propor- hospitalaria y reduce la aparición de náuseas y vómi-
cionan mayor sensación de bienestar. tos tras la cirugía(16-18).
El problema suele presentarse cuando se trata de
pruebas complementarias cuya realización tiene
lugar a lo largo de la mañana o incluso de la tarde, lo RESUMEN
que condiciona en muchos casos un ayuno prolon-
gado que muchas veces se repite en días sucesivos. La mayoría de las pruebas diagnósticas que se realizan
La Tabla 39.8 recoge las pruebas más habituales que rutinariamente no precisan manipulaciones dietéticas
necesitan un periodo de ayuno de mayor o menor en los días previos; no obstante existe un reducido
duración. Tanto en estos casos como en las restan- grupo de estudios complementarios que requieren
tes pruebas que no figuran en ella, es aconsejable unas modificaciones específicas en la alimentación
confirmar con el servicio correspondiente que las para que no existan interferencias en los resultados.
vaya a realizar, las condiciones en las cuales tiene Generalmente se trata de cambios sencillos de realizar
que hallarse el paciente. Los ayunos de corta dura- y de corta duración por lo que no entrañan riesgo
ción permiten la ingesta de una pequeña colación alguno para el estado nutricional del paciente.
unas horas antes, disminuyendo por tanto el riesgo También es importante conocer qué tipo de test
de un aporte energético proteico insuficiente(14,15). diagnóstico precisan ayuno y qué duración debe tener
este para evitar aumentar el riesgo de malnutrición,
sobre todo en pacientes ingresados sometidos a múl-
Ayuno preoperatorio tiples exploraciones. Incluso en la actualidad está en
revisión el planteamiento tradicional de mantener a
Hasta hace escasos años, todo paciente que iba a ser los pacientes en dieta absoluta en el preoperatorio.
sometido a un procedimiento quirúrgico bajo anes-
tesia general debía permanecer en ayunas desde la BIBLIOGRAFÍA
medianoche del día anterior. El ayuno incluía no solo
la ingesta de alimentos sino también la de líquidos, 1. National Diabetes Data Group. Classification and
con objeto de evitar regurgitaciones gástricas, con el diagnosis of diabetes mellitus and other categories of
consiguiente riesgo de broncoaspiraciones y aumen- glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-1057.
to de la morbimortalidad postquirúrgica. 2. World Health Organization: Diabetes Mellitus:
Sin embargo, desde mediados de 1980 han apa- Report of a WHO Study Group. (Tech. Rep. Ser. No.
recido múltiples estudios que cuestionan esta prác- 727) Geneva. World Health Org., 1985.
tica rutinaria, demostrando que la administración de 3. The Expert Committee on the Diagnosis and
líquidos tamizados y sin grasa hasta 2-3 horas antes Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert
de la intervención no incrementa el riesgo de bron- committee on the diagnosis and classification of dia-
betes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.
coaspiración y, en cambio disminuye la sensación
4. World Health Organization: Definition, diagnosis
de hambre, sed y ansiedad en el periodo preopera- and classification of diabetes mellitus and its com-
torio. Por estos motivos, son ya varias las sociedades plications: Report of a WHO consultation. Part 1:
nacionales de anestesia que recomiendan en sus Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
guías la administración de agua, té, café, zumos Geneva, World Health Organization.
tamizados, hasta dos horas antes de la intervención 5. The Expert Committee on the Diagnosis and
en la mayoría de los pacientes, siempre y cuando no Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up Report
presenten obstrucciones del tracto digestivo alto o on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care
vaciamiento gástrico enlentecido. 2003; 26: 3160-3167.
La ingesta de líquidos en el preoperatorio inme- 6. M Bulló i Bonet. Cuantificación de grasas en heces.
En: J Salas-Salvadó, A Bonada, R Trallero y ME Saló.
diato parece además presentar otras importantes
(eds.) Nutrición y dietética clínica. Barcelona.
ventajas metabólicas en la evolución del paciente Ediciones Doyma. 2000. (507-509).
quirúrgico, según se deduce de los trabajos publica- 7. M Rafecas y F Guardiola. Detección de sangre oculta
dos por el equipo de Ljungqvist y Søreide. La admi- en heces. En: J Salas-Salvadó, A Bonada, R Trallero y
nistración oral, 2 horas antes de la intervención, de ME Saló (eds.). Nutrición y dietética clínica.
400 ml de una bebida rica en carbohidratos (al Barcelona. Ediciones Doyma. 2000. (505-506).
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40
Interacción entre dieta
y fármacos
M.a D. Ballesteros Pomar, Adrián Arés Luque, Isidoro Cano Rodríguez
INTRODUCCIÓN FACTORES IMPLICADOS

EN LA APARICIÓN DE INTERACCIONES
La posible interacción entre fármacos y alimentos es ENTRE FÁRMACOS Y DIETA
de una extraordinaria importancia en la práctica clí-
nica. Sin embargo, con frecuencia es algo que no se Las consecuencias clínicas de las interacciones
considera suficientemente al planificar un trata- dependen de las características del fármaco y de fac-
miento médico, tanto en pacientes con una dieta tores del individuo. Respecto a los fármacos, están
oral, como en pacientes que están recibiendo sopor- más frecuentemente implicados en interacciones
te nutricional artificial. En EE UU, la administración aquellos que presentan un margen terapéutico más
sanitaria ha reconocido la relevancia de este tema, estrecho (warfarina, fenitoína, hipotensores, hipo-
de modo que, ya desde 1985, la Joint Commission glucemiantes orales, digoxina, contraceptivos ora-
on Accreditation of Healthcare Organizations les, sales de litio) o requieren una concentración
(JCAHO) incluye entre sus estándares de calidad y plasmática sostenida (antibióticos)(3). En lo referen-
criterios de acreditación docente la presencia, en las te al individuo, existen poblaciones especialmente
instituciones sanitarias, de programas específicos de sensibles, como la población anciana, y situaciones

detección de interacciones(1). de especial riesgo, como el embarazo, la lactancia o
Clásicamente, la primera referencia a las inter- la malnutrición. En los ancianos, las interacciones se
acciones fármaco-nutriente se sitúa en 1927, ven facilitadas por varias circunstancias: a) un mayor
cuando Burrows y Farr evidencian que los aceites consumo de fármacos, polimedicación y tratamien-
minerales reducen la absorción de vitaminas lipo- tos más crónicos; b) la capacidad de absorber, meta-
solubles(2). La disminución de la absorción oral de bolizar o excretar fármacos puede estar alterada; c)
la tetraciclina por acción de los alimentos debido su estado nutricional es a menudo anormal. Los
a la quelación fue publicada ya en 1950. El impul- niños son también un colectivo expuesto y sensible
so definitivo a este tema lo constituyen, sin debido a la posibilidad de que no hayan desarrolla-
embargo, las publicaciones de Blackwell et al, en do sus sistemas de detoxificación en su totalidad(4).
1963, describiendo crisis hipertensivas graves
debidas a la interacción entre fármacos inhibido-
res de la monoamino-oxidasa y aminas biógenas TIPOS DE INTERACCIONES
(tiramina e histamina, principalmente) conteni- ENTRE FÁRMACOS Y DIETA
dos en distintos alimentos y bebidas sometidos a
procesos de fermentación, maduración o deterio- Se denominan interacciones medicamentosas aque-
ro(2). llas respuestas farmacológicas que no pueden ser
explicadas por la acción de un solo fármaco, sino mico y por tanto se producen sin necesidad de que
que son debidas a los efectos de dos o más sustan- intervengan procesos fisiológicos del organismo. Su
cias actuando de manera simultánea sobre el orga- consecuencia más significativa es que la cantidad
nismo(5). La interacción fármaco-nutriente puede ser de fármaco que se absorbe es menor de la esperada.
definida como una modificación de los efectos de Las interacciones fisicoquímicas pueden deberse a:
un fármaco por la administración previa o concu-
rrente de nutrientes, o bien como una modificación 1) Adsorción: es un proceso físico en el que el
de los efectos de un nutriente por la administración fármaco se une a un componente externo, fre-
previa o concurrente de un fármaco(6). La relación cuentemente la fibra de la dieta, que puede
entre fármacos y dieta, por tanto, es bidireccional: disminuir su biodisponibilidad, como ocurre
los alimentos y el estado nutricional del individuo con fármacos como amoxicilina, paracetamol,
pueden condicionar la biodisponibilidad, respuesta digoxina o lovastatina. La recomendación es
terapeútica y los efectos tóxicos de un fármaco, pero separar la toma del fármaco y la ingesta al
también los fármacos pueden alterar la utilización menos dos horas(6);
metabólica del nutriente e incluso modificar el esta- 2) Formación de precipitados insolubles (quela-
do nutricional(7). Basados en esta definición, la ciné- tos): Algunos minerales de la dieta (zinc, hierro,
tica (absorción, metabolismo, disposición o elimi- calcio, magnesio) forman complejos insolubles
nación) y/o el efecto dinámico (clínico/fisiológico) con tetraciclinas, quinolonas y antiácidos(3). La
de una droga o un elemento nutricional pueden ser quelación de levodopa por hierro puede causar
alterados como resultado de la interacción. mal control en la enfermedad de Parkinson. En
estos casos es aconsejable tomar los fármacos
De este modo, nos referiremos a tres posibilida- en ayunas, al menos una hora antes de cada
des de interacción(3): comida;
3) Modificaciones en pH: Algunos fármacos
a) la influencia de los alimentos y la dieta sobre los (como la eritomicina) son lábiles en un medio
fármacos: interacción alimento-medicamento, ácido, por lo que a su paso por el estómago
probablemente la más conocida o clásica; sufren una degradación que tiene como con-
b) la influencia de los fármacos sobre la utiliza- secuencia una menor absorción de fármaco
ción de los nutrientes y sobre el estado nutri- activo. La presencia de alimentos en el estó-
cional: la interacción medicamento-nutriente; mago ocasiona un retraso en su vaciado y
c) la implicación del estado nutricional en la aumento de la degradación. Para evitarlo, el
acción de los fármacos. medicamento debe administrarse en forma de
preparación con cubierta gastrorresistente.
Además, trataremos de forma especial algunas También se aconseja evitar tomarlos con bebi-
interacciones de los fármacos con la nutrición enteral. das que tengan pH ácido (zumos, bebidas
refrescantes).
Interacciones alimento-medicamento
Interacciones farmacocinéticas
Las interacciones alimento-medicamento (IAM)
pueden englobarse, a su vez, en tres grupos(8): a.1) Este tipo de interacciones son las más frecuentes y
físicoquímicas; a.2) sobre la farmacocinética (altera- también las más difíciles de prever y controlar(7).
ción de la absorción, distribución, metabolismo o Pueden alterar la farmacocinética normal del fárma-
excreción del fármaco); a.3) sobre la farmacodina- co, es decir, las características de su absorción,
mia (alteración de la acción del fármaco). metabolismo y excreción. Por tanto, la acción de la
droga puede sufrir modificaciones, incrementándo-
se, disminuyéndose o retrasándose(4).
Interacciones fisicoquímicas o de carácter La interacción farmacocinética más frecuente es
farmaceútico la que se produce por alteración del proceso de
absorción del fármaco. El yeyuno es el lugar de
También llamadas interacciones in vitro porque res- absorción de la mayoría de los medicamentos, por
ponden a un mecanismo exclusivamente fisicoquí- un mecanismo de difusión pasiva. Esta absorción
I N T E R ACC I Ó N E N T R E D I ETA Y F Á R M ACO S 501
puede verse modificada en función de los cambios de la dieta, generalmente no nutritivos, pueden
físicoquímicos y fisiológicos que se producen en el actuar como inductores o inhibidores de los siste-
tracto gastrointestinal dependiendo de la presencia mas enzimáticos hepáticos y modificar la biodis-
o no de alimentos en él (Tabla 40.1). Por ejemplo, ponibilidad de medicamentos (Tabla 40.1)(4). Por
la administración de lovastatina(10) o azitromicina ejemplo, alimentos ricos en flavonoides (té, cebo-
con alimentos(11), o de ciprofloxacino con deriva- llas, soja o vino) son potentes inhibidores de varias
dos lácteos(12), reducen significativamente su bio- enzimas del grupo del citocromo P450. Los flavo-
disponibilidad y eficacia. Los cambios en la canti- noides presentes en el zumo de pomelo o uva dis-
dad de fármaco absorbido, consecuencia de su minuyen la metabolización (por inhibición de la
administración con alimentos, pueden tener impor- isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 de la pared
tancia clínica, especialmente en aquellos que pre- intestinal) y aumentan los niveles séricos de multi-
sentan un margen terapéutico estrecho. Los cam- tud fármacos (midazolam, quinidina, ciclosporina,
bios en la velocidad de absorción son raramente estatinas, macrólidos, e incluso algunos antineo-
importantes, siempre que no se requiera un inicio plásicos) (5,13) .
de acción rápido. Por último, los alimentos influyen en la excreción
Los alimentos también pueden afectar el meta- de los fármacos. La vía de excreción mayoritaria de
bolismo de fármacos. El sistema microsomal hepá- fármacos y de sus metabolitos es la renal, siendo su
tico es el responsable de la metabolización de principal modulador el pH de la orina. La influencia
muchos fármacos, fundamentalmente a través de de la alimentación depende de la capacidad de los
las distintas familias enzimáticas del citocromo alimentos para acidificar o alcalinizar la orina.
P450, mediante reacciones de fase l (oxidación, Además, pueden ocurrir mecanismos de inhibición
reducción e hidrólisis) y reacciones de fase ll (glucu- competitiva a nivel del túbulo renal entre un fárma-
ronoconjugación, sulfonación o acetilación), elimi- co y un nutriente, como ocurre en el caso de las
nándose posteriormente los productos conjugados sales de litio y el sodio de la dieta(4). Un consumo
por la orina o por las heces. Ciertos componentes importante de sal facilita la eliminación de litio por la
Tabla 40.1. Interacciones alimento-medicamentos: Interacciones farmacocinéticas.
1. Efectos de los alimentos en la absorción de fármacos

• Cambios en pH de líquidos gastrointestinales: La presencia de alimentos en el estómago provoca aumento del
pH gástrico:
— Fármacos de carácter ácido pueden ver disminuida su absorción, por ejemplo, ácido acetilsalicílico, isoniazida.
— Fármacos básicos pueden ver aumentada su absorción, p.ej meprobamato, ciprofloxacino, omeprazol.
• Variaciones en motilidad gastrointestinal: La presencia de alimentos en el estómago produce un enlentecimiento
del vaciamiento gástrico y un aumento del peristaltismo intestinal:
— Al permanecer más tiempo en el estómago ciertos medicamentos como los dicumarínicos, presentan una
mayor disolución gástrica, favoreciéndose su absorción cuando pasan a yeyuno; en cambio otros, como la
digoxina o la furosemida, disminuyen su biodisponibilidad.
— En el caso de un tránsito intestinal demasiado rápido, la absorción del medicamento puede ser incompleta.
2. Efectos de los alimentos en el metabolismo de fármacos
• Inductores o inhibidores de los sistemas enzimáticos hepáticos:
— Aminas heterocíclicas en las carnes a la brasa: potentes inductores enzimáticos, aumentan la oxidación
de la teofilina, antipirina y warfarina.
— Verduras del género Brassica, como coles, coliflor, repollos, etc. (vegetales ricos en índoles): inductores
enzimáticos.
— Alimentos ricos en flavonoides (té, cebollas, soja o vino): potentes inhibidores de varias enzimas del grupo
del citocromo P450.
3. Efectos de los alimentos en la excreción de fármacos
• Capacidad de los alimentos para modificar pH urinario:
— Acidificantes: alimentos de origen animal (menos la leche y derivados) y los cereales. Se incrementa la
eliminación de medicamentos básicos (como las anfetaminas, los antiácidos, la quinina).
— Alcalinizantes: productos vegetales (salvo los cereales) y la leche y derivados. Se aumenta la eliminación de
fármacos ácidos (como los barbitúricos, el ácido acetilsalicílico, la nitrofurantoina).
• Mecanismos de inhibición competitiva a nivel del túbulo renal entre un fármaco y un nutriente: sales de litio y
sodio de la dieta.
Tabla 40.2. Interacciones farmacodinámicas.
Interacción Consecuencia
Potenciación por actividad fibinolítica de las cebollas, siendo
Cebollas y anticoagulantes.
mayor con una comida rica en grasas.
Efecto antagonista con antihipertensivos y riesgo de toxicidad
Regaliz con antihipertensivos y digitálicos.
con digitálicos, debido a retención de sodio e hipopotasemia.
Vitaminas liposolubles (suplementos) Efectos antagonistas con la vitamina K.
con anticoagulantes cumarínicos. Efecto agonista con las vitaminas A, D y E.
Modificado de Tuneu et al(7).
orina al competir el sodio con el litio en su reabsor- bidores de la monoamino-oxidasa(3). Son relativa-
ción mientras que una ingesta pobre en sodio favo- mente infrecuentes, pero entre ellas se deben desta-
rece esa reabsorción tubular de litio, pudiendo dar car aquellas relacionadas con el alcohol, que tam-
lugar a intoxicaciones. Por ello, durante el trata- bién puede ocasionar interacciones fármacocinéticas
miento con litio deben evitarse oscilaciones bruscas (Tabla 40.3).
en el consumo de sal(14). Para minimizar la posibilidad de interacciones, la
Tabla 40.4 ofrece algunas recomendaciones sobre
administración de fármacos en relación con alimentos.
Interacciones farmacodinámicas
Las interacciones farmacodinámicas (Tabla 40.2) Interacciones medicamento-nutriente

pueden tener como resultado una potenciación
excesiva o un antagonismo del efecto del fármaco. Los fármacos pueden afectar el estado nutricional
Los mecanismos implicados en este tipo de interac- del individuo (interacciones medicamento-nutrien-
ciones son de dos tipos(6): 1) antagonismo: dietas te) a través de su influencia en los procesos de
ricas en vitamina K pueden contrarrestar el efecto ingesta, absorción, metabolismo, excreción y utili-
anticoagulante de la warfarina y de los anticoagu- zación de nutrientes(3). De igual forma que la dieta
lantes orales en general(9,15); 2) alteración en los sis- y/o el estado nutricional pueden modificar la farma-
temas de transporte celular: alimentos ricos en tira- codinámica de un determinado fármaco, también el
mina pueden provocar crisis hipertensivas en fármaco puede modificar el proceso natural de la
pacientes que siguen tratamiento con fármacos inhi- nutrición y el propio estado nutricional.
Tabla 40.3. Interacciones relacionadas con el alcohol.
1. El medicamento modifica la metabolización del alcohol

• La ingesta de bebidas alcohólicas y de fármacos como metronidazol, algunas cefalosporinas, isoniazida y
sulfonilureas (clorpropamida, tolbutamida), relacionados con la inhibición de la aldehido deshidrogenasa,
enzima clave en la metabolización del alcohol, producen un acúmulo de acetaldehido: efecto antabús.
2. El alcohol modifica el efecto del fármaco
• Interacciones farmacocinéticas
— Un consumo agudo de alcohol reduce la actividad de los enzimas del citocromo P450, disminuyendo la
metabolización de medicamentos como la fenitoina.
— En consumidores crónicos de alcohol, existe una inducción del sistema microsomal hepático, por lo que la
metabolización de algunos fármacos puede estar aumentada.
• Interacciones farmacodinámicas:
— Antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, benzodiazepinas, neurolépticos: Potenciación del efecto depresor
sobre el SNC.
— Insulina, sulfonilureas: Potenciación del efecto hipoglucemiante.
— Cloranfenicol, Paracetamol: Potenciación de efectos hepatotóxicos.
— ß-bloqueantes, antianginosos (nitratos): Potenciación del efecto hipotensor.
— Anfetaminas, Cafeína: Disminución del efecto estimulante sobre SNC.
Modificado de Gómez Enterria(4).
Tabla 40.4. Guía de administración de fármacos.
MEDICAMENTOS QUE DEBEN TOMARSE EN AYUNAS MEDICAMENTOS QUE DEBEN

TOMARSE CON LAS COMIDAS
Para Para disminuir Deben tomarse Deben tomarse
aumentar molestias 20 minutos antes 1 h después
la absorción gastrointestinales de las comidas de las comidas
Acetazolamida Bezafibrato AAS Cisaprida Almagato
Aminofilina Carbamazepina Aciclovir Metoclopropamida Malgadrato
Atenolol Carbocisteína Alopurinol Domperidona Magnesio
Captopril Cefuroxima Amiodarona Sucralfato Hidróxido de
Cefaclor Ciproterona Amitriptilina aluminio
Ciprofloxacino Clindamicina Amoxicilina

Cloxacilina Colestiramina Azatioprina
Cotrimoxazol Diazepam Bromocriptina
Dipiridamol Diltiazem Calcio
Eritromicina Doxiciclina Ciclofosfamida
Fluconazol Enalapril Codeína
Fólico Espirolactona Dexametasona
Furosemida Fenitoína Diclofenac
Hierro Flutamida Difenhidramina
Isoniazoda Ganciclovir Etambutol
Mononitrato de isosorbida Glibenclamida Fenoxibenzamina
Lactulosa Hidroclorotiazida Fludrocortisona
Levodopa + carbidopa Ketoconazol Haloperidol
Levotiroxina Labetalol Hidralazina
Megestrol Litio Hidrocortisona
Mercaptopurina Metformina Indometacina
Metotrexato Metoprolol Lisurida

Metronidazol Morfina Metamizol
Nimodipino Nifedipino retard Metildopa
Norfloxacino Nitrofurantoína Metilprednisolona
Paracetamol Propranolol Naproxeno
Pirizinamida Ranitidina Nifedipino
Rifampicina Retinol Ác. Pipemídico
Sulpirida Tocoferol Piroxicam
Tamoxifeno Triamtereno Potasio
Teofilina Verapamil retard Prednisona
Tetraciclina Probenecid
Verapamilo Ác. valproico
Zidovudina
Modificado de Tuneu(7).
Efecto sobre la ingesta de nutrientes la inducción de los sistemas enzimáticos responsa-

bles de su degradación. Las vitaminas D, B6 y B12 y
Un gran número de fármacos son capaces de alterar la el ácido fólico pueden sufrir procesos de este tipo. La
ingesta, fundamentalmente por su capacidad para pro- isoniazida, levodopa y anticonceptivos orales pre-
vocar cambios en el apetito, cambios en la percepción sentan interacciones complejas que afectan al meta-
gustativa u olfativa o como consecuencia de algún bolismo de la vitamina B6(13). Otros fármacos se
efecto adverso gastrointestinal. La alteración de siste- conocen como antivitaminas por su competencia
mas de neurotransmisores y neuromoduladores puede con las vitaminas. Por ejemplo, el metotrexato se
conllevar tanto aumento (psicotropos, antidepresivos, une a la dihidrofolato reductasa provocando un défi-
antihistamínicos, antisertoninérgicos…) como dismi- cit de folatos y los anticoagulantes actúan como fac-
nución del apetito (anfetaminas, nuevos antidepresi- tores antivitamina K(16) .
vos como fluoxetina, nuevos antiepilépticos como
topiramato, interferon alfa..). Otros fármacos pueden
provocar sensaciones gustativas anormales (hipogeu- Efecto sobre la excreción de nutrientes
sia o disgeusia), como penicilamina, griseofulvina, car-
bonato de litio, entre otros(2). Otros efectos secunda- Los fármacos pueden modificar la excreción de
rios de algunos fármacos se relacionan con retraso del nutrientes, aumentando o disminuyendo sus nive-
vaciamiento gástrico o «efecto masa» que induce les, especialmente minerales. Como ejemplo, los
saciedad, estomatitis u otros efectos secundarios gas- diuréticos de asa provocan la pérdida de sodio, pota-
trointestinales (náuseas, vómitos). sio, magnesio, calcio y tiamina(2), mientras que las
tiazidas retienen calcio. Este aumento en la excre-
ción puede deberse en otros casos a que el fármaco
Efecto sobre la absorción de nutrientes ocasione un desplazamiento del nutriente en su
unión a proteínas plasmáticas.
Los medicamentos pueden también disminuir la
absorción de los nutrientes; bien por un efecto directo
en la luz intestinal o efectos sobre la mucosa. En el pri- Implicación del estado nutricional
mer caso, el fármaco puede causar formación de pre- en la acción de los fármacos
cipitados insolubles, reducción en el tiempo de tránsi-
to intestinal (por ejemplo, los laxantes pueden El estado nutricional del individuo puede afectar la
ocasionar esteatorrea y pérdidas de calcio y potasio(16)) actividad de los fármacos. Como ejemplo, podemos
o modificación del pH gástrico (antiácidos, anti H2, señalar que la hipoalbuminemia produce una menor
inhibidores bomba de protones) que disminuyen la unión de la droga con la albúmina y, por tanto, un
absorción de la vitamina B12, tiamina y del hierro(6,13). mayor porcentaje de fármaco libre en el plasma, con
En el segundo, puede actuar impidiendo la normal lo que pueden aparecer signos de toxicidad a dosis
función absortiva de la mucosa gastrointestinal (por terapéuticas, como ocurre con la defenilhidantoina o
ejemplo, por un efecto tóxico directo de colchicina o los cumarínicos. También en la malnutrición se pro-
neomicina sobre la mucosa intestinal). La malabsor- ducen cambios en el aclaramiento hepático y renal
ción producida por el efecto de un fármaco también de las drogas, pudiendo causar cambios específicos
puede ser secundaria: el fármaco modifica la absor- en la acción del fármaco o toxicidad. Por otro lado,
ción, disponibilidad o metabolismo de un nutriente, lo un exceso de grasa corporal puede aumentar el volu-
que a su vez provoca malabsorción y deficiencia de men de distribución de las drogas lipofílicas.
otro nutriente. Es lo que ocurre, por ejemplo, cuando También la composición de la dieta puede cam-
un tratamiento con fenitoína estimula el catabolismo biar la cinética o la actividad terapéutica de algunos
de la vitamina D, produciendo una deficiencia funcio- fármacos. Una dieta rica en proteínas podría inducir
nal, que a su vez dificultará la absorción de calcio. la producción de enzimas del citocromo P450, lo
que produciría una metabolización más rápida de la
teofilina. Una dieta rica en grasas puede desplazar
Efecto sobre el metabolismo de nutrientes los fármacos unidos a proteínas plasmáticas por un
mecanismo competitivo por parte de los ácidos gra-
Los fármacos pueden alterar el metabolismo de sos. Un exceso de vitaminas provoca una inducción
nutrientes —especialmente vitaminas— mediante de la metabolización de fármacos, con disminución
de su acción terapéutica. Las dietas hipocalóricas Tabla 40.5. Mecanismos por los cuales se puede producir
aumentan el catabolismo proteico, con disminución una interacción entre medicamentos y nutrición enteral.
en la cantidad y actividad de enzimas para la meta- a) Incompatibilidad fisico-química
bolización de fármacos y la consiguiente potencia- — Fenómenos de adsorción
ción de sus efectos(4). — Formación de complejos insolubles
— Alteración del pH
b) Incompatibilidad farmacéutica
INTERACCIONES c) Incompatibilidad fisiológica
MEDICAMENTOS-NUTRICIÓN ENTERAL Osmolalidad >1000 mOsm/kg H2O
Elevado contenido en sorbitol
La administración de fármacos por vía digestiva en
d) Incompatibilidad farmacológica
los pacientes que reciben nutrición enteral puede
plantear problemas e interacciones diferentes a los e) Interacción farmacocinética
que presenta el paciente que recibe alimentación f) Interacción farmacodinámica
oral convencional. Sin embargo, no se debe olvidar
que las interacciones descritas hasta ahora para ali- tración por sonda) pueden relacionarse con los
mentos convencionales también son aplicables a la mecanismos que se describen en la Tabla 40.5.
nutrición enteral.
Incompatibilidad fisicoquímica
Factores específicos que determinan
interacciones medicamentos-nutrición Ocurre cuando la combinación del medicamento
enteral con el preparado nutricional ocasiona una altera-
ción de las características fisicoquímicas (cambios
Además de los factores generales ya señalados rela- en la viscosidad o textura, formación de precipita-
tivos al individuo y al fármaco, debemos tener en dos...) del preparado o de la forma farmacéutica. El
cuenta, en el caso de la nutrición enteral, los resultado puede ser la oclusión de la sonda, altera-
siguientes(6): ciones en la biodisponibilidad del fármaco y/o
nutrientes, o bien inactivación de los mismos. Los
a) Localización de la sonda: La biodisponibilidad mecanismos implicados pueden ser: 1) fenómenos
de los fármacos cuya absorción sea pH depende adsorción del fármaco a algún componente del
diente dependerá de si el extremo distal de la preparado nutricional (frecuentemente fibra) o a la
sonda está en estómago o en intestino(17); sonda de alimentación; 2) formación de complejos
b) Características de la fórmula: los distintos sus- insolubles entre el fármaco administrado y minera-
tratos de la fórmula pueden interactuar entre les presentes en el preparado de nutrición enteral;
sí y/o con algunos fármacos. La oclusión de la 3) alteraciones en el pH por la administración de
sonda puede ser en ocasiones resultado de soluciones de fármacos con valores de pH extremos
una interacción entre el contenido proteico de (inferiores a 4 o superiores a 10) junto con la nutri-
la fórmula y fármacos en forma de jarabe con ción enteral. Como consecuencia, puede incremen-
pH ácido(15); tarse la viscosidad del preparado o formarse un pre-
c) La forma farmacéutica no siempre permite su cipitado, con riesgo de oclusión de la sonda. Como
modificación para ser administrada a través de ejemplo de este tipo de interacciones, se han des-
una sonda fina y puede presentar característi- crito casos de obstrucción de la sonda de alimenta-
cas (pH, osmolaridad...) que favorezcan la ción y producción de bezoares esofágicos en
interacción con la nutrición enteral. pacientes que recibían nutrición enteral asociado a
sucralfato o a antiácidos. Se piensa que ocurre
como consecuencia de una precipitación de las pro-
Tipos de interacciones teínas de la nutrición con las sales de aluminio(18),
medicamentos-nutrición enteral que se vería favorecida en medio ácido. Por ello se
debe evitar la administración conjunta y lavar la
Las interacciones entre medicamentos y preparados sonda con 30 ml de agua antes y después de la
de nutrición enteral (especialmente en su adminis- administración.
Incompatibilidad farmacéutica (>10g/día) pueden provocar aerofagia y dis-

tensión abdominal, e incluso si la cantidad es
Se produce cuando la manipulación de la forma far- superior a 20g/día, espasmos abdominales y
macéutica para su administración a través de la diarrea.
sonda, tiene como consecuencia una modificación
de la eficacia y/o de la tolerancia del fármaco(16). Este
tipo de incompatibilidad es especialmente relevante Incompatibilidad farmacológica
en el caso de formas farmacéuticas especiales tales
como formas de liberación sostenida, cubiertas Aparece una interacción de este tipo cuando, como
entéricas, etc. Sus consecuencias dependerán del consecuencia de un efecto farmacológico del medi-
motivo que justifica la elaboración de la forma far- camento, se produce alguna alteración a nivel gas-
macéutica especial: 1) el fármaco es inestable en el trointestinal (pH, motilidad o secreciones gastroin-
pH ácido del estómago; 2) la formulación —el pH— testinales) que puede alterar la tolerancia o
o la acción específica del propio fármaco son irritan- absorción de la nutrición enteral (Tabla 40.6).
tes de la mucosa gástrica; 3) el fármaco presenta
Tabla 40.6. Intolerancia a la nutrición enteral por pro-
unas características organolépticas desagradables; 4) blemas gastrointestinales: Papel de los fármacos.
la formulación se diseña con la pretensión de con-
seguir una liberación constante o sostenida del fár- 1. Fármacos que retrasan el vaciamiento gástrico o
maco: 5) el fármaco es inestable en otras formula- disminuyen la motilidad gastrointestinal:
ciones(2). — Fármacos con efecto anticolinérgico: Relajan el
músculo liso e inhiben la motilidad gástrica:
Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
fenotiacidas, antiparkinsonianos.
Incompatibilidad fisiológica — Antiácidos que contengan aluminio.
— Opiáceos.
En este tipo de interacción y como consecuencia de 2. Agentes procinéticos: Favorecen el vaciamiento
un efecto no farmacológico del principio activo o gástrico y estimulan la motilidad intestinal
alguno de sus componentes, se produce un descen- — Metoclopramida, cisaprida, domperidona...
so en la tolerancia al soporte nutricional(15,16). Se 3. Fármacos que originan cambios en la flora
trata, en general, de alteraciones gastrointestinales intestinal: antibióticos
(diarrea, distensión abdominal,...). Este tipo de 4. Otros (inhiben las secreciones pancreáticas,
interacción con frecuencia no se diagnostica, de modifican el pH gástrico...)
modo que se atribuyen los síntomas a intolerancia a Modificado de Montoro(2).
la nutrición enteral, gastroenteritis infecciosa, etc, y
conduce frecuentemente a la suspensión del sopor- Interacción farmacocinética
te nutricional. Las causas más frecuentes son:

Se habla de interacciones farmacocinéticas cuando a
1) Osmolalidad elevada. La osmolalidad es una de consecuencia de la administración conjunta de fár-
las características físicas que más determinan la macos y nutrición enteral se produce alguna altera-
tolerancia del individuo a una disolución. ción en los procesos de absorción, distribución,
Valores de osmolalidad próximos al de las metabolismo o excreción del fármaco o del prepara-
secreciones intestinales (100-400 mOsm/kg do nutricional(15). Los niveles plasmáticos de fenitoí-
H2O) son mejor tolerados. No obstante, hay na, por ejemplo, se reducen en 70-80% cuando se
formas farmacéuticas que presentan valores de administra con nutrición enteral, aunque se elevan
osmolalidad muy superiores (hasta 6.000 cuando la administración de la nutrición se inte-
mOsm/kg H2O), que administrados sin diluir rrumpe 2 horas antes y hasta 2 horas después de la
pueden provocar intolerancia, especialmente si administración del fármaco(19).
se administran a gran velocidad o si la sonda se
localiza en duodeno o yeyuno(2).
2) Contenido en sorbitol. El sorbitol es un exci- Interacción farmacodinámica
piente habitual en formulaciones líquidas, que
actúa como saborizante y estabilizante. Sin Tienen lugar cuando se producen alteraciones en la
embargo, cantidades elevadas del mismo acción farmacológica del medicamento o bien en las
propiedades nutritivas del preparado, sin una modi- en lo posible la aparición de interacciones
ficación en la farmacocinética del primero o en la (Tabla 40.7). Cuando sea posible que el paciente
biodisponibilidad del segundo. En este tipo de inter- reciba los medicamentos por vía oral (por ejemplo,
acciones influyen principalmente dos mecanismos: cuando la indicación de la nutrición enteral es la
el antagonismo farmacológico o la alteración de sis- anorexia o la malabsorción), esta vía será preferente,
temas de transporte celular. Uno de los ejemplos de puesto que permite conservar la forma farmacéutica
este tipo de esta interacción es el antagonismo que original del medicamento. En los casos en que es
el contenido en vitamina K de la nutrición enteral necesario administrar los medicamentos utilizando
puede originar sobre la acción terapéutica de los la sonda o la ostomía, es preferible, siempre que sea
anticoagulantes orales. En un principio se creía que posible, el empleo de formas farmacéuticas líquidas.
el contenido de las nutriciones en vitamina K era el Se recomienda, en general, diluir las preparaciones
responsable de dicho efecto y se recomendaba que líquidas antes de su administración, especialmente
se utilizaran dietas enterales con un contenido en si presentan elevada osmolalidad. Sin embargo, con
vitamina K inferior a 75-80 mg/1.000 kcal y que se frecuencia no se dispone de estas formulaciones y se
vigilase el tiempo de protrombina(15). Sin embargo, debe recurrir a triturar formas farmacéuticas sólidas.
se ha visto que el antagonismo sigue existiendo en En este caso, debemos tener en cuenta que algunas
preparados sin apenas contenido en vitamina K, por formas farmacéuticas sólidas no deben triturarse:
lo que el mecanismo postulado actualmente es una
alteración en la absorción de warfarina debido a la a) Formas farmacéuticas de cubierta entérica,
unión con las proteínas de la nutrición(2). puesto que están diseñadas para que el prin-
cipio activo pueda pasar intacto a través del
estómago y liberarse en el intestino, bien para
Prevención de la interacción evitar la degradación del principio activo en el
medicamentos-nutrición enteral: medio ácido del estómago, prevenir la irrita-
Recomendaciones para la ción gástrica o bien retrasar el inicio de la
administración de medicamentos acción del fármaco. Ciertas fórmulas recubier-
tas sí pueden triturarse, cuando el motivo de
En aquellos pacientes que reciben nutrición enteral, su utilización es enmascarar un sabor des-
deberían extremarse las precauciones para minimizar agradable, proteger el principio activo de la
Tabla 40.7. Recomendaciones para la administración de medicamentos por sonda enteral.
Preparación
— Preparar cada medicación por separado.
— Utilizar de manera preferenter las formulaciones líquidas, diluyéndolas en 10-20 ml de agua.
— Aquellas que presenten elevada osmolaridad o un alto contenido en sorbitol deben disolverse en una cantidad
de agua mayor.
— Si no disponemos de formulación líquida, asegurarse que la forma farmacéutica se puede modificar.
— Si se trata de comprimidos, triturarlos hasta conseguir un polvo fino y disolverlo o suspenderlo en 10-20 ml
de agua.
— En algunos casos las cápsulas se pueden abrir y su contenido puede ser disuelto en agua para su
administración.
— Por lo general, no se deben triturar los gránulos contenidos en las cápsulas, ya que suelen tener recubrimiento
entérico.
— No se deben triturar los preparados de liberación controlada, los que presentan recubrimiento entérico
y las medicaciones sublinguales.
Administración
— No añadir medicamentos a los preparados de nutrición enteral.
— Administrar los medicamentos inmediatamente después de su preparación, especialmente si se trata de
cápsulas.
— Lavar la sonda antes y después de la administración de cada fármaco.
— Administrar cada medicación por separado.
— Administrar al final las soluciones más viscosas.
— Algunos fármacos presentan interacciones con los preparados de nutrición enteral Interrumpir la dieta
(en 1-2 horas) antes y después de la administración del medicamento.
luz, la oxidación o la humedad o facilitar la maco, no deben mezclarse y es necesario lavar la

deglución. sonda con al menos 10 ml después de cada admi-
b) Formas farmacéuticas de liberación retardada, nistración(15).
ya que al destruir el preparado, se destruye Las propiedades fisicoquímicas del preparado
también el mecanismo de liberación retarda- (pH, viscosidad, osmolalidad, presencia de determi-
da, con lo cual puede aparecer toxicidad far- nados componentes, como el sorbitol) deben ser
macológica en el pico de absorción. cuidadosamente valoradas cuando se va a adminis-
c) Formas farmacéuticas de absorción sublin- trar a través de la sonda.
gual. Estas formas contienen habitualmente
una dosis menor que cuando se administran – Teniendo en cuenta que la osmolaridad de las
por vía digestiva, ya que se absorben directa- secreciones gastrointestinales oscila entre 100 y
mente a la circulación general y no al sistema 400 mOsm/l, se ha estimado que las formas far-
porta. Su administración vía tracto gastroin- macéuticas cuya osmolaridad sea superior a
testinal puede disminuir la eficacia. 1.000 mOsm/l pueden producir alteraciones gas-
d) Comprimidos efervescentes. trointestinales (vómitos, diarrea y trastornos en la
e) Cápsulas que contienen gránulos con recubri- motilidad). En este caso, se deberá diluir el pre-
miento entérico, que preservan la integridad parado en mayor volumen de agua (100-150 ml).
de la medicación hasta que llega al pH alcali- – Los medicamentos que presentan un pH extre-
no del duodeno, como el omeprazol. No se mo pueden interaccionar con la nutrición ente-
deben triturar y disolver en agua, ya que se ral. Se debe tener en cuenta que el pH en el
inactivaría en estómago. Por otro lado, los grá- yeyuno es entre neutro y alcalino, por lo que la
nulos pueden obstruir la sonda. Las cápsulas administración de formas farmacéuticas de pH
pueden abrirse, mezclar los gránulos sin tritu- ácido por sonda nasoenteral o yeyunostomía
rar con 20 ml de zumo ácido de frutas y admi- está en principio contraindicada, por el riesgo
nistrar por la sonda(20). de precipitación por la diferencia de pH. En
f) Cápsulas gelatinosas que contienen líquidos. este caso no resulta de utilidad diluir el medi-
Si las características del fármaco lo permiten, camento en una mayor cantidad de líquido.
se debe extraer el contenido de la cápsula con – La viscosidad del preparado puede dificultar su
una aguja fina. Hay que tener en cuenta que paso dependiendo de cual sea el diámetro de la
con frecuencia resulta difícil extraer todo el sonda. Como norma si existe la posibilidad de
líquido, por lo que la dosis administrada puede obstrucción se deberán extremar los lavados
ser menor. Si es posible, es preferible buscar tras la administración.
otra alternativa terapéutica. – Por último, recordar que varias formulaciones
líquidas contienen sorbitol como excipiente;
Como norma, no se deben añadir nunca medica- esta sustancia, en dosis superiores a 10 g dia-
mentos a los preparados de nutrición enteral y se rios, puede producir alteraciones gastrointesti-
debe evitar la administración conjunta de ambos. Si nales. Sin embargo, de todas las soluciones
la nutrición se administra en perfusión continua, se orales comercializadas en España, solo el aci-
puede hacer coincidir la administración de los fár- clovir en suspensión administrado a la dosis
macos con el cambio de frasco, o bien interrumpir el habitual de 400 mg 5 veces al día, sobrepasa
aporte de nutrientes (aproximadamente 30 minutos) dicha cantidad diaria máxima de sorbitol. Los
y lavar la vía antes y después de administrar el fár- niños son más sensibles que los adultos a los
maco. En caso de que la nutrición se administre en efectos adversos del sorbitol.
bolus, el medicamento se deberá administrar una
hora antes o dos horas después de cada toma. En el
caso de algunos medicamentos, como la fenitoína, CONCLUSIONES
dicumarínicos, sucralfato... y otros fármacos con
estrecho margen terapéutico las precauciones deben Las interacciones entre fármacos y nutrientes, por
ser mayores. Se recomienda monitorizar frecuente- su frecuencia y relevancia clínica, han de ser tenidas
mente el efecto terapéutico o los niveles plasmáticos en cuenta en la terapéutica nutricional de los pacien-
del fármaco y suspender la infusión de la dieta ente- tes. El farmacéutico hospitalario o el farmacólogo
ral entre 1-2 horas. Si se administra más de un fár- puede ayudarnos a buscar alternativas terapéuticas
disponibles en caso de interacción, especialmente 11. Hopkin S. Clinical toleration and safety of azitromy-
en el caso de pacientes que reciben nutrición ente- cin. Am J Med 1991; 91 (s3A): 40s-45s.
ral. Además, existen publicaciones(21) que facilitarán 12. Neuvonen PJ, Kivisto KT, Lehto P. Influence of dairy
la elección de la formulación terapéutica más apro- products with the absorption of ciprofloxacin. Clin
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piada en cada caso.
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41
Alimentación, nutrición
y ejercicio físico
Nieves Palacios Gil-Antuñano, Zigor Montalvo Zenarruzabeitia, M.a Eugenia Heras Gómez
INTRODUCCIÓN tos que provienen de la ingesta de nutrientes o de

las reservas del organismo. Por actividad física se
Hoy en día se vuelve a valorar la importancia que entiende cualquier movimiento corporal producido
representan para la salud tanto la realización de una por los músculos esqueléticos que supone un con-
alimentación sana como el mantenimiento de una sumo de energía. Las actividades cotidianas (vestir-
forma física adecuada a través del ejercicio. La preo- se, ir al trabajo, lavar, …) conllevan un gasto energé-
cupación por este binomio: dieta sana-actividad físi- tico. El ejercicio físico es toda actividad realizada por
ca data de muy antiguo. Ya el gran Hipócrates defi- el organismo de forma libre y voluntaria, planificada,
nía la medicina como «una dietética y una estructurada y repetitiva, cuya finalidad es lograr una
gimnástica». Según sus palabras mejor función del organismo. Se gastará más o
«La salud positiva exige el conocimiento de la cons- menos energía según las características del ejercicio
titución primaria del hombre y de los poderes de varios realizado(1). El deporte es la realización de ejercicio
alimentos, tanto los naturales como los que resultan físico de forma ordenada y reglada. El entrenamien-
de la habilidad humana. Pero comer bien no basta para to deportivo es la practica sistemática, regular y pro-
tener salud. Además hay que hacer ejercicio, cuyos gresiva del ejercicio físico.
efectos también deben conocerse. La combinación de En función de la actividad desarrollada se emplea-

ambas cosas constituye un régimen, cuando se presta ran diferentes vías para la obtención de energía(2):
la debida atención a la estación del año, a los cambios
de los vientos, a la edad de la persona y a la situación
de la casa. Si hay alguna deficiencia en la alimentación — En actividades de potencia (pocos segundos
o en el ejercicio, el cuerpo enfermará». de duración y elevada intensidad) el músculo
utiliza el sistema de los fosfágenos (ATP y
La alimentación equilibrada en cantidad, calidad fosfocreatina).
y regularidad y la realización de ejercicio físico de — Para actividades de hasta dos minutos de
forma habitual contribuyen a mejorar la calidad de duración a una gran intensidad se recurrirá a
vida, tanto en la salud (prevención) como en la la vía glucolítica no oxidativa (metabolismo
enfermedad (tratamiento). anaeróbico láctico).
— En actividades más prolongadas el sistema
LOS SISTEMAS ENERGÉTICOS utilizado es el aeróbico u oxidativo (hidratos
DURANTE EL MOVIMIENTO de carbono, grasas y proteínas).
MUSCULAR
Es muy difícil la participación en solitario de uno
El músculo esquelético cubre sus demandas energé- de los sistemas energéticos, por lo que realmente se
ticas durante el movimiento a través de los substra- tendría que hablar del predominio de uno de ellos
ATP
❸
H2O + CO2
❶ ❷
Creatina Lactato
Contracción
muscular O2
Fosfocreatina Glucosa
Glucosa
Ác. grasos
ADP
1: Anaeróbico aláctico. 2: Anaeróbico láctico. 3: Aeróbico.
Figura 41.1. Sistema de producción de ATP en el músculo esquelético.
sobre los demás en una actividad física determinada mienda una ingesta aproximada de 45-50 kcal/kg de
y en cada momento (Figura 41.1). peso corporal/día para la persona que entrena alre-
dedor de una hora y media al día (lo que puede
suponer unas 1.200-2.000 kcal/día más que una
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS persona sedentaria). Se debe intentar mantener una
cierta constancia en el peso y la composición cor-
Para aportar una adecuada ingesta energética diaria poral(3).
y mantener un buen rendimiento hay que tener en
cuenta el gasto calórico de los deportistas de forma
individual, ya que la cantidad de energía que se HIDRATOS DE CARBONO
debe consumir difiere según las características pro- Y EJERCICIO FÍSICO
pias de cada sujeto, la actividad física realizada
(tipo de deporte, intensidad, duración, etc.) y las Desde 1930 se sabe que los hidratos de carbono
condiciones ambientales en las que tiene lugar el (HDC) mejoran el rendimiento deportivo. El azúcar
entrenamiento o competición. Cada deportista es el combustible primario del músculo y las perso-
deberá ajustar el aporte energético a sus necesida- nas alimentadas con dietas ricas en HDC presentan
des diarias, hasta conseguir la autorregulación. Esta una mayor resistencia a la fatiga. Se consumen con
debe ser una de las prioridades, ya que un balance la dieta, y se almacenan en el hígado y en los mús-
calórico correcto es esencial para alcanzar y mante- culos en forma de glucógeno. En el hígado este
ner una masa magra idónea, una función inmune almacén es limitado, encontrándose como máximo
apropiada y unos resultados satisfactorios entre 90-100 g, mientras que en el músculo hay hasta 150
otras cosas. El consumo energético inadecuado g de glucógeno, cifra que puede elevarse más de 5
puede producir una pérdida muscular con la consi- veces si se efectúan una serie de manipulaciones
guiente disminución tanto de fuerza como de resis- dietéticas (sobrecarga de HDC).
tencia física. La ingesta calórica diaria más correcta Los depósitos de glucógeno muscular dependen
para la persona que hace deporte, es aquella que de dos factores: a) nivel individual de entrenamien-
mantiene su peso corporal adecuado para un ópti- to (que aumenta en sí la capacidad de los músculos
mo rendimiento y aumenta al máximo los efectos para almacenar glucógeno), y b) contenido de HDC
del entrenamiento. de la dieta (cuanto mayor es la cantidad de HDC
Existen diferentes métodos para cuantificar las consumida mayor es el almacén de glucógeno).
necesidades energéticas de cada sujeto (monitori- Hay una serie de puntos clave en la utilización de
zación de variables fisiológicas como la frecuencia los depósitos de glucógeno durante el ejercicio:
cardiaca y el consumo de oxígeno, o aplicando dife-
rentes fórmulas) pero en general son poco prácti- — Al inicio de un esfuerzo se utiliza el glucóge-
cas. Aunque la cantidad de energía requerida debe no almacenado en la célula muscular (gluco-
ser individualizada, en términos generales se reco- genolisis muscular).
A L I M E N TAC I Ó N , N U T R I C I Ó N Y E J E R C I C I O F Í S I CO 513
— Los depósitos de glucógeno muscular dismi- — Rica en carbohidratos de índice glucémico

nuyen progresivamente al aumentar la dura- moderado-alto (pan, cereales, miel, pasta,
ción del ejercicio. azúcar, plátanos, dulces…).
— La medida de utilización del glucógeno — Pobre en grasas, proteínas y fibra.
depende de la intensidad del ejercicio: cuan- — Se evitarán las comidas muy condimenta-
to mayor sea ésta, mayor será la velocidad de das y que produzcan gases.
metabolización de los HDC. — Evitar consumir comidas copiosas.
— Debe proporcionarse una óptima hidrata-
La capacidad para mantener por más tiempo una ción.
determinada intensidad de ejercicio (resistencia), — Evitar experimentar con alimentos o platos
aumenta cuanto más grande es el almacén de glu- nuevos para el deportista.
cógeno muscular. El cansancio que se produce — Debe realizarse 3-4 horas antes del entre-
durante el entrenamiento o competición es propor- namiento/competición.
cional al contenido inicial de glucógeno en el orga-
nismo, siendo un factor determinante del rendi- • Durante los ejercicios de larga duración los
miento físico. Pero el glucógeno muscular no puede, niveles de glucosa en sangre descienden, con-
por si solo, aportar toda la energía necesaria duran- tribuyendo a la fatiga. El suministro de carbohi-
te el transcurso de una actividad física prolongada. dratos mejora el rendimiento al mantener la
Se ha demostrado que la glucosa sanguínea contri- glucemia normal, lo que permite a los músculos
buye a suministrar energía en los ejercicios de larga obtener mayor energía de la glucosa sanguínea.
duración: durante el esfuerzo físico el glucógeno • Después de un entrenamiento largo es funda-
hepático se convierte en glucosa (glucogenolisis) mental la ingesta de carbohidratos para repo-
que es transportada por la sangre a los músculos en ner el glucógeno muscular y hepático gastado.
movimiento. Mientras dura la actividad existe un Una dieta rica en HDC contribuye a acelerar su
balance entre la liberación hepática de la glucosa y resíntesis. Este proceso puede durar unas
su captación por la célula muscular, siendo variables 24 horas en actividades de intensidad modera-
las modificaciones de la glucemia, según las carac- da, y algo más en las de mayor duración(5). Se
terísticas de la persona y del ejercicio realizado ha comprobado, que la formación de glucóge-
(intensidad, duración, tipo...). no se optimiza si se ingieren los HDC inmedia-
En conclusión: La dieta del deportista debe llevar tamente después del ejercicio (son muy impor-
asociada una elevación de la ingesta de HDC (60-70% tantes las dos horas posteriores al mismo).
del total de las calorías consumidas), constituyendo Durante las primeras 24 horas tras la finaliza-
éste un objetivo prioritario para todas las personas ción del esfuerzo se recomienda tomar entre
que hacen deporte, casi sin excepción(4). Los reque- 500-600 gramos de HDC de alto-moderado
rimientos medios diarios de carbohidratos que se índice glucémico (azúcar, chocolate, frutas,
necesitarían equivaldrían a 7-8 g/kg de peso corpo- pasta, arroz...).
ral/día. Cuando se realizan ejercicios de menos de
60 minutos de duración se recomienda una ingesta
de unos 6 g/kg/día (aproximadamente el 60% de las LÍPIDOS Y EJERCICIO FÍSICO
calorías totales) y para los deportistas que entrenan
más de dos horas al día se aconsejan cantidades A lo largo de la actividad física las grasas son, junto
entre 8-10 g/kg/día. Este aporte de carbohidratos se a los HDC, el principal combustible utilizado duran-
modificará según las demandas metabólicas del te la contracción muscular, pero al contrario que
deporte practicado y del tipo de entrenamiento rea- éstos, sus reservas corporales son muy amplias. Su
lizado, debiéndose incrementar su consumo antes, contribución a la producción de energía es a través
durante y después del ejercicio: del sistema energético aeróbico (que es aquel que
predomina cuando la intensidad del ejercicio no
• Antes de comenzar la actividad deportiva la supera la capacidad del organismo de asimilar el oxí-
ingesta de HDC es importante para aumentar geno inspirado por los pulmones). Las grasas se
el almacén de glucógeno muscular y hepático, almacenan en el tejido adiposo y en el muscular en
y retrasar así la aparición de fatiga muscular. La forma de triglicéridos, siendo la fuente de energía
dieta preentrenamiento debe ser: más concentrada, pero no la de más rápida utiliza-
ción, ya que para que estén disponibles como com- que se desarrollan mecanismos de adaptación que
bustible energético necesitan tiempo, incrementán- posibilitan una mejor oxidación de los lípidos
dose su utilización a medida que aumenta la dura- (aumento de las enzimas mitocondriales, de la capi-
ción y disminuye la intensidad del ejercicio (por larización muscular…) que evitarán el acumulo exce-
debajo del umbral anaeróbico). La movilización de sivo de panículo adiposo, y que sin embargo permi-
los depósitos grasos del organismo, su posterior ten preservar los depósitos intramusculares de
transporte hasta el músculo y su oxidación en él es triglicéridos(6). De esta forma, durante la práctica de
un proceso muy lento, que requiere unos 15-20 ejercicio a intensidad submáxima, se podrá obtener
minutos para alcanzar su máximo rendimiento. Es una mayor cantidad de energía de la oxidación de los
decir, el músculo necesita tiempo para disponer de ácidos grasos, retrasándose así la utilización del glu-
las grasas durante el ejercicio, por lo que los lípidos cógeno muscular y la aparición de la fatiga. Por otro
no son una buena fuente de energía inmediata lado, hay algunos estudios que comparan los efectos
(especialmente en las personas poco activas). Pero de la administración crónica de dietas ricas en HDC
este proceso también se puede entrenar, de manera o grasas, demostrándose que el rendimiento deporti-
que el ejercicio de resistencia realizado de forma vo es menor en el segundo caso(8,9).
habitual puede aumentar la eficacia de la utilización En conclusión, se podría decir que una dieta ade-
muscular de las grasas como fuente de energía. Esta cuada para el deportista debe contemplar unas pro-
situación conduce a un ahorro de glucógeno y glu- porciones de grasas en ella no superiores al 30% del
cosa, lo que contribuye a mejorar el rendimiento, al total calórico, quedando así perfectamente cubiertas
poderse aumentar la intensidad y duración de la las necesidades de vitaminas liposolubles, ácidos
actividad que se desarrolla. grasos esenciales y energía. Tampoco es aconsejable
Aunque los lípidos son una fuente de energía muy disminuir la proporción de lípidos por debajo del 15-
importante, se hace necesario controlar su consumo 20%, porque puede haber riesgo de carencia de algu-
en la dieta, de forma que podamos ingerir una canti- no de estos nutrientes.
dad adecuada de HDC. Por otro lado, si fuera nece-
sario, nuestro organismo sería capaz de movilizar sus
reservas, amplias incluso en los deportistas en forma PROTEÍNAS Y EJERCICIO FÍSICO
y con un bajo porcentaje de grasa corporal. Una dieta
rica en lípidos (igual o superior al 35% del total de En condiciones normales las proteínas de la dieta
energía requerida) puede significar que sea escasa en son utilizadas para la formación de tejido magro. Los
HDC, con lo que no se obtendrá un nivel adecuado deportistas, especialmente en las disciplinas de fuer-
de almacenamiento de glucógeno. Si a esto añadi- za, suelen consumir una gran cantidad de este prin-
mos la predisposición al aumento de peso derivada cipio inmediato con la idea de que esta práctica hace
de este tipo de dietas, estaremos comprometiendo aumentar su fuerza y tamaño muscular. En contras-
doblemente el rendimiento deportivo. Sin embargo, te, muchos autores creen que sus necesidades no
son varios los trabajos sobre el metabolismo lipídico son apreciablemente superiores a las de la población
en deportistas, publicados en los últimos años, que general.
se oponen a esta teoría, y que han mostrado la Se ha confirmado que la participación de las prote-
importancia de mantener un mayor aporte de grasas ínas como combustible en el ejercicio no supera el 5-
en la dieta con el fin de mejorar el rendimiento físico 10%. Cuanto mayores son las reservas de HDC y gra-
sobre todo en las personas que realizan actividades sas en el organismo, menor es la contribución proteica
de resistencia(6,7). Aunque todos ellos insisten en que al metabolismo energético. Existe una reserva de ami-
es necesario mantener un elevado aporte de HDC noácidos en forma libre, a partir de la cual el organis-
para conservar los depósitos de glucógeno intramus- mo, dependiendo de las necesidades del momento,
cular, sin embargo aconsejan aumentar la cantidad puede utilizarlos para la síntesis proteica (creación de
de lípidos en la dieta, en torno al 35% (recomenda- músculo) o para su reconversión a glucosa para pro-
ciones de la OMS para sujetos físicamente muy acti- ducir energía. Si son ingeridos en exceso y no existe
vos) o incluso hasta el 40-45% de las kcal consumi- una demanda real de ellos, y puesto que las proteínas
das(7), lo que supone en realidad un mayor aporte no se almacenan como tales, se van a degradar a urea
energético diario. Según diferentes autores esto no (eliminándose por orina) o incluso van a ser transfor-
debe significar un incremento ni del peso corporal ni mados en grasa. Uno de los órganos claves en el pro-
del porcentaje de masa grasa de los deportistas, ya ceso de regulación del metabolismo proteico es el
hígado, que actúa como centro de distribución de los — En general se admite que la ingesta óptima de
aminoácidos a los distintos tejidos. proteínas relacionada con un máximo desarro-
llo muscular se sitúa entre 1,7-1,8 g/kg de
peso/día, no siendo ni necesarias ni beneficio-
Requerimientos de proteínas sas cantidades mayores de 2 g/kg/día(3).
en el deportista
Si la ingesta calórica es suficiente, una dieta que
En las personas que realizan actividad física de forma contenga del 12-15% de su energía en forma de
habitual las necesidades de proteínas son mayores proteínas sería adecuada para la gran mayoría de
que en las personas sedentarias. Esto se debe tanto a los deportistas, proporcionando la cantidad nece-
un incremento en su degradación durante el ejerci- saria de este principio inmediato: si un deportista
cio, como a un aumento de la biosíntesis proteica en de 75 kg ingiere 5.000 kcal, el 10% en proteínas
la fase de recuperación(9,10). Hay una serie de factores suponen 125 g, que representarían un ingreso de
independientes que producen variación individual en 1,6 g/kg/día(10).
las necesidades de este principio inmediato, como
son: el tipo de ejercicio, la intensidad y duración del
mismo, el grado de entrenamiento, la disponibilidad MICRONUTRIENTES
de glucógeno y la ingesta energética. Y EJERCICIO FÍSICO
Las vitaminas y los minerales juegan un papel bási-

Ejercicios de resistencia co en el estado de salud del organismo. Su impor-
tancia aumenta con la actividad física, puesto que,
— El ejercicio de resistencia practicado de forma como reguladores metabólicos, intervienen en todos
regular incrementa los requerimientos protei- los procesos de adaptación a la misma (tanto entre-
cos de una manera constante. namientos como periodos de recuperación). Dado
— La necesidad de proteínas de la dieta es supe- que los micronutrientes participan en procesos bio-
rior durante el periodo inicial de entrena- químicos primordiales para la vida (reproducción del
miento. Cuanto mayor es el grado de entre- ADN, respiración celular, destrucción de radicales
namiento, menor es la demanda proteica. libres, etc.) es fundamental prestar especial atención
— La disponibilidad de glucógeno influye en los tanto a una posible deficiencia como a una suple-
requerimientos proteicos: si la dieta es inade- mentación incorrecta.
cuada en HDC, estos requerimientos se
incrementan.
— El ejercicio puede aumentar la demanda de Vitaminas
algún aminoácido específico (leucina).

Las vitaminas del complejo B tienen dos funciones
En general se sugiere que las necesidades de pro- primordiales relacionadas con el ejercicio: las vitami-
teínas para deportistas de resistencia esta compren- nas B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6
dida entre 1,2-1,4 gramos por kg de peso y día(3). (piridoxina), ácido pantoténico y biotina están
implicadas en la producción de energía durante la
actividad física, mientras que el ácido fólico y la vita-
Entrenamiento de fuerza mina B12 (cianocobalamina) se utilizan para la pro-
ducción de células rojas, la síntesis proteica y en la
— El aumento de la ingesta de proteínas puede reparación y mantenimiento de los tejidos (funcio-
conducir a un incremento muscular siempre nes fundamentales para el organismo activo).
que se asocie a un entrenamiento adecuado: Durante la práctica de ejercicio físico se incremen-
hay mayor masa magra a las cuatro semanas tan las necesidades de algunas vitaminas implicadas
de entrenamiento de fuerza cuando se en el metabolismo energético: hay trabajos donde se
aumenta la ingesta proteica de 0,9 a 1,4 g por demuestra que en actividades de larga duración, es
kg de peso y día. Consumos por encima de conveniente incluir alimentos ricos en tiamina y ribo-
2,4 g de proteínas/kg peso/día no producen flavina; en ejercicios explosivos, como son los depor-
ningún beneficio. tes anaeróbicos (carrera de 100 m) se recomienda la
ingesta de alimentos ricos en vitamina E (antioxidan- gan sustancias facilitadoras de su absorción (como
te); en los deportes en los que la fuerza es funda- los cítricos). Los alimentos que contengan sustan-
mental (lucha, halterofilia...) se debe seguir una dieta cias inhibidoras de la misma y sean fundamentales
rica en alimentos con vitamina B6(3,11,12). en la alimentación (por ejemplo los lácteos), debe-
Las vitaminas A, E y C, por su poder antioxidante, rán ser tomados a diferentes horas del día.
juegan un papel importante en la protección de las
membranas celulares frente al daño producido por los
radicales libres, por lo que su ingesta de una manera Calcio, ejercicio y salud ósea
continua y correcta puede evitar el estrés oxidativo
inducido por el ejercicio físico extenuante(13). Las nece- El consumo correcto de calcio, el ejercicio físico y
sidades diarias pueden quedar perfectamente cubiertas unos niveles hormonales adecuados son fundamen-
si se sigue regularmente una dieta equilibrada y adap- tales para maximizar y mantener la masa ósea duran-
tada a las exigencias de cada deportista en cada te los años en los que un deportista es joven. Existe
momento. Pero hay que recordar que aquellos que rea- una interacción muy positiva entre el ejercicio y el
lizan dietas hipocalóricas o muy bajas en grasas, frutas consumo de calcio, que potencia el aumento en la
y verduras están en peligro de presentar una ingesta densidad mineral del hueso, tan importante para pre-
escaso de sustancias antioxidantes. Hasta ahora no se venir el riesgo de osteoporosis en el futuro(10). La
ha podido demostrar que un consumo muy superior a mayor parte del esqueleto adulto se constituye en la
los requerimientos produzca beneficios claros sobre el infancia y la adolescencia. Durante este periodo es
rendimiento (exceptuando en aquellos deportistas con muy importante la ingesta suficiente de calcio, ya que
deficiencias, por ejemplo de hierro). Salvo en situacio- una dieta baja en este elemento puede impedir alcan-
nes especiales (regímenes de pérdida de peso, algunas zar un adecuado pico de masa ósea. Es precisamente
enfermedades tratamiento con determinados medica- en la adolescencia cuando muchas deportistas res-
mentos, etc.) o en estados carenciales (a menudo tringen su dieta, intentando disminuir la grasa corpo-
derivados de dietas inadecuadas) no es necesario con- ral que comienza a acumularse debido a la pubertad.
sumir suplementos vitamínico-minerales(3). La tríada de la mujer deportista es un síndrome que
comprende la existencia de desórdenes de la alimen-
tación, amenorrea y osteoporosis(15). Los componen-
Hierro y ejercicio físico tes de la tríada están relacionados entre sí en su etio-
logía, patogénesis y consecuencias. Generalmente
El hierro se encuentra formando parte de la hemoglo- esta tríada comienza con una alteración en la con-
bina, de la mioglobina y de diversas enzimas cuya ducta alimentaria(16). La nutrición inadecuada combi-
función principal es el transporte de oxígeno a los nada con el ejercicio físico intenso resulta en un défi-
tejidos y la participación en el metabolismo oxidativo cit calórico. Con el tiempo, esta deficiencia de energía
(producción de energía). Por ello, es de importancia causa una disminución de la producción de estróge-
primaria en los deportistas, ya que las personas que nos por el ovario, y esto a su vez da lugar a ameno-
tienen una anemia ferropénica presentan un deterioro rrea. Finalmente, la ausencia de estrógenos y la ali-
del rendimiento físico. mentación insuficiente (con déficit de vitaminas y
La deficiencia de hierro tiene un origen multifac- minerales) se puede traducir en una pérdida de la den-
torial: ingestas bajas en la dieta, disminución de su sidad mineral ósea(17).
absorción intestinal, aumento de las pérdidas por el En el momento actual se están empezando a eva-
sudor, orina y heces, y en algunas mujeres por la luar las serias consecuencias de la tríada, ya que se
menstruación. Un factor de riesgo para presentar asocia con una morbilidad importante y algunas de
disminución de la absorción del hierro contenido en sus manifestaciones pueden no ser completamente
los alimentos es la ingesta elevada de fibra (dietas reversibles.
vegetarianas por ejemplo), algo bastante usual den-
tro de los deportistas, sobre todo de algunas disci-
plinas determinadas(14). Debido a la alta prevalencia HIDRATACIÓN Y EJERCICIO FÍSICO
de ferropenia entre los deportistas (sobre todo muje-
res), hay que asegurar un aporte adecuado de hierro Durante la realización de ejercicio físico, el agua está
en su dieta, recomendándose tomar carne y/o pes- implicada de forma directa en las siguientes funcio-
cado todos los días, e incluir alimentos que conten- nes: refrigeración, aporte de nutrientes a las células
musculares, eliminación de sustancias de desecho y tenemos en cuenta que el mecanismo de la sed se

lubricación de articulaciones. Si además tenemos en inicia con cierto retraso, cuando el organismo ha
cuenta su papel en el mantenimiento de la concen- perdido ya un 1-2% del peso corporal(18).
tración de los electrolitos, de ella también dependerán Los síntomas iniciales de lesión térmica, que
cometidos como la transmisión nerviosa, la contrac- deben alertar al deportista y a quienes le rodean son:
ción muscular y la regulación de los niveles de pH. sudoración desproporcionada, cefalea, náuseas, sen-
Durante el ejercicio, el organismo pone en mar- sación de inestabilidad y afectación progresiva del
cha una serie de procedimientos destinados a disipar nivel de consciencia. Esto último es importante a la
el calor acumulado. Por un lado hay una redistribu- hora de retirar a un corredor con problemas, que
ción del flujo sanguíneo hacia los tejidos periféricos puede no comprender la situación en la que se
(piel y mucosa respiratoria), gracias a la cuál se pro- encuentra y negarse a abandonar una carrera.
duce una pérdida de calor por conducción y con- Otra patología, consecuencia de una mala estra-
vección. Por otro lado está la formación de sudor tegia de hidratación, es la intoxicación acuosa ó
(por cada litro de agua que se evapora, se eliminan hiponatremia. Se ha descrito en competiciones de
unas 600 kcal). Estos sistemas requieren un mante- larga duración (>4h) en las que los participantes
nimiento adecuado del volumen plasmático, del ingieren líquidos en gran abundancia sin un aporte
gasto cardiaco y un funcionamiento correcto de las suficiente de sodio. No obstante, entre los que prac-
glándulas sudoríparas. Para conservar los mecanis- tican ejercicio físico de larga duración es más fre-
mos de refrigeración durante el ejercicio es funda- cuente la deshidratación con aumento de sodio en
mental una adecuada hidratación y que el sudor pro- el plasma. Esta situación también puede producirse
ducido sea capaz de evaporarse. en climas fríos. En este caso los factores desencade-
El sudor es hipotónico con respecto al plasma nantes son: un aumento de sudoración producida
(tiene menor concentración de electrolitos que éste). por exceso de ropa de abrigo, un incremento de la
Se compone fundamentalmente de agua, aunque diuresis estimulada por la hipoxia (altitud) y una
también contiene unos 50 mEq/l de sodio y peque- temperatura fría que no estimula la ingestión de
ñas cantidades de otras sustancias como potasio, líquidos.
hierro y calcio. Con la deshidratación gradual se pro- Hay una serie de consejos generales que se deben
duce una hipertonía del plasma que dificulta la pro- dar para prevenir la deshidratación, como son: con-
ducción de sudor, por lo que la temperatura del orga- trolar la temperatura y humedad ambiental, moderar
nismo comenzará a incrementarse paulatinamente. la actividad en situaciones desfavorables, entrenan-
La deshidratación progresiva durante el ejercicio es do a las horas menos calurosas y no por mucho
frecuente, puesto que muchas personas no beben tiempo, utilizar prendas blancas (reflejan la radia-
suficiente líquido para restablecer las pérdidas de ción solar), ligeras, sueltas y porosas, desprenderse
agua por el sudor. Un deportista bien entrenado, en de ropas mojadas, utilizar gorra para la cabeza como
un entorno cálido y húmedo, puede eliminar hasta 3 escudo contra el calor del sol y protegerse de la
litros /hora de líquido a través del sudor y de la expul- radiación solar con cremas, teniendo en cuenta que
sión de vapor de agua por los pulmones, siendo fun- las resistentes al agua pueden dificultar la evapora-
damental su correcta reposición. ción del sudor.
Efectos de la deshidratación: Pautas de hidratación

salud y rendimiento deportivo
En cuanto a pautas de hidratación (Tabla 41.1), hay
La deshidratación no sólo va a producir una merma que tener en cuenta los siguientes puntos:
del rendimiento del deportista (disminución de la
resistencia física, aumento de lesiones…), sino que — Es esencial la ingesta de suficiente líquido
además, va a poner en riesgo su salud (calambres, durante todo el día, para conseguir un buen
mareos, desorientación..) e incluso su vida. Por este estado de hidratación previo a la realización
motivo es muy importante elaborar una estrategia del ejercicio físico.
capaz de mantener un nivel de agua corporal óptimo — Es fundamental conocer la importancia que
mientras se hace ejercicio (tanto en los entrena- tiene beber antes, durante y después de la
mientos como en la competición) sobre todo si realización de actividad física.
— Las bebidas frescas (aprox. 10-15 °C) y de Estrategias para una correcta
sabor agradable estimulan la ingesta hídrica. hidratación con la práctica de ejercicio
No obstante los líquidos, sea cual sea su tem-
peratura, siempre tienen efectos positivos. Las soluciones líquidas que se utilizan durante la
— Hay que estar alerta ante los primeros sínto- realización de ejercicio físico reciben el nombre
mas de deshidratación: calambres, vértigo, general de bebidas deportivas.
fatiga, etc. Sus principales objetivos son:
— Hay que tener especial cuidado con las perso-
nas de más edad, que tengan obesidad, o que a) El aporte de una cierta cantidad de HDC que
estén en tratamiento con algunos fármacos mantenga una concentración adecuada de
que puedan alterar la termorregulación. glucosa en la sangre. Los HDC permiten una
Tabla 41.1. Pautas de hidratación durante el ejercicio. Consejos prácticos del Colegio Americano de Medicina del
Deporte (ACSM).
REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS PARA EJERCICIOS QUE DUREN MENOS DE UNA HORA

Intensidad del ejercicio 80-130% VO2máx
Objetivo Reposición del líquido perdido por el sudor. Atenuar el aumento de la temperatura
prioritario corporal.
Composición Antes del ejercicio: 300-500 ml de bebida con un 6-10% HDC.
y cantidad Después del ejercicio: 500-1.000 ml de agua (5-15 °C).
Antes del ejercicio: Los HDC aumentan el almacén de glucógeno muscular y hepático.
Motivos Después del ejercicio: El agua restaura la pérdida de líquido por el sudor. El sodio es
opcional (no es necesario, pero mejora el sabor y aumenta la absorción de agua).
REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS PARA EJERCICIOS QUE DUREN DE UNA A TRES HORAS
Objetivo prioritario Reposición de líquidos. Mantener la glucemia.
Antes del ejercicio: 300-500 ml de agua.
Composición Durante el ejercicio: 500-1.400 ml/h de una bebida con 10-20 mEq/l de Na+,
y cantidad 10-20 mEq/l de Cl-, y 6-8% de HDC (se aconseja beber entre 130 a 300 ml
cada 15-20 minutos).
Antes del ejercicio: Beber solo agua ayuda a disminuir la deshidratación durante el
ejercicio. No esta indicado la inclusión de HDC pre-ejercicio, pretendiendo así potenciar
el metabolismo de las grasas.
Motivos Durante el ejercicio: Los HDC previenen el vaciamiento de las reservas de glucógeno
El líquido evita la deshidratación.

El sodio promueve la absorción de HDC y agua, y aumenta la palatabilidad de la bebida.
El cloro es un anión muy eficaz para aumentar la absorción de líquidos.
REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS PARA EJERCICIOS QUE DUREN MÁS DE TRES HORAS
Objetivo prioritario Reposición de líquidos. Aportar energía y electrolitos.
Antes del ejercicio: 300-500 ml de agua.
Composición
Durante el ejercicio: 500-1.000 ml/h de una solución, a ser posible fría (5-15 °C),
y cantidad
con 20-30 mEq/l Na+Cl- y 6-8% hidratos de carbono y 3-5 mEq/l de potasio.
Antes del ejercicio: Beber solo agua ayuda a disminuir la deshidratación durante el
ejercicio. No esta indicado la inclusión de HDC pre-ejercicio.
Durante el ejercicio: HDC: Retrasan el vaciamiento de las reservas de glucógeno
muscular. Previenen la hipoglucemia
Motivos Líquidos: Evitan la deshidratación (la tasa sudoral es menor que en los ejercicios
que duran 1-3 horas).
Sodio: Mejora la absorción de HDC, de fluidos, y el sabor de la bebida.
Cloro: aumenta la absorción intestinal de los líquidos.
Potasio: Mejora la rehidratación intracelular.
NOTA: después del ejercicio (1-3 horas y de más de tres horas) el objetivo prioritario es la reposición de líquidos y electrolitos, y promo-
ver la resíntesis de glucógeno.
absorción del agua más rápida, además de muy difícil hacer una guía general que englobe todas
disminuir el gasto de glucógeno muscular, las necesidades y recomendaciones nutricionales
con lo que retrasan la aparición de fatiga. El para esta población, pero en general hay que prestar
tipo y la cantidad del azúcar de la bebida son atención especial a los siguientes puntos:
factores importantes: la utilización exclusiva
de fructosa puede provocar alteraciones intes- — Consumir suficiente energía.
tinales y retardar la absorción; las maltodextri- — Procurar mantener un peso adecuado.
nas no tienen un sabor tan dulce como la — Aumentar la ingesta de hidratos de carbono
sacarosa y estimulan menos el acto de beber; (como mínimo un 60% de la energía total).
una cantidad demasiado alta de HDC puede — Conseguir un consumo correcto de micronu-
producir trastornos digestivos y un contenido trientes, sobre todo de hierro y calcio.
bajo puede ser insuficiente. — Beber suficientes líquidos tanto antes, como
Se recomienda la ingesta de líquidos con durante y después de realizar la actividad física.
un 4-8%de HDC. Además se ha comprobado — Incluir en la dieta habitual alimentos variados.
que la asociación de estos con sales y algunos — Tener una atención particular con las peque-
minerales facilitan el transporte del agua al ñas ingestas de alimentos entre horas (aperi-
interior de las células intestinales, al crear un tivo y merienda).
mayor gradiente osmótico. — Prestar especial cuidado en realizar una ali-
b) La reposición de electrolitos, sobre todo del mentación adecuada durante los diferentes
sodio. Su incorporación al líquido mejora la pala- viajes o cuando se entrena en circunstancias
tibilidad (sensación agradable con la ingesta) y especiales (en altitud, o en ambientes caluro-
favorece la retención hídrica. Las concentracio- sos y húmedos, etc.).
nes de sodio y de cloro presentes en la mayoría
de las bebidas oscilan entre 10-25 mmol/l, aun- Para la persona que hace ejercicio moderado de
que pueden llegar hasta 30-40 mmol/l(19). forma habitual, el entrenamiento y una dieta ade-
c) Evitar la deshidratación. Estas bebidas saben cuada son las maneras más eficaces y correctas de
mejor, lo que las hace más apetecibles, y son aumentar el rendimiento. No hay que olvidar nunca
consumidas en mayor cantidad. Generalmente una buena hidratación durante todo el día, y de
se prefieren frías con un sabor ligeramente dulce. forma especifica mientras dura la actividad física.
Los deportistas de élite y/o de alta competición
En la elección de una bebida adecuada para la tienen un nivel de actividad mayor y más intensa, su
reposición hídrica hay dos factores importantes a organismo esta sometido a un sobreesfuerzo, y sus
tener en cuenta: el ritmo del vaciado gástrico y la metas son distintas, por lo que pueden presentar
absorción intestinal. La composición de la bebida unas necesidades diferentes que han de ser indivi-
influye en la velocidad de estos procesos: las solu- dualizadas en cada momento, buscando tanto man-
ciones con excesivo contenido en HDC (más del tener y/o mejorar el estado de salud (alimentación
9%) afectan negativamente el vaciado gástrico. Los deportiva básica), como aumentar el rendimiento
azúcares sencillos (monosacáridos) permiten un físico (alimentación deportiva intensiva), favorecer
mejor vaciado que los más complejos. El volumen una buena recuperación tras el ejercicio (alimenta-
de líquido también influye: a mayor volumen, mayor ción deportiva regeneradora) y prevenir ciertas pato-
vaciado, por ello se recomienda la ingesta de gran logías especificas de cada deporte.
cantidad de líquido 1-2 horas antes de que se inicie La palabra ergogenia deriva del griego ergo (tra-
el entrenamiento. Después es conveniente realizar bajo) y génesis (engendrar). El termino ayuda ergo-
ingestas frecuentes. Los líquidos fríos mejoran el génica hace referencia a una serie de sustancias o
vaciamiento gástrico(20). métodos con capacidad para mejorar tanto el rendi-
miento físico y/o mental como la producción y utili-
zación de energía y el potencial de generar trabajo
RESUMEN FINAL físico. Hay varias categorías entre las que se encuen-
tran las nutricionales o dietéticas. La primera medida
Debido a la naturaleza distinta de los deportes, y las ergogénica es realizar una alimentación equilibrada y
diferencias individuales entre las personas que reali- adecuada a las necesidades de cada deportista en
zan actividad física (edad, sexo, talla, peso…) es cada momento. Dado que la energía necesaria para
Tabla 41.2. Lista de ayudas ergogénicas nutricionales 4. Burke LM, Cox GR, Culmmings NK, Desbrow B.
más utilizadas en la actualidad. Guidelines for daily carbohydrate intake: do athletes
achieve them? Sport Med 2001; 31(4): 267-269.
Hidratos de carbonos
5. Carrithers JA, Williamson DL, Gallagher PM, Godard
— Sobrecarga HDC
MP, Schultze KE, Trappe SW. Effects of postexercise
Grasas carbohydrate-protein feedings on muscle glycogen
— Ácidos grasos omega 3 restoration. J Appl Physiol 2000; 88(6): 1976-82.
Proteínas y aminoácidos 6. Coyle EF, Jeukendrup AE, Oseto MC, Hodgkinson BJ,
— Aminoácidos de cadena ramificada, triptofano, Zderic TW. Low fat diet alters intramuscular substrates
arginina, ornitina, aspartatos, glutamina and reduces lipolysis and fat oxidation during exercise.
Vitaminas y minerales Am J Physiol Endocrionol Metab 2001; 280: 391-398.
— A, C, E, complejo B 7. Horvath PJ, Eagen CK, Fisher NM, Leddy JJ. The effects
— Calcio, hierro, cromo, selenio, cinc of varying dietary fat on performance and metabolism
— Combinaciones de diferentes antioxidantes in trained male and female runners. J Am College of
Líquidos Nutr 2000; 19(1): 52-60.
— Bebidas deportivas, energéticas, isotónicas 8. Burke LM, Kiens B, Ivy JL. Carbohydrates and fat for trai-
Otras ning and recovery. J Sports Sci. 2004 Jan; 22(1): 15-30.
— Carnitina, creatina, bicarbonato sódico, 9. Position of ACSM, American Dietetic Association y
ubiquinona, CLA, polen de abeja, germen Dietitians of Canada Nutrition and athletic perfor-
de trigo, ginseng... mance Med Sci Sports Exerc 2000 Dic; 32(12): 2130-
45. 2000.
la contracción muscular depende de las sustancias 10. Palacios N. Nutrición y ejercicio físico. Nutr Hosp
consumidas, las manipulaciones de la dieta pueden 2000; XV (Sup): 31-40.
tener influencias positiva (ergogénicas) o negativas 11. Bryant RJ, Ryder J, Martino P, Kim J, Craig BW. Effects
(ergolíticas) sobre el rendimiento deportivo. of vitamine E and C supplementation either alone or in
La posición de la Sociedad Americana de Medicina combination on exercise induce peroxidation in trained
cyclist Strength Cond Res 2003 Nov; 17(4): 792-800.
del Deporte sobre nutrición y rendimiento deportivo 12. Takanami Y, Iwane H, Kawai Y, Shimomitsu T. Vitamin
establece una serie de recomendaciones para los E supplementation and endurance exercise: are there
deportistas de élite. De forma general, una dieta equi- benefits? Sports Medicine 2000 Feb; 29(2): 73-83.
librada adaptada a cada deportista de forma indivi- 13. Machefer G, Groussard C, Rannou-Bekono F, Zouhal
dual sería suficiente para cubrir sus demandas espe- H, Faure H, Vincent,S.Cillard J, Gratas-Delamarche A.
ciales de energía, nutrientes y agua. Hay veces que Extreme running competition decreases blood antioxi-
por diferentes circunstancias esto no es posible, y se dant defense capacity. J Am College of Nutr 2004
debe recurrir a suplementos dietéticos que están Aug; 23(4): 358-364.
diseñados para complementar su dieta(3). En los últi- 14. Constantini NW, Eliakim A, Ziegel L, Yaaron M, Falk
mos años la cifra de suplementos dietéticos que se B. Iron status of highly active adolescents: evidence
of depleted iron stores in gymnasts. Int J Sport Nutr

encuentra en el mercado y que supuestamente tie-
Exerc Metb 2000; 10(1): 62-70.
nen propiedades ergogénicas se ha elevado de forma 15. Houtkooper L. Eating disorders and disordered eating
espectacular. La lista es muy larga, pero el numero de in athletes. En: Burke L, Deckin V (eds.) Clinical
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XI
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
(Daniel A. de Luis Román)
42
Indicación, fórmulas,
seguimiento
y complicaciones
de nutrición enteral
y parenteral
M.a Concepción Terroba Larumbe, Daniel A. de Luis Román, Luis A. Cuellar Olmedo
INDICACIONES PARA EL SOPORTE na y el periodo de tiempo sin ingesta oral adecuada,

NUTRICIONAL son indicadores de la necesidad de soporte nutricio-
nal. Permanece como un tema complejo y no resuel-
El SNE (soporte nutricional especializado) se define to el tiempo que debe esperarse para iniciar la NP
como la administración de nutrientes por vía oral, (nutrición parenteral). Varios estudios han compro-
enteral o parenteral con intención terapéutica. Se bado que la mayoría de los pacientes son capaces de
emplea para tratar la malnutrición cuando ya está pre- comer en 6-8 días y resulta improbable que puedan
sente y para evitar su desarrollo cuando hay una beneficiarse de una NP tan corta, incluso si están
ingesta insuficiente de energía y nutrientes frente a desnutridos. Lo que si parece demostrado es que los
unas demandas incrementadas. Sólo en circunstan- que no comen o no reciben soporte nutricional
cias relativamente infrecuentes se usa para tratar durante un periodo de 10-14 días, después de su
manifestaciones específicas de enfermedad. El SNE admisión hospitalaria o después de la cirugía, tienen
nunca es una urgencia y solo debe iniciarse en pacien- peor evolución clínica, mayor estancia hospitalaria y
tes estables desde el punto de vista hemodinámico. mayor gasto sanitario. Parece razonable iniciar el
Un aspecto controvertido es el momento óptimo soporte nutricional cuando la ingesta oral es inade-
para iniciar el SNE. En general, se recomienda empe- cuada durante 7-14 días o en aquellos en los que se
zar de forma precoz para atenuar la respuesta al prevea esta situación durante 7-14 días(1).
stress y mejorar la tolerancia. Hay muchos protoco-
los, pero sin testar, por lo que sigue siendo necesario
aplicar un juicio clínico racional e individualizado. El Indicaciones de la nutrición enteral
tiempo que un paciente puede soportar una ingesta
inadecuada de nutrientes depende de la edad, el Otro punto muy discutido es el relativo a las indica-
estado de salud previo, la severidad de la agresión y ciones de la NE (nutrición enteral) frente a la NP. La
la presencia de sepsis. La pérdida de peso, la albúmi- NE vive un momento de expansión debido a una
serie de factores: (a) hay datos recientes que sugie- determinar las complicaciones infecciosas y no
ren un beneficio clínico de la NE en relación con la infecciosas asociadas con NE y NPT en la práctica
NP; (b) los avances que se han producido en la tec- clínica(3). La NE se asoció con un riesgo menor de
nología para su aporte y en la composición de las infección en todos los subgrupos de categoría diag-
fórmulas han hecho posible su uso en patologías nóstica y esta asociación era independiente de la
donde se consideraba contraindicada, como la pan- sepsis por catéter. Las infecciones no por catéter
creatitis aguda o las fístulas enterocutáneas de alto incluían neumonía, abceso abdominal y empiema. El
débito; (c) en los últimos 20 años se han conocido riesgo más alto de infección con NPT lo atribuyen
mejor algunas de las complicaciones directamente en parte a la mayor incidencia de hiperglucemia en
relacionadas con la NPT (nutrición parenteral total), este grupo, puesto que la hiperglucemia es un factor
como sepsis de catéter intravenoso, fallo hepático y de riesgo conocido de infección sistémica en pacien-
enfermedad ósea metabólica, favorecidas en ocasio- tes hospitalizados. Por tanto, este es un buen argu-
nes por su uso indiscriminado; (d) su coste sanita- mento a favor de la NE. En este mismo metaanáli-
rio. Por el momento, no se pueden ofrecer conclu- sis(2) comprobaron que las complicaciones no
siones definitivas sobre la superioridad de la NE infecciosas, aunque menos severas en general que la
sobre la NP en muchas patologías porque no hay un sepsis por catéter, eran más frecuentes con la NE, lo
número suficiente de ensayos prospectivos, rando- que concuerda también con la experiencia de la
mizados y controlados que permitan realizar un mayoría de los autores. Según estos datos, la NE no
metaanálisis que compare NE y NP en una amplia puede reemplazar a la NPT basándose sólo en las
variedad de enfermedades(2). Las teóricas ventajas de complicaciones no infecciosas.
la NE incluyen su menor costo, mejor mantenimien-
to de la integridad intestinal, menos infecciones y
disminución de la estancia hospitalaria. Si nos basa- Influencia en la evolución clínica
mos en los estudios publicados, no todos los argu- de la enfermedad gastrointestinal
mentos tienen el mismo grado de evidencia.
a) La pancreatitis aguda es un ejemplo de enfer-
medad que puede evolucionar de modo dife-
Prevención de la translocación bacteriana rente según el método de alimentación que
se siga. Las últimas guías de la ASPEN
Una de las justificaciones para usar la NE es que pre- (Sociedad Americana de Nutrición Enteral y
serva la estructura y función intestinal, limitando la Parenteral) recomiendan que los pacientes
migración de las bacterias desde la luz intestinal a la con pancreatitis leve que coman en 7-10 días
circulación portal y sistémica, reduciendo de este desde el momento de su hospitalización, no
modo la incidencia de sepsis. Por este motivo la NE reciban NET (nutrición enteral total) o NPT a
podría estar asociada con menos complicaciones menos que tengan una pérdida significativa
infecciosas que la NP. Como el significado clínico de de peso (más del 10% del peso habitual) en
este hecho no está claro y los resultados de los los 6 meses previos(1). En el caso de la pancre-
estudios son discordantes, para algunos autores este atitis aguda severa hay varios estudios que
argumento por si solo no justifica la elección de la apoyan la superioridad de la NET sobre la
NE en lugar de la NP(3). También se ha sugerido que, NPT(4,6).
en los pacientes críticos, la translocación de la flora b) En la enfermedad inflamatoria intestinal se
intestinal y la liberación asociada de endotoxinas, mantiene la controversia sobre el uso del repo-
puede activar las vías inflamatorias y contribuir a la so intestinal y la NPT como terapia primaria
etiología, progresión y morbilidad/mortalidad del en la enfermedad aguda, asociados o no con
fallo orgánico multisistémico, pero hay pocos datos otras terapias médicas. En la mayoría de los
en humanos que lo apoyen. estudios la prednisona se administra con la
NPT lo que dificulta su interpretación. Hay
datos que sugieren que la administración de
Complicaciones infecciosas y no infecciosas NET con una fórmula elemental basada en
péptidos, o una dieta polimérica durante 3-6
Braunschweig ha realizado un metaanálisis de ensa- semanas, consigue un grado de remisión simi-
yos prospectivos, randomizados, controlados, para lar al conseguido con NPT y reposo intestinal
I N D I C AC I Ó N , F O R M U L A S , S EG U I M I E N TO Y CO M P L I C AC I O N E S . . . 525
y se cree que el posible efecto positivo se rela- Tabla 42.1. Indicaciones de la nutrición parenteral.
ciona con la presencia de ácido oleico, no pre- • Síndrome de intestino corto severo, con menos de
cursor de mediadores inflamatorios, en la 100 cm de Intestino delgado.
mayoría de las fórmulas enterales. Por otro
• Enteritis severa inducida por radiación, incluyendo
lado, los estudios sugieren que los pacientes estenosis no quirúrgicas.
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
• Fístulas gastrointestinales distales con débito alto.
no responden mejor a la NPT y reposo intes-
tinal (con o sin prednisona) que a la predni- • Ileo postoperatorio persistente.
sona y dieta oral, y tienen más complicacio- • Seudoobstrucción intestinal con mala respuesta a la
nes. La NE usando fórmulas elementales nutrición enteral.
tampoco ha conseguido beneficios en la coli- • Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica.
tis del Crohn y la colitis ulcerosa idiopática.
Por tanto, la cirugía no debe retrasarse por severa inducida por radiación o la estenosis de intes-
aplicar NPT o NET en pacientes con colitis tino delgado por radiación en la que no es posible la
refractaria. La NPT estaría indicada en pacien- cirugía(10). Las fístulas gastrointestinales con alto
tes con obstrucción intestinal mecánica, fístu- débito que no permiten hacer bypass con NE porque
la en intestino delgado distal y megacolon son demasiado distales. Puede estar indicada en los
tóxico, que no son candidatos a cirugía y lle- trastornos difusos de la motilidad gastrointestinal,
van sin comer de 10 a 14 días. como el íleo postoperatorio y la seudoobstrucción
c) En los pacientes con enfermedad hepática los intestinal (por ejemplo, la esclerodermia). Los
datos son discordantes. Hay estudios que pacientes con gastroparesia aislada se tratan mejor
demuestran más complicaciones infecciosas con tubo yeyunal. Las patologías no incluidas se tra-
con la NPT(7), pero otros autores no han tan habitualmente con NE.
encontrado diferencias. En el preoperatorio de
pacientes con cáncer gastrointestinal: los
datos son insuficientes para comparar la NET Indicaciones de soporte nutricional
y la NPT. En la mayoría de los pacientes hay especializado (ASPEN, 2002)
obstrucción mecánica que no permite la NE.
Bozzeti compara la evolución postoperatoria Estas son las recomendaciones de la ASPEN sobre lo
de pacientes con cáncer gastrointestinal que que considera el uso adecuado de la NE y NP:
recibieron NET o NPT. Las complicaciones, la
estancia media y los eventos hiperglucémicos 1. El SNE se empleará en pacientes que no pue-
fueron menores en el grupo que recibió dan cubrir sus requerimientos nutricionales
NET(8). mediante ingesta oral.
2. Cuando se requiere SNS es preferible utilizar

NE.
Indicaciones de la nutrición 3. Cuando está indicado el SNE, se usará la NP
parenteral total cuando el tracto gastrointestinal no sea fun-
cional o no se disponga de una vía de acce-
La administración de NPT precisa la colocación de so, o en pacientes que no puedan ser nutri-
un catéter en vena central, lo que origina con fre- dos de forma correcta mediante dietas orales
cuencia complicaciones mecánicas y sépticas. Es o enterales.
una terapia agresiva indicada para prevenir los efec-
tos adversos de la malnutrición en pacientes que Tabla 42.2. Contraindicaciones de la nutrición enteral.
son incapaces de consumir nutrientes adecuados
• Peritonitis difusa.
por vía oral o enteral(9). Se consideran indicaciones
absolutas las recogidas en la Tabla 42.1. La primera • Obstrucción intestinal.
es el tratamiento de los trastornos malabsortivos • Vómitos incontrolables.
intestinales que no pueden ser adecuadamente • Ileo.
manejados, o sea, con pérdida progresiva de peso. • Diarrea severa.
También el síndrome de intestino corto severo, con
• Isquemia gastrointestinal.
menos de 100 cm de intestino delgado, la enteritis
4. El SNE se iniciará en pacientes con ingesta oral tanto, la administración de lípidos en la NPP es una
inadecuada durante 7-14 días, o en los que se fuente adicional de energía que contribuye a la con-
prevea esta situación durante este mismo servación proteica, disminuye la osmolaridad de la
periodo de tiempo. solución y reduce el riesgo de flebitis. Los requeri-
mientos proteicos aumentan por el estrés metabólico,
En la Tabla 42.2 se muestran las contraindicacio- pero dadas las limitaciones que impone mantener una
nes de la NE. osmolaridad adecuada, puede considerarse adecuado
un aporte de AA entre 1-1,2 g/kg/día.
Uno de los principales inconvenientes que plan-
Nutrición parenteral periférica tea la NPP es la tolerancia de las venas periféricas a
la osmolaridad de la mezcla. Puede alcanzar de 600
La NPP (nutrición parenteral periférica) es una nutri- a 900 mOsm/l dependiendo de otros factores como
ción artificial que se administra a través de una vena el pH o la presencia de lípidos, pero se recomienda
subcutánea accesible. Carece de los riesgos inheren- no superar los 600 mOsm/l. Por tanto, el volumen
tes a la colocación de una vía central, aunque el aportado debe oscilar entre 2.500 y 3.500 ml/día,
aporte de energía y nutrientes se ve condicionado objetivo difícil de cumplir en ancianos y pacientes
por la menor tolerancia de la vía periférica a las solu- con enfermedad renal, hepática o cardiaca o en
ciones hiperosmolares, sobre todo si la situación clí- situaciones asociadas con secreción inadecuada de
nica del paciente no permite aumentar el volumen a hormona antidiurética. Las guías de la ASPEN del
perfundír. Por otra parte está demostrado que en 2002(1), establecen que no es la mejor opción en
algunas situaciones catabólicas es muy difícil y, a pacientes con desnutrición significativa, estrés
veces, imposible conseguir un balance nitrogenado metabólico severo, requerimientos importantes de
positivo, incluso administrando grandes cantidades nutrientes o electrolitos, principalmente potasio, res-
de energía que además se asocian con múltiples tricción de fluidos o que necesitan soporte nutricio-
efectos deletéreos(11), especialmente la hipergluce- nal intravenoso prolongado. Sus contraindicaciones
mia(12). Consecuencia de ello es el abandono del aparecen reflejadas en la Tabla 42.3.
concepto de «hipernutrición» y, aunque se ignora Como es difícil que aporte todos los nutrientes
cuál es el aporte óptimo de energía, algunos estu- necesarios, se considera un método temporal para
dios demuestran menos complicaciones con la nutrir al paciente hasta que reanude la nutrición oral
nutrición hipocalórica, por lo menos durante los 5 o enteral. También puede ser una terapia comple-
primeros días de tratamiento(12-15). Por tanto, parece mentaria a la nutrición oral o enteral cuando no se
que no siempre es necesario cubrir todos los reque- consigue con ellas un aporte óptimo de nutrientes y,
rimientos basales. La introducción de los lípidos, la de este modo, evitar la NPT. Antes se recomendaba
tendencia actual a recomendar aportes calóricos en pacientes con necesidad de soporte nutricional
menores y las mejoras en el diseño y material de los durante menos de una semana. Ahora se admite un
catéteres, han contribuido al desarrollo de este periodo de tiempo más largo, que no supere las dos
método inocuo, eficiente y útil para tratar a los semanas, y en la medida que los requerimientos
pacientes durante un periodo corto de tiempo(16). queden cubiertos. Esto es importante porque, en los
La NPP tiene como principal objetivo minimizar el
Tabla 42.3. Contraindicaciones de la nutrición parente-
balance nitrogenado negativo, sinónimo de pérdida ral.
de masa corporal magra, en pacientes incapaces de
cubrir sus requerimientos nutricionales a través del • Pacientes que requieren soporte nutricional
prolongado.
tracto gastrointestinal, porque toleran cantidades limi-
tadas de nutrientes por vía oral u enteral, o por un • Desnutrición severa.
aumento de las demandas metabólicas debido al • Pacientes con incremento de los requerimientos
estrés. El efecto de «ahorro» de proteínas alcanza su nutricionales.
máximo con 150 g/día de glucosa, a menos que se • Situación de inestabilidad hemodinámica.
administren simultáneamente AA (aminoácidos). En • Restricción de líquidos por insuficiencia cardiaca o
ese caso, el aporte adicional de glucosa y AA tiene un renal.
mayor efecto ahorrador de proteínas, y este efecto es • Requerimientos aumentados de electrolitos.
compartido con los lípidos siempre que los requeri-
• Paciente sin acceso periférico adecuado.
mientos mínimos de glucosa estén cubiertos. Por lo
Tabla 42.4. Indicaciones de la nutrición parenteral peri- Tabla 42.5. Clasificación de las fórmulas de nutrición
férica. parenteral
• Pacientes con desnutrición moderada que van a 1. CRITERIO PRINCIPAL: Complejidad de las
requerir soporte nutricional durante un periodo de proteínas
tiempo inferior a 10-14 días. • Proteínas complejas: POLIMÉRICAS.
• Péptidos y AA: OLIGOMÉRICAS:
• Como complemento de una dieta enteral/oral — Péptidos de 2 a 6 AA: PEPTÍDICAS.
insuficiente. — Aminoácidos: MONOMÉRICAS.
• Falta de acceso venoso central. 2. CRITERIO SECUNDARIO: Concentración proteica
• Relación riesgo/beneficio negativa para la NPT. • Menos del 18 % de las kcal: NORMOPROTEICAS.
• Más del 18% de las kcal: HIPERPROTEICAS.
hospitales, la mayoría de los periodos de soporte 3. CRITERIOS ACCESORIOS:
con NPT dura menos de 7 días. Las posibles indica- a. Densidad calórica
• Igual o menos de 1 kcal/ml: NORMOCALÓRICAS.
ciones de NPP se muestran en la Tabla 42.4. • Más de 1 kcal/ml: HIPERCALÓRICAS.
b. Fibra
• FÓRMULAS CON FIBRA.
FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL • FÓRMULAS SIN FIBRA.
4. FÓRMULAS ESPECIALES:
Una vez establecida la indicación de NE en un pacien- • Hepatopatía crónica
te, el tipo de dieta que vamos a administrar dependerá • Nefropatía
• Insuficiencia respiratoria.
de los requerimientos nutricionales, la capacidad del • Síndromes hiperglucémicos.
tubo digestivo y su patología de base, ya que se está • Situaciones de estrés médico o quirúrgico
imponiendo cada vez más el uso de fórmulas nutricio- • Situaciones de compromiso inmunológico
nales especializadas en patologías específicas. Las fór- • Pacientes oncológicos
mulas completas utilizadas en NE consisten en mez-
clas de los nutrientes básicos, carbohidratos, proteínas (triglicéridos de cadena larga) o de MCT (triglicéri-
y grasas, junto con vitaminas y minerales. dos de cadena media). La absorción de los LCT es
Carbohidratos: son los nutrientes que más fácil- compleja, porque tienen que ser hidrolizados a AGL
mente se absorben una vez hidrolizados a glucosa (ácidos grasos libres) y monoglicéridos, mientras
en el intestino. Su osmolaridad viene determinada que los MCT pasan directamente al sistema porta.
por el tamaño de la molécula, que depende de la La combinación de ambos ofrece las dos ventajas:
fuente utilizada. Los más complejos son los polisa- facilidad de absorción de los MCT y aporte de los
cáridos, seguidos por los oligosacáridos, disacáridos ácidos grasos esenciales contenidos en los LCT.
y monosacáridos.
Proteínas: Las fuentes utilizadas son:

Clasificación de las fórmulas
1. Proteínas intactas: se absorben una vez hidro-
lizadas por las enzimas pancreaticas y del Para poder agrupar las dietas que tienen características
borde en cepillo de la mucosa intestinal. Las similares y facilitar el proceso de selección, se han
más empleadas son la caseína, lactoalbúmina establecido una serie de criterios mayores y menores.
y la proteína de soja. La clasificación más útil desde el punto de vista clíni-
2. Proteínas hidrolizadas: son fragmentos peptí- co es la que utiliza como criterio clasificatorio principal
dicos y AA obtenidos industrialmente que se la complejidad de las proteínas, como criterio secun-
absorben a través de sistemas de transporte dario la concentración proteica y como criterios acce-
específico para di y tripéptidos. sorios la densidad calórica y la presencia de fibra(17).
3. Aminoácidos libres: se absorben directamente Las fórmulas especiales se han desarrollado para pato-
mediante un sistema de transporte activo sodio logías o situaciones clínicas específicas (Tabla 42.5).
dependiente. Aumentan la osmolaridad de la
dieta y, en la práctica, no se absorben mejor
que la proteína intacta o los hidrolizados. Fórmulas poliméricas
Grasas: mejoran la palatabilidad y la osmolaridad Aportan los nutrientes en forma macromolecular, por
de la dieta. Pueden administrarse en forma de LCT lo que requieren para su absorción una función gas-
trointestinal conservada. Suelen ser isotónicas o lige- parece que, con ellas, la celularidad e integridad
ramente hipertónicas. Los carbohidratos se encuen- del intestino no se benefician del trabajo aso-
tran en forma de polisacáridos (dextrinomaltosa y ciado con la exposición de la mucosa a nutrien-
almidón de maíz), y representan del 40 al 55% del tes más complejos. Por eso, en el síndrome del
VCT (valor calórico total). Las grasas suponen el 30- intestino corto, ahora se recomienda promover
35% del VCT y suelen ser LCT con cantidades varia- la adaptación intestinal mediante exposición
bles de MCT. Las proteínas se aportan como proteínas precoz a nutrientes enterales complejos(18).
intactas o hidrolizados de proteína. Según el porcen-
taje de proteínas sobre el VCT se subclasifican en:
Fórmulas con fibra
• Normoproteicas: las proteínas suponen el 18%
como máximo del VCT. Suelen tener una den- Contienen fibra en cantidad variable, desde 10 hasta
sidad calórica de 1 kcal/ml y la osmolaridad 40 g por cada 1.000 kcal. No hay suficientes eviden-
varía entre 200 y 370 mOsm/l. Las normopro- cias para recomendar el uso sistemático de fibra en la
teicas hipercalóricas son similares, pero con NET(19). La fibra soluble aumenta el peso de las heces
una densidad calórica de 1,5-1,6 kcal/ml, y una y tiene un efecto regulador del tránsito intestinal, la
osmolaridad superior a 300 mOsm/kg. flora bacteriana y la mucosa colónica, sobre la que
• Hiperproteicas: aportan entre un 18,5 y un ejerce un efecto trófico. Al fermentar origina AG de
30% del VCT en forma de proteínas y aunque cadena corta, principal sustrato energético del colo-
suelen incorporar más MCT son similares al nocito. Estos AG, cuando se absorben, arrastran elec-
resto de las poliméricas. Indicadas fundamen- trolitos y agua, lo que resulta favorable en la diarrea.
talmente en estados hipercatabólicos. En pacientes críticos y postquirúrgicos las fórmulas
con fibra soluble reducen la incidencia de diarrea. La
fibra insoluble se encuentra en forma de polisacáridos
Fórmulas oligoméricas de soja, salvado de trigo y otros cereales, que no
modifican las cualidades de la fórmula. La indicación
Contienen nutrientes hidrolizados, por lo que en prin- más clara de la fibra insoluble es el estreñimiento, fre-
cipio no requieren que la función del tracto gastroin- cuente en trastornos neurológicos o en pacientes
testinal sea normal. Aunque disponemos de fórmulas inmovilizados con NE a largo plazo. Este beneficio no
saborizadas para uso oral, la mayoría se presentan en se comprueba en todos los casos, y en algunos
polvo, con sabor neutro. Como fuente de carbohidra- pacientes se ha comprobado que este tipo de fibra
tos emplean dextrinomaltosa, oligo y disacáridos, puede disminuir la absorción de minerales, sobre todo
como la fructosa y maltosa. Su porcentaje de carbo- los cationes divalentes, calcio y magnesio.
hidratos es superior al 50% del VCT porque aportan
menos cantidad de grasa. Suelen contener la misma

proporción de LCT y MCT. Se subclasifican en: Fórmulas especiales
• Peptídicas: contienen péptidos de 2 a 6 AA, Se han desarrollado para enfermedades o situaciones

aunque algunas contienen pequeñas cantidades fisiopatológicas en las que los requerimientos nutri-
de AA libres. Según la cantidad de proteínas se cionales se alejan de la normalidad. Se observan dos
subclasifican en normoproteicas e hiperprotei- tendencias. Por un lado se elaboran productos para
cas. Las dietas líquidas son normocalóricas, y la enfermedades específicas como el fallo renal, hepático
osmolaridad es superior a 320 mOsm/kg para y respiratorio y por otro, se estudia cada vez más el
las normoproteicas y superior a 400 mOsm/kg efecto de los llamados AA de «boutique» en el cuida-
para las hiperproteicas. do nutricional del paciente quirúrgico(20). Tienen unas
• Monoméricas: contienen AA libres, sintéticos u indicaciones concretas, y fuera de ellas, no proporcio-
obtenidos por hidrólisis de proteínas enteras. nan más beneficio que las dietas estándar. Por ejem-
Son dietas en polvo, normoproteicas, ricas en plo, las dietas diseñadas para la insuficiencia respira-
carbohidratos, con mezcla de LCT y MCT y ele- toria deben aportar el 50% del VCT en forma de
vada osmolaridad. Contienen nutrientes en su lípidos y menos del 30% como carbohidratos, para
forma más básica, tienen mal sabor, no se producir menos CO2. Pero no todos los pacientes tie-
absorben de forma especialmente rápida, y nen hipercapnia y, la cantidad total de CO2 generada,
depende más del VCT que de la proporción de macro- hepático, pero no se ha podido demostrar su rele-
nutrientes. Dentro del grupo hay que incluir las inmu- vancia clínica(32). Son la principal fuente para la sín-
nomoduladoras. Contienen una variedad de nutrien- tesis de glutamina y alanina en el músculo. En el
tes específicos, solos o en combinación, como paciente crítico pueden liberarse a la circulación y
arginina, glutamina, ácidos ribonucleicos, ácidos usarse para la síntesis de proteínas, o de glutamina y
omega-3, y elementos traza, que han demostrado alanina via alfa-cetoglutarato. Sus efectos positivos
tener influencia moduladora en la inmunidad o en la sobre el metabolismo proteico pueden explicarse por
inflamación. En la mayoría de los estudios realizados su papel en la síntesis de la glutamina(33). Tienen el
se ha comprobado un efecto positivo en los grupos mismo efecto en la morfología intestinal que la glu-
que las recibieron. Aunque estas fórmulas son más tamina y, al igual que con esta, su administración no
costosas que las estándar se ha podido demostrar que ha demostrado un claro beneficio clínico(34). Se ha
son costo-efectivas para mejorar la evolución clínica y sugerido que un periodo de 12 semanas de trata-
reducir el consumo de recursos y el gasto total(21). miento oral con AA de cadena ramificada puede ser
beneficioso en pacientes después de cirugía mayor
hepática(35).
Glutamina
Juega un papel clave en el transporte de nitrógeno Inmunonutrientes

entre los órganos. Su déficit aparece en los periodos
de estrés metabólico, lo que ha llevado a conside- Se ha sugerido que los AG omega-3 y los AA poten-
rarla un AA esencial(22). Es la fuente energética pre- cialmente esenciales arginina, glutamina, cisteína,
ferida por las células que se multiplican con rapidez, RNA y taurina pueden aumentar la respuesta inmu-
como enterocitos, linfocitos, neutrófilos, macrófa- ne en pacientes críticos(36,37). Debido al creciente
gos, células cancerosas y stem. El aporte de gluta- interés por la NE y el papel del intestino comprome-
mina parenteral puede prevenir de forma parcial la tido en la génesis de infección y fallo multiorgánico
atrofia intestinal que ocurre durante los periodos se han desarrollado muchos productos para uso clí-
prolongados de NP. Su aporte podría mejorar la fun- nico. Se han propuesto muchos mecanismos, pero
ción barrera del intestino y prevenir la translocación muchos estudios se han realizado in vitro o en ani-
bacteriana, factor implicado en el fallo multiorgánico males. La información más convincente se relaciona
observado en pacientes críticos. Sin embargo, hay con la glutamina, la arginina y los AG omega-3.
estudios que han evaluado el efecto clínico y no También se ha planteado que estos agentes pueden
ofrecen datos convincentes(23-25). Se ha sugerido que agravar la inflamación sistémica y empeorar la evo-
los suplementos enterales de glutamina bajan la lución clínica de algunos pacientes(38) y que no
incidencia de infección(26-28). Aunque durante el todos los genotipos tienen la misma sensibilidad a
estrés metabólico pueden ser necesarios de 20 a 40 los efectos de la inmunonutrición(39). El número de

g/día de glutamina para mantener la homeostasis(29), grandes ensayos randomizados y controlados con
no puede usarse de rutina en forma libre por su ines- placebo que utilizan inmunonutrición es limitado y
tabilidad y su limitada solubilidad. Sin embargo, los los efectos observados son relativamente pequeños.
dipéptidos de glutamina sintética son estables y En el metaanálisis de Heyland parece que la inmu-
muy solubles cuando se esterilizan por calor(30). nonutrición puede disminuir la incidencia de com-
Después de su administración parenteral, son hidro- plicaciones pero no disminuye la mortalidad(40).
lizados de forma rápida liberando los AA. Su meta-
bolismo se puede modular alterando la actividad de
sus dos enzimas clave, y el hígado juega un papel FÓRMULAS DE NUTRICIÓN
fundamental en la regulación de su homeostasis(31). PARENTERAL
Experimentan cambios continuos en su composi-

Aminoácidos de cadena ramificada ción cuali y cuantitativa para adaptarse a los nuevos
conocimientos científicos. El aporte de carbohidra-
Son la isoleucina, leucina y valina. Como son meta- tos se realiza con glucosa, a pesar de las ventajas
bolizados de forma extrahepática se han evaluado teóricas de la fructosa y polioles. En cuanto a las
en el soporte nutricional de los pacientes con fallo emulsiones lipídicas, se utilizan LCT, MCT, lípidos
estructurados, AG omega-3 y ácido oleico. Hay pro- ramiento de la insuficiencia respiratoria e hipogluce-
ductos que elevan el contenido de alfa-tocoferol, mia de rebote).
para evitar procesos de peroxidación o disminuyen En la práctica clínica, proporcionan del 25 al 50%
la lecitina, mejorando la relación fosfolípidos/TG. de las calorías no nitrogenadas. A principios de los
También se han desarrollado aportes nitrogenados 70 se introdujeron los LCT en la NP y, posterior-
específicos, con potencial aplicación en la insufi- mente, los MCT. Los lípidos ofrecían una serie de
ciencia hepática, renal o en las situaciones de estrés. ventajas: (a) administrados con glucosa potencian el
La dosificación de vitaminas y oligoelementos se ahorro proteico; (b) evitan el déficit de AG esencia-
modifica según las directrices marcadas por organis- les; (c) integran la pared celular; (d) son precursores
mos internacionales reconocidos. En el caso de las de citoquinas. Los MCT mejoran el balance nitroge-
vitaminas, se manejan habitualmente preparados nado y se oxidan de forma más rápida que los LCT,
que contienen de forma conjunta vitaminas hidro y por vía independiente de la carnitina, que puede
liposolubles, pero en ciertos casos se aportan en dos estar deficitaria en pacientes críticos. También se ha
viales. En cuanto a los electrolitos, como los reque- estudiado su efecto sobre la inmunidad(44-49). Sin
rimientos varían mucho en cada paciente, se usan embargo carecen de AG esenciales y si se administran
formulaciones específicas. de forma exclusiva producen grandes cantidades de
Suelen emplearse mezclas ternarias (AA, glucosa y cuerpos cetónicos y pueden provocar acidosis meta-
lípidos), debido a que presentan una serie de ventajas bólica. La mezcla de LCT y MCT proporciona las ven-
respecto a las binarias (AA y glucosa). Garantizan tajas de los MCT sin sus riesgos. Permite disminuir los
mejor el equilibrio de los procesos homeostáticos cor- elevados aportes de poliinsaturados omega-6 pre-
porales; al incorporar lípidos a la mezcla de AA y glu- sentes en las emulsiones de LCT. Los que se usan
cosa disminuyen su osmolaridad, lo que permite uti- habitualmente están compuestos por una emulsión
lizar una vía periférica; son más fáciles de administrar de aceite de soja, oliva o coco, dependiendo de la
y de monitorizar; disminuyen el riesgo de infección marca comercial, a la que se añaden fosfolípidos
por manipulación de la vía y reducen el coste del como agente emulsionante y glicerol para isotoni-
soporte nutricional(41). Nunca debe olvidarse que la zar, resultando una fase interna oleosa y una fase
composición de la mezcla final para la infusión debe externa acuosa. Son productos de alto valor calóri-
reunir unas determinadas condiciones de estabili- co (525 kcal-1.500 kcal/500 ml) y de baja osmola-
dad, compatibilidad y/o esterilidad. Si un paciente ridad (200-380 mOsm/l), y aportan LCT o LCT y
tiene necesidades especiales y la formulación final MCT.
no las cumple, deben buscarse métodos alternativos Los lípidos estructurados se obtienen por tran-
para administrar los aditivos «problema» y evitar sesterificación de MCT con LCT y buscan adaptar su
riesgos(42). composición a las necesidades de cada paciente. En
En el caso de la NPP se consideran útiles aquellas animales han demostrado un mejor efecto sobre el
que, teniendo una osmolaridad aceptable para una vía balance nitrogenado y en humanos se ha visto que
periférica, aporten AA, un mínimo calórico aceptable, son inocuos y bien tolerados. Su oxidación es más
electrolitos y, en algunos casos, oligoelementos(43). rápida que la de los LCT. Se han comparado los efec-
tos de diferentes mezclas de lípidos estructurados,
LCT y MCT. La mayoría muestran una mejoría, o
Aporte hidrocarbonado y lipídico tendencia a la mejoría, del metabolismo nitrogenado
a favor de los lípidos estructurados(50-54). El mecanis-
Los carbohidratos y los lípidos son las principales mo de este efecto no está claro y los resultados dis-
fuentes de calorías no proteicas. La concentración cordantes pueden deberse a las diferencias en la pro-
de la glucosa en la NP determina la osmolaridad de porción de lípidos empleada.
la solución administrada. Este aporte de glucosa Los LCT generan diversos eicosanoides y, al com-
ahorra nitrógeno ya que suprime la neoglucogénesis partir mecanismos enzimáticos con los omega-3, se
y además, al oxidarse directamente evita que se oxi- establece una competición biológica entre ellos. El
den aminoácidos. Sin embargo, cuando la velocidad aumento del aporte de omega-3 tendría como fina-
de infusión supera los 4-5 mg/kg/mn, se excede la lidad disminuir la producción de eicosanoides deri-
capacidad de oxidación de la glucosa, y no se consi- vados del ácido araquidónico. La relación adecuada
guen beneficios adicionales, sino efectos deletéreos omega-6/omega-3 debe ser 1:1 para unos resultados
(hiperglucemia, lipogénesis e hígado graso, empeo- óptimos. Si aumenta puede haber efectos negativos
en individuos sanos y pacientes hospitalizados(55). aporte de AA ramificados y se enriquecen en alanina.

Se han usado omega-3 por vía oral y parenteral en La glicina libre puede proteger a ciertos tejidos, como
patologías como distrés respiratorio del adulto(56), el intestino, de la isquemia, y se considera una fuen-
fibrosis quística, transplante renal, Crohn y posto- te adecuada de nitrógeno para añadir a las soluciones
peratorio(57). de NP. Todavía no está claro su beneficio clínico en
El aceite de oliva produce menos peroxidación pacientes críticos. Los dipéptidos de glutamina son
lipídica y modula procesos inmunológicos, pero no una alternativa para el aporte de glutamina por vía
está claramente establecida su utilidad clínica(58). parenteral. Se han mostrado útiles en el paciente crí-
tico, quirúrgico, grandes quemados, situaciones en
que la glutamina puede estar deficitaria. La arginina
Aporte nitrogenado también es un AA potencialmente esencial en el
estrés séptico o traumático, cuando las necesidades
Juega un papel determinante en la síntesis proteica y exceden la capacidad de síntesis. En la fase postrau-
en el paciente crítico pueden suponer hasta el 25% mática, los suplementos de arginina actúan de forma
del VCT. Se usan soluciones de aa cristalizados en favorable sobre el balance nitrogenado, la cicatriza-
forma levógira, porque pueden usarse directamente ción de las heridas y el sistema inmune.
en la biosíntesis de proteínas. La falta de criterios
estrictos de normalidad ha provocado diferencias a la
hora de establecer la composición ideal de las solu- Vitaminas, oligoelementos
ciones estándar de AA parenterales. En el modelo y electrolitos
plasmático se intentó imitar el perfil de AA observa-
do en los aminogramas plasmáticos. Pero esto tenía Además de los macronutrientes, las NP deben
una relevancia fisiológica dudosa y es difícil de imple- incluir micronutrientes. Algunos pueden estar ya
mentar por razones técnicas. La glutamina, el AA incluidos, pero lo habitual es que tengan que aña-
libre más abundante en plasma es inestable cuando dirse parcial o totalmente porque no suelen cubrir
se almacena a temperatura ambiente más de una los requerimientos.
semana y, por tanto, no es adecuado como aditivo Los electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio,
para soluciones comerciales que deben garantizar calcio y fósforo) se aportarán dependiendo de la situa-
una vida más larga. Otras fórmulas buscan el patrón ción clínica y analítica del paciente y el contenido de
huevo/patata, ya que se comprobó que una mezcla los mismos en las soluciones de principios inmedia-
de AA que imitaba en un 65% a la proteína de pata- tos. En una mezcla con tantos componentes siempre
ta y en un 35% a la de huevo, mejoraba significati- se debe considerar la posibilidad de precipitación entre
vamente el valor biológico de todas las fórmulas ellos o con otros micronutrientes. Las vitaminas hidro
y liposolubles, se añaden en su totalidad mediante via-
estudiadas. Se han ideado otros patrones de AA,

pero sin ventajas en la práctica. De la composición de les o ampollas. De la misma forma, el total de los oli-
las mezclas de AA pueden depender también accio- goelementos que se consideran necesarios durante la
nes farmacológicas, por lo que se ha intentado defi- NP se agrupan en una misma ampolla o vial. Las reco-
nir mezclas adecuadas para patologías específicas. mendaciones para su administración intravenosa se
Insuficiencia hepática: Las fórmulas tienen un basan en los aportes recomendados para la ingesta
alto cociente AA ramificados/AA aromáticos (37:1). oral y en los datos procedentes de los estudios reali-
Indicadas en pacientes con encefalopatía hepática o zados en pacientes sometidos a NPT. No están esta-
que la desarrollan cuando reciben otro tipo de sopor- blecidos los requerimientos diarios de cada uno de
te nutricional. ellos, que van modificándose en función de los cam-
Insuficiencia renal: Son soluciones de bajo volu- bios en las recomendaciones.
men y alto valor biológico, formadas por AA esen-
ciales y enriquecidas con histidina.
Situaciones de estrés: Las mezclas ricas en AA MONITORIZACIÓN DEL SOPORTE
ramificados (isoleucina, leucina y valina) se conside- NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
ran las más adecuadas en pacientes con sepsis, car-
diopatía o insuficiencia respiratoria. Incluyen hasta un Tiene como objetivos determinar la eficacia del
45% de AA de cadena ramificada. En otros casos soporte nutricional, evaluar cambios en la situación
(traumatismos, en ausencia de infección) se reduce el clínica y prevenir y detectar las complicaciones. Se
están desarrollando procedimientos muy sofistica- diabetes o factores de riesgo para el desarrollo
dos pero, algunos autores, recomiendan ajustar el de hiperglucemia se debe iniciar la NP con una
tratamiento basándose en datos clínicos(59). infusión baja de glucosa y vigilar de forma
Monitorización de la eficacia: Según la ASPEN(1), estricta la glucosa en plasma o sangre capilar.
antes de iniciar el SNE se deben establecer unos En general, la glucemia debe controlarse cuando
objetivos nutricionales y de evolución clínica y, se inicia el SNE, después de cualquier cambio
luego, deben revisarse de forma periódica. Como en la dosis de Insulina y hasta que el nivel se
parámetros nutricionales se usan el balance energéti- mantenga estable.
co, análisis de composición corporal, el peso corpo- 3. Los electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro y
ral, las medidas antropométricas, los niveles séricos bicarbonato) deben determinarse a cuando se
de proteínas, el balance nitrogenado y el estado fun- inicia el SNE y hasta que los niveles se man-
cional. Muchos están influidos por la enfermedad tengan estables.
subyacente o la «agresión» y pueden no reflejar cla- 4. En pacientes que reciben emulsiones grasas
ramente los cambios del estado nutricional. Por otra intravenosas deben controlarse los triglicéri-
parte, el estado nutricional es un marcador interme- dos hasta que se estabilicen y cuando se
dio, ya que el fin último del SNE es mejorar la evolu- modifique la cantidad de grasa administrada.
ción clínica, es decir, calidad de vida, morbilidad y 5. Las pruebas funcionales hepáticas deben reali-
mortalidad, estancia hospitalaria y coste. No se ha zarse periódicamente en pacientes que reciben
demostrado que la monitorización de los efectos NP.
nutricionales mejore la evolución clínica, pero hay 6. En SNE prolongados debe hacerse previamen-
datos que sugieren una relación entre la monitoriza- te una densitometría ósea y repetirla después
ción de la eficacia y mejor coste-efectividad. Es impor- de manera periódica.
tante controlar el estado nutricional, las modificacio-
nes en los requerimientos por cambios en la patología
o el nivel de actividad, la falta de respuesta adecuada Controles en nutricion enteral
o, la necesidad de retirar o suspender el SNE, porque
mejora la ingesta oral. Para evaluar la eficacia del soporte nutricional y
Monitorización de complicaciones: Las complica- detectar de forma precoz las complicaciones es
ciones asociadas con la NE y la NP pueden minimi- necesario aplicar protocolos estrictos de segui-
zarse mediante la monitorización del paciente por miento durante el tiempo que dura la NE. Los con-
profesionales entrenados. Las guías de la ASPEN(1) troles incluyen las vías de acceso, la tolerancia
recogen estas recomendaciones: digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, distensión
abdominal), estado de hidratación, estado neuro-
1. El síndrome de realimentación, puede apare- lógico (capacidad refleja), existencia de fiebre, fár-
cer durante la administración agresiva de macos prescritos, balance hídrico, parámetros

soporte nutricional por cualquier vía. Para pre- antropométricos (peso, pliegue triccipital, circunfe-
venirlo deben controlarse estrictamente los rencia muscular del brazo), capacidad funcional y
niveles de fosfato, magnesio, potasio y gluco- evolución clínica y analítica. También hay que con-
sa cuando se inicia el SNE, sobre todo en trolar la fórmula prescrita, la velocidad de infusión
pacientes malnutridos. y las posibles incidencias en su administración. En
2. La hiperglucemia y la hipoglucemia son compli- la Tabla 42.6 se muestran unas recomendaciones
caciones potenciales del SNE. En pacientes con sobre control que pueden aplicarse adaptándolos a
Tabla 42.6. Controles en nutrición enteral.
CONTROLES Diarios Semanales/quincenales

Temperatura, presión arterial, balance de fluidos,
signos de deshidratación o de sobrecarga hídrica, Peso, pliegue triccipital, circunferencia
Clínicos
reflejos, fármacos, control de sonda, tolerancia muscular del brazo, capacidad funcional.
digestiva y fórmula prescrita.
Glucosa, iones, urea, creatinina, triglicéridos,
Los que requiera la situación clínica del paciente
Analíticos colesterol, función hepática, albúmina,
por su patología de base.
transferrina, prealbúmina, calcio, fósforo
Tabla 42.7. Controles en nutrición parenteral.
CONTROLES Clínicos Analíticos

Temperatura, frecuencia cardiaca central,
Varias veces al día frecuencia respiratoria, presión venosa Glucemia capilar.
central.
Balance de fluidos, signos de Glucosa, iones en sangre y orina, calcio,
Diarios
deshidratación o sobrecarga hídrica. fósforo, magnesio, función renal, gasometría.
Coagulación, hemograma, VSG, osmolaridad,
función renal y hepática, triglicéridos,
Peso, pliegue triccipital, circunferencia
Glucemia capilar colesterol, ácido úrico, zinc, calcio, fósforo,
muscular del brazo.
sideremia, prealbúmina, transferrina,
albúmina, balance nitrogenado.
Variables (tiempo que Vitaminas liposolubles, vitamina B12, ácido
dura la NP y patología fólico, zinc, cobre, selenio, PTH intacta.
subyacente)
la situación clínica del paciente y a los recursos de se hacen a diario en función de la enfermedad sub-
cada centro. yacente y la estabilidad clínica del paciente.
Semanalmente se realizan coagulación, hemogra-
ma, VSG, función renal y hepática, colesterol, trigli-
Controles en nutrición parenteral céridos, ácido úrico, osmolaridad, sideremia, zinc,
calcio, fósforo, albúmina, transferrina y prealbúmina
Tienen una gran importancia debido a que las com- y el cálculo del balance nitrogenado.
plicaciones son potencialmente más graves con este Otros controles (vitaminas liposolubles, vitamina
tipo de soporte nutricional (Tabla 42.7). B12, ácido fólico, selenio, cobre, zinc, PTH intacta)
se programan en función del tiempo que dura la NP
y la patología subyacente.
Clínicos
Algunos deben realizarse varias veces al día cuando COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN

se inicia de la NP (temperatura, frecuencia cardiaca ENTERAL
central, frecuencia respiratoria, presión venosa cen-
tral), sobre todo en pacientes críticos. Otros se La NE está indicada siempre que haya un tracto gas-
hacen diariamente, como el balance de fluidos, a trointestinal funcionante en un paciente estable,
partir de las entradas (NP y otros líquidos por vía pero algunos clínicos se muestran reacios a usarla,
oral, enteral o intravenosa) y las salidas (diuresis, sobre todo en el paciente crítico, por miedo a las
heces, sudoración, respiración, aspiración gástrica, complicaciones. Además de las relacionadas con el
drenajes, fístulas), la exploración buscando signos acceso al tubo digestivo, hay otras como el reflujo
de deshidratación (lengua seca, signo del pliegue) o gástrico, la aspiración, la diarrea, la distensión
de sobrecarga hídrica (edemas). Semanalmente se abdominal severa y la isquemia intestinal no oclusi-
miden los datos antropométricos. va, que se han descrito en el 62% de los pacientes
que recibían NE. Estas complicaciones no suelen
obligar a la suspensión de la NE pero dificultan con-
Analíticos seguir los objetivos en cuanto a proteínas y calorías.
En la intolerancia a la NE se incluyen problemas
La determinación de glucemia capilar debe realizar- como la distensión abdominal, los vómitos, las
se, en ocasiones, varias veces al día, dependiendo de náuseas, la hemorragia gastrointestinal y la perfora-
los antecedentes de diabetes o intolerancia hidro- ción, que representan complicaciones mecánicas y
carbonada, grado de estrés, presencia de hipergluce- también complicaciones metabólicas como la
mia y la necesidad de terapia insulínica. sobrecarga de fluidos, los trastornos electrolíticos y
Algunos controles (electrolitos en sangre y orina, la hiperglucemia. Las causas más frecuentes de
calcio, fósforo, magnesio, función renal, gasometría) intolerancia son de tipo gastrointestinal: la aspira-
ción, el retraso en el vaciamiento gástrico, el reflujo externa de la sonda y, en pacientes de alto riesgo,
gástrico y la diarrea(60). utilizar una sonda en yeyuno. Su tratamiento con-
siste en realizar aspiración nasogástrica y traqueal e
incluso bronquial mediante broncoscopio, adminis-
COMPLICACIONES INFECCIOSAS trar corticoides de manera precoz y antibioterapia
que sea también activa frente a microorganismos
Contaminación bacteriana de la dieta anaerobios. En ocasiones puede ser necesario aplicar
ventilación mecánica con presión positiva.
Puede dar lugar a gastroenteritis y también se ha
relacionado con infección del tracto respiratorio
superior en pacientes graves tratados con antago- Complicaciones gastrointestinales
nistas H2, que favorecen el crecimiento bacteriano
intragástrico. Es una complicación poco frecuente Náuseas y vómitos
debido a que se usan preparados estériles y se
toman las medidas adecuadas al manipular las solu- Su frecuencia es del 10-20%, aunque en íntima rela-
ciones. Puede aparecer en pacientes graves, desnu- ción se encuentran las regurgitaciones, cuya fre-
tridos, sometidos a terapia antibiótica y esteroidea. cuencia es mucho más elevada. En su aparición
influyen tanto el enlentecimiento del vaciado gástri-
co como el ritmo de infusión. Por eso, en el pacien-
Aspiración pulmonar te grave, se recomienda administrar la dieta median-
te bomba, con volúmenes crecientes y añadiendo
El reflujo gastroesofágico y la aspiración pulmonar procinéticos, como la metoclopramida, en caso
pueden provocar neumonía por aspiración y muerte necesario. En el resto de los pacientes, las náuseas y
en un paciente ya debilitado, por lo que la aspiración los vómitos pueden estar en relación con el sabor de
se considera una de las complicaciones más graves. la fórmula, los bolos demasiado rápidos o grandes, las
Los factores de riesgo más importantes son la dismi- infecciones urinarias concomitantes y los fármacos
nución del nivel de conciencia y la posición en decú- con marcados efectos secundarios gastrointestinales.
bito supino(61). Aunque algunos autores consideran Es importante buscar y tratar las posibles causas de
que puede prevenirse colocando la sonda en situa- manera individualizada. Si las medidas correctoras y
ción postpilórica en lugar de gástrica, en pacientes los procinéticos no son efectivos deben usarse las
con reflejos alterados o compromiso neurológico, no sondas de doble luz que permiten realizar simultáne-
hay suficientes evidencias que lo demuestren(1). amente la infusión transpilórica de nutrientes y la
Otros factores de riesgo son la intubación traqueal y aspiración gástrica.
la ventilación mecánica, los bolos o los sistemas de
alimentación intermitente y la edad avanzada. El

aumento del residuo gástrico y los vómitos son sig- Diarrea
nos que nos advierten del riesgo de aspiración, pero
puede ser asintomática, sobre todo en pacientes Es la complicación más frecuente y no existe una
obnubilados. Esta complicación es difícil de estudiar definición estándar(62). Dependiendo de la usada, su
porque no hay un método clínico fiable que la detec- incidencia en los pacientes que reciben NE puede
te. El diagnóstico de una aspiración importante se variar del 21 al 72%. Los criterios que se manejan son
basa en la aparición de disnea, taquipnea, cianosis, el aumento del número de deposiciones, la consis-
taquicardia e hipotensión asociados con infiltrados tencia líquida o más suelta, los cambios de color, la
difusos pulmonares en la radiografía de tórax. En la duración (más de 2 o 3 días) y, ocasionalmente, el
microaspiración la clínica es más silente y las altera- peso de las heces. Cuando aparece la diarrea hay que
ciones radiológicas aparecen días más tarde, en valorar todas las posibles causas. A veces, se han
forma de atelectasia o consolidación neumónica implicado de forma errónea las fórmulas enterales
junto con fiebre sin otro origen demostrable. hipertónicas cuando, de hecho, hay suplementos de
Para prevenir esta complicación se recomienda electrolitos, elixires y otras medicaciones que son
administrar la dieta con el cabecero de la cama ele- más hipertónicos y pueden causar más fácilmente
vado al menos 30-45%, controlar el volumen de resi- diarrea. Muchos fármacos insolubles en agua se
duo gástrico, comprobar diariamente la longitud mezclan o suspenden en sorbitol, que puede provo-
Tabla 42.8. Medicaciones que pueden causar diarrea. la práctica, se cambia el tipo de fórmula y si esto no
resuelve el problema, se recurre al empleo de lactu-
• Antibióticos de amplio espectro.
losa o mucílagos, que aumentan el bolo fecal, y a la
• Medicaciones líquidas que contengan sorbitol administración de enemas de limpieza.
(teofilina, furosemida, isoniazida, metoclopramida).
• Antiácidos que contienen magnesio.
• Suplementos orales de electrolitos (potasio, fósforo, Isquemia intestinal
magnesio).
• Lactulosa. Se han comunicado casos de isquemia y necrosis de
la mucosa intestinal atribuidas a la NE. Se invocan
carla si se toman 10-15 g/día. Las causas más fre- mecanismos diversos, entre ellos que la distensión
cuentes de diarrea son las medicaciones concomitan- intestinal contribuye a la isquemia de la mucosa y
tes (Tabla 42.8), una enfermedad subyacente que pre- asociada a estasis luminal, puede permitir el acúmu-
disponga a la malabsorción y la colitis por Clostridium lo de toxinas bacterianas. No se dispone de un
difficile, que debe descartarse si el paciente ha recibi- método preciso para la detección y monitorización
do antibióticos. Las causas relacionadas con la NE de la necrosis no oclusiva intestinal(60). La disten-
pueden incluir el contenido de la fórmula (fibra o lac- sión abdominal, el reflujo o la diarrea pueden ser
tosa) y la técnica de administración. Algunos autores indicadores precoces que obligan a la suspensión o
creen que la hipoalbuminemia, frecuente en el pacien- reducción de la NE. Cuando el paciente se encuen-
te crítico, puede dar lugar a edema intestinal, alteran- tra clínicamente estable puede reanudarse la NE con
do la absorción y provocando diarrea. Es raro que se cautela, considerando el uso de una dieta elemental.
deba a la contaminación de la fórmula o los sistemas La distensión abdominal puede ser un signo precoz
por manipulación inadecuada. de sepsis. Por desgracia, los signos clínicos son
La diarrea severa puede ocasionar graves altera- pobres indicadores de la función intestinal, inclu-
ciones fluidas y electrolíticas y comprometer la vida yendo la presencia de ruidos intestinales.
del paciente, pero antes de plantear NP en un
paciente con NE y diarrea se deben evaluar y tratar
los factores que favorecen su aparición: (a) reducir o Complicaciones metabólicas
suspender laxantes, medicaciones que contengan
sorbitol, elixires o suplementos electrolíticos hiper- Son cada vez menos frecuentes debido al desarrollo
tónicos; (b) eliminar las causas de infección; (c) de fórmulas de menor osmolaridad y adaptadas a
modificar la fórmula en cuanto a contenido de fibra determinadas patologías mediante cambios en la
o cambiar a una dieta semielemental para facilitar la densidad calórica, cantidad y tipo de nutrientes
absorción (en los preparados actuales el contenido específicos y variaciones en el contenido de electro-
de lactosa es mínimo o nulo). Si fallan estas medi- litos. Por otra parte, contienen micronutrientes y
das se debe enlentecer la velocidad de infusión y vitaminas en las cantidades recomendadas por la
añadir agentes antidiarreicos. En pacientes que han RDA, por lo que no es habitual la aparición de défi-
recibido antibioterapia se han empleado prebióticos cit específicos excepto en patologías concretas que
para restablecer el balance de la flora intestinal(63), conllevan pérdidas anormales de alguno de ellos. A
pero los datos que apoyan esta práctica en adultos continuación se comentan las más significativas.
son limitados.
Alteraciones del metabolismo

Estreñimiento hidrocarbonado
Es una complicación de incidencia desconocida, que La hiperglucemia, causada por resistencia insulínica
se relaciona con las dietas sin residuos, la alteración es frecuente en los pacientes más críticos y puede
de la motilidad intestinal o la absorción hídrica del exacerbarse si el paciente recibe un aporte excesivo
intestino. Si no se corrige puede dar lugar a impac- de energía. El buen control de los niveles de glucosa
tación fecal y provocar diarrea por rebosamiento. que, a menudo, requiere el uso de infusiones de insu-
Se ha estudiado el efecto de diferentes tipos de lina se ha asociado con una disminución de la mor-
fibra aunque no puede darse una norma general. En talidad(64). En pacientes más estables suele tratarse de
una diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. de la fórmula, como sucede con la secreción inade-
En pacientes ancianos, con función renal alterada, la cuada de la hormona antidiurética o con la insufi-
hiperglucemia puede dar lugar a una descompensa- ciencia cardiaca. Para manejarla se restringen los
ción hiperosmolar y coma. Para prevenir esta compli- líquidos y se utilizan fórmulas de NE con alta densi-
cación lo mejor es controlar la glucemia al inicio y lo dad calórica.
largo de la NE. Si en cualquier momento de la infu-
sión aparecen cifras elevadas de glucemia, se opta
por cambiar la fórmula o aplicar insulina. Síndrome de realimentación
La hipoglucemia puede aparecer cuando en un
paciente tratado con insulina se suspende de forma Es una complicación que puede surgir durante la
brusca la NE sin tener en cuenta que continúa el administración agresiva de SNE. Se asocia con más
efecto de la insulina administrada. frecuencia a la NP pero también se ha descrito con
La sobrealimentación crónica, especialmente a la NE e incluso con nutrición oral. Los pacientes con
expensas de carbohidratos, puede dar lugar a hiper- más riesgo son los malnutridos de forma crónica en
capnia al aumentar la producción de CO2. Esto no los que el organismo se ha adaptado a usar ácidos
suele tener significado clínico excepto cuando com- grasos y cuerpos cetónicos como fuente de energía
plica la retirada de la ventilación mecánica. Un signo (Tabla 42.9). La rápida reintroducción de grandes
que advierte de la producción excesiva de CO2 es la cantidades de carbohidratos estimula la secreción de
elevación del cociente respiratorio medido por calo- Insulina y provoca la desviación brusca intracelular
rimetría indirecta. En la actualidad no es una com- del fósforo, potasio y magnesio dando lugar a hipo-
plicación frecuente porque los protocolos de admi- fosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia, into-
nistración son menos agresivos. lerancia a la glucosa y déficit vitamínicos. Estos tras-
tornos pueden también aparecer en el paciente
hipermetabólico/hipercatabólico que no ha sido ali-
Alteraciones hidroelectrolíticas mentado durante 48 horas(60). La hipofosfatemia se
considera el rasgo más característico del síndrome y
La deshidratación suele producirse cuando el único
aporte hídrico es el agua contenida en la NE y este Tabla 42.9. Pacientes con mayor riesgo de desarrollar.
Síndrome de realimentación.
volumen no cubre los requerimientos del paciente.
La sobrehidratación por aporte excesivo de volu- • Anorexia nerviosa.
men puede aparecer en pacientes con insuficiencia
• Kwashiorkor clásico.
cardiaca o renal en fase oligúrica. Los signos que
advierten de la sobrecarga son los edemas periféri- • Marasmo clásico.
cos, los estertores húmedos y la depresión neuroló- • Malnutrición crónica.
gica secundaria a la hiponatremia dilucional. Según • Alcoholismo crónico.

los antecedentes del paciente se debe controlar a • Obesidad mórbida con pérdida masiva de peso.
diario el estado de hidratación y el balance hídrico,
y emplear fórmulas con alta densidad calórica. Tabla 42.10. Complicaciones de la hipofosfatemia aso-
Las alteraciones electrolíticas suelen presentarse ciada al síndrome de realimentación.
en pacientes graves. La más frecuente es la hipopo-
tasemia, que se relaciona con el paso del potasio del • Cardiovascular: fallo cardiaco, arritmia, muerte
súbita, hipotensión, shock.
espacio intravascular al intracelular en la fase anabó-
lica de la agresión. Deben realizarse controles analí- • Esqueléticas: rabdomiolisis, debilidad/mialgia,
ticos semanales y, si se comprueba, reponerlo por debilidad diafragmática.
vía enteral o intravenosa. • Neurológicas: delirio, coma, parestesias, parálisis,
La hiperpotasemia es infrecuente debido al uso de tetania, Convulsiones, alucinaciones.
fórmulas con bajo contenido de potasio. Suele apa- • Hematológicas: hemólisis, trombocitopenia,
recer en los pacientes con insuficiencia renal oligúri- disminución del 2,3-DPG.
ca persistente. En ellos debe determinarse a diario • Inmunológicas: disfunción leucocitaria.
este electrolito. • Renales: necrosis tubular aguda, acidosis metabólica.
La hiponatremia suele estar condicionada por la • Endocrinas: hiperglucemia/resistencia a la Insulina.
patología de base del paciente y no por el contenido
se asocia, en los casos severos (inferior a 1,0 mg/dl), en las terapias prolongadas con esteroides, en
con complicaciones neuromusculares, cardiacas y pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor
respiratorias, que pueden ser letales(65) (Tabla 42.10). abdominal, traumatizados graves, síndromes malab-
También es habitual la retención de sodio y fluido sortivos y fístulas intestinales.
debido al efecto antinatriurético de las concentra- El cobre y manganeso, debido a su excreción
ciones elevadas de insulina. La expansión brusca del biliar, pueden disminuir cuando se realizan deriva-
fluido extracelular puede provocar ganancia signifi- ciones biliares y aumentar si hay obstrucción biliar.
cativa de peso, edemas y descompensación cardiaca También se han demostrado pérdidas urinarias
en los pacientes con malnutrición severa. La mayo- importantes de cromo en situaciones de estrés.
ría de las manifestaciones del síndrome aparecen en Se han descrito miopatías secundarias a déficit
la primera semana después de iniciar el soporte de selenio asociadas con NE y NP prolongada. La
nutricional. duración media del soporte nutricional antes del
Prevención: comienzo de los síntomas era de 18 meses(66).
— Recordar su existencia.
— Identificar a los pacientes con mayor riesgo. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN
— Empezar con el 75% de los requerimientos en PARENTERAL
cuanto a volumen y calorías y aumentar el
aporte de forma gradual, en varios días, Complicaciones metabólicas
según tolerancia.
— Vigilar los signos de insuficiencia cardiaca. Algunas de estas complicaciones se presentan tam-
— Controlar de forma exhaustiva los niveles bién asociadas a la NE aunque suelen ser más graves
séricos de glucosa y electrolitos. y presentarse con más frecuencia en el caso de la
— Suplementar de forma adecuada los electroli- NP. Como ya se han expuesto, se mencionarán sólo
tos y vitaminas implicadas (tiamina y vitami- algunos aspectos diferenciales.
nas del complejo B).
Tratamiento: Síndrome de realimentación
— Cuando la hipofosfatemia es moderada, pue- Sus bases fisiopatológicas, complicaciones, preven-

den administrarse sales de fosfato potásico ción y tratamiento son similares a las descritas en el
por vía oral. apartado de NE. La primera comunicación de hipo-
— Si el nivel de fosfato es inferior a 1 mg/dl, el fosfatemia secundaria a soporte nutricional apareció
fosfato potásico o sódico deben administrar- a principios de los 70, después de la introducción de
se por vía intravenosa. Hay muchos protoco- la NP. Se desconoce su prevalencia real, porque a
los, pero uno bastante habitual consiste en veces no se diagnostica, pero se ha descrito hipo-
administrar la sal de fosfato a una dosis de fosfatemia en el 42% de los pacientes médicos y qui-
0,08 mmol/kg a lo largo de 8 horas y repetirla rúrgicos que recibieron NPT que contenía fosfato.
en caso necesario, con control estricto de los
niveles séricos(65).
Hiperglucemia e hipoglucemia
Déficit de elementos traza Se ha comprobado que la incidencia de hiperglucemia

(glucemia mayor de 200 mg/dl) durante la NP, era
Aunque los contenidos de las fórmulas de NE se significativamente mayor (45% frente a 7%) cuando
adaptan a las recomendaciones actuales, hay pato- los pacientes recibían más de 5 mg/kg/mn de glucosa,
logías que condicionan pérdidas importantes por vía a pesar de que se excluyeron los pacientes diabéticos
digestiva y urinaria y pueden dar lugar a situaciones o con intolerancia hidrocarbonada, los tratados con
deficitarias, sobre todo en las NE prolongadas. esteroides sistémicos y los que presentaban sepsis o
El zinc se pierde en grandes cantidades a través fallo multiorgánico. La hiperglucemia altera la función
de los drenajes de las fístulas o los estomas. Su défi- inmune, aumenta el riesgo de complicaciones infec-
cit se observa sobre todo en la hepatopatía crónica, ciosas y puede llevar al coma hiperosmolar no cetósi-
co, con mortalidad del 14% en pacientes mayores de de la presencia de patologías como sepsis, insufi-
50 años. Sin embargo, un buen control glucémico ciencia renal, pancreatitis, y la terapia con ciertos
disminuye la mortalidad(64). El aporte razonable de fármacos (esteroides). Si no se detecta y trata,
glucosa y el control periódico de la situación clínica y puede provocar pancreatitis y alterar la función pul-
la glucemia pueden evitar esta complicación. monar. Para prevenirla debe evitarse la saturación de
La producción excesiva de CO2 se atribuía en el los mecanismos de aclaramiento, y se aconseja limi-
pasado a la sobrealimentación con carbohidratos, pero tar el aporte parenteral de lípidos a 30-50 mg/kg/h
se ha comprobado que esta complicación se evita (0,7-1,2 g/kg/día)(1). Si se produce, antes de reducir
reduciendo el aporte energético total. Al igual que o suspender el aporte de lípidos en la NP deben
sucede con la NE, cada vez es menos frecuente dada valorarse todos los factores clínicos implicados, pero
la tendencia actual a disminuir el aporte energético. el procedimiento más rápido para controlarla, es la
Aunque es muy raro que se produzca se ha des- reducción del aporte de lípidos(67).
crito la hipoglucemia de rebote después de retirar la
NP. Algunos expertos siguen recomendando que,
sobre todo en pacientes que reciban grandes dosis Déficit nutricionales específicos
de insulina en su NP, se reduzca el ritmo de infusión
al 50% en las 2 horas previas a su interrupción. Existen oligoelementos esenciales que deben ser
añadidos a la NP para evitar deficiencias de los mis-
mos (cromo, cobre, manganeso, molibdeno, selenio
Déficit de electrolitos y zinc). Si se suplementan de forma inadecuada
pueden producir cuadros carenciales en los pacien-
Se deben a un aporte escaso de los mismos en la tes que reciben NP a largo plazo. En general, los
NPT y suelen producirse cuando al hacer el balance requerimientos de micronutrientes son mayores por
no se tienen en cuenta las pérdidas por yeyunosto- vía parenteral que por vía oral. Esto se debe a varios
mía, diarrea, aspiración gástrica o fístulas intestina- factores: (a) destrucción parcial en el sistema de
les. Deben monitorizarse sobre todo el sodio, pota- infusión; (b) administración intravenosa directa de
sio, magnesio y fósforo. Si existe hipocalcemia e los micronutrientes eludiendo el paso por el hígado
hipoalbuminemia se debe determinar el calcio ióni- donde algunos se transforman en el metabolito acti-
co. Cuando los requerimientos de sodio o potasio vo; (c) pérdida de la circulación enteropancreática o
son muy elevados, no se deben utilizar de forma enterobiliar con imposibilidad de absorber algunos
exclusiva sales de cloro, sino darlo en parte como micronutrientes secretados por vía intestinal (zinc,
acetato sódico, para no inducir acidosis metabólica. cobre, manganeso, selenio, cobalamina, ácido fólico
y vitaminas liposolubles) en pacientes con síndrome
de intestino corto; (d) en las enteropatías con pérdi-
Alteraciones del equilibrio ácido-base da de proteínas, los micronutrientes que circulan

ligados a ellas son eliminados más rápidamente.
Se encuentran con frecuencia en pacientes que reci- Cuando aparecen situaciones deficitarias suelen
ben soporte nutricional, pero en la mayoría de los estar condicionados por la enfermedad subyacente.
casos, las anomalías no eran debidas al régimen de Cuando se hace la prescripción de micronutrientes
nutrición aplicado, sino a la enfermedad subyacente. en la NP hay que tener siempre en cuenta la patolo-
La alcalosis es otro factor que puede bajar el nivel de gía de base y el resultado de los controles analíticos.
fosfato y muchas de las soluciones de aminoácidos
disponibles para uso intravenoso contienen grandes
cantidades de acetato, que tiende a ser alcalinizante. Complicaciones hepatobiliares
Para corregir las posibles anomalías se puede mani-
pular el contenido de acetato y cloro de la NP. No hay datos fiables sobre su incidencia. La estea-
tosis hepática puede ocurrir de forma precoz, mien-
tras que la colestasis puede tardar en aparecer des-
Hipertrigliceridemia pués de meses o años de terapia. La esteatosis es
reversible con la retirada de la NP. La colestasis cró-
Es relativamente frecuente y su aparición depende nica, irreversible, que a veces complica la NP a largo
de la infusión intravenosa de lípidos, pero también plazo puede dar lugar a fallo hepático y muerte. La
disfunción hepática asociada con la NP suele ser de desarrollo de flora resistente. El riesgo de bacterie-
origen multifactorial: déficit nutricionales, alteracio- mia aumenta cuando los catéteres se usan para
nes hormonales, aporte calórico excesivo y, posible- terapia múltiple y propósitos diagnósticos y cuando
mente, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino el paciente se ducha y humedece el lugar de inser-
delgado(68). La monitorización cuidadosa de los test ción. El uso de catéteres impregnados con antimi-
de función hepática ayuda a identificar de modo pre- crobianos se asocia con menor incidencia de sepsis
coz el problema, cuando todavía es posible realizar que los no tratados pero, por su alto costo, deben
cambios en la NP que permitan resolverlos. reservarse para pacientes de alto riesgo tratados en
unidades u hospitales que tengan una incidencia de
infección especialmente alta(1).
Enfermedad ósea metabólica La presencia de gérmenes en el catéter no implica
necesariamente la existencia de sepsis por catéter. Se
Puede presentarse como dolor óseo y fracturas y su considera su existencia cuando hay clínica de infec-
prevalencia es desconocida. En los primeros estudios ción y el catéter es el único foco posible. Confirman
se hablaba de una incidencia superior al 29% en el diagnóstico la mejoría de los síntomas al retirarlo
pacientes que recibieron NP a largo plazo. Estos y la presencia de microorganismos en los hemocul-
pacientes tienen malabsorción intestinal significativa, tivos idénticos a los encontrados en el cultivo de la
generalmente causada por enfermedad inflamatoria punta del catéter. Para no retirar de forma indebida
intestinal severa, isquemia intestinal o cáncer. La dis- un catéter es necesario distinguir entre catéter colo-
ponibilidad actual de técnicas rápidas, reproducibles nizado, catéter contaminado, infección del orificio
y relativamente asequibles para medir la densidad de salida, infección del túnel, infección del bolsillo
ósea ayuda a detectar este problema de forma pre- del reservorio, bacteriemia y sepsis por catéter(73). La
coz. Su causa es multifactorial y los factores de ries- mayoría de las sepsis nosocomiales se asocian con
go para desarrollarla son el tratamiento crónico con catéteres venosos centrales no tunelizados.
esteroides sistémicos, el síndrome de intestino corto, Catéter colonizado: Cultivo de la punta o seg-
la menopausia, la historia familiar de enfermedad mento subcutáneo del catéter positivo para un
ósea y algunos componentes de la solución de microorganismo, sin que el paciente presente clínica
NP(69). Los pacientes con factores de riesgo deben de infección y con hemocultivo negativo. Si el culti-
ser monitorizados de manera estricta(70). vo es semicuantitativo se considera que es positivo
si crecen más de 15 UFC (unidades formadoras de
colonias). Cuando es cuantitativo deben crecer más
Infecciones relacionadas con cateter de 10(2) UFC por segmento de catéter para conside-
endovenoso rarlo positivo.
Catéter contaminado: Al realizar el cultivo semi-
La sepsis relacionada con catéter es una complica- cuantitativo o cuantitativo el número de UFC es infe-
ción frecuente (5-8/1.000 días-paciente)(1), puede rior al considerado positivo con la técnica empleada.
ser muy grave y una de las principales causas de Infección del orificio de salida: Eritema, indura-
suspensión de la NP. Muchas de las infecciones por ción y/o dolor en los 2 cm de piel alrededor del ori-
catéter tienen su origen en la colonización del caté- ficio de salida del catéter junto con exudado que
ter y la piel que rodea el lugar de la inserción, pero contenga microorganismo. Puede acompañarse o no
también pueden estar relacionadas con la prepara- de bacteriemia.
ción y administración de las soluciones. Algunas Infección del bolsillo del reservorio: Infección del
estrategias(71,72) previenen la infección por catéter contenido en el reservorio subcutáneo asociado con
durante la NP. El riesgo de sepsis disminuye con un frecuencia a signos de inflamación local, a veces con
personal entrenado que aplique técnicas de asepsia ruptura y drenaje o necrosis de la piel subyacente
rigurosa y que manipule lo menos posible todo el con o sin bacteriemia concomitante.
material. La preparación de la piel con clorhexidina Bacteriemia por catéter: Paciente con clínica de
da lugar a una menor colonización microbiana del infección sistémica (fiebre, escalofríos y/o hipoten-
catéter que la povidona yodada. Sin embargo, no sión), sin otra fuente aparente de bacteriemia, y con
resulta efectiva la profilaxis con antibióticos duran- cultivos del segmento del catéter y de sangre perifé-
te la inserción del catéter ni el uso tópico de anti- rica positivos para el mismo microorganismo. El cul-
bióticos en el lugar de la inserción, que favorece el tivo cuantitativo del catéter debe proporcionar una
cifra de UFC 5 veces mayor que un hemocultivo según la técnica «antibiotic lock». Consiste en llenar
extraído de forma simultánea. la luz del catéter con concentraciones farmacológi-
Sepsis por catéter: Los mismos criterios de bacte- cas de antibióticos y dejarlas allí durante horas o
riemia pero con mayor gravedad clínica. días.
La mayoría de las sepsis relacionadas con catéter No hay ningún método que aplicado de forma
son causadas por estafilococos, sobre todo los esta- rutinaria permita detectar el desarrollo de la sepsis
filococos coagulasa negativo y E. aureus, contami- antes de que aparezca el cuadro. Para diagnosticarla
nantes habituales de la piel. También pueden origi- de forma precoz debe realizarse un control clínico y
narlas los bacilos Gram negativos, como algunas analítico muy cuidadoso en cuanto a fiebre, sínto-
especies de enterobacter, pseudomona, klebsiella y mas constitucionales, hiperglucemia y complicacio-
acinetobacter, Serratia marcescens, Escherichia coli y nes técnicas con el dispositivo de acceso vascular.
Proteus mirabilis. La infusión de un producto de NP
contaminado puede ser una importante fuente de RESUMEN
bacteriemia por bacilos Gram negativos, porque es
un medio que les permite proliferar una vez introdu- El SNE se emplea para tratar la malnutrición cuando
cidos en el. Los pacientes graves inmunodeprimidos ya está presente y para evitar su desarrollo cuando
y los que reciben antibióticos de amplio espectro tie- hay una ingesta insuficiente de energía y nutrientes
nen un mayor riesgo de sepsis por Cándida albicans. frente a unas demandas incrementadas. En general,
La terapia antibiótica suele empezarse de forma se recomienda iniciarlo de forma precoz. La NE tiene
empírica y la elección inicial depende de la severidad ventajas teóricas sobre la NP en cuanto a mejor
del cuadro clínico, los factores de riesgo para infec- mantenimiento de la integridad intestinal, menos
ción y los probables patógenos asociados con el dis- infecciones, menor costo y disminución de la estan-
positivo intravascular específico. Se recomienda apli- cia hospitalaria, pero no todos los argumentos tie-
car vancomicina cuando hay una incidencia alta de nen el mismo grado de evidencia. La NP debe usar-
estafilococos resistentes a la meticilina porque tiene se cuando el tracto gastrointestinal no sea funcional,
actividad frente a estafilococos coagulasa negativo y no se disponga de una vía de acceso, o el paciente
Estafilococo aureus. En ausencia de E. aureus resis- no pueda ser nutrido de forma correcta por vía oral
tente a la meticilina deben usarse nafcilina u oxacili- o enteral. A pesar de sus limitaciones, la NPP puede
na. En pacientes críticos o inmunodeprimidos se resultar útil para tratar a los pacientes durante perio-
añade una cefalosporina de tercera o cuarta genera- dos cortos de tiempo, que no superen las dos sema-
ción como cobertura empírica de los bacilos Gram nas y en la medida que los requerimientos queden
negativos y Pseudomona aeruginosa. Si se sospecha cubiertos. Una vez establecida la indicación de NE,
una infección micótica se administrará anfotericina el tipo de dieta dependerá de los requerimientos
B o, dependiendo del paciente, fluconazol intrave- nutricionales, la capacidad del tubo digestivo y su
noso(73). El tratamiento antimicrobiano inicial debe patología de base, ya que se impone cada vez más el
administrarse por vía intravenosa pero, una vez que uso de fórmulas nutricionales especializadas en
la situación clínica está estabilizada y se dispone del patologías específicas. En el caso de la NP, también
antibiograma, puede prescribirse una quinolona oral, se han desarrollado aportes nitrogenados específi-
como ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol. cos con potencial aplicación en la insuficiencia
Si se trata de un catéter venoso central se acon- hepática, renal o en las situaciones de estrés.
seja retirar el catéter y administrar antibioterapia La monitorización del SNE tiene como objetivos
intravenosa durante un periodo de tiempo que determinar su eficacia, evaluar cambios en la situación
dependerá de la existencia o no de complicaciones y clínica y prevenir y detectar las complicaciones. Para
del microorganismo responsable. Si la causa de la alcanzarlos es necesario aplicar protocolos estrictos de
sepsis es un bacilo Gram negativo se aconseja retirar seguimiento, que incluyen controles clínicos y analíti-
el catéter en un plazo máximo de 72 horas a partir cos. Entre las complicaciones de la NE tenemos, ade-
del comienzo de la infección para evitar recidivas(74). más de las relacionadas con el acceso al tubo digesti-
En caso de infección relacionada con un catéter vo, el reflujo gástrico, la aspiración, la diarrea, la
venoso central tunelizado o un dispositivo implan- distensión abdominal severa y la isquemia intestinal
tado, debe retirarse el catéter si existen complicacio- no oclusiva. Las complicaciones metabólicas son cada
nes o se trata de una candidiasis. En caso contrario vez menos frecuentes debido al desarrollo de fórmulas
se administrarán antibióticos por vía sistémica y de menor osmolaridad y adaptadas a las distintas
patologías. También contribuyen a ello el manejo más 10. Scolapio JS, Ukleja A, Kelly DJ. The outcome of
agresivo de la hiperglucemia, que puede aparecer patients with radiation enteritis treated with home
sobre todo en el paciente crítico, y el mejor conoci- parenteral nutrition. Am J Gastroenterology. 2002;
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43
Nutrición enteral
y parenteral,
vías de acceso
Luis A. Cuéllar Olmedo, M.a Concepción Martín Gelado, Daniel A. de Luis Román
INTRODUCCIÓN neo (centrales), principalmente la cava superior. Este

acceso venoso central conlleva más complicaciones
La Nutrición Enteral (NE), en los últimos años ha que el acceso para NE.
presentado un gran desarrollo anteponiéndose a la
Nutrición Parenteral (NP) como primera elección.
La NP es una alternativa a la nutrición oral o ente- NUTRICIÓN ENTERAL. VÍAS DE ACCESO
ral cuando estas no son factibles porque el tubo
digestivo necesite estar en reposo durante un perio- La NE es el método de alimentación preferido en
do mayor de cinco días o presenta limitaciones ana- pacientes que no son capaces de cubrir las necesi-
tómicas o funcionales. dades nutricionales por vía oral y el tubo digestivo es
La primera referencia del uso de alimentación anatómica y funcionalmente viable.
por vía enteral es la introducción de nutrientes en A la hora de elegir la vía de acceso debe de con-
el esófago por un tubo hueco en 1589(1), la técni- siderarse la enfermedad de base, estado nutricional
ca se debe a Hunter durante el siglo XVIII, experi- del paciente, el tiempo previsible de uso y las nece-
mentando un gran desarrollo en las últimas déca- sidades energético-proteicas.
das asociado a la aparición y mejora de los La vía preferida para la administración de la NE es
sistemas de administración y fórmulas, junto a un la oral siendo la más fisiológica y menos invasiva(3).
mejor conocimiento de la fisiología digestiva lo Cuando la ingesta o deglución está alterada se recu-
que conlleva un aumento de las indicaciones y rre a una vía de acceso artificial (sonda u ostomía).
una reducción de las complicaciones(2). Es una téc- El acceso artificial para NE puede dividirse en no
nica sencilla y eficaz. invasivo o invasivo.
La NE está indicada siempre que se mantenga la
capacidad funcional y absortiva del tubo digestivo y
no se cubran las necesidades nutricionales por vía Acceso artificial para NE no invasivo
oral durante siete o más días. Presenta ventajas
sobre la NP como el mantenimiento del trofismo Se decide la colocación de la sonda en el estómago
intestinal y menos complicaciones. o el intestino considerando, principalmente, la
La NP, debido a su alta osmolaridad, debe de enfermedad del paciente, tipos de sonda y sistemas
infundirse a través de venas con gran flujo sanguí- de administración.
Sondas enterales f) Orificios distales. Para evitar la obstrucción es

aconsejable que sean laterales.
Una vez se ha decidido utilizar una sonda para nutri- g) Conectores. El deterioro del orificio de entrada
ción hay que tener en cuenta sus características, de la sonda por el uso es muy frecuente, sien-
entre las que destacan el material de fabricación, do muy útil el cambio aislado. Existen diferen-
longitud y calibre. También debe de considerarse las tes sistemas de conexión (único o doble en Y).
conexiones, existencia o no de fiador y lastre.
a) Material. No debe de alterarse por las secre- Sonda nasogástrica

ciones digestivas, ni irritar la mucosa, blando
y atóxico. El poliuretano y la silicona son los El acceso gástrico a través de una SNG es el méto-
materiales que tienen estas características. No do más utilizado para el aporte de NE a corto y
se deben usar sondas de polivinilo que se medio plazo por las ventajas que conlleva sobre
endurece por la acción de los jugos digestivos otras vías: es más fisiológica posibilitando la admi-
irritando la mucosa. nistración de alimentos de forma continua o inter-
Para valorar radiológicamente la colocación mitente, manteniendo el funcionalismo digestivo
de las sondas, la mayoría de las sondas son habitual, es bien tolerada incluso con dietas hipe-
radiopacas. rosmolares.
b) Longitud. Decidida la colocación de la sonda Las contraindicaciones para el uso de la SNG serían
para NE se debe de definir el punto del tubo el riesgo de broncoaspiración por reflujo gastroesofá-
digestivo donde se quiere colocar. gico, retraso en el vaciamiento gástrico e íleo.
Según el lugar de colocación de la sonda, la Se utilizan sondas de poliuretano de 75-90 cm,
talla, y la edad del paciente se elige la longitud con fiador y un calibre entre 8-12 Fr.
de la sonda. En adultos las sondas nasogástri-
cas (SNG) miden entre 70 y 95 cm. Las naso-
entéricas (nasoduodenales o nasoyeyunales), Técnica de colocación de la SNG
indicadas en pacientes con alto riesgo de aspi-
ración pulmonar o dificultad en el vaciamien- Si el paciente está consciente se le debe de expli-
to gástrico miden entre 105 y 120 cm. La lon- car la técnica para aumentar su colaboración.
gitud de la sonda para niños oscila entre 38 y Debemos de calcular la longitud de la sonda aña-
56 cm. diendo 50 cm a la distancia entre punta de la nariz
c) Calibre. El calibre se expresa en French (Fr), al lóbulo de la oreja y de este al apéndice xifoides.
que equivale a 0,33 mm. Las más utilizadas El cuello del paciente debe de estar levemente fle-
tienen entre 8 y 12 Fr en adultos y de 5 a 8 Fr xionado en posición de sentado o con la cabeza
en niños. de la cama discretamente elevada. Tras lubrificar la

Cuanto menor sea el calibre menos com- punta de la sonda, se introduce por el orificio
plicaciones (irritación nasofaríngea, incompe- nasal hasta alcanzar la pared posterior de la farin-
tencia del esfínter esofágico inferior), pero es ge solicitando entonces la colaboración del
más frecuente la obstrucción, que ocurre paciente flexionando la cabeza y realizando movi-
hasta en el 9% de los casos(4). mientos deglutorios desplazando la sonda hasta
d) Fiador. Facilita la colocación de la sonda el estómago. Ocasionalmente la sonda pasa a trá-
dotándola de más rigidez. quea provocando tos, o queda emplazada en espa-
El fiador no debe de ser excesivamente rígi- cio pleural o incluso cráneo(6,7).
do, de punta roma y menor longitud que la Para asegurar la posición correcta de la sonda, la
sonda para evitar la perforación, la cual tam- aspiración de secreciones o la insuflación de aíre con
bién puede ocurrir si se reintroduce después auscultación de epigastrio no son totalmente fia-
de retirarlo. bles. Otros métodos como la medida del pH y la
e) Lastre. Es un pequeño peso situado por deba- concentración de bilirrubina(8) o pepsina(9) pueden
jo de los orificios de salida de la sonda para ser más fiables.
facilitar el paso a intestino delgado, si se pre- La comprobación radiológica (radiografía tóraco-
cisa, y evitar la salida de la sonda por la tos o abdominal) debería de realizarse para confirmar la
los vómitos. colocación gástrica.
N U T R I C I Ó N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L , V Í A S D E ACC E SO 547
Sondas nasoenterales Su frecuencia puede reducirse con un meticuloso

cuidado en la administración de la NE: incorporar al
Las sondas nasoenterales (nasoduodenal y nasoye- enfermo más de 30° durante la administración de la
yunal) permiten el aporte alimentario directo al NE y una hora después(18), comprobar el contenido
intestino proximal de forma continua, con pérdida gástrico cada cuatro-seis horas en infusiones conti-
del ritmo normal de ingesta. Su uso está indicado nuas o antes de cada toma si es intermitente. Se
cuando existe riesgo de aspiración pulmonar, retraso debe de colocar la sonda postpilórica en pacientes
en el vaciamiento gástrico, pacientes con náuseas y con riesgo de aspiración.
vómitos, fístulas gastroesofágicas, pancreatitis o en Complicaciones infecciosas locales como otitis y
el postoperatorio inmediato. sinusitis pueden aparecer con el uso de sondas
enterales.
Las complicaciones mecánicas (lesiones por
Técnica de colocación de la sonda nasoenteral decúbito, infecciones locales), han disminuido por
el uso de sondas de pequeño calibre, flexibles y por
Se sigue la misma técnica que para la SNG hasta los cuidados de la sonda.
alcanzar el estómago, precisando del peristaltismo
para el paso espontáneo a duodeno o yeyuno, el
cual se puede favorecer colocando al paciente en Acceso invasivo al tubo digestivo
decúbito lateral izquierdo o recurriendo a maniobras Las indicaciones para enterostomía son los procesos
farmacológicas (metoclopramida(10), eritromicina(11)) funcionales u orgánicos del tubo digestivo superior
o mecánicas (lastre(12), endoscopio). que causan disfagia (estenosis orofaríngeas, esofági-
cas o gástricas, enfermedades neurológicas degene-
rativas) o se prevea que el acceso nasoenteral va a
Complicaciones del uso de sondas enterales durar más de cuatro a seis semanas(19).
Las enterostomías más utilizadas son la gastros-
Habitualmente son poco frecuentes y con escasa tomía y la yeyunostomía.
repercusión clínica.
La colocación incorrecta ocurre entre un 1% al
19% de los casos, pudiendo situarse el extremo dis- Ostomías laparoscópicas
tal de la sonda en faringe, esófago, tráquea, bron-
quios, cráneo. Para evitar esta complicación se debe En los últimos años las técnicas laparoscópicas predo-
de realizar una comprobación radiológica de la minan sobre las quirúrgicas por la menor morbimorta-
sonda antes de iniciar la NE. lidad, recuperación temprana, disminución de las her-
En pacientes con tos, vómitos o agitados puede
nias incisionales y de las infecciones de la herida.

desplazarse la sonda (1,6%-4,6%).
Una complicación relativamente frecuente (5%-
38%) es la obstrucción de la sonda debido a facto- Gastrostomía laparoscópica
res propios de la sonda (calibre, orificios de salida) o
propios de la dieta (presencia de fibra, infusión Practicada inicialmente por Ponsky y Gauderez en el
lenta). Para prevenir la obstrucción se debe de lavar año 1979(20), actualmente es la vía de elección para
la sonda cada cuatro a seis horas si la infusión es mantener el aporte nutricional si la necesidad de NE
continua o después de cada toma si es intermitente. se prolonga.
Las alternativas para desobstruirla son la infusión en La técnica es sencilla y de bajo coste, desplazan-
bolo de 30 ml de agua templada, coca-cola o infu- do a la gastrostomía quirúrgica por una menor mor-
sión de enzimas pancreáticas(13). bimortalidad ya que se realiza con anestesia local lo
La complicación más grave es la neumonía aspira- que conlleva menor frecuencia de íleo y no existe
tiva, cuya frecuencia varía entre el 0% al 95%(14,15), por dehiscencia de suturas(21,22).
la entrada de contenido digestivo en las vías respira-
torias inferiores por reflujo gastroesofágico(16) en SONDAS DE GASTROSTOMÍA
pacientes con náuseas, vómitos, alteración del nivel
de conciencia, ventilación mecánica(17) o patología del Son de poliuretano y el calibre oscila entre los 12 y
tubo digestivo (hernia hiatal, obstrucción gástrica). 24 Fr. Se distinguen las siguientes partes:
a) Extremo proximal con uno o dos orificios de sobre la que se pasa un trocar y a través del
entrada. mismo una sonda balón tipo Foley. Se hincha
b) Tope externo para ajustarle a la pared abdo- el balón con control endoscópico traccionan-
minal. do del tubo para hacer tope con la pared tras
c) Tope interno. Según la sonda sea de inicio o lo cual se retira el trocar.
de recambio puede ser rígido o flexible res- Con esta técnica la sonda no puede supe-
pectivamente, precisando, el rígido, la endos- rar los 15Fr (con las otras dos técnicas se
copia para su extracción. colocan sondas de 28 Fr).
Respecto a las técnicas anteriores, en esta
Cuando la duración de la NE se prevee duradera, última no existe contaminación de la sonda
puede sustituirse la sonda inicial por una de bajo por la flora orofaríngea y evita el trauma del
perfil o botón de alimentación, mejor aceptada en paso de la sonda por faringe y esófago; ade-
los pacientes con una vida sociolaboral activa. más puede ser insertada cuando existe obs-
La sonda de gastrostomía puede retirarse cuando trucción del tubo digestivo superior.
la alimentación por esta vía no esté indicada, d) Gastrostomía radiológica percutánea(26). Gas-
cerrando el trayecto fistuloso en 24 horas. trostomía percutánea que no requiere anestesia
ni endoscopia. Descrita en 1983 por Tao-Wills.
TÉCNICAS DE GASTROSTOMÍA Se insufla aire al estómago por una SNG. Con
control radiológico y guiados por contraste
La colocación de una sonda de gastrostomía se rea- hidrosoluble se coloca una sonda en el antro
liza en el cuarto de endoscopias en un breve perio- gástrico o en el ángulo duodeno-yeyunal.
do de tiempo (10-20 minutos de duración).
El paciente debe de permanecer en ayunas de COMPLICACIONES
ocho horas, con anestesia tópica de faringe y seda-
ción endovenosa se pasa el endoscopio al estóma- Las complicaciones graves de la gastrostomía lapa-
go, insuflando aire para distenderle y acercarle a la roscópica se aproximan al 3% e incluyen la fascitis
pared abdominal. necrotizante(27) y la peritonitis aguda(28). La mortali-
Existen cuatro técnicas de colocación: dad se aproxima al 1%. Las complicaciones leves, la
más frecuente, infección del lugar de la punción por
a) Técnica de Ponsky-Gauderer o por tracción(23). gérmenes de la orofaringe se aproxima al 13%.
Bajo control endoscópico se insufla aire en el
estómago contactando la luz del endoscopio
con la pared gástrica anterior observándose Yeyunostomía laparoscópica
desde el exterior por transiluminación. Tras
infiltrar la piel y fascia con un anestésico local Endoscopicamente se ilumina el lugar de la punción
se introduce un trocar al estómago a través en el yeyuno, perforando la pared con una aguja por
del cual se pasa un hilo de seda que con el la que se pasa una guía que se saca por la boca con
endoscopio se extrae por la boca anudándole el endoscopio, siendo la técnica similar a la de trac-
el extremo de la sonda. Por tracción desde el ción descrita previamente(29). A veces a través de la
extremo abdominal se coloca la sonda en el sonda de gastrostomía se introduce otra más fina
estoma de la pared abdominal. Permite el hasta el yeyuno.
aporte nutricional 12-24 horas después. Las sondas utilizadas son de poliuretano, de 8 a
b) Técnica de Sacks-Vine, por pulsión(24). Se 12 Fr y de 13 a 120 cm de longitud.
inserta en el estómago, bajo visión endoscó- Su indicación principal son pacientes con riesgo
pica, la aguja introductora a través de la cual de aspiración por regurgitación gástrica(30).
se pasa la guía que se saca con el endoscopio
hasta la boca. La unidad cánula-catéter junto
a la guía alcanza el estómago a través del tubo Ostomías quirúrgicas
digestivo donde por último atraviesa la pared
fijando el catéter. Consiste en la colocación quirúrgica en faringe, esó-
c) Técnica de Russell(25). Se introduce percutánea- fago cervical, estómago y yeyuno de una sonda para
mente una guía en el interior del estómago alimentación. Desde la aparición de las ostomías
endoscópicas se ha reducido progresivamente su a) Yeyunostomía con catéter fino. Se realiza con

práctica reservándose cuando no es posible técnica- un trocar un túnel submucoso de unos cinco
mente la ostomía endoscópica o cuando se practica cm de longitud en el asa yeyunal, por el que
cirugía por otra indicación. se inserta un catéter de 3 mm de diámetro. La
técnica es sencilla, fue descrita por Delany(33).
b) Yeyunostomía tipo Witzel. A unos 20 cm del
Faringostomía ángulo de Treitz, en el borde antimesentérico
se hace una incisión por la que se introduce el
Se coloca a través del seno piriforme una sonda para catéter, realizando un túnel seromuscular
alimentación con acceso en la cara lateral del cue- sacando el extremo a través de la pared abdo-
llo(31). Puede realizarse con anestesia local. minal, fijando a la pared anterior el yeyuno(34).
Sus indicaciones principales son los traumatismos,
malformaciones y cirugía de la zona maxilofacial.
VÍAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN
PARENTERAL
Gastrostomía quirúrgica
Introducción
Se coloca en el estómago un tubo para alimentación
en pacientes con obstrucción esofágica, traumatis- La nutrición parenteral (NP) es una alternativa nutri-
mos orofaríngeos o neoplasias que impidan la reali- cional, cuando el tubo digestivo necesita reposo o
zación de la técnica endoscópica. no es funcional, a la nutrición oral o enteral y se esti-
Las contraindicaciones son las alteraciones del me una duración del soporte nutricional mayor de
vaciado gástrico (orgánicas o funcionales) y reflujo cinco días.
gastroesofágico. La NP, debido a la alta osmolaridad de las solu-
Se realiza una laparotomía superior o transversa ciones nutritivas que aportan el 100%-130% de las
en hipocondrio izquierdo. necesidades (NP total), se infunde a través de venas
Las técnicas más importantes son: centrales (cava superior), lo cual conlleva complica-
ciones principalmente mecánicas, o si se toleran
a) Gastrostomía de Stamm. Se utiliza cuando el altos volúmenes de líquidos pueden canalizarse
riesgo quirúrgico es alto al ser una técnica venas periféricas(35).
sencilla. La sonda en forma de seta, sonda de
Foley o tubo de Petzeer se coloca en el interior
del estómago fijándola con suturas en bolsa Acceso venoso central
de tabaco seromuscular.
b) Gastrostomía de Janeway. Se coloca una El acceso a una vía venosa central (cava superior)
sonda de Foley dentro de un túnel gástrico. puede realizarse a través de venas próximas (yugular,
c) Gastrostomía a lo Witzel. Se inserta la sonda subclavia) constituyendo el acceso central propia-
en el estómago realizando a su alrededor un mente dicho, o a través de venas alejadas (extremidad
túnel seromuscular para disminuir el riesgo de superior o inferior) denominándose acceso periférico.
fuga. Las soluciones nutritivas con una osmolaridad
mayor de 900 mOsm/l precisa un acceso venoso
central(36).
Yeyunostomía quirúrgica La vía de acceso (central o periférica) dependerá
de la duración de La NP. La vena subclavia es de pri-
Se realiza cuando se prevee un gran retraso en la ali- mera elección para la NP seguida por la yugular
mentación oral, evitando los riesgos de la nutrición interna, utilizándose cuando la duración del soporte
parenteral(32), como complemento de la cirugía del nutricional sea mayor de diez-doce días e inferior a
tracto gastrointestinal superior. dos-tres meses.
Las contraindicaciones pueden ser sistémicas A través de catéteres centrales de inserción peri-
(ascitis, coagulopatía) o locales (enfermedad infla- férica (catéteres centrales propiamente dichos o de
matoria o enteritis por radiación). catéteres de acceso prolongado) se consigue este
Fundamentalmente existen dos técnicas: acceso a la subclavia.
Catéteres centrales con acceso periférico Las complicaciones más frecuentes de

estos catéteres son la infección y la trombosis
Con un catéter largo (50-71 cm), blando y flexible, venosa, esta última puede intentarse subsa-
a través de las venas cefálica o basílica se puede nar con un fibrinolítico.
acceder a la vena cava superior con menos compli- b) Catéteres tunelizados tipo Hickman o Broviac.
caciones que el acceso central propiamente dicho. Alcanzan la vena cava superior a través de un
Es una alternativa a los catéteres centrales si están túnel en el tejido subcutáneo produciendo
contraindicados (traqueostomía, lesiones cervicales) una reacción fibrosa que impide el desplaza-
o se tiene poca experiencia en su colocación. miento y disminuye el riesgo de infección.
El más utilizado (Drum) consiste en una rueda La implantación se realiza con medidas de
giratoria donde se enrolla el catéter y su guía que se asepsia extremas en el quirófano.
hace avanzar a través de la aguja de punción giran-
do el tambor. Introducido el catéter se retira la aguja
y la guía, comprobando con la extracción de sangre Complicaciones de los catéteres centrales
la colocación endovenosa, que se confirma con una
exploración radiológica. Los catéteres de acceso central están sujetos a múl-
Las principales complicaciones son la dificultad tiples complicaciones(38):
en la canalización y la aparición de trombosis.
— Complicaciones debidas a la colocación: mal-
posición del catéter, neumotórax, lesión del
Catéteres centrales plexo braquial, lesión arterial (hemotórax,
hemomediastino), trombosis venosa, lesión
El acceso más utilizado para NP con una duración linfática y embolia gaseosa.
inferior a dos-tres meses es la vena subclavia. — Infecciones. Son la complicación más fre-
Se utilizan catéteres de dos y tres luces, habitual- cuente. Son una causa importante de morbi-
mente de silicona por no tener efecto trombogénico lidad(39). El seguimiento de protocolos respec-
y no producir sustancias tóxicas. to a las medidas a tomar sobre la piel, curas y
La inserción debe de realizarse en el quirófano o sistemas de perfusión ha reducido la inciden-
en la unidad de cuidados intensivos con un utillaje cia de sepsis. La fuente de infección puede
estéril y buena iluminación. La técnica de inserción ser el personal, el paciente, los sistemas de
es la de Seldinger. infusión o las soluciones nutricionales.
Antes de iniciar la NP debe asegurarse la coloca- — Obstrucción, extracción accidental o desco-
ción del catéter con un estudio radiológico. nexión del catéter.
Catéteres centrales de duración Cuidados del catéter

prolongada
Para evitar el riesgo de infección alargando la vida del
Su uso está indicado para NP de larga duración catéter, independientemente del tipo de catéter utiliza-
(hospitalaria o domiciliaria). Se dispone de dos tipos do, deben de tenerse en cuenta unos cuidados básicos:
de acceso prolongado:
— Manejo del catéter, conexiones de la cánula y
a) Reservorios subcutáneos implantables, tipo vendajes con asepsia.
Port-a-cath. Constan de dos piezas indepen- — Antes de administrar la NP comprobar la
dientes: cápsula de acero inoxidable, titanio o colocación del catéter radiológicamente.
plástico cubierto de una membrana de silico- — Inspeccionar la zona de inserción para detec-
na y unido a esta cápsula un catéter. A través tar posibles complicaciones.
de la membrana de la cápsula se accede al — Utilizar, si es posible, la vía solo para nutri-
reservorio con agujas sin bisel(37). ción. Cambiar la bolsa de NP y el equipo de
La Cápsula se coloca en la fascia del mús- infusión diariamente. Utilizar conexiones
culo pectoral alcanzando una vía central por lueerlock protegiéndolas con gasa estéril con
el catéter. antiséptico.
Acceso venoso periférico mentario continuo al intestino. La complicación más

grave del uso de sondas enterales es la neumonía
El acceso venoso periférico es más fácil, menos agresi- aspirativa, siendo este riesgo mayor en pacientes
vo y con menos complicaciones que el acceso central. con disminución del nivel de conciencia y patología
Las venas periféricas no admiten soluciones con osmo- del tubo digestivo superior, debiéndose, en estos
laridad mayor de 900 mOsm/l(36), provocando, las solu- casos, colocar la sonda postpilórica. Otras compli-
ciones hipertónicas, tromboflebitis. Administrando un caciones como otitis, sinusitis, o complicaciones
volumen alto de líquidos (alrededor de 3.000 ml) y mecánicas, han disminuido por el uso de sondas de
lípidos de baja osmolaridad puede resolverse parcial- pequeño calibre. Cuando la necesidad de soporte
mente este problema, consiguiendo osmolaridades nutricional por sonda se prevea mayor de cuatro a
entre 800-1.000 mOsm/l, sin problemas locales cuan- seis semanas se recurre al acceso invasivo del tubo
do la duración de la NP es menor de 10 a 14 días(35). digestivo a través de la gastrostomía o yeyunosto-
La NP a través de una vena periférica puede mía. La más utilizada es la gastrostomía laparoscó-
cubrir de forma parcial las necesidades energético- pica, técnica sencilla y de bajo coste.
proteicas, disminuir el balance nitrogenado negativo Cuando no es posible utilizar el tubo digestivo
(NP periférica hipocalórica), cubriendo las necesi- para mantener un soporte nutricional adecuado,
dades de líquidos, electrólitos, oligoelementos y bien porque deba permanecer en reposo o no es
aminoácidos pero con un déficit calórico. En funcional, se recurre a la NP. La NP requiere su apor-
pacientes con un catabolismo proteico acelerado te a través de venas centrales, bien con catéteres
esta NP puede revertir un balance nitrogenado centrales de acceso periférico, catéteres centrales
negativo. Este tipo de alimentación resulta insufi- propiamente dichos o catéteres centrales de dura-
ciente a partir de los siete días, por lo que se plani- ción prolongada (reservorios o catéteres tuneliza-
fica temporalmente. dos). El acceso a una vía central para NP conlleva
más complicaciones que los accesos enterales, sien-
do las infecciones la complicación más frecuente.
RESUMEN Otras complicaciones son las producidas en la colo-
cación (lesión nerviosa o arterial), extracción y obs-
La nutrición artificial (enteral o parenteral) es una trucción del mismo. Para evitar el riesgo de infección
alternativa para pacientes que no cubren las necesi- del catéter debe de manejarse con grandes medidas
dades nutricionales por vía oral. de asepsia.
La NE es el soporte nutricional artificial de elec-
ción siempre que el tubo digestivo sea viable anató-
mica y funcionalmente. La técnica ha experimenta- BIBLIOGRAFÍA
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44
Nutrición enteral
y parenteral domiciliaria
M.a D. Ballesteros Pomar, Isidoro Cano Rodríguez
INTRODUCCIÓN ral domiciliaria (NED), para pacientes que precisan

soporte nutricional y no requieren hospitalización.
La nutrición artificial domiciliaria (NAD) es la admi- Su indicación es preferible a la de nutrición parente-
nistración a domicilio de nutrientes y demás agentes ral por ser más fisiológica y tener complicaciones
terapéuticos adjuntos a través de la vía digestiva menos graves. Sin embargo, será candidato a nutri-
(nutrición enteral domiciliaria [NED]) o intravenosa ción parenteral domiciliaria (NPD) todo aquel
(nutrición parenteral domiciliaria [NPD]), con la paciente que sea incapaz de recibir por vía gastroin-
finalidad de mejorar o mantener, en el ambiente testinal los nutrientes necesarios para cubrir sus
domiciliario, el estado de nutrición de un paciente(1- necesidades. El primer paciente con NPD fue dado
4)
. La nutrición domiciliaria, tanto enteral como de alta en 1967 por Shils et al(7) y, si bien sobrevivió
parenteral, supone una alternativa terapéuticas para sólo pocos meses, el caso permitió demostrar que
los pacientes con fallo oral y/o intestinal, que no era posible realizar este tratamiento en el domicilio
precisan otras medidas terapéutica de ámbito hospi- del paciente.
talario(5). Una vez que la enfermedad de base está
estabilizada, no es deseable que un paciente perma-

nezca hospitalizado sólo para recibir soporte nutri- NORMATIVA LEGAL EN ESPAÑA
cional, por lo que la nutrición artificial domiciliaria
(NAD) permite al paciente permanecer en su entor- La nutrición enteral se encuentra incluida entre las
no sociofamiliar pero con similares garantías de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de
seguridad y eficacia, siempre que se programe ade- Salud, siendo regulada por la Orden Ministerial de 2
cuadamente el tratamiento y seguimiento del de junio de 1998(8). En esa Orden se establece la
paciente(6). La NAD es una modalidad terapéutica definición y los objetivos de NED. Con respecto a
que está en continuo crecimiento, ya que presenta la responsabilidad de la indicación del tratamiento,
numerosas ventajas tanto para el paciente y su fami- se establece que son los «facultativos especialistas
lia como para el sistema sanitario en general(1-2). adscritos a la unidad de nutrición de los hospitales
La nutrición enteral supone una alternativa para o los que determine el INSALUD o los servicios de
aquellos pacientes que presentan incapacidad de salud de las comunidades autónomas». En relación
ingerir cantidades adecuadas de nutrientes a causa con los requisitos para su indicación, se especifica
de su situación clínica y tienen un tracto gastroin- que debe hacerse cuando exista imposibilidad de
testinal con suficiente capacidad funcional. La ten- cubrir requerimientos, se proporcione una mejoría
dencia actual a reducir las estancias hospitalarias de la calidad de vida o del proceso de base, se apli-
hace que cada día sea más habitual la nutrición ente- quen criterios sanitarios y no sociales, los benefi-
cios superen a los riesgos, se haga una valoración tantes de España o Polonia, pasando por los 3-4
periódica del tratamiento y se ajuste a las indica- casos de NPD/millón de habitantes de Reino
ciones clínicas aprobadas. Los suplementos nutri- Unido, Países Bajos, Francia o Bélgica. En España,
cionales no están financiados en el Sistema existe un registro desde 1994 (grupo NADYA,
Nacional de Salud, y sólo está permitida la utiliza- Nutrición Artificial Domiciliaria Y Ambulatoria,
ción de nutrición enteral completa en las indicacio- www.nadya-senpe.com) que se publica periódica-
nes aprobadas. mente(12,13), pero al ser un registro voluntario, no
A pesar de lo recogido en la Orden Ministerial, abarca todos los casos de NAD en nuestro país. Los
la organización de la NAD en cada comunidad últimos datos comunicados(12,13) corresponden al
autónoma, e incluso en cada centro hospitalario, año 2001 y refieren 3.458 casos de NED repartidos
no es la misma. En algunas comunidades el sumi- en 22 hospitales, lo que supondría 86,5 pacien-
nistro de la fórmula y el material necesario son dis- tes/millón de habitantes, y 66 pacientes con NPD
tribuidos por las farmacias hospitalarias y en otros en 17 hospitales (1,65 por millón de habitantes).Sin
a partir de las farmacias de asistencia primaria. embargo, los datos son muy variables entre distin-
También el seguimiento de los pacientes es varia- tos hospitales(14). Respecto a la NED(12), predomina
ble en cada centro hospitalario. Algunos centros la patología neurológica (43,4%), seguida de la neo-
atienden en sus consultas externas a todos aque- plásica (33,5%). En el caso de la NPD(13), las pato-
llos pacientes que pueden acudir a las mismas logías más frecuentes fueron en 2001 la isquemia
mientras que el seguimiento de los pacientes enca- mesentérica (28,9%), seguida de enfermedad neo-
mados suele ser compartido con la asistencia pri- plásica (22,7%), enteritis rádica (12,13%), altera-
maria. En algunas áreas de Cataluña, existen con- ciones de la motilidad (4,5%) y enfermedad de
venios de colaboración entre las unidades de Crohn (4,5%).
nutrición hospitalarias y la industria farmacéutica
para la distribución de las fórmulas y el material
necesario, así como para la atención y el segui- INDICACIONES DE NUTRICIÓN
miento de los pacientes bajo la responsabilidad ARTIFICIAL DOMICILIARIA
final de las unidades de nutrición(2).
En cuanto a la NPD, en España no está regulada Como se ha comentado, son candidatos a NED los
por ninguna normativa específica, ya que se la con- pacientes que, disponiendo de un aparato gas-
sidera excepcional. Cada centro hospitalario bien trointestinal funcionante, no pueden cubrir sus
recurre a sus propios servicios de Hospitalización a requerimientos nutricionales mediante la ingestión
domicilio o de Atención Domiciliaria, bien a alguna de alimentos de consumo ordinario. Los pacientes
compañía que actúa como proveedor del servicio de que no posean un sistema gastrointestinal funcio-
NPD, y la unidad de nutrición correspondiente nante para recibir los nutrientes necesarios para
queda encargada de coordinar la prescripción, la cubrir sus requerimientos nutricionales son candi-
educación y el seguimiento de los pacientes(1,2). datos a NPD. La Orden Ministerial de 2 de Junio de
1998 regula las patologías subsidiarias de recibir
NED, que se recogen en la Tabla 44.1. Además,
PREVALENCIA DE LA NUTRICIÓN deben cumplirse todos y cada uno de los siguientes
ARTIFICIAL DOMICILIARIA requisitos(6): a) Que no sea posible cubrir las nece-
sidades nutricionales del paciente con alimentos
Los registros de NAD varían enormemente entre de consumo ordinario; b) Que mediante la nutri-
países, por lo que los datos de incidencia y preva- ción enteral se pueda lograr una mejoría en la cali-
lencia no son muy comparables. En EE UU, en el dad de vida del paciente o una posible recupera-
período 1989-1992 la prevalencia de NED estaba en ción de un proceso que amenace su vida; c) Que la
415 por millón de habitantes(9) y de 80 casos de indicación se base en criterios sanitarios y no
NPD/millón de habitantes. En Europa, se ha comu- sociales; d) Que los beneficios de la nutrición ente-
nicado una prevalencia de 163 pacientes por millón ral superen los riesgos; e) Que se realice una valo-
de habitantes(10), mientras que existen grandes dife- ración periódica del tratamiento.
rencias entre países para NPD(11), desde los 12,7 Por último, también se ha establecido que un
casos de NPD/millón de habitantes de Dinamarca, paciente para poder recibir NED debe cumplir las
hasta los menos de 2 casos de NPD/millón de habi- siguientes condiciones(6,15):
N U T R I C I Ó N E N T E R A L Y PA R E N T E R A L D O M I C I L I A R I A 555
Tabla 44.1. Patologías subsidiarias de recibir NED financiada por el Sistema Nacional de Salud (Orden de 2 de junio de
1998).
1. Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que precisan sonda por cursar con
afagia o disfagia severa:
— tumores de cabeza y cuello.
— tumores de aparato digestivo (esófago, estómago),
— cirugía ORL y maxilofacial,
— estenosis esofágica no tumoral.
Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, podrá utilizarse nutrición enteral
sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del tratamiento.
2. Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan sonda:
— enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa,
— esclerosis múltiple,
— esclerosis lateral amiotrófica,
— síndromes miasteniformes,
— síndrome de Guillain-Barré,
— secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del sistema nervioso central,
— retraso mental severo,
— procesos degenerativos severos del sistema nervioso central,
— accidentes cerebrovasculares,
— tumores cerebrales,
— parálisis cerebral,
— coma neurológico,
— trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.
3. Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes:
— síndromes de malabsorción severa,
— síndrome de intestino corto severo,
— diarrea intratable de origen autoinmune,
— linfoma,
— esteatorrea posgastrectomía.
4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa:
— carcinoma de páncreas,
— resección amplia pancreática,
— insuficiencia vascular mesentérica,
— amiloidosis,
— esclerodermia,
— enteritis eosinofílica,
— intolerancias digestivas a grasas: enfermedad de Swaschsman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria
de apolipoproteína B,
— enfermedades peroxisomales hereditarias,
— alergia o intolerancia diagnosticada a proteínas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe
compromiso nutricional,
— pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes,
— enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,
— patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA,
— fibrosis quística,
— fístulas enterocutáneas de bajo débito,
— insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente.
1. La situación clínica del paciente debe permitir te y/o sus cuidadores deben demostrar capaci-
el traslado y la atención en su domicilio. dad en el manejo del tratamiento.
2. El paciente y la familia deben aceptar el trata- 4. Las condiciones del domicilio deben ser ade-
miento domiciliario. cuadas (higiene, posibilidad de almacena-
3. El paciente (o sus cuidadores) debe recibir un miento de los productos, etc.).
entrenamiento adecuado que permita que el 5. Es preferible que el paciente tolere el trata-
tratamiento se lleve a cabo con seguridad. miento nutricional prescrito antes del alta hos-
Además, antes del alta hospitalaria el pacien- pitalaria.
Tabla 44.2. Estudio inicial de los pacientes candidatos a VÍAS DE ACCESO Y MÉTODOS
NED (modificado de 6).
DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN
ANAMNESIS: ARTIFICIAL DOMICILIARIA
— Datos personales.
— Historia actual: En nutrición artificial domiciliaria pueden emplearse
• patología de base
tanto la vía enteral (NED) como parenteral (NPD). La
• situación clínica
• otras patologías vía enteral será de elección salvo en el caso de existir
• tratamientos concomitantes contraindicaciones mayores para su uso como la per-
• función gastrointestinal foración, obstrucción, o hemorragia digestiva o la pre-
• ingesta oral sencia de una superficie intestinal absortiva insuficien-
• pérdida de fluidos
te. Una vez elegida la vía enteral, el aporte se puede
ANTROPOMETRíA: realizar con suplementos vía oral, mediante sonda
— Peso (kg, percentil). nasoentérica (si la duración va a ser inferior a las 6
— Talla (cm, percentil).
— Índice de masa corporal.
semanas) o mediante gastrostomía o yeyunostomía (si
— Pliegue tricipital. la duración es superior a 6 semanas). La gastrostomía
— Circunferencia del brazo. percutánea (endoscópica o radiológica) es el acceso
— Circunferencia muscular del brazo. más recomendable ya que su implantación y cuidados
DATOS ANALíTICOS: son sencillos y presenta escasas complicaciones.
— Bioquímica básica. El método de administración de la fórmula ente-
— Hemograma. ral dependerá de cada paciente. Los tres métodos
— Albúmina.
principales para infundir la fórmula son la jeringa, el
CÁLCULO DE NECESIDADES: goteo gravitatorio y la bomba de infusión. Si se tole-
— Necesidades calóricas (actividad física).
ra, la jeringa es el método ideal en el domicilio(6).
— Necesidades proteicas.
— Necesidades especiales. Aunque teóricamente los adultos pueden tolerar 350
ml de fórmula infundidos en 10 minutos (infusión
gástrica), la mayoría de los pacientes, especialmen-
6. La NAD debe mantener o mejorar la calidad de te los niños y los ancianos, requieren periodos más
vida del paciente. largos de infusión. La administración por gravedad
es útil en pacientes que no toleran la administración
En la Figura 44.1 se recogen los criterios de inclu- por jeringa. Las bombas de infusión sólo deben indi-
sión de pacientes en un programa de NED. El carse en pacientes que requieran una pauta de infu-
paciente candidato a NED deberá someterse a un sión muy precisa (yeyunostomías, patología gas-
estudio inicial en la consulta de nutrición cuyo con- trointestinal), puesto que requieren que el paciente
tenido se recoge en la Tabla 44.2.
y/o cuidador sepa manejarlas y además el material

accesorio necesario encarece el tratamiento.
La pauta de administración dependerá del tipo de
SELECCIÓN DE FÓRMULAS vida que haga el paciente y de la tolerancia demos-
DE NUTRICIÓN ENTERAL trada. Se administra de forma continua durante 24
horas o continua sólo durante el día o la noche (que
La selección del tipo de fórmula se realizará, de permite liberar al paciente durante algunas horas de
forma similar a la nutrición hospitalaria, en función actividad diurna), o bien intermitente a lo largo del
de las necesidades fisiológicas del paciente, de las día, simulando los horarios normales de ingesta.
patologías asociadas y de su capacidad digestiva y En caso de que el aparato digestivo no sea fun-
absortiva. Sin embargo, en el caso de la nutrición cionante, el paciente será candidato a NPD y debe-
domiciliaria y para acortar los tiempos de infusión, rá ser portador de una vía central tunelizada (tipo
que permitan una mayor libertad el paciente, se Broviac o Hickman) o implantada o reservorio (Port-
puede valorar la utilización de fórmulas hipercalóri- a-cath, o similar)(16). Los reservorios producen
cas (más de 1 kcal/ml) siempre que se asegure su menos molestias para el paciente y son de elección
tolerancia y su aporte hídrico. Las fórmulas no poli- en perfusión parenteral intermitente, utilizándose las
méricas y las especiales sólo deben indicarse si exis- vías tunelizadas en NPD para perfusión continua.
te patología asociada al diagnóstico de base o alte- En la NPD se utilizan bolsas (2-3 litros de capaci-
ración funcional del tracto digestivo que lo exija(6,16). dad), en ellas se debe reunir los macronutrientes
¿El paciente está desnutrido o en riesgo de desnutrición severa por ser incapaz de cubrir sus
requerimientos nutricionales mediante la ingesta de alimentos de consumo ordinario?
SI
NO
¿Los beneficios de la nutrición artificial superan los riesgos derivados

de la misma y se mantiene o mejora la calidad de vida del paciente?
SI
NO
INDICACIÓN DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL
¿El tracto gastrointestinal funciona, se puede utilizar

con seguridad y existe tolerancia comprobada a fórmulas enterales?
NO SI
NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL
¿Hay disposición y capacitación del paciente

y/o cuidadores para la atención domiciliaria?
NO SI
NUTRICIÓN ARTIFICIAL HOSPITALARIA NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA
Figura 44.1. Criterios de inclusión de pacientes candidatos a NED (modificado de 6).
(hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos), elec- (enteral o parenteral) se realiza en el ámbito hospi-
trolitos, vitaminas y oligoelementos. La administra- talario. La diferencia está en que deben ser maneja-
ción puede ser continua o cíclica, proporcionando das inicialmente por el propio paciente y/o cuidador.
esta última mayor independencia del paciente(16). La Por ello, es fundamental que estén bien entrenados
Figura 44.2 recoge algunos detalles referentes al en el manejo de las complicaciones menores y que
manejo de la nutrición artificial domiciliaria. conozcan los motivos de derivación a la Unidad de
Nutrición Hospitalaria en el caso de complicaciones
mayores (signos de alarma). Según el registro del
COMPLICACIONES grupo NADYA(12), las complicaciones más frecuen-
tes relacionadas con la nutrición enteral fueron las
Las complicaciones de la NAD son las mismas que gastrointestinales (25,9%; 0,16 episodios/paciente)
las que aparecen cuando este tipo de nutrición seguidas de las mecánicas (24,2%, 0,15 episo-
HOSPITAL
CRITERIOS DE SELECCIÓN
1. Posibilidad de traslado a domicilio
2. Entorno familiar y social favorable
3. Expectativas de mejoría de calidad de vida
4. Tolerancia al tratamiento nutricional
5. Comprensión del programa educacional
NO ¿Tubo digestivo funcionante ? SI
EDUCACIÓN MANEJO VÍAS DE ACCESO,

COMPLICACIONES Y FÓRMULAS
Vía tunelizada Vía implantada ¿La duración del tratamiento es mayor de 6 semanas?
NO SI
¿Tolera líquidos vía oral?

¿Requiere cierta autonomía durante el día?
SONDAS GASTROSTOMÍAS /
NO SI NASOENTÉRICAS YEYUNOSTOMÍAS
¿Existen requerimientos
CÍCLICA CONTÍNUA especiales?
NO:
Fórmulas poliméricas
CONTROLES PERIÓDICOS:
SI:
1. Controles de la vía de acceso

2. Controles bioquímicos 1. Hiperproteico
3. Controles antropométricos 2. Fibra
3. I renal
4. I hepática
5. I respiratoria
6. Diabetes
7. Inmunodepresión
CRITERIOS DE ALARMA PARA
DERIVACIÓN HOSPITALARIA
(Tabla 44.5)
Figura 44.2. Manejo de nutrición artificial domiciliaria (tomada de Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (6).
dios/paciente). Las diarreas fueron las complicacio- las infecciosas (0,67 por paciente). Se diagnostica-
nes gastrointestinales que se presentaron con más ron 0,46 sepsis y 0,19 contaminaciones del catéter
frecuencia (11,5%, 0,07 episodios/paciente). Hubo por paciente. Las complicaciones mecánicas siguie-
7,3% hospitalizaciones asociadas a la nutrición, lo ron en número (0,15/paciente), seguidas de las
que representa 0,01 hospitalizaciones/paciente. metabólicas (0,1/paciente) y de las hidroelectrolíti-
Respecto a la NPD(13), se detectaron 1,3 complica- cas (0,07/paciente). Estas complicaciones significa-
ciones por paciente y año, siendo las más frecuentes ron 1,34 hospitalizaciones por paciente y año.
EDUCACIÓN A PACIENTES PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO

Y CUIDADORES DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
En nutrición artificial domiciliaria, la colaboración La nutrición artificial domiciliaria ha de individuali-

del paciente y/o cuidadores es esencial, por lo que zarse para cada paciente y según las características
su adiestramiento será una de las claves para la efi- de cada centro asistencial, y deben tenerse en cuen-
cacia del tratamiento nutricional. El programa de for- ta tres aspectos relevantes(1,18):1. Un objetivo clara-
mación irá dirigido al paciente, para garantizar al mente definido, tanto a corto como a largo plazo; 2.
máximo su autonomía personal(17). Sin embargo, es Un programa de seguimiento de la eficacia del trata-
frecuente que el paciente no pueda hacerse cargo del miento; 3. Una reevaluación periódica de la indica-
tratamiento por lo que, en ocasiones, será un cuida- ción del tratamiento. El objetivo del tratamiento,
dor el encargado de recibir la formación necesaria aunque inicialmente de índole nutricional (mantener
para que el tratamiento se administre de forma segu- o mejorar el estado nutricional del paciente o preve-
ra en domicilio. nir su deterioro), puede incluir también otros aspec-
Los objetivos del programa de educación y tos no nutricionales como la mejoría en la calidad de
entrenamiento a los pacientes y/o cuidadores vida del paciente. Tras el estudio inicial ya comenta-
incluirán no sólo conseguir una nutrición eficaz, do en la consulta de nutrición, el seguimiento debe-
sino también con las mínimas complicaciones y rá hacerse hasta que la NED sea suspendida y trata-
procurando facilitar la independencia y autosufi- rá de evaluar la situación nutricional del paciente, la
ciencia de los pacientes. Los aspectos más rele- cobertura de los requerimientos nutricionales y la
vantes de dicho programa se referirán a(6,15,17): a) tolerancia al tratamiento y posibles complicaciones.
comprensión por parte del paciente/familia de la La indicación de la NAD debe reevaluarse de forma
enfermedad de base así como la necesidad y moti- periódica, y el tratamiento debe suspenderse cuando
vación de la nutrición domiciliaria; b) cuidados de ya no sea necesario o cuando no logre aportar bene-
la vía de acceso (en NED, cuidados de sonda u ficios al paciente(18).
ostomías; en el caso de NPD, asepsia, hepariniza- Una vez realizada la indicación médica de NAD,
ción de vía, posibles complicaciones...); c) mani- existen algunos aspectos formales a tener en cuenta
pulación y almacenaje de la fórmula; d) manteni- en la planificación del tratamiento. En primer lugar,
miento del equipo de administración; e) normas se debe proporcionar al paciente y/o cuidador toda
de infusión individualizadas; f) autocontroles; g) la documentación necesaria, que incluirá(1,19): a)
reconocimiento y respuesta adecuada ante com- Consentimiento informado, en el que se detallan las
plicaciones; h) descripción de la estructura sanita- características del tratamiento nutricional prescrito y
ria de apoyo. La información ha de ser meticulosa las posibles complicaciones asociadas a dicho trata-
y repetitiva, y no progresar hasta que el paciente miento; b) informe médico en el que conste el diag-
y/o familiares conozcan y realicen correctamente nóstico del paciente y su pronóstico, así como el
lo que se les está enseñando. Es recomendable plan de tratamiento (fórmula, pauta de administra-
que en el momento del alta, la información se ción…); c) documento escrito sobre la técnica y los
entregue por escrito para poder revisar los pasos cuidados de la vía de administración de la nutrición;
cuando sea necesario. Además, de forma periódi- d) plan de visitas y teléfonos de contacto y del
ca, deben reevaluarse los conocimientos adquiri- médico responsable; e) logística de suministro del
dos para evitar que se perpetúen fallos en la técni- material necesario para la nutrición artificial domici-
ca(1). En la Tabla 44.3 se recogen los puntos más liaria. En lo referente a este último punto, ya se ha
destacados de la educación a pacientes y cuida- comentado que el suministro de la fórmula difiere en
dores. las distintas Comunidades Autónomas, pudiendo
La NPD requiere un proceso educativo más labo- realizarse desde las farmacias o desde el propio hos-
rioso, puesto que el correcto manejo de las vías y pital. El suministro del material necesario deberá
sistemas de infusión es más complejo, y además las proporcionarse por el Centro de Salud correspon-
complicaciones que pueden presentarse en el trans- diente, previa realización de los informes oportunos,
curso del tratamiento son de mayor gravedad. Por cuando el paciente está siendo controlado por la
ello, se recogen en la Tabla 44.4 algunas particulari- Unidad de Nutrición Clínica, Equipo de Soporte de
dades de la educación para el paciente y/o cuidador Atención Domiciliaria o en Atención Primaria. Si el
en el caso de NPD. paciente está controlado por una Unidad de
Hospitalización domiciliaria el suministro de los farmacia del hospital de referencia, bien directamen-
materiales correrá a cargo de la citada Unidad y por te o mediante un sistema de catering.
tanto del hospital. En el caso de NPD, la bolsa de El programa de seguimiento es variable en cada
nutrición parenteral podrá ser suministrada por la centro hospitalario, como ya se ha comentado.
Tabla 44.3. Educación a pacientes y/o cuidadores (modificado de 6).
• ¿Cuáles son los objetivos?:

— Asegurar una administración efectiva.
— Reducir la morbilidad.
— Procurar independencia y autosuficiencia del paciente.
• ¿Cómo se debe realizar?:
— Por personal experto.
— Enseñanza escalonada y progresiva.
— En las mismas condiciones/circunstancias que tendrá en su casa.
— Usando las mismas técnicas que a domicilio.
— Teórica (oral y escrita) y práctica.
— Valoración de conocimientos al inicio y al final del entrenamiento
• ¿Cuándo se debe realizar?:
— Antes del traslado del paciente a su domicilio.
• ¿A quién va dirigido?:
— Al paciente.
— A familiares/cuidadores.
• ¿Por cuánto tiempo?:
— Entre dos y cuatro días.
— En sesiones no superiores a una hora.
• ¿Cuál es su contenido?:
— Qué es la NED y sus objetivos.
— Vía de acceso:
• Tipo y características de la vía.
• En el caso de requerir sondas, forma de colocación, posibles problemas, cómo detectar y evitar la aparición
de lesiones.
— Material necesario:
• Relación detallada de todo el material que va a necesitar con la explicación de su utilización.
• Condiciones de conservación, almacenamiento y manipulación.
• Detección de posibles alteraciones del material y circunstancias de recambio.
— Fórmula prescrita:
• Tipo de envase y características fundamentales.

• Pauta terapéutica.
• Forma de reconstrucción (en caso de que proceda): cómo se diluye, a qué temperatura, etc.
• Condiciones de conservación, almacenamiento y manipulación (temperatura, caducidad, medidas higiénicas,
etc.).
• Detección de posibles alteraciones del preparado.
— Método de administración:
• Posición del paciente durante y después de la administración.
• Según el material y la vía, cómo administrar el preparado.
• Cómo dosificar el producto.
• Hora, frecuencia y tiempo de duración de la administración.
• Medidas de higiene (antes, durante y después de la administración).
• Conocimiento de la bomba de perfusión, si se utiliza. Programación del ritmo de infusión. Significado de las
alarmas.
— Otros aspectos importantes:
• Controles personales: peso, temperatura, diuresis y deposiciones.
• Otro tipo de controles: si es necesario que realice alguna analítica en casa, se le hará comprender la
importancia de efectuar el control y la forma más adecuada de llevarlo a cabo.
• Posibles complicaciones, forma de detección de las mismas y modo de actuar en cada caso.
• Seguimiento de todas las instrucciones que se le den.
• Actuación ante cualquier duda o problema (modo de contacto).
Deberá individualizarse en función de la situación datos antropométricos, así como controles de la pro-
clínica del paciente, siendo muy diferente para el pia vía de acceso y la tolerancia del paciente a la fór-
paciente encamado o para el que hace una vida mula. También es conveniente controlar ciertos
prácticamente normal. En el caso de los primeros, es parámetros bioquímicos como hemograma, gluce-
esencial la coordinación entre los distintos niveles mia, iones, creatinina, bioquímica hepática, coleste-
de atención sanitaria y profesionales implicados. Los rol, triglicéridos, albúmina, prealbúmina, transferrina
equipos de atención domiciliaria o de hospitaliza- y otros variables según el paciente. En los pacientes
ción a domicilio pueden ser una herramienta funda- con NPD, los controles necesarios son más estric-
mental en el cuidado de estos pacientes. Es necesa- tos, siendo necesario el control diario de temperatu-
rio para asegurar el seguimiento el correcto ra, control de glucemia capilar diaria en los primeros
funcionamiento de la conexión entre Unidad de días, y mantener una especial atención a la bioquí-
Nutrición-Hospitalización a domicilio-Atención mica hepática, calcio, fósforo, magnesio, cobre, zinc
Primaria, así como la correcta educación del medio y hierro. La periodicidad de todos estos controles
familiar del paciente(20,21). varía enormemente dependiendo de la patología de
El paciente y/o cuidador deberán evaluar diaria- la base y del paciente, debiendo ser individualizada
mente algunos aspectos como colocación de la por el especialista responsable(16,17,22). Si la patología
sonda y lugar de inserción (en el caso de ostomías), de base se desestabiliza, deberá valorarse la necesi-
cantidad diaria aportada de nutrición enteral, inges- dad de la hospitalización hasta ser compensada.
ta oral, si la hubiese, o estado de hidratación y Finalmente, debería diseñarse un plan de aten-
balances hídricos, si fuera necesario(6,16). Es aconse- ción ante posibles urgencias y/o complicaciones(1).
jable que la unidad responsable de la indicación eva- La canalización de las urgencias en NAD es también
lúe el tratamiento con una frecuencia mínima de tres variable en cada centro hospitalario. En la mayor
meses en el caso de NED y de 1 mes para aquellos parte de los casos, el paciente y/o cuidador contac-
pacientes con NPD. En los pacientes con NED, se ta directamente con la unidad de nutrición en hora-
evaluarán parámetros clínicos como temperatura, rio laboral y acude al servicio de urgencias del hos-
presión arterial, diuresis, peso, balance hídrico y pital fuera de dicho horario. Esto plantea una
Tabla 44.4. Conocimientos imprescindibles para el paciente y/o cuidador en NPD (modificado de 20).
• Qué es la nutrición parenteral: composición y objetivo.

• Qué vía utilizar: tipo de catéter.
• Conocer los sistemas de administración: bolsas de perfusión, sistemas de infusión.
• Cómo iniciar, mantener y retirar la nutrición parenteral. Sellado correcto de la vía.
• Conocer el material que se va a utilizar: concepto de campo estéril, finalidad del material a utilizar, prácticas de
manejo.
• Cuidados de la bolsa de nutrición parenteral: comprobación del etiquetado, de la integridad de la bolsa, de las
condiciones de conservación y de las características de la mezcla.
• Prevención de riesgos: causas y vías de contaminación del catéter, medidas que tomar para evitarlo, cuidado de los
apósitos, observación del punto de entrada del catéter.
• Controles: peso, temperatura, diuresis, glucemias, etc.
• Conocer las posibles complicaciones: reconocer los síntomas, sus posibles causas y dar la respuesta adecuada.
Tabla 44.5. Criterios de alarma para derivación hospitalaria (16).
• Fiebre >38 °C.

• Deshidratación.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Diarrea persistente.
• Tos y dificultad al respirar.
• Problemas mecánicos graves con vía, nutrilínea, bolsa o bomba.
sobrecarga a los servicios de urgencias de los hospi- 2. Planas M, Burgos R. Reflexiones sobre la nutrición
tales y además, como que el personal del servicio de artificial domiciliaria. Endocrinol Nutr 2002;49:
urgencias del hospital no suele estar familiarizado 227-31.
con la técnica de la NAD, puede no ser muy resolu- 3. ASPEN Board of Directors. Standards for home nutri-
tion support. Nutr Clin Pract 1999; 13: 157-66.
tivo. En algunos centros, se cuenta con un servicio
4. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of
de atención domiciliaria con un teléfono de contac- parenteral and enteral nutrition in adults and pedia-
to las 24 h del día, que posibilita la resolución tele- tric patients. JPEN 2002;26: SA20-2.
fónica de algunas incidencias. Si la incidencia no 5. Elia M. An International perspective on artificial sup-
puede resolverse por vía telefónica, se genera una port in the community. Lancet 1995; 345: 1345-1349.
visita a domicilio si es preciso o la derivación del 6. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
paciente al hospital. En la Tabla 44.5 se recogen los Salud. Guía de práctica Clínica de Nutrición Enteral
criterios de alarma para derivación hospitalaria que Domiciliaria. 1998.
deben conocer los pacientes y cuidadores(16). 7. Shils ME, Wright WL, Turnbull A, Brescia F. Long
term parenteral nutrition through external arteriove-
nous shunt. N Engl J Med 1970;283: 341-4.
8. Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 para la regu-
CONCLUSIÓN lación de la nutrición enteral domiciliaria en el siste-
ma nacional de salud. BOE n.o 139; p. 19294-6.
La Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD) es una tera- 9. Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E.
pia necesaria pero infrautilizada en nuestro país si nos Current use and clinical outcome of home parenteral
comparamos con los países de nuestro entorno(23). La and enteral nutrition therapies in the United States.
actual tendencia a acortar las estancias hospitalarias y Gastroenterology 1995;109: 355-365.
el auge de la nutrición, sin embargo, hacen de ella una 10. Hebuterne X, Bozzetti F, Villares JMM, Pertkiewicz
modalidad terapeútica que experimentará un gran des- M, Shaffer J, Staun M et al. Home enteral nutrition in
arrollo en los próximos años. Recientemente, un foro adults: a European multicentre survey. Clin Nutr
de debate de la Sociedad Española de Nutrición 2003;22: 261-6.
11. Van Gossum A, Bakker H, Bozzetti F, Staun M, Leon-
Enteral y Parenteral (SENPE)(23), cuyas conclusiones Sanz M, Hebuterne X et al. Home parenteral nutrition
serán elevadas al Comité Asesor de la Comisión in adults: a European multicentre survey in 1997. Clin
Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo, Nutr 1999;18: 135-40.
ha concluído que la interpretación de la OM de 2 de 12. Planas M, Castellà M, García Luna PP, Parés RM,
junio de 1998 ha dado lugar a aplicaciones distintas en Chamorro J, Camarero E et al. Nutrición Enteral
el país y además no contempla toda la realidad clínica Domiciliaria (NED): Registro Nacional 2001. Nutr
asistencial. Las propuestas realizadas incluyeron, entre Hosp 2004, 19: 145-149.
otras, revisar el listado de patologías candidatas a esta 13. Planas M, Castellà M, Moreno JM, Pita AM, Pedrón
terapia, exigir la creación de una normativa que regule C, Gómez Candela C et al. Registro Nacional de la
la prestación de la Nutrición Parenteral Domiciliaria Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) del año
2001. Nutr Hosp 2004, 19: 139-143.
(NPD) y establecer un programa de formación en 14. De Luis DA, Aller R, de Luis J, Izaola O, Romero E,
NAD dirigido a los profesionales que trabajan en Terroba MC, Cuellar LA. Clinical and biochemical
Atención Primaria. Se planteó que la prescripción de characteristics of patients with home enteral nutri-
NAD debe ser siempre realizada por un facultativo tion in an area of Spain. Eur J Clin Nutr. 2003
autorizado experto en nutrición y que la regulación Apr;57(4): 612-5.
legal de la NAD debe contemplar la atención y el 15. Gómez-Candela C, De Cos A. Selección de pacientes
seguimiento domiciliarios. El Grupo de Trabajo candidatos a NADYA. En: Grupo NADYA-SENPE,
NADYA se comprometió a elaborar un documento (eds.) Manual de nutrición artificial domiciliaria y
que contemplará la actualización de la Guía de ambulatoria. Zaragoza: Ebrolibro, 1996.
Práctica Clínica de NED, incluidas patologías, produc- 16. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de
tos y material fungible susceptibles de ser financiados. Endocrinología y Nutrición. Nutrición artificial domi-
ciliaria. Disponible en: http://www.saludaliamedi-
ca.com. Acceso 2 de octubre de 2004.
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20. Martínez MA, Arbones MJ, Bellido D. Nutrición arti- García Luna PP et al. Primer foro de debate de la
ficial domiciliaria. Endocrinología y Nutrición 2004; Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
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liaria en España. Nutr. Hosp. (2004) 19(3): 135-13.
45
Tabla 45.1. Patologías y alteración de la deglución.
FASE DE LA DEGLUCIÓN Disfagia

Fase esofágica Tumores de cabeza y cuello, traumatismos en extremidades superiores y raíz del cuello.
Accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple, hipoxia cerebral, esclerosis lateral
Fase faríngea
amiatrófica.
Patología neuromuscular que afecta la sensibilidad o motilidad de los musculares
Fase oral
relacionados con la deglución.
Como norma general las patologías cerebrales cuadro neurológico, en este grupo de pacientes es
afectan la fase oral de la deglución, mientras la fase necesario desarrollar la rehabilitación de la deglu-
esofágica es afectada por patología local (Tabla 45.1). ción y tomar todas las medidas oportunas para pre-
venir la aspiración.
En los pacientes con esclerosis múltiple, los sín-
FISIOPATOLOGÍA tomas y frecuencia de la disfagia pueden variar en
función de la localización de la lesión, aunque a
Para poder comprender la trascendencia de esta medida que avanza la enfermedad la disfagia es más
patología, pasaremos a continuación a revisar las manifiesta, presentando severos problemas nutricio-
diferentes fases de la deglución. En la fase oral, los nales que dificultan la rehabilitación neurológica de
alimentos entran en la cavidad oral, son mastica- los pacientes, de este modo en formas evoluciona-
dos y mezclados con saliva, alcanzando el paladar das son subsidiarios de una gastrostomía, de elec-
duro en forma de bolo alimenticio y este es despla- ción la gastrostomía endoscópica percutánea por su
zado por la lengua a la parte posterior de la faringe. menor morbilidad y fácil colocación en este tipo de
En la fase faríngea, el bolo es empujado mediante pacientes(6).
un reflejo motor hasta el esfínter esofágico supe- Las enfermedades neurodegenerativas como la
rior, la laringe se cierra de manera refleja para evitar enfermedad de Parkinson cursan habitualmente con
la aspiración de alimentos por la vía aérea, prote- disfagia, además es una causa frecuente de neumo-
giendo al sujeto de eventuales broncoaspiraciones. nía aspirativa(7). También podemos incluir en este
En la fase esofágica, los movimientos peristálticos grupo de patologías neurodegenerativas la demencia
esofágicos junto al efecto de la gravedad desplazan de Alzheimer y la enfermedad de Huntington.
el bolo alimenticio a través del cardias hasta el Las enfermedades de la motoneurona son un
estómago. Por tanto, podemos comprobar como grupo de enfermedades donde existe una disminu-
este acto presenta elementos consciente y elemen- ción del número de neuronas con actividad motora
tos inconscientes. que gobiernan los diferentes grupos musculares. El
tipo más frecuente es la esclerosis lateral amioatrófi-

ca, donde existe una perdida de motoneuronas a
MANIFESTACIONES CLÍNICAS nivel cerebral y espinal, en estos pacientes y a dife-
Y NUTRICIONALES rencia de las patologías neurodegenerativas que
hemos comentado previamente la disfagia suele pre-
La patología neurológica es la primera causa que sentarse como uno de los primeros síntomas, habi-
debemos despistar en un paciente con disfagia. El tualmente en los primeros 4-5 meses(8). Es muy
accidente cerebrovascular es la causa más frecuente importante incorporar en los algoritmos terapéuti-
de disfagia, afectando la fase oral de la deglución y cos de estos pacientes una correcta vía de acceso
presentando como gran complicación la neumonía (gastrostomía endoscópica percutánea) para evitar
aspirativa(5). En los pacientes con accidente cere- el deterioro secundario.
brovascular agudo, para que se presente el cuadro Las infecciones como la poliomielitis pueden pre-
de disfagia es necesaria la afectación bilateral, se sentar como daños residuales la disfagia o enlente-
afecta fundamentalmente la fase oral con fenóme- cimiento en la fase faríngea. La distrofia miotónica,
nos de apraxia deglucional, donde el paciente ha produce debilidad muscular facial y faríngea, produ-
olvidado como tragar aunque conserva capacidad ciendo de manera secundaria disfagia. También en
física para deglutir. Aunque la disfagia puede resol- las distonías y disquinesias (movimientos y contrac-
verse espontáneamente durante la recuperación del turas involuntarias) si existe afectación de muscula-
D I ETA S A R T I F I C I A L E S M O D I F I C A DA S D E T E X T U R A 567
Tabla 45.2. Síntomas clínicos directos e indirectos de disfagia.
FASE DE LA DEGLUCIÓN Síntomas indirectos

Fase esofágica Vómitos, regurgitación, reflujo.
Congestión, tos al ingerir líquidos o sólidos, múltiples esfuerzos deglucionales para
Fase faríngea tragar un bolo alimenticio, dolor al tragar, movimientos deglucionales audibles,
aspiración de alimentos o saliva.
Estasis en la cavidad oral, almacenamiento de alimentos en los carrillos, exceso de
Fase oral
tiempo en al masticación.
Fase oral Reducción en el control de la lengua, reducción en el cerrado de los labios,
preparatoria debilidad de la musculatura facial, fallo en beber por una copa.
Síntomas directos
Rehusar a comer.
Aversión a los alimentos.
Episodios neumónicos de repetición.
Perdida de peso.
Anorexia.
Malnutrición.
Deshidratación.
tura facial, oral, lingual o palatofaringeal se producen DIAGNÓSTICO

problemas en la deglución. Los traumatismos cranea-
les, así como los tumores cerebrales pueden afectar A pesar de disponer de diversas técnicas de explora-
neuronas que influyen en la motilidad orofaríngea pre- ción de la disfagia, una correcta anamnésis y explo-
sentando como problema adicional la presencia de ración física son herramientas de trabajo que no
alteraciones de la deglución. debemos olvidar. Además de interrogar al paciente
Además de todas la patologías neurológicas prepara detectar síntomas directos e indirectos debe-
viamente citadas y los tumores de la vía aéreo diges- mos realizar una exploración de los pares craneales.
tiva superior, es necesario recordar que determina- La exploración del quinto par se realiza mediante
dos fármacos afectan el mecanismo de la deglución, un depresor lingual y un pequeño instrumento pun-
a través de diferentes mecanismos. zante deslizado por la superficie facial. La explora-
Un grupo de fármacos producen una disminu- ción del séptimo par se realiza ordenando al pacien-
ción de la presión del esfínter esofágico inferior te que sonría, la exploración del nervio glosofaríngeo
(nitratos, alcohol, cafeína, tabaco, alfabloqueantes, se realiza ordenando al paciente decir ¡ah! esto per-
anticolinérgicos, barbitúricos, betaadrenérgicos, mite observar el movimiento de elevación del pala-
dar, también se utiliza el reflejo del vómito al tocar la
dopaminérgicos, bloqueantes de los canales del cal-

cio), otro grupo de fármacos aumenta la presión de pared posterior de la faringe con una torunda. Los
este esfínter (agonistas alfa adrenérgicos, antagonis- nervios vago y glosofaríngeo se exploran ordenando
tas beta adrenérgicos, agonistas colinérgicos, antiá- al paciente que saque la lengua, la presencia de una
cidos y procinéticos). Otro fármacos pueden empe- lateralización de la lengua indica lesión de estos
orar la deglución al alterar el nivel de conciencia pares. También se explora el reflejo de la tos y el
(antitusígenos, antipsicóticos, alcohol, antiepilépti- nivel cognitivo para realizar un estudio completo de
cos, antidepresivos, antihistamínicos, esteroides y la situación del paciente, todas estas exploraciones y
antieméticos). Por último existen fármacos que valoraciones del mecanismo de deglución en un
puede producir disfagia de manera secundaria a la paciente con sospecha de disfagia han demostrado
producción de esofagitis (aspirina, antinflamatorios su utilidad en el manejo del problema(9).
no esteroideos, quinidina, vitamina C). La técnica de elección para realizar un diagnós-
Podemos resumir las manifestaciones clínicas en tico de la alteración de la deglución es la video-
los denominados síntomas primarios o directos, en fluoroscopia con bario(10). Este procedimiento utili-
otras ocasiones no son tan evidentes y forman za pequeños volúmenes de bario de alta densidad
parte de los síntomas secundarios o indirectos mezclados con alimentos de diferentes consisten-
(Tabla 45.2), no obstante en determinadas situa- cias para permitir visualizar la fase de deglución
ciones es difícil alcanzar un diagnóstico fiable de oral y faríngea. Esta técnica no es solo útil para
esta entidad. constatar el diagnóstico de alteración de la deglu-
ción, sino además en planificar las estrategias tera- ción. El aparato que mide esta coordinación es portá-
péuticas en estos pacientes. No obstante está dis- til, lo cual permite realizar la determinación en diferen-
ponible en muy pocos centros y se utiliza funda- tes situaciones a pie de paciente con bajo coste(12-13).
mentalmente en protocolos cerrados, con un
software capaz de analizar las diferentes fases de la
deglución en milisegundos. TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO
Si en la aproximación diagnóstica del paciente
queremos evaluar la función de las cuerdas vocales, Dentro del tratamiento de estos pacientes debemos
la técnica de elección es la endoscopia alta con realizar un abordaje multidisciplinar, la interacción
fibra óptica(11), esta técnica permite una excelente de los diferentes profesionales en este modelo de
evaluación de la dinámica y parálisis del seno piri- actuación puede observarse en la Figura 45.2.
forme y las valléculas, así como la presencia de un En los pacientes con posibilidad de nutrición oral
retraso del inicio de la fase faríngea. En la mayoría debemos realizar una nutrición en fases sucesivas
de los casos donde no disponemos de videofluo- modificando la textura de los alimentos. Los pacien-
roscopia se utiliza la endoscopia alta como técnica tes con disfagia deben recibir dietas con modifica-
de referencia, debidamente valorada por un espe- ción de la textura de una manera gradual, comen-
cialista en otorrinolaringología. zando con una primera fase donde se administran
En la actualidad de han incorporado nuevas técni- purés espesos, no se permiten líquidos incluida el
cas como la determinación de presiones a nivel de agua, una segunda fase donde se permiten los purés
farínge y la respirodeglutometría; esta última permite más claros con algunas bebidas pero sin permitir el
medir la coordinación entre la respiración y la deglu- agua, la tercera fase, se incluye a los purés anteriores
Caso sospechoso
Diagnóstico de disfagia
Dietista: Logopeda:
1. Evaluación nutricional 1. Evaluación del problema funcional
2. Inicio alimentos modificados de textura 2. Evaluación de aspiración
Especialista en nutrición, 1. Pruebas diagnósticas

plan de acción 2. Evaluación vía de acceso
nutricional
Enfermera: Dietista: Logopeda:

1. Manejo postural 1. Controlar estado nutricional 1. Iniciar terapia foniátrica
2. Aspiración de vía aérea si precisa 2. Coordinación con Asistente social
Alta
Control
Consulta externa
Figura 45.2. Manejo multidisciplinar del paciente con disfagia.
D I ETA S A R T I F I C I A L E S M O D I F I C A DA S D E T E X T U R A 569
Tabla 45.3. Análisis nutricional productos disfagia.
R.P.I R.S.I R.C V-3 R.P

Energía (kcal) 225 191 247 315 294
Proteínas (G) 15 7,5 9,6 16,4 15,6
Hidratos (g) 21 31 33,6 24,6 34
Grasas (g) 9 3,5 8,2 16,6 11,7
Fibra (g) 2-12 0,6 1,1 3 4
Presentación Sobres Botes/Bolsa Sobres Tarros Botes/Latas
350 g 400 g 300 g/50 g 300 g 500 g/1500 g
R.P.I = Resource puré instant; R.S.I = Resource sopa instant; R.C = Resource cereales; V-3 = Vegenat-3; R.P = ResOurce puré.
por ejemplo huevos en cualquiera de los estilos, pes- SOPORTE ARTIFICIAL

cados cocidos y vegetales, la cuarta fase permite la
ingesta de cualquier líquido y alimentos sólidos Inicialmente es prioritario llevar a cabo una correc-
exceptuando aquellos que son granulados (maíz, ta evaluación nutricional del paciente para decidir
arroz, etc.), en la quinta fase se intenta administrar la vía de acceso correcta, de este modo los pacien-
una dieta normal. tes con incapacidad para ingerir un mínimo del
En algunos pacientes es imposible alcanzar los 50% de sus requerimientos calórico-proteicos por
requerimientos energéticos proteicos con dietas boca deberán recibir nutrición artificial, mediante
naturales modificadas de textura, en las sucesivas vía parenteral o de elección vía enteral si no exis-
fases que hemos visto previamente. Teniendo en ten contraindicaciones como son; obstrucción del
cuenta la diferencia de consistencia de los alimentos tubo digestivo, hemorragia y/o perforación intesti-
en estas fases, la utilidad de los productos artificia- nal.
les que modifican la textura de los platos y/o forman Habitualmente se utiliza la sonda nasogástrica,
primeros y segundos platos por si mismos, se mues- no obstante si la vía enteral va a ser utilizada más de
tra útiles claramente al cumplir no solo una función 4-6 semanas está indicada la utilización de una gas-
nutritiva sino también modificadora de la textura del trostomía(17-18). La nutrición enteral ha demostrado
plato(14). su utilidad en un grupo muy prevalente de pacientes
Por tanto, cabe suponer que suplementando la con disfagia, como son los enfermos con accidente
dieta oral de estos pacientes con los nuevos pro- cerebrovascular. De este modo se ha detectado una
ductos liofilizados podemos conseguir un mejor disminución de la mortalidad a los 3 meses de utili-
aporte nutricional y por tanto una disminución de la
zar una fórmula polimérica durante un mes tras un

estancia hospitalaria y complicaciones. Dentro de episodio de accidente cerebrovascular, 10% frente a
esta nueva oferta existen comercializados primeros 30% en el grupo suplementado(19-22).
platos, segundos platos y postres, en alguno de
estos casos los productos son liofilizados a partir de
productos naturales, conservando sus característi- RESUMEN
cas nutricionales en lo que respecta a micronutrien-
tes (Tabla 45.3). Nuestro grupo ha realizado diver- La disfagia es un problema nutricional de gran rele-
sos trabajos con estos productos evaluando la vancia teniendo en cuenta la elevada esperanza de
aceptación de un postre para reconstituir con vida de nuestra población y el aumento de los acci-
agua(15), presentando una aceptación elevada por dentes cerebrovasculares. El tratamiento se susten-
parte del paciente en cuanto a los diferentes carac- ta en una aproximación multidisciplinar donde el
terísticas organolépticas del producto como olor, especialista en nutrición juega un papel importan-
sabor color y sobre todo textura. te. Existen nuevas técnicas diagnósticas (video-
En otro trabajo comparamos en un grupo de fluoroscopia) que son necesarias conocer, sin olvi-
pacientes una dieta triturada convencional frente a dar una correcta anamnésis y exploración nutricional
una dieta liofilizada, esta última obtuvo mayores del paciente. Es necesario tener en cuenta la exis-
puntuaciones en todas las características organolép- tencia de nuevos productos nutricionales liofiliza-
ticas evaluadas, sobresaliendo la textura(16). dos que pueden mejorar la evolución de estos
pacientes, al conseguir platos con un altor valor nutri- 13. Perlman AL, Van Daele AJ. Simultaneous videoen-
cional y excelentes características organolépticas. doscopic and ultrasound measures of swallowing. J
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46
Inmunonutrición
Daniel A. de Luis Román, Rocío Aller de la Fuente, Olatz Izaola Jauregui
INTRODUCCIÓN da lugar a los ácidos docosahexanóico (DHA) y

eicosapentanóico (EPA), que mejoran el sistema
Nuestro estado nutricional como nuestro estado inmune compitiendo con el ácido araquidónico
inmunológico están relacionados. Ante un paciente (omega 6), en la cascada enzimática de elongación
desnutrido la respuesta inmunológica esta disminuida, y desaturación. Permanece todavía por aclarar cual
y ante un cuadro de inflamación aguda y/o crónica el es la ratio correcta en la dieta de w3/w6, en la dieta
metabolismo y gasto energético están alterados(1). oral. En los países occidentales oscila de 10/1 a
Si analizamos las diferentes barreras defensivas 20/1, no obstante en la actualidad están aparecien-
que tenemos ante la agresión externa, veremos como do suplementos nutricionales con relaciones inver-
la desnutrición puede incidir en todas ellas. De este tidas (0,9)(4).
modo nuestras mucosas y piel pueden afectarse con En las dietas pobres en aceites procedentes de
atrofias y úlceras ante un estado de malnutrición. semillas vegetales, estos ácidos grasos poliinsatura-
También se ven afectadas la inmunidad humoral dos son esenciales para la síntesis de diferentes pros-
y celular. La inmunidad humoral se ve afectada en taglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Algunos
pacientes malnutridos al afectarse los linfocitos T ácidos grasos poliinsaturados, como el oleico
cooperadores. La inmunidad celular, se afecta en la (omega-9), alfa linoléico (omega-6), o alfa linolénico
desnutrición con disminución del tamaño del timo y (omega-3) pueden ser desaturados y elongados para
alteración del cociente CD8/CD4(3). dar lugar a ácido araquidónico a partir de omega-6, o
Por tanto la situación nutricional de un paciente EPA y DHA a partir de omega-3. Teniendo en cuenta
incide sobre su situación inmunológica. Pero cabría que el ácido linoléico puede desaturarse y elongarse
preguntarnos si la dieta de un paciente puede incidir por la misma enzima que el linolénico, existe compe-
sobre su situación inmunológica y por tanto sobre la tencia enzimática entre ellos y el consumo durante
morbimortalidad. De este modo se ha acuñado un largo tiempo de ácido linolénico (omega-3) incre-
nuevo término «Inmunonutrición». Dentro de los menta los niveles de EPA y disminuye los de ácido
inmunonutrientes, los tres más importantes son los araquidónico.
ácidos grasos omega-3, la glutamina y la arginina. Sin perder de vista las relaciones entre las dos
Presentándose en diversas proporciones en los dife- grandes familias de ácidos grasos poliinstaurados,
rentes preparados (Tabla 46.1). podríamos explicar sus efectos mediante diferentes
mecanismos. El primero se relacionaría con las varia-
ciones en la estructura de las membranas celulares,
FISIOPATOLOGÍA que actuarían en los receptores de superficie para
antígenos e interleucinas, en segundo lugar, depen-
Ácidos grasos omega-3 dería de la cantidad y tipo de los eicosanoides pro-
ducidos; y en tercer lugar, dependería de la capaci-
La importancia de los ácidos grasos omega-3 en dad de algunos ácidos grasos de alterar la regulación
inmunonutrición se basa en que su metabolización genética y la producción de peróxidos.
Tabla 46.1. Fórmulas inmunomoduladoras.
Alitraq (Abbott) Inmunonutril (Clinical Nutrition)

Clinutren Repaire (Nestlé) Oxepa (Abbott)
Cubison (Nutricia) Perative (Abbott)
Cubitan (Nutricia) Prosure (Abbott)
Forticare (Nutricia) Resource Supporte (Novartis)
Impact (Novartis) Stressnutril (Clinical Nutrition)
INMUNONUTRICIÓN 573
cas y bioquímicas. Las fórmulas enterales y suple- abscesos intraabdominales (6% vs. 35%), por lo que
mentos comercializados que podemos considerar observan menor consumo de antibióticos, menor
inmunonutrientes son múltiples, las exponemos en estancia de UCI y en toda la hospitalización, gene-
la Tabla 46.1. rando por tanto un importante ahorro económico.
En este capítulo vamos a revisar el efecto de las Otro trabajo realizado con InmunoAid® fue el de
fórmulas inmunomoduladoras en función de las Moore et al.(11). En este trabajo multicéntrico se
patologías abordadas. detectan menos complicaciones sépticas globales
(22% vs. 43%). En el grupo con inmunonutrición no
hay pacientes con distrés respiratorio, frente al 11%
Pacientes quemados en el grupo control, ni pacientes con absceso
intraabdominal.
Uno de los primeros estudios realizados fue el de Posteriormente aparece el trabajo de Mendez(12)
Gottschlich et al.(7) con 50 pacientes y un 40% de con unos resultados negativos en el grupo de inmu-
superficie corporal quemada. Este autor divide a nonutrición, con mayor incidencia de neumonía
los pacientes en tres grupos: un grupo con dieta (72% vs 52%), sin embargo los grupos no son
inmunomoduladora: 17 pacientes con una fórmula totalmente equiparables en un inicio (mayor propor-
con un 9% de arginina y un 50% de grasas de pes- ción de distrés respiratorio en el grupo de inmuno-
cado; y dos grupos con fórmula estándar: 14 nutrición). Estos resultados fueron parcialmente
pacientes con Osmolite® y 19 pacientes con repetidos por Weimann et al.(13), se detectó una
Traumacal®. En este trabajo se detectó una dismi- mayor incidencia de neumonía en el grupo con
nución significativa de infecciones de la herida inmunonutrición (63% vs. 46%), sin alcanzar la sig-
(inmunonutrición 11% frente a 57% y 42% de las nificación estadística.
dos estándar). Como resultados secundarios, Por tanto al revisar los trabajos podemos sugerir
observa menor incidencia de diarrea y mejor con- que las fórmulas inmunomoduladoras en este grupo
trol glucémico, con menor estancia hospitalaria por de pacientes pueden disminuir la tasa de infeccio-
porcentaje de quemadura en el grupo de fórmula nes.
modular inmunomoduladora. Posteriormente,
Saffle et al. (8) compararon Impact® frente a
Replete®, esta última es una fórmula isonitrogena- Pacientes de unidades de cuidados
da enriquecida en glutamina y con similar conteni- intensivos
do en omega-3, pero sin arginina. En este trabajo
no se encotraron diferencias significativas, en nin- Una de las críticas metodológicas a estos trabajos es
guna de las variables analizadas. la gran heterogeneidad de los pacientes utilizados, al
En resumen, la escasez de trabajos en este grupo ser pacientes sépticos, traumatizados, postquirúrgi-
de pacientes no permite obtener ninguna conclu- cos estables y postquirúrgicos inestables. No obs-
sión. tante, este grupo de trabajos aporta el segundo
mayor volumen de pacientes estudiados con inmu-
nonutrición.
Pacientes críticos de origen El primer trabajo realizado es el de Bower(14), es
traumatológico un trabajo multicéntrico, con 326 pacientes selec-
cionados, estudian a 279, de los cuales tan solo 200
El primer trabajo fue realizado por Brown et al.(9), se reciben nutrición y en concreto solo 85 pacientes
encuentran diferencias a favor de la fórmula inmu- recibieron como mínimo 5 litros de nutrición enteral
nomoduladora (16% vs. 56%) en la tasa de infec- en total, obteniendose en este subgrupo claros
ciones, con una alta incidencia de neumonía en beneficios. Los resultados a favor de la inmunonu-
ambos grupos (53% vs. 83%), no obstante este tra- trición (Impact® vs Osmolite®) mostraron menos
bajo presenta graves problemas en su diseño. días de hospitalización, pero solo significativo en el
Otros trabajos en este grupo de pacientes es el subgrupo que tolera la nutrición enteral, también
realizado por Kudsk et al.(10) con la fórmula observaron menor número de infecciones tardías en
ImmunAid®, con 70 pacientes en total. Este trabajo el subgrupo séptico, con una mayor mortalidad
presenta una menor tasa de infecciones en general (15,6% vs. 7,6%). Con las mismas fórmulas nutri-
(31% vs. 65%), a expensas de la disminución de cionales Atkinson(15) demostró menos días de hos-
pitalización en el subgrupo que recibió mayor canti- podemos vivir los trabajos en soporte enteral preo-
dad de nutrición enteral. peratorio y soporte postoperatorio.
Estos datos fueron parcialmente reproducidos por
Rodrigo Casanova et al.(16), al comparar Impact®
frente a Precitene Hiperprotéico® encontrando Nutrición enteral pre y post operatoria
menor incidencia de neumonías (12% vs. 21%) y
mayor tasa de mortalidad (12,5% vs. 7,1%). Otro En todos los trabajos se compara Impact® frente a
grupo español comparó estos dos preparados(17), un dieta estándar, con pauta pre. y postoperatoria.
detectando una menor mortalidad con la fórmula Uno de los grupos más activos ha sido el de Senkal
inmunomoduladora (19,1% vs. 32,2%). No existen et al.(21). Este grupo diseñó un trabajo administrando
diferencias significativas en el número de infeccio- nutrición enteral 5 días antes y 5 días después de la
nes, por lo que la disminución de la mortalidad no intervención quirúrgica, con un mínimo de un litro
se debe a menor desarrollo de infecciones nosoco- al día de fórmula. Se encuentra menor incidencia de
miales, aunque sí que encuentran menor bacterie- complicaciones infecciosas y de herida (13% frente
mia (8% vs. 22%). Caparros et al.(18) compararon a 24%), incluso en pacientes bien nutridos.
otros dos preparados en este tipo de pacientes Otro trabajo con una pauta preoperatorio más
Stresson Multifibra® vs Nutrison Protein Plus®, no prolongada (7 días)(22) demostró una menor inci-
se encontraron diferencias significativas en ningún dencia de infecciones en el grupo de los bien nutri-
parámetro clínico. dios (9% vs. 20%) y también en los malnutridos
Recientemente han aparecido trabajos que han (14% vs. 40%).
producido la aparición de una corriente crítica en la
utilización de estos preparados en pacientes críti-
cos. Un Grupo Italiano colaborativo(19), comparó Nutrición enteral postoperatoria
nutrición parenteral frente a Perative® en pacientes
de cuidados intensivos, clasificados según su El primer trabajo realizado en este grupo de pacientes
grado de estrés. Seleccionan un total de 1.500 fue realizado por Daly(23) et al, donde se demuestra
pacientes, reclutan 750 y estudian 237, que repar- una menor incidencia de infecciones y de estancia
ten en 36 con sepsis severa (19 con nutrición hospitalaria, aunque no existen variaciones en la mor-
parenteral y 17 con Perative®) y 201 con sepsis no talidad. El problema de este trabajo es la utilización de
severa (101 con nutrición parenteral y 100 con dos fórmulas no isonitrogenadas. Posteriormente el
Perative®). La mortalidad en el grupo con Perative® mismo grupo(24), diseña un estudio con fórmulas iso-
fue de 13 pacientes, y en el grupo con parenteral nitrogenadas, detectando una menor tasa de infec-
fue de 3 pacientes. El otro trabajo ha sido realizado ciones y complicaciones de la herida en el grupo con
en Estados Unidos(20). La mortalidad fue superior inmunonutrición.
en el grupo de inmunonutrición (23% vs. 9,6%), Otro diseño ha sido realizado con tres ramas de
sin embargo este trabajo tiene un grave problema intervención: Impact®, nutrición enteral estándar o
en la asignación de los dos grupos con mayor tasa nutrición parenteral(25). Este trabajo ha sido realiza-
de neumonía inicial en el grupo de inmunonutri- do en 60 pacientes intervenidos de neoplasia de
ción. estómago o páncreas, detectandose menos infec-
En resumen, estos trabajos presentan un grupo ciones si compara Impact frente a nutrición paren-
de pacientes demasiado heterogéneo en su grado de teral, pero no encuentra diferencias significativas
estrés, así como falta de cumplimiento del soporte entre las dos fórmulas enterales. El mismo diseño
prescrito como para arrojar datos clínicos claros. repetido por Schilling et al.(26), en 41 pacientes
intervenidos de neoplasia de colon, encontrando
menos complicaciones infecciosas, sin alcanzar la
Pacientes quirúrgicos significación estadística.
Senkal et al.(27) comparó Impact® con una dieta
Este es el grupo de estudios con mayor volumen de estándar isocalórica e isonitrogenada. No encuen-
pacientes, presentando como principal problema tra diferencias significativas en la incidencia de
metodológico la heterogeneidad de la causa que complicaciones totales (22% vs. 32%), sí que exis-
motivo la cirugía así cono el grado de desnutrición. ten diferencias significativas en diferencias de las
Para una mejor comprensión fisiológica del tema complicaciones infecciosas y de la herida (6% vs.
INMUNONUTRICIÓN 575
17%), con una disminución de la estancia hospita- — Pacientes con trauma abdominal con índice
laria en 3 días. >20, es decir lesiones severas en colon, pán-
Nuestro grupo(28) ha demostrado en pacientes creas y duodeno, hígado y estómago.
con tumores de cabeza y cuello, comparando
Pentaset Intensive® (fórmula enriquecida en argini- No existen suficientes datos en los siguientes
na) vs Pentaset Hiperproteico®, una disminución de pacientes:
las fístulas de la herida quirúrgica (22%).
El único trabajo que no ha conseguido demostrar — Pacientes con reconstrucción aórtica con
beneficios(29), comparó Impact® por yeyunostomía EPOC y probable ventilación mecánica pro-
frente a dieta oral y fluidoterapia (sin nutrición ente- longada.
ral), siendo el único que no encuentra diferencias en — Cirugía en tumores de cabeza y cuello.
la incidencia de complicaciones de ningún tipo, con — Lesión craneal con Glasgow <8.
una incidencia de complicaciones infecciosas de — Quemaduras de tercer grado en >30%.
17% con Impact® frente al 19% con dieta oral. Un — Necesidad de ventilador mecánico, pacientes
problema de diseño en este trabajo es la presencia médicos no sépticos o quirúrgicos con riesgo
de pacientes bien nutridos. de infección.
En general, parece ser que el efecto beneficioso
sobre la inmunidad se puede observar tanto en los Estando totalmente contraindicadas:
pacientes bien nutridos como malnutridos, pero en
estos últimos aparecen con más frecuencia las infec- — Pacientes que recuperaran nutrición oral en
ciones y su utilización sería más rentable económi- <5 días.
camente. — Pacientes en UCI para monitorización.
En resumen, la nutrición enteral inmunomodula- — Obstrucción intestinal inferior a la zona de
dora, en los pacientes quirúrgicos por neoplasia pro- acceso.
duce una menor tasa de infecciones tardías, aunque — Hipoperfusión esplácnica.
no parece tener efectos sobre la mortalidad. Se debe- — HDA con vaso visible en endoscopia.
ría recomendar la inmunonutrición enteral, en el pre.
y postoperatorio, en los que ya presentan malnutri-
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XII
NUTRICIÓN PEDIÁTRICA
(José M. Moreno Villares)
47
Valoración nutricional
en el paciente en edad
pediátrica
Cecilia Martínez Costa
INTRODUCCIÓN las necesidades funcionales; independientemente de

que ésta proceda de la ingesta excesiva de grasa, car-
En el niño, el estado de nutrición está estrechamente bohidratos o proteína, el exceso se almacena en forma
relacionado con su salud y es el que permite la expre- de grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedad
sión de su potencial de crecimiento y desarrollo. La a la sobrenutrición y a la obesidad ha propiciado el
valoración nutricional constituye, por tanto, uno de los desarrollo de enfermedades crónicas en el adulto res-
elementos más fiables para determinar el grado de salud ponsables de su morbimortalidad (obesidad, hiper-
de la infancia, tanto a nivel individual como colectivo. tensión arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detec-
Las consecuencias clínicas de los trastornos nutri- ción precoz, esto es, en los primeros años de la vida,
cionales en el niño tienen una relevancia especial, al constituye la medida más eficaz para su control.
poder influir negativamente en su crecimiento. La reper- En los siguientes epígrafes se presentan de forma
cusión de los trastornos «por defecto» varían en fun- sistematizada los pasos de la valoración nutricional
ción del tiempo de evolución. Cuando actúan sobre un del niño, haciéndose énfasis en su aplicación orde-
periodo corto de tiempo, los efectos van a predominar nada como medio más efectivo para orientar el diag-
sobre el almacenamiento de energía (grasa) y, secun- nóstico de un trastorno nutricional.
dariamente, sobre estructuras de función alternativa,
especialmente el músculo. Sin embargo, si actúan
durante un tiempo prolongado, implicarán negativa- ANAMNESIS
mente al crecimiento. Por tanto, en el primer caso, la
repercusión antropométrica gravitará sobre el peso y los Constituye un pilar fundamental de la historia clíni-
depósitos de grasa (pliegues cutáneos, perímetro bra- ca pediátrica. Incluye la recogida detallada de los
quial), y en el segundo, sobre la talla (longitud, estatu- antecedentes familiares y personales. Referentes al
ra). Situaciones patológicas como la enfermedad aguda niño, se obtendrán los siguientes datos:
grave o los procesos crónicos pueden condicionar por
diversos mecanismos un importante deterioro de la
nutrición, tanto mayor cuanto más incida sobre perio- Antecedentes personales
dos de crecimiento acelerado, en los que la situación de
balance energético negativo será más acentuada. Se debe interrogar sobre todas las circunstancias ocu-
Desde el otro extremo, los trastornos «por exceso» rridas en la biografía del niño, incluyendo, aspectos
obedecen a la incorporación de energía por encima de referentes a la gestación, parto y enfermedades pade-
cidas hasta el momento actual. Incluirá el tipo de lac- morfológicas del trastorno nutricional (por defecto o
tancia y la cronología de la alimentación complemen- exceso) y la presencia, en su caso, de signos de
taria, así como la aparición de intolerancias. Se deta- organicidad. La inspección global del niño desnudo
llarán los procesos agudos y manifestaciones es lo que más informa acerca de estos tres aspectos,
sospechosas de patología crónica especificando la cro- aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y la
nología de aparición, sobre todo de tipo gastrointesti- obesidad son fáciles de apreciar; sin embargo, no
nal(1). En enfermos ya diagnosticados de procesos ocurre lo mismo con los niños que están sufriendo
concretos, se valorará el cumplimiento de las medidas un proceso de desnutrición, que vestidos pueden
terapéuticas por parte del niño y de su familia. aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al
explorarlos desnudos podremos distinguir niños
constitucionalmente delgados de aquéllos que están
Perfil de desarrollo perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de
extremidades y glúteos y piel laxa, señal de fusión
Constituye un aspecto esencial para la interpretación del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspec-
del estado de nutrición. Se puede conocer empleando to importante es valorar la presencia de distensión
percentiles gráficos donde poder visualizar longitudi- abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad
nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso, digestiva como la celiaquía. La exploración sistemati-
talla y perímetro craneal. Esto aporta una información zada permitirá detectar los signos carenciales especí-
extraordinariamente valiosa, al permitir detectar el ficos y los sospechosos de enfermedad(1,2). Conviene
momento a partir del cual el paciente ha ido desvián- tener en cuenta que en los pacientes con edema o
dose de sus percentiles habituales(1,2). También posi- con distensión abdominal se pueden enmascarar los
bilita reconocer niños sanos (constitucionalmente signos derivados de la desnutrición.
pequeños), que siguen percentiles bajos y que no son En los niños/as mayores debe explorarse siempre
más que variantes de la normalidad. Todo ello puede el grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia
estar muy bien reflejado en la cartilla de salud, que en la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).
debe de ser solicitada a los familiares.
EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Ingesta dietética
Este método de exploración se ocupa de medir las
La aproximación a la ingesta habitual del niño en rela- dimensiones y proporciones corporales de forma
ción a sus necesidades orienta el origen primario o objetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores con
secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta los patrones de referencia, 2) Clasificar en grados el
detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre- estado de nutrición y 3) Realizar un control evoluti-
cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.
durante varios días), consume mucho tiempo y En el niño sano, un buen estado de nutrición se
requiere informatización de los datos, por lo que es caracteriza por una normal (adecuada) morfología y
difícil realizarla en centros donde no se dispone de función. Tanto los excesos (sobrenutrición) como
dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una las deficiencias (subnutrición, malnutrición) pueden
aproximación con la historia dietética, preguntando alterar esta forma y/o función. Para cuantificar la
qué consume habitualmente en las principales comi- morfología normal o patológica nos basamos en la
das del día, cantidad aproximada y tipo de alimento, antropometría.
completándolo con la frecuencia diaria o semanal de La diferencia fundamental entre la antropometría
los principales grupos de alimentos(1). Se incluirán, en infantil y la del adulto radica en que el niño está en
caso de consumirlos, productos de nutrición enteral, crecimiento. Mientras que el adulto tiene una masa
así como suplementos vitamínicos y minerales. corporal estable, el niño, en cada momento de su
vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. En
una situación aguda de malnutrición, inicialmente se
EXPLORACIÓN CLÍNICA detendrá la ganancia ponderal, manteniéndose la
velocidad de crecimiento; sin embargo, la evolución
Permite valorar aspectos relacionados con la consti- hacia la cronicidad asociará detención del creci-
tución (reflejo de la diversidad), las consecuencias miento (empequeñecimiento). Los lactantes y niños
VA LO R AC I Ó N N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I Á T R I C A 581
Tabla 47.1. Cálculo de la puntuación z.
Valor antropométrico real – Mediana (P50)

Cálculo de la puntuación z:
Desviación estándar
Se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores
Desviación estándar superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88;
y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88).
Equivalencias P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88
pequeños van a ser los más vulnerables, por estar en Interpretación

un periodo de máxima velocidad de crecimiento.
La sistemática antropométrica será la siguiente. Una vez recogidas las medidas del paciente, es nece-
sario contrastarlas con los patrones de referencia, lo
puede hacerse mediante percentiles o calculando
Medidas antropométricas básicas(2-4) puntuaciones z(5-7).
— Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor- — Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-
ma del estado de nutrición actual, pero es poco ralmente en versión gráfica, indican qué tanto
preciso (varía con alimentos, excretas, estado por ciento de la población de la misma edad y
de hidratación, organomegalias, ascitis...). sexo se halla por arriba o debajo de la medición
Instrumental: Pesabebés (precisión 10 g); efectuada. Son aplicables a dimensiones que
báscula clínica (precisión 100 g). no siguen una distribución totalmente normal,
— Talla: Valora la dimensión longitudinal y se por lo que el P50 corresponderá a la mediana.
altera junto con el peso, en la malnutrición Habitualmente se representan los siguientes: P3
crónica. En niños hasta 2-3 años se mide la (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97.
longitud en decúbito horizontal y, a partir de — Puntuación z: Expresa las unidades de des-
esta edad, la estatura en bipedestación. viación estándar (DE) que una determinada
Instrumental: Tablero horizontal y estadió- medida se separa de la mediana. Se obtiene
metro (precisión 0,1 cm). un valor absoluto que permite un seguimien-
— Perímetro craneal: Valora indirectamente el to más preciso, y es el único medio para
desarrollo volumétrico del sistema nervioso hacer comparaciones entre niños de diferente
central (medir hasta 2-3 años). Se altera en la edad y sexo(3,5-7). En la Tabla 47.1 se incluye el
malnutrición intrauterina. cálculo de la misma.
Instrumental: Cinta métrica inextensible
(precisión 0,1 cm). Para la confrontación con los patrones de referencia,

— Perímetro braquial (brazo izquierdo o no el comité de expertos de la OMS recomienda contar
dominante): Es muy útil para valorar la com- con tablas locales siempre que cumplan unas condicio-
posición corporal (grasa y masa muscular); por nes; en nuestro país se han difundido las de Hernández
tanto, informa del estado de nutrición actual. et al8). Como patrón internacional, recientemente se ha
Instrumental: Cinta métrica inextensible publicado la versión 2000 del CDC (Center for Disease
(precisión 0,1 cm). Control) que sustituye a las NCHS en los Estados
— Pliegues cutáneos (tricipital y subescapular Unidos(7,10). También se ha elaborado un patrón multi-
izquierdos o del lado no dominante): Sirven céntrico para niños europeos de 0-5 años (Euro-Growth
para valorar la composición corporal (grasa) e 2000)(11) con todos los parámetros descritos, cuya apli-
informan del estado de nutrición actual. cación permitirá unificar criterios.
Instrumental: Calibrador del pliegue cutá-
neo, modelo Holtain (precisión 0,2 mm).
— Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu- Índices para categorizar el estado
lar el incremento de un parámetro por unidad de nutrición
de tiempo. Generalmente evalúa la talla
(cm/año). Es muy sensible para detectar Los derivados del peso y la talla son útiles para cla-
fallos de crecimiento en niños de riesgo. sificar el estado de nutrición y realizar su seguimien-
Tabla 47.2. Índices nutricionales. cálculo y clasificación. go, su autor sólo clasificó grados por defecto (sub-
Relación o índice Cálculo
nutrición: leve 90-80%, moderada 80-70% y grave
Curva percentilada
<70%). Al analizar su comportamiento con otros
Relación peso/talla 1
índices y con la composición corporal, se ha pro-
Puntuación z
Peso real (kg) × 100 puesto como límite superior de normalidad el
% peso estándar2
Peso para la talla en P50 (kg) 115%(14). Otros autores lo emplean con límites supe-
Talla real (cm) × 100 riores a 120% como indicativos de obesidad.
% talla para la edad3
Talla P50 para la edad (cm)
Índices masa corporal4 Peso (kg) Porcentaje de la talla para la edad
Talla (m)2 (Índice de Waterlow)
CLASIFICACIÓN:
1
Percentiles (puntuación z). Normal: P90 – P10 (z ± 1,28); riesgo En pacientes con malnutrición crónica el índice
de sobre nutrición/subnutrición: >P90 / <P10 (>1,28 / < -1,28); anterior puede dar valores próximos a la normalidad,
sobrenutrición: >P95 (z>1,65); subnutrición: <P5 (z< -1,65)(7,9).
2
Según Waterlow(12), normal: >90%; subnutrición aguda
debido a que se habrá producido una detención del
(«wasting»): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave <70%; crecimiento; por ello, se realiza este segundo cálcu-
sobrenutrición: >115%(13). lo para cuantificar el déficit de talla para la edad(12).
3
Según Waterlow(12), normal: ≥95%; subnutrición crónica
(«stunting»): leve 95-90%; moderada
90-85%; grave <85%. Índice de masa corporal (IMC)
4
Curvas percentiladas(7): Sobrepeso >P85; obesidad ≥P95. Debe
valorarse junto al perímetro braquial y pliegue tricipital.
Malnutrición <P5.
Es un índice fácil de calcular, que se ha mostrado muy
Modificado de: Martínez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella AM útil para definir la obesidad. Su principal desventaja es
y García Vila A, 1995(2) y de Martínez Costa C, Pedrón Giner C, 2002(1). que varía con la edad; por tanto, en Pediatría su valo-
ración se realiza mediante curva percentilada o con el
to. Tienen la desventaja de que no informan sobre la cálculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuan-
composición corporal y se influyen por circunstan- do el IMC es ≥P95 o puntuación z ≥1,65. Los niños
cias que alteran el peso (estado de hidratación, con valores de IMC >P85 y <P95 deben ser considera-
masas u organomegalias), de ahí que haya que inter- dos de riesgo de obesidad(7,15). No obstante, valores
pretarlos cuidadosamente, tomando en considera- elevados sólo significan sobrepeso; para discriminar si
ción parámetros de composición corporal(4). Su cál- se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa
culo y categorización se recoge en la Tabla 47.2. magra (constitución atlética) habrá que realizar la
medida del perímetro braquial y del pliegue cutáneo,
o bien realizar cálculos de la composición corporal
Relación peso/talla referidos más adelante. Se considera subnutrición los
valores inferiores al P5(7).
Valora la relación de estas medidas, independiente-

mente de la edad. Es de gran ayuda para detectar Valoración antropométrica
precozmente la malnutrición aguda. Para ello se dis- de la composición corporal
ponen de patrones percentilados. También se puede
calcular la puntuación z. Su interpretación es la Masa grasa
siguiente(7,9): Entre P10-P90 el estado de nutrición pro-
bablemente es normal; entre P10-P5 indica riesgo de Se puede valorar mediante: 1) Medición de pliegues
malnutrición; inferior al P5 es indicativa de malnutri- cutáneos en relación a la edad (curva percentilada,
ción aguda; la relación superior al P 90 indican riesgo puntuación z); 2) Área grasa del brazo (nomograma
de sobrenutrición y por encima del P95 obesidad. de Gurney y Jelliffe)(16); y 3) Grasa total y % de grasa
corporal mediante ecuaciones de predicción a partir
de dos pliegues(17).
Porcentaje del peso para la talla en P50,
o porcentaje del peso estándar Masa magra o masa libre de grasa
(Índice de Waterlow)(12)
Se puede aproximar restando del peso la grasa total
Según la mayoría de clínicos, es el índice idóneo o también calculando el área muscular del brazo
para clasificar el estado de nutrición(13). Sin embar- según el nomograma de Gurney y Jelliffe(16).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS eleva en la disfunción renal, lo que reduce su

utilidad en el seguimiento nutricional del
Diversos exámenes complementarios son de utilidad enfermo crítico o con infección aguda. Valores
tanto en la exploración inicial como en el segui- normales: 15-30 mg/dL.
miento del estado de nutrición, así como en la res- — Otras proteínas como la proteína ligadora del
puesta a la terapia nutricional. retinol, fibronectina e IGF-1 tienen una vida
media muy corta (horas), respondiendo rápi-
damente a cambios en el estado nutricional.
Hematología Las dos últimas disminuyen rápidamente con
el ayuno, considerándose buenos marcado-
La malnutrición suele asociar anemia carencial. Para res nutricionales en el enfermo agudo.
orientar el trastorno hematológico, se deben valorar — PCR: Es el mejor marcador de inflamación
el número de hematíes, la hemoglobina, el hemato- general. Se sintetiza en el hígado y sus nive-
crito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribu- les guardan relación inversa con la síntesis de
ción de los hematíes y el recuento de reticulocitos. proteínas viscerales (sobre todo la prealbúmi-
También se puede observar linfopenia, por lo que el na), aspecto a tener en consideración en el
recuento de linfocitos (<1.500/mm3) se considera enfermo grave.
un indicador útil de malnutrición; no obstante, hay
que tener en cuenta, que en intervenciones quirúr-
gicas la elevación de las catecolaminas puede dis- Otros parámetros bioquímicos
minuir el recuento de linfocitos en las primeras 48
horas postcirugía. Como el zinc, metabolismo del hierro, metabolismo
calcio/fósforo, colesterol, niveles de vitaminas..., se
seleccionarán en función de las condiciones especí-
Evaluación proteica ficas del paciente. La cinquemia y el estado de los
depósitos de hierro se determinan con mucha fre-
La concentración de proteínas séricas refleja el ingre- cuencia en el niño desnutrido por ser las carencias
so de nitrógeno, aunque una disfunción renal, hepá- asociadas más frecuentes, cuya corrección terapéu-
tica, hormonal o el efecto de diversos fármacos, pue- tica va a favorecer considerablemente la recupera-
den alterar sus valores. Al ser de síntesis hepática, ción nutricional.
cualquier disfunción de este órgano afecta a su pro- Si por las condiciones del paciente se decide ana-
ducción. Las proteínas séricas más utilizadas en la lizar la función renal (orina de 24 horas), podremos
clínica y sus valores de referencia en niños son(18): calcular el índice creatinina/talla (iCr/talla), buen
reflejo de la reserva muscular:
— Albúmina sérica: Refleja bien el estado de Cr en orina de 24 h del paciente (mg)

síntesis proteica, pero su vida media larga iCr/talla = ———————————————————
Cr en orina de 24 h norma para la talla (mg)
(18-20 días) explica su respuesta lenta con el
tratamiento nutricional. Según estudios Los valores normales serán los próximos a la uni-
publicados, su disminución se asocia a una dad y los inferiores a uno indicativos de catabolismo
mayor morbilidad y mortalidad. Valores nor- muscular.
males: 3,5-5 g/dL.
— Transferrina: De vida media menor (8-10
días), se eleva en situaciones como deficien- Análisis de composición corporal
cia de hierro e hipoxia, y disminuye en las
infecciones crónicas, enteropatías y cirrosis. Además de la antropometría se emplea la impedancia
Sus niveles deben ser evaluados en el contex- bioeléctrica (BIA). Recientemente se han publicado
to de los depósitos de hierro. Valores norma- valores de normalidad de BIA en niños españoles(19).
les: 200-400 mg/dL. La conductividad eléctrica corporal total, o TOBEC, es
— Prealbúmina: Con una vida media corta (2 un método preciso e inocuo, pero actualmente, su
días) refleja bien cambios agudos en el esta- aplicabilidad está limitada por el costo.
do nutricional, pero disminuye rápidamente La densitometría es una exploración que permite
en las infecciones, estrés e inflamación y se cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que es
de gran interés en niños con carencias dietéticas naciones bioquímicas, impedancia bioeléctrica, den-
intensas (anorexia psicógena) o con enfermedades sitometría...), la maduración esquelética (Rx. de
crónicas (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria carpo), y en su caso, aquellas para el diagnóstico
intestinal)(1). específico de la enfermedad.
Rx de carpo BIBLIOGRAFÍA
Es una exploración esencial en aquellos niños que 1. Martínez Costa C, Pedrón Giner C. Valoración del
manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda estado nutricional. En: Protocolos diagnósticos y tera-
a interpretar su etiología. Su finalidad es valorar la péuticos en Pediatría. Tomo 5. Gastroenterología,
maduración esquelética y relacionarla con la edad Hepatología y Nutrición. Madrid: AEP 2002; 375-82.
cronológica del niño. El método más utilizado para 2. Martínez Costa C, Brines J, Castellanos ME, Abella A,
su lectura es la comparación con el atlas de Greulich García Vila A, Garnelo A. Evaluación del estado nutri-
y Pyle. Es particularmente útil en el estudio de niños cional. Pediatría Integral 1995;1: 150-65.
3. OMS. Medición del cambio del estado nutricional.
que consultan por tamaño corporal pequeño y que
Directrices para evaluar el efecto nutricional de pro-
no representan más que variantes de la normalidad; gramas de alimentación suplementaria destinados a
así por ejemplo, en el retraso constitucional del cre- grupos vulnerables. Ginebra: OMS, 1983.
cimiento, la maduración ósea está retrasada y corres- 4. Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of
ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del niño methodology for nutritional assessment in children:
estaría en el percentil 50), sin embargo, en la talla Anthropometry, body composition and energy
baja familiar, van acordes la edad cronológica y la expenditure. Ann Rev Nutr 1997;17: 211-35.
maduración esquelética(1). La malnutrición crónica 5. Dibley MJ, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL.
asociada o no a enfermedades sistémicas se acom- Interpretation of z-score anthropometric indicators
pañan casi siempre de un retraso de la maduración derived from the international growth reference. Am
J Clin Nutr 1987;46: 749-62.
ósea.
6. Gorstein J, Sullivan K, Yip R, De Onís M, Trowbridge
F, Fajaris P, Clugston G. Issues in the assessment of
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RESUMEN Y CONCLUSIONES Health Organization 1994; 72(2): 273-83.
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estado de nutrición constituye una herramienta muy 8. Hernández M, Castellet J, Narvaiza JL, Rincón JM,
sólida para valorar la normalidad y sus variantes, y Ruiz E, Sánchez E et al. Curvas y tablas de crecimien-
para distinguir precozmente desviaciones patológi- to. Instituto de Investigaciones sobre Crecimiento y
cas. Una anamnesis bien dirigida orienta especial- Desarrollo. Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Ed.
mente al diagnóstico del origen de un trastorno Garsi, 1988.
9. Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche
nutricional, máxime si se apoya en la encuesta die- AF, Moose WM. Physical growth: National Center for
tética y en la evolución del perfil de desarrollo (al Health Statistics percentiles (NCHS). Am J Clin Nutr
menos del peso y talla), anteriores a la consulta. La 1979;32: 607-29.
exploración clínica es lo que más nos informa sobre 10. Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S,
la constitución (reflejo de la diversidad), las conse- Wei R et al. Centers for Disease Control and
cuencias morfológicas del trastorno nutricional (por Prevention 2000 Growth Charts for the United States:
defecto o exceso) y la presencia, en su caso, de sig- Improvement to the 1977 National Center for Health
nos de organicidad. La antropometría siempre que se Statistics Version. Pediatrics 2002;109: 45-60.
aplique la técnica de forma adecuada y con contro- 11. Euro-Growth. Haschke, Van’t Hof MA, J Pediatr
les de calidad, informa de las dimensiones corpora- Gastroenterol Nutr 2000; 31(Suppl 1). Disponible
en CD.
les, y de la composición corporal; la cuantificación 12. Waterlow JC. Note on the assessment and classifica-
de la velocidad de crecimiento constituye la medida tion of protein-energy malnutrition in children.
más sensible para valorar fallos del crecimiento. Con Lancet 1973;14: 87-9.
la información derivada de estos tres niveles, se 13. Duggan Ch. Nutricional assessment and require-
seleccionarán las pruebas complementarias dirigidas ments. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE,
a valorar el grado de depósitos orgánicos (determi- Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR, (eds.).
Pediatric gastrointestinal disease. Hamilton, Ontario: 17. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA et al. Skinfold
BC Decker 2004; 1941-1957. equations for estimation of body fatness in children
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1973;26: 912-5. Hepatología y Nutrición Pediátrica.
48
Recomendaciones
dietéticas en el paciente
en edad pediátrica
Liliana Oliveros Leal
INTRODUCCIÓN Pero, con el paso de los años, las sociedades

desarrolladas han experimentado un gran cambio en
La nutrición infantil, tiene como principal objetivo sus hábitos de alimentación, que se han visto relacio-
asegurar una alimentación equilibrada que propor- nados con el patrón actual de morbimortalidad. Por
cione todos los nutrientes necesarios para conseguir ello, las recomendaciones nutricionales se basan
un crecimiento y desarrollo adecuados, evitar defi- ahora en la prevención de las enfermedades crónicas y
ciencias nutricionales específicas, instaurar hábitos degenerativas causadas por una mala alimentación(1).
de alimentación correctos y prevenir desde la infan- A finales del siglo pasado, el Food and Nutrition
cia, los problemas de salud derivados de una dieta Board americano, en el que participaron Estados
inadecuada que pueden aparecer en la edad adulta. Unidos y Canadá publicó unas nuevas ingestas reco-
En las últimas décadas, se ha experimentado un mendadas que denominaron Dietary Reference Intake
progresivo conocimiento de la influencia que ciertos (DRI) o ingestas dietéticas de referencia. Estos nuevos
aspectos nutricionales tienen sobre el estado de valores, expresados como estimaciones cuantitativas
salud de los individuos(1). Como consecuencia, de la ingesta de nutrientes útiles en la planificación y
diversos organismos internacionales (FAO, OMS, evaluación de la ingesta dietética de personas sanas,
Unión Europea) llevan más de 60 años trabajando en sus distintas etapas y diferenciación por sexos,
para establecer unas pautas o guías de referencia, comprenden 4 valores: Requerimiento Medio
que sirvan de modelo para garantizar un adecuado Estimado (EAR), Ingesta Recomendada (RDA),
estado nutricional en cada una de las etapas de la Ingesta Adecuada (AI) y Nivel de Ingesta Máxima
vida de una persona o colectivo. Tolerable (UL)(1).
Las primeras recomendaciones se establecieron,
con el fin de evitar carencias nutricionales, recomen-
dándose para ello la ingesta diaria de unas cantidades DEFINICIÓN Y USO DE LAS DRI
mínimas de nutrientes, haciendo especial hincapié en
la ingesta calórica, los aportes de proteínas y de algu- Requerimiento medio estimado (EAR)
nas vitaminas y minerales. En ese contexto surgió el
concepto de Ingestas Recomendadas, también cono- Es el valor de ingesta de un nutriente que se estima
cidas en los países anglosajones como Recommended cubre las necesidades del 50% de los individuos
Dietary Allowances (RDA) o Recommended Nu- sanos de una determinada edad y sexo. Para esta-
tritional Intakes (RNI) en Reino Unido y Canadá. blecer este dato, se tienen en cuenta tanto las evi-
dencias en relación con la prevención de la carencia cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-
del nutriente, como la reducción del riesgo de enfer- ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugar
medades crónicas en relación con dicho nutriente. de éstas cuando no se dispone de datos suficientes
Cuando falta evidencia científica en este aspecto, no para determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-
se puede determinar el EAR. car como para valorar las dietas de individuos y de
La cifra de EAR representa ingestas de al menos colectivos.
una semana e incluye ajustes en función de la bio-
disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer los Ingesta máxima tolerable (UL)
objetivos de ingesta a alcanzar por la población o lo
que es lo mismo, las RDA. Como método de eva- Corresponde al nivel máximo de ingesta diaria de un
luación, a nivel individual, se debe utilizar este valor nutriente que no entraña riesgo de provocar efectos
para explorar la posibilidad de una ingesta inade- adversos para la salud de la mayor parte de los indi-
cuada, mientras que a nivel colectivo debe servir viduos de la población general. A medida que la
para evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua- ingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo de
da en una población determinada. efectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-
Para la energía, se determina un requerimiento dado de ingesta, sino el valor que marca el techo de
estimado de energía (ERR), que corresponde a una seguridad para su consumo.
ingesta media capaz de mantener el balance energé- Se emplea por igual para valorar y planificar las
tico en el adulto sano de una concreta edad, peso, dietas de individuos y de grupos.
talla, sexo y nivel de actividad física. Las últimas recomendaciones establecidas por la
Food and Nutrition Board para niños, han tomado
como referencia la ingesta de macronutrientes deri-
INGESTA RECOMENDADA (RDA) vada de una alimentación con leche materna (de 0 a
12 meses de edad) y con leche materna más alimen-
Es el nivel medio diario de ingesta suficiente para tación diversificada (7 a 12 meses de edad), a partir
satisfacer los requerimientos de la práctica totalidad de los cuales han establecido valores de AI en vez de
(97-98%) de las personas sanas de un determinado RDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-
grupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR y teínas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-
se establece como el valor de la EAR + 2 desviacio- blecer AI ni RDA para fibra en niños pequeños pues
nes estándar (RDA = EAR + 2DEEAR), lo que asegura no es un componente de la leche materna(2).
cubrir las necesidades del 97% de la población sana.
Se establecen valores de RDA según las diferentes
etapas de la vida y a veces también valores diferen- NUTRICIÓN INFANTIL: NECESIDADES
tes para hombres y mujeres. DE MACRO Y MICRONUTRIENTES
Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubre EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA

o supera las RDA, la ingesta será adecuada. Sin
embargo, si la ingesta habitual está por debajo de las Requerimientos de energía
RDA, sólo puede afirmarse que hay riesgo de inges-
ta inadecuada, que será mayor cuanto más se aleje Lactante
de la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-
sado para la planificación de dietas o la evaluación El lactante tiene unas necesidades nutricionales
de la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan- específicas en función de su crecimiento e inmadu-
tizar la adecuación de la ingesta de los individuos. rez. Por ello, la Asociación Española de Pediatría
Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre- (AEP), la Sociedad Española de Gastroenterología,
ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR. Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la
Sociedad Europea de Gastroenterlogía, Hepatología
y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Academia
Ingesta adecuada (AI) Americana de Pediatría (AAP), recomiendan la lac-
tancia materna como el mejor alimento del recién
Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupo nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
o grupos de personas sanas, basado en datos obser- vida(3). La composición de la fórmula infantil intenta
vacionales o experimentales. Aunque es menos pre- imitar la de la leche materna y supone la traducción
R ECO M E N DAC I O N E S D I ET É T I C A S E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I Á T R I C A 589
de las DRI para lactantes; leche para lactantes, se 3-3,5 kg anuales(6). Es una época de aprendizaje
corresponde con el periodo de lactancia exclusiva y social, en la cual se produce un crecimiento mode-
leche de continuación a partir del 4º mes de vida. rado. Es asimismo el inicio de la autonomía alimen-
Los requerimientos de energía comprenden los taria, y el periodo donde se instauran muchas de las
gastos derivados de la termorregulación, del reposo, preferencias y aversiones por ciertas comidas.
del crecimiento y de la actividad física. El gasto ener- Los requerimientos energéticos para la edad esco-
gético producido por el crecimiento representa una lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/día entre los 3 y los 8
energía invertida en los tejidos sintetizados y el años y entre 56-63 kcal/kg/día entre los 9 y los 13
coste de su síntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g(4). años, dependiendo del sexo. Una fórmula rápida de
El gasto originado por la termorregulación es estimación sería la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcal
variable, en función de las condiciones ambientales por año de edad. Ej. 6 años = 1.800 kcal(6,7).
en las que se encuentra el niño.
Las recomendaciones energéticas durante el pri-
mer año de vida, clasificadas por trimestres son las Adolescencia
siguientes: primero: 110-120 kcal/kg/día; segundo:
100-110 kcal/kg/día; tercero: 90-100 kcal/kg/día y Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal es
cuarto: 80-90 kcal/kg/día(3,4). más importante, después del periodo fetal y del pri-
mer año de vida. En 5 años, el peso del adolescente
—que varía en función del sexo— aumenta un
Niño en edad preescolar 80%, y su crecimiento estatural representa el 15%
de su talla final adulta(8).
El niño de 1 a 3 años de edad es, con frecuencia, El crecimiento de la masa magra se da muy rápida-
considerado como un adulto pequeño, y los conse- mente en los chicos, mientras que la masa grasa no
jos dietéticos aplicables son: darle lo mismo que a aumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-
los mayores, pero disminuyendo la cantidad de la go, en las chicas, es al revés, la masa grasa se incre-
ración. Constituye una etapa de transición entre el menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de la
periodo de crecimiento acelerado del lactante y el pubertad y la menarquia, mientras que la masa magra
periodo de crecimiento estable del escolar, en la que aumenta sólo un 45% en el mismo periodo. En cifras
el niño gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decir absolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-
experimenta una ganancia estatural del 30% y pon- ce en la creación de 9 kg de masa grasa en las chicas,
deral del 40%(5). frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-
El menor gasto del metabolismo basal propio de cular en las chicas, frente a 23 en los chicos(9).
esta etapa, condiciona que los requerimientos energé- En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-
ticos sean menores, viéndose traducido en una menor
gético bajo, aproximadamente 50-60 kcal/día. El

ingesta por parte del niño. A veces los padres interpre- metabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal en
tan esto como un problema de salud y no comprenden varones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad físi-
que realmente el niño necesita comer menos(6). ca es un punto clave en esta fase, representando en
La variabilidad de la ingesta en estas edades hace torno a 500-1.500 kcal en función de la intensidad
que las recomendaciones en cuanto a energía se con la que se realiza.
deban ajustar de forma individualizada al peso, velo-
cidad de crecimiento y actividad física. No obstante,
ciertos organismos internacionales han establecido Requerimientos proteicos
unas recomendaciones diarias de energía en función
de la edad y sexo: entre 1 y 2 años, 1.046 kcal para Las proteínas son la única fuente de nitrógeno del
los niños y 992 para las niñas(2,6). organismo.
Niño en edad escolar Lactante
Comprende desde los 4 años de edad hasta el inicio La síntesis proteica es alta en el recién nacido y dis-
de la pubertad. El crecimiento longitudinal en esta minuye a lo largo del primer año de vida. Las necesi-
etapa es de 5-6 cm/año y el incremento ponderal de dades de nitrógeno aumentan en función de la velo-
Tabla 48.1. Distribución de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energía(2).
Macronutriente Niños, 1 a 3 años Niños de 4-18 años Adultos

Proteínas 5-20 10-30 10-35
Lípidos 30-40 25-35 20-35
AGPI n-6 (ác. linoleico) 5-10 5-10 5-10
AGPI n-3 (ác. α-linolénico) 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2
Carbohidratos 45-65 45-65 45-65
AGPI: ácidos grasos poliinsaturados.
cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi- jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52
dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos años(4). y 46 g/día para hombres y mujeres respectivamente(8,9).
Los requerimientos del lactante se basan en las
cantidades aportadas por la leche materna, cuyas
proteínas son consideradas de referencia (0,9 g/ Requerimientos de lípidos
100 ml).
Hay ocho aminoácidos que son esenciales y Lactante
deben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-
na, lisina, treonina, triptófano, valina y las sumas de En esta etapa, las recomendaciones se basan en la
metionina + cisteína y de fenilalanina + tirosina. cantidad de ácidos grasos que se deben ingerir(4),
pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-
nismo, de ahí su condición de esencialidad y nece-
Niño en edad preescolar sidad de ser administrados con la dieta.
Se conocen dos familias de ácidos grasos esencia-
Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 años, les (AGE). Una deriva del ácido linoleico (C18:2n-6)
representan el 5-20% del valor calórico total (VCT), y otra del ácido α-linolénico (C18:3n-3) y deben
lo que corresponde a 13 g/día o 1,1 g/kg/día(2). representar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingesta
Las proteínas de origen animal son de mayor cali- energética total respectivamente, con una relación
dad biológica que las de origen vegetal, por su con- omega-6/omega-3 entre 5 y 15(2).
tenido en aminoácidos esenciales. Por ello, si el con-
sumo de lácteos es suficiente, las proteínas vegetales
serán bien utilizadas porque el triptófano y la lisina Niño en edad preescolar
de la leche se complementarán con la proteína de los
cereales. De la misma manera, las legumbres, defici- Deben aportar el 30-40% de las calorías consumidas
tarias en metionina, formarán una proteína de alta con la dieta. Con la diversificación de la alimentación,
calidad si las juntamos con cereales(6). puede haber un consumo excesivo de grasa, a través
de platos preparados, salsas, palomitas, etc.(2,5).
Niño en edad escolar

Niño en edad escolar
A partir de los 4 años, un niño puede comer de todo,
pero no sin importar cómo ni cuándo. El aporte pro- El 75% de los niños mayores de 4 años, consumen
teico debe representar entre el 10-30% del VCT para más del 35% del VCT en forma de lípidos, bajo la
asegurar un desarrollo muscular y óseo adecuado(2,7). forma de grasas enmascaradas (carne, embutidos,
Las proteínas animales y las vegetales deben estar frituras, platos preparados, salsas, bollería, etc.).
presentes al 50%. Equivalencias proteicas: 100 g Las principales recomendaciones sobre el consu-
carne = 125 g pescado = 2 huevos grandes(7). mo de grasas en esta etapa son: ingerir lácteos semi-
desnatados, siempre que el estado nutricional sea
adecuado; incrementar el consumo de aceite de
Adolescente oliva; incrementar el consumo de pescado como
fuente principal de omega-3; limitar la ingesta de
La ingesta proteica se calculan en función de la veloci- carnes grasas, mantequilla, margarina y bollería
dad de crecimiento y la composición corporal, aconse- industrial(6).
Tabla 48.2. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingestas recomendadas de macronutrientes.
RANGO DE Agua total Carbohidratos Fibra Grasa Ác. Linoleico Ác. α-linolenico Proteína
EDAD (L/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes
0-6 m 0,7* 60* ND 31* 4,4* 0,5* 9,1*
7-12 m 0,8* 95* ND 30* 4,6* 0,5* 13,5
Niños
1-3 años 1,3* 130 19* ND 7* 0,7* 13
4-8 años 1,7* 130 25* ND 10* 0,9* 19
Hombres
9-13 años 2,4* 130 31* ND 12* 1,2* 34
14-18 años 3,3* 130 38* ND 16* 1,6* 52
Mujeres
9-13 años 2,1* 130 26* ND 10* 1,0* 34
14-18 años 2,3* 130 26* ND 11* 1,1* 46
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye el
agua contenida en alimentos y bebidas.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2).
Adolescente La mitad del magnesio ingerido es para los hue-

sos, una cuarta parte para los músculos y el resto
Los lípidos deben representar el 25-30% del VCT(2), para tejidos con gran actividad metabólica y para el
con un reparto equitativo de ácidos grasos de cade- sistema nervioso.
na media y corta (mantequilla) y ácidos grasos El 80-85% del fósforo se destina a la formación
poliinsaturados (aceites y pescados). del esqueleto y dientes.
La leche materna contiene una media de 300 mg/l
de calcio, 150 mg/l de fósforo y 35 mg/l de magne-
Requerimientos de carbohidratos sio, mientras que la leche de vaca contiene 1.200,
900 y 120 mg/l respectivamente.
Deben cubrir, en todas las etapas de la vida, del 45 Las necesidades de algunos oligoelementos, se
al 65% del aporte energético global, predominando conocen con bastante precisión, como es el caso
los azúcares lentos o complejos contenidos en las del hierro, yodo, zinc, selenio y flúor(11).
frutas y verduras, en los cereales, pastas, féculas y La carencia de hierro puede provocar anemia, retra-
farináceos. (véase Tabla 48.I sar el crecimiento y disminuir las capacidades físicas e
intelectuales. Si se introducen muy precozmente

vegetales en la alimentación del lactante, se puede
Requerimientos de vitaminas ver comprometida la absorción del hierro por un apor-
y minerales (Tablas 48.3-48.6) te excesivo de fibra. La leche materna a pesar de tener
un contenido bajo en hierro (40 mg/100 ml), posee
Lactante una elevada biodisponibilidad, por lo que no es nece-
sario suplementar la alimentación de los niños lacta-
Excepto la vitamina B12, el resto de las vitaminas dos al pecho durante los primeros meses de vida(3,4).
hidrosolubles se almacenan en el organismo en El yodo juega un papel primordial en la integración
pequeña cantidad por lo que su aporte debe ser de las hormonas tiroideas, las cuales desempeñan una
regular. Por el contrario, las vitaminas liposolubles función decisiva en el metabolismo celular general y en
pueden ser almacenadas en el hígado y tejido adi- el desarrollo de la mayoría de los órganos, y en concre-
poso, lo que condicionaría un efecto tóxico en caso to del cerebro(4). Las recomendaciones de yodo, 5
de un consumo excesivo. mg/100 kcal, desde el nacimiento hasta los 12 meses,
El 99% del calcio consumido se fija en el hueso, se basan en la composición de la leche materna(2,4,11).
mientras que el 1% restante, se emplea en la exci- Las principales fuentes dietéticas de yodo son: pesca-
tabilidad neuromuscular, la coagulación, la con- dos marinos, marisco, huevos, lácteos y derivados.
tracción muscular y las funciones de las membra- El selenio es clave en la protección contra los radi-
nas(4). cales libres por la glutation-peroxidasa, enzima cuyo
Tabla 48.3. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingestas Recomendadas de Vitaminas.
592
RANGO DE Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 Ác. Pantoténico Biotina Colina
EDAD (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m 400* 40* 5* 4* 20* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125*
7-12 m 500* 50* 5* 5* 25 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150*
Niños
1-3 años 300 15 5* 6 30* 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
4-8 años 400 25 5* 7 55* 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3* 12* 250*
Hombres
9-13 años 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 años 900 75 5* 15 75* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
Mujeres
9-13 años 600 45 5* 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 años 700 65 5* 15 75* 1,0 1,0 14 1,2 400 2,4 5* 25* 400*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las
ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2,12).
Tabla 48.4. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingestas Recomendadas de Minerales.
RANGO Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Fósforo Selenio Zinc Potasio Sodio Cloro
DE EDAD (mg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes
0-6 m 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2* 0,4* 0,12* 0,18*
7-12 m 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3 0,7* 0,37* 0,57*
Niños
1-3 años 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3 30* 1,0* 1,5*
4-8 años 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5 3,8* 1,2* 1,9*
Hombres
9-13 años 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1250 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18años 1.300* 35* 890 3* 150 11 400 2,2* 43 1250 55 11 4,7* 1,5* 2,3*
Mujeres
9-13 años 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.290 40 8 4,5* 1,5* 2,3*
14-18 años 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 9 4,7* 1,5* 2,3*
En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible.
Fuente: Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 20022(2,11).
Tabla 48.5. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingesta máxima tolerable (ULa) de Vitaminas.
Rango Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 Ác. Pantoténico Biotina Colina
de edad (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
7-12 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Niños
R ECO M E N DAC I O N E S D I ET É T I C A S E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I Á T R I C A

1-3 años 600 400 50 200 ND ND ND 10 30 300 ND ND ND 1,0
4-8 años 900 650 50 300 ND ND ND 15 40 400 ND ND ND 1,0
Hombres
9-13 años 1.700 1.200 50 600 ND ND ND 20 60 600 ND ND ND 2,0
Mujeres
9-13 años 1700 1.200 50 600 ND ND ND 20 60 600 ND ND ND 2,0
ULa = nivel máximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
Tabla 48.6. Ingestas dietéticas de referencia (DRI): Ingesta máxima tolerable (ULa) de Minerales.
Rango Boro Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Nickel Fósforo Selenio Zinc
de edad (mg/d) (mg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d)b (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d)
Lactantes
0-6 m ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 4
7-12 m ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 5
Niños
1-3 años 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 7
4-8 años 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 12
Hombres
9-13 años 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18años 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34
Mujeres
9-13 años 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18 años 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34
ULa = nivel máximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. b La UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a través de un agente farmacológico y no incluye la ingesta a
593
través de alimentos o agua. ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad.
Las necesidades de hierro del adolescente son prác- acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet
ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/día), pero Asso 2002; 102: 1261-1630.
durante la adolescencia, existe riesgo de carencia, en 3. Tormo Carnicer R, Martín Martínez B. Nutrición en el
las chicas durante las primeras menstruaciones y en primer año de vida. En: Tratamiento en gastroentero-
logía, hepatología y nutrición pediátrica. Madrid,
los chicos en el momento de máximo crecimiento.
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología
Los requerimientos de vitamina C, E, A, B12, B6 y y Nutrición Pediátrica 2004; 519-532.
ácido fólico, también están aumentados en estas 4. Chevallier B. Alimentación del lactante. Nutrición
edades(2,12). infantil. Barcelona, Masson 1997; 77-114.
5. Chevallier B. Alimentación del niño en edad preescolar.
Nutrición infantil. Barcelona, Masson 1997; 115-126.
CONCLUSIONES 6. Martínez Costa C, Ros Mar L. Nutrición en el niño
preescolar y escolar. En: Tratamiento en gastroentero-
Aunque el crecimiento es un proceso continuo que logía, hepatología y nutrición pediátrica. Madrid,
se prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmo Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología
varía a lo largo de cada etapa de la edad infantil. y Nutrición Pediátrica 2004; 533-541.
7. Chevallier B. Alimentación del niño en edad escolar.
Asimismo, dentro de cada periodo y en función del
Nutrición infantil. Barcelona, Masson 1997; 127-
sexo, el aumento de tamaño no afecta por igual a 136.
cada órgano o tejido. Incluso el comportamiento 8. Lázaro Almarza A, Moreno Aznar LA. Nutrición en el
frente a la ingestión de una misma dieta es diferente adolescente. En: Tratamiento en gastroenterología,
en el niño y en la niña. hepatología y nutrición pediátrica. Madrid, Sociedad
Esto va a condicionar unos requerimientos de Española de Gastroenterología, Hepatología y
nutrientes, individualizados por rangos de edad y Nutrición Pediátrica 2004; 543-552.
sexo, que hay que conocer para adecuar lo más posi- 9. Chevallier B. Dietética del adolescente. Nutrición
ble la alimentación de nuestros niños, desde que infantil. Barcelona, Masson 1997; 137-143.
nacen hasta la edad adulta, para evitar deficiencias 10. United States Department of Agriculture; http://
www.usda.gov.
nutricionales específicas, instaurar hábitos de ali-
11. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
mentación correctos y prevenir desde la infancia, los National Academies. Dietary Reference Intakes
problemas de salud derivados de una dieta inade- (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
cuada. De aquí el empeño de distintas sociedades Minerals. http://www.nap.edu 2004.
científicas en establecer unas recomendaciones 12. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
generales, usando como modelo didáctico las deno- National Academies. Dietary Reference Intakes
minadas pirámides de la alimentación (Figura 48.1). (DRIs): Recommended Intakes for Individuals,
Vitamins. http://www.nap.edu 2004.
13. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
BIBLIOGRAFÍA National Academies. Dietary Reference Intakes

(DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Vitamins.
1. Aranceta J. Ingestas adecuadas-ingestas recomendadas. http://www.nap.edu 2004.
En: Aranceta J. (ed.) Nutrición comunitaria. Pamplona, 14. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,
Universidad de Navarra 1999; 183-196. National Academies. Dietary Reference Intakes
2. Trumbo P, Schlicker S, Yates A, Poos M. Dietary refe- (DRIs): Tolerable Upper Intake Levels (UL), Minerals.
rence intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty http://www.nap.edu 2004.
49
Nutrición enteral
en el paciente en edad
pediátrica; vías y fórmulas
Óscar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrón Giner
INTRODUCCIÓN efecto trófico sobre el tracto gastrointestinal (gluta-

mina, ácidos grasos de cadena corta, fibra), tanto
Existen numerosas situaciones clínicas en las que es directo como a través de la secreción de ciertos facto-
necesario instaurar soporte nutricional artificial en los res endocrinos, paracrinos y neurales que promueven
niños y adolescentes. A diferencia de lo que ocurre la integridad funcional e inmunitaria de aquél.
con los pacientes adultos, el soporte nutricional en la El concepto habitualmente aceptado de nutrición
infancia debe lograr, no sólo el mantenimiento o la enteral se refiere a la administración de una fórmula de
recuperación del estado nutricional del paciente, sino composición química definida, tanto por boca como
también la consecución de un crecimiento y desarro- por sonda(4,5). Si se aplica estrictamente este término
llo óptimos. Hay que tener en cuenta, además, que la en el campo de la pediatría, debe asumirse que todos
provisión de nutrientes debe hacerse de un modo ade- los lactantes no alimentados al pecho están sometidos
cuado a las limitaciones fisiológicas y metabólicas del a esta técnica de nutrición artificial. Por ello, como
niño, especialmente en el caso de los recién nacidos. otros autores proponen(6), consideraremos nutrición
El crecimiento es responsable de que las necesidades enteral sólo a la administración de los nutrientes direc-
nutricionales de los pacientes pediátricos sean propor- tamente en el tubo digestivo, distinguiéndola de la
cionalmente mayores que las de los adultos, tanto más nutrición oral, que usa la boca y el mecanismo de la
cuanto menor es la edad del niño. Ésto, unido a la deglución, y está fuera del objetivo de este capítulo.
inmadurez relativa de prácticamente todas las funcio- No obstante, conviene recordar que la leche humana
nes digestivas y metabólicas durante las primeras eta- u otros alimentos sólidos convenientemente tritura-
pas de la vida, y a la dependencia funcional de los adul- dos pueden ser administrados mediante una sonda y,
tos para muchas de las cuestiones relacionadas con la por tanto, constituir una forma de nutrición enteral.
alimentación, hace que los niños sean mucho más vul-
nerables a la deprivación nutricional(1). Por esta razón,
la indicación de soporte debe considerarse con más INDICACIONES
prontitud cuando se trabaja con pacientes pediátricos(2). Y CONTRAINDICACIONES
Siempre que sea posible, la nutrición enteral es la DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
forma de soporte nutricional artificial de elección, sea
cual sea la edad del niño, porque es más fisiológica, La frecuencia de la desnutrición en los niños con
más económica, más sencilla de administrar y más enfermedades crónicas, especialmente durante la
segura que la nutrición parenteral(3). Además permite hospitalización, es elevada, y la principal razón para
la administración de determinados nutrientes con su aparición es una ingesta oral inadecuada. El
Tabla 49.1. Indicaciones de nutrición enteral en pediatría.
Incapacidad para la alimentación oral normal — Displasia broncopulmonar.

• Prematuridad. — Fibrosis quística de páncreas.
• Alteraciones congénitas. • Anorexia por enfermedad crónica.
— Atresia esofágica y/o fistula traqueoesofágica. — Cáncer.
— Paladar hendido grave. — Fibrosis quística de páncreas.
— Síndrome de Pierre-Robin. — Hepatopatía crónica.
— Hemangiomas graves faciales o laríngeos. — Nefropatía crónica.
• Enfermedades neurológicas: — Enfermedad inflamatoria intestinal.
— Disminución del nivel de conciencia. — Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
— Traumatismo craneoencefálico.
Alteraciones en la digestión y metabolización
— Síndrome de Guillain-Barré.
• Alteraciones en la función digestiva.
— Retraso mental grave.
— Diarrea crónica.
— Parálisis cerebral infantil.
— Síndrome de intestino corto.
— Disfagia (disfunción de nervios craneales,
— Enterocolitis necrotizante.
distrofia muscular, miastenia gravis)
— Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
— Pseudobstrucción intestinal crónica.
• Traumatismo facial.
— Reflujo gastroesofágico.
• Lesiones de boca y esófago.
— Pancreatitis.
• Tumores de cabeza, cuello, esófago y estómago.
— Hepatopatía crónica.
• Alteraciones psicosociales.
— Efectos gastrointestinales de la quimioterapia,
— Anorexia nerviosa.
la radioterapia y el transplante de progenitores
— Alteraciones en el desarrollo de la conducta
hematopoyéticos.
de la alimentación.
• Alteraciones en la metabolización
Incapacidad para compensar el aumento de las de los nutrientes.
necesidades derivado de la enfermedad de base — Glucogenosis I y III.
• Aumento de las necesidades metabólicas. — Aminoacidopatías y acidemias orgánicas.
— Grandes quemados. — Alteraciones del ciclo de la urea.
— Sepsis. — Defectos en la oxidación de los ácidos grasos.
— Traumatismos. • Alteraciones en la excreción de los nutrientes.
— Cardiopatías congénitas. — Insuficiencia renal crónica.
soporte nutricional del niño incluye tanto la detec- mia intestinal, vómitos incoercibles y diarrea intrata-
ción precoz y el tratamiento de la desnutrición caló- ble con alteraciones metabólicas secundarias. Pueden
rico-proteica, como su prevención. considerarse una contraindicación relativa las fístulas
La decisión de iniciar soporte nutricional enteral en entéricas y los vómitos y diarreas de repetición.
cualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-
nución de la capacidad de alimentación oral y la pre-

sencia de una funcionalidad adecuada del aparato SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO
digestivo(1,3-5). Cuando ésta no sea suficiente, el pacien-
te debe ser alimentado mediante nutrición parenteral, Una vez determinada la conveniencia de iniciar el
al menos de forma parcial. El uso combinado de ambas soporte nutricional enteral, se debe buscar la vía de
técnicas de soporte nutricional es cada vez más fre- acceso óptima. El tipo de acceso puede estar condi-
cuente y permite disminuir la duración y la cantidad de cionado, no sólo por la duración del soporte, sino
los aportes intravenosos, incluso en los niños grave- también por la funcionalidad de determinadas por-
mente enfermos. La suplementación de la dieta oral ciones del tracto gastrointestinal (1-5).
está indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-
cionante y la ingesta escasa pueda ser compensada • En general, cuando la duración estimada del
totalmente mediante la modificación de la dieta (ali- soporte es inferior a tres meses se recomiendan
mentos naturales o módulos nutricionales). las sondas nasogástricas, nasoduodenales o
Las indicaciones de nutrición enteral en niños y nasoyeyunales. Las primeras son más fáciles de
adolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain- manejar y, por tanto, de elección siempre que
dicaciones absolutas de la nutrición enteral son cada no haya un gran riesgo de aspiración.
vez más limitadas: obstrucción mecánica, íleo paralí- • Los niños que necesitan un soporte nutricional
tico extenso, perforación intestinal, peritonitis, isque- prolongado (superior a tres meses) o aquellos
N U T R I C I Ó N E N T E R A L E N E L PAC I E N T E E N E DA D P E D I Á T R I C A ; V Í A S Y F Ó R M U L A S 599
que presentan alguna anomalía que imposibili- sión se tolera adecuadamente y si aparece reflujo
ta o contraindica el paso de una sonda con- significativo. La existencia previa de enfermedad pul-
vencional por las fosas nasales o el esófago, monar documentada asociada al reflujo es una indi-
son candidatos a la colocación de una sonda cación para asociar una funduplicatura.
de gastrostomía o enterostomía, que siempre Las sondas transpilóricas ofrecen potenciales ven-
se realiza bajo anestesia general. tajas cuando coexisten reflujo gastroesofágico o alte-
raciones del vaciamiento gástrico (disminución del
La colocación de las gastrostomías(7), puede nivel de conciencia, cirugía gástrica), que favorecen
hacerse de forma percutánea (endoscópica, laparos- los episodios de aspiración. Las de acceso nasal se
cópica o radiológica) o quirúrgica (gastrostomía de pueden colocar a la cabecera del enfermo insuflando
Stamm), esta última cuando no sea posible realizar aire previa administración de procinéticos. No son
la técnica anterior, cuando existan deformidades gra- adecuadas para el soporte nutricional prolongado por-
ves de tórax y columna que alteren la posición nor- que se desplazan con facilidad, especialmente cuando
mal del estómago, en los casos de cirugía abdominal el paciente presenta vómitos secundarios a alteracio-
previa o si el paciente va a sufrir una intervención nes del vaciamiento gástrico. Las yeyunostomías qui-
abdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe- rúrgicas evitan estas circunstancias y pueden estar
sofágico que puede aparecer después de la gastros- indicadas en un pequeño grupo de pacientes seleccio-
tomía puede necesitar una técnica antirreflujo (por nados. Las sondas transpilóricas se pueden colocar
ejemplo, funduplicatura de Nissen), que no está también a través de gastrostomías preexistentes.
exenta de complicaciones postoperatorias. Existe
controversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-
mente un procedimiento antirreflujo en los pacien- MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN
tes con deterioro neurológico a los que se les realiza
una gastrostomía. Para tomar una decisión puede Las sondas para alimentación enteral deben tener un
ser útil la colocación, antes de la intervención, de diámetro y una longitud adecuados a la edad y el
una sonda nasogástrica para determinar si la infu- peso del paciente(1,4,5). En lactantes de menos de
Tabla 49.2. Sondas para gastrostomía.
Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)
15F Inverta-Peg 20 F
16,20,28 F extracción con E extracción sin E 14,20,24 F
PEG 10,14,18 F
extracción sin E Nuport 22 F Inverta-Pull Peg 20 F extracción sin E
extracción sin E Extracción sin E
5 cc: 12 a 20 F
20 cc: 14 a 30 F
Sonda 5 cc: 12,14 F
15,22 F 16,18,20 F 10,14,16,18,20 F Para bolus:
balón 20 cc: 16 a 24 F
5 cc: 12 a 18 F
20 cc: 14 a 24 F
Sonda 16, 20 F – – – –
sin balón
18,24 F (1,2, 1,7,
2,4, 3,4 cm) Flexiflo Estomate 22
Botón – – –
24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)
28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)
10,20 cc: <10 cc:
16 F (1,2, 1,7, 2,4 cm) 14 a 20 F
18,20 F (1,7, 2,4, (0,8,1,0,1,2 cm)
Botón 3,4, 4,4 cm) – – – 14 a 20,24 F
con balón 20 cc: (1,5, 1,7, 2,0, 2,3,
16 F (1,7, 2,4 cm) 2,5, 2,7, 3,0, 3,5,
20, 24 F (1,7, 2,4, 4,0, 4,5 cm)
3,4, 4,4 cm)
PEG: Gastrostomía endoscópica percutánea. F: French (1F = 0,33 mm). E: Endoscopia.
5 kg de peso se utilizan sondas de calibre 5F fisiológica que la administración enteral conti-

(1 F = 0,33 mm). Desde este peso, y hasta que el nua, y facilita la transición a la ingesta oral.
niño alcanza los 15-20 kg, se usan calibres 6 F, y en Cuando la alimentación intermitente no se
los niños mayores, 8 F. En cualquier caso, debemos tolera (presencia de residuo gástrico, malab-
tener en cuenta la consistencia de la fórmula que se sorción, síndrome de dumping, aspiración o
va a administrar (por ejemplo, si lleva fibra) y la regurgitación), se puede recurrir a la infusión
necesidad de utilizar la sonda para otros usos a la continua.
hora de elegir el calibre, especialmente si se van a • La nutrición enteral a débito continuo (NEDC)
administrar fármacos, ya que estos pueden obstruir se administra con una bomba de infusión
la sonda si su diámetro no es el suficiente. La longi- peristáltica, ya sea en el estómago o en el yeyu-
tud de las sondas para uso pediátrico oscila entre 50 no. Está indicada en los pacientes con dismi-
y 120 cm. nución del área absortiva intestinal (por resec-
Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecen ción o daño de la mucosa), en niños con
cuando llevan varios días colocadas, pero son útiles periodos de ayunas previos superiores a 5-7
para la descompresión intestinal porque no se sue- días, cuando no se toleran las fórmulas hipe-
len colapsar, para la alimentación enteral en perio- rosmolares o la alimentación intermitente, en
dos cortos y en recién nacidos o lactantes muy la suplementación nocturna y en todos los
pequeños. Deben ser cambiadas cada 2-3 días para casos de alimentación transpilórica. La falta de
evitar la aparición de úlceras cutáneas o perforación distensión gástrica con esta modalidad dismi-
intestinal. nuye la posibilidad de reflujo y aspiración. Una
Las sondas de poliuretano y silicona son blandas variante muy utilizada en pediatría, por dismi-
y flexibles, por lo que pueden mantenerse colocadas nuir la incidencia de trastornos de la alimenta-
durante periodos prolongados. Tienen más tenden- ción asociados a la nutrición enteral prolonga-
cia a colapsarse y para su inserción es necesario uti- da, es la nutrición enteral cíclica, en la que se
lizar un fiador. Las sondas de poliuretano son las combinan la administración de fórmula por vía
más recomendables en los niños pequeños, porque enteral durante unas horas (generalmente por
a igualdad de calibre externo, tienen un calibre inter- la noche) y la alimentación oral intermitente
no mayor que las demás. (habitualmente durante el día).
Algunas sondas de poliuretano o silicona tienen
un lastre de tungsteno en el extremo distal, que faci-
lita su colocación en el duodeno o el yeyuno y difi- SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA
culta la expulsión por el vómito.
El botón de gastrostomía es un dispositivo que Hay varios factores que determinan la elección de la
permite la formación de una válvula unidireccional fórmula a utilizar en cada paciente(8), siendo los más
en el punto de inserción de la gastrostomía. Se importantes la edad, el grado de funcionalidad del

puede unir mediante diversos mecanismos a distin- intestino y la enfermedad de base del paciente(1,4,5).
tos tubos de alimentación. Los botones deben ser Si la función digestiva permanece íntegra o sólo
colocados sólo después de que la gastrostomía haya existe intolerancia a la lactosa, las dietas poliméricas
madurado durante varias semanas por cicatrización. convencionales son las de primera elección a partir
Existe material adaptado al tamaño y espesor de la del año de edad. Cuando el paciente presenta alte-
pared abdominal (Tabla 49.2). raciones digestivas importantes, dependiendo de la
función afectada, puede ser necesario el uso de fór-
mulas con modificaciones en el cuerpo proteico (oli-
MÉTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIÓN goméricas o elementales) o graso (con adición de
triglicéridos de cadena media (MCT)).
Se pueden utilizar dos modalidades para administrar La elección de la fórmula también está condicio-
las fórmulas enterales(1,2,4,5): nada por la enfermedad de base que padece el niño,
de modo que pueden ser recomendables ciertos pre-
• La alimentación gástrica intermitente, en la que parados con exclusión de algunos nutrientes u otros
la fórmula se administra en forma de bolo, en específicamente diseñados para adecuarse a las alte-
un periodo de tiempo similar al de una comida raciones metabólicas y a los requerimientos nutri-
(10-20 minutos). Esta técnica es sencilla y más cionales de una enfermedad determinada.
Suplementos orales modulares, ya sean proteicos, lipídicos o de hidratos

de carbono. Los módulos proteicos se utilizan para
Existen preparados comerciales tipo suplemento aumentar la densidad proteica de la fórmula. Las
(fórmulas incompletas de alta palatabilidad) que se emulsiones lipídicas o los polímeros de glucosa per-
caracterizan por su alto contenido calórico. miten aumentar la densidad calórica. Se recomienda
Contienen proteínas intactas, triglicéridos de cadena calcular la composición nutricional final para evitar
larga (LCT) y carbohidratos sencillos y su osmolali- posibles deficiencias de nutrientes aislados(9).
dad es elevada (450 a 600 mOsm/kg), En general
sólo están indicadas en pacientes con función gas-
trointestinal normal. Se presentan en polvo para Fórmulas completas
diluir con leche, líquidas, sólidas o semisólidas. Las
fórmulas poliméricas completas tanto pediátricas Fórmulas para niños mayores de 10 años
como de adultos, saborizadas, pueden utilizarse
como suplementos orales(9). En los niños mayores de 10 años y los adolescentes
La ingesta de grandes volúmenes de estos prepa- habitualmente se utilizan los mismos preparados
rados puede no ser tolerada en los pacientes nutri- que en los adultos (dietas poliméricas, oligoméricas
cionalmente comprometidos; por tanto, se reco- o monoméricas, en función de la mayor o menor
mienda el consumo frecuente de pequeñas alícuotas integridad de las funciones digestiva y absortiva).
o su uso sustituyendo a la leche del desayuno y de Existen, además, numerosos preparados especial-
postre de la cena. mente diseñados para diversas enfermedades (ence-
falopatía hepática, insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, traumatismo, SIDA, sepsis). Estos pro-
Fórmulas a partir de alimentos ductos son generalmente mucho más caros, y su
naturales superior utilidad clínica frente a las fórmulas están-
dar no está totalmente establecida. Todos ellos se
Las fórmulas comerciales se fabrican con carne, hue- comentan en otro capítulo de este manual.
vos, leche, cereales, frutas y verduras y aceites vege-
tales. Contienen una cantidad moderada de residuo
y un osmolalidad de entre 300 y 450 mOsm/kg. Son Fórmulas para niños de 1 a 10 años
útiles para los pacientes con enfermedades crónicas
que tienen una capacidad digestiva adecuada y Actualmente existen numerosas fórmulas especial-
necesitan soporte nutricional enteral a largo plazo. mente diseñadas para niños de entre 1 y 10 años de
Sin embargo, pueden no ser toleradas por los niños edad. El aporte diario de entre 950 y 2.000 mL
(dependiendo del producto) cubre el 100% de las
con una función intestinal comprometida. Suelen

ser caras y su elevada viscosidad puede favorecer la RDI para vitaminas y minerales a esta edad.
obstrucción de las sondas pediátricas. Sin embargo, las fórmulas de adultos pueden ser
También se pueden preparar en casa a partir de útiles para los niños de esta edad con necesidades
leche, zumos, cereales y otros alimentos naturales. nutricionales y metabólicas altamente especializa-
Es una práctica habitual en los pacientes con enfer- das.
medades neurológicas crónicas, que requieren
soporte nutricional a largo plazo por gastrostomía,
por ser económica y tener ventajas psicosociales. La Fórmulas poliméricas pediátricas
ayuda de un dietista permite que las concentracio-
nes de agua libre, micro y macronutrientes sean las Se trata de fórmulas compuestas por proteínas com-
adecuadas. pletas, oligosacáridos, aceites vegetales con una
cierta cantidad de MCT, vitaminas y minerales. La
osmolalidad de estas fórmulas, la mayoría de las
Componentes modulares cuales no contienen lactosa ni gluten y aportan
poco residuo, oscila entre 300 y 650 mOsm/kg y su
Debido a los elevados requerimientos nutricionales densidad calórica, entre 1 y 2 kcal/mL.
de los pacientes pediátricos, a veces es necesario La baja osmolalidad de las fórmulas isotónicas
modificar las fórmulas enterales con componentes permite su administración tanto a débito continuo
602
Tabla 49.3. Dietas poliméricas pediátricas.
COMPOSICIÓN Energía Proteina (g) Grasa (g) H. carbono (g) Osmolaridad (mOsm/L) Presentación
POR 100 ML (kcal) (%kcal) C/S (% kcal) Fuente (% kcal) Fuente Fibra (g)
18,8 (50%) Caja 200 ml
Fortini (Nutricia) 150 3,4 (9%) 6,8 (41%) 380
DTM/Sac (76/24) vainilla
4,7 (35%) Frascos 250 ml
Isosource Junior 2,7 (9%) 17 (56%)
122 Vegetal 282 vainilla, chocolate,
(Novartis) 100/0 DTM/Sac (80/20)
MCT 19% tutti-frutti
4,7 (35%) 366 Frascos 250 ml
Isosource Junior 2,7 (9%) 16,4 (56%)
122 Vegetal Fibra 0,76 vainilla, chocolate,
fibra (Novartis) 100/0 DTM/Sac (77/23)
MCT 17% soluble/insoluble (40/60) fresa
Nutrini energy 4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) Frascos 200 ml
150 320
(Nutricia) 100/0 Vegetal DTM Neutro
Nutrini energy 4,13 (11%) 6,66 (40%) 18,5 (49%) 320 Frascos 200 ml
multi fibre 150 Fibra 0,75
100/0 Vegetal DTM Neutro
(Nutricia) soluble/insoluble (50/50)
5 (44%) Caja 200 ml fresa,
Pediasure 2,8 (11%) 11 (45%)
100 Vegetal 273 vainilla, chocolate
(Abbott) 84/16 DTM/Sac (70/30)
MCT 20% Botella 500 ml vainilla
5 (44%) 289
Pediasure con 2,8 (11%) 11 (45%) Caja 200 ml
100 Vegetal Fibra 0,5.
fibra (Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30) vainilla
MCT 20% Polisacárido de soja
7,5 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) 16,7 (44,5%)
150 Vegetal 273 Botella 500 ml vainilla
(Abbott) 82/18 DTM/Sac (70/30)
MCT 20%
7,5 (44,5%) 16,7 (44,5%)
Pediasure plus 4,2 (11%) Caja 200 ml
150 Vegetal DTM/Sac (70/30) 390
drink (Abbott) 82/18 vainilla, fresa
MCT 20%
Resource Junior 3 (8%) 6,2 (37%) 20,6 (55%) Caja 200 ml fresa,
150 330
(Novartis) 82/18 Vegetal y láctea DTM/Sac (70/30) vainilla, chocolate
C/S: Relación caseína seroproteínas. MCT: Triglicéridos de cadena media. DTM: Dextrinomaltosa. Sac: sacarosa.
como en bolos. Cuando es necesaria una restricción por cualquier causa no puede administrarse es posi-
de líquidos importante o las necesidades calóricas ble sustituirla por fórmulas para lactantes cuya com-
son muy elevadas, se usan las fórmulas hipercalóri- posición nutricional cada vez es más parecida a la de
cas concentradas. En el primer caso pueden necesi- la leche materna, aunque nunca llegará a igualarla ya
tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fór- que ésta contiene además hormonas, factores inmu-
mulas con fibra añadida tienen una osmolalidad de nológicos, enzimas y células viables. La base para su
300 a 480 mOsm/kg y son útiles para los pacientes fabricación suele ser la leche de vaca. Su composi-
con estreñimiento crónico y diarrea. En la Tabla 49.3 ción está regulada por una Reglamentación técnico-
se muestran los productos comercializados. sanitaria específica (Real Decreto 72/1998, de 23 de
enero) y debe figurar en el etiquetado. En general, la
concentración de nutrientes es mayor que en la
Fórmulas hidrolizadas leche de mujer para compensar la posible menor bio-
disponibilidad de los mismos.
Cuando existen alteraciones digestivas graves (sín- En ausencia de leche materna, las fórmulas para
drome de intestino corto, insuficiencia panceática, lactantes(10,11)son sustitutos apropiados para la ali-
enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se deben mentación de los lactantes nacidos a término duran-
utilizar fórmulas con nutrientes predigeridos. También te el primer año de vida. Igual que la leche materna,
resultan útiles en los pacientes con fibrosis quística, las llamadas fórmulas de inicio cubren todas las
aunque la adición de enzimas pancreáticas a una fór- necesidades nutricionales durante los primeros 6
mula con proteínas intactas puede ser tan efectiva. meses de vida cuando se utilizan como único ali-
Tanto en el intestino sano como en el lesionado, el mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda la
nitrógeno se absorbe más rápidamente y de forma diversificación de la dieta tanto en los lactantes ali-
más efectiva cuando se administra en forma de dipép- mentados al pecho como con fórmula, para conse-
tidos o tripéptidos que a partir de aminoácidos libres; guir que las necesidades se cubran por completo. En
por lo tanto, se recomiendan las fórmulas peptídicas este momento se puede sustituir la fórmula de ini-
con suplemento de aminoácidos esenciales libres cio, mucho más modificada para hacer frente a la
frente a las elementales. mayor inmadurez durante los primeros meses de
La grasa de estas fórmulas es una mezcla de MCT vida, por una fórmula de continuación, que se dife-
y LCT, aportando estos últimos los ácidos grasos rencia de la anterior fundamentalmente en el mayor
esenciales. Algunas enfermedades digestivas con contenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,
defectos en la absorción o transporte de la grasa no obstante, que las fórmulas de inicio se pueden
(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia, utilizar durante todo el primer año de vida a condi-
colestasis) precisan de fórmulas ricas en MCT. Los ción de que se encuentren suplementadas con hie-
preparados altamente hidrolizados también están rro.
indicados en los cuadros de alergia a proteínas de La sustitución de la leche materna o la fórmula

leche de vaca con o sin enteropatía. para lactantes por leche de vaca entera antes del pri-
mer año de vida se asocia con el desarrollo de ane-
Fórmulas elementales mia ferropénica y un mayor riesgo de desnutrición.
Constituidas por L-aminoácidos, polímeros de glu-

cosa y grasa con adición de MCT en cantidad varia- Fórmulas estándar basadas en leche de vaca
ble, están indicadas en alergias graves a proteínas de (inicio, continuación)
leche de vaca con intolerancia a las fórmulas hidro-
lizadas y en cuadros graves de malabsorción (intes- Son las de elección, y aunque comparten muchas
tino corto, enfermedad inflamatoria, enteritis posti- similitudes en cuanto a composición, se diferencian
rradiación y quimioterapia). entre sí en la cantidad y la calidad de los nutrientes.
• Las fórmulas estándares se prescriben con una

Fórmulas para lactantes a término densidad calórica de 63-71 kcal/dL.
• El contenido en proteínas varía entre 1,7 a
En los lactantes sanos nacidos a término, la leche 3,4 g/100 kcal. La relación seroproteínas:caseí-
humana constituye el alimento de elección. Cuando na varía entre las distintas fórmulas. Los prepa-
rados de inicio tienen una relación 60:40 (simi- radas, por lo que se debe recurrir a fórmulas espe-
lar a la de la leche humana) mediante la adi- ciales alternativas(12).
ción de proteínas séricas de leche de vaca(10,11).
Las fórmulas de continuación contienen sero-
proteínas:caseína en relación 80:20, como la Fórmulas basadas en leche de vaca
de la leche de vaca, siendo, por tanto, mucho con componentes especiales
más fácil su fabricación.
• La grasa aporta el 40-50% de la energía en las Existen varios tipos de estas fórmulas:
fórmulas estándar. Durante la fabricación, la
grasa de la leche es sustituida por aceites vegeta- • Fórmulas con bajo contenido en minerales y
les o una mezcla de grasas vegetales y animales. electrolitos, indicadas en pacientes con enfer-
Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con- medades renales o cardiovasculares, para dis-
centración de ácidos grasos esenciales y dismi- minuir la carga renal de solutos. No están
nuye la de contaminantes ambientales. La deter- suplementadas con hierro.
minación de la composición lipídica ideal de las • Fórmulas sin lactosa, en las que se sustituye
fórmulas es un área de investigación extensa, este hidrato de carbono por polímeros de glu-
especialmente en lo referente a los ácidos grasos cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-
w-3 y w-6 y sus derivados. Estos ácidos grasos tantes con deficiencia de lactasa. Debido a que
están presentes en la leche humana y pueden contiene una cantidad mínima de lactosa, no
ser importantes para la óptima maduración de la es apropiado para lactantes con galactosemia.
retina y la corteza visual de los recién nacidos. • Fórmulas con MCT, en las que éstos suponen
Las recomendaciones para su adición a las fór- un porcentaje importante del componente lipí-
mulas para recién nacidos a término esperan los dico, indicadas casi exclusivamente en lactantes
resultados de los ensayos clínicos en marcha con malabsorción o maldigestión grasa severa.
para conocer su seguridad y eficacia. Cuando se utilicen durante largos periodos de
• La lactosa es el carbohidrato principal de las tiempo, hay que vigilar la aparición de signos de
fórmulas estándar. En los preparados de inicio deficiencia de ácidos grasos esenciales.
se aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-
dad de lactosa, incluso en los recién nacidos a Fórmulas de soja
término, llega al intestino grueso, donde es fer-
mentada por la flora acidófila, originando un Son preparados(13) cuyo componente proteico se
medio ácido que impide el desarrollo de micro- obtiene de la proteína purificada de soja tratada con
organismos patógenos, facilita la absorción de calor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina y
calcio y quizá también de fósforo. Algunas fór- taurina hasta alcanzar concentraciones similares a
mulas, de continuación, llevan además sacaro- las de la leche de mujer. La grasa proviene de aceites
sa, almidón u otros carbohidratos complejos. vegetales y sus características son similares a las de
• Los estudios bien controlados no han demos- las fórmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-
trado que aumente el riesgo de intolerancia ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-
digestiva (como se pensaba) con las fórmulas nente hidrocarbonado que se le añade nunca lo con-
suplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal; tiene, adicionando polímeros de glucosa, almidón o
10-12 mg/L). sacarosa. Las vitaminas y los minerales se añaden en
• Algunos otros minerales (calcio, fósforo, mag- mayor cantidad que en las fórmulas estándar, para
nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran en compensar una posible disminución de la biodispo-
la fórmula procedentes de la leche de vaca; nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-
otros se incorporan como sales inorgánicas. ción de los preparados a base de proteína de soja
También se añaden elementos traza, vitami- está sometida a una regulación específica (Real
nas, aminoácidos como la taurina y, en ocasio- Decreto 72/1998, de 23 de enero).
nes nucleótidos, que pueden potenciar la fun- Los lactantes alimentados con estas fórmulas cre-
ción inmune y el desarrollo gastrointestinal. cen igual que los alimentados con leche materna o
fórmulas estándar y la mineralización ósea es tam-
En determinadas situaciones las fórmulas basa- bién equivalente. En los RN pretérmino y en los
das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole- niños con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-
tan el riesgo de osteopenia debido a su alto conte- Fórmulas elementales

nido en aluminio, por lo que están contraindicadas.
La ausencia de lactosa hace que sean útiles para Sus características e indicaciones fueron desarrolla-
los casos de galactosemia o de deficiencia primaria o das en el apartado de fórmulas para el rango de edad
secundaria de lactasa, en este último caso transito- de 1 a 10 años.
riamente. Se usan también en la alimentación de los
niños de familias vegetarianas.
La proteina de soja no tiene reacción cruzada Fórmulas para lactantes prematuros
con la leche de vaca y aunque es un antígeno o de bajo peso para la edad
potencial frente al sistema inmunitario intestinal, su gestacional
poder alergénico es inferior al de las proteinas de
leche de vaca (PLV). Sin embargo, existe asociación Las necesidades de estos niños son superiores y
entre enteropatía sensible a PLV (no IgE mediada) y distintas a las de los recién nacidos a término y las
sensibilización a otras proteinas entre las que se fórmulas especialmente diseñadas para ellos (16)
encuentra con frecuencia la soja. Por todo ello, deben promover un ritmo de crecimiento similar al
actualmente las fórmulas de soja (con mejor sabor del feto en desarrollo y adaptarse a su inmadurez.
y menor precio que las fórmulas hidrolizadas) pue- Contienen más proteínas, minerales y densidad
den ser utilizadas en lactantes con alergia IgE calórica que las fórmulas para niños a término,
mediada, que han sido recién nacidos a término, mezclas de lactosa y polímeros de glucosa y parte
desde el primer momento y nunca antes de los seis de la grasa en forma de MCT.
meses, y probablemente antes de los 12 meses en Fabricadas a partir de leche de vaca, contienen
aquellos con síntomas digestivos de enterocolitis. preferentemente proteínas séricas (60-70%) porque
No están indicadas en el tratamiento del cólico del las basadas en caseína dan lugar a niveles plasmáti-
lactante. cos excesivos de tirosina y fenilalanina. Aportan de
2,5 a 3,6 g/100 kcal. Existen recomendaciones para
el contenido mínimo de ciertos nutrientes (arginina,
Fórmulas hidrolizadas taurina, carnitina...), pero no para la composición
basada en hidrolizados proteicos o aporte exclusivo
Desarrolladas para alimentar a los lactantes con aler- de aminoácidos.
gia grave a las proteínas de leche de vaca, son las Las mezclas grasas se han diseñado para opti-
fórmulas recomendadas para los niños con mizar la absorción (los MCT disminuyen la estea-
alergia/intolerancia a las proteínas de leche de torrea secundaria a los bajos niveles de lipasa
vaca(14,15) o para los que tienen malabsorción grave intestinal o sales biliares) y realizar un aporte ade-
secundaria a una enfermedad digestiva o hepatobi- cuado de ácidos grasos esenciales incluidos los de
liar. Las desventajas de estas fórmulas son su mal cadena muy larga. Sin embargo no existen eviden-
sabor (aminoácidos sulfurados), su elevado precio y cias para recomendaciones indudables. El mayor
su elevada osmolalidad. contenido en calcio y fósforo aumenta la minerali-
Las proteínas lácteas son desnaturalizadas por zación ósea. Cuando el aporte de aquellos es ade-
calor e hidrolizadas enzimáticamente. El hidrolizado cuado, las necesidades de vitamina D no están
resultante, compuesto por aminoácidos libres y aumentadas.
pequeños péptidos, es enriquecido con ciertos ami- Tradicionalmente, al aproximarse el alta, estas
noácidos para compensar las pérdidas debidas al fórmulas se sustituían progresivamente por una
procesamiento. Cuanto mayor es el grado de hidró- fórmula de inicio. Sin embargo, los RN con un
lisis, menor la antigenicidad y mayor el precio de las peso al nacimiento <1.000 g, aquellos que sufren
fórmulas. La mayoría de estas fórmulas no contienen alguna enfermedad crónica y los que reciben el alta
lactosa, sino sacarosa o almidón de tapioca o de con un peso bajo pueden continuar la administra-
maíz en varias proporciones. La grasa contiene can- ción en casa. Existen unas fórmulas para la ali-
tidades variables de MCT para facilitar su absorción. mentación de los niños prematuros después del
Una pequeña cantidad de los LCT debe garantizar el alta, con una composición intermedia entre las
aporte de ácidos grasos esenciales. Existen grandes anteriores. Su utilización hasta los 9 meses de
diferencias entre los distintos productos comerciali- edad postnatal se asocia con una mejora en el
zados. contenido mineral óseo.
NUTRICIÓN ENTERAL DEL PREMATURO ción de una gastrostomía, que reduce el riesgo de
erosiones nasales o palatinas y la estimulación oral
La forma de alimentación de los recién nacidos pre- negativa asociada con la colocación de la sonda.
término debe individualizarse en función de la edad Cuando se utiliza la alimentación a débito conti-
gestacional, el peso al nacer, el estado clínico y la nuo, hay riesgo de que la cantidad de fórmula admi-
experiencia del personal(17). La decisión pasa por ele- nistrada sea inferior a la necesaria. Además, la grasa de
gir la vía de alimentación, la frecuencia, el volumen la leche humana y los MCT de las fórmulas tienden a
y la velocidad de avance. adherirse a la sonda y disminuir la densidad calórica.
La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri- No se han identificado claros beneficios cuando se
cionales, la esencialidad de determinados nutrientes comienza con fórmula diluida en lugar de administrar-
que no lo son a otras edades (histidina, taurina), la la a concentración completa. Sin embargo, varios estu-
limitada tolerancia a la sobrecarga de líquidos o de dios han encontrado una asociación entre el aumento
solutos y la predisposición a determinadas compli- rápido del volumen administrado y el riego de entero-
caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante) colitis necrotizante, por lo que se recomiendan
hacen que evitar la desnutrición en los RN prematu- aumentos progresivos de no más de 20 mL/kg/día.
ros sea una tarea difícil.
La inmadurez funcional característica de los INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
recién nacidos, mucho más evidente en los prema- Y MONITORIZACIÓN DEL SOPORTE
turos, se compensa en parte por algunos de los
componentes de la leche materna, lo cual debe ser El inicio de la nutrición enteral se hará de forma
tenido en cuenta a la hora de planificar el soporte lenta y progresiva, incrementando el ritmo de infu-
nutricional artificial, especialmente en el periodo sión, según la tolerancia, en el plazo de 2-3 días. En
neonatal y la lactancia. las Tablas 49.4 y 49.5 se expone una guía de progre-
La alimentación enteral clásicamente se ha retra- sión del volumen para nutrición continua e intermi-
sado en los niños con ventilación mecánica (inclui- tente, respectivamente, según la edad del paciente.
da la CPAP), catéteres umbilicales o riesgo de ente- En el tránsito desde la alimentación parenteral a la
rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediados enteral, ésta se debe iniciar a débito continuo y a
de los 80, se han definido los beneficios de la admi- bajo volumen, con incrementos graduales, alcan-
nistración precoz de pequeños volúmenes de fór- zando la transición completa en aproximadamente
mula (2-8 mL/kg/día), incluso en estos pacientes: una semana. Cuando la nutrición enteral cubra un
facilita la adaptación intestinal y disminuye la inci- 35-50% de los requerimientos calculados por vía
dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia enteral, se iniciará el descenso de la nutrición paren-
colestática y osteopenia(18). teral, para retirarla completamente una vez se haya
conseguido cubrir el 75-100% de los requerimientos
Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen-

tación enteral debido a la ausencia de coordinación por vía enteral. No se ha comprobado ventaja algu-
entre la succión y la deglución. A partir de esta edad, na por iniciar sistemáticamente la alimentación con
se puede utilizar la alimentación oral en los neona- fórmulas hipoconcentradas.
tos, siempre que estén alerta y tengan buena vitali- Si hay alteración en la digestión o absorción
dad. Sin embargo, los niños más inmaduros, débiles intestinal, se recomienda que se inicie la alimenta-
o críticamente enfermos necesitan alimentación ción con una fórmula oligomérica. Aquellos pacien-
enteral para evitar el riesgo de aspiración y reducir el tes que no presenten alteración en la absorción y/o
gasto energético. La NE se puede realizar en forma digestión intestinal y que hayan recibido alimenta-
de bolos o con infusión continua de leche humana ción oral o enteral en los últimos 4 días, suelen tole-
fortificada o fórmula para prematuros. El uso del ran directamente las fórmulas poliméricas. En los
estómago maximiza la capacidad digestiva del trac- casos de nutrición postpilórica debe conseguirse ini-
to gastrointestinal. La alimentación transpilórica cialmente el volumen deseado y posteriormente la
continua se utiliza en neonatos con vaciamiento gás- concentración adecuada.
trico lento, apneas durante la alimentación gástrica, El cálculo del volumen y de los requerimientos
riesgo de aspiración, espasmo pilórico o en trata- proteicos y energéticos diarios debe realizarse de
miento con CPAP. En los casos en los que se prevea forma individualizada, según la edad, estado nutri-
una duración muy prolongada de la imposibilidad cional del paciente y la enfermedad de base. En los
para la alimentación oral, hay que plantear la coloca- lactantes pequeños se inicia con 1-2 mL/kg/h. En los
Tabla 49.4. Administración de nutrición enteral continua. Progresión del volumen.
Edad Ritmo inicial Aumento diario Máximo

1 ml/hora
Pretérmino 1-2 ml/kg/hora 120-175 ml/kg/día
(10-20 ml/kg/hora)
10-20 ml/hora 5-10 ml/8 horas 21-54 ml/hora
0-1 año
(1-2 ml/kg/hora) (1-2 ml/kg/hora) (6 ml/kg/hora)
2-6 años
(2-3 ml/kg/hora) (1 ml/kg/hora) (4-5 ml/kg/hora)
7-14 años
(1 ml/kg/hora) (0,5 ml/kg/hora) (3-4 ml/kg/hora)
50 ml/hora 25 ml/8 horas
> 14 años 125 ml/hora
(0,5-1 ml/kg/hora) (0,4-0,5 ml/kg/hora)
Tabla 49.5. Administración de nutrición enteral intermitente. Progresión del volumen.
Edad Ritmo inicial Aumento diario Máximo

Pretérmino 2-4 ml/kg/toma 2-4 ml/toma 120-175 ml/kg/día
> 1.200 g
60-80 ml/4 horas 20-40 ml/4 horas 80-240 ml/4 horas
0-1 año
(10-15 ml/kg/toma) (10-30 ml/toma) (20-30 ml/kg/toma)
2-6 años
7-14 años
200 ml/4 horas 500 ml/4 horas
> 14 años 100 ml/toma
(3 ml/kg/toma) (10 ml/kg/toma)
niños mayores, el aporte de fluidos inicial debe ser funcional, del sistema nervioso central y la boca, la
de 60-80 mL/kg/día. faringe y la parte superior del esófago. El periodo crí-
No hay acuerdo unánime en la necesidad de tico de este proceso madurativo, la llamada encefali-
monitorizar el residuo gástrico en los pacientes con zación de la alimentación, se produce entre los 7 y los
alimentación enteral. Puede ser aconsejable hacerlo 10 meses de vida. Está dirigido por el tálamo y la cor-
en algunas situaciones clínicas, como recién nacidos teza cerebral y condicionado, en parte, por la llegada
prematuros o pacientes críticos. En caso de medir el continua de múltiples estímulos sensoriales origina-
residuo gástrico, si se encuentra un volumen supe- dos principalmente en la boca (olor, sabor, textura).
rior al 50% del infundido en las 3 o 4 horas previas, Mientras el lactante se alimenta por vía enteral,
no se debería aumentar el ritmo de infusión. dichos estímulos no se producen o bien se originan
otros que resultan desagradables para el niño (mani-
pulaciones, cambio de sondas, etc.). Esto altera la
COMPLICACIONES adquisición de una conducta alimentaria adecuada,
dando lugar a conductas de evitación que pueden
Los problemas que comporta esta técnica de nutrición autoperpetuarse o a determinados trastornos del
artificial en los niños son en todo superponibles a los comportamiento alimentario, como la negación a
que se presentan en el adulto. Sin embargo, los efectos alimentarse por vía oral o la manipulación de la ali-
secundarios que el uso de la nutrición enteral ocasiona mentación para llamar la atención del adulto.
sobre el desarrollo de la alimentación constituyen una La prevención de este trastorno es fundamental, y
complicación específica de la edad pediátrica(19). debe realizarse permitiendo la succión no nutritiva y
La alimentación está influenciada por el desarrollo ofreciendo alimentos, aunque sea en pequeña canti-
psicomotor y la conducta del niño y por ciertos fac- dad, en todos los niños con capacidad de deglu-
tores sociales (principalmente la relación del niño con ción. Esto puede requerir la interrupción de la infu-
sus padres o cuidadores). Tanto la deglución como la sión durante un cierto tiempo (generalmente al
conducta alimentaria maduran durante la infancia menos 3 horas) para facilitar la sensación de ham-
gracias al desarrollo adecuado, tanto anatómico como bre, que favorece la ingesta oral. La prevención y el
tratamiento debe integrar el trabajo de un equipo en crecimiento y el desarrollo alcancen todo su poten-
el que se incluyan logopeda, psicólogo y pediatra, cial. Esta forma de alimentación debe adecuarse a las
con el fin de normalizar la estimulación oral y recu- peculiaridades fisiológicas propias de cada etapa de la
perar las funciones motoras no adquiridas previa- edad pediátrica y, por lo tanto, las fórmulas, el mate-
mente, adecuar el entorno y regularizar los momen- rial y la forma de administración deben elegirse de
tos de la alimentación, promocionar una relación forma individualizada. Los trastornos en el desarrollo
positiva entre el niño y el adulto encargado de darle de la conducta alimentaria constituyen una complica-
de comer y, si es necesario, realizar técnicas de ción específica de esta técnica en la niños, que ade-
modificación de la conducta para evitar la manipu- más pueden desarrollar las mismas complicaciones
lación por parte del niño(20). que se presentan en adultos. La NE domiciliaria per-
mite la reintegración precoz del niño con soporte
nutricional a su núcleo familiar.
NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA
Un gran número de pacientes pediátricos sometidos BIBLIOGRAFÍA

a NE por sonda de larga duración pueden benefi- 1. Baker SS. Enteral nutrition in pediatrics. En:
ciarse de recibirla en sus domicilios(21). De este modo Rombeau JL, Rolandelli RH (eds). Enteral and tube
se acorta su estancia hospitalaria y mejora su calidad feeding. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997:
de vida al permitir la inserción en su medio socio- 349-67.
familiar. Los tipos de soporte más frecuentemente 2. Pedrón Giner C, Martínez Costa C, Lama Moré R,
aplicados en la casa son la NEDC nocturna y la ali- Moreno Villares JM. Líneas Guía de Actuación en
mentación a través de gastrostomía. Estos enfermos Nutrición en Pediatría. Soporte nutricional en el siglo
deben encontrarse en situación estable y ser contro- XXI Congreso Nacional de la SENPE: Murcia 2003.
lados periódicamente tras el alta. Es condición indis- ISBN 84-688-0970-5.
3. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines
pensable que su familia desee y sea capaz de conti-
Task Force. Guidelines for the use of parenteral and
nuar la nutrición en su casa, que haya sido enteral nutrition in adult and pediatric patients.
entrenada y educada por el personal del hospital en SectionVIII: Access for Administration of Nutrition
los cuidados que requiere esta técnica y que reciba Support. JPEN 2002 (suppl 1): 33SA-41SA.
apoyo económico para dicha terapéutica. 4. Mascarenhas MR, Kerner JA, Stallings VA. Parenteral
Su regulación legal supone una indicación limita- and enteral nutrition. En: Walker WA, Durie PR,
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cos destinados a usos médicos especiales. Los resul-
parenteral en pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (supl
tados son satisfactorios sobre todo en los aspectos 3): 1-33.
psicológicos, de desarrollo psicomotor, y escolariza- 6. Baker SB, Baker RD, Davis A. Preface. En: Baker SB,
ción. Además no hay que olvidar el menor costo de Baker RD, Davis A, (eds.). Pediatric enteral nutrition.
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soporte artificial con mayor facilidad que los adul-
55: 260-6.
tos, debido a sus necesidades relativamente mayo- 10. Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko
res, a la inmadurez funcional de su organismo y a la B, Lafeber H et al. The nutritional and safety assess-
dependencia de sus mayores para las cuestiones ment of breast milk substitutes and other dietary pro-
relacionadas con la alimentación. La NE debe ser la ducts for infants: A commentary by the ESPGHAN
forma de soporte elegida siempre que el intestino Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
funcione y debe indicarse precozmente para que el 2001; 32: 256-8.
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50
Indicaciones y uso
de la nutrición parenteral
en pediatría
José Manuel Moreno Villares
INTRODUCCIÓN A la vista del desarrollo y la extensión del uso de

la nutrición enteral (NE), más fisiológica y con
Aunque desde el siglo XVII se habían realizado dis- compliaciones menos graves, el uso de la NP ha
tintos intentos de infundir nutrientes por vía endo- quedado relegado a las situaciones clínicas en las
venosa, no es hasta 1968 cuando Dudrick et al que aquella no pueda suministrar todas las necesi-
comunicaron que la administración exclusiva de dades nutricionales del paciente.
nutrientes a través de un catéter venoso era capaz de
mantener vivos y con buen crecimiento a un grupo
de cachorros de Beagle, cuando comenzó realmente Indicaciones para el uso de Nutrición
su aplicación clínica(1,2). El desarrollo de la técnica de Parenteral en niños
la nutrición parenteral (NP) ha estado desde enton-
ces íntimamente ligado a su uso en niños. El primer Las indicaciones absolutas de uso de la NP son
paciente referido en la literatura fue un lactante con escasas. Está indicada en pacientes que no pueden
un síndrome de intestino corto secundario a una tolerar una cantidad suficiente de alimentación ente-
atresia ileal(3). Desde entonces se ha convertido en ral y que están malnutridos o en riesgo de estarlo. La
pieza clave en el tratamiento de los pacientes pediá- duración del periodo de ayuno antes de iniciar el
tricos gravemente enfermos o que han sufrido una soporte nutricional varía en función de la edad y del
cirugía mayor, así como en el tratamiento de recién estado nutricional. Así en recién nacidos se consi-
nacidos pretérminos de bajo peso extremo(4). dera que periodos superiores a tres días sin alimen-
El conocimiento de los requerimientos nutricio- tación, cinco días en el niño y entre siete y 10 días
nales y de la respuesta metabólica a la agresión, el en el adolescente son indicación de iniciar el sopor-
diseño de accesos venosos adecuados para recién te nutricional; y antes si existe malnutrición.
nacidos y niños, la mejoría en las soluciones, etc. Las condiciones clínicas en las que puede estar
han permitido una disminución considerable de las aconsejado el uso de NP son: prematuridad extrema,
complicaciones asociadas al uso de la NP. También malnutrición grave refractaria al tratamiento con NE,
la creación de equipos de soporte nutricional encar- situaciones en las que puede estar indicado un reposo
gados del seguimiento de estos pacientes(5) ha con- intestinal transitorio como en la pseudoobstrucción
tribuido a esta mejoría. Sin embargo, a pesar de este intestinal o el síndrome de intestino corto o tras una
manejo fino, continúa habiendo complicaciones cirugía del aparato digestivo y en algunos casos de
algunas de ellas graves. hipermetabolismo en el paciente crítico (Tabla 50.1).
Tabla 50.1. Indicaciones de nutrición parenteral. dades (Figura 50.1). El uso de programas de pres-
Digestivas
cripción electrónica no ha demostrado una menor
• Intervenciones quirúrgicas: incidencia en el número de errores.
— Resecciones intestinales. Las etiquetas de las bolsas de NP deben ser claras
— Malrotación y vólvulo. y contener información suficiente para identificar
— Otras malformaciones del tubo digestivo.
— Trasplantes.
bien al paciente, conocer las características precisas
• Malabsorción intestinal: de la solución, el ritmo de infusión, los fármacos
— Síndrome de intestino corto. añadidos y la fecha de caducidad.
— Diarrea grave rebelde o prolongada.
— Enfermedad inflamatoria intestinal grave.
— Fístulas digestivas. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
• Otros:
— Pancreatitis aguda grave.
— Mucositis postquimioterapia o postirradiación. Necesidades de líquidos y electrólitos
— Enterocolitis necrotizante.
— Pseudoobstrucción intestinal. Las soluciones de NP deberían diseñarse para cubrir
— Vómitos incoercibles. los requerimientos nutricionales individuales. Estos
Extradigestivas requerimientos dependen de la edad, el tamaño cor-
• Estados hipercatabólicos: poral, el estado de hidratación, factores ambientales
— Sepsis.
— Politraumatismos. y la enfermedad de base. El clínico necesita estar
— Quemados. familiarizado con el rango de necesidades de cada
— Neoplasias. nutriente y ser capaz de realizar los ajustes necesa-
— Trasplantes. rios en el paciente concreto. Los requerimientos
• Recién nacido pretérmino de muy bajo peso.
hídricos y de iones varían según edad y peso; el
método más usado es el de Holliday (volumen/peso)
SOLICITUD DE LA NUTRICIÓN y se recoge en la Tabla 50.2.
PARENTERAL Y ETIQUETADO
Con el fin de disminuir los errores en la prescripción Energía

y elaboración de la NP lo ideal es disponer de hojas
de prescripción precisas en las que se indique ade- Es importante determinar el método apropiado para
más de la composición, la velocidad de infusión, establecer las necesidades energéticas. Lo ideal es
datos relativos al paciente (peso, talla, acceso vas- medir el gasto energético en reposo (GER) mediante
cular, enfermedad de base) y posibles incompatibili- calorimetría indirecta y añadir un factor de actividad
Tabla 50.2. Requerimientos de líquidos y electrolitos en nutrición parenteral.
LÍQUIDOS:
RNPT, RN: 40-60 mL/kg/día (el primer día) hasta 150-180 mL/kg/día (máximo 200 mL/kg/día)
Lactante ≤ 10 Kg: 100 mL/kg /día más las pérdidas (máximo 150 mL/kg/día)
Niño: Mantenimiento (Holliday-Segar):
— Primeros 10 kg: 100 mL/kg.
— Entre 10-20 kg : 1.000 mL por los primeros 10 kg más 50mL/kg.
— A partir de 20 kg : 1.500 mL por los primeros 20 kg más 20 mL/kg.
Añadir las pérdidas.
ELECTRÓLITOS:
RNPT Lactantes 1-11 años 12-15años
mEq/kg/día mEq/kg/día mEq/kg/día mEq/día
Sodio 2-5 2-5 2-3 60-150
Cloro 2-3 2-3 2-3 60-150
Potasio 2-4 2-4 2 60-120
Acetato 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg
RNPT = recién nacido pretérmino; RN = recién nacido.
I N D I C AC I O N E S Y U SO D E L A N U T R I C I Ó N PA R E N T E R A L E N P E D I AT R Í A 613
Figura 50.1. Hoja de prescripción de nutrición parenteral pediátrica.
Tabla 50.3. Cálculo de los requerimientos calóricos en Energía

nutrición parenteral.
Cálculo Schofield OMS Las kilocalorías no proteicas están constituidas por

GER (megajulios) (kcal) los hidratos de carbono (HC) y las grasas (G)
Niños: debiendo mantener una proporción entre ambos de
0-3 años 0,007 P + 6,349 T – 2,584 60,9 P – 54 50-70% HC/50-30% G, aunque encontramos discre-
3-10 años 0,082 P + 0,545 T + 1,730 22,7 P + 495 pancias entre distintos autores.
10-18 años 0,068 P + 0,574 T + 2,157 17,5 P + 651
Niñas:
0-3 años 0,068 P + 4,281 T – 1,730 61 P – 51
3-10 años 0,071 P + 0,677 T + 1,553 22,5 P + 499
Hidratos de carbono
10-18 años 0,035 P + 1,984 T + 0,837 12,1 P + 746
Total multiplicar por 239 = kcal/día El más utilizado es la dextrosa (D-glucosa), que
= kcal/día aporta 4 kcal/g (3,4 kcal/g en su forma anhidra). Su
Requerimientos energéticos totales: aporte debe de ser progresivo para prevenir la
GER × factor de actividad × factor de estrés hiperglucemia, especialmente en recién nacidos
Factor de multiplicación pretérmino (RNPT). Las necesidades van a variar
en función de la edad y de la condición clínica,
Actividad Estrés
aunque los aportes han de ser suficientes para
Encamado 1,2-1,3 Fiebre 1,1-1,3 cubrir las necesidades de consumo de glucosa por
Leve-moderada Intervención quirúrgica el cerebro y no superar la capacidad oxidativa
1,5-1,6 (menor 1,1; mayor 1,2)
máxima. Como orientación, comenzar en el neo-
Infección (leve 1,2 ; nato con 4-6 mg/kg/min (6-8 g/kg/día), resto eda-
moderada 1,4 ; grave 1,6)
des 5-7 mg/kg/min (7-10 g/kg/día) y aumentar
Politraumatismo 1,3-1,5 progresivamente 1-2 mg/kg/min/día hasta el objeti-
Depleción nutricional 1,2-1,5 vo. La cantidad máxima recomendada es de 12-14
Quemados 1,6-2 mg/kg/min (18- 20 g/kg/día), siendo variable en
P = peso (kg); T = talla (m). función de la edad(7). Los RNPT son muy suscepti-
bles a la hipo e hiperglucemia. En situaciones de
Tabla 50.4. Requerimientos diarios de energía
(kcal/kg/día) para el paciente pediátrico. elevado estrés metabólico la tolerancia a la gluco-
sa está limitada (5 mg/kg/min). En caso de malnu-
Edad Requerimientos trición grave se debe realizar el aporte muy cuida-
RNPT 90-120 dosamente.
< 6 meses 85-105 Un aporte excesivo puede producir hipergluce-
6-12 meses 80-100

mia. La hiperglucemia se ha asociado en el pacien-
te gravemente enfermo a mayor mortalidad y
1-7 años 75-90
aumento en el riesgo de infección. La monitoriza-
7-12 años 50-75 ción de la glucemia en plasma que se consideraba
> 12-18 años 30-50 aceptable si era inferior a 200 mg/dL, debe revisar-
RNPT: pretérmino. se a la baja(8), y recurrir, por tanto, al uso de insuli-
na en perfusión para conseguir el buen control glu-
y un factor de estrés. Si no se dispone de esta herra- cémico. La infusión de glucosa sin lípidos además
mienta, el GER puede estimarse mediante fórmulas, condiciona mayor retención hídrica, mayor produc-
de las que las de Schofield y la OMS son las más uti- ción de CO2 y aumento del riesgo de esteatosis
lizadas (Tabla 50.3)(6). Desde un punto de visto prác- hepática(9).
tico pueden servir los requerimientos de la Tabla 50.4.
COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES Lípidos

DE NUTRICIÓN PARENTERAL
Se administran en forma de triglicéridos. Cons-
Los nutrientes esenciales son agua y electrólitos, tituyen una buena fuente de energía y previenen el
proteínas, carbohidratos, lípidos, minerales, oligoe- déficit de ácidos grasos esenciales. Para este último
lementos y vitaminas. fin, es suficiente la administración de 0,5 g/kg/día en
neonatos y de 1,5 g/kg dos veces a la semana en además de actuar como reguladores en la expresión
adolescentes. Se recomienda el uso de soluciones al génica. Los requerimientos proteicos se han estableci-
20% por producir menor elevación de lípidos plas- do sobre las bases de una ingesta suficiente de ener-
máticos y porque tienen una relación triglicéridos/ gía, de tal modo que el esqueleto carbonado de los AA
fosfolípidos más adecuada. Disponemos de solucio- no sea necesario como fuente de energía; y de que la
nes de triglicéridos de cadena larga (a partir de acei- calidad de la proteína sea alta. Deben constituir entre
te de soja) que han ido sustituyéndose progresiva- el 12-16% del aporte calórico total (1g = 4 kcal). Los
mente por mezclas de MCT/LCT (mezclas físicas o aportes recomendados según la edad se señalan en la
estructuradas) y por soluciones de alto contenido Tabla 50.5. En pretérminos se recomienda iniciar a 1-
en ácido oleico. Con el fin de evitar algunas de las 1,5g/kg/día y cuanto antes llegar a la dosis recomen-
complicaciones se recomienda incluirlos en la bolsa dada(11), aunque existe una corriente creciente que
con el resto de los nutrientes (mezclas ternarias)(10), sugiere comenzar con dosis tan altas como 3 g/kg/día
no sobrepasar la velocidad máxima de infusión si se desde el primer día de NP(12). En el resto de las edades
administran separados (neonatos ⭐ 0.12 g/kg/h; se puede iniciar a la dosis recomendada(13,14).
resto de edades ⭓ 0.15 g/kg/h.), infundirlos a lo Se debe aportar una fórmula conteniendo una
largo de 24 horas, aumentos progresivos en los adecuada proporción de aminoácidos esenciales y
RNPT (avances de 0,5-1 g/kg/día) y la monitoriza- no esenciales; hay que recordar que los AA no esen-
ción de los triglicéridos en plasma que deben man- ciales pueden convertirse en esenciales en determi-
tenerse siempre por debajo de 400 mg/dL (si la nadas circunstancias condicionadas por la edad,
determinación se realiza mientras se está infundien- estrés, situación de enfermedad, fracaso orgánico
do la NP. etc.(15) Existen varios modelos de idoneidad del apor-
La carnitina es el transportador de los ácidos gra- te proteico en las soluciones de aminoácidos pediá-
sos de cadena larga al interior de la mitocondria para tricos: las que intentan conseguir un perfil de AA en
su oxidación. Tres cuartas partes de la carnitina pro- plasma que semeja al perfil conseguido con leche
ceden de la dieta. Las soluciones de NP no contienen materna y las que imitan el aminograma en sangre
habitualmente carnitina y, aunque los niveles plas- de cordón umbilical, bien sea de recién nacidos a
máticos están disminuidos en la mayoría de pacien- término o pretérmino. Las fórmulas para RNPT
tes con NP prolongada, su adición no mejora el acla- deben llevar tirosina, cisteína y taurina. No existe
ramiento lipídico en plasma ni previene la colestasis. una edad a partir de la cual puedan emplearse estas
En caso de considerar su inclusión en la bolsa de NP, soluciones diseñadas para el adulto: mientras que la
las dosis utilizadas varían entre 5 y 30 mg/kg/día. mayoría de autores sugieren el año de edad, otros lo
hacen a partir de los 10 años.
Es fundamental que la solución de NP esté equi-
Aminoácidos (AA) librada en principios inmediatos. Hay que tener en
cuenta que sin una buena relación energético-pro-

Son esenciales para mantener la masa magra corporal teica la retención nitrogenada no es óptima. Se reco-
y para muchas funciones metabólicas del organismo, mienda 150-200 kcal no proteicas /gramo de nitró-
Tabla 50.5. Requerimientos proteicos según la edad.
Recomendaciones IOM RDA Estimación para niños sanos

Edad
(g/kg/d) (g/kg/d) (g/kg/d)
Bajo peso al nacimiento No hay No hay 3-4
RN término-6 meses 1,52 (AI) 2,3
7-12 meses 1,1 (EAR) 1,5 2,3
1-3 años 0,88 1,1 1-1,2
4-8 años 0,76 0,95 1-1,2
Adolescente
— varón 0,76 0,76 0,9
— mujer 0,76 0,76 0,8
Enfermo crítico No hay No hay 1,5
AI: ingesta adecuada; EAR: requerimientos medios estimados; RDA: ingestas dietéticas recomendadas; IOM: Instituto de Medicina.
Tabla 50.6. Concepto tradicional. Micronutrientes

Días de NP 1 2 3 4
0,8 1,5 2,0 2,5 neonatos Los micronutrientes incluyen minerales, vitaminas y
Aa (g/kg/d) oligoelementos. Los aportes intravenosos de micro-
1 1,5 2,0 2,5 lactantes
HC (g/kg/d) 10 12 13 14 neonatos y nutrientes garantizan su homeostasis y permiten un
lactantes adecuado aprovechamiento de los aportes energéti-
Lípidos (g/kg/d) 1 2 3 3,5 neonatos cos y proteicos. Lamentablemente existen pocos
1 2 2 3 lactantes estudios clínicos que validen las necesidades diarias
de micronutrientes. Las necesidades intravenosas de
Tabla 50.7. Nuevo concepto.
vitaminas y oligoelementos para distintas situacio-
Días de NP 1 2 3 nes fisiopatológicas no han sido aún bien estableci-
2,5-3 2,5-3 2,5-3 das. Las recomendaciones de la Sociedad Americana
Aa (g/kg/d)
de Nutrición son ya antiguas (1988)(17).
Grasa (g/kg/d) 2,5-3 2,5-3 2,5-3 (excepto
prematuros)
Minerales
Glucosa (g/kg/d) 12-14 12-14 12-14 (excepto
prematuros)
Sus necesidades en NP se recogen en la Tabla 50.7.
La administración de sales orgánicas de fosfato,
geno. En situaciones de estrés elevado esta relación como el glicerofosfato, han permitido aumentar los
se puede disminuir. aportes de calcio y fósforo en las soluciones, con
Existe un interés creciente en el uso de aportes bajo riesgo de precipitación. Para conseguir una
aumentados de glutamina en algunas situaciones mejor retención fosfocálcica se recomienda una rela-
clínicas: RNPT, pacientes gravemente enfermos o en ción calcio: fósforo molar de 1,1-1,3:1 o una relación
situaciones de fracaso intestinal aunque no existen por peso de 1,3-1,7:1. La contaminación con alumi-
recomendaciones en firme sobre sus indicaciones en nio era frecuente en la época de las primeras solu-
el paciente pediátrico. ciones proteicas a partir de hidrolizados; aunque en
la actualidad es un problema considerablemente
menor, hay que vigilar su presencia especialmente
El concepto de «aportes progresivos» en situaciones con NP prolongada (meses).
Tradicionalmente se recomendaba un comienzo jui- Oligoelementos

cioso de los aportes de macronutrientes y un
aumento gradual con el fin de «favorecer la toleran- Se administran generalmente como una mezcla de
cia» (Tabla 50.6)(16). Sin embargo, no existe ninguna oligoelementos aunque es posible administrar algún
justificación científica para continuar esta práctica elemento aislado como el zinc o el hierro. Es con-
excepto en los RNPT de muy bajo peso, por lo que trovertida la adición de hierro a las fórmulas de NP.
la tendencia actual fuera del paciente neonatal es la En la Tabla 50.8 se recogen los requerimientos de
administración precoz de aportes altos de macronu- oligoelementos. El manganeso cuando se administra
trientes. a dosis elevadas es un tóxico hepático y del sistema
Tabla 50.7. Aportes de calcio, fósforo y magnesio en nutrición parenteral.
RNPT/kg/d RN/kg/d <1año/kg/d 1-11 años/kg/d 12-15 años/kg/d

Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fósforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10
(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5
(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4
Ca: 1mM = 40mg = 2mEq; P: 1mM = 31mg = 2mEq; Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq.
RNPT = Recién nacido pretérmino; RNT = Recién nacido a término.
Tabla 50.8. Recomendaciones de oligoelementos en Tabla 50.9. Recomendaciones y preparados de vitami-

Nutrición Parenteral. nas en nutrición parenteral.
nto RNPT RNT - 1 año Resto edades Vitamina RNPT Lactante-resto

me
Ele mcg/kg/d mcg/kg/d mcg/kg/d dosis/kg/día edades dosis/día
Fe 100 100 1 mg/d Vit. A (UI) 1500 2300
250 < 3meses 50 Vit. E (mg) 2,8 7
Zn 400
100 > 3meses (max 5 mg/d) Vit. K (mcg) 80 200
20 Vit. D (UI) 160 400
Cu 20 20
(max 300 mcg/d)
Ascórbico (mg) 25 80
2
Se 1,5-2 2 Tiamina (mg) 0,35 1,2
(max 30 mcg/d)
0,2 Riboflavina (mg) 0,15 1,4
Cr 0,05-0,2 0,2
(max 5 mcg/d) Piridoxina (mg) 0,18 1
1 Niacina (mg) 6,8 17
Mn 1 1
(max 50 mcg/d)
Pantoténico (mg) 2 5
RNPT = Recién nacido pretérmino; RNT = Recién nacido a término. Biotina (mcg) 6 20
Folato (mcg) 56 140
nervioso central. En caso de colestasis se recomienda
disminuir los aportes de cobre y manganeso y en caso Vit. B12 (mcg) 0,3 1
de insuficiencia renal, limitar selenio, cromo y molib- Equivalencias: 1 mcg vitamina A = 3,31 UI; 1mcg vitamina D = 10 UI .
deno(18). Aunque la provisión de oligoelementos, con
excepción del zinc, puede no ser necesaria excepto — percutáneos: yugular, femoral, subclavia.
cuando la duración de la NP es superior a 2 a 4 sema-
nas(26,19), se recomienda administrarlos diariamente. 3. CVC de larga duración (permanentes):
— catéteres tunelizados (tipo Hickman),
— reservorios subcutáneos.
Vitaminas
4. Catéteres umbilicales (neonatos).
Las necesidades diarias en NP según edad se reco-
gen en la Tabla 50.9. Los disponibles para niños Como las soluciones de NP son soluciones hipe-
pueden contener dosis insuficientes de algunas vita- rosmolares, es aconsejable que su administración se
minas (p.ej. vitamina A para prematuros). En caso realice a través de un CVC. La NP periférica se usa
de insuficencia renal o disfunción hepática es preci- excepcionalmente hasta conseguir un CVC o en neo-
so ajustar el aporte de vitaminas(20). natos como complemento a una NE insuficiente. En

todo catéter de implantación central, es absoluta-
mente necesario realizar control radiográfico para
ACCESO VASCULAR localizar la punta del catéter y descartar la aparición
de alguna complicación durante la inserción. El extre-
La administración de NP precisa de un acceso al sis- mo distal del catéter debe estar situado en la vena
tema vascular cuya elección se deberá basar en las cava superior, en la proximidad de la aurícula derecha.
características del paciente y su situación clínica, la Los catéteres venosos percutáneos se usan en
duración estimada de la NP, el estado de las venas, situaciones agudas, para NP de corta duración. En
el uso de medicaciones intravenosas y la necesidad caso de que se prevea que la NP va a ser prolonga-
de extracciones frecuentes entre otras. da, lo ideal es disponer de un catéter permanente.
Disponemos de los siguientes tipos de accesos
venosos:
MATERIAL PARA
1. Vías venosas periféricas. LA ADMINISTRACIÓN DE NP
2. Catéteres venosos centrales (CVC) de dura-
ción corta-intermedia (temporales): La infusión se realizará siempre mediante bombas de
— de abordaje periférico (epicutáneos, drums), infusión. No es aceptable hoy día utilizar sistemas
de gravedad, muy imprecisos, para la administración NP de larga duración y/o domiciliaria y en aquellos con
de NP; tampoco son adecuados los controladores de afectación hepática importante asociada al uso de NP.
flujo que regulan el ritmo de caída de las gotas. Se Muchos de los pacientes que reciben NP reciben
precisan contenedores que son bolsas hechas de además otras medicaciones intravenosas; esto plan-
polímeros plásticos de etilvinilacetato (EVA) o con tea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabili-
otras capas protectoras, sobre todo bolsas multica- dad de estos fármacos con las soluciones de NP,
pa, que impiden el paso del oxígeno y, por tanto, sobre todo en aquellas situaciones en que no se dis-
disminuyen las posibilidades de oxidación. Las bol- pone de múltiples vías o de catéteres de varias luces.
sas generalmente van recubiertas de un material que Para obtener una información actualizada sobre el
las protege de la luz con el fin de evitar los fenóme- tema se recomienda recurrir al libro Handbook of
nos de degración y de peroxidación por la sobreex- injectable drugs(28). Siempre que sea posible es reco-
posición de los lípidos y vitaminas a la luz(21). Los mendable utilizar una vía o una de las luces del caté-
sistemas de infusión o nutrilíneas utilizan PVC (clo- ter exclusivamente para NP. Cuando esto no sea
ruro de polivinilo) como material, y no deberían posible, la administración de fármacos debe hacerse
contener di (2-etilhexil) ftalato (DEHP)(22). Se reco- en Y. Sólo excepcionalmente algunos fármacos pue-
mienda el uso de sistemas opacos en vez de los den incluirse en la bolsa de NP.
transparentes habituales para evitar la peroxidación
lipídica. Puede ser interesante la utilización de filtros
que previenen la entrada de aire en el sistema veno- COMPLICACIONES
so al tiempo que retienen partículas y bacterias(23,24).
Se utilizarán filtros de 0,22 m para las soluciones sin Las complicaciones asocidas a la NP pueden agru-
lípidos y de 1,2 para las mezclas ternarias. parse en tres grandes categorías: mecánicas, meta-
bólicas e infecciosas. Aunque resulta interesante
dividirlas en función de la duración de la NP, en aras
MÉTODOS DE INFUSIÓN de la brevedad las expondremos de forma común.
Aunque en muchos lugares todavía continúan utili-

zándose soluciones binarias (AA + glucosa por una Complicaciones mecánicas
parte y lípidos por otra), la tendencia es a utilizar
soluciones ternarias siempre que sea posible. Por el 1. Complicaciones técnicas en relación con la inser-
riesgo que supone la mezcla de heparina, lípidos y ción del CVC: neumotórax; laceración de un
calcio en la misma solución no utilizamos heparina vaso, arritmias, perforación cardíaca con tapona-
de forma rutinaria en nuestras soluciones de NP. En miento, embolismo aéreo, lesión de un plexo
la mayoría de ocasiones las soluciones individuali- nervioso o localización anómala del catéter.
zadas continúan siendo la norma en pediatría, pues 2. Trombosis y oclusión: puede ocurrir tanto en la
permiten un ajuste fino de los aportes(25). Sin embar- luz del catéter produciendo su obstrucción
go, en pacientes mayores o en lugares donde no como en el vaso, alrededor del catéter. En el
haya un farmacéutico disponible puede ser útil tener primer caso se manifestará como imposibilidad
soluciones estandarizadas para niños(26). o dificultad para infundir fluidos a su través,
Habitualmente la NP en niños se administra de mientras que en el segundo caso puede ser
forma continua a lo largo de 24 horas. Este método es asintomática, manifestarse como dolor o
aplicable tanto cuando se usan mezclas ternarias como edema local en esa extremidad o incluso como
cuando los lípidos se administran separadamente. En un tromboembolismo potencialmente fatal. La
determinadas situaciones puede ser interesante la adición rutinaria de heparina en dosis de 0,5 a
administración cíclica de la NP. Esta forma de infusión, 1 UI/mL en las soluciones de NP continúa sien-
al proporcionar un periodo de ayuno, facilita la movili- do controvertida como profilaxis de la oclusión
zación de grasas produciendo menor infiltración grasa del catéter. Aunque la técnica diagnóstica de
hepática y menor déficit de ácidos grasos esenciales(27). elección es la administración de contraste a tra-
Además permite al paciente verse libre de fluidoterapia vés del catéter, la eco-Doppler en manos expe-
endovenosa durante un periodo de tiempo (6 a 12 rimentadas es una técnica altamente sensible
horas) facilitando su actividad. En la práctica clínica para detectar coágulos en el extremo del catéter
utilizamos este método de infusión en el paciente con y los trombos en el interior del vaso.
Infecciones(29) NP por esa vía durante 2 ó 3 días y se añade antibio-

terapia sistémica en función de la situación clínica. Si
Las bacteriemias asociadas a catéter constituyen la teral reiniciar la NP no se produce una recurrencia de la
cera causa de infección nosocomial en las Unidades de bacteriemia, se mantiene el tratamiento durante dos
Cuidados Intensivos. La infección puede proceder de la semanas, evitando la retirada del catéter.
flora de la piel, por la contaminación del cabezal (hub) El punto clave en la prevención de las infecciones
del catéter, por siembras hematógenas a distancia o asociadas a catéter es el cumplimiento de la técnica
por contaminación de la solución infundida. Las dos aséptica, incluyendo el lavado de manos, en el
principales puertas de infección son el punto de inser- manejo del catéter.
ción en la piel (en los catéteres de corta duración) o el
cabezal del catéter (en los catéteres permanentes). Los
gérmenes causantes de bacteriemia asociada a catéter Alteraciones metabólicas
(por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epider-
midis, Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pueden disminuir considerablemente con el ajuste
Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus, de los aportes de nutrientes. Las más frecuentes son
Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albi- debidas al déficit de nutrientes: hipoglucemia, hipo-
cans y otros hongos. fosfatemia e hipocalcemia; y las debidas al exceso de
Además puede haber infecciones en el punto de nutrientes: hiperglucemia e hipertrigliceridemia,
inserción en la piel o, en el caso de los catéteres cuando se sobrepasa la capacidad plasmática de
tunelizados, en el trayecto subcutáneo. aclaramiento lipídico.
La retirada del catéter ha sido considerada tradi- En pacientes con NP prolongada (años) pueden
cionalmente el tratamiento de elección y, salvo que presentarse complicaciones óseas manifestadas
existan problemas de accesos vasculares, lo sigue como osteopenia u osteoporosis.
siendo en los catéteres de corta duración. En los
CVC de larga duración, las indicaciones de retirada
son: Infecciones fúngicas documentadas, bacterie- Alteraciones hepáticas
mias recurrentes, persistencia de fiebre más de 48
horas después de iniciado el tratamiento antibiótico En más del 50% de niños con NP durante más de
y las infecciones polimicrobianas. Las estrategias dos semanas se observan alteraciones de las pruebas
terapéuticas y la antibioterapia se recogen en la de función hepática, sobre todo GGT y bilirrubina,
Tabla 50.10. Una opción de tratamiento en los caté- generalmente de carácter autolimitado. Obedecen a
teres permanentes es el «antibiotic-lock». Consiste, la disminución del circuito enterohepático, al empleo
ante la sospecha de bacteriemia asociada a CVC y de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a
tras obtener hemocultivos, en dejar en la luz del las infecciones. Tras el inicio de la alimentación ente-
catéter 2 a 3 mL de una mezcla de vancomicina (1- ral y la retirada de la NP su corrección es la norma.
2 mg/mL) y amikacina (1,5-3 mg/mL) Se suspende la Sólo excepcionalmente obligarán a modificar la com-
Tabla 50.10. Estrategias de tratamiento en las infecciones asociadas a catéter.
Infección Manifestaciones Tratamiento

Eritema, induración o exudado a <2 cm Tratamiento tópico.
Punto de inserción
del orificio de salida. Antibióticos orales.
Eritema, induración o exudado a >2 cm Retirada del catéter
Trayecto tunelizado
del orificio de salida. Antibióticos sistémicos (?).
Localización del reservorio Eritema o necrosis o exudado en la Retirada del reservorio.
piel sobre el reservorio. Antibióticos sistémicos.
Hemocultivo positivo del catéter
y vía periférica Antibióticos sistémicos
+ o
Bacteriemia asociada
no otro origen de la fiebre «Antibiotic lock» en CVC tunelizados.
a catéter
o Retirada del catéter en las
desaparición de la fiebre tras la situaciones descritas en el texto.
retirada del catéter.
Tabla 50.11. Minitorización en niños con nutrición parenteral.
Inicial Seguimiento
Peso Diario Variable
Longitud/talla Semanal Variable
Glucosuria Cada 8 horas Diario/semanal
Glucemia Diario/semanal Semanal/mensual
Equilibrio ácido-base Hasta estabilidad Semanal/mensual
Na, K, Cl 4-7/semana Semanal/mensual
Ca, P, Mg, FA 2/semana Semanal/mensual
Hemograma Semanal Variable
Albúmina, Prealbúmina, RBP Semanal Semanal/mensual
TG, Colesterol Semanal Semanal/mensual
Fe, folatos, B12, Zn, vitaminas liposolubles Variable Variable (6-12 m)
GOT, GPT, GGT, Bilirrubina Semanal Semanal/mensual
Balance nitrogenado Semanal Variable
Función renal Semanal Variable
RBP: proteína ligadora del retinol; TG: triglicéridos.
posición de la solución de NP. Más peligrosas son las niño ingresado. La NPD está indicada sólo en aque-
que aparecen en pacientes con NP prolongada. Son llas situaciones en las que otras formas de trata-
más frecuentes en lactantes y niños pequeños, fun- miento no son posibles (p.ej. la nutrición enteral) o
damentalmente la litiasis biliar y las complicaciones son poco aconsejables (p.ej. la cirugía). Hay que
hepáticas propiamente, desde la esteatosis a la cirro- considerar la NPD en un paciente que requiera NP
sis, pasando por una simple elevación de las pruebas por un periodo superior a 3 meses. Es fundamental
de función hepática, la colestasis y la fibrosis. La pre- considerar que si no existe una familia muy motiva-
vención de las complicaciones hepáticas debe consi- da y dispuesta a asumir las responsabilidades de la
derar todos los factores potenciales de riesgo. La ins- NPD y a seguir el programa de enseñanza, no es
tauración precoz de una nutrición enteral mínima, la posible plantear en un niño una NPD(30).
NP cíclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bac-
teriano, el uso de una NP equilibrada y la adminis-
tración de fármacos coleréticos, en especial el ácido MONITORIZACIÓN DEL NIÑO

ursodeoxicólico, son las armas más eficaces. CON NUTRICIÓN PARENTERAL
Las complicaciones de la nutrición artificial pueden
Problemas sociales minimizarse con la atención meticulosa a los deta-
lles y la vigilancia adecuada de la respuesta del
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repeti- paciente. En la Tabla 50.11 se detallan los aspectos
das y prolongadas, la dependencia de máquinas y la que es necesario controlar en el seguimiento del
sobreprotección de los padres pueden perturbar el niño con NP.
desarrollo normal de algunos niños con NP prolon-
gada. Hemos de procurar enviar a los niños con NP
prolongada lo más pronto posible a su domicilio. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La NP continúa siendo un arma terapéutica eficaz

NUTRICIÓN PARENTERAL que sigue salvando vidas. Aunque su empleo está
DOMICILIARIA (NPD) asociado a complicaciones, su uso racional por per-
sonal experimentado contribuye a disminuir las mis-
La dependencia de NP por un tiempo prolongado ha mas. Por sus especiales características fisiológicas y
dejado de ser una justificación para mantener a un sus diferentes requerimientos, los datos procedentes
de los adultos no son extrapolables a los niños; ni 14. Brunton JA, Ball RO, Pencharz PB. Current total
tan siquiera los de estos a los recién nacidos pretér- parenteral nutrition solutions for the neonate are
mino. Aunque la NE ha experimentado un auge inadequate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;
importante en los últimos años, el uso combinado 3: 299-304.
15. Imura K, Okada A. Amino acid metabolism in pedia-
de ambas técnicas de soporte nutricional enriquece
tric patients. Nutrition 1998; 14: 143-8.
las posibilidades terapéuticas en determinados gru- 16. Puntis JWL. Parenteral nutrition in infants. En: Preedy
pos de enfermos. El empleo de nutrientes específi- V, Grimble G, Watson R (eds.) Nutrition in the infant.
cos abre campos interesantes pues permitirán no Problems and practical procedures. Greenwich
sólo el soporte nutricional del paciente sino modifi- Medical Media. Londres, 2001; 79-91.
car el curso clínico de la enfemedad al interferir en 17. Greene HL, Hambidge KM, Schanler R, Tsang RC.
los mecanismos inflamatorios o, por extensión, en Guidelines for the use of vitamins, trace elements,
la respuesta metabólica a la agresión. calcium, magnesium, and phosporus in infants and
children receiving total parenteral nutrition: report of
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ÍNDICE ANALÍTICO
Ácidos, Cirugía,
-5-hidroxindolacético, 494 bariátrica, 84, 88 89
grasos en el riesgo cardiovascular, 206 de colon, 387
úrico, metabolismo del, 302 de esófago, 401
vanilmandélico, 494 de estomago, 401
Adolescencia, 479 de tumores de cabeza y cuello, 381
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, 221 cobre, 290, 292, 297
Agua, 30, 44 colesterol, 211
Alcohol, 67 colitis ulcerosa, 340
Alergias alimentarias, 483 colon, 312, 387, 389
Alimentación, comportamiento alimentario, 95
del deportista, 122 creencias religiosas, 121
y ejercicio físico, 511 Chron, enfermedad de, 335
Alimentos, grupo de, 17
Anemia ferropénica, 277
Antropometría, 4, 368, 580 Deporte, 511
Ascitis quilosa, 223 Derivación biliopancreática, 87
Ayuno, 496 Diabetes mellitus, 109-112

Diálisis, 253
peritoneal, 155
Baltasar, clasificación de, 325 Diarrea, 313
Bebidas alcohólicas, 115 Dietas,
Broncopatía, 468 ancianos, 120
Bupropion, 76 aterogénica, 211
Bypass gástrico, 86 cetogénica, 235
equilibrada, 13
en complicaciones agudas, 123
Calcio, 65, 272, 261 en situaciones intercurrentes, 119
Cáncer, 423 hiposódica, 251
nutrición artificial domiciliaria, 431 hospitalaria, 49
Caquexia, 368 modificadas de textura artificiales, 565
Carbohidratos, 38, 114, 131,134 modificadas en triglicéridos, 227
Cardiovascular, riesgo, 205 pediátrica, 579, 611
Cetoacidosis diabética, 123 pobre en fibra, 311
Ciclo de la urea, 197 recomendaciones, 14
rica en fibra, 311 Hemocromatosis, 283

vegetariana, 121 Hemodiálisis, 155
y fármacos, 499 Hidratación y ejercicio físico, 516
y tests diagnosticos, 491 Hidratos de carbono, 16, 63, 66, 131, 132, 135, 512
Hierro, 277, 290
Hiperlipemia, 205
Hipertensión arterial, 247, 254,
Educación, 559 Hipoglucemia, 123
Edulcorantes, 114 Homocistinuria, 195
Ejercicios fisico, 511
Electrolitos, 30, 44
Energía, requerimientos de, 14, 29
Enfermedades, Índice glucémico, 64, 66,
alérgica, 485 Infancia, 476
celiaca, 175, 179, 182 Ingestas dietéticas, 27-30
cutáneas, 485 Inmunonutrición 412, 571-572
de Crohn, 335 Insuficiencia renal
de injerto contra huésped, 439 aguda, 150, 153, 252
de Menkes, 292 crónica, 150, 153, 253
de orina de jarabe de arce, 194 Interacción medicamentos-nutrición, 499, 505
de Wilson, 289, 293 Intradiálisis, 157
inflamatorio intestinal, 333
pulmonar obstructiva crónica, 455
respiratoria y alérgica, 486
Epilepsia, 235 Lactación, 476, 477
Escolares, 478 Lípidos, 16, 513
Esófago, cirugía de, 401 Lipodistrofia, 367
Estado nutricional, valoración del, 4-7
Estanoles, 211
Esteroles, 211 Macronutrientes, 27, 33, 61, 113
Estómago, cirugía de, 401 Medicamentos,
Estreñimiento, 318 en ayuno, 503
Evidencia científica, 156 nutrición enteral, 505
Médula ósea, trasplante, 435

Menkes, enfermedad de, 292
Fármacos y dieta, 499 Metabolismo, 132, 247, 290, 302
Fenilcetonuria, 192 Metionina, 196
Fibra dietética, 38, 65, 312 Micronutrientes, 45, 515
Fibrosis quística, 455, 468 Minerales, 17, 30, 40, 115
Fístulas intestinales, 349
Fórmulas enterales inmunomoduladoras, 572
Nefrolitiasis, 304
Neoplasias, 426
Gasto energético total, 34 Nutrición,
Gestación, 473 artificial, 44, 46, 124, 431, 554
Glutamina, 416, 447-449, 450 enteral, 124, 318, 320,523,527, 533, 534, 545,
Gluten, 175, 185, 186 553, 556, 597, 608
Grasa(s), 33, 61, 493j parenteral, 126, 157, 372, 511, 523, 526, 529, 549,
Grupo de alimentos, 17 553, 611
Guías alimentarias, 20 y deporte, 511
Í N D I C E A N A L Í T I CO 625
Obesidad, 59, 71, 72, 74, 76, 3, 85, 88 macronutrientes, 33

Oligoelementos, 40 minerales, 17, 40
Oncología, 423 nutricionales, 25
Orlistat, 74 oligoelementos, 40
Osteoporosis, 261-263 proteicos, 39
proteínas, 17
vitaminas, 17, 42
Paciente, Riesgo(s),
crítico, 375 dietéticos, 15
séptico, 375 nutricional, 10
Pancreatitis, Rimonabant, 78
aguda, 323 Rueda de los alimentos, 32
crónica, 328
Patología pulmonar, 455
Pediatría, 579, 580, 587, 611, 620 Sibutramina, 72
Peso corporal, 65 SIDA, 365, 36
Pirámides, Síndrome,
americana, 21, 32 de intestino corto, 354,
de la alimentación saludable, 32 de intestino irritable, 316
población española, 23 del pelo crespo, 292
Potasio, 247 nefrótico, 157
Prediálisis, 154 postgastrectomía, 409
Preescolar, 478 Sistema linfático, 231
Programas informáticos de dietas, 55 Sodio, 115, 247
Proteínas, 17, 39, 191, 514 Soporte nutricional especializado, 531
Purina, 305
Topiramato, 78
Quilotórax, 227 Trasplante,
de médula ósea, 435
hematopoyético, 435
Recomendaciones alimentarias y dietéticas, 14, 215, hepático, 159
587 Trastornos alimentarios, 95
Requerimientos, Triglicéridos de cadena larga y media, 227

agua, 44 Tumores, 423
carbohidratos, 38 de cabeza y cuello, 381
de hidratos de carbono, 16
de micronutrientes, 44, 45
electrolitos, 44 Vejez, 480
energéticos, 14, 29, 512 Vitaminas, 17, 28, 42, 115
fibra, 38
grasas, 33
lípidos, 16 Wilson, enfermedad de, 289, 293
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Manual de Nutrición y Metabolismo - (PG 418 - 650) PDF

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IX

INTRODUCCIÓN: DESNUTRICIÓN produce una disminución de la inmunidad celular y

NUTRICIÓN Y FISIOLOGÍA DIGESTIVA El epitelio intestinal es una monocapa de enterocitos

Existen diferentes factores que favorecen la trasloca-

alcanzados, especialmente en enfermos desnutridos De la revisión técnica y meta-análisis individuali-

1. Reduce significativamente el riesgo de dehis- tono y funcionalidad en 48 horas. La reparación qui-

Complicaciones Total (n=650) (%)* Factores de Enfermos con NPT por

pantes con albúmina <3 g/dl precisaron pasar a NPT,

postoperatorio digestivo. oxidasa (DAO) que los aleatorizados a NPT.

menor, hace pensar en una relación dosis-res- En resumen(33):

Alteración del tránsito — Dumping tardío: Los síntomas hipoglucémicos

Solución hipertónica intestinal

Disminución volumen Secreción hormonas

Tránsito acelerado de hidratos al intestino

Aumento secreción insulina

Plenitud, diarrea, náuseas, (10-30’)

Dumping precoz (10-30’) Dumping tardío (90-180’)

Figura 33.1. Síndrome de Dumping. Modificada de Schölmerich J(33).

secreciones dudodenales con el esófago. Los ácidos Malnutrición

Tras la cirugía gástrica la secreción pancreática está

Dumping Recidiva tumoral Déficit de zinc

Sitofobia Catabolismo Alteración gusto

Figura 33.2. Desnutrición en la gastrectomía. Modificada de Schölmerich J (33).

La maladigestión y malabsorción grasa está presente INMUNONUTRICIÓN

SO P O RT E N U T R I C I O N A L E N E L PAC I E N T E CO N C I R U G Í A D E E ST Ó M AGO Y / O E S Ó FAGO

Desnutrición Osteomalacia Anemia

Figura 33.3. Déficit en la gastrectomía y sus causas. Modificada de Schölmerich J(33).

La Conferencia de Consenso de Expertos celebrada Utilización de los ácidos grasos

12 g/l. Los ácidos grasos omega-3 ejercen sus acciones

céridos de cadena media o monoinsaturados (mez- tipo de enfermo suplementado, dependiendo de la

talidad, menor número de complicaciones y APORTE DE HIDRATOS DE CARBONO

La suplementación nutricional con glutamina Mientras que la ingesta preoperatoria de sólidos

hacia una menor mortalidad en dicho grupo. El

ver que hacen falta más estudios para aclarar la uti-

INTRODUCCIÓN La frecuencia e intensidad de la caquexia varían con

la malnutrición existente son esenciales en el mane- CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

Prevalencia de la malnutrición Por el tumor

Tabla 34.1. Incidencias de malnutrición en cáncer de diferentes localizaciones.

Referencia Tipo de tumor o localización Incidencia de malnutrición (%)

Tabla 34.2. Efectos metabólicos del ayuno y caquexia-cáncer.

Gasto energético Ayuno Caquexia cáncer

PIF). Finalmente, se ha sugerido que la leptina

La RT (radioterapia), puede estar asociada a compli- Métodos tradicionales de valoración

la presencia de edemas, ascitis o un gran crecimien-

Análisis de impedancia corporal • Categoría A: Pacientes con un adecuado esta-

• Categoría C: Pacientes que presentan malnu- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

sencia de fiebre, diarrea o vómitos.

hacerlo. Para ello disponemos de dietas trituradas Factores de riesgo nutricional

La RT es una parte fundamental en el tratamiento de

Tanto la propia enfermedad como las diferentes

(en cirugía oncológica casi siempre) a una gran agre-

de administrarse de forma que no disminuyan el la nutrición parenteral.

Tabla 34.3. Valoración global.

A: buen estado nutricional

INTRODUCCIÓN TIPOS DE TRASPLANTE

concentrar los productos mediante selección positiva

ETAPAS DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS Fase aplásica

Fase de recuperación hematológica ESTADO NUTRICIONAL

Tabla 35.1. Indicaciones de trasplante de células hematopoyéticas.

Modificada de Goldman JM et al22.

COMPLICACIONES QUE REQUIEREN Mucositis

No se dispone de un tratamiento establecido para complicación se debe al reconocimiento como

ción consiste en la administración de corticoides a