SEGURIDAD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO FECHA 15/01/2018

PERMISO DE TRABAJO SEGURO CODIGO: PTS -01 VERSION 1 Nº 001

SEDE FECHA DE VALIDEZ DEL PERMISO

AREA DE TRABAJO A INTERVENIR:
FRENTE DESDE HASTA

1 TIPO DE PERMISO

TRABAJO EN ESPACIOS MOVIMIENTO DE EXTRACCION

a b c d
ALTURAS CONFINADOS MATERIAL DERRUMBE

INTERVENCION
e EXCAVACION f DEMOLICION g h OTRO
VIAL

DETALLE DEL TRABAJO:

3 REQUERIMIENTOS EN SALUD OCUPACIONAL S NO N/A

I
a Los trabajadores recibieron la inducción en salud ocupacional requerida para el trabajo objeto del
permiso?
b El equipo de emergencia está disponible y el personal conoce y entiende su función dentro del plan?
c Se ilustró a todo el personal las labores a realizar y las medidas preventivas a adoptar?
d Fueron revisados y aprobados los procedimientos de trabajo y medidas de seguridad?
e Se ha señalizado el área de trabajo para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos y peatones?
f Se tienen los elementos de protección personal apropiados?
g Todos los empleados que participaran en la actividad tienen los documentos de seguridad social?
h Se identificaron, valoraron y controlaron los riesgos
i Se verificaron las condiciones atmosféricas y condiciones de viento
4 IDENTIFICACION DE RIESGOS
CLASE DE RIESGO FUENTE CAUSA
a FISICO
b MECANICO
c DE TRANSITO
d BIOLOGICO
e LOCATIVO
f BIOMECANICO
g QUIMICO
5 ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
DESCRIPCION C NC NA DESCRIPCION C NC NA
a ROPA DE TRABAJO i CASCO
b GUANTES j BARBUQUEJO
c BOTAS DE SEGURIDAD k EQUIPO DE COMUNICACIÓN
d ARNES l EQUIPO BASICO PRIMEROS AUXILIOS
e PROTECCION VISUAL m EXTINTOR MULTIPROPOSITO ABC
f PROTECCION AUDITIVA n CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS
g PROTECCION RESPIRATORIA ñ PITO
h PROTECCION FACIAL o SEÑALIZACION VIAL
 6 LISTA DE VERIFICACION DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO
TRABAJO SEGURO EN ALTURAS SI NO NA
a Se realizó evaluación de riesgos para realizar el trabajo ?
(Verificar
b El sitio donde se ejecutará el cumplimientos de laselectricamente
trabajo está aislado recomendaciones).
,y de otros equipos y trabajos.
c Se ha instalado cinta para demarcar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas.

d La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones a seguir en la

ejecución de la tarea de manera segura.
e Las escaleras, andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y estan asegurados.
Los equipos de altura a utilizar como Arnes, poleas, anclajes y demas a utilizar en la labor se
f
encuentran en buenas condiciones.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador
g
pueda asegurarse.
h El trabajo es realizado minimo por dos personas.
Auto evaluacion de salud del personal que participa en la actividad: Con esta firma doy fe de que al momento de iniciar el trabajo en
altura no me encuentro bajo los efectos del alcohol, estupefacientes o algún medicamento; no tengo mareo, náuseas, dolor de cabeza, dolor de
oído; dormí adecuadamente la noche anterior, me encuentro en óptimas condiciones de salud, no estoy en estado de gestación y no presento
problemas de tipo personal y psicológico que me impidan concentrarme adecuadamente mientras realizo esta tarea.

NOMBRE CEDULA FIRMA

EXCAVACION SI NO NA
a Se realizó el estudio previo de terreno?
b La maquinaria ha sido revisada y esta disponible?
c La excavación tiene profundidad mayor a 1.50 mts?
d Se requiere entibación?
DEMOLICION SI NO NA
a Se usa explosivos de gran poder?
b Existe alarma pre-estallido?
c Los martillos están disponibles?
d El equipo compresor esta disponible?
INTERVENCION VIAL SI NO NA
a Se dispone de auxiliares para control de tráfico?
7 OBSERVACIONES

8 VIGENCIA DEL PERMISO

HORA NUMERO
DIA FECHA FIRMA RESPONSABLE SISO FIRMA RESPONSABLE DE AREA
DESDE HASTA PERSONAS

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO
VoBo: RESIDENTE DE OBRA ________________________________________