DEFINICIÓN

La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico de dificultad respiratoria que se presenta en niños menores de
2 años y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. Ej., Rinorrea) seguidos de una infección de las vías
respiratorias inferiores con inflamación, que produce sibilancias y / o crepitantes (estertores). ). La bronquiolitis suele ocurrir
con una infección primaria o una reinfección con un patógeno viral [ 1-3 ]. En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de
bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus recurrentes y asma desencadenada por virus agudos. Para
la investigación clínica, la bronquiolitis se define típicamente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24
meses que tiene hallazgos físicos de una infección viral de las vías respiratorias inferiores y ninguna otra explicación para las
sibilancias

PATOGÉNESIS: La bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiolares terminales, causando daño
directo e inflamación en los bronquios pequeños y bronquiolos. El edema, el moco excesivo y la desprendimiento de células
epiteliales provocan la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y atelectasia. Según las muestras de biopsia o autopsia en
casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan entre 18 y 24 horas después de la infección e incluyen
necrosis de las células bronquiolares, rotura ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar [ 6-8 ].

MICROBIOLOGÍA: La bronquiolitis generalmente es causada por una infección viral. Aunque la proporción de enfermedades
causadas por virus específicos varía según la estación y el año, el virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa más común, seguido
del rinovirus [ 9-12 ]. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metaneumovirus humano, el virus de la
influenza, el adenovirus, el coronavirus y el bocavirus humano [ 9,13-15 ]. Con el diagnóstico molecular, se puede identificar una
etiología viral en> 95 por ciento de los casos; se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños pequeños
hospitalizados con bronquiolitis [ 16-19 ]. Además, la infección del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilancias en
bebés se asocian con poca frecuencia con Mycoplasma pneumoniae.y Bordetella pertussis .

●RSV - RSV es la causa más común de bronquiolitis y el virus que se detecta con mayor frecuencia como el único patógeno. El
RSV es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales. En climas templados, las epidemias de bronquiolitis a fines
del otoño e invierno generalmente están relacionadas con el VSR. En climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales
suelen estar asociados con la temporada de lluvias.

●Rinovirus: los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. Hay más de 170 serotipos. El rinovirus se asocia
con infección del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica [ 20 ]. A
menudo se detectan infecciones virales duales. El rinovirus se asocia a menudo con bronquiolitis en primavera y otoño [ 12,21 ].

●Virus de la parainfluenza: el virus de la parainfluenza tipo 3, que se asocia con epidemias a principios de primavera y otoño, es
otra causa de bronquiolitis. Los virus de la parainfluenza de tipo 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis, aunque el crup es la
presentación más común [ 22 ].

●Metaneumovirus humano: el metaneumovirus humano a veces se presenta junto con otras infecciones virales y se ha
identificado como una etiología de la bronquiolitis y la neumonía en los niños [ 23,24 ]. En dos estudios de cohortes
multicéntricos de lactantes hospitalizados con bronquiolitis, el metaneumovirus humano alcanzó su punto máximo en marzo y
abril

●Virus de la influenza: las manifestaciones de la influenza en el tracto respiratorio inferior son clínicamente indistinguibles de las
debidas a infecciones virales por RSV o parainfluenza.

●Adenovirus: el adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, que incluyen bronquiolitis, bronquiolitis
obliterante y neumonía, aunque suele causar faringitis y coriza. El adenovirus también puede infectar otros órganos y causar una
enfermedad diseminada.

●Coronavirus: los coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede provocar una
infección del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquiolitis durante todo el año [ 12,25,26 ]. El síndrome respiratorio agudo
severo y el síndrome respiratorio de Oriente Medio también son causados por coronavirus. (Consulte "Coronavirus" ).

●Bocavirus humano: el bocavirus humano 1 causa infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores durante los meses
de otoño e invierno [ 13,27-29 ]. Pueden ocurrir bronquiolitis y enfermedades similares a la tos ferina. Los bocavirus humanos 2
a 4 son principalmente virus entéricos [ 30 ].

EPIDEMIOLOGÍA

La bronquiolitis suele afectar a lactantes y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno [ 31,32 ]. La
hospitalización por bronquiolitis tiene una incidencia máxima entre los dos y los seis meses de edad y sigue siendo una causa
importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida [ 33,34 ]. Es una de las principales causas de
hospitalización en lactantes y niños pequeños [ 32,33,35 ].
La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por virus sincitial respiratorio (VSR) porque la mayoría de los
casos de bronquiolitis son causados por el VSR.

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD GRAVE

Los factores de riesgo de bronquiolitis grave o complicada incluyen [ 36-43 ]:

●Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas)

●Bajo peso al nacer

●Edad menor de 12 semanas

●Enfermedad pulmonar crónica, en particular displasia broncopulmonar (también conocida como enfermedad pulmonar
crónica)

●Defectos anatómicos de las vías respiratorias.

●Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa

●Inmunodeficiencia

●Enfermedad neurológica

Los factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, el hacinamiento en el hogar, la asistencia a la
guardería, el nacimiento aproximadamente dos meses antes o después del inicio de la epidemia, los hermanos de nacimiento
simultáneos, los hermanos mayores y la gran altitud (> 2500 metros) también pueden contribuir a una enfermedad más grave

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación clínica : la bronquiolitis es un síndrome clínico de dificultad respiratoria que se presenta principalmente en niños
menores de dos años y generalmente se presenta con fiebre (generalmente ≤ 38,3 ° C [101 ° F]), tos y dificultad respiratoria (p.
Ej., Aumento velocidad, retracciones, sibilancias, crepitaciones). A menudo está precedido por una historia de uno a tres días de
síntomas del tracto respiratorio superior (p. Ej., Congestión nasal y / o secreción) [ 48 ]. La dificultad respiratoria, el aumento del
trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y la agitación.
La desaturación de la oxihemoglobina puede ocurrir en todas estas circunstancias, así como durante el sueño, cuando los
músculos de la pared torácica se relajan, estrechando aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Evolución clínica : la duración de la enfermedad debida a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, las
condiciones asociadas de alto riesgo (p. Ej., Prematuridad, enfermedad pulmonar crónica) y el agente causal [ 19 ]. La
bronquiolitis suele ser una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización se recuperan a
los 28 días [ 49-51 ].

La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos de signos y síntomas del
tracto respiratorio inferior en los días 2 a 3, que alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente.
En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron a 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos de forma
ambulatoria y no tratados con broncodilatadores [ 5,50-52 ], el tiempo medio hasta la resolución de la tos osciló entre 8 y 15
días [ 53 ]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por ciento en 21 días. En una cohorte de
181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas informados por el cuidador fue de 12 días;
aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas
durante al menos cuatro semanas [49].

Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados
con bronquiolitis, la mediana de la estancia hospitalaria fue de dos días [ 19,54 ]. La estancia hospitalaria puede ser más corta en
niños con bronquiolitis por rinovirus y más prolongada en niños con bronquiolitis por coinfección por virus sincitial respiratorio
(VSR) -rinovirus. El estado respiratorio suele mejorar en dos a cinco días [ 37,55-58 ]. Sin embargo, las sibilancias persisten en
algunos bebés durante una semana o más.

El curso puede prolongarse en lactantes menores de seis meses (en particular, los menores de 12 semanas) y aquellos con
enfermedades comórbidas (p. Ej., Displasia broncopulmonar); estos niños a menudo se ven gravemente afectados y pueden
necesitar ventilación asistida [ 36,59 ].

Complicaciones : en la mayoría de los bebés previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo,
los pacientes gravemente afectados, en particular los que nacen prematuramente, <12 semanas de edad o que tienen una
enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia subyacente, tienen un mayor riesgo de complicaciones, las más graves de las
cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria [ 60 ]. Los bebés que requieren ventilación mecánica por apnea o insuficiencia
respiratoria pueden desarrollar una fuga de aire, como neumotórax o neumomediastino.

Deshidratación : los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al
aumento de las necesidades de líquidos (relacionado con fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (relacionada con
taquipnea y dificultad respiratoria) y / o vómitos Deben ser monitoreados para detectar deshidratación (p. Ej., Aumento de la
frecuencia cardíaca, mucosa seca, fontanela hundida, disminución de la producción de orina (tabla 1)). Puede ser necesaria la
administración de fluidos parenteral o nasogástrico.

Neumonía por aspiración : la bronquiolitis puede complicarse con una neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración
aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas más tarde cuando la taquipnea y el trabajo respiratorio
disminuyen.

Apnea : la bronquiolitis puede complicarse con la apnea, especialmente en los lactantes prematuros y en los menores de dos
meses (es decir, aquellos con una edad posmenstrual <48 semanas) El riesgo de apnea no es específico de un patógeno en
particular Presentar apnea es un factor de riesgo de insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.

En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010) que incluyó a 2156 niños <2 años hospitalizados con
bronquiolitis, se documentó apnea en el 5% [ 66 ]. El estudio se centró en los pacientes más enfermos con el objetivo de inscribir
al 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Los factores de riesgo independientes para la apnea
incluyeron la edad <8 semanas (la edad se corrigió para la edad gestacional si nació prematuro), informe del cuidador de apnea
previa durante la enfermedad, frecuencia respiratoria alta o baja en el momento de la presentación (es decir, frecuencia
respiratoria <30 o> 70 respiraciones / minuto) y la saturación de oxígeno del aire ambiente <90 por ciento en el momento de la
presentación. Se identificaron factores de riesgo similares de apnea en grandes cohortes prospectivas y retrospectivas [ 65,68 ].
El riesgo de apnea no fueaumentó con el VSR en comparación con otros patógenos virales [ 66 ].

Estos hallazgos sugieren que la frecuencia respiratoria baja (es decir, <30 respiraciones / minuto) en niños con bronquiolitis no
es necesariamente tranquilizadora y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de
apnea entre los lactantes hospitalizados.

Insuficiencia respiratoria - insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico,
el 14% de 684 lactantes menores de 12 meses que fueron hospitalizados para el tratamiento de la bronquiolitis requirieron
ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria o apnea [ 60 ]. En otro estudio multicéntrico, el 16% de los lactantes y niños
menores de dos años hospitalizados con VSR requirió cuidados intensivos (con o sin ventilación mecánica) [ 37 ]. Sin embargo, la
necesidad de cuidados intensivos varió según la presencia y el tipo de factores de riesgo de enfermedad grave:

●Sin factores de riesgo conocidos: 7 por ciento

●Enfermedad cardíaca congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión: 19 a 37 por ciento

●Edad <6 semanas - 29 por ciento

La hipoxemia, asociada con taponamiento de moco y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis. Puede responder al
oxígeno suplementario solo, aunque a veces requiere apoyo respiratorio adicional. La insuficiencia respiratoria hipercápnica,
asociada con fatiga, suele requerir soporte respiratorio adicional (p. Ej., Intubación y ventilación mecánica).

Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis en la
base de datos de pacientes hospitalizados para niños requirieron ventilación mecánica [ 32 ]. La necesidad de ventilación
mecánica aumentó en los lactantes menores de 12 meses y las afecciones médicas de alto riesgo.

Infección bacteriana secundaria : con la excepción de la otitis media, la infección bacteriana secundaria es poco común entre
los bebés y los niños pequeños con bronquiolitis o infección por RSV. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3
años) hospitalizados con infección documentada por RSV, la infección bacteriana subsiguiente se desarrolló en sólo el 1,2% y la
neumonía bacteriana subsiguiente en el 0,9% [ 70 ]. El riesgo de neumonía bacteriana secundaria aumenta entre los niños que
requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación [ 71,72 ].

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Las radiografías de tórax no son necesarias en la evaluación de rutina de la bronquiolitis Sólo deben obtenerse si existen
hallazgos clínicos que sugieran otros diagnósticos potenciales

Las características radiográficas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficas, incluyen hiperinsuflación y engrosamiento
peribronquial La atelectasia en parches con pérdida de volumen puede deberse al estrechamiento de las vías respiratorias y a la
obstrucción del moco. La consolidación segmentaria y los infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía
bacteriana que de la bronquiolitis, pero los hallazgos radiográficos son malos indicadores del diagnóstico etiológico y deben
usarse junto con otras características clínicas para tomar decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento.

En lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, es poco probable que las radiografías alteren el tratamiento y pueden dar
lugar a un uso inadecuado de antibióticos . Sin embargo, en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o
grave (p. Ej., Aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / minuto, disnea o cianosis), las
radiografías pueden estar justificadas, particularmente si hay hallazgos focales en la exploración. , el lactante tiene un soplo
cardíaco o es necesario excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. Las radiografías también pueden estar indicadas para excluir
diagnósticos alternativos en niños que no mejoran al ritmo esperado

EVALUACIÓN

La evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis generalmente solo requiere antecedentes y examen
físico, incluida la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y las radiografías no suelen ser necesarios para el diagnóstico,
pero pueden estar justificados para evaluar complicaciones, infecciones comórbidas u otras afecciones en el diagnóstico
diferencial. La evaluación que se describe a continuación concuerda en gran medida con la sugerida en las guías de práctica
clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría, el Instituto Nacional de Excelencia en la Atención y otros grupos
profesionales .

Anamnesis : los lactantes con bronquiolitis de moderada a grave suelen acudir al médico de tres a seis días después del inicio
de la enfermedad. La bronquiolitis suele estar precedida por una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio
superior, como congestión nasal y / o secreción y tos leve Por lo general, se presenta con fiebre (por lo general ≤ 38,3 ° C [101 °
F), tos y dificultad respiratoria (p. Ej., Aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones).

En comparación con otros virus que causan bronquiolitis, la fiebre tiende a ser menor con el virus sincitial respiratorio (VSR) y
mayor con el adenovirus [ 81 ].

Los aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o la necesidad de
hospitalización incluyen

●Evaluación del estado de hidratación (p. Ej., Ingesta de líquidos, diuresis)

●Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos)

●Cianosis

●Episodios de inquietud o letargo (pueden indicar hipoxemia y / o insuficiencia respiratoria inminente)

●Antecedentes de apnea con o sin cianosis o bradicardia

Los aspectos de la historia clínica anterior asociados con una enfermedad grave incluyen la prematuridad, la enfermedad
pulmonar crónica, anomalías anatómicas de las vías respiratorias, cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa,
inmunodeficiencia y enfermedad neurológica. (Consulte 'Factores de riesgo de enfermedad grave' más arriba).

Exploración : los hallazgos de exploración característicos de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y
subcostales, sibilancias espiratorias y tos. Los hallazgos auscultatorios adicionales pueden incluir una fase espiratoria prolongada
y crepitantes finos o gruesos (estertores). El tórax puede aparecer hiperexpandido con aumento del diámetro anteroposterior y
puede ser hiperresonante a la percusión. La hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) suele detectarse mediante pulsioximetría.
Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda [ 83-85 ].

Los pacientes gravemente afectados tienen un mayor trabajo respiratorio (retracciones subcostales, intercostales y
supraclaviculares, aleteo nasal y gruñidos espiratorios). Pueden parecer cianóticos y tener mala perfusión periférica. Las
sibilancias pueden no ser audibles si las vías respiratorias están profundamente estrechas o cuando un mayor trabajo
respiratorio resulta en agotamiento.

Pruebas de laboratorio o imaginología para pacientes seleccionados : las pruebas de laboratorio no están indicadas de forma
rutinaria en la evaluación de bebés y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, puede ser necesaria una evaluación de
laboratorio y / o radiográfica para evaluar la posibilidad de:

●Infección bacteriana comórbida o secundaria en:

•Recién nacidos de ≤28 días de edad con fiebre : los lactantes de ≤28 días de edad con fiebre (temperatura ≥38 ° C [100,4 ° F]) y
síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave (IBG) que los lactantes febriles sin
bronquiolitis y debe evaluarse en consecuencia [ 86 ].
•Lactantes de ≥29 a 90 días de edad con fiebre: no se justifican de forma rutinaria pruebas de laboratorio extensas para los
lactantes de ≥29 a 90 días de edad con fiebre (temperatura ≥38 ° C [100,4 ° F]) y síntomas y signos de bronquiolitis,
especialmente si han dado positivo por un virus respiratorio.

Para los bebés ≥29 a 90 días de edad que tienen bronquiolitis y están enfermos, o que no están inmunizados de acuerdo a su
edad contra Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae tipo b, tienen síntomas de infección del tracto urinario (ITU) o
tienen otros factores de riesgo para La SBI, hemograma completo (CBC), hemocultivo, radiografía de tórax y / o análisis de orina
y cultivo de orina pueden estar justificados para excluir una infección bacteriana secundaria o comórbida. La evaluación de SBI
en lactantes febriles se analiza por separado.

Es probable que el rendimiento de la evaluación de IBG en lactantes con bronquiolitis sin factores de riesgo de IBG sea bajo.
Aunque el CBC se utiliza a menudo para detectar IBG en bebés sin bronquiolitis, en revisiones sistemáticas y un gran estudio
retrospectivo, el recuento anormal de glóbulos blancos no fue predictivo de IBG en bebés y niños pequeños que fueron
hospitalizados con VSR

La infección bacteriana comórbida grave es poco común en niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de
bacteriemia o meningitis entre los lactantes febriles y los niños pequeños con bronquiolitis suele ser menor del 1 al 2 por ciento
[ 86,89-92 ]. El riesgo de infección urinaria en niños con bronquiolitis también es menos del 1 al 2 por ciento. En un metanálisis
de siete estudios observacionales (cinco de los cuales requirieron fiebre para su inclusión), la prevalencia de IU en niños con
bronquiolitis fue del 0,8 por ciento (IC del 95%: 0,3-1,4 por ciento) cuando la IU se definió por la combinación de urocultivo
positivo. y piuria o nitritos positivos, de acuerdo con la guía de práctica clínica de la AAP para la evaluación de la IU [ 93,94]. En
los tres estudios que incluyeron bebés de bajo riesgo <90 días (dos de los cuales requirieron fiebre para su inclusión), la
prevalencia de IU fue del 0,5 por ciento. (IC del 95%: 0,1 a 1,2 por ciento).

Estos hallazgos apoyan nuestra práctica de no evaluar de manera rutinaria a los niños con bronquiolitis y fiebre por IBG a menos
que haya otra indicación (p. Ej., Mala apariencia). Sin embargo, la mayoría de los estudios que evaluaron el riesgo de IBG en
lactantes con infecciones respiratorias virales utilizaron cultivos virales o métodos de detección de antígenos en lugar de
métodos moleculares con mayor sensibilidad, y pueden haber subestimado las tasas de coinfección [ 95 ].

●Complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en:

•Niños de cualquier edad con un curso inusual o severo : el hemograma completo y la radiografía de tórax pueden estar
justificados para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras afecciones en el diagnóstico diferencial en bebés y niños
pequeños con un curso inusual o prolongado o severo (p. Ej., Falta de mejora después de dos a cinco días, sibilancias que
persisten durante más de una semana) [ 1 ]. (Consulte 'Curso clínico' arriba y 'Diagnóstico diferencial' a continuación).

•Niños de cualquier edad con enfermedad grave : en bebés y niños pequeños con enfermedad grave, pueden ser necesarias
mediciones de gases en sangre arterial o capilar para evaluar la insuficiencia respiratoria.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico : la bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Los rasgos característicos incluyen un pródromo viral de las
vías respiratorias superiores seguido de un mayor esfuerzo respiratorio (p. Ej., Taquipnea, aleteo nasal, retracción del tórax) y
sibilancias y / o crepitaciones en niños menores de dos años [ 1-3 ]. (Consulte 'Historial' arriba y 'Examen' arriba).

Las radiografías de tórax y los estudios de laboratorio no son necesarios para hacer el diagnóstico de bronquiolitis y no deben
realizarse de forma rutinaria [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarios para evaluar la posibilidad de infección bacteriana
secundaria o comórbida, complicaciones u otras condiciones en el diagnóstico diferencial, particularmente en niños con
enfermedad cardiopulmonar preexistente

Virología

Indicaciones : no sugerimos de forma rutinaria pruebas para agentes virales específicos en niños con bronquiolitis a menos que
los resultados de dichas pruebas alteren el manejo del paciente o de los contactos del paciente (p. Ej., Interrupción de la
profilaxis con palivizumab , inicio o continuación / interrupción de la terapia con antibióticos, terapia contra la influenza, o
aislamiento o cohorte de pacientes hospitalizados o cuidadores)

Existe un debate acerca de si las pruebas de agentes virales específicos alteran el manejo clínico o el resultado, particularmente
en el ámbito ambulatorio [ 1,87,96-102 ]. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación del
servicio de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una menor utilización del tratamiento con antibióticos en
algunos estudios [ 98,103-107 ].

La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión asociada a la atención
médica al permitir la cohorte de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, faltan pruebas directas de que esta estrategia previene
la transmisión de virus respiratorios en los niños, y puede ser más lógico aislar a todos los lactantes con bronquiolitis [
1,78,101,102,108 ]. La cohorte tiene el potencial de aumentar el riesgo de infección por otros virus respiratorios que conducen a
una hospitalización prolongada

Enfoque de la prueba : cuando es necesario un diagnóstico etiológico (p. Ej., Para aislar o agrupar a pacientes hospitalizados o
cuidadores, si los resultados afectarán otras decisiones de manejo, como iniciar o continuar la terapia con antibióticos), se
puede confirmar con ensayos moleculares (p. Ej. , reacción en cadena de la polimerasa simple o múltiple), detección de
antígeno, inmunofluorescencia o cultivo.

●Para los pacientes hospitalizados, se prefieren los ensayos moleculares a la detección de antígenos o inmunofluorescencia
dada la mayor sensibilidad y capacidad para evaluar un panel más amplio de virus respiratorios. Los resultados de los paneles
múltiplex deben interpretarse con precaución porque no distinguen la infección asintomática de la sintomática [ 109-111 ]. En
un metanálisis de estudios de casos y controles en niños, el virus respiratorio sincitial (VSR), el virus de la influenza, el virus de la
parainfluenza y el metapneumovirus humano se asociaron con síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (LRTI); el
rinovirus solo se asoció débilmente con los síntomas de LRTI; y los adenovirus, bocavirus y coronavirus no se asociaron con
síntomas de LRTI

●Las pruebas rápidas de antígenos están disponibles para los virus RSV, parainfluenza, adenovirus e influenza. La sensibilidad de
la mayoría de las pruebas rápidas de antígenos oscila entre el 80 y el 90% [ 112 ].

●Las pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta también están disponibles para RSV, parainfluenza, adenovirus, virus
de la influenza y otros virus que causan bronquiolitis.

●El cultivo es otro método que se puede utilizar para la identificación viral, pero es posible que los resultados no estén
disponibles a tiempo para la toma de decisiones clínicas.

El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la muestra. Las pruebas virológicas deben
realizarse en muestras respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal; El hisopado nasal midturbinate también es
aceptable [ 113-115 ].

Las muestras de lavado nasal se obtienen sosteniendo al bebé o al niño en posición vertical en un ángulo de 45 °. Se usa una
pera de goma o un catéter de plástico blando conectado a la succión para aspirar las secreciones nasales después de que se
instila una pequeña cantidad de solución salina normal (1 a 3 ml) en cada fosa nasal.

Evaluación de la gravedad : la bronquiolitis grave está indicada por un esfuerzo respiratorio persistentemente aumentado
(taquipnea; aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraesternales; uso de músculos accesorios; gruñidos),
hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria aguda [ 79 ]. Se necesitan observaciones repetidas para evaluar adecuadamente la
gravedad de la enfermedad porque los resultados del examen pueden variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los bebés y los
niños pequeños con enfermedades graves generalmente requieren hospitalización para observación frecuente, así como apoyo
respiratorio y / o con líquidos.

Otros factores que se han asociado con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen apariencia tóxica o enferma, saturación
de oxígeno <90% por oximetría de pulso al respirar aire ambiente, frecuencia respiratoria ≥ 70 respiraciones / minuto y
atelectasia en la radiografía de tórax [ 36,37,116 ]. Sin embargo, existe evidencia limitada y / o contradictoria que relacione estos
hallazgos clínicos con los resultados clínicos

Se han desarrollado varios instrumentos de puntuación para evaluar la gravedad clínica de la bronquiolitis en entornos de
investigación [ 119-123 ]. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitado por la falta de validación suficiente [ 124 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La bronquiolitis debe distinguirse de una variedad de afecciones agudas y crónicas que afectan el tracto respiratorio, que
incluyen sibilancias o asma provocadas por virus recurrentes, neumonía bacteriana, tos ferina, enfermedad pulmonar crónica,
aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca y anillo vascular [ 85,125 ].
La bronquiolitis grave también puede desenmascarar una obstrucción subyacente de las vías respiratorias que existía antes de la
infección (p. Ej., Anillo vascular). Las características clínicas (p. Ej., Ausencia de síntomas previos del tracto respiratorio superior,
episodio de asfixia presenciado, aireación diferencial, crecimiento deficiente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas
afecciones de la bronquiolitis; para otros, pueden ser necesarios estudios radiográficos o de laboratorio.

●Sibilancias recurrentes desencadenadas por virus: las sibilancias recurrentes desencadenadas por virus / sibilancias recurrentes
son una consideración importante en el diagnóstico diferencial de bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Un historial
de episodios recurrentes de sibilancias y un historial familiar o personal de asma, eccema y atopia ayudan a respaldar el
diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis del asma [ 126 ].

●Neumonía bacteriana : puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la bronquiolitis en niños pequeños porque los
síntomas y signos de ambas afecciones son inespecíficos; Los niños con neumonía bacteriana pueden tener un aspecto más
enfermo (p. ej., fiebre más alta), pero las características clínicas no pueden diferenciar de manera confiable la infección
bacteriana de la viral del tracto respiratorio inferior (Tabla 2). (Ver "Neumonía adquirida en la comunidad en niños:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).

●Infección por B. pertussis : la presentación clínica de la infección por B. pertussis en bebés puede ser similar a la de la
bronquiolitis. Los bebés con tos ferina pueden carecer del característico "grito" y pueden tener una tos no paroxística. Las
pruebas microbiológicas son necesarias para el diagnóstico. (Consulte "Infección por tos ferina en lactantes y niños:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" ).

●Enfermedad pulmonar crónica: se deben sospechar afecciones pulmonares subyacentes crónicas en niños con síntomas
prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, escaso aumento de peso, aspiración recurrente, estridor o infección
respiratoria recurrente.

Los niños con enfermedad pulmonar subyacente pueden tener un episodio agudo superpuesto de bronquiolitis y, en algunos
casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes del episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en niños con
trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada.

●Aspiración de cuerpo extraño : las características clínicas de la aspiración de cuerpo extraño pueden incluir antecedentes de
asfixia (no siempre presente), sibilancias monofónicas focales, disminución de la entrada de aire o variación regional en la
aireación. Debe mantenerse un alto índice de sospecha para la aspiración de cuerpos extraños, de modo que se pueda
proporcionar el tratamiento definitivo. (Ver "Cuerpos extraños en las vías respiratorias en niños" ).

●Neumonía por aspiración: la neumonía por aspiración puede ocurrir como consecuencia de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y / o disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de
aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas más tarde cuando la taquipnea y el trabajo respiratorio
disminuyen. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con la comida, reflejo de succión débil,
cianosis durante la alimentación y estridor crónico o recurrente. (Consulte "Reflujo gastroesofágico en bebés" y "Aspiración
debida a disfunción de la deglución en niños" ).

●Cardiopatía congénita : los hallazgos clínicos asociados con la cardiopatía congénita pueden incluir aumento de peso escaso,
perfusión periférica deficiente y anomalías en la exploración cardíaca (p. Ej., Soplo cardíaco patológico, segundo ruido cardíaco
anormal, galope, frotamiento, precordio activo). (Ver "Sospecha de enfermedad cardíaca en bebés y niños: Criterios para la
derivación" ).

Los niños con afecciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo de bronquiolitis superpuesto y, en algunos
casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes del episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en niños con
trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir una hospitalización prolongada.

●Insuficiencia cardíaca : los hallazgos clínicos asociados con la insuficiencia cardíaca en bebés pueden incluir fatiga fácil y / o
diaforesis con la alimentación, escaso aumento de peso, soplo cardíaco o ritmo de galope y hepatomegalia. (Ver "Insuficiencia
cardíaca en niños: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

●Anillos vasculares : aunque el estridor es más común, los niños con anillos vasculares también pueden presentar sibilancias
(típicamente con cabestrillos de la arteria pulmonar). El arqueamiento anterior de la tráquea en la radiografía lateral de tórax
puede ser una pista, pero otras modalidades ( esofagograma con contraste de bario , broncoscopia, angiografía por resonancia
magnética) suelen ser necesarias para el diagnóstico definitivo.

Para los propósitos de esta revisión del tema, la bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico de dificultad
respiratoria que ocurre en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. Ej., Rinorrea)
seguidos de vías respiratorias inferiores (p. Ej., Vías respiratorias pequeñas / bronquiolo) infección con inflamación, que produce
sibilancias o crepitaciones (estertores). La bronquiolitis suele ocurrir con una infección primaria o reinfección por un patógeno
viral, pero en ocasiones es causada por bacterias (p. Ej., Mycoplasma pneumoniae) . En niños pequeños, el síndrome clínico de
bronquiolitis puede superponerse con sibilancias inducidas por virus recurrentes y asma aguda desencadenada por virus. El
diagnóstico de bronquiolitis, sibilancias inducidas por virus y asma aguda desencadenada por virus se analizan por separado.

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD

Faltan definiciones de consenso para la bronquiolitis grave. En general, consideramos que la bronquiolitis grave está indicada
por cualquiera de los siguientes:

●Esfuerzo respiratorio persistentemente aumentado (taquipnea; aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o
supraesternales; uso de músculos accesorios; gruñidos) según lo evaluado durante exámenes repetidos separados por al menos
15 minutos
●Hipoxemia (SpO 2 <95 por ciento); La SpO 2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el estado del paciente
(p. Ej., Despierto, dormido, tosiendo, etc.) y la altitud.

●Apnea

●Insuficiencia respiratoria aguda

Consideramos que la bronquiolitis no grave está indicada por la ausencia de todo lo anterior. Sin embargo, las categorías de
gravedad pueden superponerse y el juicio clínico es necesario para tomar decisiones de manejo adecuadas.

Se necesitan observaciones repetidas para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad porque los resultados del
examen pueden variar sustancialmente con el tiempo [ 1 ].

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Aunque la práctica clínica varía ampliamente [ 2-4 ], la hospitalización para cuidados de apoyo y monitoreo generalmente está
indicada para bebés y niños pequeños con [ 5-7 ]:

●Apariencia tóxica, mala alimentación, letargo o deshidratación

●Dificultad respiratoria de moderada a grave, manifestada por uno o más de los siguientes signos: aleteo nasal; retracciones
intercostales, subcostales o supraesternales; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea o cianosis

●Apnea

●Hipoxemia con o sin hipercapnia (tensión de dióxido de carbono arterial o capilar> 45 mmHg); los estudios que evalúan la SpO
2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como predictor de la gravedad o progresión de la enfermedad entre los niños
ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados inconsistentes [ 8,9 ]; no obstante, los autores de este tema utilizan una SpO 2
<95 por ciento en el aire ambiente al nivel del mar como un hallazgo que puede justificar la admisión (consulte 'Oxígeno
suplementario' a continuación)

●Padres que no pueden cuidarlos en casa

Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo de enfermedad grave o complicada, la edad temprana en sí misma no es una
indicación de hospitalización.

La hipoxemia se utiliza a menudo como criterio de admisión en lactantes sin condiciones comórbidas de enfermedad grave. Sin
embargo, no debería ser el único criterio. Los estudios observacionales sugieren que los episodios de desaturación con dificultad
respiratoria leve a moderada son comunes en los lactantes con bronquiolitis y que la monitorización continua de la hipoxemia
puede estar asociada con una mayor utilización de la atención médica (p. Ej., Oxígeno suplementario, ingreso, mayor duración
de la estadía) pero poco o ningún beneficio agudo [ 4,10-13 ]. No se ha abordado adecuadamente el efecto de breves períodos
de hipoxemia causada por bronquiolitis en el cerebro en desarrollo.

En un estudio observacional (2008 a 2013), las familias de 118 bebés por lo demás sanos (de 6 semanas a 12 meses) que
nacieron con> 36 semanas de gestación y fueron dados de alta del departamento de emergencias con un diagnóstico de
bronquiolitis aguda recibieron un monitor portátil de saturación de oxígeno que registraba la SpO 2 pero no mostraba valores de
saturación ni activaba alarmas para los valores umbral [ 12 ]. Según las características clínicas al alta del servicio de urgencias,
estos lactantes tenían bronquiolitis leve a moderada que no requirió hospitalización. Aproximadamente dos tercios de los bebés
tuvieron al menos un episodio de SpO 2 <90 por ciento durante al menos un minuto; la mitad tuvo al menos tres episodios; y el
43 por ciento tenía SpO 2<90 por ciento de forma continua durante ≥3 minutos. Los episodios de desaturación ocurren
típicamente durante el sueño o mientras se alimenta. Las tasas de visitas médicas no programadas y hospitalizaciones por
bronquiolitis dentro de las 72 horas posteriores al alta del departamento de emergencias fueron similares entre los bebés con y
sin desaturaciones (aproximadamente el 25 por ciento y <5 por ciento, respectivamente). No se recopiló información más allá de
las 72 horas posteriores al alta, lo que constituye una limitación del estudio.

BRONQUIOLITIS NO GRAVE

Descripción general del enfoque : los bebés y los niños con bronquiolitis no grave generalmente se pueden tratar en un
entorno ambulatorio, a menos que existan preocupaciones sobre la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar.
(Consulte 'Indicaciones de hospitalización' más arriba).

La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis no grave. La atención de
apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la congestión / obstrucción nasal y el control de la
progresión de la enfermedad. (Consulte 'Orientación anticipatoria' a continuación y 'Seguimiento' a continuación).
Para los bebés inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el
departamento de emergencias, no recomendamos habitualmente intervenciones farmacológicas porque carecen de un
beneficio comprobado, aumentan el costo de la atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos aleatorizados, las
revisiones sistemáticas y los metanálisis no respaldan los beneficios de los broncodilatadores (inhalados u orales) [ 14-19 ], los
glucocorticoides (inhalados o sistémicos) [ 1,20-24 ] ni los inhibidores de los leucotrienos [ 25 ]. Los antibióticos están indicados
solo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es consistente con el de la Academia Estadounidense
de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención y otras organizaciones profesionales

Para los bebés y niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el departamento de
emergencias, sugerimos que no los trate de manera rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada . En una revisión
sistemática de 2015 de ensayos aleatorizados que evaluaban la administración de solución salina hipertónica en el servicio de
urgencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis, pero la evidencia fue
de baja calidad [ 26 ].

Orientación anticipatoria : la educación y la orientación anticipatoria son aspectos importantes del tratamiento de la
bronquiolitis [ 5,26 ]. Los componentes de la educación y la orientación anticipatoria incluyen:

●Evolución clínica esperada: la enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior. Los
síntomas y signos de las vías respiratorias inferiores se desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y
luego se resuelven gradualmente en el transcurso de dos o tres semanas.

En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron a 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos de forma
ambulatoria y no tratados con broncodilatadores [ 17 , 28-30 ], el tiempo medio hasta la resolución de la tos osciló entre 8 y 15
días [ 31 ]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por ciento en 21 días. En una cohorte de
181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas informados por el cuidador fue de 12 días;
aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas
durante al menos cuatro semanas [ 32 ].

●Técnicas adecuadas para succionar la nariz

●La necesidad de controlar la ingesta y la salida de líquidos; Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener
una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionado con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la
ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria).

●Evitar los descongestionantes y los medicamentos para la tos de venta libre; estos medicamentos no tienen ningún beneficio
comprobado y pueden tener efectos adversos graves

●Indicaciones para volver a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala alimentación, fiebre nueva, aumento de la
frecuencia respiratoria y / o aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, gruñidos), disminución de la ingesta de
líquidos (<75 por ciento de lo normal, sin pañal mojado durante 12 horas), agotamiento (p. ej., falta de respuesta a las señales
sociales, despertarse sólo con estimulación prolongada) [ 5,26 ].

●Estrategias para prevenir infecciones respiratorias. (Consulte 'Prevención' a continuación).

Seguimiento : los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser controlados por su médico para determinar la
progresión y resolución de la enfermedad. El seguimiento, generalmente dentro de uno o dos días, puede realizarse por
teléfono o en la oficina. El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los síntomas;
los pacientes que se ven en el primer o segundo día de síntomas pueden empeorar antes de mejorar. Pueden ser necesarias
evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. Ej., Frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) para
determinar el curso de la enfermedad e identificar el deterioro del estado respiratorio. (Consulte 'Orientación anticipatoria' más
arriba).

En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el
diagnóstico diferencial (p. Ej., Aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular) [ 1 ]. Aquellos cuya tos
persiste durante ≥4 semanas deben ser evaluados para detectar tos crónica. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial" y "Orientación anticipatoria" más arriba).

BRONQUIOLITIS GRAVE

Los bebés y los niños con bronquiolitis grave requieren evaluación en el departamento de emergencias y, por lo general,
requieren atención de apoyo en el entorno hospitalario. La atención de apoyo y la orientación anticipatoria son los pilares del
tratamiento de la bronquiolitis grave. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, soporte
respiratorio y control de la progresión de la enfermedad. (Consulte 'Evaluación de gravedad' más arriba e 'Indicaciones de
hospitalización' más arriba).
Gestión de departamentos de emergencia - de gestión de servicio de urgencias de centros bronquiolitis graves en la
estabilización del estado respiratorio y el fluido y determinar el ajuste adecuado para la continuación de la atención (es decir, la
unidad de observación, sala general para pacientes hospitalizados, o unidad de cuidados intensivos [UCI]).

●Ensayo de broncodilatadores inhalados : no sugerimos habitualmente broncodilatadores inhalados para el tratamiento del
primer episodio de bronquiolitis en niños.

Sin embargo, se puede justificar una prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) para
bebés y niños con bronquiolitis grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron
excluidos de los ensayos que evaluaban los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Consulte 'Evaluación de
gravedad' más arriba y 'Broncodilatadores' a continuación).

●Solución salina hipertónica nebulizada : para bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben tratamiento en el
departamento de emergencias, sugerimos no tratar de forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. (Consulte
'Solución salina nebulizada' a continuación).

●Glucocorticoides : recomendamos no utilizar glucocorticoides de forma rutinaria en el tratamiento del primer episodio de
bronquiolitis. (Consulte 'Glucocorticoides' a continuación).

Para pacientes hospitalizados gestión - El manejo hospitalario de los centros de bronquiolitis grave en apoyo de la hidratación y
el estado respiratorio, según sea necesario. Además de las precauciones estándar, los niños ingresados con bronquiolitis deben
tomar precauciones de contacto. (Ver "Prevención de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones",
sección sobre 'Precauciones estándar' y "Prevención de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones",
sección sobre 'Precauciones de contacto' ).

Manejo de líquidos : la ingesta y la salida de líquidos de bebés y niños con bronquiolitis deben evaluarse regularmente. Los
niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las
necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad
respiratoria).

Puede ser necesaria la administración exclusiva de líquidos por vía parenteral para asegurar una hidratación adecuada y evitar el
riesgo de aspiración en lactantes y niños que están hospitalizados con bronquiolitis y tienen dificultad respiratoria de moderada
a grave (aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraesternales; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por
minuto, disnea o cianosis) [ 1,34 ]. Para los niños que pueden tolerar la alimentación enteral, las estrategias para mantener la
hidratación incluyen pequeñas tomas frecuentes o alimentación orogástrica o nasogástrica [ 5,35-37 ]. (Consulte "Tratamiento
de mantenimiento con líquidos intravenosos en niños" y "Descripción general de la nutrición enteral en lactantes y niños",
sección sobre "Indicaciones para la nutrición enteral" ).

También es importante controlar la producción de orina. Los niveles plasmáticos de hormona antidiurética rara vez pueden estar
elevados, lo que da lugar a retención de líquidos e hiponatremia [ 38-40 ]. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos, ya que puede
provocar congestión pulmonar y peores resultados [ 41 ].

Soporte respiratorio - soporte respiratorio para los bebés y niños pequeños con bronquiolitis por lo general se proporciona de
forma escalonada. La mayoría de los niños requieren aspiración nasal. Se proporciona oxígeno suplementario según sea
necesario para mantener la SpO 2 > 90 a 92 por ciento. Los bebés que están en riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria a
menudo reciben una prueba de terapia con cánula nasal de alto flujo humidificada caliente (HFNC) y / o presión positiva
continua en las vías respiratorias (CPAP) antes de la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es
más apropiada que la HFNC o la CPAP para niños con inestabilidad hemodinámica, apnea intratable o pérdida de los reflejos
protectores de las vías respiratorias.

Aspiración nasal : para los niños hospitalizados con bronquiolitis, sugerimos la aspiración mecánica de las fosas nasales según
sea necesario para aliviar la obstrucción nasal. Las gotas nasales salinas y la aspiración mecánica de las fosas nasales pueden
ayudar a aliviar la obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria o
dificultades para alimentarse. En un estudio de cohorte retrospectivo de 740 lactantes (de 2 a 12 meses) hospitalizados con
bronquiolitis, los que tuvieron tres o cuatro lapsos de aspiración mecánica de más de cuatro horas tuvieron una estancia
hospitalaria más prolongada que los que no tuvieron lapsos de aspiración (2,64 versus 1,62 días). ) [ 42 ].

Hay poca evidencia que apoye la succión "profunda" frecuente de rutina de la orofaringe o la laringe con un catéter
nasofaríngeo [ 1 ]. La aspiración con catéter de la nasofaringe es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal. La
aspiración con catéter de la orofaringe puede inducir tos, pero la complicación teórica del laringoespasmo no está corroborada.
En el estudio de cohorte retrospectivo de 740 pacientes hospitalizados con bronquiolitis, aquellos que tenían> 60% de succión
profunda (es decir, mediante un sistema de vacío de presión negativa y un catéter nasofaríngeo) durante las primeras 24 horas
de ingreso tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada que los pacientes con ≤ 60% de profundidad. aspiración (2,35
frente a 1,75 días) [ 42]. Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados para confirmar esta observación, que puede
confundirse con la succión más frecuente de los bebés que se perciben como más enfermos.

Suplementario oxígeno - oxígeno suplementario debe ser proporcionada por la cánula nasal, mascarilla, o caja de cabeza para
mantener la SpO 2 por encima de 90 a 92 por ciento [ 43 ].

Faltan datos para respaldar el uso de un valor de corte de SpO 2 específico . La guía de práctica de la Academia Estadounidense
de Pediatría sugiere una SpO 2 <90 por ciento como el umbral para comenzar con oxígeno suplementario [ 1 ]. Sin embargo, la
variabilidad en la precisión de los oxímetros y la fiebre, acidosis o hemoglobinopatía concomitantes favorecen el uso de un valor
de corte más alto. En un estudio multicéntrico que comparó la saturación de oxígeno medida simultáneamente con la oximetría
de pulso (SpO 2 ) y la gasometría arterial (SaO 2 ), la precisión de la oximetría de pulso varió con el rango de saturación de
oxígeno [ 44 ]. En el rango de SpO 2 de 76 a 90 por ciento, la oximetría de pulso tendió a sobrestimar la SaO 2(por una mediana
de aproximadamente el 5 por ciento); en el rango de SpO 2 de 91 a 97 por ciento, los valores de SpO 2 y SaO 2 fueron similares
(diferencia media del 1 por ciento).

Se requiere una estrecha vigilancia a medida que se elimina el oxígeno suplementario, en particular en el caso de niños con
cardiopatía hemodinámicamente significativa, displasia broncopulmonar y parto prematuro.

HFNC y CPAP : aunque la oxigenoterapia estándar es eficaz para la mayoría de los niños con bronquiolitis que requieren
oxígeno suplementario [ 45,46 ], la cánula nasal de alto flujo y humidificación calentada (HFNC, también llamada La presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se utiliza para reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio de gases y
evitar la intubación endotraqueal en niños con bronquiolitis que tienen riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria [ 47-51 ].
El tratamiento eficaz con HFNC o CPAP evita los efectos adversos de la intubación endotraqueal (p. Ej., Lesión laríngea, lesión
pulmonar inducida por el ventilador, neumonía asociada al ventilador, dependencia y abstinencia de narcóticos) [ 52 ].

La HFNC y la CPAP normalmente requieren cuidados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios. Sin embargo, algunas
instituciones inician la HFNC en el departamento de emergencias o en la sala general, que parece ser segura [ 45,49,53,54 ]. Una
discusión detallada de las intervenciones respiratorias de cuidados intensivos para lactantes y niños pequeños con bronquiolitis
está fuera del alcance de esta revisión. Las discusiones generales sobre las estrategias de ventilación invasivas y no invasivas
para bebés y niños con insuficiencia respiratoria se proporcionan por separado.

●Terapia HFNC: nuestras instituciones utilizan la terapia HFNC para evitar la intubación endotraqueal en bebés y niños con
bronquiolitis que no han respondido a la terapia de oxígeno estándar y están en riesgo de insuficiencia respiratoria (p. Ej.,
Aumento persistente del esfuerzo respiratorio, hipoxemia). En estudios observacionales, la HFNC se ha asociado con una
disminución de las tasas de intubación endotraqueal [ 49,55-59 ]. Aunque este beneficio no se ha demostrado en ensayos
aleatorizados, la HFNC puede evitar la necesidad de intubación endotraqueal y se tolera mejor y tiene menos efectos adversos
que la CPAP

Nuestras instituciones no proporcionan de manera rutinaria HFNC a los niños con bronquiolitis no grave. Aunque el inicio
temprano de la HFNC puede reducir la necesidad de intensificar la atención [ 53,61 ], no se ha demostrado que disminuya la
duración de la hospitalización, la duración de la oxigenoterapia o la tasa de intubación [ 62 ].

La HFNC es un método no invasivo de soporte ventilatorio bien tolerado que permite altos flujos de gas inspirado (4 a 8 L / min)
con o sin aumento de la concentración de oxígeno [ 63,64 ]. Los flujos aumentados se toleran porque el aire está humidificado;
La provisión de HFNC requiere un circuito especial; no se puede proporcionar simplemente aumentando el flujo de la unidad de
pared. Caudales ≥6 L / min puede generar presiones espiratorias positivos en el intervalo de 2 a 5 cm H 2 O. El tamaño de la
cánula nasal, que se determina por ajuste, afecta el tamaño del circuito y la cantidad máxima de flujo. Para el tratamiento de la
bronquiolitis en lactantes y niños menores de dos años, 8 l / min es generalmente la tasa de flujo máxima, pero pueden usarse
tasas más altas (si el tamaño de la cánula lo permite) [ 65,66 ].

Las contraindicaciones de la HFNC incluyen anomalías de la cara o las vías respiratorias que impiden una cánula nasal de ajuste
adecuado [ 67 ]. Las contraindicaciones relativas incluyen confusión o agitación, vómitos, secreciones excesivas y obstrucción
intestinal. En un estudio observacional, la falta de respuesta a la HFNC se asoció con un pH previo al tratamiento más bajo y un
PCO 2 previo al tratamiento más alto , lo que destaca la importancia del inicio temprano [ 68 ].

Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración, barotrauma y neumotórax (poco frecuente) [ 67 ]. Sin
embargo, el riesgo de neumotórax es menor con la HFNC que con la ventilación mecánica después de la intubación
endotraqueal. En un metanálisis de tres ensayos aleatorizados, no se detectaron diferencias en la tasa de eventos adversos
entre la HFNC y la oxigenoterapia estándar (0,7%) [ 60 ]; en un metanálisis de dos ensayos que compararon HFNC y CPAP, el
riesgo de eventos adversos fue menor con HFNC que con CPAP (8 versus 20 por ciento; cociente de riesgo [RR] 0,36; IC del 95%:
0,17 a 0,74).
Los bebés que reciben HFNC que se están deteriorando clínicamente pueden desarrollar acidosis respiratoria significativa
(hipercapnia) a pesar de las altas saturaciones de oxígeno (si están recibiendo O 2 suplementario ). La saturación de oxígeno es
un mal indicador de insuficiencia respiratoria inminente, que está mejor indicada por retracciones marcadas, ruidos
respiratorios disminuidos o ausentes, fatiga y respuesta deficiente a la estimulación (p. Ej., Llanto débil o nulo). El análisis de
gases en sangre para evaluar la ventilación (es decir, los niveles de PCO 2 ) puede estar justificado en lactantes que reciben HFNC
que se vuelven más disneicos y / o taquicárdicos.

Una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorios no enmascarados que incluyeron 2121 niños con bronquiolitis concluyó
que la HFNC no beneficia sustancialmente a los niños con bronquiolitis en comparación con la oxigenoterapia estándar o la
CPAP, aunque parece ser segura y puede disminuir el fracaso del tratamiento (interrupción del tratamiento actual o aumento de
la atención debido al deterioro o eventos adversos) en comparación con la terapia de oxígeno estándar [ 60]. El metanálisis de
cuatro ensayos (1640 participantes) no detectó una diferencia en la duración de la estadía entre la HFNC y la oxigenoterapia
estándar (diferencia de medias -1,5 días; IC del 95%: -3,3 a 0,3 días). Los metanálisis adicionales no detectaron diferencias en la
duración de la suplementación con oxígeno (diferencia de medias 0,6 días, IC del 95%: -1,7 a 0,5 días) o el traslado a la unidad de
cuidados intensivos (RR 1,30, IC del 95%: 0,98 a 1,72). Aunque los metanálisis de dos ensayos que compararon la HFNC con la
oxigenoterapia estándar no detectaron diferencias en las tasas de intubación, sólo 12 de 1526 participantes requirieron
intubación. En el metanálisis de dos ensayos realizados en servicios de urgencias (1674 participantes) [ 53,61], La HFNC redujo el
fracaso del tratamiento (interrupción del tratamiento actual o aumento de la atención debido al deterioro o eventos adversos)
en comparación con la oxigenoterapia estándar (RR 0,50; IC del 95%: 0,40 a 0,62) [ 60 ].

Se están realizando ensayos adicionales para determinar la efectividad y el efecto de diversas tasas de flujo sobre la presión de
las vías respiratorias, los patrones de respiración y el esfuerzo respiratorio en los lactantes hospitalizados con bronquiolitis [ 69-
72 ]. Las tasas de flujo de ≥6 L / min parecen proporcionar presión positiva a lo largo del ciclo respiratorio, con presiones
espiratorias finales positivas en el rango de 2 a 5 cm H 2 O [ 67,70,73 ]. Se necesita un ensayo multicéntrico para determinar la
tasa de flujo óptima requerida para el beneficio clínico.

●CPAP : nuestras instituciones utilizan presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para evitar la intubación
endotraqueal en bebés y niños con bronquiolitis que no han respondido a la terapia de oxígeno estándar y tienen riesgo de
insuficiencia respiratoria (p. Ej., Aumento persistente del esfuerzo respiratorio, hipoxemia) pero con menos frecuencia que
nosotros utilizar HFNC. La CPAP puede reducir el trabajo respiratorio y prevenir la intubación endotraqueal en niños con
hipoxemia progresiva o hipercapnia [ 74 ]. En los niños que fallan la HFNC, se puede probar la CPAP antes de la intubación
endotraqueal.

Varios estudios observacionales y aleatorizados sugieren que la CPAP mejora la ventilación y la oxigenación en lactantes con
bronquiolitis y dificultad respiratoria grave, puede evitar la intubación endotraqueal y puede estar asociada con una reducción
de la estancia en la UCI [ 50,52,75-84 ]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han encontrado que la evidencia con respecto a
la CPAP para la bronquiolitis no es concluyente debido a las limitaciones metodológicas y la imprecisión en los estudios
existentes [ 85,86 ]. Se necesitan estudios adicionales para aclarar los beneficios de la CPAP para los bebés con bronquiolitis que
ingresan en una UCI.

Intubación endotraqueal : los lactantes que tienen una angustia grave en curso o que empeora a pesar de una prueba de HFNC
y / o CPAP, los que tienen hipoxemia a pesar de la suplementación con oxígeno y los que tienen apnea pueden requerir
intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los signos de insuficiencia respiratoria inminente en bebés y niños pequeños
con bronquiolitis incluyen retracciones marcadas, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, fatiga y poca respuesta a la
estimulación (p. Ej., Llanto débil o nulo). Los gases en sangre arterial o venosa obtenidos en lactantes con insuficiencia
respiratoria inminente a menudo revelan hipercapnia (es decir, tensión de dióxido de carbono> 55 mmHg [muestra arterial] o>
60 mmHg [muestra venosa]); sin embargo, los gases en sangre no deben utilizarse como la única base para decidir intubar. La
intubación endotraqueal se analiza por separado.

Otras terapias : no sugerimos habitualmente fisioterapia torácica, broncodilatadores inhalados, solución salina hipertónica
nebulizada o inhibidores de leucotrienos (por ejemplo, montelukast ) para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias
inferiores en bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis. No recomendamos los glucocorticoides en el tratamiento de
un primer episodio de bronquiolitis. (Consulte 'Intervenciones que no se recomiendan habitualmente' a continuación).

Aunque no sugerimos habitualmente broncodilatadores inhalados para el tratamiento de la bronquiolitis, se puede justificar una
prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) para bebés y niños con bronquiolitis y
enfermedad grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos
que evaluaban los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.

La fisioterapia torácica puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con dificultad para eliminar las secreciones
respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares, fibrosis quística) [ 26 ]. Sin embargo, en niños previamente sanos con
bronquiolitis, la fisioterapia torácica no ha demostrado ser útil [ 87 ]. (Consulte 'Fisioterapia torácica' a continuación).
Hay poca evidencia que respalde el beneficio de los glucocorticoides adyuvantes o el surfactante en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria debida a la bronquiolitis. Un metaanálisis de tres estudios que evaluaban el uso de glucocorticoides
sistémicos en lactantes con bronquiolitis que requerían ingreso en la UCI no encontró un efecto sobre la duración de la
ventilación mecánica o la duración de la hospitalización [ 88 ]. Otro metanálisis de varios ensayos aleatorizados pequeños que
evaluaron la terapia con surfactante en niños con bronquiolitis ventilados mecánicamente concluyó que la terapia con
surfactante puede acortar la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI en niños con bronquiolitis
Sin embargo, se necesitan estudios adicionales antes de poder hacer estimaciones confiables de la magnitud de los efectos.

Seguimiento del estado clínico

●Estado respiratorio : es necesaria una evaluación clínica repetida del sistema respiratorio (p. Ej., Frecuencia respiratoria, aleteo
nasal, retracciones, gruñidos) para identificar el deterioro del estado respiratorio [ 93 ].

Al principio del ingreso, los bebés hospitalizados deben tener un control de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la
SpO 2 . En entornos con capacidad de monitorización respiratoria (p. Ej., UCI), la frecuencia respiratoria debe monitorizarse
continuamente; en otros entornos (p. ej., sala general), se debe controlar la frecuencia respiratoria con los signos vitales. Los
bebés con angustia severa o que tienen apnea deben ser monitoreados en la UCI. Puede estar indicada una muestra de gases en
sangre arterial o capilar para evaluar los niveles de PCO 2 en niños que requieren cuidados intensivos y debe repetirse según
esté clínicamente indicado. (Consulte 'HFNC y CPAP' más arriba).

Puede instituirse un cambio de la medición continua a intermitente de la SpO 2 a medida que mejora la evolución clínica y el
paciente ya no necesita oxígeno suplementario [ 94 ]. Sin embargo, no existe consenso sobre un umbral de SpO 2 seguro y
aceptable para el alta hospitalaria [ 1,95-98 ].

En los niños que no mejoran al ritmo esperado, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el
diagnóstico diferencial (p. Ej., Aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular, tuberculosis, fibrosis quística)

●Estado de líquidos : la ingesta y la salida de líquidos de los bebés y niños con bronquiolitis deben evaluarse con regularidad.
También es importante controlar la producción de orina. Los niveles plasmáticos de hormona antidiurética rara vez pueden estar
elevados, lo que da lugar a retención de líquidos e hiponatremia [ 38-40 ]. (Consulte 'Gestión de fluidos' más arriba).

Evolución clínica : aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios multicéntricos de niños menores de dos
años hospitalizados por bronquiolitis, la mediana de la estancia hospitalaria fue de dos días [ 99,100 ]. La estancia hospitalaria
puede ser más corta en los niños con bronquiolitis por rinovirus y más prolongada en los niños con coinfección por el virus
sincitial respiratorio y el rinovirus [ 99-101 ]. El estado respiratorio suele mejorar en dos a cinco días [ 95,102-106 ]. Sin embargo,
las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o más. El curso puede prolongarse en lactantes más pequeños y
en aquellos con enfermedades comórbidas (p. Ej., Displasia broncopulmonar) [ 8,107 ].

En un estudio prospectivo multicéntrico de varios años de 1916 niños hospitalizados por bronquiolitis, el tiempo entre la
aparición de los síntomas y la mejoría clínica osciló entre 1 y 33 días (mediana de cuatro días) [ 108 ]. Sin embargo, el 96 por
ciento de los pacientes continuaron mejorando una vez que cumplieron con ciertos criterios de mejoría clínica, incluida la
ausencia de retracciones o retracciones leves; frecuencia respiratoria estable o decreciente de <60 respiraciones / minuto para
la edad <6 meses, <55 respiraciones / minuto para la edad de 6 a 11 meses, <45 respiraciones / minuto para la edad ≥12 meses;
saturación de oxígeno del aire ambiente ≥90 por ciento y no inferior al 88 por ciento; y capacidad para mantener la hidratación
por vía oral. Los factores de riesgo de empeoramiento después de la mejoría clínica inicial incluyeron edad <2 meses, <37
semanas de edad gestacional y retracciones graves, apnea o deshidratación en el momento de la presentación

Criterios de alta : los criterios clínicos mínimos para el alta del hospital o del servicio de urgencias incluyen :

●Frecuencia respiratoria <60 respiraciones por minuto para <6 meses de edad, <55 respiraciones por minuto para edades de 6 a
11 meses y <45 respiraciones por minuto para edades ≥12 meses

●El cuidador sabe cómo despejar las vías respiratorias del bebé mediante la succión con bulbo

●El paciente está estable mientras respira aire ambiental; El alta del hospital requiere que el paciente permanezca estable
durante al menos 12 horas antes del alta.

●El paciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación.

●Los recursos en el hogar son adecuados para apoyar el uso de cualquier terapia casera necesaria (p. Ej., Terapia con
broncodilatadores si el ensayo fue exitoso y esta terapia debe continuar)

●Los cuidadores confían en que pueden brindar cuidados en el hogar

●La educación de la familia está completa (ver 'Orientación anticipatoria' más arriba)
Además, generalmente preferimos que los niños hospitalizados mantengan una saturación de oxígeno ≥90 por ciento mientras
respiran aire ambiente porque esto predice una mejora continua [ 108 ]. Sin embargo, algunos estudios observacionales
sugieren que el cumplimiento estricto de los criterios de oximetría de pulso se asocia con una mayor utilización de la atención
sanitaria

Asesoramiento para el alta : aconsejamos a las familias de niños que han sido admitidos con bronquiolitis que busquen
atención médica si el niño desarrolla sibilancias o dificultad para respirar durante infecciones posteriores de las vías respiratorias
superiores debido a su conocido mayor riesgo de sibilancias. (Ver 'Resultado' a continuación).

También recomendamos evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las vacunas infantiles de rutina, en particular las
vacunas contra la influenza y el neumococo.

SALIR

La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y, a menudo, se resuelve sin complicaciones en la mayoría de los lactantes
previamente sanos. Los lactantes gravemente afectados, especialmente los nacidos prematuramente y los que padecen una
enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia subyacente, tienen un mayor riesgo de complicaciones (p. Ej., Apnea,
insuficiencia respiratoria, infección bacteriana secundaria). Aproximadamente el 30 por ciento de los lactantes previamente
sanos hospitalizados por bronquiolitis tienen un mayor riesgo de sibilancias recurrentes [ 110 ].

La tasa de mortalidad global en niños hospitalizados con bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VSR) en los países
desarrollados es inferior al 0,1% [ 111 ]. La mortalidad aumenta en los lactantes pequeños (de 6 a 12 semanas), los que tienen
bajo peso al nacer y los que padecen enfermedades subyacentes (p. Ej., Enfermedad cardiopulmonar subyacente,
inmunodeficiencia) [ 95,112,113 ].

Los lactantes hospitalizados por infección del tracto respiratorio inferior (LRTI), especialmente RSV y rinovirus, tienen un mayor
riesgo de sibilancias recurrentes y función pulmonar reducida, en particular durante la primera década de la vida [ 114-120 ]. En
una cohorte prospectiva, la LRTI con RSV aumentó el riesgo de sibilancias posteriores frecuentes y poco frecuentes (razón de
probabilidades 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoció con una reducción del volumen espiratorio forzado en niños de hasta 11
años de edad [ 121 ]. Sin embargo, esta asociación se perdió a la edad de 13 años, quizás debido a un tamaño de muestra
inadecuado. Se han observado resultados similares en lactantes infectados por rinovirus [ 118,122 ].

No se sabe si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por RSV y rinovirus, está asociada con el desarrollo
de asma. En algunos estudios, existe una correlación entre la infección por RSV y el desarrollo posterior de asma. Sin embargo,
esto puede reflejar la naturaleza multifactorial del riesgo de asma, incluida una predisposición genética a la reactividad de las
vías respiratorias, la exposición a contaminantes ambientales como el humo, los mecanismos inmunológicos y la interrupción del
crecimiento y desarrollo de los pulmones debido a una infección viral en la primera infancia. (Consulte "Papel de los virus en las
sibilancias y el asma: descripción general" y "Factores de riesgo para el asma", sección sobre 'Infecciones respiratorias'
y"Infección por virus respiratorio sincitial: características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Secuelas pulmonares'

PREVENCIÓN

●Prevención primaria y secundaria : las estrategias estándar para reducir el riesgo de bronquiolitis y la morbilidad concomitante
incluyen la higiene de las manos (lavarse con jabón o con desinfectantes a base de alcohol) para minimizar la transmisión de
agentes infecciosos, minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo y evitar el contacto con personas con infecciones del
tracto respiratorio [ 1 ].

La inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glucoproteína F del virus respiratorio
sincitial (VSR), reduce el riesgo de hospitalización debido a una enfermedad grave por VSR entre los bebés prematuros y
aquellos con enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. La guía de la Academia
Estadounidense de Pediatría para la inmunoprofilaxis con palivizumab se ha vuelto cada vez más restringida, impulsada en parte
por el alto costo asociado con la administración mensual. Las indicaciones y la administración de palivizumab se comentan por
separado.

No se dispone de vacunas para prevenir las causas más comunes de bronquiolitis (VSR, rinovirus, metaneumovirus humano y
virus de la parainfluenza). Sin embargo, se recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas mayores
de seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 a 59 meses y a los contactos domésticos de niños de 0 a 59 meses porque los
niños menores de cinco años tienen un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la influenza y utilización de atención
médica. (Ver "Influenza estacional en niños: prevención con vacunas", sección sobre 'Grupos objetivo' ).

●Prevención de secuelas : no sugerimos glucocorticoides inhalados para la prevención de episodios posteriores de sibilancias en
bebés y niños con bronquiolitis. En ensayos aleatorizados y metaanálisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida ,
fluticasona , dexametasona ) no han sido beneficiosos para reducir los episodios posteriores de sibilancias [ 21-24 ].
No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de la reactividad de las vías respiratorias
después de la bronquiolitis. Los ensayos aleatorizados de montelukast para la prevención de la reactividad de las vías
respiratorias han tenido resultados inconsistentes [ 123-125 ]; la heterogeneidad en la gravedad de la enfermedad, la duración
del tratamiento y las medidas de resultado impidieron el análisis agrupado [ 25 ]. Sin embargo, en el ensayo más grande (n =
979), montelukast no se asoció con una mejoría de los síntomas respiratorios posteriores a la bronquiolitis por VRS [ 124 ].

INTERVENCIONES QUE NO SE RECOMIENDAN DE FORMA RUTINARIA

Broncodilatadores

●Broncodilatadores inhalados : no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños con
bronquiolitis. Los metanálisis de ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden
proporcionar una modesta mejoría clínica a corto plazo pero no afectan el resultado general, pueden tener efectos adversos y
aumentar el costo de la atención [ 14-16,109,126 ].

Aunque no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños con un primer episodio de
bronquiolitis, se puede justificar una prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) para
bebés y niños con bronquiolitis y enfermedad grave (es decir, de aumento del esfuerzo respiratorio [taquipnea, aleteo nasal,
retracciones, uso de músculos accesorios, gruñidos], hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria).

Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que evaluaban los
broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. Además, un subconjunto de niños pequeños con el síndrome clínico de
bronquiolitis puede tener sibilancias o asma inducidos por virus y pueden beneficiarse de la terapia con broncodilatadores
inhalados. En un estudio multicéntrico prospectivo de niños hospitalizados con bronquiolitis, los niños con bronquiolitis asociada
a rinovirus tenían más probabilidades que aquellos con bronquiolitis asociada al virus respiratorio sincitial (VSR) de tener> 12
meses de edad y tener antecedentes de sibilancias y eccema [ 127 ], grupos que también pueden haber sido excluidos de los
ensayos que evaluaban broncodilatadores.

Para los pacientes en los que se justifica dicho ensayo, sugerimos albuterol 0,15 mg / kg (mínimo 2,5 mg; máximo 5 mg) diluido
en 2,5 a 3 ml de solución salina normal (0,9 por ciento) y administrado durante 5 a 15 minutos o cuatro a seis inhalaciones.
mediante un inhalador de dosis medida con espaciador y mascarilla. Preferimos el albuterol a la epinefrina porque el albuterol
es más apropiado para la administración en el hogar. Los efectos deben controlarse evaluando al niño antes y hasta una hora
después del tratamiento, reconociendo que la capacidad del médico para evaluar la respuesta puede ser limitada [ 128]. Si hay
una respuesta clínica al albuterol, puede administrarse según sea necesario (según el estado clínico) cada cuatro a seis horas y
suspenderse cuando mejoren los signos y síntomas de dificultad respiratoria [ 15 ].

Múltiples grupos profesionales recomiendan que los broncodilatadores no se utilicen de forma rutinaria en el tratamiento de la
bronquiolitis [ 1,5,20,26,27 ]. (Consulte 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).

●Broncodilatadores orales : no recomendamos el uso de broncodilatadores orales en el tratamiento de la bronquiolitis. En

ensayos aleatorizados, los broncodilatadores orales no han acortado la enfermedad clínica ni han mejorado los parámetros
clínicos, pero se han asociado con efectos adversos (p. Ej., Aumento de la frecuencia cardíaca) [ 17-19 ].

Glucocorticoides

●Glucocorticoides sistémicos : para lactantes y niños pequeños sanos con un primer episodio de bronquiolitis, recomendamos
no utilizar glucocorticoides sistémicos [ 1,20,24 ].

Aunque los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides reducen teóricamente la obstrucción de las vías respiratorias al
disminuir la inflamación bronquiolar, la mayoría de los estudios muestran poco efecto en la bronquiolitis. En un metanálisis de
2013 que evaluó el uso de glucocorticoides sistémicos (orales, intramusculares o intravenosos) para la bronquiolitis aguda en
niños (de 0 a 24 meses de edad), no se encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso hospitalario, la duración de la
estadía, la puntuación clínica después de 12 horas, o tasa de reingreso hospitalario [ 24 ].

No está claro si los glucocorticoides proporcionan beneficios en subgrupos de niños con bronquiolitis. Algunos pacientes que se
presentan con el primer episodio de bronquiolitis pueden estar experimentando inflamación por asma y estos pacientes pueden
beneficiarse de los glucocorticoides sistémicos. Aunque los pacientes con asma pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los
ensayos controlados aleatorios no han demostrado ningún beneficio de los glucocorticoides orales en niños pequeños con
sibilancias asociadas a virus [ 28,129 ]. En un estudio observacional de 2479 niños <2 años que habían sido hospitalizados por
bronquiolitis y habían tenido una hospitalización posterior por asma, la administración de glucocorticoides durante su
hospitalización por bronquiolitis no se asoció con mejores resultados [ 130 ].
●Glucocorticoides inhalados : no sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la bronquiolitis. En ensayos
aleatorizados y metaanálisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida , fluticasona , dexametasona ) no han sido beneficiosos
para reducir la duración de los síntomas o las tasas de reingreso [ 21-24 ].

●Broncodilatadores más glucocorticoides : no sugerimos la terapia combinada con broncodilatadores más glucocorticoides para
bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis. Aunque un ensayo aleatorizado sugirió que la administración de
epinefrina nebulizada y dexametasona oral en el servicio de urgencias disminuyó la tasa de hospitalización dentro de una
semana de la visita al servicio de urgencias, el resultado no fue significativo cuando se ajustó para comparaciones múltiples [ 28
]. Es necesario un respaldo adicional del beneficio e información adicional acerca de los efectos a largo plazo de la terapia
combinada de broncodilatador / glucocorticoide antes de que se pueda considerar la terapia combinada para bebés con un
primer episodio de sibilancias inducidas por virus [28,131].

Solución salina nebulizada

●Solución salina hipertónica nebulizada : para bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben tratamiento en el
departamento de emergencias (SU), sugerimos no tratar de forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada (de
cualquier concentración). En un metanálisis de 2018 de ocho ensayos aleatorizados que evaluaban la administración de solución
salina hipertónica en el servicio de urgencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con
bronquiolitis (cociente de riesgo 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,96), pero hubo heterogeneidad sustancial [ 132 ].

Para los bebés y niños ingresados en el hospital con bronquiolitis, sugerimos no tratar de manera rutinaria con solución salina
hipertónica nebulizada . Aunque tres metanálisis de ensayos aleatorios y cuasialeatorios encontraron pruebas de baja calidad de
que la solución salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la estancia (en aproximadamente medio día) [ 132-134 ],
otro metanálisis no encontró un efecto cuando el los datos se volvieron a analizar para controlar la heterogeneidad (p. ej.,
desequilibrio entre el día medio de la enfermedad en el momento de la presentación entre los grupos de tratamiento, definición
de resultado divergente) [ 135 ].

La mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas administraron solución salina hipertónica con
broncodilatadores. Un ensayo posterior, aleatorizado y controlado con comparador encontró que, en comparación con la
solución salina normal, la solución salina hipertónica al 3 por ciento administrada cada cuatro horas sin broncodilatadores no
redujo la duración de la estadía en bebés menores de 12 meses de edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis y no tenían
comorbilidades significativas. [ 136 ]. Los estudios controlados con comparadores, aleatorizados y bien diseñados, indican que la
solución salina hipertónica no tiene ningún beneficio para el tratamiento de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis [ 136-
139]. A menos que otros estudios de alta calidad demuestren lo contrario, la solución salina hipertónica nebulizada no puede
recomendarse de forma rutinaria para los niños hospitalizados con bronquiolitis [ 140 ].

La guía de bronquiolitis NICE de 2015 recomienda no utilizar solución salina hipertónica en niños con bronquiolitis [ 26 ]. La guía
de práctica clínica de la AAP de 2014 sobre el tratamiento de la bronquiolitis indicó que los médicos "pueden administrar
solución salina hipertónica a bebés y niños hospitalizados por bronquiolitis" [ 1 ].

Fisioterapia torácica : sugerimos que la fisioterapia torácica no se utilice de forma rutinaria en el tratamiento de la
bronquiolitis. Una revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados concluyó que la fisioterapia torácica no redujo la gravedad
de la enfermedad ni el tiempo de recuperación [ 141 ]. Se desaconseja el uso de fisioterapia torácica porque puede aumentar la
angustia y la irritabilidad de los bebés enfermos.

La fisioterapia torácica puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con dificultad para eliminar las secreciones
respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares, fibrosis quística) [ 26 ].

Agentes antimicrobianos e inmunoterapias

●Antibióticos : los antibióticos no deben utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis, que casi siempre es
causada por virus [ 142-144 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. Sin embargo, ocasionalmente
pueden ocurrir infecciones bacterianas concomitantes o secundarias. Las infecciones bacterianas coexistentes deben tratarse de
la misma manera que se tratarían en ausencia de bronquiolitis.

●Ribavirina : no recomendamos la ribavirina en el tratamiento de rutina de bebés y niños con bronquiolitis. Sin embargo, en
pacientes inmunodeprimidos con bronquiolitis grave por VSR, la terapia antiviral puede desempeñar un papel.

●Preparaciones anti-RSV : no recomendamos preparaciones anti-RSV para el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. En
ensayos aleatorizados, la inmunoglobulina intravenosa con una alta actividad neutralizante contra el VSR (VSR-IGIV, que se ha
descontinuado) y el anticuerpo monoclonal humanizado específico del VSR ( palivizumab ) no logró mejorar los resultados en los
lactantes (con o sin factores de riesgo) hospitalizados con VSR infección [ 145-148 ].
Heliox : no sugerimos el uso rutinario de heliox (una mezcla 70/30 u 80/20 de helio y oxígeno, respectivamente) en el
tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La administración de heliox es engorrosa y produce un beneficio relativamente
pequeño en un grupo limitado de lactantes. Una revisión sistemática de 2015 de siete ensayos aleatorios heterogéneos de
heliox para el tratamiento de la bronquiolitis moderada o grave concluyó que el heliox no redujo la tasa de intubación, la tasa de
alta del servicio de urgencias ni la duración del tratamiento para la dificultad respiratoria

Inhibidores de leucotrienos : no sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para el tratamiento de la

bronquiolitis. Aunque los leucotrienos parecen desempeñar un papel en la inflamación de las vías respiratorias en la
bronquiolitis [ 150-153 ], un metaanálisis de 2015 de cinco ensayos aleatorizados no encontró un efecto sobre la duración de la
hospitalización o las puntuaciones clínicas en niños con bronquiolitis [ 25 ]. Se necesitan estudios adicionales para determinar
qué papel, si lo hay, desempeñan los inhibidores de leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda