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Modelo 2015
SECRETARíA DE SALUD FOLIO
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
ANTE§ DE LLENAR LEA LAS EN EL REVERSO
026347254
1, NOMBRE 'N§TRUCCIONES
Primer Apellido SegunCo A,pellioo
o 1.1 .LAVE úNrcA DE REGrsr*o o= ,orrl#[,ti'r*r, Se ignora
Q ,n
.z 2. LUGAR DE
l¡I
j o
¡r¡
WC
2.1 N,4unicipio
N.lq/Cv a t;CQ
=
o I ú. 2.2 Entidad o país (s¡ es extranjera)
3. FECHA DE NACIMIENTO 4. 5.1 ¿Se cons¡dera indígena?
z 2 J
uJ ¿ 5.2 ¿Habla alguna lengua indígena? ru"$
¡¡¡
o =
(J

zÉ. trÉ,4
,a,Ül,utl
Día Mes
?V ? Año
t ÉÉ Años
¡l u1
'"É, Se ignora Q9
5.3 ¿Cuál lengua indigena habla?
'¡P, seisnora Qo

F o-
o u.¡
c0 CJ)
6. ESTADO CONYUGAL EnuniónlibreQ1u SeparadaQ.,U oivorciadaQl3 viudaQl4 SotteraQ.,2 Casada Se ignora
o Q99
J 7. RE§IDENCIA HABITUAL Y TELEFONO
llr
l¡J IJ o
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É.
Y
7.1 Tipo
§l Nombre de la vialidad 7.3 Núm. Exterior 7.4 Núm. lnterior
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J 7.8
§"c-a wa
o deiegación
del

7.10
I
7.7 Código postal
lllltltrrrl
o o o. u a. ruúrvleno oe EMBARAzos
7.11 Teléfono

o
2
o
=. o
ú
o
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a
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U (incluye el actual)
s. NúMERo DE HtJos
9.1 Nacidos Muertos (as) Se ignoraQrg
10. EL (LA) H|JO (A)
ANTERtoR NActó
Vivo (a)
tr
O,
-> iC.1 Viveaún

*./O,
s'g', 11, ORDEN DEL NACIMIENTO
(considere vivos,

F r tt! J
k 9-2 Nacidos Vlvos (as) Se ignoraQog
I muertos, mú¡tiples)
z
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zz o lÜ3_ t se isnora Qss 9.3 Sobrevivientes ignoraQgg
No ha tenido otros
I

I :i§¡¡¡gnora Q. OZ t seienoraQ*
J o I

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= an
É. 12. ATENCIÓN PRENATAL 12.2 T/mestre en el oue reLib,ó la orime.a cors_lta
a
o o t¡J
q 2.1 ¿Recibió atención? No Se isnora
12.3

o u@
I
02 O9 Segundo
O2 Tercero
Qa ..§9,.l.snoru Os \rca
u¡ üo F 13. ¿vlVE LA MADRE DEL (A)
U' o NACTDO (A) vtvo (A)?
SÍ 1
No Oz 13.1 En caso negativo, escriba el número de folio cjéii§§iliiieado dé Defunción
uJ ut
U' s
(J o
14. AFtLtActóN Ninguna
Q., rsssrE
o3 SEDENAos Seguro Otra
-.
.s ztlJ '9z A SERVICIOS
PEMEX srl,lnn (Jr
o DE SALUD
04 Qu IN4SS ignora
14.1 Número de o af¡ iación
o É. o
C o
6) 15. ESCOLARIDAD Ninguna Primaria
IIJ Q., Secundaria
Qu r 15.'1 La
o o I
o o
É,
Profesional
OB Posgrado Se ignora I lncompleta
Q,
ú. o-
=
x F
llJ
16. ocuPActóN HAB|TUAL
Lt;s Se iOnora
Qrn 16.1 Trabaiaactualmente S,Ol
.o t¡l o I Se ignora
Q9
É, oJ
A J 17. FECHAY HORA DEL 18. SEXO 7 /
o ú.
É. NACIIVIIENTO
GESTACToNAT
l=r rV
o tü
UJ DÍa N,4es Semanas
a l,¡l
zu¡ ¡ll
II
L 20.
22.'l 22.2 §tLVERtvtAN 23. TAMIZ AUDITIVO
Centímetros (A los 5 (A los 5 minutos)
J u IIJ
J
si Q1 no
J 24, APLICACIÓN DE VACUNAS Y
6 J o 25.

o
É
F
J

l,u
o
ul
J
F
zg 24.1

26. ANoMALíAS
Bcc si O,r
""P 24.2 o, 44.3 (A) sÍ O, ,op NoOz único
I
o =
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J o o- IIJ b)
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zt¡J DEL,

o o Eutócico ¿Se usaron fórceps? Uesarea ('-12 Otro

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z 28. SITIO DE
_ul
z o I Vía públicaOl.l
= z .o o r=o=*o Ou rtu1ss
l). Otra unidad
Ou médica
o o Prospera -' públ ca
I Hosar Q.r,
z F o z llnidad méd¡.á
J
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ut F
rtra, ct SE[,44R \-/ / privada
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de
I otro lugar
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uJ aD o
g ltl ú. EL PARTO
J o-
o o --> Gineco-obstetra 6,, bro esré,tiiálfóta* Q,,, O,,
z UIr] o N,4edico General MPSS o15 N4tP
c16
É. o L
o
at
o at
É o o'
Enferméiii Persona autorizádá de Salud*
Q,
Parlera otro*-^ *Especifique:

IJJ F
o- z 30. DoM!c¡Lro DoNDE ocuRRIó
= og EL NACIMIENTO 30.3 Núm. Exterior 30-4 Núm. lntérior
o o=
z
_Ll¡
k
o
UJ
30.5 Tipo de
Cf asentamiento humano 't
ttt ttl
t 30.7 Códioo Postal
o
=
a=
o -J
o CUJ Vtull' r-s
(J J o 30 10 Entidad federativa
l¡J J
ú.
31. NOMBRE
r¡J
U' Nom bre Primer Apellldo
32. CERTIFICADO POR
t¿t
F- ¡'4ed co ¿Ltor zada por io Autoidad n
-- (Jo
z I\,,{édico pediatra
E neco obsrer'a L)7 otro 1,ed.co- L)2 Enfermera f)3 é".l.,1urr" i" s" r,t. L)¿
Darlera (-)s .iril, Lspecrllque
o 33. SI EL CERTIFICANTE ES 34. UNIDAD MÉDICA QUE PROPORCIONÓ EL CERTIFICADO SI EL NACIMIENTO OCURRIÓ FUERA DE UNA UNIDAD MEDICA
tr
ú, Número de 34.'l Nombre de la unidad médica
l¡J de de Salud (CLUES)
o 35, DOMIC¡LIO Y TELEFONO
J
IJJ 35.'1 Tioo de 35.¿ NoBbre de 35.3 Núm. Exterior 35.4 Núm. lnterior
o C,trIl L) C*frn'Ir <-
la vialidad

a I
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oo
L
ko Ltt/tLC{1
35.6
L 35.7 Código Postal

35.8 o 35.11 Teléfono

§,1
l*- 36. FIRMA
*f 37, FECHA DE CERTIFICACIÓN
(É) Día [.4es Año
(.o
f\¡ HUELLA DEL PIE VIVO HUELLA DEL DEDO PULGAR
c' DERECHO DE LA MADRE

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G Z C/M. F. No.
A^^ ¡'L oal:lh P"¿',t SELLO OFICIAL DE LA
FIRMA DE LA MADRE UNIDAD MÉDIcA cERTIFICANTE

ENTREGAR A LA MADRE PARA EL TRÁMTE DEL ACTA DE NACIMIENTO EN LA OFICIALIA DEL REGISTRO CIVIL