Clase 03

2.1 HOSPITAL.
El hospital en la actualidad, con sus medios modernos para la prevención y tratamiento de la enfermedad, se
parece muy poco al hospital de tiempos antiguos, que proporcionaba poco más que un abrigo para los pobres,
ancianos y enfermos. Como la mayoría de las instituciones, el hospital se ha desarrollado según las
necesidades de salud de la comunidad a la que sirve.
Definición:
La palabra hospital viene del latín hospes, "huésped" o "visita". De hospes se derivó a hospitalia, "casa para
visitas foráneas". Posteriormente hospitalia se transformó en hospital para designar el lugar de auxilio a los
ancianos y enfermos.
OMS: Parte integrante de una organización médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la
población una asistencia médica y sanitaria completa, tanto curativa como preventiva y cuyos servicios
externos irradian hasta el ámbito familiar.
Crecimiento y desarrollo de los hospitales:

Aunque poco se sabe del comienzo de los antiguos hospitales, la mayoría de los historiadores piensan que los
hospitales primitivos en Europa eran “casas de hospedaje” que suministraban alimento y abrigo al viajero,
algún cuidado de enfermería a los enfermos, y a veces hospitalidad y abrigo a los más pobres.
Las mujeres comenzaron en el trabajo de hospital con el advenimiento de la cristiandad, y llevaron a cabo
mejorías en el cuidado y manejo de los hospitales asilo. Los hospitales primitivos estaban con frecuencia
adjuntos a iglesias o monasterios, puesto que era deber de los primitivos cristianos suministrar caridad para
los que necesitan cuidado y atención.
El primer hospital público establecido para el propósito fundamental de servir a los enfermos se cree que fue
construido en roma 380 d.C. Durante la edad media el aislamiento de los pacientes afectos de la lepra fue la
causa principal para el comienzo del trabajo de higiene preventiva y suministró también para el impulso
ulterior de los hospitales.
Hoy día, los hospitales proporcionan medios de laboratorio para la enseñanza de todas las clasificaciones de
personal, desde el experto, el profesional, el miembro directivo médico, a los trabajadores no profesionales,
no calificados que se encuentran en todos los departamentos hospitalarios. En los centros médicos y
universitarios el hospital puede medios para investigación extensa en medicina, enfermería y otros campos
sanitarios. El futuro promete ulterior desarrollo de los medios del hospital y más beneficios a la comunidad a
la que sirve.
Funciones:
Las 5 funciones fundamentales del hospital son:
o Suministrar cuidado a los enfermos y lesionados.
o Prevenir la enfermedad.
o Promover la salud individual y de la comunidad.
o Suministrar medios para la educación de médicos, enfermeras y otro personal de hospital.
o Estimular la investigación en las ciencias de la medicina y la enfermería.
La amplitud con la que un hospital puede servir estas diversas funciones está determinada por el tamaño y la
ubicación del edificio, la existencia de medios necesarios de laboratorio, la magnitud y calificaciones de su
personal y estado financiero de la organización.
Prevención: Intramuros: A través de exámenes de laboratorio, radiográficos, encaminados a detectar

enfermedades no diagnosticadas. Extramuros: A través de acciones encaminadas a la localización y control
de pacientes con enfermedades transmisibles, saneamiento ambiental, aplicación de inmunizaciones.
Curación: Es la función de restaurar la salud. Se requiere una terapéutica total: aspectos médicos,
Psicológicos y sociales del paciente. Incluye actividades de: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico y
de atención en caso de urgencia.
Rehabilitación: Consiste en ayudar a reestablecer la salud tanto física, mental y social del individuo para
integrarlo en un mínimo de tiempo posible, como un elemento útil a sí mismo y a la comunidad.
Docencia: Los hospitales se han constituido como centros de enseñanza formal para su personal, estudiantes,
pacientes y público en general. Las actividades docentes están orientadas a abarcar las disciplinas de la salud:
enfermería, medicina, trabajo social, dietética y otras.
Investigación: Puede ser médica, Técnica o administrativa. Incluye aspectos relativos a los servicios
médicos, aspectos físicos, Psicológicos, y sociales de la salud o enfermedad y de los métodos administrativos
del hospital.
Clasificación de los hospitales:

Los hospitales pueden clasificarse según:
a) Según Gobierno y propiedad.
o Hospitales gubernamentales o públicos (EsSalud, MINSA, FAP, PNP)
o Hospitales no gubernamentales o privados.
b) Según Tipo de servicios suministrados.
o Hospital general (I, II, III nivel)
o Hospitales especializados.
c) Según normas de servicio que mantienen.
2.2 UNIDAD DE ENFERMERÍA.

La unidad de enfermería es el conjunto de departamentos y recursos materiales relacionados con el personal
de enfermería, que se disponen para proporcionar los cuidados necesarios a los pacientes ingresados en un
centro hospitalario. Cada unidad de enfermería consta de los siguientes elementos:
2 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Control de enfermería o de planta. Está ubicado en una zona estratégica, para facilitar el trabajo y control
de las distintas unidades del paciente que tiene asignadas a su cargo. Generalmente se compone de un
mostrador, un sistema de intercomunicación con las habitaciones, medios informáticos, etc.
 Habitaciones de los pacientes. Incluyen una o varias unidades del paciente.
 Zona específica de registro de la información. Lugar donde se guardan las hojas de enfermería, las
historias clínicas y otros documentos. Se ubica en el propio control o en algún lugar próximo al mismo.
 Almacén para ropa. Lugar donde se guarda la ropa de cama y el material limpio.
 Almacén de materiales y productos sanitarios. Lugar donde se guardan los materiales imprescindibles
para cubrir las necesidades asistenciales de los pacientes (chatas y papagayos)
 Repostería. Es el lugar destinado a la preparación de algunas comidas para los pacientes.
 Sala de medicación. Destinada a almacenar y a preparar la medicación necesaria para los pacientes.
 Sala de usos múltiples. Destinada al entretenimiento de los pacientes.
 Sala de estar o de descanso. Destinada al personal sanitario.
 Sala para visitas. Está dispuesta, también, con el mobiliario necesario.
 Servicio Higiénico para el personal sanitario.
 Servicio higiénico para las visitas. Están claramente identificados para facilitar su localización.
 Espacio o cuarto para guardar los dispositivos, aparatos y equipos de movilización y
desplazamiento de los pacientes. Entre ellos bastones, muletas, andadores, sillas de ruedas, etc.
 Espacio de almacenamiento. Zona donde guardar, por ejemplo, el carro de parada, el
electrocardiograma, etc.
 Pasillos. Comunican los diferentes elementos de la unidad de enfermería.
En el hospital hay tantas unidades de enfermería como funciones y especialidades asistenciales se realicen en
él. A cada una de ellas se le asignan: Un determinado número de pacientes.
2.3 UNIDAD DEL PACIENTE

La unidad del paciente es el conjunto formado por el espacio de la habitación, el mobiliario y el material que
utiliza el paciente durante su estancia en el centro hospitalario. Por lo tanto, el número de unidades del
paciente será igual al número de camas que tenga el hospital.
En las habitaciones con varias camas, cada unidad puede aislarse mediante biombos o cortinas para asegurar
y respetar la intimidad de los pacientes. En las habitaciones individuales, se considera «unidad del paciente»
a todo el contenido y el espacio físico de la propia habitación. Las habitaciones individuales deben
preservarse para el aislamiento de los pacientes que presenten gravedad en su estado general, patologías
infectocontagiosas, operados con riesgo de ser contagiados, inmunodeprimidos, pacientes con algún tipo de
alteración psíquica, etc.
Características de la unidad del paciente tipo

La patología y la edad del paciente son factores determinantes que hay que tener en cuenta en la organización
y disposición de la unidad del paciente. Las medidas de la habitación dependen del número de camas. Las
dimensiones aproximadas son las siguientes:
o Habitaciones individuales (1 cama): las medidas deben ser de unos 10 m2.
o Habitaciones dobles (2 camas): las medidas deben ser de unos 14 m2.
o Habitaciones triples (3 camas): las medidas deben ser de unos 18-20 m2.
El número
máximo
de camas por habitación no debe ser superior a cuatro. La habitación debe disponer de espacio suficiente, de
1 a 1,20 metros, entre las camas y entre la cama y la pared; de tal forma que sea posible atender al paciente
tanto desde los laterales como desde los pies de la cama, permitiendo, además, el paso de una camilla y el
camillero.
Otros tipos de unidad del paciente.

Cada unidad hospitalaria se diseña teniendo en cuenta el tipo de pacientes que va a acoger.
Unidad Debe diseñarse y decorarse con colores y motivos que llamen la atención del niño y le
de pediatría resulten alegres y atractivos (por ejemplo, escenas de dibujos animados en sus paredes).
En el caso de pacientes dependientes de una silla de ruedas o de otros dispositivos de
Unidad ayuda, las habitaciones deben disponer de mayor espacio y de un acceso a la habitación
de geriatría y al baño adecuados para que puedan pasar sillas de ruedas, carros, camillas, etc.
Unidades En estos casos, debido a las características especiales de los pacientes, hay que adaptar

con todo o parte del equipamiento y, además, deben disponer de otro tipo de utensilios,
característica equipos y aparatos diferentes que son necesarios para proporcionar los cuidados
s adecuados a estos pacientes. Ejemplo: medicina intensiva, obstetricia, pediatría,
especiales traumatología, quemados, radioterapia, etc.
Resto de Presentan las mismas características que una unidad de paciente tipo.
unidades
Condiciones ambientales
El entorno que rodea al paciente tiene una notable influencia sobre la respuesta de este al tratamiento que está
recibiendo. En general, las habitaciones tienen que ser espaciosas, tranquilas y soleadas, y deben mantenerse
limpias, aireadas y ordenadas para evitar la aparición de problemas psíquicos o patológicos (infecciones).
Las habitaciones hospitalarias deben reunir una serie de condiciones ambientales que van a repercutir, de
manera directa, en el estado de salud y en la evolución del paciente. Las condiciones ambientales que mayor
repercusión tienen sobre el paciente son las atmosféricas, la iluminación, la insonorización y la limpieza.
Las condiciones atmosféricas con una mayor incidencia sobre el paciente son:
Temperatura
 La temperatura ambiente de la unidad de hospitalización debe estar entre 20-22 °C, aunque puede variar
en las diferentes zonas del hospital. Así, en los pasillos estará entre 20-21 °C, en las consultas externas
entre 21-23 °C, en los quirófanos entre 25-28 °C, etc.
 Se regula mediante termómetros o termostatos que se disponen en las unidades de los pacientes, los
pasillos, las dependencias especiales, etc.
 Muchos hospitales disponen de circuitos cerrados de ventilación, que llevan incorporado un sistema
automático de control de la temperatura.
 Es importante que se realice un correcto mantenimiento y limpieza de los sistemas de control de la
temperatura para evitar la contaminación.
Humedad
 Los valores del grado de humedad que se consideran óptimos oscilan entre el 40 y el 60 %.
 Se controla mediante el uso de higrómetros que se colocan en la unidad del paciente, los pasillos y las
dependencias especiales.
 En algunos estados patológicos, como ciertas afecciones respiratorias, un grado de humedad relativa bajo
(10 al 20 %) resulta más cómodo para el paciente.
Ventilación y pureza del aire

 La ventilación se realiza, normalmente, abriendo las ventanas y la puerta durante cortos espacios de
tiempo. Para renovar el aire de la habitación es suficiente con abrir la ventana durante 10-15 minutos.

 Siempre que sea posible, se lleva a cabo durante los procedimientos de cambio de ropa de cama y
limpieza de la habitación.
 Para ventilar la habitación se evitarán las corrientes de aire. Es recomendable el empleo de biombos para
evitar que el aire llegue de forma directa al paciente.
 En los hospitales modernos, con circuito cerrado de aire acondicionado o sistemas de climatización, no
deben abrirse las ventanas de las habitaciones para ventilar, pues el aire está en constante renovación y, si
se abriera la ventana, se producirían descompensaciones en el circuito del aire.
 Las impurezas habituales que se encuentran en el aire son gases, partículas de polvo y microorganismos.
Las enfermedades respiratorias pueden diseminarse mediante estas impurezas al estornudar, hablar o
toser, y propagarse a través del aire.
 En las habitaciones debe protegerse a los pacientes contra las infecciones aplicando técnicas de
aislamiento, liberación del polvo, buena ventilación y amplio espacio entre las camas.
Las condiciones de iluminación repercuten de manera directa en el bienestar y en la evolución de la

enfermedad del paciente. La iluminación en los centros sanitarios puede ser de dos tipos:
 Luz natural: Es la producida por los rayos solares; por sus propiedades curativas, desinfectantes,
térmicas, etc., es la más indicada para el cuidado y la recuperación de los enfermos. Algunos especialistas
opinan que una habitación está bien iluminada si tiene un espacio de ventanas igual, en superficie, a casi
la cuarta parte del suelo.
 Luz artificial: (iluminación eléctrica). Está diseñada de forma que pueda ser utilizada según las
necesidades. Puede adaptarse para que proporcione luz indirecta, como luz de foco directo para el
examen del paciente, luz para leer o luz de menor intensidad.
La habitación debe disponer de un sistema eléctrico de comunicación con el control de enfermería,

colocado en la cabecera de la cama y que lleva un piloto para que sea visible en la oscuridad. Cuando el
paciente lo activa, se enciende una luz de un color determinado (prefijado por el hospital), que en el
control de enfermería se identifica como una llamada en demanda de ayuda.
Las condiciones de insonorización también revisten gran importancia. Los investigadores han demostrado
que el ruido ambiental, expresado en decibelios (dB), produce fatiga física y trastornos nerviosos o
emocionales. El ruido que se genera en el entorno hospitalario puede provenir del exterior o del interior:
 Ruido exterior. Se produce, generalmente, como consecuencia de las actividades de la calle (obras,
circulación, sirenas de ambulancias, etc.) que, además, pueden llevar asociada la producción de
vibraciones. Estos ruidos pueden paliarse mediante sistemas de aislamiento colocados en las ventanas,
con el fin de disminuir la influencia de estos factores sobre el estado emocional de los pacientes.

 Ruido interior. Se produce como consecuencia del tránsito de personas en los pasillos y de la actividad
laboral del propio hospital. Para evitar la producción de ruidos es importante que el personal sanitario
cumpla y haga cumplir las siguientes normas:
1. Respetar los carteles de recomendación de «Silencio».
2. Hablar en tono moderado y evitar risas llamativas o escandalosas.
3. Moderar el volumen de la televisión o la radio de las habitaciones.
4. Controlar la utilización de los teléfonos móviles.
5. Abrir y cerrar las puertas con cuidado, evitando los golpes.
6. Desplazar el mobiliario suavemente y sin arrastrarlo.
7. Utilizar calzado de suela flexible o de goma para evitar desplazamientos ruidosos.
8. Realizar el transporte de las camas, sillas de ruedas, carros, pies de goteo, etc., con cuidado,
evitando golpear las paredes, los muebles o las puertas.
Las condiciones de higiene y limpieza repercuten seriamente en la evolución del paciente. La acumulación
de eliminaciones del paciente (orina, vómitos, exudados, heces, etc.) en un ambiente semicerrado o cerrado
da lugar a que se produzcan olores desagradables, que repercuten en el propio paciente, en el personal
sanitario, en otros pacientes y en las visitas.
Todo ello hace que el entorno resulte incómodo y, desde el punto de vista sanitario, una posible e importante
fuente de infección, que hace necesaria la limpieza y eliminación de la suciedad para evitar el riesgo de que
se produzcan infecciones hospitalarias.
Si el personal de enfermería considera que la habitación del paciente no reúne las condiciones de higiene
adecuadas, avisará al personal de limpieza para que friegue el suelo y limpie los muebles y así evitar la
diseminación de microorganismos.
Cuando se da de alta al paciente, debe realizarse una limpieza más exhaustiva de la unidad, y de todo el
material que tenga que ser reutilizado; y es necesario desinfectarlo y esterilizarlo. Al realizar la limpieza de la
habitación, hay que tener en cuenta lo siguiente:
 Debe hacerse diariamente y siempre que sea necesario.
 Hay que preparar con antelación todo el material necesario.
 Siempre que sea posible, se debe realizar con las ventanas abiertas, pero hay que evitar las corrientes de
aire.
 No olvidar que uno de los mejores desinfectantes es la lejía.
2.4 MOBILIARIO Y MATERIALES DE LA UNIDAD DEL PACIENTE.

El mobiliario que debe formar parte de una habitación hospitalaria varía si se trata de unidades especiales
(UCI, coronarias, diálisis, etc.) o de unidades de hospitalización general (medicina interna, cirugía general).
La cama.
Sirve para acoger al paciente, por lo que debe estar en perfectas condiciones de conservación y
mantenimiento, para que este se sienta más cómodo. Debe estar provista con toda la ropa que sea necesaria.
Se coloca en la habitación de manera que tenga tres de sus lados libres, para facilitar el trabajo del personal
de salud (cambios posturales, aseo del paciente, aplicación de cuidados, etc.).
Se dispone de forma que el cabecero esté en contacto con la pared, pero sin que se ubique debajo de la
ventana, ni próxima a la puerta (para no impedir el acceso a la habitación o al aseo). Es importante que sean
articuladas, con un plano regulable en altura y fácilmente manejables y desplazables, por lo que van provistas
de ruedas.
Otro tipo de mobiliario

Además de la cama hospitalaria, la unidad del paciente debe contar con los elementos.
Se sitúa junto a la cama, de forma que sea accesible, para que el
paciente pueda coger cualquier objeto o utensilio que necesite. En
Velador / muchos centros sanitarios se utilizan modelos de mesillas extensibles y
Mesilla regulables en altura y posición.
Sirve para depositar sobre ella las bandejas de la comida. Por su especial
Mesa de diseño, permite regular su altura, adaptándola al paciente, de forma que
cama pueda comer semiincorporado y con mayor comodidad.

Se utilizan como lugar de descanso para los pacientes independientes y
para la movilización de los dependientes. Suelen disponer de brazos y
reposapiés. Se sitúan junto al paciente, al lado contrario de la mesilla y
cerca de la cabecera de la cama, para que pueda sentarse fácilmente sin
Silla o necesidad de desplazarse. Siempre que el espacio lo permita, se debe
sillón disponer de una silla
Suele colocarse dentro del aseo y se utiliza para recoger los desechos
Papelera (basura, papeles, etc.) generados por el paciente (que no sean sanitarios
ni biológicos). Lleva una bolsa de plástico en su interior para facilitar su
recogida y limpieza.
Soporte Se utiliza como sistema de soporte para las bolsas de suero o de

medicación.
• Armario. Se utiliza para guardar la ropa y las pertenencias del paciente, y una manta de
repuesto por si el paciente la necesita. Suele incluir perchas.
Otros • Lámpara. Generalmente está fijada a la pared para que no ocupe espacio. Se utiliza en
accesorios exploraciones, para la lectura o como luz indirecta. No se utilizan lámparas en las mesillas, para
evitar riesgos de accidentes.
• Biombo. Se emplea para separar una cama de otra. Su objetivo es mantener y preservar la
intimidad de los pacientes.
I.5.5. Materiales y equipo de la unidad del paciente

Además del mobiliario descrito, se debe proporcionar al paciente una serie de materiales o productos para la
realización de las actividades diarias de higiene personal, alimentación y eliminación de necesidades
fisiologicas, así como para facilitar la ejecución de los cuidados que necesite.
2.5 ADMISIÓN DEL PACIENTE

Es el proceso de recepción del paciente al servicio de hospitalización, porque requiere servicios por diferentes
situaciones de salud. Es responsabilidad compartida del personal administrativo y del personal de salud.
Es una etapa crítica en el paciente, pues además de sentirse enfermo, debe cambiar su medio ambiente a uno
totalmente desconocido, incluyendo personas, mobiliario, términos y costumbres. Es importante entonces las
actitudes del personal que lo recibe para que el impacto sea menor, orientándolo al ambiente hospitalario,
estableciendo relaciones interpersonales con el paciente y su familia.

Tipos de Admisión
Ingreso Programado: El paciente requiere asistencia hospitalaria, previo control de su padecimiento. Por lo
que el paciente ha pasado por los servicios de consulta externa donde se le deriva a hospitalización.
Ingreso por Urgencias: El paciente requiere de asistencia inmediata debido a la aparición brusca de un
padecimiento agudo o por accidente.
Objetivos:
 Acoger al paciente en el servicio de una forma comprensiva y amistosa.
 Facilitar la adaptación del paciente en el ambiente hospitalario.
 Lograr que el paciente obtenga seguridad y confianza, durante la admisión y toda su estancia en el
servicio de hospitalización.
 Realizar medidas diagnosticas primarias.
 Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y su familia.
Principios:
 Un recibimiento cordial proporciona una buena impresión en el paciente y su familia, ya que la
hospitalización puede ser una nueva experiencia.
 Un trato amable y cordial disminuye el nerviosismo y la tensión emocional, ya que situaciones extrañas
provocan miedo.
Equipo:
Cuando se reporta un nuevo ingreso al servicio de hospitalización, debemos tener preparado:
a) Unidad del paciente: Es el área física equipada para la atención del enfermo. Debe contener:
 Una cama preparada

 Velador: Parte superior, donde el paciente colocará sus útiles personales; Parte inferior, colocaremos
una escupidera, urinario y chata.
 Una silla, que deberá colocarse al lado de la cama.
b) Bata ó ropa de hospital.
c) Equipo para tomar signos vitales: Termómetro, tensiómetro, reloj.
d) Hojas de registro de Enfermería.
e) Una carpeta porta historia clínica.
f) Balanza y Tallimetro.
g) Otros equipos según estado del paciente.
Responsabilidades de enfermería:
Cuando se admite a una persona en un hospital o en otra institución de salud, el personal de enfermería tiene
las siguientes responsabilidades:
a) Satisfacer las necesidades inmediatas de la persona tanto física como emocional.
b) Darle orientación e introducirlo a las reglas de la institución.
c) Valorar al paciente mediante observación, examen físico, inspección e historial médico.
d) Asegurarle el cuidado de las pertenencias.
e) Llenar los registros correspondientes.
Necesidades inmediatas: Es esencial realizar un abreve valoración general del paciente de nuevo ingreso
con el fin de determinar sus necesidades inmediatas. Si presenta dolor agudo hay que contactar con el médico
para solicitar los medicamentos y brindar la atención necesaria .si el paciente está molesto o alterado,
escúchele o háblele; esto facilita su transición al ambiente del hospital.
Valoración inicial: Incluye la temperatura, el pulso, la respiración, la presión arterial, la estatura y el peso.
En algunos casos, la enfermera realiza un examen físico completo; en otros podría llevar a cabo una
valoración exhaustiva que no es un examen físico tradicional .en general, se toma un historial de enfermería,
pero incluso sino se utiliza un historial formal, se recopila información relacionada con alergias,
medicamentos que toma y la percepción de los pacientes respecto a su problema.
Procedimiento para la admisión de un paciente:

Como la primera impresión que se tiene de las instalaciones y quienes atienden es duradera, un acercamiento
calmado y comprensivo infunde confianza con el paciente. La enfermera debe:
a) Evaluar su nivel de comodidad al estar en una instalación de atención de salud e identificar las
interacciones necesarias.
b) Valorar su estado físico y mental
c) Evaluar el conocimiento que le paciente tiene de la razón de su hospitalización, lo que proporciona las
bases de su interacción con el personal de enfermería y su enseñanza.

ADMISIÓN DE UN PACIENTE
Acción de enfermería Fundamento.
Dar la bienvenida al paciente a la unidad. Presentarse por su Permite verificar la identificación
nombre y cargo. del paciente.
Asegurarse que la Historia Clínica este completa, incluida la
orden de hospitalización.
Acompañar al paciente a su unidad asignada e instalarlo en su
cama.
Orientar al paciente sobre la habitación y la unidad de Reducir la ansiedad del paciente,
enfermería que se le asigna. Describir procedimientos, ubicación permitir una mayor participación en
del baño, lugar para guardar la ropa, horas de visitas y horarios la atención.
de comidas. Precauciones estándar y revisión de materiales
educativos como los derechos de los pacientes y otra
información escrita acerca de la instalación
Invitar al paciente a cambiar su ropa por la del hospital. Respetar la privacidad del paciente.
Proporcionar ayuda si lo requiere y privacidad al paciente al
momento del cambio de pijamas o batas de hospital.
Solicitar al paciente y familiares los requerimientos de material
y objetos para su atención física y terapéutica.
Mostrarle el brazalete de paciente para verificar su propia Confirmar la identidad del paciente
identificación .revisar las alergias del paciente a algún y promover su seguridad.
medicamento.
Documentar y guardar las pertenencias y los valores del paciente Reducir el riesgo de pérdidas.
de acuerdo con la política de la institución (Entregárselas a los
familiares).
Iniciar la evaluación de enfermería de acuerdo con la política del Iniciar el desarrollo de la base de
Hospital: Observar el estado general del paciente, Controlar datos del paciente.
signos vitales y registrar los valores. Escuchar las quejas y
referencias en cuanto a sus signos y síntomas.
Colocar las fichas de identificación del paciente en los lugares
correspondientes.
Avisar al médico de guardia del nuevo ingreso.
Ejecutar cualesquiera otras acciones requeridas por las políticas Cada institución de salud tiene sus
de la institución. propias necesidades, regulaciones y

guías para la admisión de pacientes.
Procedimiento Si el paciente llega del servicio de emergencia:

 Solicitar información del estado y necesidades del paciente al servicio de emergencia.
 Preparar la unidad del paciente conforme se requiere.
 Recibir al paciente y dejarlo cómodo en su unidad.
 Verificar los datos de la Historia Clínica.
 Verificar el estado general del paciente y hacer el registro correspondiente.
 Comprobar el funcionamiento del catéter venosos periférico, drenajes, etc.
 Dar aviso al servicio indicado para la entrega de los objetos de valor del paciente (Si no está acompañado
por un familiar)
Después de efectuada la admisión:

La enfermera debe observar que el paciente:
 Se sienta cómodo.
 Se encuentre adaptado al contexto de las nuevas instalaciones.
Y documentar lo siguiente:
 Completar el registro de evaluación de admisión de enfermería.
 La hora y el estado del paciente durante la admisión.
 Pertenencias del paciente.
Otros Aspectos a tomar en cuenta en la Admisión del Paciente

 Informar a la supervisora o enfermera jefe del servicio acerca del nuevo ingreso.
 Explicar la importancia que tiene en guardar sus objetos de valor con su familia o la enfermera jefe del
servicio.
 Si el paciente ingresa desaseado, debemos darle un baño en cama o en tina según las condiciones del
paciente, a menos que este contraindicado.
 Comunicar al departamento de nutrición sobre la dieta que indique el médico.
 En caso de accidentados que trajeran ropa sucia o humedecida con sangre, devolver a un familiar pero
comprometerlo a traer un nuevo cambio de ropa.

2.6 Transferencia del paciente.
Es el cambio del paciente de un servicio a otro o de un hospital a otro. Ésta se puede darse por tratamiento,
por ubicación definitiva o por diagnóstico.
El paciente puede ser trasferido de un área de atención general a una especial o viceversa. El personal de
enfermería lleva a cabo el procedimiento para trasladar a u paciente con los siguientes propósitos:
 Ajustar el tipo de cuidados de enfermería a las necesidades del paciente.
 Ubicarlo en el lugar más apropiado, en donde se le proporcione la mejor atención.
 Tener en cuenta los deseos del paciente en cuanto a un tipo específico de habitación.
Transferencia del paciente de una cama a otra en un mismo servicio:

Este cambio puede ser por:
a) Comodidad del paciente.
b) Cuidados post-operatorios.
c) Otro cuidado especializado.
Esto debe ser comunicado a la enfermera jefe o supervisora mediante partes diurno y nocturno, y a través del
reporte. Se procede a cambiar el número de cama, al mismo tiempo, el número que aparece el kardex,
cuaderno de reportes y en la hoja de dietas. Es importante hacer el aviso del cambio al departamento de
nutrición, para evitar errores en la dieta.
Transferencia de un servicio a otro

 Asegurarse que la transferencia este indicado por el médico tratante.
 Confirmar que el servicio de destino esté listo para la recepción del paciente.
 Enviar al paciente con su historia clínica, todas sus pertenencias y equipos correspondientes.
 Reclamar un cambio de ropa y pedir un vale por los objetos dejados.
Transferencia de un hospital a otro

Es indicado por el médico, es el resultado de coordinaciones previas con la institución de destino. La
enfermera informa al servicio social, y coordina con el departamento administrativo del cambio.
 Comunicar al paciente de su transferencia, entregándole todos sus objetos de valor.
 La historia clínica debe ir completa, incluida la epicrisis, donde el médico hace un resumen desde el
ingreso del paciente hasta su transferencia.
 El médico indicará el medio de transporte, solicitando un vehículo, indicando claramente el día y hora del
traslado.
 Solicitar a Nutrición un refrigerio para el paciente y su acompañante por las horas de viaje.
 Se incluirán en las pertenencias del paciente, todos sus medicamentos, y radiografías.
 Despedir cordialmente al paciente y darle las últimas orientaciones para su viaje.
 Registrar la fecha y hora en que salió el paciente.
Las transferencias en general deben realizarse teniendo en cuenta que:
 Exista orden de transferencia o epicrisis.
 Se ha confirmado una unidad disponible en el lugar al que será transferido el paciente.
 Se ha explicado al paciente y a los familiares la razón del cambio.
 En lo posible, la enfermera acompañará al paciente al nuevo servicio y entregará la historia clínica a la
enfermera que lo recibe.
TRASLADO DE UN PACIENTE
Acción de enfermería Razón
1. Verificar si se necesita una orden para iniciarle Las políticas son diferentes en
traslado según las políticas del centro. cada institución.
2. Llamar a la unidad de enfermería de la nueva sede Proporcionar continuidad en la
para ver si la cama esta lista y si puede presentar su atención.
informe o reporte.
3. Explicar al paciente y a su familia sobre el traslado, si Mantener al paciente
es apropiado. Contestar cualquier pregunta y calmar la informado y promover la
ansiedad que provoque el traslado. cooperación.
4. Revisarla la lista de pertenencias elaborada al Asegurar que todas las
momento de admisión, compararla con los objetos y pertenencias del paciente vayan
pertenencias del paciente. con él y evitar pérdidas.
5. Reunir los registros que y el equipo que serán Ayudar a hacer el traslado más
trasladados juntos con el paciente de acuerdo con la eficiente y reducir los múltiples
política del centro de salud, como gotas para los ojos, viajes a la nueva sede.
tubos intravenosos, equipos de terapia respiratoria y
otros.
6. Trasladar la paciente en un vehículo apropiado, silla Reforzar la continuidad de la
de ruedas, camilla; acompañarlo a la nueva unidad y atención y promover la
trasferir personalmente la atención a otra enfermera. seguridad.
7. Documentar la hora del traslado y cualquier otra Promover la comunicación
información que se requiera según la política del centro entre los miembros del equipo
de salud u hospital. de salud.
8. Al regresar a la unidad, notificar al personal Preparar la cama para una
adecuado, conforme a la política d ela institución que el nueva admisión. Reducir la
paciente se ha retirado. Hacer los arreglos para que se trasmisión de
limpie la cama y los alrededores. microorganismos.
 El personal de enfermería ante el traslado.

El traslado de un paciente es una tarea que puede ser apoyada por el personal auxiliar .La enfermera es
responsable de trasferir el expediente médico y los medicamentos, así como de entregar un informe detallado
al personal de enfermería que lo recibe en la nueva unidad.
 Después del traslado.

Tras el procedimiento, el personal de enfermería debe observar que:

 El paciente entienda la razón del traslado.
 El paciente sea trasladado de forma segura con el equipo, los medicamentos necesarios y todas sus
pertenencias personales.
 El traslado haya sido notificado a los departamentos correspondientes para la continuación de la atención.
Y se documente lo siguiente:
 Las condiciones del paciente al salir de la unidad.
 El equipo y los medicamentos trasferidos junto con el paciente.
 Informe sobre la atención prestada al paciente, entregado al personal de enfermería que los recibe.
 Notificación al departamento sobre el traslado, incluyendo las razones del mismo.
2.7 ALTA DE UN PACIENTE:

Se refiere a su salida del hospital o centro de atención de salud hacia la casa o hacia otra institución de salud.
Pueden darse distintos casos: a través del alta médica, cuando ya se restableció la salud del paciente, por
voluntad de la familia y del paciente.
Objetivos:
El objetivo del alta es que el paciente regrese a su hogar en las mejores condiciones posibles. Además de
vincularlo con los consultorios externos del mismo hospital o de otras instituciones de salud.

Principios:
 La preparación psicológica del paciente a su salida del hospital facilita el reingreso a la vida diaria.
 El planeamiento de alta con unos días de anticipación disminuye la ansiedad del paciente frente a este
cambio brusco.
Equipo:
Puede ser una silla de ruedas o una camilla, aunque lo ideal es que el paciente salga caminando por sus
propios medios.
 Ante el alta del paciente:

En el caso de que el paciente sea dado de alta por el médico responsable de su caso, el personal de enfermería
lleva a cabo el procedimiento aceptado para:
 Ayudar al paciente a realizar el cambio del ambiente hospitalario al hogar.
 Garantizar la continuidad de la atención en casa para que el paciente regrese al mejor estado de
bienestar posible.
 Responsabilidades del profesional de enfermería: Incluyen:

 Planificar la continuidad de la atención.

 Educar al paciente.
 Hacer la valoración final.
 Cuidar las pertenencias personales.
 Cumplir una función de medicación.
 Archivar los registros.
El proceso de dar de alta debe ser individualizado y de acuerdo con las necesidades específicas del paciente.
Las instrucciones para el proceso del alta deberá darlas el medico por escrito.
 Procedimiento para dar de alta a un paciente:

Un paciente puede ser dado de alta de un centro de atención de salud para ser trasladado a otra institución o
para ir a casa.
Esto llega a ser una experiencia aterradora de acuerdo con el nivel de recuperación que haya logrado, la
cantidad y le tipo de medicamentos prescritos, las necesidades o restricciones dietéticas y otros tratamientos a
realizarse. Ser trasladado de un centro a otro constituye tal vez un avance o quizá una falta de progreso en la
recuperación.
Una vez confirmada la salida del paciente, el personal de enfermería debe comprobar que el paciente no tuvo
problemas para salir. Asimismo, debe documentar fecha y hora de la salida, así como pertenencias y objetos
de valor del paciente; si la salida se produce hacia otra instalación también se documenta la persona que
recibe el informe sobre el paciente y la empresa que lo trasporta.
Si la salida es hacia la casa, se documenta la forma de llevar al paciente al transporte, el tipo de vehículo,
datos de la persona que lleva al paciente a casa y las recetas y las instrucciones que se le dieron para seguir su
tratamiento.
 Proceso de enfermería para dar de alta al paciente:

Valoración: Existen condiciones que ponen al paciente en un mayor riesgo de no cumplir con la continuidad
de la atención que necesita después de su salida, entre ellas:
 Grupos de edad de adultos mayores.
 Proceso de enfermedad multisistémica.
 Procedimiento quirúrgico mayor.
 Enfermedades crónicas o terminales.
 Inestabilidad emocional o mental.
La enfermera valora las necesidades de educación de salud del paciente y su familia, además colabora con los
médicos y el personal de otras disciplinas para decidir si hay necesidad de derivarlos.
Diagnóstico de Enfermería: reunir las características definitorias de los datos de evaluación revela los
siguientes diagnósticos de enfermería.
 Deterioro por cuidados en el hogar.

 Deficiencia en el autocuidado.
Resultados esperados/ Planificación: Planificar implica el desarrollo de los objetivos individuales para el
paciente basados en el diagnóstico de enfermería.
 El paciente o los miembros de su familia podrán atender sus necesidades individuales.
 Los recursos para su atención en el hogar estarán disponibles.
Implementación: El día de la salida:

 Se juntan todos los equipos, suministros y medicamentos que el paciente llevara a casa.
 La enfermera verifica que el paciente y su cuidador comprendan las instrucciones para su atención.
 Haga que el paciente o un familiar le demuestre como administrará el tratamiento que debe continuar en
el hogar.
Evaluación:
 Se notifica al departamento de seguridad social sobre las necesidades del paciente al llegar a su hogar.
 Se hace la visita inicial domiciliaria de la seguridad social antes o poco antes de darle de alta.
Dar de Alta a un Paciente (Procedimiento 1)

Acción de enfermería Fundamento
Verificar la orden para dar de alta. La mayoría de las políticas de las instituciones
requieren una orden para dar de alta.
Dar de alta para ir a otra institución
1. Explicar al paciente y a su familia si fuese Incluir al paciente en la atención. Promover la
apropiado, el procedimiento para dar de alta. cooperación.
2. Completar el formulario del traslado
interstitucional. Asegurarse de anotar la última ingesta
de la dosis de los medicamentos; completar el Facilitar la continuidad en el cuidado y
formulario de enfermería para dar de alta. Preparar la promover la seguridad del paciente.
documentación para el traslado de acuerdo a las
políticas de la institución.
3. Notificar a la institución que recibe el traslado. Facilitar la continuidad de la atención. Asegurar
Proporcionar el informe y confirmar la capacidad para que la nueva institución aceptara al paciente
recibir al paciente. antes de retirarse.
4. Arreglar el traslado a la nueva institución; llamar a Reducir el tiempo de espera y facilitar la
la compañía del trasporte de acuerdo con las políticas continuidad en el cuidado.
del centro.
5. Revisar la lista de pertenencias elaborada al Asegurarse que el paciente se vaya con todas sus
momento del ingreso del paciente. pertenencias.
6. Cuando el personal del trasporte llegue, ayudar al Proporcionar continuidad en la atención.
paciente a trasladarse en la camilla o silla de ruedas.

Proporcionar al personal de trasporte la información
necesaria, como su estado para el traslado.
Dar de alta para ir a casa

1. Hablar con el paciente y su familia, sobre el Promover la cooperación del paciente, calmar la
procedimiento para dar de alta. Confirmar que se ha ansiedad.
dado la información sobre el tema. Preguntar al
paciente si tiene dudas o preocupaciones acerca de su
autocuidado en el hogar.
2. Revisar con el paciente las recetas por cubrir, le
indica cuando es la siguiente dosis, las interacciones
de alimentos y medicamentos .También se explica los
cuidados que debe tener con las heridas o la ropa, si Promover la continuidad en la atención.
está indicado necesidades o restricciones dietéticas u
otra información pertinente y cuando debe hacer una
cita de seguimiento con el médico.
3. Hacer que el paciente y la familia proporcionen una Demostrar que se ha adquirido un aprendizaje.
demostración de sus habilidades de autocuidado en el
hogar.
4. Verificar que esté disponible el trasporte. Reducir el tiempo de espera.
5. Completar alguna documentación con el paciente de Cumplir con los requisitos regulatorios.
acuerdo a las políticas de la institución.
6. Escoltar al paciente al vehículo que lo trasportará. Promover la seguridad del paciente.
Dar de alta por otra circunstancia
1. Notificar al personal apropiado, que el paciente se Preparar la cama para una nueva admisión.
ha retirado de la unidad. Hacer los arreglos para que el Reducir la trasmisión de microorganismos.
personal limpie la cama y alrededores.
Dar de Alta a un Paciente (Procedimiento 2)
Acción de Enfermería Fundamento
1. Lavarse bien las manos. Prevenir la propagación de microorganismos.
2. Comprobar que exista una orden por escrito para Verificar la decisión del médico sobre el
dar de alta. momento de dar de alta.
3. Si no hay orden, hacer que el paciente firme el Por lo general, no puede retenerse a los
formulario correspondiente. pacientes contra su voluntad. Su firma reconoce
su completa responsabilidad por lo que ocurra
después de su salida.
4. Notificar al familiar o persona que trasladara al Evitar demoras al dar el alta.
paciente a casa.
5. Verificar que el paciente y su familia Ayudar a garantizar una atención adecuada en el
comprendan las instrucciones para el cuidado, los hogar.
medicamentos, la dieta especial y el ejercicio.
6. Reunir equipo, suministro y recetas que el Proporcionar un servicio que el paciente no
paciente va tomar aquí. pueda hacer.
7. Verificar que la oficina haya hecho la Prevenir alguna perdida innecesaria de tiempo
documentación necesaria para el alta. para la salida del paciente.
8. Ayudar al paciente a empacar sus pertenencias Conservar la fuerza del paciente.
para ir a casa.
9. Verificar la lista de la ropa o pertenencias. Evitar que le paciente olvide sus artículos
personales en la instalación.
10. Trasladar al paciente al vehículo en una silla de Proporcionar seguridad al paciente y cumplir
ruedas. Ayudarlos a subir si fuera necesario. con las políticas de los hospitales.
11. Lavarse bien las manos. Prevenir la propagación de microorganismos.
12. Registrar todo el procedimiento. La documentación de la información, condición
del paciente y el método para dar de alta
completan el registro. Legalmente esto es
importante y previene posibles problemas en el
futuro.
2.8 REGISTROS DE ENFERMERÍA

Se trata de registrar por escrito el estado y la atención del paciente, de acuerdo con los estándares
profesionales, legales y regulatorios, así como institucionales, políticos y sociales. Los registros incluyen todo
dato impreso o escrito de las actividades y deben incluir:
 Cambios en las condiciones del paciente.
 La realización de exámenes, administración de tratamientos, procedimientos y la orientación al paciente
sobre los resultados o sus respuestas a estos.
 La respuesta de los pacientes luego de una intervención.
 La evaluación de los resultados esperados.
 Las quejas del paciente o su familia.
OBJETIVOS DE LOS REGISTROS:

Los principales son la responsabilidad profesional. Los registros proporcionan evidencia sobre la
responsabilidad profesional hacia el paciente, la institución, la profesión y la sociedad.

Comunicación: Los profesionales de la salud utilizan el registro del paciente para comunicar su estado de
salud y sus cuidados, y entre los diferentes profesionales que lo atienden, esto evita la fragmentación, la
repetición y el retraso en la atención.
Educación: Los estudiantes de medicina, enfermería y otras disciplinas de la salud utilizan los registros como
una herramienta para aprender sobre los procesos de las enfermedades, los diagnósticos médicos y de
enfermería, las complicaciones y las intervenciones.
Documento legal: Cuando hay una demanda, sirve para hacer una descripción exacta de lo que sucedió a un
paciente, y los abogados examinan el expediente. Los aspectos jurídicos del registro requieren:
 Redacción legible y nítida.
 Uso apropiado de la ortografía y la gramática.
 Utilización de tinta permanente.
 Anotación de fecha y hora.
 Abreviaturas y símbolos universales.
 Secuencia cronológica y entradas descriptivas de los hechos.
Asegurar la calidad: Los centros de atención de salud llevan a cabo auditorías, revisiones de los registros del
paciente para identificar como mejorar la atención, disminuir la estancia del paciente, controlar los costos y
diseñar programas educativos de entrenamiento interno.
Auditoría de enfermería: Su objetivo es evaluar la calidad de la atención prestada a los pacientes. El comité
de auditoría examina los datos relativos a:
 Medidas de seguridad.
 Intervenciones en los tratamientos y las respuestas de los pacientes a los mismos.
 Resultados esperados como base para las intervenciones.
 Educación al paciente.
 Planificación del alta.
 Personal adecuado.
TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial
y personal o bien para defendernos ante una acción legal.
Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de
inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los
cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha
ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones
específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.
Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace
una demanda la gane.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de
la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual
prestan sus servicios.
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el
conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica
reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la
jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el
cumplimiento de la norma.
Es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería deben cumplir las normas de la
profesión. La American Nurses Association (A.N.A.) define una norma como “afirmación competente” por la
cual se puede juzgar la de la práctica, servicio e información. Una norma es una práctica generalmente
aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevarían a cabo. Las
circunstancias podrían incluir recursos disponibles (equipo, nº de personal), preparación del personal, número
de pacientes, gravedad de los mismos, número de casos y región geográfica (Northrop y Kelly, 1987).
En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y
cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría de
los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros.
En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que representar lo que las enfermeras
razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la política del
centro.
TIPOS DE REGISTROS
FORMAS DE REGISTRO
Nombre Descripción Contenido
 Información sobre el paciente: nombre, edad,
religión, estado civil, fecha de admisión, hora,
número de pabellón, contactos familiares con
números de teléfono, nombre del médico,
diagnóstico.
Tipo de tarjeta de información personal,  Diagnostico medico previo.
en ella se resumen los fármacos y  Lista de los diagnósticos previos de
tratamientos que se administran al enfermería.
Kardex paciente. Sus diagnósticos, las medidas  Lista de medicamentos con fecha de la orden y
de su cuidado, el equipo necesario y sus el horario de su administración.
necesidades especiales. El Kardex es un  Lista de líquidos intravenosos con las fechas

medio fácil y rápido para obtener de las infusiones y la dosis.
información sobre el paciente.  Lista de los tratamientos, procedimientos
diarios y la revisión de los signos vitales.
 Lista de la orden de los procedimientos de
diagnóstico como rayos X y exámenes de
laboratorio.
 Alergias
 Actividades permitidas: las limitaciones
funcionales, la asistencia necesaria en las
actividades cotidianas y las precauciones de
seguridad, la dieta.
 Instrucción especial, sí la hubiera.
Presentan columnas verticales y  Registros gráficos: temperatura, pulso,
horizontales para registrar datos de respiración, presión arterial, etcétera.
Diagramas fecha, hora, valoración e información de  Registro del equilibrio de líquidos: cuadros de
de flujo intervenciones, facilitan la labor de ingesta y eliminación.
seguir los cambios en la condición del  Registro de la administración de
paciente. Permiten al personal de medicamentos.
enfermería registrar los datos de forma  Registro de valoración de heridas, etcétera.
rápida y concisa, y proporcionan un
registro fácil de leer sobre la condición
de los pacientes.
Notas del Proporcionan información sobre el Los diagramas de flujo pueden usarse en las
progreso avance de un paciente en relación con notas de progreso.
los logros deseados y estas anotaciones
se utilizan para documentar la condición
del mismo, sus problemas, quejas,
intervenciones y su respuesta al logro de
los resultados.
 El estado del paciente en el momento de la
admisión, la salida o la derivación.
 Un resumen de la atención que recibió.
Resumen Se completa cuando se da de alta al  Intervención y resultados educativos.
de la salida paciente o se deriva a otra institución o  Problemas resueltos, necesidades no resueltas
a su casa. que requieren una atención continua, incluidas
las referencias.
 Instrucciones sobre medicamentos, dieta,

alimentación, interacciones con otros
remedios, actividades, tratamientos,
seguimientos.
Anotaciones de Enfermería.
Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de
enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años,
no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.
Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que
las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.
Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin
embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los
cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar
importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto
una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de
evolución de enfermería.
Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las
enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos
significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al
azar usando sólo la comunicación oral.
Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo
de un sistema de anotación profesional y eficiente.
Características de los registros de enfermería

Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más información anoten mejor estarán
protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un
sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger más datos en menos tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades,
problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar
con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca
haciendo conjeturas.
Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico.

Los propósitos administrativos son:
 Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.

 Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.
 Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.
 Proporcionar justificación para el reembolso.
 Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.
 Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.
 Proporcionar datos con fines científicos y educativos.
Decidir qué anotar y cómo

Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda
probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que
se informa.
Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles
demandas por mala práctica profesional.
 Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos
puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por
alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más
importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para
transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
 Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga
prisa; Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien
las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las anotaciones
descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede
interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.
 Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser
cuando ponemos como diagnóstico médico I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o
insuficiencia respiratoria.
 No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un
error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras,
ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir
este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala práctica
profesional.
 No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que
anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase
“anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2017. 15.00. entrada
tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX . , Enfermera.
 Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas.
Ej.: correcto: dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto: no es religiosa
 Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal
pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.
 Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la
información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.
 Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
 Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en
la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
 Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.
 Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una
información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de
esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.
 Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que
“se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que
“no tiene ganas de hablar con nadie”.
 Anotar las acciones más relevantes por ej: administración de medicación inmediatamente, para
cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.
 Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si
se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.
 Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la
persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.
 Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
 Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”
 Incorrecto: enfadado y agresivo.
 Ser específica, no usar términos vagos.
 Correcto: Apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.
 Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.
 Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se
niega asistir a educación enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández .
 Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos
respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.
 Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada
entrada. Ej.: I. González, Enfermera.
 Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.
 SOAPIE: Datos subjetivos, datos objetivos, análisis, planificación, intervención, evaluación.
 VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.
 DAR, datos, acción, respuesta.
 DIE, datos, intervención, evaluación.
 PIE, problemas, intervención, evaluación.
 No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo
objetivo global debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se
dice y cómo se dice, lo cual marcará una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La
información oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolución del
paciente.
 Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a
modificar la actitud del resto del personal.
 Correcto: la Sra. Pérez refiere dolor, durante la mañana ha estado en la sala de estar.
 Incorrecto: la Sra. Pérez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qué dolor tendrá
cuando se ha pasado la mañana en la sala de estar.
2.9 HISTORIA CLÍNICA

Es un documento personal que registra datos del paciente, y a la vez brinda información al personal de salud.
Tiene validez legal, es reservado, y propiedad exclusiva de la institución. Sin embargo, el paciente o su
familia pueden solicitarlo legalmente. Asimismo, se archiva documentación progresiva y acumulativa, y
avala el tratamiento y proceso de atención del paciente.
La historia tiene muchos formularios .En cada página se debe indicar el nombre del paciente, su número de
habitación y cama; así como cualquier otro tipo de información identificativa; ya que esto ayudara a prevenir
errores y a evitar que se traspapelen las historias.
Todos los centros sanitarios tienen normas relativas a las historias clínicas y a quien las puede ver. Están
normas determinan, por ejemplo, quien debe realizar las anotaciones ,cuando lo debe hacer, las abreviaturas
que se pueden utilizar, la corrección de errores el color de la tinta y la firma de los registros. El personal
profesional implicado en la atención del paciente puede leer y utilizar las historias.
Si bien cada institución tiene sus propias normas, la historia clínica debe contar con ciertos elementos, que
detallamos a continuación.
Reglas de manejo
Se registran los datos personales completos y el número de historia clínica. Es indispensable usar letra clara,
evitar borrones o tachones y firmar reportes, diagnósticos y tratamientos. En caso de determinarse algún
riesgo de carácter biológico, psicológico-social, se debe anotar en la cara anterior de la historia con letra muy
clara, el detalle-por ejemplo, deficiencias seniles, defectos visuales, alergias a medicamentos o alimentos. Si
se resolvió el problema también se debe anotar.
El personal de enfermería y la historia clínica
Las hojas de la historia clínica que utilizan son las que dan cuenta de signos vitales, de la evolución y las
prescripciones médicas, la de registro de medicamentos, la de exámenes de laboratorio, la de ingesta y
eliminación y la de la curva de temperatura.

Los siguientes formularios están relacionados con el quehacer de enfermería:
 Hoja de ingreso: Se completa cuando el paciente ingresa en la institución. contiene la información
identificativa del paciente. Utilícela para completar los formularios que requieren la misma información.
 Historia de salud: datos sobre las enfermedades anteriores y actuales, los signos y síntomas, las alergias
y los fármacos empleados.
 Gráfica: se usa para anotar las mediciones y observaciones realizadas diariamente, en cada turno o bien
dos o tres veces al día. La información que incluye se refiere a la temperatura, el pulso, las respiraciones,
la presión arterial, el peso, los aportes, y la eliminación de líquidos, las deposiciones.
 Notas de curso: se emplean para describir las observaciones, el cuidado proporcionado, las respuestas
del paciente y su progreso.se utilizan para registrar información sobre su tratamiento, algunos fármacos
y procedimientos llevados a cabo por el médico.
 Hoja de registro de datos: se emplean para anotar mediciones u observaciones frecuentes. Las hojas de
registro de las actividades de la vida diaria se usan para registra las actividades cotidianas del paciente.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA REGISTROS DE ENFERMERÍA

Que Hacer Que No Hacer
Registrar cualquier cambio en la condición de los Dejar un espacio en blanco para que un
pacientes y demostrar que se hizo el seguimiento. colega lo llene después
Leer las notas de las enfermeras antes de brindar los Escribir con anticipación lo que se va a
cuidados para saber si ha habido un cambio en la hacer-por ejemplo-procedimientos,
condición del paciente. medicamentos.
Escribir la entrada en algún momento es mejor que Utilizar términos vagos
no hacerlo; sin embargo, cuanto más largo sea el
periodo entre la atención real y las anotaciones en el
historial, mayor será la posibilidad de error.
Utilizar una descripción objetiva, especifica y Escribir por otra persona.
concreta.
Para corregir los errores, trazar una línea única sobre No borrar el registro incorrecto. Utilizar
el error, escribir la palabra error sobre esta y luego líquido corrector, no tachar los errores
escribir la nota correctamente. hechos durante el registro.
Incluir todas las enseñanzas Escribir después de un registro
inconcluso.
Registrar las palabras que usaron los pacientes,
poniéndolas entre comillas. Registrar suposiciones.
Escriba en el cuadro las respuestas de los pacientes a
las intervenciones.
Revise sus notas: ¿son claras y reflejan lo que quiere
decir?
PRESENTACIÓN DE INFORMES

El informe resume la información crítica actual y pertinente para la toma de decisiones clínicas y la
continuidad de la atención; al igual que el registro, se basa en el proceso de enfermería, los estándares de la
atención y los principios legales y éticos. Puede ser oral, manuscrito, mecanografiado o tipeado.
Un elemento importante en el informe es escuchar. De igual forma, los informes requieren que todos
participen cuando los reciben, y que presten atención. El proceso de los informes es una parte fundamental
para promover la continuidad de la atención al paciente, y los tipos que existen son: resumen, rondas de
enfermería, informes y ordenes telefónicas, informes de incidentes y los correspondientes a conferencias
sobre planes de atención. Algunas instalaciones hacen registros al final del cambio de turno.
 Informe oral
Para informar de una manera organizada y eficiente, la enfermera debe considerar las siguientes preguntas:
 ¿Qué decir?
 ¿Por qué decirlo?
 ¿Cómo decirlo?
 Información para la entrega de turno

 Nombre del paciente, habitación, cama, edad y sexo.
 Médico, fecha de ingreso, diagnóstico y alguna cirugía.
 Los exámenes o tratamientos diagnósticos realizados en las últimas 24 horas, así como los resultados,
si estuvieran disponibles.
 Esta general, cualquier cambio en su condición.
 Ordenes nuevas o modificadas del médico.
 Diagnósticos de enfermería y órdenes sugeridas
 Evaluación de las intervenciones que ha llevado a cabo el personal de enfermería.
 Cantidades de líquido intravenoso, último medicamente administrado por una enfermedad registrada.
 Preocupación acerca del paciente.
 Resumen
Describe la información pertinente a las necesidades del paciente y que se identificó en el proceso de
enfermería, y proporciona la estructura y organización de los datos.
Se presenta ya sea en el cambio de turno, cuando entran los nuevos cuidadores o al trasladar al paciente a otra
área. Se de incluir la siguiente información en el orden indicado:
 Antecedentes obtenidos en las interacciones con el paciente y valoración de sus patrones funcionales de
salud.
 Diagnósticos médicos y de enfermería ordenados por prioridades.
 Identificación de los riesgos del paciente.
 Cambios recientes en la condición o en los tratamientos-por ejemplo: nuevos medicamentos, temperatura
elevada.
 Intervenciones o tratamientos eficaces de los problemas prioritarios, incluidos todos los resultados de
laboratorio y de diagnósticos,-por ejemplo, respuesta a los medicamentos para el dolor.
 Progreso respecto a los resultados esperados
 Ajustes en el plan de atención
 Quejas del paciente o de la familia.
BIBLIOGRAFIA:
1. Mirtha Angélica Furrier .Carolina Martínez Reyes. (2017) .Enfermería Fundamental CLASA
.Uruguay; Arquetipo Grupo Editorial.
2. Gorek Sorrentino Remmert et al.(2012).Fundamentos de Enfermería
Práctica.España.Editorial:Elsevier Mosby.

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2.1 HOSPITAL.

Crecimiento y desarrollo de los hospitales:

Prevención: Intramuros: A través de exámenes de laboratorio, radiográficos, encaminados a detectar

Clasificación de los hospitales:

2.2 UNIDAD DE ENFERMERÍA.

2 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

2.3 UNIDAD DEL PACIENTE

Características de la unidad del paciente tipo

Otros tipos de unidad del paciente.

4 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Ventilación y pureza del aire

5 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Las condiciones de iluminación repercuten de manera directa en el bienestar y en la evolución de la

La habitación debe disponer de un sistema eléctrico de comunicación con el control de enfermería,

6 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

2.4 MOBILIARIO Y MATERIALES DE LA UNIDAD DEL PACIENTE.

Otro tipo de mobiliario

8 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Soporte Se utiliza como sistema de soporte para las bolsas de suero o de

I.5.5. Materiales y equipo de la unidad del paciente

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2.5 ADMISIÓN DEL PACIENTE

10 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Procedimiento para la admisión de un paciente:

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12 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Procedimiento Si el paciente llega del servicio de emergencia:

Después de efectuada la admisión:

Otros Aspectos a tomar en cuenta en la Admisión del Paciente

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Transferencia del paciente de una cama a otra en un mismo servicio:

Transferencia de un servicio a otro

Transferencia de un hospital a otro

 El personal de enfermería ante el traslado.

 Después del traslado.

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2.7 ALTA DE UN PACIENTE:

 Ante el alta del paciente:

 Responsabilidades del profesional de enfermería: Incluyen:

16 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

 Procedimiento para dar de alta a un paciente:

 Proceso de enfermería para dar de alta al paciente:

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Implementación: El día de la salida:

Dar de Alta a un Paciente (Procedimiento 1)

18 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Dar de alta para ir a casa

2.8 REGISTROS DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS DE LOS REGISTROS:

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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA

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22 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

23 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Características de los registros de enfermería

Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico.

24 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

Decidir qué anotar y cómo

2.9 HISTORIA CLÍNICA

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CONSEJOS PRÁCTICOS PARA REGISTROS DE ENFERMERÍA

28 MG. OSCAR MEDRANO VELÁZQUEZ

 Información para la entrega de turno