ENTREVISTA CLÍNICA INFANTO-JUVENIL

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE LA FAMILIA

Fecha ________________

Nombre del niño/a ___________________________________ Fecha de nacimiento ____________

Nombre de la madre: ___________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo (sí aplica): ________________________

Teléfono (Hogar) ______________________ Teléfono (celular) _____________________

Nombre del padre: ____________________________________ Edad: _________

Teléfono (Hogar) ______________________ Teléfono (celular) _____________________

Ocupación: ___________________________ Lugar de trabajo (si aplica): ______________________

Domicilio permanente del niño/a

_______________________________________________________

Ciudad ________________________________

¿Quién lo refirió a nuestro programa? ________________________________________________

Proveedor primario de cuidados de la salud (médico pediatra) ______________________________

La información de este formulario nos ayudará a evaluar a su niño/a y a trabajar con usted para
desarrollar un plan de tratamiento. Este formulario se incluirá en el historial de su niño/a.
Esperamos que usted lo llene lo más completamente posible, aunque no es obligatorio responder
toda la información.
HISTORIA DE NACIMIENTO

¿Qué embarazo fue este para la madre biológica? (primero, segundo, etc.) _____________________
¿Ha tenido la madre algún aborto no provocado? [ ] Si [ ] No
¿Previos bebe prematuros? [ ] Si [ ] No

- Durante el embarazo
Duración del embarazo en semanas (la mayoría de los bebés nacen entre la semana 38 y 42)
________________

[ ] Sí [ ] No Enfermedad/infección/accidente Describa: _______________

[ ] Sí [ ] No Medicación tomada Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Embarazo planeado Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Depresión/Estrés Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Fumó ¿Cuanto? ______________
[ ] Sí [ ] No Bebió alcohol ¿Cuanto? ______________
[ ] Sí [ ] No Usó drogas ¿Cuanto? ______________

- Trabajo de parto y alumbramiento

[ ] Sí [ ] No Inducido
[ ] Sí [ ] No Duró más de 12 horas
[ ] Sí [ ] No Cesárea Razón: _____________________
[ ] Sí [ ] No Anestesia Si respondió que SÍ, ¿Qué tipo?
[ ] Espinal [ ] Epidural [ ] General (dormida)

- Recién nacido
Peso al nacer ______________ ¿Lloró inmediatamente? [ ] Sí [ ] No
Punto Apgar, si se sabe _____________

[ ] Sí [ ] No Complicaciones Describa: _________________________

[ ] Sí [ ] No Amamantó Si respondió que SÍ, ¿Por cuánto tiempo? ______________

Regresó al hogar después de ______ días en el hospital.

- Infancia
[ ] Sí [ ] No ¿Al bebé le gustaban los mimos?
[ ] Sí [ ] No ¿Quisquilloso, irritable?
[ ] Sí [ ] No ¿Más activo que otros bebés?
[ ] Sí [ ] No ¿Dificultades para dormir?
[ ] Sí [ ] No ¿Cólicos?
[ ] Sí [ ] No ¿Dificultad para alimentarlo?
HISTORIA DEL DESARROLLO

Si usted recuerda, escriba la edad a la cual su niño/a alcanzó los siguientes hitos del desarrollo. Si no
recuerda la edad, marque la casilla apropiada.

Edad Si no recuerda la edad exacta, elija una de las siguientes:

Se sentó sin apoyo _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde

Gateo _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Se paró sin apoyo _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Caminó sin ayuda _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Dijo sus primeras palabras _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Habló en frases _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Habló en oraciones _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Aprendió a ir al baño para:
Mover el intestino _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Orinar (de día) _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Orinar (de noche) _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Se ató los cordones _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde
Aprendió a montar bicicleta _____ [ ] Temprano [ ] Normal [ ] Tarde

HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO/A

[ ] Sí [ ] No Infecciones de oído Describa: _______________

[ ] Sí [ ] No Se colocaron tubos en los oídos Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Problemas de visión Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Dolores de cabeza Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Convulsiones Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Desmayos Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Meningitis Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Asma Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Neumonía (pulmonía) Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Problemas de corazón Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Anemia Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Niveles elevados de plomo Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Aumento de peso rápido/lentamente Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Dolores de estómago Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Dificultades de alimentación Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Dificultades para dormir Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Problemas de riñones o urinarios Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Estreñimientos/diarrea Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Accidentes Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Problemas de coordinación Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Lesiones de cabeza Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Hospitalizaciones Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Operaciones Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Otros procedimientos médicos Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Alergias Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Uso de drogas Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Uso de alcohol Describa: _______________
[ ] Sí [ ] No Medicamentos presentes.

Por favor escriba los medicamentos y dosis a continuación:

Nombre de la medicación Dosis Con qué frecuencia

__________________________ _______ _______________
__________________________ _______ _______________
__________________________ _______ _______________
__________________________ _______ _______________

[ ] Sí [ ] No Otros problemas de salud Describa: _______________

Para los niños con complicaciones médicas o de salud:

¿Qué es lo que sabe su niño acerca de sus complicaciones médicas?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

- Composición Familiar
¿Quiénes son las personas adultas en el hogar?
[ ] Madre [ ] Padre [ ] Otro (favor especificar) __________________________

¿Cuál es el parentesco de los otros niños/as que están en el hogar con su niño/a?

[ ] Hermano(s) Biológico(s) [ ] Hermana(s) Biológica(s)

[ ] Hermanastro(s) [ ] Hermanastra(s)
[ ] Hermanos/as de Crianza [ ] Primos/as
[ ] No hay otros niños [ ] Otro

Favor indicar sus nombres y edades de los niños/as que no son sus hermanos, y viven en la casa:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Complete los siguientes datos para cada uno de los hermanos/as (aunque no vivan en la casa).
Número de hermanos: _______
Nombre: ___________________________ Sexo:_________ Edad: __________
Nombre: ___________________________ Sexo: _________ Edad: __________
Nombre: ___________________________ Sexo: _________ Edad: __________

¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? [ ] Español [ ] Inglés [ ] Otro

- Historia (incluya cambios en miembros de la familia y/o dirección, eventos de importancia, pérdidas
significativas, y sistemas de soporte)

Momentos significativos en la historia familiar del niño/a:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

- Sistema de Hermanos:

¿Cómo es la relación con los hermanos(as)? __________________________________________

Rol de los hermanos(as) en el presente problema: ______________________________________
______________________________________________________________________________
Impacto del presente problema en los hermanos (as): ___________________________________
______________________________________________________________________________

- Sistema Matrimonial
Personas en el sistema matrimonial: ____________________________________________
¿Problemas Presentes? [ ] No [ ] Sí, Describa: _________________________________
¿Historia de Problemas? [ ] No [ ]Sí, Describa: ________________________________
Rol de dificultades maritales en el presente problema: _____________________________
_________________________________________________________________________
Impacto del presente problema en la relación matrimonial: __________________________

- Relaciones Sociales
Soporte Social: ____________________________________________________________
Problemas en relaciones sociales: ______________________________________________

HISTORIA DE ENFERMEDADES EN LA FAMILIA

Por favor escriba todos los parientes por parte de la madre o el padre que hayan tenido cualquiera
de los problemas siguientes. Por favor indique si el parentesco es por parte de la madre o el padre.

Pariente del niño/a Madre Padre

Problemas de conducta, hiperactividad _____________________ _______ ______
Problemas de atención _____________________ _______ ______
Abuso de Drogas o Alcohol _____________________ _______ ______
Problemas de Depresión _____________________ _______ ______
Tratamiento Psiquiátrico _____________________ _______ ______
Hospitalización Psiquiátrica _____________________ _______ ______
Medicamentos Psiquiátricos _____________________ _______ ______
Ideas o intentos de suicidio _____________________ _______ ______
Problemas con la ley _____________________ _______ ______
Problemas de aprendizaje o habla _____________________ _______ ______
Retardo mental _____________________ _______ ______
Migrañas _____________________ _______ ______
Diabetes infantil _____________________ _______ ______
Asma _____________________ _______ ______
Colitis _____________________ _______ ______
Lupus eritematosis _____________________ _______ ______
Artritis _____________________ _______ ______
Enfermedad de la tiroides _____________________ _______ ______
Convulsiones o epilepsia _____________________ _______ ______
Tics y/o síndrome de Tourette _____________________ _______
______
Muertes súbitas o inesperadas _____________________ _______
______

Otros, especificar o comentar sobre lo anterior a continuación:

HISTORIA SOCIAL
-Escuela
Grado ______ Maestro(a) ________________________________________________
Escuela ____________________________________ Teléfono _____-_____-_______

Presente Año Anterior

Asistencia [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Calidad del trabajo [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Habilidad en matemáticas [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Habilidad en la lectura [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Cumplimiento con las tareas [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Conducta en la escuela [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala
Amistades [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala [ ] Buena [ ] Normal [ ] Mala

¿Aproximadamente cuántos días faltó a la escuela su niño/a este año? _______________

¿Aproximadamente cuántos días faltó a la escuela el año pasado? __________________

¿Alguna vez repitió un grado su niño/a? [ ] Si [ ] No Si respondió que SÍ, ¿Cuál grado? ______

¿Cree usted que la escuela satisface las

necesidades de su niño/a? [ ] Si [ ] No Si respondió que SÍ, Describa:
Educación especial, tutor, etc… [ ] Si [ ] No Si respondió que SÍ, Describa:

¿Participa su niño/a en educación física? [ ] Sí [ ] No

¿Interfiere la situación médica o emocional de su niño con la participación en la escuela?

[ ] Si [ ] No Si respondió que SÍ, ¿de qué modo?

¿Qué es lo que entiende la escuela acerca de la situación médica o emocional de su niño/a?

-Actividades del niño/a

Deportes [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Baile [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Construir cosas [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Dibujo/Artesanías [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Escuchar música [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Canto/Instrumento [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Usar la computadora [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Pesca/Caza [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Clubes [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Montar bicicletas [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Lectura/Escritura [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés
Mascotas [ ] Poco o nada de interés [ ] Interés moderado [ ] Mucho interés

¿Cuál es el número promedio de horas diarias que su niño/a mira la televisión? _______ horas

¿Cuál es el número promedio de horas diarias que su niño/a juega juegos de computadora o video?
________ horas

¿Cuál es el número promedio de horas diarias que su niño/a pasa jugando con amigos? _______
horas

PERSPECTIVA GENERAL
¿Qué es lo que usted espera lograr a través de esta evaluación/terapia?
¿Hay algo más que usted quiera informar sobre su niño?

_____________________________________
Firma de la persona que llenó este formulario