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FECHA DE SOLICITUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO 01. DIA 02. MES 03. AÑO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
20. ESTADO 21. CIUDAD 22. MUNICIPIO 23. PARROQUIA
DIRECCIÓN
24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 25. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
30. N° DE TELÉFONO 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
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FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
59. NÚMERO DE EXPEDIENTE 60. GRUPO DE TRABAJO
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de
proyecto para establecimiento de salud.
04. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de Programas
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
05. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
06. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
08. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
09. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
10. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
11. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
12. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal
del Establecimiento.
19. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situación, especificar a que se refiere.
20. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
21. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
22. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
23. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento.
24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado
el establecimiento.
25. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento.
27. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el
establecimiento.
28. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
29. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
30. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
31. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
32. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.
57. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por el establecimiento de estética
humana.
58. AREA DE CONSTRUCCION (m²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de construcción del establecimiento.
El Programa explicativo del funcionamiento del establecimiento debe ser elaborado por el director medico, jefe o
responsable del establecimiento, mencionando aquellos puntos que se indican en la guía para elaborar
1 programas médicos funcionales, disponible en la página Web de Ministerio de Salud, en donde se describen los
protocolos de atención al paciente y/o usuario por servicio ofertado.
Consignar original y copia de: Registro Mercantil, RIF, NIT, Patente de Industria y Comercio y Conformidad de
uso para la ubicación y desarrollo del establecimiento en el área urbana escogida para tal fin, expedida por las
2 Autoridades Municipales respectivas.
Memoria Descriptiva Arquitectónica, firmada por un arquitecto o ingeniero inscrito en el Colegio de Ingenieros o
3 Colegio de Arquitectos de Venezuela, donde se describan en forma precisa las soluciones adoptadas a nivel de
instalaciones.
Planos del Anteproyecto, firmados por un arquitecto inscrito en el Colegio de Ingenieros o Colegio de
Arquitectos de Venezuela, discriminados de la forma siguiente:
Planta conjunto.
Plano de techo.
4 Plano(s) de planta(s) de arquitectura con identificación de cotas y ambientes.
Plano(s) de planta(s) con identificación de equipos fijos y mobiliario.
Planos de fachadas y cortes.
En caso de que se trate de remodelación, ampliación o cambio de uso, además de los planos señalados deben
remitirse planos del uso actual de la edificación.
5 Consignar original y copia del documento que indique situación acerca de la propiedad del inmueble.
La Solicitud de Aprobación de Proyecto llena a computadora, acompañada de los documentos citados debe
6 tramitarse a través de la Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria, División de Regulación y
Control de Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud.
El programa médico funcional de los Establecimientos de Salud Médico Asistenciales debe ser firmado por el
7 director medico del establecimiento con registro en el Ministerio de Salud y en los establecimientos de Técnicas
Medicas Auxiliares, Estética Humana y Funerarias por el jefe o responsable de la institución.
NOTA: Toda la documentación debe ser presentada en una carpeta tamaño oficio, con los
planos debidamente doblados (1 copia para revisión). Una vez aprobado el anteproyecto se
deben consignar cuatro (4) juegos de todos los requisitos debidamente encarpetados.