CONTENIDO PARA ELABORAR LA FICHA TECNICA SOCIO AMBIENTAL (FITSA) PARA PUENTE

MODULAR Y PARA SERVICIOS DE CONSERVACIÓN PERIÓDICA

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO

Titular del Proyecto: Número de RUC:

Nombre del Proyecto:

Código único de Inversiones:

Monto de Inversión: Tiempo de Ejecución:

2. ELABORACIÓN DE LA FITSA*

□ Persona Natural
NOMBRES Y APELLIDOS ESPECIALISTA (Indicar especialista NÚMERO DE COLEGIATURA
ambiental y social) (VIGENTE)

□ Consultora Ambiental con Registro en SENACE

Número de Registro Representante Legal

(*) LA FITSA podrá incorporar en su relación otros profesionales que participaron en la elaboración del
proyecto.

3. UBICACIÓN DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO

Departamento: Provincia: Distrito:

Coordenadas
UTM
Ubicación Progresiva Altitud (msnm) Longitud WGS84 (Zona) Región/Provincia/
(m/Km) Distrito
Inicio Fin

De requerirse áreas auxiliares se deberá indicar número, tipo y su ubicación georreferenciada (En
coordenadas UTM y WGS 84)

Se superpone a un Área Natural Protegida, a una Zona de Amortiguamiento o a un Área de Conservación

Regional:

□ Sí ☐ No ¿Cuál es? ________________________________________________

En caso de ser afirmativo, adjuntar el pronunciamiento del Ministerio del Ambiente (MINAM) sobre la
pertinencia de la aplicación de la FITSA1, incluyendo la opinión de compatibilidad emitida por el Servicio
Nacional de Áreas Naturales Protegidas (SERNANP)

1
Artículo 11.2 RPAST D.S. 008-2019-MTC
4. ÁREA DE INFLUENCIA DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO

Superficie del Área de Influencia Directa (AID): _________________ □ m2 □ Has

Principales criterios para definir el AID:

□ Ubicación de áreas auxiliares □ zonas vulnerables □ perímetro geográfico □ servidumbre

□ Otro: __________________

5. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS Y MEDIDAS AMBIENTALES

Nota: Se deberá incluir según corresponda, los impactos y las medidas para las áreas auxiliares.

Medidas de
prevención,
Componente Medios de
control y/o
Etapa Actividades ambiental y/o Impactos verificación del
mitigación/
social cumplimiento
Frecuencia
de la medida
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 1 Impacto 1 fotografías,
fauna, 1/Frecuencia
Etapa reportes, etc.
población, etc
preliminar
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 2 Impacto 2 fotografías, reportes,
fauna, 2/Frecuencia
población, etc etc.
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 1 Impacto 1 fotografías,
fauna, 1/Frecuencia
Construcción y reportes, etc.
población, etc
cierre
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 2 Impacto 2 fotografías,
fauna, 2/Frecuencia
reportes, etc.
población, etc
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 1 Impacto 1 fotografías,
fauna, 1/Frecuencia
Operación y población, etc reportes, etc.
mantenimiento
Agua, aire,
Oficios, actas,
suelo, flora, Medida
Actividad 2 Impacto 2 fotografías, reportes,
fauna, 2/Frecuencia
población, etc etc.

6. PRESUPUESTO DE IMPLEMENTACIÓN
Indicar el presupuesto estimado para la implementación de las medidas preventivas, mitigantes o correctivas.

7. ANEXOS

Plano de la infraestructura, mapas temáticos, panel fotográfico.

 El que suscribe declara y da fe de que toda la información descrita en la presente FITSA se ajusta a la
verdad y me sujeto a la aplicación de las normas respecto a la veracidad de la información:

Titular del proyecto/ actividad o servicio

Nombre del Titular y/o representante legal: DNI:
Dirección del Titular: Teléfono:
Correo electrónico:
Firma:

Titular y/o Representante Legal

El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el titular y/o representante legal, responsable de su llenado,
se acogen a la presunción de veracidad amparada en el artículo 12 del Reglamento de Protección Ambiental para el Sector
Transportes; y lo dispuesto en el artículo 51 del TUO de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. En caso de
comprobarse que la información consignada en el presente documento no corresponda a la verdad de los hechos, el titular y/o
representante legal será sujeto a las acciones administrativas, penales y/o judiciales que correspondan