Este periodo de dilatación y borramiento varía si la paciente
es multípara o primípara.
PRACTICA 4
TRABAJO DE PARTO
Se considera la presencia de contracciones regulares tanto en
intensidad, duración y frecuencia que son capaces de borrar y
dilatar el cuello uterino.
Este trabajo de parto para su estudio se divide en tres
periodos:
1. BORRAMIENTO (SE VALORA EN
PORCENTAJE) Y DILATACIÓN (SE VALORA
EN CENTÍMETROS)
Son los cambios que se van a encontrar a nivel del cuello
uterino en el trabajo de parto.
Este periodo de borramiento y dilatación culminarán con el
borramiento de 100% y dilatación de 10 cm
Borramiento: cambios en el grosor por los que van a ir
pasando el cuello del útero mientras transcurre el trabajo de
parto. Para orientarnos, el grosor del dedo pulgar representa
el 50% del borramiento, el grosor del ala de la nariz
representa 70%, el grosor del lóbulo de la oreja representa un
80% y el pliegue entre pulgar e índice representa 90% de
borramiento.
Dilatación: 2 traveses de dedos representa 4 cm de dilatación,
y luego ir valorando hasta llegar a los 10 cm de dilatación. Se
considera de 10 cm cuando al realizar un tacto vaginal se va
a palpar únicamente la cabeza del bebe hacia todos los lados,
con el cuello dilatado totalmente.
Este primer periodo para su estudio consta de 2 fases: fase
latente y fase activa del trabajo de parto.
FASE LATENTE: Se inicia cuando ha comenzado el trabajo
de parto, cuando la paciente expulsa el tapón mucoso
(mucosidad sanguinolenta) y el cuello uterino ha
alcanzado una dilatación de 2 cm. Esta fase termina
cuando la dilatación progrese a los 4 cm. Para que
esa dilatación llegue a 4 cm puede tardarse mucho
tiempo (desde días a semanas) por eso cuando se esta
en fase latente tiene que esperar un poco para
proceder a ingresarla para el trabajo de parto.
Cuando ya ha llegado a 4 cm se inicia la fase activa
FASE ACTIVA: Se inicia con más de 4cm de dilatación,
termina con los 10 cm de dilatación, en esta fase por
ningún motivo ese trabajo de parto se va a detener y
terminará con el nacimiento del bebé. Esto nos indica
que si se tiene un producto que quiera nacer antes de
tiempo (prematuro) solo se puede actuar hasta antes
que llegue a la fase activa del trabajo de parto, es
decir, hasta antes que alcance los 4 cm de dilatación.
Paciente primípara primero se borra el cuello uterino y luego
ocurre la dilatación mientras que en la paciente multípara el
borramiento y la dilatación ocurren simultáneamente.
Además este periodo varía en cuanto a tiempo, en la paciente
primípara la fase latente dura 6.4 horas aproximadamente
mientras que en la multípara 4.8 horas y la fase activa en la
primípara dura 8 horas aproximadamente mientras que en la
multípara dura 5 horas.
2. PERIODO EXPULSIVO
Se inicia desde el borramiento de 100% y dilatación de 10
cm y termina con el nacimiento del producto, debe durar
máximo 30 minutos.
3. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Se inicia al momento que se liga el cordón umbilical y
termina con la salida de la placenta y las membranas
ovulares. La duración es de aproximadamente 30 minutos.
TODA PACIENTE QUE SE INGRESA A UN CENTRO
OBSTÉTRICO DEBE CUMPLIR CON TRES
REQUISITOS:
1.- una dinámica uterina regular (contracciones regulares): en
intensidad, frecuencia y duración.
2.- Un borramiento del cuello uterino del 50%.
3.- Una dilatación de 4cm o más del cuello uterino (fase
activa del trabajo de parto).
En esas circunstancias se procede a realizar el ingreso, no se
lo hace antes porque se va a demorar el trabajo de parto.
Cuando hay poca dilatación se recomienda a la paciente que
vaya a caminar, que permanezca erguida, que regrese en un
par de horas o al día siguiente para que esto favorezca la
presentación y ayuda a comprimir el cuello del útero por
gravedad permitiendo favoreciendo la dilatación.
Si viene con sangrados, no se mide dilatación sino que se
ingresa inmediatamente y se debe atender la emergencia.
PARTOGRAMA
Una vez ingresada se comienza a llenar la hoja de
PARTOGRAMA
El partograma es el registro gráfico de trabajo de parto que se
comienza a llenar a partir de los 4 cm de dilatación. Cada
paciente debe manejarse con un solo partograma
La valoración del partograma se realiza cada hora. (se tiene 9
horas en total para resolver ese trabajo de parto) si esto no
sucede así, se debe analizar complicaciones, y se interrumpe
trabajo de parto y se manda a cesárea.

PARÁMETROS
● CONTRACCIONES UTERINAS: se valora
frecuencia, duración e intensidad.
Como se valora: se coloca las manos encima del abdomen de
la madre y observar lo que sucede por 10 minutos, cuantas
veces se pone duro el abdomen (mide la frecuencia), lo
normal es que sean 3 a 5 contracciones /10 minutos; cuanto
dura esa contracción, lo normal es de 60 a 70 segundos y la
intensidad (aumento de la presión en cada contracción) se
valora en cruces: +: fácilmente depresible y poca intensidad,
++: cierta resistencia, +++: abdomen rígido.
● VARIANTE DE LA PRESENTACIÓN FETAL
(Var. Pres, FETAL)
Colocar las siglas con nomenclatura obstétrica (ejemplo: O.
I. I A)
● LATIDO CARDIACO FETAL
Ya sea por el estetoscopio de PINARD o con Doppler
portátil: Normal de 120 a 160 lat/min.
● DILATACIÓN Y BORRAMIENTO
Se inicia con dilatación de 4 cm y borramiento del 50%.
● ROTURA DE MEMBRANAS
Puede ser artificial (realizada por el médico) o espontánea
(en cualquier momento del trabajo de parto por si solas).
Normalmente las membranas deben permanecer íntegras,
hasta que haya completado la dilatación, es decir,
completado el periodo de borramiento y dilatación. En ese
momento se realiza la ruptura artificial, aunque en la practica
se realiza antes, porque con membranas integras entre
presentación y membranas se acumula líquido amniótico
(que ayuda a formar bolsas de las aguas) que por la presión
hidrostática ayuda a dilatar el cuello del útero, el problemas
es que este mecanismo es muy lento, por eso para acortar el
tiempo la ruptura artificial de las membranas se realiza de 1 a
2 horas después del ingreso, con la finalidad de que al
romperse la cabeza del bebé, entra directamente en contacto
con el cuello del útero y la superficie más dura y resistente de
la cabeza, permite ejercer mayor presión sobre el cuello y a
dilatarlo más rápido. Se coloca entre los dedos una aguja,
sentir el abombamiento lleno de agua y se procede a rasgar
esas membranas y al salir el líquido, se analiza las
características del líquido amniótico y observar patologías.
● SIGNOS VITALES
Pulso, tensión arterial, temperatura y respiración deben ser
evaluadas cada hora.
Estos parámetros se evalúan cada hora pero nos centramos
específicamente en la dilatación
5 6 cm (se detuvo la
Dilatación 4 cm
cm dilatación)
Borramiento 50% 60% 60%
Si se para en 6 cm por ejemplo, y pasa una hora el trabajo de
parto está detenido. En teoría se considera que el trabajo de
parto se ha detenido luego de que después de 3 horas la
paciente primípara o de 1 hora en la multípara la dilatación
no progresó, pero en la practica únicamente se espera 1 hora
en ambas pacientes. Como en el ejemplo, se procede a actuar
y se realiza la CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.
CONDUCCIÓN: procedimiento en el que se va a manejar
por el médico el trabajo de parto ya no será espontáneo por la
paciente.
Se diluye 10 unidades de oxitocina ( ampollas de 10 o 5
unidades) en un litro de Solución salina 0.9% y se administra
a dosis respuesta iniciando con goteo de 8 gotas/minuto o en
bomba de infusión a 24 ml/horas, si con esas dosis
conseguimos que la dilatación mejore se continua con esa
dosis, caso contrario si vemos que no mejora dilatación se
aumenta cada hora 4 gotas más y asi sucesivamente se va
valorando y se ve que aun así no dilata se decide
generalmente por interrumpir el trabajo de parto y se realiza
cesárea.
La inducción siempre debe llevarse así, si la ampolla es de 5
unidades se diluye en 500 ml, no colocar más de 1 ampolla
en un solo litro ni mucho menos aumentar la dosis de
oxitocina, por ejemplo 30 gotas/minuto se puede generar
complicaciones como producto puede presentar sufrimiento
fetal al estar el útero con muchas contracciones y al bebé no
le llega el oxígeno necesario, además un exceso de la
actividad uterina puede provocar desprendimiento de
placenta y en casos graves ruptura de útero
Luego de la Conducción se ve por ejemplo que si progresó a
7 cm y luego a 8 cm pero por ejemplo otra vez se quedó en 8
cm, la dosis no es suficiente por lo que debe aumentarse
dosis hasta con conseguir el borramiento y dilatación
completa y terminar el primer periodo de trabajo de parto.
INDUCCIÓN: Es la que se realiza en aquellas pacientes que
ya tienen que tener su producto por edad gestacional pero no
entrar en trabajo de parto, por lo que se provoca el trabajo de
parto.
Se realiza con la misma dilución de oxitocina, se maneja
siempre con bomba de infusión para dar dosis mínimas y
exactas, con inicio de 6ml/hora y cada 30 minutos duplicar
dosis hasta máximo 180 ml/hora, si fracasa la inducción se
procede a la cesárea. Para este proceso de inducción es
necesario que el cuello uterino esté maduro (aquel que tiene
una orientación centra con respecto al eje de la vagina, esta
blando y acortado en su longitud más o menos 1 cm y
dilatado 2 cm) si el cuello uterino no está maduro (ubicación
posterior, es duro, está cerrado y su longitud es de 3 a 4 cm)
hay que proceder a la maduración del cérvix, con
prostaglandina (misoprostol- Cytotec 200mcg) en embarazos
a términos se una ¼ de la tableta repitiendo dosis cada 8
horas, se la coloca en el cuello o en el fondo de saco
posterior, no se administra más de ¼ de la tableta porque
tiene mismos efectos que el exceso de oxitocina. Tener en
cuenta que mientras mayor se la edad gestacional de la
paciente, la dosis de misoprostol y oxitocina deben ser bajas,
mientras que cuando tiene menor edad gestacional se
necesitan mayor dosis de esos medicamentos.
● ALTURA DE PRESENTACIÓN FETAL (APF):
PLANOS de HODGE
Por encima del plano I la presentación es móvil (baila o
pelotea la cabeza del bebé en el abdomen).
I (del borde superior de la sínfisis del púbis al promontorio):
Cuando llega a este plano la presentación esta INSINUADA
II (del borde inferior de la sínfisis del púbis hasta el cuerpo
de la 2da vértebra sacra): presentación FIJA
III (de la espina ciática y la articulación de la 4ta y 5ta
vértebra sacra): presentación ENCAJADA
IV (pasa por la punta del coxis): presentación
PROFUNDAMENTE ENCAJADA.
Aparte de que la paciente tenga borramiento 100% y
dilatación de 10 cm, la paciente debe tener otro requisito para
pase del área de preparto al área de parto para la atención de
su periodo EXPULSIVO, siendo este requisito que haya
descendido la presentación y es necesario que se encuentre
entre el III y IV en los planos de Hogde.
Cuando ya esta en el III plano, la presentación es
ENCAJADA y el bebé ya pasó el estrecho superior y debe
ser atendido en la sala de parto. Generalmente este descenso
suele ocurrir al mismo tiempo que ocurre la dilatación o casi
completo (8 o 9 cm), a veces demora unos 10 minutos
aunque ya esté totalmente dilatada, lo que se recomienda a la
paciente que se siente en una camilla para que pueda por
gravedad, al momento que tenga ganas de pujar baje el bebé
y si ya desciende se la pasa a sala de parto.
Con los casilleros se llena cada hora para ir viendo como va
descendiendo.
● CÉRVIX: con puntos ascendentes de acuerdo a la
dilatación del cuello uterino.
● LÍQUIDO AMNÓTICO: Si está claro se coloca C, si
es teñido T y muy teñido MT.
MOVIMIENTOS QUE SE REALIZAN EN EL
PARTO
Previo al nacimiento, él bebe realiza unos movimientos
seriados que se llaman movimientos cardinales del trabajo de
parto. Son los que el producto realiza mientras atraviesa el
canal de parto de la madre. Todos estos movimientos ocurren
de forma simultánea y continua
Estos movimientos son 7:
Encajamiento
Descenso
Flexión
Rotación interna
Extensión de la cabeza
Rotación externa
Expulsión de los hombros y el resto del cuerpo
ENCAJAMIENTO
Mediante su diámetro biparietal, atraviesa el canal del parto,
el producto esta encajado cuando este diámetro ha llegado a
nivel de las espinas ciáticas. El encajamiento puede ocurrir
en etapas tempranas del embarazo, al final del embarazo o
inicio del trabajo del parto. Es mucho más fácil que encaje en
la paciente multípara, es más rápido
Se considera la existencia de una equidistancia de la sutura
sagital en relación con sínfisis del pubis y el hueso sacro.
Esta equidistancia entre las estructuras se conoce como
sincretismo.
En otras circunstancias se puede dar asincritismo:
Cuando la sutura sagital se encuentra más hacia el pubis:
asincritismo anterior, parietal posterior es lo más palpable
Cuando la sutura sagital se encuentra más hacia el sacro:
asincritismo posterior, parietal anterior es la más palpable
Asincritismo cuando es muy marcado hay una desproporción
céfalo pélvica porque la cabeza del bebe no está acorde al
canal del parto.
DESCENSO
Requisito para que la paciente pueda proceder al periodo
expulsivo. Este descenso de la presentación puede ocurrir
una vez que ha ocurrido el encajamiento, a veces cuando se
ha borrado y dilatado completamente el cuello uterino
FLEXION
El producto flexiona la cabeza y el mentón se pega al tórax,
cuando ocurre esto, el diámetro suboccipitobregmatico es
reemplazado por un diámetro más largo que es el diámetro
occipitofrontal
ROTACION INTERNA
Occipucio se dirige por lo general más común a la sínfisis del
pubis, de forma más rara hacia el sacro. Todo bebe nace
mirando hacia abajo, todo esto con la finalidad que nazca la
cabeza
EXTESION DE LA CABEZA
Finaliza el nacimiento de la cabeza comenzada en el
movimiento anterior
ROTACION EXTERNA
El feto rota a la misma posición que se encontraba dentro del
útero. A veces no rota y se lo ayuda para alinear el diámetro
biacromial para facilitar la salida de los hombros.
EXPULSION DE LOS HOMBROS Y EL RESTO DEL
CUERPO
Con nuestras manos, usando los dedos alrededor del cuello
del feto, hacemos una tracción hacia abajo para que salga el
hombro de anterior y luego hacia arriba para que salga el
hombro posterior.
La paciente que ha borrado y dilatado todo el cuello uterino
es llevada a la sala de parto en posición de litotomía. La más
recomendable es la posición semisentada con las piernas
libres para que pueda pujar mejor.
Para la episiotomía se utiliza 10 ml de lidocaína al 1%
Se hace la asepsia y antisepsia del área genital, con el
instrumental quirúrgico común. Se comienza por encima de
la sínfisis del pubis, luego a los lados del área genital, luego
la cara anterior de los muslos y posteriormente se procede a
hacer la limpieza del área genital.
Se viste a la paciente con campos estériles, un campo debajo,
un campo en cada pierna y uno por encima del abdomen.
Indicar que no toque para que no contamine.
Terminado esto se administra la anestesia, introduciendo los
dedos palpamos las espinas ciáticas y por fuera con el dedo
pulgar calculamos la altura, para poder infiltrar en los nervios
pudendos que se encuentra en ese nivel infiltrado de
profundidad a superficie para terminar en infiltración de
modo de abanico y se hace de forma bilateral.
Bloqueado se realiza la episiotomía, cuando la presentación
esta coronando, es decir la cabeza abomba el periné, es el
momento justo para evitar que se desgarre, usando la medio
lateral formando un ángulo de 45º
Maniobra de rinller, con una mano se aguanta la cabeza del
bebe para que no salga de forma brusca y con la otra se
distiende el periné con la finalidad de que si se realizó la
episiotomía no se alargue la herida o que se haga algún
desgarro.
Una vez que tenga la contracción que puje. La señal es el
dolor para que puje
Siempre se procede a realizar el apego inmediato del bebe
con la madre.
Posteriormente que ha nacido el bebé, se liga el cordón
umbilical, al minuto cuando cesa la pulsación de las arterias,
cuando él bebe sale comprometido se clampea de una. Se liga
a unos 5 cm del ombligo del producto y se coloca dos pinzas
y en medio se liga y después se coloca un clamp de plástico.
Se terminó el segundo periodo de trabajo de parto que es el
expulsivo y que no puede durar más allá de 30 minutos, si
demora más hay que ver qué sucede y por ultimo cesárea.
Una vez ligado el cordón comienza el periodo de
alumbramiento que termina con la salida de la placenta y la
membrana y este debe durar 30 minutos.
En la actualidad el periodo de alumbramiento para disminuir
las hemorragias post parto se realiza lo que es el manejo
activo del periodo de alumbramiento y consiste en dentro del
primer minuto que se ligó el cordón se procesa a administrar
10 unidades de oxitocina posterior a esto, se procede a hacer
una tracción controlada del cordón umbilical y una vez salida
l placenta se da masaje del fondo uterino, estos 3 pasos son el
manejo activo del alumbramiento. Con esto se consiguió
disminuir la incidencia de hemorragia post parto.
Fisiológicamente la placenta se puede desprender por dos
mecanismos:
SHULL: más común 80%, se forma un hematoma en el
centro de la placenta y este hematoma se va a expandir hasta
los bordes para lograr que se desprenda, que va a salir como
un paragua invertido por la cara fetal, no va a existir
sangrado, primero sale la placenta y después la sangre
ACUMULADA
DUNCAN: 20 %, inicia en unos de los bordes de la placenta,
y se va expandiendo causando sangrados desde el inicio y la
placenta va a salir por la cara materna se observan los
cotiledones
Se puede hacer maniobra para ver si la placenta se ha
desprendido
Una maniobra es traccionar el cordón de forma controlada y
con la otra mano palpamos el fondo
Uterino, si el fondo uterino se mueve con la tracción, esta
prendida todavía.
Otros es colocar una pinza a la altura del anillo vulvar y se
espera para ver que la pinza esta descendida luego unos 10
cm, se considera desprendida.
Cuando esta desprendida en su mayor parte se puede realizar
una maniobra, para evitar que las membranas queden
retenidas, MANIOBRA DE DUBLIN, consiste en rotar la
placenta en sentido de las manecillas del reloj.
Posteriormente se revisa la placenta por sus dos caras. Que
los cotiledones estén completos. Con esto se termina el
periodo de alumbramiento.
Parto 2 parte – clase 5
En la episiorrafia tenemos que tener en cuenta 3 puntos
importantes:
1. El ángulo de la mucosa vaginal
2. carúnculas himeniales o vestigios del himen
3. La unión mucocutanea; es decir donde la mucosa
vaginal se transforma en la piel
Si no tenemos en cuenta estos 3 puntos al realizar la
episiorrafia, la paciente tendrá complicaciones.
La principal complicación que puede durar toda la vida son
los problemas de dispareunia (dolor durante la relación
sexual).
En la episiorrafia se hace la sutura en 3 planos
1º plano de la mucosa vaginal
2º plano: muscular
3º plano: piel perineal.
El material para suturar que se emplea es catgut cromico 2.0
que es reabsorbible, alrededor de 15 días se han reabsorbido
totalmente.
Como se procede a hacer la reparación de la episiorrafia?
Tomamos los 3 puntos de referencia. El primer lugar el
ángulo de la mucosa vaginal, visualizamos en la vagina hasta
donde llego el corte de la episiotomía, vemos el ángulo y
medio centímetro por encima de ese ángulo procedemos a
realizar el cierre del primer plano, hacemos una sutura
continua, tratando de abarcar la mayor cantidad de tejido
posible sin dejar espacios muertos, se hace la sutura continua
hasta las carúnculas himeniales. Si hemos reparado
adecuadamente este plano hemos restituido en su mayor
parte la anatomía normal que tenía esa vagina.
Luego viene el cierre de 2º plano que es el plano muscular,
aquí no tomamos ningún punto de referencia, lo importante
aquí es que no existan vasos sanguíneos sangrantes porque es
aquí donde se forman hematomas inicialmente y después el
hematoma podría infertarse y podría abrirse la herida. En este
plano se realizaran de 3 a 5 puntos separados sin apretar
mucho, porque como toda herida se va a edematizar y si
apretamos mucho causara dolor a la paciente.
Por último se procede al cierre del plano de la piel perineal
tomando en cuenta el tercer punto de referencia que es la
unión mucocutanea, siempre cerramos de la parte superior a
la parte inferior, para este cierre se utiliza puntos
colchoneros.
La paciente posteriormente es destinada al área de postparto
donde es valorada por el lapso de dos horas, esas dos horas
son importantes para controlar que no haya ninguna
complicación (específicamente si está sangrando la paciente
u otra complicación) para evitarle peligros a la madre.
En el lapso de las 2 horas es más común las hemorragias.
Generalmente la paciente luego de las dos horas pasa a sala,
la paciente que tiene un parto normal permanece ingresada
por el lapso de 24 horas, que se considera un tiempo óptimo
para ser dada de alta si no presenta ninguna complicación.
Generalmente en estas pacientes no se administra ningún tipo
de medicación como en el caso de cesáreas donde se
administra sueros, analgésicos, antibióticos. Solo si existe
dolor se administra algún analgésico caso contrario no. Lo
único que se administra en estas mujeres es oxitocina.
Una vez completada la atención del parto, en el partograma
en la parte que dice parto se procede a llenar con datos
respectivos como:
Hora y fecha de inicio del parto, si fue espontaneo o inducido
y la cantidad de oxitocina que se empleo. Tipo de parto que
puede ser vaginal o cesárea, la terminación del parto si fue
espontanea o si se utilizó instrumentos como forcé u otros.
Cesárea intraparto que se realiza si el producto no sale
durante el periodo expulsivo.
Versión expendito es una maniobra interna en desuso, se
usaba en casos de ovito fetal, cuando el producto estaba
muerto y venia sentado se lo acomodaba en posición cefálica.
Desgarros: si fue perineal, de la vagina o del cérvix y si se
realizó episiotomía
Estimación de la hemorragia: en un parto normalmente se
elimina menos de 500 cc, cuando se elimina más de 500 cc
hablamos de hemorragia postparto. En la cesárea cuando se
elimina más de 1000 cc hablamos de hemorragia postcesarea.
El alumbramiento puede ser espontaneo o manual. Es
manual cuando si en 30 min la paciente aún no ha expulsado
las membranas, se introduce las manos a través de la vagina
y se arranca la mayor cantidad de placenta posible, como
quedan restos se procede a realizar un legrado para extraer
los restos.
Se examina la placenta si está completa e incompleta.
En RN se valora el sexo, peso y el APGAR.
Postparto: se controla signos vitales, que el útero permanezca
contraído, que no existan hemorragias y en caso de
episiorrafia ver que no haya riesgo de formación de
hematoma.
Hematocrito: toda paciente una vez que ha terminado su
trabajo de parto, en el postparto se le solicita un hematocrito
de control. Si el hematocrito se encuentra por encima de
28% no se transfunde. Si se haya por debajo de 28% se
transfunde con glóbulos rojos concentrados cada paquete de
GR concentrados sube el hematocrito un 3%.