UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 22/12/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

PRESENTACIÓN MORALES ORLANDO

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 46 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Anamnesis: directa
Filiación:
Nombre y apellido: No refiere Ocupación: Obrero
Edad: 46 años Lugar de nacimiento: Cutervo
Sexo: varón Procedencia: Nuevo Chimbote
Raza: No refiere Domicilio: No refiere
Estado civil: Casado Fecha de ingreso: No refiere
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Religión: católico
Perfil del paciente:
Datos Biográficos: no refiere
Modo de vida actual: no refiere
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante
Paciente varón de 46en forma
años , elde nota.
cual refiere que hace aproximadamente 10 meses
presenta cambios en el hábito intestinal con presencia de deposiciones sueltas en
número de 2-3 x día, ocasionalmente con moco, sin sangre, autolimitadas, alternado
con periodos de normalidad. Hace 6 meses presenta dolor en mesogastrio
intenso, postprandial, irradiado al flanco derecho, alivio parcial con hioscina y
pargeverina vía oral, asociado a distensión abdominal, náuseas, vómitos y pérdida
de peso de 6 kg, anorexia, astenia y cambios en el hábito intestinal desde hace 10
meses, predominando la constipación.

Antecedentes personales: Niega.

Antecedentes familiares: Padre operado de varios pólipos rectales.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
Colonoscopia y colon por enema diferidos por marcada distensión abdominal

Radiografía abdomen simple: constata que gran distensión de asas colónicas y niveles
hidroaéreos.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Hb.11,6 gl; Hto: 33.36 %

Tránsito intestinal: imágenes calcificadas en intestino grueso, asas intestinales muy distendidas

Colonoscopia y colon por enema diferidos por marcada distensión abdominal

Radiografía abdomen simple: constata que gran distensión de asas colónicas y niveles
hidroaéreos.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Examen físico

Paciente en REG, REN, hidratado, colaborador, pálido +/+++. Linfáticos: No se palpan

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
linfadenopatías
Uso del modelo deperiféricas.
diagnósticoTCSC: Regular
'Murtagh' comocantidad,
guía. distribución uniforme, no edemas.
Ap. CV:
¿Cuál es elRuidos normofonéticos,
diagnóstico más probablerítmicos
y POR yQUÉ?
regulares, no soplos. Ap. R: Buen pasaje
del MV, no se auscultan ruidos adventicios. Abdomen: Distendido, timpánico, RHA
disminuídos en intensidad y , doloroso a la palpación profunda en forma difusa. Tacto
rectal: no se palpan lesiones, ampolla rectal vacua. Musculoesquelético y sistema
nervioso: Sin alteraciones.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

1.Cáncer de colon
2. Desnutrición
3.Anemia Leve
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

D/C Adenocarcinoma
D/C Poliposis adenomatosa familiar
D/C Diverticulitis
D/C Síndrome del colon irritable.
D/C Enfermedad inflamatoria intestinal de etiología a determinar: EC vs UC

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

D/C Enfermedad inflamatoria intestinal de etiología a determinar: EC vs UC

D/C Hemorroides

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
DATOS BÁSICOS:

Varón
46 años
Antecedente familiar de padre operado de varios pólipos rectales.
Cambios en el hábito intestinal
Dolor en mesogastrio intenso
Distensión abdominal
Náuseas y Vómitos
Pérdida Ponderal de peso de 6 kg
Anorexia
Astenia
Anemia leve = Hemoglobina: 11,6 g/l⇩
 Hematocrito: 33.36%⇩
 Tránsito intestinal: imágenes calcificadas en intestino grueso, asas intestinales muy
distendidas
 Radiografía abdomen simple : constata que gran distensión de asas colónicas y
niveles hidroaéreos
 LAPAROTOMIA: Lesión de 4x 5 cm en región cecal de aspecto proliferativa,
consistencia dura con áreas necróticas.

PROBLEMAS DE SALUD:
 Síndrome Doloroso abdominal
 Alteración del hábito intestinal
 Anemia leve
 Síndrome Emético
 Dispepsia
 Síndrome Obstructivo
 Lesión de 4x 5 cm en región cecal de aspecto proliferativa, consistencia dura con
áreas necróticas.
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA:
1.Cáncer de colon
2. Desnutrición
3.Anemia Leve

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
EXAMENES AUXILIARES:
 Hemograma completo
 Marcadores tumorales (CEA Y CA19-9)
 THEVENON en heces
 Rx de colon doble contraste
 Colonoscopía virtual
 ENTEROSCOPIA DOBLE BALON
 Bk en heces
 Reacción inflamatoria en heces
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de elección es la intervención quirúrgica ⇨ la resección con finalidad

curativa debe incluir el segmento cólico afectado por la neoplasia, como o efectuar una
hemicolectomía derecha con ileotransversostomía
Tto coadyuvante: quimioterapia o radioterapia.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estasdeopciones?
El tratamiento elección del CCR es la intervención quirúrgica. La resección con
finalidad curativa debe incluir el segmento cólico afectado por la neoplasia, con
ampliación de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de los extremos, y los
ganglios linfáticos regionales. El tipo de tratamiento quirúrgico varía según la
localización tumoral y la presencia o ausencia de complicaciones asociadas
(perforación, obstrucción). En los tumores situados en el ciego y el colon ascendente
resulta obligado efectuar una hemicolectomía derecha.

Más quimioterapia, radioterapia o una combinación de las mismas

Ciencias clínicas:
 CASO CLÍNICO 9

Problemas de salud Hipótesis diagnóstica Plan diagnóstico Plan terapéutico

Cáncer de colon Hemograma completo tratamiento de elección es

-Síndrome Doloroso la intervención quirúrgica.
Desnutrición Marcadores tumorales
abdominal Tto coadyuvante:
Anemia Leve (CEA Y CA19-9)
-Alteración del hábito quimioterapia o
THEVENON en heces
intestinal radioterapia.
Rx de colon doble
-Anemia leve
contraste
-Síndrome Emético
Colonoscopía virtual
-Dispepsia
Enteroscopía doble balón
-Síndrome Obstructivo
Bk en heces
--Lesión de 4x 5 cm en
Reacción inflamatoria en
región cecal de aspecto
heces
proliferativa, consistencia
seriado coprofuncional
dura con áreas necróticas.
INMUNOHISTOQUIMICA
Anticuerpo perinucleares
p-ANCA y p-ASCA
Determinación en heces
de Calprotectina
Lactoferrina, α1-
antitripsina

Hiperproliferación Adenoma Adenoma Adenoma

Epitelio normal carcinoma
epitelial clase 1 clase 2 clase 3

APC Hipometilación K-ras SMAD4 TP53

de ADN

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN PRIMARIA
 Actividad física produce una reducción de riesgo hasta 40%
 Mantener un IMC menor de 35 kg/m2
 Disminuir ingesta de carnes rojas y procesadas
PREVENCIÓN SECUNDARIA
 Colonoscopía cada 10 años