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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


AGROPECUARIA LA GUAQUTA SAS FECHA: DICIEMBRE DEL
2020

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS OCASIONAL


AGROPECUARIA LA GUAQUITA SAS
AM AM
FECHA : DD / MM / AAAA VALIDO DE: HH:MM PM A: HH:MM PM
CIUDAD: _________________ GRANJA AVICOLA: ____________________ ALTURA APROXIMADA: __________ Mts
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:

Este permiso deberá ser diligenciado por los trabajadores autorizados y revisado, verificado y autorizado por el coordinador de TSA. El permiso solo es valido para trabajar en el sitio
especificado y para la fecha y hora asignada y bajo las condiciones evaluadas en el diligenciamiento del mismo. Se diligenciara sin dejar espacio en blanco.

1. AUTORIZACION: TRABAJADORES AUTORIZADOS


Los abajo firmantes certificamos que conocemos el trabajo, así como los procedimientos de seguridad
para el mismo, disponemos de los sistemas de prevención y protección requeridos para la tarea , los cuales fueron inspeccionados, certificamos que nuestra condición de
salud es optima para la tarea y nos comprometemos a no apartarnos de los requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad,
suspenderemos la tarea y daremos aviso al emisor TSA y en su ausencia al Coordinador de TSA. Somos también conocedores que el incumplimiento de los ítems aquí
evaluados, son causales de sanciones disciplinarias, garantizando el debIdo proceso

APTITUD (SI o NO)


NOMBRE Y APELLIDO RH CEDULA ARL EPS FIRMA
MEDICA TECNICA

* La seguridad social del personal que realiza la labor es revisada y se verifica su vigencia.

FIRMAS DE REVISION, VERIFICACION Y AUTORIZACION


Certifico que he revisado y verificado todas las condiciones del trabajo y son seguras para proceder a realizarlo, por ende autorizo su ejecución:
COORDINADOR TSA
NOMBRE CEDULA
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS OCASIONAL

2. DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA: El cuadro a continuación se diligenciara escribiendo una equis (x) en la casilla que corresponda.

SISTEMA DE PREVENCION SISTEMAS DE PROTECCION SISTEMAS DE ACCESO

DELIMITACION - SEÑALIZACION

ESLINGA EN Y GRADUABLE SIN

LINEA DE VIDA HORIZONTAL


AYUDANTE DE SEGURIDAD

SISTEMA AUTORETRACTIL
ADAPTADOR DE ANCLAJE

ELEVADOR DE PERSONAS
LINEA DE VIDA VERTICAL
TRBAJO EN SUSPENSION
SISTEMA DE INGENIERIA

ESLINGA DE ABSORCION
LINEA DE ADVERTENCIA

RESTRICCION DE CAIDA

ANDAMIO COLGANTE
MANEJO DE HUECOS

ESCALERA PORTATIL
RED DE SEGURIDAD

AMORTIGUADOR

ESCALERA FIJA
MOSQUETON
OPERACIONES

ANDAMIO
BARANDA

PRETALES
PORTATIL
ARNES
HERRAMIENTAS REQUERIDAS
CASCO BOTAS GUANTES OTROS:
ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL
REQUERIDOS

SE HAN IDENTIFICADO ANCLAJES CERTIFICADOS Y DISPONIBLE PARA TSA SI N/A


EN TAREAS CON O CERCA A EQUIPOS ENERGIZADOS SE HAN TOMADO LAS MEDIDAS DE PREVENCION RESPECTIVAS SI N/A
LAS CONDICIONES ATMOSFERICAS SON APTAS PARA LA LABOR SI NO
AL TERMINAR LA LABOR HAY QUE ACTIVAR SISTEMA PARA CONTROL DE ACCESO SI NO
CANCELACION DEL TRABAJO ( Se diligencia en caso de encontrar anomalias en el proceso)
HORA DE CANCELACION: HH: MM NOMBRE: MOTIVO:

CIERRE DEL TRABAJO: ( Se diligencia al terminar la labor) HORA DE CIERRE: HH : MM


OBSERVACIONES O COMENTARIOS