UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

FICHA DE URGENCIA
FICHA No._____________
ANAMNESIS
A. DATOS DE FILIACION :
Nombre del Paciente: Edad : Genero : Ocup. :
Domicilio : Lugar de Procedencia :
B. MOTIVO DE CONSULTA : C. ENFERMEDAD ACTUAL :
a). DOLOR : Odontálgico a). INICIO:
Otros (Ullodinia, Estomatodinea, Glosodinia, Odinofagia, Queilodinia,
Otalgia, Cefalea)
b). EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
b). TUMEFACCION:
c). HEMORRAGIA:

d). EXTRACCION: c). ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:

e). OTROS:
Es importante la Exploración Semiológica del Dolor: Localización,
(Halitosis, Reparaciones, Tratamientos de Operatoria). Naturaleza, Intensidad, Irradiación, Iniciación, Duración, etc...
D. ANTECENDENTES PERSONALES :
a). QUIRURGICOS: c). TERAPEUTICOS:
Si No Extracciones__________________________ Si No Medicación Anterior_____________________
Si No Hemorragia__________________________ Si No Medicación Actual______________________
Reacciones a la Anestesia____________________________ Si No Reacción a los Medicamentos____________
b). PATOLOGICOS: d). FISIOLOGICO: (En Mujeres)
Si No Menstruación_________________________
Si No Gestación______________ Mes:__________
EXAMEN CLINICO
1. ZONA PROBLEMA :
a). INSPECCION : e). MOVILIDAD DENTARIA

b). EXPLORACION : f). PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR____________________

g).
c). PERCUSION :
d). PALPACION : CALOR: Normal Anormal Ninguna .
FRIO: Normal Anormal Ninguna .
2. ESTOMATOLOGICO GENERAL :

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGRAFICO : TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA :

PRESION ARTERIAL :
MAX. : MIN :
INTERCONSULTAS :

DIAGNOSTICO CLINICO - RADIOGRAFICO

MEDICACION : CONTROL :
TRATAMIENTO

RECIBO No. :

ALUMNO: ______________________________________ AÑO: __________ FECHA: _____/_____/__

______________________ _____________________________ ____________________________
ALUMNO JEFE DE AREA CLINICA JEFE DE AREA DIAGNOSTICO
NOTA .- La Historia no deberá salir de archivo de Clínica, salvo orden del Coordinador .