Historia Clínica Del Adulto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCIÓN DE SEMIOLOGÍA
GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
REALIZADA POR Dr. AGUSTÍN R. TÉLLEZ VADO.
HISTORIA CLÍNICA:
ANAMNESIS:
Hospital:_________________________ Cubículo:_________________________
Sala:____________________________ Número de Cama:______________________
Número de Expediente:__________________ Fecha y Hora___________________
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre Completo:______________________________________________________________
Edad:______________ Sexo:_______________ Raza:__________________________
Estado Civil:________ Profesión:_____________ Escolaridad:_______________________
Ocupación:________________Religión:_____________Nacionalidad:____________________
Número de Hijos: ______________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:________________________________________________
Residencia Habitual:_____________________________________________________________
Residencia Ocasional:____________________________________________________________
Dirección :_______________________________________________________________
Documento de Identificación: (Cédula si tiene): _________________________________
Fecha de admisión : (si es hospitalizado)
Fecha de toma de historia :
Fuente de la historia :
Nombre del médico :
Teléfono:__________________________
Confiabilidad:_________________________
Grupo Sanguíneo y Rh: ___________________
En caso de Emergencia avisar a:__________________________________________________
Dirección:________________________________________________
Teléfono:_________________________________________________
1 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Sección de Semiología Médica.
Facultad de Ciencias Médicas.
UNAN – Managua.
MOTIVO DE CONSULTA: (Quejas Principales) Signos y Síntomas con expresiones utilizadas
por el paciente, enumerar las quejas principales por las cuales condujo al paciente a solicitar
atención médica.
• Conciso y entre comillas
• Palabras textuales del paciente
• Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico
• Colocar en orden de importancia los síntomas
¿Cuáles son sus molestias? o ¿Qué molestias tiene?
¿Por qué vino al hospital? o ¿Qué lo motivó venir al hospital?
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 Caracterizar los Signos y Síntomas (Quejas Principales)
 Cronológicamente ( SIETE CARACTERÍSTICAS )
 Localización
 Calidad ¿Cómo es?
 Cantidad o Intensidad. ¿Qué tan intenso es?
 Horario. ¿Cuándo comienza (comenzó)?, ¿cuánto dura?, ¿Con qué frecuencia se
presenta?.
 Circunstancias de aparición
 Factores que agraven o alivien estos síntomas.
 Manifestaciones asociadas
 Su Evolución y Tratamiento recibido.
1. Determinar el síntoma guía.
2. Definir el momento en que se inició.
3. Usar el síntoma guía como hilo conductor de la historia y establecer las relaciones de las
otras quejas con dicho síntoma.
4. Verificar si la historia obtenida tiene principio, desarrollo y fin.
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SÍNTOMA:

a) Fecha aparente de comienzo: ¿Cuándo empezó? (el dolor, el vómito de sangre, etc).
b) Fecha real de comienzo: ¿Nunca antes tuvo esta molestia?
c) Forma de comienzo: ¿ Cómo empezó?
d) Causa aparente: ¿Cuál cree que fue la causa para que pareciera esta molestia?
e) Evolución: ¿Y en las horas (o días) que siguieron, cambió la forma de ser la molestia?
f) Relación con los medicamentos: Qué medicamentos ha tomado para aliviarse?
UNAN – Managua.
g) Estado actual: ¿En este momento, cómo se siente?
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REVISIÓN POR SISTEMAS:
SISTEMA GENERAL: COMENTARIO
Dolor: (Si) (No)_____________________________________________

Fiebre: (Si) (No)_____________________________________________
Astenia: (Si) (No)_____________________________________________
Anorexia: (Si) (No)_____________________________________________
Pérdida / Ganancia de Peso: (Si) (No)______________________________________________
SISTEMA RESPIRATORIO: CARACTERÍSTICAS

Disnea: (Si) (No)_____________________________________________
Cianosis: (Si) (No)______________________________________________
Tos: (Si) (No)______________________________________________
Expectoración: (Si) (No)______________________________________________
Vómica: (Si) (No)______________________________________________
Dolor Torácico: (Si) (No)______________________________________________
Hemoptisis: (Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y MEDIASTINO:
Dolor: (Si) (No)______________________________________________

Hipo / Sollozos: (Si) (No)______________________________________________
Disnea: (Si) (No)______________________________________________
Síntomas de Compresión: (Si) (No)______________________________________________
PIEL Y ANEXOS:
Prurito: (Si) (No)________________________________________________

Erupciones: (Si) (No)________________________________________________
Masas: (Si) (No)________________________________________________
Sequedad: (Si) (No)________________________________________________
Cambios de color: (Si) (No)________________________________________________
Cambio en el pelo / vello:(Si)(No)________________________________________________
Cambio en las uñas: (Si) (No)________________________________________________
Parásitos: (Si) (No)________________________________________________
CABEZA Y CUELLO:
Dolor de cabeza: (Si) (No)_____________________________________________

Heridas / lesiones: (Si) (No)_____________________________________________
Abultamientos: (Si) (No)_____________________________________________
Glándulas inflamadas: (Si) (No)_____________________________________________
Bocio: (Si) (No)_____________________________________________
Dolor: (Si) (No)_____________________________________________
Rigidez en el cuello: (Si) (No)_____________________________________________
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Palpitaciones: (Si) (No)________________________________________________
Edema: (Si) (No)________________________________________________
Astenia: (Si) (No)________________________________________________
Síncopes: (Si) (No)________________________________________________
Lipotimias: (Si) (No)________________________________________________
Palidez segmentaria: (Si) (No)________________________________________________
Rubicundez segmentaria:(Si) (No)________________________________________________
Dolor de Esfuerzo: (Si) (No)________________________________________________
Claudicación: (Si) (No)________________________________________________
Disnea: (Si) (No)________________________________________________
Disnea Paroxística Nocturna:(Si)No)________________________________________________
Ortopnea: (Si) (No)________________________________________________
Dolor Precordial: (Si) (No)________________________________________________
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: (ARTERIAL)
Dolor: (Si) (No)________________________________________________

Enfriamiento: (Si) (No)________________________________________________
Cenestesias: (Si) (No)________________________________________________
Parestesias: (Si) (No)________________________________________________
Astenia: (Si) (No)________________________________________________
Torpeza: (Si) (No)________________________________________________
Impotencia funcional:(Si) (No)________________________________________________
Eritromelalgia: (Si) (No)________________________________________________
Palidez: (Si) (No)________________________________________________
UNAN – Managua.
Cianosis distal: (Si) (No)________________________________________________
Cambios tróficos: (Si) (No)________________________________________________
Sabañones: (Si) (No)________________________________________________
Gangrena: (Si) (No)________________________________________________
Lívedo reticularis: (Si) (No)________________________________________________
Claudicación intermitente:(Si) (No)________________________________________________
Cambio segmentario de coloración: (Si)(No)__________________________________________
Hipotrofia muscular del sector isquémico:(Si)No)______________________________________
Esclerodermia: (Si) (No)________________________________________________
Úlceras cutáneas: (Si) (No)________________________________________________
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO (VENOSOS):
Dolor localizado: (Si) (No)________________________________________________

Aumento del grosor del miembro:
(Si)No)_____________________________________________
Cambio de coloración:(Si) (No)________________________________________________
Aumento de la temperatura local:(Si)No)_____________________________________________
Calambres: (Si) (No)________________________________________________
Paquetes varicosos: (Si) (No)________________________________________________
Pigmentación: (Si) (No)________________________________________________
Engrosamiento de la piel:(Si) (No)________________________________________________
Úlceras: (Si) (No)________________________________________________
Eczemas: (Si) (No)________________________________________________
Edema blando: (Si) (No)________________________________________________
Poiquilodermia(Edema duro):(Si)(No)_______________________________________________
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO (LINFÁTICO):
Aumento progresivo del volumen del miembro:Si(No)__________________________________

Paquidermia: (Si) (No)________________________________________________
Edema: (Si) (No)________________________________________________
Eritema: (Si) (No)________________________________________________
Estrías Eritematosas: (Si) (No)________________________________________________
MAMAS Y AXILAS:
Secreciones: (Si) (No)________________________________________________
Dolor: (Si) (No)________________________________________________
Masas: (Si) (No)________________________________________________
Nudosidades: (Si) (No)________________________________________________
Auto examen: (Si) (No)________________________________________________
SISTEMA DIGESTIVO:
Tiene buen apetito: (Si) (No)________________________________________________
Trastornos de la Masticación:(Si)No)________________________________________________
Secreción salival anormal: (Si)No)________________________________________________
Halitosis: (Si) (No)________________________________________________
Aerofagia: (Si) (No)________________________________________________
Hipo: (Si) (No)________________________________________________
Disfagia: (Si) (No)________________________________________________
Odinofagia: (Si) (No)________________________________________________
Pirosis: (Si) (No)________________________________________________
UNAN – Managua.
Regurgitación: (Si) (No)________________________________________________
Náuseas: (Si) (No)________________________________________________
Vómito: (Si) (No)________________________________________________
Hematemesis: (Si) (No)________________________________________________
Dispepsias: (Si) (No)________________________________________________
Diarrea: (Si) (No)________________________________________________
Estreñimiento: (Si) (No)________________________________________________
Melenas: (Si) (No)________________________________________________
Hematoquezias: (Si) (No)________________________________________________
Meteorismo: (Si) (No)________________________________________________
Pujo: (Si) (No)________________________________________________
Tenesmo: (Si) (No)________________________________________________
Prurito Anal: (Si) (No)________________________________________________
Dolor ano rectal: (Si) (No)________________________________________________
Ictericia: (Si) (No)________________________________________________
Ardor Epigástrico: (Si) (No)________________________________________________
Dolor Abdominal: (Si) (No)________________________________________________
Características físicas de las heces (Si)(No)__________________________________________
Parasitosis: (Si) (No)________________________________________________
HÍGADO Y VÍAS BILIARES:
Ictericia: (Si) (No)________________________________________________

Acolia: (Si) (No)________________________________________________
Coluria: (Si) (No)________________________________________________
BAZO:
Pesantez en Hipocondrio Izq.(Si)No)________________________________________________
SISTEMA URINARIO:
Volumen urinario normal:(Si)(No)________________________________________________
Ritmo y Frecuencia urinaria:(Si)(No)________________________________________________
Poliuria: (Si) (No)________________________________________________
Oliguria: (Si) (No)________________________________________________
Polaquiuria: (Si) (No)________________________________________________
Urgencia: (Si) (No)________________________________________________
Tenesmo Vesical: (Si) (No)_________________________________________________
Estranguria: (Si) (No)________________________________________________
Disuria: (Si) (No)________________________________________________
Nicturia: (Si) (No)________________________________________________
Hematuria: (Si) (No)________________________________________________
Incontinencia Urinaria:(Si) (No)________________________________________________
Enuresis: (Si) (No)________________________________________________
Goteo al final de la micción:(Si)(No)________________________________________________
Trastornos del Chorro:(Si) (No)________________________________________________
Retención Urinaria: (Si) (No)________________________________________________
Dolor Urológico: (Si) (No)________________________________________________
Características Físicas de la Orina:(Si)(No)__________________________________________
GENITALES MASCULINOS:
Hernias: (Si) (No)________________________________________________

Problemas de la Líbido:(Si) (No)________________________________________________
Trastornos de la erección:(Si) (No)________________________________________________
UNAN – Managua.
Trastornos de la eyaculación:(Si)(No)______________________________________________
Trastornos del acto sexual:(Si)(No)________________________________________________
Deseo sexual: (Si) (No)________________________________________________
Satisfacción sexual: (Si) (No)________________________________________________
Orientación sexual: (Si) (No)________________________________________________
Dolor en genitales: (Si) (No)________________________________________________
Secreción Uretral: (Si) (No)________________________________________________
Dolor o Masas testiculares:(Si)(No)________________________________________________
Enfermedades venéreas:(Si)(No)________________________________________________
Lesión en genitales: (Si) (No)________________________________________________
Anormalidades en genitales:(Si)(No)________________________________________________
Priapismo: (Si) (No)________________________________________________
Disfunciones sexuales:(Si) (No)________________________________________________
Pubertad Precoz: (Si) (No)________________________________________________
Pubertad Tardía: (Si) (No)________________________________________________
GENITALES FEMENINOS:
HISTORIA GINECOLÓGICA:
Pubertad Precoz: (Si) (No)________________________________________________

Pubertad Tardía: (Si) (No)________________________________________________
Menarquia: (Si) (No)________________________________________________
Ritmo Menstrual: (Si) (No)________________________________________________
Duración: (Si) (No)________________________________________________
Volumen: (Si) (No)________________________________________________
Caract. físicas de la Menstrua.(Si)(No)___________________________________________
Síndrome Premenstrual:(Si) (No)________________________________________________
Dismenorrea: (Si) (No)________________________________________________
Oligomenorrea: (Si) (No)________________________________________________
Hipomenorrea: (Si) (No)________________________________________________
Hipermenorrea: (Si) (No)________________________________________________
Dolor ginecológico: (Si) (No)________________________________________________
Leucorrea: (Si) (No)________________________________________________
Prurito Vulvar: (Si) (No)________________________________________________
Lesión en genitales: (Si) (No)________________________________________________
Enfermedades venéreas:(Si) (No)________________________________________________
Anormalidades en Genitales: (Si) (No)______________________________________________
Menopausia: (Si) (No)______________________________________________
HISTORIA OBSTÉTRICA:
Inicio de vida sexual activa: (Si) (No)______________________________________________
Números de Embarazos: (Si) (No)______________________________________________
Números de Partos: (Si) (No)______________________________________________
Números de Abortos: (Si) (No)______________________________________________
Número de Hijos: (Si) (No)______________________________________________
Complicaciones en el Embarazo: (Si) (No)__________________________________________
Número de Compañeros: (Si) (No)______________________________________________
Fecha ultima de regla: (Si) (No)________________________________________
Fecha última de parto: (Si) (No)________________________________________
Planificación / Anticoncepción:(Si) (No)____________________________________________
Menopausia: (Si) (No)______________________________________________
Climaterio: (Si) (No)_____________________________________________

UNAN – Managua.
HISTORIA SEXUAL:
Dificultades sexuales: (Si) (No)______________________________________________

Frigidez: (Si) (No)______________________________________________
Anorgasmia: (Si) (No)______________________________________________
Vaginismo: (Si) (No)______________________________________________
Dispareunia: (Si) (No)______________________________________________
Nerviosidad Post Coito: (Si) (No)______________________________________________
Frecuencia de Relac. Sex. (Si) (No)______________________________________________
Número de Compañeros sexuales: (Si) (No)_______________________________________
OJOS:
Trastornos de la Agudeza Visual:(Si) (No)__________________________________________
Escotomas: (Si) (No)_____________________________________________
Cromatopsia: (Si) (No)_____________________________________________
Nictalopía: (Si) (No)_____________________________________________
Hemeralopia: (Si) (No)_____________________________________________
Epifora: (Si) (No)_____________________________________________
Dolor Ocular: (Si) (No)_____________________________________________
Ardor Ocular: (Si) (No)_____________________________________________
Fotofobia: (Si) (No)_____________________________________________
Escotomas: (Si) (No)_____________________________________________
Alucinaciones visuales: (Si) (No)_____________________________________________
OÍDOS:
Otorrea: (Si) (No)_____________________________________________
Trastornos de la Audición: (Si) (No)_____________________________________________
Acúfenos: (Si) (No)_____________________________________________
Tinnitus: (Si) (No)_____________________________________________
Vértigo: (Si) (No)_____________________________________________
Dolor: (Si) (No)_____________________________________________
NARIZ Y SENOS PARANASALES:

Obstrucciones: (Si) (No)_____________________________________________
Secreciones: (Si) (No)_____________________________________________
Epistaxis: (Si) (No)_____________________________________________
Trastornos de la Olfación: (Si) (No)_____________________________________________
Dolor: (Si) (No)_____________________________________________
BOCA / FARINGE / LARINGE:

Dolor: (Si) (No)_____________________________________________
Disfonía: (Si) (No)_____________________________________________
Carraspera: (Si) (No)_____________________________________________
Ardor: (Si) (No)_____________________________________________
Respiración Bucal: (Si) (No)_____________________________________________
SISTEMA ENDOCRINO:
Cambios en el aspecto de cara y cuerpo:(Si) (No)______________________________________
Cambios en el color de la piel y mucosas: (Si) (No)___________________________________
Cambios en el pelo o vellos del cuerpo: (Si) (No)_____________________________________
Cambios en el Sudor: (Si) (No)______________________________________________
Temblores: (Si) (No)_____________________________________________
Contracturas Musculares: (Si) (No)______________________________________________
Fuerza Muscular: (Si) (No)______________________________________________
Sed: (Si) (No)______________________________________________
Cambios cualitativos en la dieta: (Si) (No)_______________________________________
UNAN – Managua.
Cambios cuantitativos en la dieta: (Si) (No)_________________________________________
Intolerancia al calor: (Si) (No)_____________________________________________
Intolerancia al frío: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas Tiroideos: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas de Diabetes: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas de Paratiroides: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas de Suprarrenales: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas de los Ovarios: (Si) (No)_____________________________________________
Problemas de los Testículos: (Si) (No)_____________________________________________
SISTEMA NEUROLÓGICO:
Cambios de Carácter: (Si) (No)_____________________________________________
Cefalea: (Si) (No)_____________________________________________
Convulsiones: (Si) (No)_____________________________________________
Ausencias: (Si) (No)_____________________________________________
Disestesias: (Si) (No)_____________________________________________
Parestesia: (Si) (No)_____________________________________________
Paresia: (Si) (No)_____________________________________________
Parálisis: (Si) (No)_____________________________________________
Trastornos de la conciencia: (Si) (No)_____________________________________________
Trastornos del sueño: (Si) (No)_____________________________________________
Trastornos de la Memoria: (Si) (No)______________________________________________
Debilidad: (Si) (No)______________________________________________
Trauma Craneal: (Si) (No)______________________________________________
Sonambulismo: (Si) (No)______________________________________________
Enuresis: (Si) (No)______________________________________________
Disartria: (Si) (No)______________________________________________
Dislalia: (Si) (No)______________________________________________
Dislexia: (Si) (No)______________________________________________
Disgrafía: (Si) (No)______________________________________________
Afasia: (Si) (No)______________________________________________
Trastornos Gnósticos: (Si) (No)______________________________________________
EXAMEN PSICOLÓGICO:
Conciencia: (Si) (No)______________________________________________

Atención: (Si) (No)______________________________________________
Orientación: (Si) (No)______________________________________________
Pensamiento: (Si) (No)______________________________________________
Memoria: (Si) (No)______________________________________________
Inteligencia: (Si) (No)______________________________________________
Percepción Sensorial: (Si) (No)______________________________________________
Voluntad: (Si) (No)______________________________________________
Psicomotricidad: (Si) (No)______________________________________________
Afectividad: (Si) (No)______________________________________________
SISTEMA LOCOMOTOR:
Tumefacción articular: (Si) (No)______________________________________________

Motilidad Articular: (Si) (No)______________________________________________
Ruidos Articulares: (Si) (No)______________________________________________
Dolor Articular: (Si) (No)______________________________________________
Arqueamiento Óseo: (Si) (No)______________________________________________
Rigidez después del reposo: (Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:
Claudicación Intermitente: (Si) (No)______________________________________________

Calambres: (Si) (No)______________________________________________
Dolor: (Si) (No)______________________________________________
Venas varicosas: (Si) (No)______________________________________________
Tromboflebitis: (Si) (No)______________________________________________
Adenomegalia: (Si) (No)______________________________________________
HISTORIA PSIQUÍATRICA:
Problemas Psiquiátricos: (Si) (No)______________________________________________
Hospitalizaciones Anteriores: (Si) (No)_____________________________________
Relaciones Interpersonales: (Si) (No)____________________________________________
Ansiedad: (Si) (No)____________________________________________
Depresión: (Si) (No)_____________________________________________
Pérdida del Control: (Si) (No)_____________________________________________
Violencia familiar: (Si) (No)_____________________________________________
Cambios de Carácter: (Si) (No)_____________________________________________
Memoria. (Si) (No)______________________________________________
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Dolor: (Si) (No)______________________________________________

Tumefacción Articular: (Si) (No)______________________________________________
Impotencia Funcional: (Si) (No)______________________________________
Deformidad Articular: (Si) (No)_______________________________________
Crepitación Articular: (Si) (No)_____________________________________________
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO:
Anemia: (Si) (No)____________________________________________

Sangrado Excesivo (Si) (No)_____________________________________________
Petequias (Si) (No)______________________________________________
Púrpuras: (Si) (No)______________________________________________
Equimosis: (Si) (No)______________________________________________
Linfedemas: (Si) (No)______________________________________________
HISTORIA MEDICA PASADA (PATOLÓGICA)

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Sarampión: (Si) (No)______________________________________________

Poliomielitis: (Si) (No)______________________________________________
Viruela: (Si) (No)______________________________________________
Rubéola: (Si) (No)_____________________________________________
Tosferina: (Si) (No)______________________________________________
Difteria: (Si) (No)______________________________________________
Paperas: (Si) (No)______________________________________________
Hepatitis: (Si) (No)______________________________________________
Asma: (Si) (No)______________________________________________
Enfermedades Alérgicas: (Si) (No)______________________________________________
Fiebre Tifoidea: (Si) (No)______________________________________________
Fiebre Reumática: (Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES EN LA ESCUELA: (Si) (No)__________________________________
ENFERMEDADES EN EL COLEGIO: (Si) (No)___________________________________
ENFERMEDADES EL EN TRABAJO: (Si) (No)___________________________________
INMUNIZACIONES: DOSIS / FECHA
BCG: (Si) (No)_____________________________________________

DPT: (Si) (No)______________________________________________
DT: (Si) (No)______________________________________________
Antisarampionosa: (Si) (No)______________________________________________
Antipoliomielitis: (Si) (No)______________________________________________
Toxoide Tetánico: (Si) (No)______________________________________________
Hepatitis B: (Si) (No)______________________________________________
Pentavalente: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:
Neumonía: (Si) (No)______________________________________________

Tuberculosis: (Si) (No)______________________________________________
Asma Bronquial: (Si) (No)______________________________________________
Gripes frecuentes: (Si) (No)______________________________________________
Epistaxis repetidas: (Si) (No)______________________________________________
Amigdalitis Aguda: (Si) (No)______________________________________________
Bronquitis: (Si) (No)______________________________________________
Hemoptisis: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
Angina de Pecho: (Si) (No)______________________________________________

Infarto Agudo: (Si) (No)_______________________________________
Hipertensión Arterial: (Si) (No)____________________________________________
Insuficiencia Cardíaca: (Si) (No)______________________________________________
Insuficiencia Venosa: (Si) (No)______________________________________________
Insuficiencia Arterial: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES DIGESTIVAS:
Gastritis: (Si) (No)______________________________________________

Ulcera Péptica: (Si) (No)______________________________________________
Colitis: (Si) (No)________________________________________________
Enterocolitis: (Si) (No)______________________________________________
Parasitosis: (Si) (No)______________________________________________
Colecistitis: (Si) (No)______________________________________________
Colelitiasis: (Si) (No)______________________________________________
Pancreatitis: (Si) (No)______________________________________________
Apendicitis: (Si) (No)______________________________________________
Hematemesis: (Si) (No)______________________________________________
Cirugías Anteriores: (Si) (No)______________________________________________
Diarreas: (Si) (No)______________________________________________
Ictericia. (Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES UROLÓGICAS:
Litiasis Renal: (Si) (No)______________________________________________

Infección Urinaria (Si) (No)______________________________________________
Uretritis (Si) (No)______________________________________________
Otras: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES DE GENITALES:
Sífilis: (Si) (No)______________________________________________

Gonorrea: (Si) (No)______________________________________________
Tricomoniasis: (Si) (No)______________________________________________
Micosis: (Si) (No)______________________________________________
Cervicitis: (Si) (No)______________________________________________
Vaginitis: (Si) (No)______________________________________________
Endometritis: (Si) (No)______________________________________________
Anexitis: (Si) (No)______________________________________________
Cáncer: (Si) (No)______________________________________________
Cirugías Anteriores: (Si) (No)______________________________________________
Otras: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
Corea: (Si) (No)______________________________________________

Meningitis: (Si) (No)______________________________________________
Encefalitis: (Si) (No)______________________________________________
Pérdida de la Conciencia: (Si) (No)______________________________________________
Epilepsia: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS:
Diabetes Mellitus: (Si) (No)______________________________________________

Gota: (Si) (No)______________________________________________
Hipertiroidismo: (Si) (No)______________________________________________
Hipotiroidismo: (Si) (No)______________________________________________
Hiperaldosteronismo: (Si) (No)______________________________________________
Enfermedades Paratiroideas: (Si) (No)______________________________________________
Enfermedades Suprarrenales:(Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES DEL METABOLISMO:
Enf. de los Carbohidratos: (Si) (No)______________________________________________

Enf. de las Proteínas: (Si) (No)______________________________________________
Enf. de los Lípidos: (Si) (No)______________________________________________
Avitaminosis: (Si) (No)______________________________________________
Hipervitaminosis: (Si) (No)______________________________________________
Desnutrición: (Si) (No)______________________________________________
Enf. del Agua y Electrolitos: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Calcio: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Hierro: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Magnesio: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Cinc: (Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS:
Artritis: (Si) (No)______________________________________________

Gota: (Si) (No)______________________________________________
Neuromiopatías: (Si) (No)______________________________________________
Antecedentes traumáticos: (Si) (No)______________________________________________
Fracturas: (Si) (No)______________________________________________
Luxación: (Si) (No)______________________________________________
Esguince: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES HEMATOPOYÉTICAS:
Anemias: (Si) (No)______________________________________________

Hemofilias: (Si) (No)______________________________________________
Leucemias: (Si) (No)______________________________________________
Púrpura Trombocitopénica: (Si) (No)______________________________________________
HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA (HÁBITOS): (se anotará aquí
lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de
igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alimentación: Buena: Regular: Mala:
Desayuno:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Almuerzo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cena:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ALCOHOL:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

UNAN – Managua.
TABACO:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SEDANTES / DROGAS / OTROS MEDICAMENTOS
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SUEÑO:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HSTORIA FAMILIAR:
Antecedentes Patológicos Familiares:
Padre: (Si) (No)________________________________________________

Madre: (Si) (No)________________________________________________
Abuelos Paternos: (Si) (No)________________________________________________
Abuelos Maternos: (Si) (No)________________________________________________
Hermanos: (Si) (No)________________________________________________
Tíos Paternos: (Si) (No)________________________________________________
Tíos Maternos: (Si) (No)________________________________________________
Hijos: (Si) (No)________________________________________________
Cónyuge: (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: COMENTARIOS
Neumonía: (Si) (No)_______________________________________________

Tuberculosis: (Si) (No)________________________________________________
Asma Bronquial: (Si) (No)________________________________________________
Gripes frecuentes: (Si) (No)________________________________________________
Epistaxis repetidas: (Si) (No)________________________________________________
Amigdalitis Aguda: (Si) (No)________________________________________________
Bronquitis: (Si) (No)________________________________________________
Hemoptisis: (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
Angina de Pecho: (Si) (No)________________________________________________

Infarto Agudo: (Si) (No)________________________________________________
Hipertensión Arterial:(Si) (No)______________________________________________
Insuficiencia Cardíaca:(Si) (No)________________________________________________
Insuficiencia Venosa: (Si) (No)________________________________________________
Insuficiencia Arterial:(Si) (No)________________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS:
Gastritis:(Si) (No)________________________________________________
Ulcera Péptica:(Si) (No)________________________________________________
Colitis:(Si) (No)________________________________________________
Enterocolitis: (Si) (No)________________________________________________
Parasitosis: (Si) (No)________________________________________________
Colecistitis: (Si) (No)________________________________________________
Colelitiasis: (Si) (No)________________________________________________
Pancreatitis: (Si) (No)________________________________________________
Apendicitis: (Si) (No)________________________________________________
Hematemesis: (Si) (No)________________________________________________
Cirugías Anteriores: (Si) (No)________________________________________________
Diarreas: (Si) (No)________________________________________________
Ictericia. (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES UROLÓGICAS:
Litiasis Renal: (Si) (No)________________________________________________

Infección Urinaria (Si) (No)________________________________________________
Uretritis (Si) (No)________________________________________________
Otras: (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES DE GENITALES:
Sífilis: (Si) (No)________________________________________________

Gonorrea: (Si) (No)________________________________________________
Tricomoniasis: (Si) (No)________________________________________________
Micosis: (Si) (No)________________________________________________
Cervicitis: (Si) (No)________________________________________________
Vaginitis: (Si) (No)________________________________________________
Endometritis: (Si) (No)________________________________________________
Anexitis: (Si) (No)________________________________________________
Cáncer: (Si) (No)________________________________________________
Cirugías Anteriores: (Si) (No)________________________________________________
Otras: (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
Corea: (Si) (No)________________________________________________

Meningitis: (Si) (No)________________________________________________
Encefalitis: (Si) (No)________________________________________________
Pérdida de la Conciencia:(Si) (No)________________________________________________
Epilepsia: (Si) (No)________________________________________________
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS:
Diabetes Mellitus: (Si) (No)________________________________________________

Gota: (Si) (No)________________________________________________
Hipertiroidismo: (Si) (No)________________________________________________
Hipotiroidismo: (Si) (No)________________________________________________
Hiperaldosteronismo: (Si) (No)________________________________________________
Enfermedades Paratiroideas: (Si) (No)_____________________________________________
Enfermedades Suprarrenales:(Si) (No)______________________________________________

UNAN – Managua.
ENFERMEDADES DEL METABOLISMO:
Enf. de los Carbohidratos: (Si) (No)______________________________________________

Enf. de las Proteínas: (Si) (No)______________________________________________
Enf. de los Lípidos: (Si) (No)______________________________________________
Avitaminosis: (Si) (No)______________________________________________
Hipervitaminosis: (Si) (No)______________________________________________
Desnutrición: (Si) (No)______________________________________________
Enf. del Agua y Electrolitos: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Calcio: (Si) (No)______________________________________________
Trast. del Hierro: (Si) (No)_____________________________________________
Trast. del Magnesio: (Si) (No)____________________________________________
Trast. del Cinc: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS:
Artritis: (Si) (No)______________________________________________

Gota: (Si) (No)______________________________________________
Neuromiopatías: (Si) (No)______________________________________________
Antecedentes traumáticos: (Si) (No)______________________________________________
Fracturas: (Si) (No)______________________________________________
Luxación: (Si) (No)______________________________________________
Esguince: (Si) (No)______________________________________________
ENFERMEDADES HEMATOPOYÉTICAS:
Anemias: (Si) (No)______________________________________________

Hemofilias: (Si) (No)______________________________________________
Leucemias: (Si) (No)______________________________________________
Púrpura Trombocitopénica: (Si) (No)______________________________________________
HISTORIA SOCIAL:
Cuénteme cómo es un día normal para usted?
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Años de Matrimonio:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Número de Hijos:
______________________________________________________________________________
UNAN – Managua.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Relaciones Intra – familiares:

_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Habitación:
 Propiedad:
____________________________________________________________________
 Tipo de Construcción: paredes techo piso
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Número de Habitaciones: ______________________________________________________

 Servicios Básicos: Agua Luz Baño Basura
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
INGRESOS ECONÓMICOS FAMILIARES:

¿Cuánto gana Usted y su Familia
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cuando usted está enfermo qué sucede con los ingresos de su familia?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TRABAJO U OCUPACIÓN:
Tipo de trabajo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Relaciones con los compañeros:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Grado de adaptación al trabajo:

______________________________________________________________________________
UNAN – Managua.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Trabajos anteriores:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DISTRACCIONES / HOBBIES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Signos Vitales:
 Tensión Arterial: ____________________________________________________________
 Pulso: Frecuencia:____________________ X minuto Ritmo:__________________
 Frecuencia Respiratoria: Frecuencia:________ X minuto Ritmo:__________________
 Temperatura: Axilar:_____ Oral:_______ Rectal:________
Apariencia General:
 Estado General: _____________________________
 Nivel de Conciencia: _____________________________
 Habla y Lenguaje: _____________________________
 Estado de Hidratación: _____________________________
 Estado Nutricional: _____________________________
 Desarrollo físico: _____________________________
UNAN – Managua.
 Facie: _____________________________
 Actitud y Decúbitos: _____________________________
 Mucosas: _____________________________
 Pelo y apariencia externa:_____________________________
 Tejido celular subcutáneo: _____________________________
 Panículo adiposo: _____________________________
 Musculatura: _____________________________
 Movimientos Involuntarios: _____________________________
 Edema: _____________________________
 Biotipo morfológico: _____________________________
 Talla: _____________________________
 Peso: _____________________________
 Marcha: _____________________________
EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL:
PIEL:
1. Haga un examen visual de la totalidad del cuerpo.
2. Inspeccione cada área del cuerpo en relación con las siguientes características:
 Color.
 Uniformidad.
 Grosor.
 Simetría.
 Higiene.
3. Palpe la piel para evaluar los siguientes parámetros.
 Humedad.
 Temperatura.
 Textura.
 Turgencia.
 Movilidad.
4. Inspeccione y palpe las lesiones para determinar los siguientes aspectos:
 Tamaño.
 Forma y configuración.
 Color.
 Pérdida de color.
 Textura.
 Elevación o depresión.
 Pedunculación.
 Exudados.
 Disposición.
 Localización y distribución.
PELO:
1. Inspeccione los siguientes aspectos:

 Color.
 Distribución.
 Cantidad.
2. Palpe la textura.
UÑAS:
1.Inspeccione los siguientes aspectos:

 Color.
 Longitud.
 Configuración.
UNAN – Managua.
 Simetría.
 Limpieza.
 Surcos y depresiones.
2. Palpe la placa de la uña para evaluar los siguientes aspectos.
 Textura.
 Firmeza.
 Grosor.
 Uniformidad.
 Adherencia al lecho ungeal.
3. Mida el ángulo de la base de la uña.
4. Inspeccione y palpe los pliegues ungueales laterales y proximales, prestando atención a la
existencia de:
 Rubor.
 Hinchazón.
 Dolor.
 Pus.
 Verrugas, quistes o tumores.
Color:_________________________ Temperatura:___________________________
Humedad:__________________ Elasticidad, Movilidad y Turgencia:___________
Lesiones Cutáneas:
 Primarias: (Si) (No)________________________________________________
 Secundarias: (Si) (No)________________________________________________
Anexos: Pelo y Uñas: ____________________________________________________________
Hipertricosis: (Si) (No)________________________________________________
Hirsutismio: (Si) (No)_____________________________________________
Alopecia: (Si) (No)______________________________________________
EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA:
1. Observe la posición de la cabeza.

2. Inspeccione los rasgos faciales, incluyendo los siguientes aspectos:
 Simetría.
 Forma.
 Rasgos o características inusuales.
 Tics.
 Facies característica.
3. Inspeccione el cráneo y cuero cabelludo en cuanto a los siguientes aspectos.
 Tamaño.
 Simetría.
 Forma.
 Lesiones.
 Patrón del cabello.
4. Palpe la cabeza y el cuero cabelludo, observando los aspectos siguientes:
 Simetría.
 Sensibilidad al tacto.
 Movilidad del cuero cabelludo.
5. Palpe la textura del cabello.
6. Palpe las arterias temporales, observando los siguientes aspectos:
 Engrosamiento.
 Dureza.
7. Ausculte las arterias temporales en busca de soplos.
8. Inspeccione y palpe las glándulas salivales.
UNAN – Managua.
Examen de Cabeza en conjunto:
Posición:____________________________
Volumen y forma:_______________________________________________________________
Movimientos:_______________________________________________________________
Examen de Cabeza por Regiones:

Cuero cabelludo y cráneo: ______________________________________________________
Frente:
__________________________________________________________________________
OJOS:
1. Medida de la agudeza visual
 Visión de cerca
 Visión de lejos
 Visión periférica
2. Inspección de las cejas en relación con:
 Textura del pelo
 Tamaño
 Extensión
3. Inspección de la región orbitaria en cuanto a:
 Edema
 Laxitud o hinchazón de los tejidos
 Lesiones
4. Inspección de los párpados en relación con:
 Capacidad de abertura y cierre completos.
 Posición de las pestañas.
 Ptosis
 Fasciculaciones o temblores
 Descamación.
 Rubor.
 Hinchazón.
5. Palpe los párpados en busca de nódulos
6. Palpe la firmeza del ojo.
7. Tire hacia debajo de los párpados inferiores e inspeccione la conjuntiva y la esclerótica
en cuanto a:
 Color.
 Descargas, secreciones.
 Puntos de las glándulas lagrimales.
 Pterygium
 Arco corneal
8. Inspeccione el exterior de los ojos en cuanto a:
 Transparencia de la córnea
 Sensibilidad Corneal
 Arco Corneal
 Color de los iris
 Tamaño y forma de las pupilas
 Respuesta pupilar a la luz y la acomodación
 Profundidad de la cámara anterior
9. Palpe la glándula lagrimal en el borde orbitario superior.
10. Evaluación del balance muscular y movimientos oculares, incluyendo:
 Reflejo corneal de la luz.
 Prueba de oclusión / desoclusión.
 Seis campos cardinales de la mirada.
UNAN – Managua.
 Nistagmo.
11. Inspeccione el interior del ojo con el oftalmoscopio en relación con los siguientes
aspectos:
 Transparencia del cristalino.
 Reflejo rojo de la retina.
 Color de la retina y lesiones.
 Características de los vasos sanguíneos.
 Características de la papila óptica.
 Características de la mácula densa.
Cejas:_____________________ Párpados y Pestañas:_______________________________

Conjuntiva:________________ Aparato Lagrimal: _________________________________
Esclerótica:_________________ Córnea: _________________________________________
Pupila o Iris: ________________ Cristalino: ______________________________________
Globo Ocular en Conjunto:_____________________________________________________
Tensión Ocular: _______________________________________________________________
Movimientos
Oculares:______________________________________________________________
Fondo de Ojo: ______________________________________________________________
EXAMEN FUNCIONAL:
Agudeza
Visual:____________________________________________________________________
Sentido
Cromático:_________________________________________________________________
Campo
Visual:_____________________________________________________________________
NARIZ Y SENOS PARANASALES:

__________________________________________________
____________________________________________________________________________
1. Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a:

 Forma.
 Tamaño.
 Color.
 Narinas.
2. Palpe la cresta y los tejidos blandos de la nariz en busca de:
 Dolor a la palpación.
 Desplazamiento de cartílago y hueso.
 Existencia de masas.
3. Estudie la permeabilidad de las narinas.
4. Inspeccione la mucosa y el septo nasal en lo que se refiere a:
 Color.
 Alineación.
 Descargas, derrames.
 Hinchazón de los cornetes.
 Perforaciones.
5. Inspeccione las regiones de los senos maxilares y frontales en busca de signos de
inflamación.
6. Palpe y percuta los senos maxilares y frontales en busca de:
 Dolor o sensibilidad dolorosa.
 Hinchazón.

UNAN – Managua.
CAVIDAD BUCAL:
1. Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos:

 Simetría.
 Color.
 Edema.
 Anomalías de su superficie.
2. Inspeccione y palpe las encías, estudiando los siguientes aspectos:

 Color.
 Lesiones.
 Sensibilidad dolorosa, dolor al tacto.
3. Inspeccione los dientes, estudiando los siguientes aspectos:
 Oclusión.
 Caries.
 Dientes sueltos o faltas.
4. Inspeccione la lengua y mucosa bucal en cuanto a:
 Color.
 Simetría.
 Hinchazón.
 Ulceraciones.
 Función del XII par craneal (hipoglosos).
5. Palpe la lengua.
6. Inspeccione la orofaringe :
 Amígdalas.
 Pared posterior de la faringe.
7. Desencadene el reflejo nauseoso (arcadas) (pares craneales IX y X).
Labios:_____________________________________________________________________
Mucosa Oral: _________________________________________________________________
Encías y dientes: ______________________________________________________________
Lengua: ______________________________________________________________________
Paladar: ______________________________________________________________________
Faringe y Laringe: ______________________________________________________________
Amígdalas: ___________________________________________________________________
APARATO AUDITIVO:
1. Inspeccione los pabellones auriculares y la región mastoidea en cuanto:

 Tamaño.
 Forma.
 Simetría.
 Hitos.
 Color.
 Posición.
 Deformidades o lesiones.
2. Palpe el pabellón auricular en busca de:
 Hinchazón.
 Nódulos.
3. Inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos.
 Cerumen.
 Color.
 Lesiones, derrames, cuerpos extraños.
UNAN – Managua.
4. Inspeccione la membrana timpánica, observando los siguientes aspectos:
 Detalles anatómicos.
 Color
 Contorno
 Perforaciones
 Movilidad
5. Evalúe la capacidad de audición mediante:
 Respuesta a las preguntas durante la elaboración de la historia clínica.
 Respuesta a la voz susurrada.
 Respuesta al diapasón; conducción ósea y aérea.
Pabellón
auricular:_________________________________________________________________
Conducto auditivo: ____________________________________________________________
Membrana Timpánica: __________________________________________________________
Examen de la Mastoide: _________________________________________________________
Examen de los Ganglios :_________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO DEL CUELLO:
1. Inspeccione el cuello en relación con los siguientes aspectos:

 Simetría.
 Alineación de la tráquea.
 Plenitud, hinchazón, grosor.
 Masas, blandas y pliegues cutáneos.
 Distensión de venas yugulares.
 Prominencia de las carótidas.
1. Evalúe la movilidad del cuello.

2. Palpe el cuello, examinando los siguientes aspectos.
 Posición.
 Tirones traqueales.
 Movimientos de hioides y los cartílagos al tragar.
3. Palpe los ganglios linfáticos en cuanto a los siguientes aspectos:
 Tamaño.
 Consistencia.
 Calor.
 Movilidad.
4. Palpe la tiroides, examinando los siguientes aspectos:
 Tamaño.
 Forma.
 Configuración.
 Consistencia.
 Nódulos.
Forma:_____________________
Movimientos___________________________________________
Fosas Supraclavicular: __________________________________________________________
Piel: _________________________________________________________________________
Músculos: _____________________________________________________________________
Cartílago Cricoides y Tiroides: ____________________________________________________
Tráquea: ____________________________________________________________________
UNAN – Managua.
Glándula Tiroides: _____________________________________________________________
Ganglios Cervicales: __________________________________________________________
Ganglios Pre auriculares: _______________________________________________________
Ganglio Retro auriculares: _____________________________________________________
Ganglios Occipitales: ____________________________________________________________
Ganglios Sub maxilares: _______________________________________________________
Ganglios Mentonianos: _________________________________________________________
Amígdalas o Tonsilas:___________________________________________________________
Cadena Superficial: _____________________________________________________________
Cadena Profunda: _______________________________________________________________
Fosa Supra Claviculares: _________________________________________________________
Vasos Sanguíneos: ______________________________________________________________
Latidos, Soplos, Thrill: __________________________________________________________
EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO (TÓRAX).
1. Inspeccionar el tórax, la parte anterior y la espalda, observando los puntos de referencia, para
lo siguiente:
 Forma y tamaño (diámetro anteroposteior comparado con el transverso).

 Simetría.
 Color.
 Patrones venosos superficiales.
 Prominencia de costillas.
2. Evaluar las respiraciones para los siguientes:
 Frecuencia.
 Ritmo o patrón.
3. Inspeccionar los movimientos del tórax con la respiración para los siguiente:
 Simetría.
 Abultamientos.
 Empleo de músculos accesorios.
4. Detectar los ruidos asociados con la respiración (es decir, crepitaciones y sibilancias).
5. Palpar el tórax para lo siguiente:
 Simetría.
 Expansión del tórax.
 Pulsaciones.
 Sensaciones como crepitación o vibraciones ásperas.
 Frémito táctil.
5. Realizar una percusión directa o indirecta del tórax, comparando ambos lados, para lo
siguiente:
 Recorrido diafragmático.
 Intensidad, tono, duración y calidad de la percusión.
6. Auscultar el tórax con el diafragma del estetoscopio, desde el vértice hasta la base,
comparando ambos lados para lo siguiente:
 Intensidad, tono duración y calidad de los ruidos respiratorios esperados.
 Ruidos respiratorios no esperados (estertores, roncus, sibilancias, roces).
 Resonancia vocal.
INSPECCIÓN:
Pared torácica: _________________________________________________________________

Forma, volumen y tamaño del tórax:________________________________________________
Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios: _________________________

UNAN – Managua.
PALPACIÓN:
Partes blandas: _______________________________________________________________

Expansión respiratoria: __________________________________________________________
Sensibilidad torácica: ____________________________________________________________
Vibraciones vocales o frémito: ____________________________________________________
Nivel diagramático: ____________________________________________________________
PERCUSIÓN:
Sonido percutorio obtenido y áreas de localización: ___________________________________

Excursión diafragmática: _________________________________________________________
Ruidos Normales: ______________________________________________________________
Ruidos Patológicos (estertores, o frotes): ___________________________________________
Auscultación de la voz (Broncofonía, Egofonía, Pectoriloquia): _________________________
EXAMEN FÍSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR:
Los siguientes pasos se realizan con el paciente sentado, inclinado hacia delante, en
decúbito supino y en posición de decúbito lateral; todas estas posiciones se utilizan para
comparar los hallazgos o mejorar las estimaciones.
1.- Inspeccione el precordio para:

 Latido de la punta.
 Pulsaciones.
 Ondas o elevaciones.
2.- Palpe el precordio para detectar lo siguiente:
 Latido de la punta.
 Frémitos, ondas o elevaciones.
3.- La percusión para estimar el tamaño cardíaco es opcional.
4.- Ausculte sistemáticamente los cinco focos, mientras el paciente respira normalmente y
manteniendo la respiración para:
 Frecuencia.
 Ritmo.
 R1
 R2
 Desdoblamiento Fisiológico de R2:
 Desdoblamiento Patológico de R2 o Fijo:
 R3 y R4
 Ruidos cardíacos adicionales (chasquidos, clips, roces y soplos).
5.- Valore en los soplos las siguientes características:
 Temporización.
 Tono
 Intensidad.
 Patrón.
 Calidad
 Localización.
 Irritación.
 Variaciones con la fase respiratoria.
Signos Cardiovasculares de la Cabeza:

Signo de Musset: (Si) (No)________________________________________________
Facies: (Si) (No)________________________________________________
Otros: (Si) (No)________________________________________________

UNAN – Managua.
Signos Cardiovasculares en el Cuello:
Eretismo Cardíaco: (Si) (No)________________________________________________
Danza Arterial: (Si) (No)________________________________________________
Ingurgitación Yugular: (Si) (No)_____________________________________________
Palpación del Frémito Carotídeo: (Si) (No)_________________________________________
Soplos: (Si) (No)_____________________________________________
EXAMEN CARDIOVASCULAR EN TÓRAX: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL

PRECORDIO:
Punto de impulso máximo (Localización, amplitud, diámetro) ___________________________

______________________________________________________________________________
Latidos o pulsaciones en otras áreas del precordio:_____________________________________
Frémito: _____________________________________________________________________
Percusión cardíaca: _____________________________________________________________
AUSCULTACIÓN CARDÍACA:
Frecuencia Cardíaca: ___________________________________________________________

Ritmo Cardíaco: ________________________________________________________________
Características del Primer Ruido: __________________________________________________
Características del Segundo Ruido: _________________________________________________
Características de la Sístole: ______________________________________________________
Características de la Diástole: _____________________________________________________
Características del Tercer Ruido: ___________________________________________________
Características del Cuarto Ruido: __________________________________________________
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:
1.- Palpar los pulsos arteriales en las extremidades distales y compare bilateralmente sus
características para lo siguiente:
 Ritmo.
 Frecuencia.
 Contorno.
 Amplitud.
2.- Ausculte los soplos de las arterias carótida, temporal, aorta abdominal, renal y femoral.
3.- Mida la tensión arterial en ambos brazos, primero en posición supina y después en
bipedestación.
4.- Con el paciente inclinado en 45°, inspeccione la distensión y pulsaciones de las venas
yugulares, diferencie las ondas de pulso carotídeo y yugular, y mida bilateralmente la presión
venosa yugular.
5.- Inspeccione la suficiencia de las arterias y venas de las extremidades mediante lo siguiente:
 Color.
 Textura de la piel.
 Presencia del vello.
 Atrofia muscular.
 Edema o tumefacción.
 Venas varicosas.
6.- Palpar las extremidades para lo siguiente:
 Calor.
 Calidad del pulso.
 Sensibilidad dolorosa sobre las venas superficiales.
 Edema con fóvea.

UNAN – Managua.
SISTEMA LINFÁTICO:
El sistema linfático se explora, región por región, a medida que se exploran los demás sistemas
del organismo (cabeza y cuello, mamas y axilas, genitales y extremidades).
1.- Inspeccione los ganglios visibles en busca de:
 Eritema.
 Edema.
 Estrías eritematosas.
2.- Palpe los ganglios linfáticos superficiales y compare los de ambos lados en cuanto a:
 Tamaño.
 Consistencia.
 Movilidad.
 Bordes definidos o empastados.
 Calor.
TENSIÓN ARTERIAL:
Paciente sentado Brazo Derecho: ________ Paciente sentado Brazo Izquierdo: ________
Paciente acostado Brazo Derecho: ______ Paciente acostado Brazo Izquierdo: _______
Paciente de pie Brazo Derecho: _________ Paciente de pie Brazo Izquierdo: _________
Presión venosa yugular: __________________
EXAMEN DE LOS PULSOS ARTERIALES:
Trastornos vasopásticos: (Si) (No)_____________________________________________

Tromboangiitis obliterante: (Si) (No)_____________________________________________
Endarteritis obliterante: (Si) (No)______________________________________________
Oclusiones embólicas: (Si) (No)______________________________________________
Costilla cervical: (Si) (No)______________________________________________
Síndrome del escaleno anterior: (Si) (No)___________________________________________
Oclusión embólica alta: (Si) (No)______________________________________________
Arteritis crónica: (Si) (No)______________________________________________
Esclerosis: (Si) (No)______________________________________________
Sensibilidad. (Si) (No)______________________________________________
Thrill: (Si) (No)______________________________________________
PALPACIÓN DE LOS PULSOS:
Escala:
0: ausente
1: Filiforme
2: Disminuido
3: Normal
4: Hiperactivo
DERECHO IZQUIERDO
Pulso Radial: (Si) (No)______________________________________________
Pulso Humeral: (Si) (No)______________________________________________
Pulso Pedio: (Si) (No)______________________________________________
Pulso Tibial Posterior: (Si) (No)______________________________________________
Pulso Poplíteo: (Si) (No)______________________________________________
Pulso Femoral: (Si) (No)______________________________________________
UNAN – Managua.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS:
Tamaño: (Si) (No)______________________________________________

Consistencia: (Si) (No)______________________________________________
Movilidad: (Si) (No)______________________________________________
Bordes definidos o empastados. (Si) (No)___________________________________________
Sensibilidad al tacto: (Si) (No)______________________________________________
Calor: (Si) (No)______________________________________________
Edema: (Si) (No)______________________________________________
Eritema: (Si) (No)______________________________________________
Cabeza y cuello: (Si) (No)______________________________________________
Mamas y axilas: (Si) (No)______________________________________________
Extremidades: (Si) (No)______________________________________________
Región inguinal: (Si) (No)______________________________________________
INSPECCIÓN:
Cambios de coloración: (Si) (No)______________________________________________
Cambios sudorales: (Si) (No)______________________________________________
Lesiones: (Si) (No)______________________________________________
Extravasaciones hemorrágicas: (Si) (No)____________________________________________
Epidermofitosis: (Si) (No)______________________________________________
Nódulos: (Si) (No)______________________________________________
Circulación colateral: (Si) (No)______________________________________________
PALPACIÓN:
Cambios tróficos: (Si) (No)______________________________________________
Nódulos: (Si) (No)______________________________________________
Frialdad: (Si) (No)______________________________________________
Calor: (Si) (No)______________________________________________
AUSCULTACIÓN:
Fístulas arteriovenosas: (Si) (No)______________________________________________
Auscultación de la aorta: (Si) (No)______________________________________________
Auscultación Ilíaco femoral: (Si) (No)_____________________________________________
MEDICIÓN: (DIÁMETRO)
Miembro Superior Derecho: (Si) (No)______________________________________________
Miembro Superior Izquierdo:(Si) (No)______________________________________________
Miembro Inferior Derecho: (Si) (No)______________________________________________
Miembro Inferior Izquierdo: (Si) (No)______________________________________________
MIEMBROS SUPERIORES:
Tamaño y Simetría: _____________________________________________________________

Color y Textura de la piel y uñas: __________________________________________________
Edema: ______________________________________________________________________
Distribución de Vellos: _________________________________________________________
Pigmentación, erupciones, cicatrices, úlceras: _________________________________________
Tipo venoso:
______________________________________________________________________
Prueba de Allen: (Permeabilidad de la arteria radial y cubital): __________________________
Tiempo de relleno venoso: (Si) (No)____________________________________________

UNAN – Managua.
MIEMBROS INFERIORES:
Tamaño y Simetría: _____________________________________________________________

Color y Textura de la piel y uñas: __________________________________________________
Edema:
__________________________________________________________________________
Distribución de Vellos: __________________________________________________________
Pigmentación, erupciones, cicatrices, úlceras: _________________________________________
Tipo venoso: _________________________________________________________________
Pruebas para la permeabilidad arterial:
Prueba de Homans: (Si) (No)_____________________________________________
Prueba de Trendelemburg: (Si) (No)_____________________________________________
Tiempo de relleno venoso: (Si) (No)_____________________________________________
EXAMEN FÍSICO DE MAMAS Y AXILAS:
MUJERES:
1.- Con la paciente sentada y con los brazos colgando libremente a ambos lados del cuerpo,
inspeccione ambas mamas y compárelas en cuanto:
 Tamaño.
 Simetría.
 Contorno.
 Retracción o depresiones.
 Color y textura de la piel.
 Patrón de distribución venosa.
 Lesiones.
 Pezones supernumerarios.
2.- Inspeccione ambas aréolas y pezones y compárelos en cuanto a:
 Forma.
 Simetría.
 Color.
 Suavidad.
 Tamaño.
 Inversión, eversión o retracción de los pezones.
3.- Vuelva a inspeccionar ambas mamas con la paciente en las siguientes posiciones:
 Con los brazos extendidos por encima de la cabeza.
 Con las manos apretadas contra las caderas o entre sí por delante del tórax.
 Sentada e inclinada hacia delante.
 Tumbada.
4.- Con la paciente sentada, palpe sistemáticamente las mamas en los cuatro cuadrantes y en la
cola de Spence, así como sobre las aréolas, en busca de bultos o nódulos; si las mamas son de
gran tamaño, efectúe palpación bimanual.
5.- Palpe los pezones; exprímalos ligeramente para observar la existencia eventual de exudado o
secreciones.
6.- Palpe en busca de ganglios linfáticos en el ápex, caras medias y lateral, y paredes anteriores y
posterior de la axila, así como en la región supraclavicular.
7.- Continúe la palpación del tejido mamario con la paciente en decúbito supino y un brazo (el
del mismo lado de la mama que se explora) por encima de la cabeza, colocando una toalla por
debajo del hombro correspondiente.

UNAN – Managua.
HOMBRES:
1.- Inspeccione las mamas en cuanto a :

 Simetría.
 Aumento de tamaño.
 Características de la superficie.
2.- Inspeccione ambas aréolas y pezones y compárelos en cuanto a :
 Forma.
 Simetría.
 Color.
 Suavidad.
 Tamaño.
 Inversión, eversión o retracción del los pezones.
3.- Palpe las mamas y las regiones areolares en busca de bultos o nódulos.
4.- Palpe los pezones; exprímalos ligeramente para observar eventuales exudados o secreciones.
5.- Palpe en busca de ganglios linfáticos en el ápex, caras medial y lateral, y paredes anterior y
posterior de la axila, así como en la región supraclavicular.
INSPECCIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA:

Piel de aspecto normal: (Si) (No)______________________________________________
Pezón de aspecto normal: (Si) (No)______________________________________________
Hipertrofia mamaria: (Si) (No)______________________________________________
Hipotrofia mamaria: (Si) (No)______________________________________________
Simetría: (Si) (No)_____________________________________________
Edema: (Si) (No)______________________________________________
Congestión: (Si) (No)______________________________________________
Pigmentación: (Si) (No)______________________________________________
Retracción. (Si) (No)______________________________________________
Máculas: (Si) (No)_____________________________________________
Pústulas: (Si) (No)______________________________________________
Eczema: (Si) (No)______________________________________________
Costras: (Si) (No)_____________________________________________
Tumor: (Si) (No)________________________________________
Retracción Unilateral: (Si) (No)________________________________________
Retracción Bilateral: (Si) (No)__________________________________________
Inversión Unilateral: (Si) (No)_________________________________________
Inversión Bilateral: (Si) (No)_________________________________________
Presencia de Secreción: (Si) (No)_________________________________________
PALPACIÓN:
Masa dolorosa: (Si) (No)_________________________________________
Consistencia blanda: (Si) (No)_________________________________________
Consistencia dura: (Si) (No)________________________________________
Consistencia elástica: (Si) (No)________________________________________
Consistencia leñosa: (Si) (No)________________________________________
Bien delimitada: (Si) (No)________________________________________
Mal delimitada: (Si) (No)________________________________________
Grado de movilidad: (Si) (No)________________________________________
Fijeza al músculo: (Si) (No)________________________________________
Fluctuación de la masa : (Si) (No)________________________________________
Adenopatías: (Si) (No)________________________________________

UNAN – Managua.
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN:
El paciente deberá estar en posición de decúbito supino para realizar los siguientes pasos:
1.- Inspección abdominal de:
 Características de la piel.
 Patrones de retorno venosos.
 Contorno.
 Simetría.
 Movimientos de superficie.
2.- Inspección de los músculos abdominales, mientras el paciente eleva la cabeza, para detectar:
 Masas.
 Hernias.
 Separación.
3.- Auscultación con el diafragma del estetoscopio para escuchar:
 Ruidos abdominales en todos los cuadrantes y/o zonas.
 Roces de fricción sobre hígado y bazo.
4.- Auscultación con la campana del estetoscopio para escuchar:
 Soplos venosos en la zona epigástrica y alrededor del ombligo.
 Soplos sobre la aorta y arterias renales y femorales.
5.- Percusión del abdomen para detectar:
 Tonos en todos los cuadrantes.
 Bordes del hígado para estimar su extensión.
 Matidez esplénica en la línea axilar media izquierda.
 Cámara aérea del estómago.
6.- Palpación ligera en todos los cuadrantes para:
 Resistencia muscular.
 Dolor / sensibilidad.
 Masas.
7.- Palpación profunda en todos los cuadrantes para :
 Abultamientos y masas alrededor del ombligo y del anillo umbilical.
 Borde hepático en el reborde costal derecho.
 Vesícula biliar debajo del borde hepático en el borde lateral del músculo recto.
 Bazo en el reborde costal izquierdo.
 Riñones izquierdo y derecho.
 Pulsación aórtica en la línea media.
 Otras masas.
8.- Determinación de los reflejos abdominales.
9.- Con el paciente sentado, percusión de los ángulos costovertebrales izquierdo y derecho para
determinar la sensibilidad renal.
INSPECCIÓN ABDOMINAL:
Abdomen normal: (Si) (No)_______________________________________
Abombamientos difusos. (Si) (No)_______________________________________
Abombamientos circunscritos: (Si) (No)____________________________________
Abdomen excavado: (Si) (No)______________________________________
Trastornos de la piel. (Si) (No)______________________________________
Alteraciones del ombligo: (Si) (No)_______________________________________
Redes venosas: (Si) (No)_____________________________________________
Movimientos de reptación: (Si) (No)_____________________________________________
Cambios respiratorios: (Si) (No)____________________________________________
AUSCULTACIÓN ABDOMINAL:
Peristalsis abdominal: (Si) (No)____________________________________________
Borborigmos: (Si) (No)_____________________________________________
Silencio abdominal: (Si) (No)____________________________________________
Soplos: (Si) (No)____________________________________________
UNAN – Managua.
PERCUSIÓN ABDOMINAL:
Áreas de percusión normal: (Si) (No)____________________________________________
Matidez: (Si) (No)____________________________________________
Hipertimpanismo: (Si) (No)____________________________________________
Hipotimpanismo: (Si) (No)____________________________________________
Espacio de Traube: (Si) (No)____________________________________________
PALPACIÓN ABDOMINAL:
Tensión abdominal: (Si) (No)____________________________________________
Sensibilidad: (Si) (No)_____________________________________________
Resistencia muscular. (Si) (No)_____________________________________________
Espesor de la pared: (Si) (No)______________________________________________
Abovedamientos: (Si) (No)_____________________________________________
Hernias: (Si) (No)_____________________________________________
Diastasis: (Si) (No)______________________________________________
Eventraciones: (Si) (No)_________________________________________
Puntos dolorosos: (Si) (No)________________________________________
PALPACIÓN SUPERFICIAL:(Si) (No)______________________________________
PALPACIÓN PROFUNDA. (Si) (No)____________________________________________
Palpación del hígado: (Si) (No)_____________________________________________
Palpación del bazo: (Si) (No)_____________________________________________
Palpación de la vesícula. (Si) (No)______________________________________________
Palpación de Riñones: (Si) (No)______________________________________________
Palpación de la Aorta: (Si) (No)______________________________________________
EXAMEN DE GENITALES MASCULINOS:
Con el paciente de pie, se seguirán los siguientes pasos:

1.- Inspección de las características y distribución del vello púbico.
2.- retracción del prepucio si el paciente no está circuncidado.
3.- Inspección del glande con el prepucio retraído, observando lo siguiente:
 Color.
 Esmegma.
 Meato externo uretral.
 Exudado uretral.
4.- Palpación del pene, observando lo siguiente:
 Sensibilidad dolorosa.
 Induración.
5.- Expresión de la uretra en busca de exudado.
6.- Inspección del escroto y de la superficie ventral del pene, observando lo siguiente:
 Color.
 Textura.
 Asimetría.
 Engrosamiento inhabitual.
 Presencia de hernias.
7.- Transiluminación de cualquier masa escrotal.
8.- Palpación del conducto inguinal, búsqueda de hernias directas o indirectas.
9.- Palpación de testículos, epidídimo y conductos deferentes, para:
 Consistencia.
 Tamaño.
 Sangrado, excrecencias, nódulos.
10.- Palpación de los nódulos linfáticos inguinales.
11.- Provocación del reflejo cremastérico bilateralmente.

UNAN – Managua.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
Distribución del vello púbico:_____________________________________________________
Pene: (meato, situación, secreciones): _______________________________________________
Prepucio: ______________ Glande: ___________
Escroto: ____________________________________________________________________
Testículos:
_______________________________________________________________________
Palpación de la túnica serosa vaginal: _______________________________________________
Palpación del Epidídimo: _______________________________________________________
Cordón espermático : ___________________________________________________________
Conducto
Dererente:________________________________________________________________
Palpación de la próstata, las vesículas seminales y glándulas de Cowper.___________________
______________________________________________________________________________
__
Palpación de los ganglios inguinales: ______________________________________________
EXAMEN DE GENITALES FEMENINOS:
La paciente está en posición de litotomía para realizar los pasos siguientes:
GENITALES EXTERNOS:
1.- Inspección de las características y distribución del vello púbico.

2.- Inspeccionar y palpar los labios para:
 Simetría.
 Color.
 Grumos de exudado.
 Inflamación.
 Irritación o excoriación.
 Tumefacción.
3.- Inspeccionar el clítoris en cuanto a tamaño.
4.- Inspeccionar el meato urinario y la abertura vaginal para:
 Exudado.
 Lesiones o carúnculas.
 Pólipos.
 Fístulas.
5.- Ordeñar las glándulas de Skene.
6.- Palpar las glándulas de Bartolin.
7.- Inspeccionar y palpar el perineo para:
 Lisura.
 Sensibilidad al dolor.
 Inflamación.
 Fístulas.
 Lesiones o crecimientos.
8.- Evalúe la capacidad de la paciente para ejercer presión sobre la punta de su dedo en la
abertura de la vagina.
9.- Inspeccione el abultamiento y la incontinencia urinaria mientras la paciente hace fuerza de
expulsión.
10.- Inspeccione la zona perineal y anal:
 Lesiones.
 Fisuras y excoriaciones.
 Inflamación.

UNAN – Managua.
GENITALES INTERNOS:
Exploración con espéculo:

1.- Introduzca el espéculo en ángulo oblicuo y 45° hacia abajo.
2.- Inspeccione el cérvix para:
 Color.
 Posición.
 Tamaño.
 Características superficiales.
 Exudado.
 Tamaño y forma del orificio.
3.- Recoja extensión PAP y otras muestras necesarias.
4.- Inspeccione las paredes vaginales para:
 Color.
 Características superficiales.
 Secreciones.
EXPLORACIÓN BIMANUAL:
1.- Introduzca los dedos índice y medio de una mano en la vagina y coloque la otra sobre la línea
media del abdomen.
2.- Palpe las paredes vaginales para:
 Superficie lisa.
 Sensibilidad.
 Lesiones (quistes, nódulos o masas).
3.- Palpe el cerviz para:
 Tamaño.
 Forma y longitud.
 Posición.
 Movilidad.
 Permeabilidad del orificio.
4.- Palpe el útero para:
 Localización.
 Posición.
 Tamaño.
 Forma y contorno.
 Movilidad.
5.- Palpe los ovarios para:
 Tamaño.
 Forma.
 Consistencia.
6.- Palpe las zonas de los anexos para detectar masas y sensibilidad dolorosa.
EXPLORACIÓN RECTOVAGINAL:
1.- Introduzca el dedo índice en la vagina y el medio en el ano.
2.- Valore el tono del esfínter.
3.- Palpe la pared rectovaginal:
 Espesor.
 Tono.
 Nódulos.
4.- Palpe la cara posterior del útero.
5.- Palpe las paredes rectales anteriores y posterior para:
 Masa, pólipos o nódulos.
 Irregularidades, sensibilidad dolorosa.
6.- Anote las características de las heces al retirar el dedo enguantado.
UNAN – Managua.
EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS:
Examen en conjunto: ___________________________________________________________

Vello púbico: _________________________________________________________________
Anomalías anatómicas: __________________________________________________________
Lesiones de piel y mucosa vulvar: __________________________________________________
Examen del clítoris: _____________________________________________________________
Uretra y glándulas parauretrales: __________________________________________________
Himen y labios menores: _________________________________________________________
Labios mayores y glándulas de Bartholin: ____________________________________________
Examen funcional del periné: _____________________________________________________
EXAMEN GINECOLÓGICO CON ESPÉCULO:
Vagina : ( Mucosa vaginal): ___________________________________________________

Cérvix: Tamaño, úlceras, desgarros, localización del orificio, moco cervical: _______________
Útero:
___________________________________________________________________________
Anexos:
_______________________________________________________________________
TACTO VAGINAL:
Vagina: Consistencia, longitud, diámetro, masas palpables): ____________________________
Cerviz: tamaño, consistencia, regularidad, situación, permeabilidad, dolor:
Cuerpo Uterino: forma, volumen, situación, posición: _________________________________

_____________________________________________________________________________
Anexos: tamaño, consistencia, movilidad, dolor: ____________________________________

____________________________________________________________________________
Tacto rectal: __________________________________________________________________
EXAMEN DE ANO, RECTO Y PRÓSTATA:
1.- Inspeccione la zona sacrococcígea y perianal buscando lo siguiente:

 Lesiones.
 Hendiduras pilonidales y mechones de pelo.
 Inflamación.
 Excoriaciones.
2.- Inspeccione el ano para:
 Características de la piel y pequeños apéndices.
 Lesiones, fisuras, hemorroides o pólipos.
 Fístulas.
 Prolapso.
3.- Introduzca un dedo y valore el tono del esfínter.
4.- Palpe el anillo muscular para:
 Uniformidad.
5.- Palpe las paredes laterales, posterior y anterior del recto para:
 Nódulos, masas o pólipos.
UNAN – Managua.
 Irregularidades.
6.- En HOMBRES, palpe la superficie posterior de la glándula prostática a través de la pared
anterior del recto para lo siguiente:
 Tamaño.
 Contorno.
 Consistencia.
 Movilidad.
7.- En MUJERES, palpe el cerviz y el útero a través de la pared anterior del recto para:
 Tamaño.
 Forma.
 Posición.
 Movilidad.
8.- Haga que el paciente empuje y palpe más profundamente lo siguiente:
 Nódulos.
9.- Retire el dedo y examine el material fecal para lo siguiente:
 Color.
 Consistencia.
 Sangre o pus.
 Hemorragias ocultas (prueba del guayacol).
INSPECCIÓN:
Hemorroides: (Si) (No)___________________________________________
Fisura del ano: (Si) (No)_____________________________________________
Fístulas y abscesos: (Si) (No)_____________________________________________
Prolapso: (Si) (No)_____________________________________________
Tumores malignos: (Si) (No)_____________________________________________
Otras lesiones (condiloma): (Si) (No)_____________________________________________
TACTO RECTAL:
Alteraciones de tono del esfínter anal: (Si) (No)______________________________________
Tumores del recto: (Si) (No)_____________________________________________
Estenosis del recto: (Si) (No)______________________________________________
Procesos inflamatorios: (Si) (No)______________________________________________
Cuerpos extraños: (Si) (No)______________________________________________
PRÓSTATA:
Hiperplasia benigna: (Si) (No)______________________________________________
Tumor maligno: (Si) (No)______________________________________________
Prostatitis: (Si) (No)______________________________________________
Absceso prostático: (Si) (No)______________________________________________
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Los siguientes paso se realizan con el paciente de pie, sentado y caminando:
1.- Inspección del esqueleto y de las extremidades, y comparación de ambos lados, para lo
siguiente:
 Alineación.
 Contorno y simetría de las partes del cuerpo.
 Tamaño.
 Deformidades evidentes.
2.- Inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos sobre músculos y articulaciones para lo
siguiente:
UNAN – Managua.
 Color.
 Número de pliegues cutáneos.
 Tumefacción.
 Masas.
3.- Inspección de músculos y comparación con el lado contrario para:
 Tamaño.
 Simetría.
 Fasciculaciones o espasmos.
4.- Palpación de todos los huesos, articulaciones y músculos que los rodean para:
 Tono muscular.
 Calor.
 Tumefacción.
 Crepitación.
5.- Compruebe las principales articulaciones, su rango de movimientos activos y pasivos, y
compárelos con los del lado contrario.
6.- Compruebe los principales grupos musculares y su fuerza en comparación con el lado
contrario.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
1.- Comprobación del rango de movimientos, haciendo que el paciente:
 Abra y cierre la boca.
 Mueva la mandíbula a cada lado.
 Protruya y retraiga la mandíbula.
2.- Palpación del espacio articular (clics, chasquidos, dolor).
3.- Comprobación de la fuerza de los músculos temporales, con los dientes del paciente
apretados.
COLUMNA CERVICAL:
1.- Inspección del cuello para:
 Alineación.
 Simetría de los pliegues cutáneos y músculos.
2.- Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras siguientes:
 Flexión hacia delante.
 Hiperextensión.
 Flexión lateral.
 Rotación.
3.- Comprobación de la fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (IX par
craneal, accesorio espinal).
COLUMNA DORSAL (TORÁCICA) Y LUMBAR.

1.- Inspección de la alineación de la columna.
2.- Palpación de las apófisis vertebrales y músculos paravertebrales.
3.- Dolor a la percusión.
4.- Comprobación del rango de movimientos mediante las siguientes maniobras:
 Flexión hacia delante e hipertensión.
 Flexión lateral.
 Rotación.
HOMBROS:
1.- Inspección del contorno de hombros y cintura escapular.
2.- Realice la palpación de los espacios articulares y huesos del hombro.
 -Encogerse de hombros.
 Flexión hacia delante e hiperextensión.
 Abducción y aducción.
UNAN – Managua.
 Rotación interna y externa.
4.- Comprobación de la fuerza muscular mediante las maniobras siguientes:
 Encogerse de hombros.
 Flexión hacia delante.
 Abducción.
CODOS:
1.- Inspección de los codos en posición de flexión y extensión para:
 Contorno.
 Ángulo de carga.
2.- Palpación de la superficie extensora del cúbito, olécranon y epicóndilos medial y lateral del
húmero.
 Flexión y extensión.
 Pronación y supinación.
MANOS Y MUÑECAS:
1.- Inspección del dorso y palma para:
 Contorno.
 Posición.
 Forma.
 Número.
2.- Palpación de cada articulación de mano y muñeca.
3.- Golpear el nervio mediano (digno de Tinel).
 Flexión e hiperextensión metacarpofalángica.
 Oposición del pulgar.
 Formación de puño.
 Aducción y abducción de los dedos.
 Extensión e hiperextensión de la muñeca.
 Movimientos radial y cubital.
5.- Analizar la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras:
 Extensión e hiperextensión de la muñeca.
 Fuerza de cierre de la mano.
CADERAS:
1.- Inspección de la simetría de caderas y altura de pliegues glúteos.
2.- Palpación de caderas y pelvis para:
 Inestabilidad.
 Dolor a palpación.
 Crepitación.
 Flexión e hiperextensión.
 Aducción y abducción.
 Rotación interna y externa.
4.- Analizar la fuerza muscular de la cadera mediante las siguientes maniobras:
 Extensión e hiperextensión de la rodilla.
 Abducción y aducción.
5.- Inspección de contractura en flexión mediante la prueba de Thomas.
6.- Inspección de luxación de cadera mediante la prueba de Trendelenburg.
PIERNAS Y RODILLAS:
1.- Inspección de las rodillas y de sus concavidades normales.
2.- Palpación del hueco poplíteo y del espacio articular.
3.- Analizar los rangos de movimiento de flexión y extensión.
4.- Comprobación de la fuerza muscular en flexión y extensión.
UNAN – Managua.
PIES Y TOBILLOS:
1.- Inspección de pies y tobillos cargados y no cargados para:
 Contorno.
 Alineación con las tibias.
 Tamaño de dedos.
2.- Palpación del tendón de Aquiles en cada articulación metatarsiana.
 Dorsiflexión y flexión plantar.
 Inversión y eversión.
 Abducción y flexión.
 Flexión y extensión de los dedos.
4.- Comprobación de la fuerza de los músculos en flexión plantar y dorsiflexión.
Dolor: (Si) (No)________________________________________________

Calor: (Si) (No)________________________________________________
Rubor: (Si) (No)________________________________________________
Edema: (Si) (No)________________________________________________
Deformación: (Si) (No)________________________________________________
Impotencia funcional:(Si) (No)________________________________________________
DESCRIBIR ARTICULACIONES Y GRUPOS MUSCULARES:
Articulación Témporo mandibular:_________________________________________________
Miembros Superiores:
Manos y muñecas: _____________________________________________________________
Codos: _______________________ Hombros: __________________________________
Músculos del Brazo y antebrazo: _______________________________________________
Miembros Inferiores:
Caderas: ________________________
Rodillas: ________________________
Músculos de muslos y piernas: __________________________________________________
Columna Vertebral:
Cervical:____________________________________________________________________
Lumbar: ______________________________________________________________________
Torácica: _____________________________________________________________________
Sacroilíaca: ____________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:
Palidez: (Si) (No)_____________________________________________

Glositis: (Si) (No)______________________________________________
Dolores óseos: (Si) (No)_____________________________________________
Púrpura: (Si) (No)______________________________________________
Hematomas: (Si) (No)______________________________________________
Aumento del Bazo: (Si) (No)______________________________________________
Manifestaciones Neurológicas: (Si) (No)____________________________________________
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NEUROLÓGICO:
ESTADO MENTAL:
UNAN – Managua.
1.- Observación del aspecto físico y comportamiento .
2.- Investigación de las capacidades cognoscitivas, valorando lo siguiente:
 Estado de conciencia.
 Respuesta a las preguntas.
 Razonamiento.
 Capacidad aritmética.
 Memoria.
 Atención.
3.- Evaluación de la estabilidad emocional mediante:
 Signos de depresión y ansiedad.
 Alteraciones en el contenido mental.
 Alucinaciones.
4.- Observación de conversación y lenguaje:
 Calidad de voz.
 Articulación.
 Coherencia.
 Compresión.
COMPROBACIÓN DE LOS PARES CRANEALES (12 PARES):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PROPIOCEPCIÓN Y FUNCIÓN CEREBRAL:

1.- Evaluación de la coordinación y aptitudes motoras finas mediante:
 Movimientos alternantes rápidos.
 Precisión de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores.
2.- Evaluación del equilibrio empleando la prueba de Romberg.
3.- Observación de la marcha:
 Postura.
 Ritmo. Y secuencia de la zancada y braceo.
FUNCIÓN SENSORIAL:
1.- Comprobación de las respuestas sensoriales primarias mediante:
 Tacto superficial.
 Dolor superficial.
2.- Comprobación de la respuesta vibratoria con un diapasón.
3.- Evaluación de la percepción del sentido de la posición del dedo gordo del pie o de cualquier
otro dedo.
4.- Valoración de la capacidad para identificar objetos familiares mediante el tacto y la
manipulación..
5.- Valoración de la discriminación entre dos puntos.
6.- Valoración de la capacidad para identificar una zona del cuerpo cuando es tocada.
REFLEJOS TENDINOSOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS:

1.- Comprobación de los reflejos abdominales.
2.- Comprobación del reflejo cremastérico en los hombres.
3.- Comprobación de los reflejos tendinosos profundos siguientes:
 Bicipital.
 Braquiorradial.
 Tricipital.
 Rotuliano.
 Aquíleo.
4.- Comprobación del reflejo plantar.
5.- Comprobación del clonus en el tobillo.

UNAN – Managua.
Fascie:________________________________________________________________________
Actitud: ______________________________________________________________________
Marcha: _____________________________________________________________________
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES (12 PARES):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TROFISMO:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
REFLEJOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CLONUS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TONO MUSCULAR:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MOTILIDAD:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TAXIA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SENSIBILIDAD:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MOVIMIENTOS ASOCIADOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MOVIMIENTOS FINOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
UNAN – Managua.
______________________________________________________________________________
_________
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SÍNDROMES:
Síndromes Motores: (Si) (No)________________________________________________
Síndromes sensitivos: (Si) (No)________________________________________________
Síndromes del tallo cerebral: (Si) (No)______________________________________________
Síndrome cerebeloso: (Si) (No)_____________________________________________
Síndrome meníngeo: (Si) (No)_____________________________________________
Síndrome de Hipertensión endocraneana: (Si) (No)____________________________________
Síndrome comatoso: (Si) (No)_____________________________________________
OTROS HALLAZGOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Historia Clínica Realizada por: (2 nombre y 2 apellidos, Médico de Base, residente, Interno,
Preinterno )
__________________________
Nombre Completo y firma.
__________________________
SELLO MEDICO CON CÓDIGO
Hora y fecha: _______________
EXAMEN FISICO:
PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el
paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará
un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y
acompañantes.)
______________________________________________________________________________
UNAN – Managua.
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________.
DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas
cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a
consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico,
uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
______________________________________________________________________________
________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos
relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre
pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
______________________________________________________________________________
________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________
_______________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.:
acostado y sentado)
EXAMEN FISICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia:
__________________________________________.
Actitud:
__________________________________________________
___.
Decúbito:
__________________________________________________
__.
Marcha:
__________________________________________________
___.
Facie:
__________________________________________________
_____.
2-Mediciones y Controles FC: _____________ TA: _____________ FR: __________

Tº: _______.
Peso: ___________ Altura: ___________ IMC:
___________________.

UNAN – Managua.
3-Piel y faneras: color, __________________________________________________
turgor, elasticidad, humedad, __________________________________________________
temperatura, lesiones __________________________________________________
primarias, lesiones __________________________________________________
secundarias, pelos y uñas. __________________________________________________
__________________________________________________.
4-TCS: cantidad, __________________________________________________

distribución, várices, __________________________________________________
circulación colateral, edema, __________________________________________________
adenopatías, otros. ______________________________.
5-SOMA: huesos __________________________________________________

(conformación y __________________________________________________
sensibilidad), músculos, __________________________________________________
articulaciones. ______________________________.
Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo, __________________________________________________
oídos, ojos, nariz, boca. __________________________________________________
Tiroides, carótidas, PVC, __________________________________________________
otros. ______________________________
2-Ap. Respiratorio: __________________________________________________
inspección, expansión de V y __________________________________________________
B, vibraciones vocales, claro __________________________________________________
pulmonar, murmullo __________________________________________________
vesicular, auscultación de la __________________________________________________
voz, ruidos patológicos, __________________________________________________
otros.
3-Mamas. __________________________________________________
__________
4-Ap. Cardiovascular: __________________________________________________
precordio (inspección, zona __________________________________________________
máximo impulso, latidos __________________________________________________
patológicos, ruidos cardíacos __________________________________________________
normales y patológicos), __________________________________________________
pulsos periféricos, __________________________________________________
auscultación arterial, otros. __________________________________________________
__________
5-Abdomen: inspección, __________________________________________________
auscultación, palpación __________________________________________________
superficial y profunda, __________________________________________________
puntos dolorosos, orificios __________________________________________________
herniarios, percusión, otros. __________________________________________________
_________________________________________________
6-Ap. Genitourinario: puño __________________________________________________
percusión, puntos reno- __________________________________________________
ureterales, examen genital, __________________________________________________
tacto rectal, otros. ______________________________
7-Sistema Nervioso: pares __________________________________________________
craneales. Motricidad (tono, __________________________________________________
trofismo, motricidad __________________________________________________
voluntaria y fuerza __________________________________________________
muscular). Reflejos __________________________________________________
superficiales y profundos. __________________________________________________
Sensibilidad (superficial y __________________________________________________
UNAN – Managua.
profunda). __________________________________________________
Función cerebelosa. __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________.
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________
Abdomen.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________
Extremidades.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________
Neurológico y Estado Mental

______________________________________________________________________________
________________________________________________.
Laboratorio.-

UNAN – Managua.
Estudios de Imagen.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________
Otros_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________
______________________________________________________________________________
________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base
a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la
mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por
hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso
y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en

relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario,
los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos
activos que ya se resolvieron.

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Examen físico general
Indice
1. Posición y Decúbito
2. Marcha
3. Facies
4. Conciencia y estado psíquico
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
6. Piel, fanerios y linfáticos
7. Pulso Arterial y Venoso
8. Presión arterial
9. Respiración
10. Temperatura
1. Posición y Decúbito
Decúbito:
El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral o supino, los menos, el decúbito
prono.
Decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia
profunda) y los Forzados como:
- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, y
menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.
- Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1° sobre lado sano, después sobre lado
afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la vómica).
- Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej:
peritonitis aguda.
- Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera péptica, páncreas y retroversión uterina.
- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida.
Ej: meningitis agudas.
- Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior,
por contractura de músc. Dorsales. Emprostótonos: arco de concavidad ventral. Pleurostótonos:
de concavidad lateral. (Todas caract. del tétanos).
- Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis
exudativa.
Posición de Pie:
Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular).
Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.
Alteraciones neurológicas: posturas características:
 Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada, con miembros superiores adosados al

tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.
 Hemiplejía: postura asimétrica, a menudo con bastón, con miembro superior afectado en
semiflexión y mano empuñada contra el abdomen.
 Paraplejia espástica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina.
 Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados
(cara, extremidades y tronco).
 Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con piernas separadas y cuerpo oscilante.
2. Marcha
Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
 Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.

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 Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el
pie afectado.
 Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta
levantarlo.
 Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la
punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
 Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del
síndrome cerebeloso y de la tabes.
 Polineurítico: por paresia de los músc. de miembros inferiores, levanta más la rodilla al
caminar para no arrastrar el pie, apoyándo la punta antes que el talón ("paso de parada").
3. Facies
Podemos obtener información de:
1. Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exitación; apatía o indiferencia;

depresión y/o angustia.
2. Posibles intoxicaciones: Alcohol, alucinógenos.
3. Ciertas Enfermedades q pueden ser diagnosticadas con la inspección facial:
 Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues.

 Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes.
 Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
 Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
 Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido.
 Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
 Lesión del simpático cervical: Tríada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral.
 Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y nariz.
 Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas.
 Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta
y lengua grande.
 Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de
los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo).
 Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una
comisura.
1. Otras facies clásicamente descritas:
 Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes.

 Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo
rojo azulado.
 Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con edema + acentuado en párpados.
 Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades
consuntivas crónicas.
 Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído.
4. Conciencia y estado psíquico
1. Grado de Conciencia:
 Normal (en interrogatorio): alerta, lúcido y cooperador.

 Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos aspectos.
 Estado confusional: Disminución Global de Conciencia.
 Coma: Pérdida de conciencia total__ persistente.
 Síncope: Pérdida de conciencia total__ momentánea.

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El coma profundo o Coma Carus: Pérdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad;
conservando sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación).
Diferentes etiologías de Coma: hepático, urémico, diabético, hipoglicémico, infeccioso, cerebral
o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala generalmente paulatinamente,
pasando previamente por estado confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral
puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma: ICTUS.
1. Orientación:
2. Espacial (¿donde está ahora?); temporal (¿qué día es hoy, qué mes o año?); personal
(¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles).
Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errónea:
Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal
Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o táctil.
3. Percepción:
Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o
anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).
4. Memoria:
Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser
juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El déficit puede
tener diversos grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en años): entre 7-14
(debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente
lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer.
5. Inteligencia:
6. Además apreciar:
La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia).

Alteraciones conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias, etc.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
1. Constitución o Hábito:
Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o

predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y
transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se reconoce un grupo normal promedio del q se
separan individuos longíneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución Física

Viola Kretscher Sheldon
Microesplácnicos Leptosómicos Ectomorfos
Normoesplácnicos Atléticos Mesomorfos
Macroesplácnicos Pícnicos Endomorfos
Se postula que cada uno de estos subgrupos tendrían ciertos atributos temperamentales o
psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estímulos y enfermedades y
una determinada predisposición a determinadas patologías. Así:
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 Ectomorfos o Leptosómicos: de hábito asténico, propensos a úlcera péptica y depresión, y
temperamento esquizoide.
 Endomorfos o Pícnicos: pletóricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad
coronaria, y temperamento cicloide .
Además tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo, como: desarrollo
muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glúteos, manos y
pies,; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
1. Estado Nutritivo:
Considerar:
a. Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad; también se
acepta un peso ideal, que según la fórmula de Broca, sería igual a la talla en cm. menos
100 (adultos). Además, la relación peso actual/ peso ideal debe aproximarse lo más
posible a 1.
b. Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).
c. Estado de la piel (turgor, elasticidad y humedad).
Alteraciones más comunes:
a. Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es por mayor
ingesta calórica. También afectan factores hereditarios, malos hábitos alimentarios
familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relación peso actual/ peso ideal es mayor
de 1,10. Además del menoscabo estético y limitación física, es importante prevenirla por
la exposición a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie
plano, etc.
b. Flacura o Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Relación peso actual/ peso
ideal es menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente, generalmente con
factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o
enfermedades acompañadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y síndrome
de malabsorción, que se acompañan de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y
tener una buena ingesta calórica.
c. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa,
musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de
enfermedades consuntivas crónicas, como: cáncer o algunas endocrinopatías no tratadas o
descuidadas (enf. de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds). También la
insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta hiposódica y diuréticos, así
como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.
6. Piel, fanerios y linfáticos
1 Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas. Muchas corresponden a las llamadas
lesiones fundamentales primarias de la piel:
a. Mácula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de diámetro (Ej.: roséolas
tíficas, efélides o pecas, petequias).
b. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acné.
c. Nódulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la pápula (1/2-4cm) y q
compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso).
d. Tumor: solevantamiento congénito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente,
alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma)
e. Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido líquido que puede ser seroso
(flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pústula, Ej.: viruela).
UNAN – Managua.
f. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero más extensas. Ej: pénfigo.
g. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable, pero de
bordes netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van revisándolas distintas regiones del cuerpo. Poner
énfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T° o los fanerios de la
piel.
Alteraciones del color de la piel

El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuantía de oxihemoglobina y Hb
reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
En Chile el color de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se sobreponen los
siguientes matices:
a. Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiológicas (frío-

emoción) o patológicas (síncope, crisis del feocromocitoma). Es más común la palidez
persistente que es casi siempre patológica. Primera hipótesis: anemia; aunque más que en
la piel, mejor índice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de
manos. Los pliegues de manos siguen pigmentadas pese a la palidez, pero en anemia
acentuada (Hb bajo 7g/dL) terminan decolorándose.
b. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en
blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede
ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
c. Rubicundez: Fisiológica (calor, vergüenza) o patológica (climaterio, carcinoide). La
rubicundez persistente puede obedecer a: dilatación de los pequeños vasos superficiales
como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos crónicos y en fogoneros; o a
aumento en la Hb y glóbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera)
o secundaria a bronconeumopatía crónica.
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemolítica tiene un tinte amarillo pálido

(flavínica), x la destrucción de glóbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y
prolongada como en la obstrucción completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de
páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la
más frecuente, no hay destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de 1 ó 2 meses, por lo
cual tiene un tinte levemente rosado (rubínica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como:

pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en
individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte
amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas, como
derivados de la acridina (usado en la giardasis) o ácido pícrico (usado para simular
ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica (acumulación de
urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la
bilirrubinemia total es normal.
d. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. En el

fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente, siempre que la
bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de día
(con luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a
confirmar. Sólo las ictericias hemolíticas no se acompañan de coluria, xq son de
predominio de bilirrubina no conjugada, que no filtra por el glomérulo.
e. Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar,
la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Más rara vez, también aparece cuando se forman
Hb anormales en la sangre, como q metahemoglobina sobrepase 1,5 g/dL o
sulfahemoglobina sobrepase los 0,5g/dL.

UNAN – Managua.
En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es imposible q se haga evidente la cianosis. Por el
contrario, su aparición se favorece si la Hb está en mayor que lo normal, como en la poliglobulia.
Se distingue una cianosis periférica o local y otra central o generalizada:
 La periférica es por retardo en la velocidad de la circulación periférica, lo q permite

mayor perdida de oxígeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los
5g/dL en la sangre capilar; por eso es fría en partes distales. Presente en insuficiencia
cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el fenómeno de Raynaud.
 La central compromete no sólo la piel, también mucosas y es caliente. La PO2 y la
saturación de O2 están disminuidas. Ver 1° en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos
ungueales. Disminuye con administración de O2 y frecuentemente se acompaña de
poliglobulia y Acropaquia. Causas más frecuentes: los cortocircuitos de derecha a
izquierda (como en: tetralogía de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente
oxigenación a nivel pulmonar, secundaria a bronconeumopatías crónicas.
Como el color azulado es por los plexos subpapilares, disminuye o desaparece con la presión, lo
q la distingue de la argiria producida por depósito de sales de plata en a piel (rara de observar
actualmente).
a. Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de

pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Es más intensa en zonas q
normalmente son más pigmentadas (pezón, aréola, genitales, periné y zonas expuestas al
sol o a compresiones sostenidas). Clásicamente en insuficiencia suprarrenal crónica o enf.
de Addison (donde también hay pigmentación de mucosa bucal: melanoplaquia).
También en: hipertiroidismo y embarazo (preferentemente en la cara: cloasma); en el Sd.
posflebítico (tercio inferior de las piernas y se observa en los varicosos crónicos); en la
intoxicación crónica por arsénico, donde las manchas pigmentadas adoptan una
distribución como rocío melánico en la cara anterior del tórax y abdomen, de preferencia,
y en algunos casos de cirrosis hepática.
b. Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte
sepia. Es por la acumulación de hemosiderina en la piel, q también afecta a vísceras:
hígado, páncreas, corazón, gónadas. Da lugar a Síndromes clínicos (cirrosis bronceada,
diabetes, miocardiopatía, insuficiencia gonadal).
c. Depigmentación: Leucodermia (en pequeñas áreas) o Vitiligo (áreas más extensas) o
Albinismo Oculocutáneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es
congénita y se acompaña de nistagmus).
Alteraciones Vasculares de la piel
a. Arañas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una

pequeña areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos,
cubriendo un área de 1 cm. de diámetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de
un lápiz, queda exangüe el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros
superiores, tórax. Característicos de cirrosis hepática (alcohólica o posnecrótica).
También en embarazo, tratamiento con progestágenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis
y también en algunos individuos aparentemente normales.
b. Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos. Petequias
(puntiformes) o Equimosis (más extensas). Causas: trombocitopenia, púrpura senil,
vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc.
c. Circulación Colateral: Desarrollo anormal de circulación venosa superficial aparece por
dificultad al retorno venoso. Se ve en obstrucción de vena cava superior (generalmente
secundaria a compresión tumoral); la circulación colateral se distribuye en la parte
superior del tórax, se acompaña de edema "en esclavina" y el sentido de la corriente
sanguínea es descendente.

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También hay una circulación causada por obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se
manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido
ascendente de corriente.
También hay una circulación colateral a hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática.
Dando una circulación Periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas
común en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.
Temperatura y humedad de la piel
 Caliente y seca: Fiebre en ascenso

 Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis
 Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia
 Fría y seca: Insuficiente riego
 Fría, seca y descamada: Mixedema
 Fría, húmeda y viscosa: Shock
2 Fanerios
a. Pelo :
b. Hombre
Normal
--- Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la
posibilidad de algún tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovárico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema, tiña, impétigo,
e stress, además de las iatrogénicas
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.
c. Uñas
En Vidrio de Reloj: exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo falgounguel, además de

producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad distal formándose los llamados "dedos
hipocráticos" o " Acropaquia".
Este signo semiológico es aquella que se presentan en afecciones acompañadas de cianosis
central como lo son: "Cardiopatías congénitas y bronconeumopatías"
También se ve otras que no se acompañan de cianosis:
Como el EBSA, el Ca broncogénico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se
observa en la cirrosis y síndrome de malabsorción.
Excavación de l uña en forma de cuchara: coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Otra alteración es la uña con hemorragias subungueales, "en astilla". Propio del Ebsa
Onicolisis propio de la tirotoxicosis
Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia aórtica
Estrías longitudinales que se ven en algunos casos de Gota.
3 Ganglios Linfáticos
 Ganglios Palpables : Adenopatías

 Estrías Rojas en la Piel: Linfangitis superficial
 Edema regional por obstrucción linfática: Linfedema
A LA PALPACIÓN FIJARSE: Localización, morfología, tamaño, consistencia (blando, duro,

fluctuoso), color, Rubor, Movilidad, adherencia.
Principales grupos ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares, epitrocleares, e
inguinales
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Otros: Mediastínicos, Localizados.
Adenopatías:
 Generalizados
 localizados.
Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o bacteriano, protozoaria por hongos,

neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales.

Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologías
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola, Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, arañazo de gato. Unilateral: Fase
aguda de enfermedad de Chagas
Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores toráxicos o abdominales:
 Derecho: Cáncer , esófago

 Izquierdo: Riñón, Gónadas, estómago, o Páncreas
Adenopatías Axilares: Metástasis de Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato

Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria, Unilateral: Arañazo de gato
Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venéreo
Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin,
Unilateral: TBC
Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis Cancerosas o Linfoma
7. Pulso Arterial y Venoso
1. Pulso Arterial
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores

Es importante considerar:
 Frecuencia y ritmo
 Tensión o dureza
 Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared arterial, por mayor o menor volumen de
expulsión del ventrículo izquierdo.
 Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero morfología
normal de onda
"En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco completo"
Pulso de Mayor amplitud
Aquí se pierde la morfología normal
"Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso persistente"
 Pulso pequeño o Parvus
Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología.

"Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, addison,
insuficiencia cardiaca de bajo débito, hipertensión sistémica o pulmonar severa"

UNAN – Managua.
Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cúspide, y luego baja menos rápido
que el ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido ascenso y descenso, asociado a amplitud
aumentada.
"Se ve en insuficiencia aórtica significativa"
Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar
así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
B) Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y
amplitud más baja.
"se observa en estenosis aórtica acentuada"
C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cúspide.
"doble lesión aórtica en insuficiencia aórtica pura acentuada"
D) Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y
retrazada.
"se ve en fiebre tifoidea"
Otros pulsos de importancia semiológica:

a) Pulso Alternante: Una pulsación Amplia y otra débil
"Insuficiencia ventricular izquierda"
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica, Pulsación normal seguida de otra mas débil y
anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensación).
"intoxicación digitálica"
c) Pulso paradójico o Kussmaul: baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la
inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez
de colapsarse como es lo normal, se regurgita.
"Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva"
d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido.
"Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial"
Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos
37°-------70 puls.
39°-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: "bradicardia relativa", en
por ejemplo:
 Fiebre tifoidea
 Brucelosis
 Meningitis
 Tuberculosis
Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia relativa", en lo que es la difteria.

Pulso bajo 60, tenemos: "bradicardia". Y si los latidos son menores que la frecuencia cardiaca
tenemos: "bradisfignia".
Estado de la Pared arterial
Normal: rectilínea, lisa y blanda.
Fibrosis: endurece y se hace flexuosa.
Calcificación: Rugosa y en rosario.
Similitud de los pulsos simétricos
Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los pulsos simétricos.
Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a algún defecto congénito o
adquirido, esto en el caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos radiales.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu.

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2. Pulso Venosos yugular
Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la yugular interna, apreciada a través de la

piel. Refleja cambios de presión de aurícula derecha, e indirectamente de la dinámica del retorno
venoso.
La vena más adecuada es: yugular interna derecha con el paciente en decúbito dorsal con la
cabeza hacia la izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45°.
En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas ("a" y "v") y 2 depresiones ("x" e "y"). Con un
pequeño accidente en el descenso de la onda "a" imperceptible a la inspección.
Onda "a": contracción auricular, que desaparece en caso de fibrilación auricular. Es presistólica y
se ve antes del primer ruido.
Depresión "x": relajación auricular derecha, coincide con pulso carotídeo. Este es lo más
llamativo de la inspección por el colapso venoso.
Onda "v": es telesistólico. Rama ascendente es el llene pasivo de la aurícula mientras esta
cerrada la tricúspide. Vértice es cierre de la misma. Rama descendente es el vaciamiento.
Depresión "y": "colapso venosos diastólico". Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido
ventricular.
Pulso Venoso patológico
Onda "a" patológica: muy prominente, abrupta, palpable. Asociada a 4to ruido a P pulmonar en
ECG.
Es "a" gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la aurícula derecha por:
 "hipertensión pulmonar severa"

 "estenosis pulmonar severa"
*mas comúnmente
Depresión "x" patológica: se acentúa en casos de
 "pericarditis
Onda "v" patológica: tiende a borrar la depresión "x" porque se anticipa, asociado a veces a
fibrilación auricular. Aumentado en
 "regurgitación tricuspídea"
Depresión "y" patológica: profunda y abrupta. Vista en
 Pericarditis contractiva.
8. Presión arterial
Presión sanguínea: fuerza contra las paredes

Tensión arterial: resistencia de las paredes arteriales.
Todo determinado por la fueraza de contracción ventricular izquierda y por la resistencia
arteriolar.
Máxima: presión sistólica o máxima
Mínima: Presión diastólica mínima
La diferencia es: "la presión diferencial o de pulso"
La más ocupada es la "presión media" que se puede calcular:
1-Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) R. V. P.
c) Volemia
d) elasticidad
e) Viscosidad de la sangre
2- Registración de presión arterial
UNAN – Managua.
Fenómeno de Korotkoff. Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia
aórtica y en estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.
Valores Normales
Presión Arterial en Recién nacidos: 55/40 Mm. de Hg. Después de 25 años de estabiliza en 110 a
150 las sistólica, y 70 a 90
la diastólica.
Limite superior para adultos es 140/90. Con presión sistólica superior a 140 son hipertensos, en
cambio los que tienen siempre la presión diastólica bajo los 90 son hipotensos.
Relación entre la sistólica y la diastólica
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
La presión tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su peak a las 7 o 8 PM.
9. Respiración.
1 Tipo Respiratorio
Varón: Abdominal, diafragma
Mujer: Torácica.
Caso de costal en el hombre: Ascitis a tensión, irritación peritoneal. Es patológico.
Caso de abdominal en mujer: Caso de irritación pleural u otro proceso que la dificulte.
2 Frecuencia Respiratoria
Recién nacido: 44 resp. X minuto
Adulto: 14 a 18 resp. X minuto.
Aumento: Taquipnea y se observa NK" insuficiencia cardiaca izquierda y procesos
pleuropulmonares.
Disminución: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica,
uremia o diabética y depresiones del centro respiratorio.
3 Amplitud
Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en "uremia o quetoacidosis" se la llamada respiración
acidótica de Kussmaul.
El paciente respira profundo y acompasadamente como una sucesión de suspiros
Disminución de amplitud: respiración superficial que se da en casos de Meningitis e inconciencia
4 Ritmo respiratorio
a. Respiración de Cheynes – Stokes (Periódica): Periodos apneicos que alternan con

respiraciones que van en aumento de amplitud para disminuir y quedar apneico. El
periodo de apnea es de 20 a 30 segundos en donde hay Palidez, somnolencia, acidosis. El
periodo de hiperepnea dura alrededor de 40 segundos en donde a inquietud, angustia y
sensación de ahogo.
b. Respiración de Biot: acompasada y ligeramente hiperepneica, interrumpida
irregularmente por súbitos y prolongados periodos de apnea.
c. Respiración atáxica o caótica: Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por
apneas de aparición caprichosas.
5 Relación inspiración / espiración

Relación es 2/3, se inspiración vs espiración.
A la auscultación Normal.
Inspiración: se oye de comienzo a fin
Espiración: es breve y casi inaudibles.
Respiración Paradojal (respiración de Czerny): Abdomen se contrae en forma perceptible
UNAN – Managua.
durante la inspiración.
Se observa en casos de inestabilidad torácica por fracturas costales múltiples
10. Temperatura
Niveles mas bajos se ven a las 3 AM

Niveles mas altos se ven a las 8 PM
Normal:
 Bajo 37° c - Axila e ingle

 Bajo 37,3° c – Boca
 Bajo 37,6° c – Recto
Alteraciones Patológicas de T°
Baja T°: Hipotermia
Fiebres

UNAN – Managua.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”

En caso de Emergencia avisar a:__________________________________________________

1 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SÍNTOMA:

Dolor: (Si) (No)_____________________________________________

SISTEMA RESPIRATORIO: CARACTERÍSTICAS

3 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Dolor: (Si) (No)______________________________________________

Prurito: (Si) (No)________________________________________________

Dolor de cabeza: (Si) (No)_____________________________________________

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: (ARTERIAL)

Dolor: (Si) (No)________________________________________________

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO (VENOSOS):

Dolor localizado: (Si) (No)________________________________________________

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO (LINFÁTICO):

Aumento progresivo del volumen del miembro:Si(No)__________________________________

HÍGADO Y VÍAS BILIARES:

Ictericia: (Si) (No)________________________________________________

Hernias: (Si) (No)________________________________________________

Pubertad Precoz: (Si) (No)________________________________________________

7 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Dificultades sexuales: (Si) (No)______________________________________________

NARIZ Y SENOS PARANASALES:

BOCA / FARINGE / LARINGE:

Conciencia: (Si) (No)______________________________________________

Tumefacción articular: (Si) (No)______________________________________________

9 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Claudicación Intermitente: (Si) (No)______________________________________________

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Dolor: (Si) (No)______________________________________________

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO:

Anemia: (Si) (No)____________________________________________

HISTORIA MEDICA PASADA (PATOLÓGICA)

Sarampión: (Si) (No)______________________________________________

10 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

ENFERMEDADES EN EL COLEGIO: (Si) (No)___________________________________

ENFERMEDADES EL EN TRABAJO: (Si) (No)___________________________________

INMUNIZACIONES: DOSIS / FECHA

BCG: (Si) (No)_____________________________________________

Neumonía: (Si) (No)______________________________________________

Angina de Pecho: (Si) (No)______________________________________________

Gastritis: (Si) (No)______________________________________________

11 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Litiasis Renal: (Si) (No)______________________________________________

Sífilis: (Si) (No)______________________________________________

Corea: (Si) (No)______________________________________________

Diabetes Mellitus: (Si) (No)______________________________________________

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO:

Enf. de los Carbohidratos: (Si) (No)______________________________________________

12 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Artritis: (Si) (No)______________________________________________

Anemias: (Si) (No)______________________________________________

Alimentación: Buena: Regular: Mala:

Alimentación: Buena: Regular: Mala:

Alimentación: Buena: Regular: Mala:

13 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

SEDANTES / DROGAS / OTROS MEDICAMENTOS

Padre: (Si) (No)________________________________________________

Neumonía: (Si) (No)_______________________________________________

Angina de Pecho: (Si) (No)________________________________________________

14 Dr. Agustín R. Téllez Vado.

Cejas:_ Párpados y Pestañas:___________