T1 – DX IMAGEN EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

1. TÉCNICAS DE IMAGEN QUE ESTUDIAN LAS ENFERMEDADES

REUMÁTICAS
En la reumatología las pruebas de imagen tienen mucho valor para la realización de diagnóstico. Entre ellas encontramos:

1.1 Radiografía simple

Ventajas e Indicaciones:

- Primera prueba a realizar ante TODA sospecha de enfermedad reumática. Es IMPRESCINDIBLE

- Proporciona información directa sobre las estructuras óseas, y articulares
- Muy accesible. Muy buena relación coste – beneficio
- Permite la valoración evolutiva y seguimiento de los pacientes

Inconvenientes:

- Escasa delimitación de estructuras blandas de densidades similares: ligamentos, sinovial, músculos (aunque se pueden
intuir), tendones… No determina bien lo que es la articulación en sí
- Baja sensibilidad para la detección de lesiones óseas en estadios iniciales, aun así SIEMPRE pediremos radiografía como
primera prueba, será útil para el seguimiento.
o Lesiones óseas LÍTICAS (destrucción de hueso): debe existir una destrucción de al menos el 40% de la masa
ósea para que pueda verse
o Lesiones óseas ESCLEROSAS (formación de hueso): debe haber al menos un 30% de aumento de la
mineralización para ser vista.
- Superposición de estructuras.
- Emisión de radiaciones ionizantes (baja dosis en la RX de manos y pies)

IMAGEN: Se trata de una lesión lítica en el cuello femoral derecho. Se trataba de un quiste secundario a una artritis reumatoide.
Cuando tenemos dudas en la radiografía simple hemos de realizar una TAC para diferenciar entre una lesión lítica o una lesión
esclerosa.

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Áreas a estudiar / proyecciones:

- Obtener al menos 2 proyecciones de la articulación clínicamente afecta e incluir también el lado contralateral a la
articulación afecta para poder comparar
- Para estudio de enfermedades que afecten a múltiples articulaciones, seleccionar mediante la clínica o gammagrafía las
más afectas. Si presenta más dolor en las manos no hemos de hacer una Rx de todo.
- Realizar un estudio basal de RX de manos y pies en enfermedades sistémicas (Artritis Reumatoide…), aunque de forma
inicial no tengan la clínica
- En articulaciones de miembros inferiores o estudio de columna: hacer estudios de carga o estudios dinámicos de flexo-
extensión para evaluar dinámicamente cualquier disminución del espacio articular por el peso del cuerpo. Para valorar
como esta afectando ese espacio articular
- A veces son necesarias proyecciones especiales para demostrar mejor los cambios destructivos de la articulación.

Ejemplo: Paciente varón de 78 años de edad. En la imagen se observan ambas rodillas.

Siempre hemos de comparar la articulación con la contralateral, donde podemos observar una
esclerosis de las plataformas articulares y una pérdida del espacio articular. Es importante
siempre tener un estudio contralateral para saber de qué se trata.

Ejemplo:

Señora que refiere mucho dolor en la columna cervical. Posible diagnóstico de

artromialgia. Se le realiza una radiografía de columna cervical en extensión y flexión.

Observamos que entre C1-C2 el espacio articular en extensión es reducido,

mientras que en flexión este espacio aumenta. Este aumento del espacio
atloaxoideo en flexión es sugestivo de Artritis Reumatoide.

*Se comenta que otros profesores podrían preguntar esta característica: en la

artritis reumatoide hay un espacio articular aumentado de tamaño. Hay un
aumento del espacio atloaxoideo en flexión.

1.2 Ecografía
Ventajas:

- No usa radiaciones ionizantes. Muy

disponible.
- Buena relación coste-beneficio.
- El Doppler color permite valorar los vasos sanguíneos en color sobre las imágenes en escala de grises (por si tenemos
que pinchar)
- Permite correlacionar la clínica / exploración del paciente con los hallazgos a tiempo real (el paciente va indicando
donde les duele)
- Guía para procedimientos intervencionistas (diagnósticos: PAAFs (paciente con gota para analizar el líquido) y
terapéuticos: infiltraciones de corticoides por ejemplo)
- Excelente resolución espacial de estructuras superficiales. El líquido se ve muy bien, los derrames sobe todo.
- Valoración de derrames articulares y su contenido

Inconvenientes:

- Su eficacia depende de la pericia del ecografista (para que interprete lo que esta viendo)
- No valora las estructuras profundas. No ve más allá de la cortical ósea.

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1.3 Tomografía Computarizada
Ventajas:

- Buena definición de las estructuras sin superposición: sobre todo importante en

esqueleto axial (columna/sacro).
- Secciones de 0.625mm en 10 segundos de toda la columna.
- Reconstrucciones multiplanares y 3D. Podemos ver las sacroilíacas y valorar si estas están
afectadas.
- Mejor delimitación de los tejidos blandos que la RX pero peor que la RM
- Posibilidad de administrar contraste yodado vía e.v. para valorar lesiones y vasos. Tienen
captaciones para ver si esta inflamado o no.
- Guía para procedimientos intervencionistas terapéuticos y biopsias. Permite delimitar
con gran precisión el área a biopsiar, tanto entre tejidos circundantes como en la misma
lesión.
- Evita la superposición de las estructuras a la imagen axial

IMAGEN: Lesión lítica en cabeza humeral derecha.

Inconvenientes:

- Emite radiaciones ionizantes.

- Menor sensibilidad – especificidad que la RM para el estudio de partes blandas,
estructuras articulares (no óseas) y médula ósea.

1.4 Resonancia Magnética

Ventajas:

- Capacidad de estudio multiplanar.

- Caracterización tisular: excelente contraste entre los tejidos blandos y el hueso.
- De elección para el estudio de la afectación sinovial
- De elección para el estudio de las partes blandas (músculos, tendones...)
- No usa radiaciones ionizantes: la RNM es con imanes, no hay radiaciones ionizantes

Inconvenientes:

- Contraindicada en pacientes con dispositivos metálicos móviles (marcapasos, implantes cocleares…)

- Necesidad de sedación dada su duración larga en pacientes con claustrofobia o que no puedan mantenerse quietos
(niños, enfermos de Parkinson…).

Ejemplo:

En este caso se hizo primero una

radiografía simple de rodilla lateral
donde se vio un aumento de densidad en
partes blandas posteriores a la rodilla.
Como se trataba de partes blandas
seguidamente se realizó una RNM.

La RM de rodilla se observa una

hipertrofia de la sinovial (zonas blancas de la imagen) de las estructuras que conforman la articulación de la rodilla. Se trata de
una Condromatosis Sinovial.
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1.5 Gammagrafía Ósea
Ventajas:

- Realiza el estudio de todo el cuerpo en un mismo estudio con una dosis de radiación similar a la de una TC de columna
lumbar
- Evalúa la distribución de las enfermedades articulares en las articulaciones grandes y pequeñas de forma sistémica
(como paciente con afectación múltiple)
- Puede distinguir una articulación afectada de una infección del tejido blando periarticular infectado
- Isotopos:
o Más frecuente: etilén (o metilén) difosfonatos marcados con tecnecio 99
o Otros: por ejemplo, usados en infecciones: galio 67 citrato e indio 111 marcado con leucocitos

Inconvenientes:

- Muy sensible, pero poco específico: debe correlacionarse estrictamente con la historia del paciente, la exploración
clínica y los datos de laboratorio
- Emisión de radiaciones ionizantes

Muy bueno para valorar metástasis y para ver la afectación cartilaginosa en los niños en crecimiento.

Ejemplo:

Paciente con Osteomilitis del primer dedo en un paciente con pie diabético. El isótopo usado es Galio 67 citrato marcado con
leucocitos, con una sensibilidad y especificidad para las infecciones próximas al 95% (infección en pacientes diabéticos no pasa
desapercibido por la medicina nuclear)

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2. LECTURA SISTEMÁTICA DE LA RX EN REUMATOLOGÍA
Para valorar las articulaciones es importante realizar una descripción de éstas siguiendo el siguiente esquema (EXAMEN):
primero valoraremos un análisis general y su distribución en el organismo y después un análisis especifico de cada articulación.

Tenemos que seguir este esquema para que el diagnóstico sea mucho más fácil.

Por lo tanto, a la hora de estudiar las articulaciones, valoraremos dos apartados:

2.1 Análisis general de las articulaciones

2.1.1 Número de articulaciones:
- Monoarticular (1 articulación)
- Oligoarticular (< 3 articulaciones)
- Poliarticular (>3 articulaciones)

Ejemplos:

Aumento del espacio Enfermedad de Paget

articular en artritis séptica poliostótica-poliaraticular.
del codo de un niño. Afectación poliarticular
Monoarticular 5
 2.1.2 Tipo de articulaciones:
- Articulaciones grandes (por ejemplo femoro - acetabular)
- Articulaciones pequeñas (por ejemplo mano)
- Columna (se estudia como una articulación aparte).

Ejemplos:

Articulación grande: Columna: Artrosis

Articulación pequeña:
afectación de facetaria y
afectación de las
hemipelvis izquierda, osteocondrosis
articulaciones
cadera y fémur derecho vertebral con aire
metacarpo falángicas en
en enfermedad de intervertebral
artritis reumatoide
PAGET

2.1.3 Localización de las articulaciones:

- Articulaciones proximales
- Articulaciones distales

Ejemplos:

Articulaciones proximales: Artritis reumatoide Articulaciones distales: Reabsorción de

evolucionada con importante afectación del carpo. falanges distales en artritis psoriásica.
Falange distal en punta = artritis psoriasica
por esta reabsorción de las falanges
distales

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 2.1.4 Afectación simétrica / asimétrica:

Afectación simétrica: Afectación de las Afectación asimétrica: Artrosis de la articulación

interfalángicas distales en pac con artritis metatarso falángica izquierda.
reumatoide. La AR es bastante simetrica

2.1.5 Resumen de la distribución de las principales artropatías:

Para poder diagnosticar una enfermedad reumática, hay que localizar las articulaciones lesionadas. Normalmente los
reumatólogos llevan una chuleta similar a la que se muestra a continuación, de esta manera solo con la articulación afecta
pueden diagnosticar la enfermedad.

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2.2 Análisis específico de las articulaciones:
Estructura de una articulación y su correlación radiológica:

Tenemos que correlacionar anatomía con radiología. Tenemos que saber cómo es el espacio articular normal, donde se
fijan los músculos, ligamentos…

Para valorar una articulación específica, se deberá seguir el esquema mostrado a continuación:

1) Alineación
2) Espacio articular
3) Partes blandas
4) Estructuras óseas

2.2.1 Alineación:

Subluxación: pérdida parcial de la Luxación: pérdida “casi” completa de

congruencia articular. la congruencia articular, hay zonas 8
que son completas del todo (como en
la flecha)
 Dedos en ráfaga: desviación
cubital de los dedos a nivel
de los metacarpofalángicas,
típico de la artritis
reumatoide evolucionada

Hallux Rigidus: disminución de la

dorsiflexión del primer dedo del pie
secundario a artrosis

Hallux Rígidus: disminución

Hallux Valgus: desviación lateral del 1º
de la dorsiflexión del primer
metatarsiano. Más del derecho que del
dedo del pie, secundario a
izquierdo
artrosis

Rectificación (exceso de alineación) de la Subluxación atloaxoidea: aumento del espacio

lordosis cervical fisiológica secundaria a
hiperostosis esquelética difusa primaria con
osificación del ligamento longitudinal anterior y
posterior. La lordosis desaparece y se vuelve
recto, por delante hay una fusión de los
articular en flexión en paciente con artritis
reumatoide (IMPORTANTE). Si nos ponen esta 9
imagen tenemos que pensar en Artritis reumatoide
Si hay alteración de la alineación tenemos que ir a buscar la articulación .

2.2.2 Espacio articular:

Donde miraremos por una parte el calibre y por otra el contenido:

a) Calibre:

La disminución del espacio

articular es debido
inicialmente al adelgazamiento
del cartílago articular

El aumento del espacio

articular, que se produce en
algunas artritis, puede
producirse por la distensión de
la articulación secundaria al
líquido sinovial. En
enfermedades inflamatorias, el
aumento de líquido y de la
tensión aumenta este espacio
El aumento del espacio
articular, también puede
producirse por erosión del
hueso subcondral por el panus
sinovial con preservación o no
del cartílago. Puede ser que la
articulación este destruida

Por lo tanto, el espacio articular (calibre) puede estar disminuido, aumentado, o ausente (anquilosis). A continuación se
muestran unos ejemplos:

Espacio articular
Espacio
Fusión
aumentado.
articular
articular
Espacio (no
Artritis
articular hay
séptica (enfermedades
disminuido
espacio articular)
infecciosas).
disminuidoFOCAL. en El
DIFUSO.
dedo derechoArtrosis.
espondilitis
no está afectado,
En la parteelmás
Artritis inflamatoria
izquierdo sí. interna
anquilopoyetica.
está mal
distribuido
Ausencia deelespacio
espacio,
indica
articular,
másseunadenomina
enfermedad
columna “en caña de
degenerativa
bambú”

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 b) Contenido:

Podemos encontrar diferentes tipos de contenido en el espacio articular:

- Líquido: Donde observaremos un espacio articular normal o levemente aumentado. Se detecta mejor por ecografía.
Generalmente es líquido.
- Sangre: Lipohemartrosis. En decúbito se puede diferenciar el nivel entre la sangre y la grasa.
- Calcificaciones: Condromatosis sinovial, microcristales.

Ejemplos:

Lipohemartrosis Condromatosis sinovial (vemos

(sangre) calcio alrededor del hombro)

Calcificaciones sinoviales Calcificaciones capsulares Enfermedad por depósito de

microcristales. Se ven
calcificaciones dentro de la
articulación

2.2.3 Partes blandas:

Cuando analizamos las partes blandas, podemos encontrar:

- Aumento fusiforme de la parte blanda. Nodular

- Aumento difuso de la parte blanda
- Disminución de la parte blanda

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 Ejemplos:

Aumento nodular fusiforme. Aumento difuso. Dedo en salchicha de la Disminución/ausencia

En artritis reumatoide artritis psoriásica de tejidos blandos en pie
diabético

Aumento difuso de tejidos

blandos: osteomielitis

Aumento focal nodular

de los tejidos blandos
periarticulares: Tofos
gotosos

Para valorar la evolución necesitas de una prueba inicial para compararlas.

2.2.4 Estructuras óseas:

IMPORTANTE. Importante diferenciar las diferentes lesiones óseas.

Podemos encontrar:

- Una proliferación ósea:

o Proliferaciones osteofíticas
o Reacción perióstica
o Esclerosis subcondral
- Una reabsorción ósea:
o Osteopenia periarticular: articulaciones afectadas
o Erosiones
o Quistes subcondrales

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13
 Ejemplos de Proliferación Ósea:

Proliferación osteofítica. Reacción perióstica en artritis Esclerosis subcondral. Aumento de

Proliferación ósea focal como
respuesta reparativa en zonas
con pérdida de cartílago y
menor presión
psoriásica como respuesta
inflamatoria. Proliferación más allá
de la articulación, hay más calcio en
las articulaciones
densidad del hueso subcondral como
consecuencia de pérdida de
cartílago, aumento de la presión
sobre el hueso, con proliferación y
neoformación ósea. Pérdida del
espacio pero la articulación se
defiende formando hueso, pierde
cartílago que lo transforma en
hueso, aumento de la densidad

Proliferación osteofítica. Fusión de articulaciones sacroilíacas

Asociada a la calcificación de la en espondilitis anquilopoyetica.
inserción del tendón calcáneo. Alteración difusa con aumento de la
Podría ser secundaria a una densidad.
fascitis.

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Ejemplos de Reabsorción Ósea:

Osteopenia periarticular. Disminución de la densidad

ósea de forma difusa en regiones periarticulares.
Alrededor de las articulaciones hay menos calcio del
que toca

Quistes subcondrales. Espacios quísticos

Erosiones marginales en la artritis erosiva,
márgenes limados, desaparecen
llenos de líquido en áreas desprotegidas de
cartílago. Lo de dentro de la cortical es más
frágil, éstos pierden la cortical y se rompe la
medula de dentro formando quistes. Se trata
de quistes rellenos de líquido articular.

Imágenes que se pusieron en clase que no están colgadas en su power point:

- Imagen de erosiones: artitritis psoriasica

- Imagen de erosiones centrales en forma de pájaro. Artritis erosiva.
- Imagen de erosión periarticular en gota

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3. OSTEARTRITIS PRIMARIA - ARTROSIS
Vamos a ver una disminución focal, asimétrica con o sin esclerosis subcondral. Lo sugestivo de artrosis es que se formen
pequeños osteofitos (piquitos).

Diferencia de las artrosis inflamatorias como la artritis reumatoide, psoriasica… en estas hay una disminución DIFUSA de la
articulación, osteopenia (alrededor de la articulación hay disminución del hueso). Los quistes suelen ser periarticulares. La
afectación suele ser más de manos y pies

Entre las características más destacadas de la osteoartritis encontramos: No se comentó en la clase pero hay una imagen de esto
en su power point.

En las articulaciones grandes:

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 1. Estrechamiento localizado y asimétrico del espacio articular
2. Esclerosis subcondral
3. Osteofitos
4. Quistes o pseudoquistes

En las articulaciones pequeñas:

1. Nódunos de Heberden
2. Nódulos de Bouchard
3. Estrechamiento del espacio articular
4. Esclerosis subcondral

En la columna:

1. Estrechamiento
2. Estenosis del foramen
3. Estenosis del conducto vertebral

4. ARTRITIS INFLAMATORIAS
Las cuales se caracterizan por:

Articulaciones grandes:

1. Estrechamiento difuso del espacio articular

2. Erosiones marginales o centrales
3. Esclerosis subcondral mínima o inexistente
4. Ausencia de osteofitos
5. Lesiones quísticas
6. Osteoporosis
7. Tumefacción del tejido blando periarticular (simétrica, fusiforme)

Articulaciones pequeñas:

1. Osteoporosis periarticular
2. Estrechamiento del espacio articular
3. Erosiones marginales
4. Deformidad en ojal
5. Deformidad en cuello de cisne
6. Subluxaciones y luxaciones
7. Tumefacción del tejido blando (simétrico, fusiforme)

Columna:

- Erosión de la cara anterior de la apófisis odontoides

- Subluxación atlantoaxoidea con migración cefálica de C2
- Erosión y fusión de las articulaciones interapofisarias
- Erosión y tallado de las apófisis espinosas
- Destrucción de los discos intervertebrales
- Erosión de los cuerpos vertebrales

En general, las artritis inflamatorias se caracterizan por tener una afectación más difusa y con afectación más predominante en
manos y pies.

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5. DIFERENTES TIPOS DE ARTRITIS
Según la localización de las lesiones, se podrá diferenciar un tipo de artritis u otra: Se comenta que es útil para los residentes,
pero que nosotros no debemos saberlo al dedillo.

6. PREGUNTAS DE EXAMEN

1. Señale la afirmación CORRECTA respecto a las técnicas de diagnóstico por imagen en

enfermedades reumáticas: (final 2012)
a. La ecografía es una buena técnica para el estudio del tejido óseo
b. La RNM es la técnica de primera elección en el estudio de la patología articular
c. La radiología simple tiene buena sensibilidad para lesiones óseas en estadios iniciales
d. Para el estudio de radiología simple articular es aconsejable una sola proyección unilateral
e. La gammagrafia ósea con Tecnecio es una técnica de alta sensibilidad y baja especificidad

2. Señale la afirmación CORRECTA respecto a las técnicas de diagnóstico por imagen en

enfermedades reumáticas: (final 15-16)
a. La gammagrafia ósea con Tecnecio es una técnica de alta especificidad y baja sensibilidad
b. La ecografía es una mala técnica para el estudio de partes blandas
c. Para el estudio de radiología simple articular es aconsejable una proyección bilateral
d. La radiología simple tiene buena sensibilidad para lesiones oseas en estadios iniciales

3. De las técnicas propuestas, indique cuál sería la más sensible para el estudio de una osteomielitis de primer
dedo del pie en su fase más precoz en un paciente diabético: (Final 15-16)
a. Ecografía
b. TC
c. Rx simple
d. Gammagrafía marcada con leucocitos
1:E 2:C 3:D

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