Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes

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Octubre 27 de 2009

Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud.

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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

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Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud.

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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud de la diabetes tipo 1. No sustituye el juicio clínico del personal que atiende a los pacientes.

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Edición: No /Julio/ 2009 ©: Entidades autoras de la GPC Edita: Ministerio de La Protección Social/ Bogotá, Colombia NIPO ISBN: Depósito legal: Imprime:

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito Convenio No 076/01 – OEI – COLCIENCIAS y la Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en salud, en el marco del CONTRATO Nº C-547-08 denominado: evaluar y actualizar la “guía de atención de la diabetes Mellitus tipo 2” y la “guía de diagnostico y manejo de la diabetes tipo 1” contenidas en la publicación “guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública” utilizando metodologías reconocidas internacionalmente para la evaluación, desarrollo y actualización de guías de práctica clínica basadas en la evidencia; realizar la evaluación económica de las guías actualizadas y evaluar el impacto en la UPC de la implementación de las guías actualizadas en el contexto del sistema general de seguridad social en salud colombiano. Esta guía al igual que la de diabetes tipo 2, se constituyó como una guía piloto que permitió probar, validar y retroalimentar el desarrollo de guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad

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de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Grupo de trabajo de la Guía de práctica Clínica para Diabetes tipo 1. Bogotá: Ministerio de La Protección Social y Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud. Bogotá, Colombia. 2009.

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Tabla de contenido Presentación oficial (MPS) ................................................................................................................. 17 Autoría y Colaboraciones ................................................................................................................... 19 Colaboradores..................................................................................................................................... 22 Siglas.................................................................................................................................................. 25 Glosario.............................................................................................................................................. 27 Agradecimientos................................................................................................................................. 28 Preguntas para responder .................................................................................................................... 30 Resumen de las recomendaciones ....................................................................................................... 31 Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios .................................................................... 31 1. Definición, Epidemiología y Clasificación .................................................................................. 31 2. Fases de la Diabetes .................................................................................................................... 32 3. Manejo Médico........................................................................................................................... 32 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina .......................................................................... 34 5. Regímenes de Insulina ................................................................................................................ 36 6. Control Glucémico...................................................................................................................... 37 7. Nutrición..................................................................................................................................... 39 8. Actividad Física .......................................................................................................................... 40 9. Cetoacidosis Diabética ................................................................................................................ 41 10. Cirugía y Ayuno........................................................................................................................ 43 11. Manejo de los “Días de Enfermedad”........................................................................................ 43 12. Hipoglicemia ............................................................................................................................ 44 13. Aspectos Psicosociales.............................................................................................................. 45 14. Complicaciones de la Diabetes.................................................................................................. 46 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ....................................................................... 48 16. Cuidado de los Pies ................................................................................................................... 48 17. Salud Dental ............................................................................................................................. 48 Referencias ..................................................................................................................................... 49 1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y adolescentes........................................................................................................................................ 66 1.2. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia................................................ 74 1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares ............................................................................ 75 1.2.1.1. Organismos recopiladores. ................................................................................................ 75 1.2.1.2. Organismos elaboradores .................................................................................................. 75 1.2.1.3. Centros de metodología..................................................................................................... 75 1.2.1.4. Bases de datos generales ................................................................................................... 76 1.2.1.5. Búsqueda (sensible) en PUBMED..................................................................................... 76 1.2.1.6. Búsqueda (especifica) en PUBMED.................................................................................. 76 1.2.1.6.1. Definición de bases de datos para realizar las búsquedas................................................ 76 1.2.1.6.2. Páginas de Agencias de guías de Interés ........................................................................ 77 1.2.1.7. Metodología AGREE ........................................................................................................ 78 1.2.1.8. Metodología GLIA............................................................................................................ 81 1.2.2. Metodología realizada para evaluación económica................................................................ 82 1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos ........................................................ 83 1.3.1. Resultados revisión de guías existentes................................................................................. 90 1.3.1.1. Resultados revisión para evaluación económica ................................................................ 90 1.4. Formulación de Preguntas Clínicas .......................................................................................... 91

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... Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 .................................... ...............................2...1.........................1......... niñas y adolescentes .......................... Clasificación Etiológica de la Diabetes............... Ámbito asistencial .. ........... Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 ........... Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) ...............................2........................... 101 3.......................................8............. Diagnóstico de DM 1........................... 111 4...4................ Interpretación de la PTOG ...1...................................... Áreas más allá del alcance de las guías............... FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS..... 111 4...........2................5.............6....... Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes . 105 3............. Síndrome Metabólico ...................... Tamizaje para Diabetes Tipo 2. 119 4................................................................... 118 4.. 96 1................... 107 4.............................1.........................................................13................. niñas y adolescentes.. Diseminación...... 98 2. 98 3......................................................... 106 3.......................................1................................6........1.3...................................................... 102 3............................................................3......................7.................. Fecha de Revisión de las Guías .... Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños...........................................................5.................. 106 3...5............... 119 4............... 93 1.....................................................................7..... Consideraciones Económicas ........... Justificación .......... 98 2........................................... Descripción General de las Guías................................................................... Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes.......... ..... Aproximación al tipo de decisiones .....................2........ 100 3.... 102 3...... 105 3.......................7........1..................... Capítulo 1...................................... Consideraciones Legales...... Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes........2.....................5.......1....... Centro de Estudios e Investigación en Salud ...............................5................................................................................................2................................... Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica..............6......................................................2..................14...1.........7................... Criterios diagnósticos.Fundación Santa Fe de Bogotá................5............1....................................................2...........................................................................................2...................................................................... Objetivos .. FASE PREPARATORIA.....8..................2......... 103 3........................1... Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral ................................. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) ...........................................................................................3............................................... Audiencia objetivo .................... 112 4......................... 104 3................ 102 3................. 115 4.....2......... Título de la guía ...................1.................................................... PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes tipo 1: niños..........................................................11.. 94 1. 107 4.................1.............4.............. niñas y adolescentes................................... 102 3......12..... 99 Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica....... 116 4.....1...5..................3.............................................2..... 94 1................ 98 2....1.......................2.................................................................... 92 1........... 101 3....................2.1. 93 1...... Diabetes Tipo 2............................................................................................... NIÑAS Y ADOLESCENTES............................. 107 4..................1................................................... Definición de diabetes Mellitus . 115 4..1..... Clasificación de la diabetes...................... 91 1............ 96 SECCIÓN 2.......... Consulta y Proceso de Evaluación por Pares ........... Población a la que va dirigida.........1................ 120 4........ Estructura de las Guías..........4................................................................. Antecedentes.............................................................................1.................... 106 3. 92 1.................................................................. Identificación y Declaración de conflictos de interés ...........5................... 2009......... Ámbito asistencial.................1........ Definición de desenlaces de la guía ................................................................9..............1....... Referencias ...............................................................10............................................................ 91 1.....................................................................................1. 122 9 ........................................ 115 4.................... ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños.....4.......................................................

............6............ Insulina de acción corta ........................ Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’........................ Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria... 159 7....................................................................................................................................6.............................3.......................3................................... Fundamentos del Manejo de la Diabetes.. Capítulo 2.........................2................ 134 5............. 128 5.......... Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) .................4...................... Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia..........................................................2.................... Fases de la Diabetes ...... Acción de la Insulina.......................................3....................................................................8................................................1........................ 162 7...............................................................................3................................................. 124 4.................................................. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico ..................3. 126 4..............................8....3...............................8................. 145 6.................................9..............................8.................................................8......... 151 6......1.............................................4.8.................... 127 4.......................... 139 5........................................................................7.................. 140 5. Manejo Médico..................9.....3...................................3..........................1............................ Hiperglucemia Asociada al Estrés........................................................... Mezcla de Insulinas ..2.......... Diabetes Neonatal.............................................. Educación en Diabetes ................................................. 162 7.............. 149 6...5............................................................................... 164 7..............................................................................................6..............1.................................................. 147 6.........1................................................................... Otros Tipos de Diabetes .............................. Insulina de acción intermedia.............3.......................... 150 6.... Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) ....................................................... 137 5..................... Diabetes Inducida por Medicamentos ................................ 159 7..8................................8...... Antecedentes.......... 147 6.. Diabetes Mitocondrial ...............9.. Reacciones Locales a la Insulina.........9.. 150 6.................. Referencias....... ... 160 7.............. 164 7................... 165 10 ..... Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío........................ Análogos de insulina basal. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina.......................................................................... 140 5....10....8...... Transición a los Servicios de Adultos................... Síndrome de Wolfram................................... Presentación de la Diabetes Tipo 1...............3...................................................................... Capítulo 4.................................................4.............................. 145 6..... Preparaciones de insulina premezcladas................ 139 5..................................3.................................................. Recomendaciones y Principios .7.......... 138 5.................................................................. Recomendaciones y Principios ..................4........................................................... 124 4........... Terapia de Reemplazo con Insulina ....................................................................5............................. Capítulo 3...........................................4............ 144 6.. 125 4..............................1........8.. Referencias .....................................3.. 134 5.................................... Tipos de Insulina... Objetivos del Manejo de la Diabetes .............................5........................... 157 7................ 125 4............3................................................................................. Referencias.............3............................................................... Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada............................. 141 6.....................................................................................................1............................................ Inmunización .......................................... 150 6...2............................................... 123 4................ 152 7..2................... 161 7................ Riesgo de progresión a diabetes ........................................ 122 4................. Fibrosis Quística y Diabetes ........5...................................1.....................6................ 157 7.... 162 7..............3.............................3... Insulinas de acción prolongada ........................................................... Servicios de Extensión .......................7........................................................................................7........................................... 141 5......................................................3.......................... Diabetes pre clínica...................................8.............3.. 136 5..................... 126 4.............10......................... 150 6. Recomendaciones y Principios ................................................... Concentraciones de Insulina ........ 165 7... Cuestiones Económicas............................................................................... Presentaciones de emergencia....... Trasplante ...2................................. 137 5.................................................................................................... 134 5........

...... 178 8........ 192 8.........7..............................9................................. Cuestiones Económicas.......................... 186 8.........3............................................. Referencias ....................................................................................... Regímenes de Insulina ................................................ 181 8.......................................... Jeringas y plumas de insulina ................ Control Glucémico.................................................... 208 9........... 166 7...........5.................................................................. 212 9....... Glucómetros y tiras reactivas ............ Absorción de la insulina ..................9......4....... Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes ..................... 187 8...... Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas.................................................................. 203 9........6... 179 8.......................... Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada ......................... 171 8..... 187 8..................................3.......................7.............7....11....3.................................................. 213 11 ........................................ Hemoglobina glucosilada ....2...................................... Terapia Complementaria con Medicamentos Orales ....................................1............................................... Ajuste de la Dosis .............. Condiciones de Almacenamiento ...... Recomendaciones y Principios ................................................9..... Apoyo diagnóstico................3...9..7............................................................7........... 207 9........................ 190 8......... Parámetros de Control Glucémico .................................. 186 8.................1.................................................3..........3........................................ Regímenes de Insulina ...... Dispositivos de inyección automática...7....................8............ 194 8.......3................................ 206 9.................................1................HbA1c ............................................. 204 9......7................. Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos 191 8...........7.............. Capítulo 6................................................ 184 8.....................................3.... 169 7............................................................................................... Administración de la Insulina.......................2... 195 9..... Objetivos Glucémicos ............... Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o más 191 8................ Indicadores de un Control Glucémico Deficiente............................3................................7....9...............................................................11........ 169 7.... Recomendaciones y Principios ...........7........... 180 8..........3... 206 9...................................................................... Dispositivos para la Administración de Insulina................ 203 9.......................8.9.......................... Dispositivos de inyección a chorro ...7.....................2.....6.......... Monitoreo de Glucosa en Sangre.....................................................................................7......................................................................... Cánulas ........................................... 189 8..... 179 8..... 210 9............. 166 7.12............................... Dispositivos para hacer pinchazos ...................3..........3......... Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina ....... MCGS no invasivo ...............6.....7................10.....................................................10............. Número de Inyecciones al Día.........................5............................6.............................7................ 209 9............... 210 9.......................................... 176 8.............................................................................................. 210 9.7............. Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado............7........ Almacenamiento y revisión de los registros ......3.................... Manejo Intensivo de la Diabetes............ Ajustes a la bomba de insulina ............... Sincronización de las pruebas de glicemia................................................. 175 8................................................................ 181 8.... 187 8.......................... 187 8...........................................7. Capítulo 5.........5................................3..................... Uso de Insulina de Acción Corta ................7...............................................4................2.........10.................. Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre.....4.1..3....................... MCGS invasivo ......8...............................................................4....................................... Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria .........3... Profundidad de inyección .................................4........ 192 8...............................................9..... 208 9.. 180 8.................2....................................................................................................... Cuestiones Económicas........................... Fructosamina .....................3......................................5................................... 205 9......... 194 8..... Técnicas de medición de la glucosa en sangre .................11................................................................ 204 9............10............................................................................. 208 9.................................. Referencias....................... Bombas de insulina .....................................................3.........1.........

.................................................................................................................................. Manejo .........3. Capítulo 8............................................................................................................ 225 10..............................................9....................... 223 10........................................................................................................................................ 229 10............. 217 10..................................... Referencias............................................................. 261 12 ...... 231 10.................................... Carbohidratos en la Dieta...................................7.........................13................................................................................................................ Efectos a Largo Plazo ............................ 238 10...................... Epidemiología ...........8......................................1............ Consumo de Energía..6..............................6...........................18..... 242 11...........1.......................................... Examen Nutricional...................... Lactantes menores ........ 251 12.............................13........................................................... Capítulo 7......................... 254 12... 226 10.......................8......................... Régimen de dos inyecciones diarias .... 231 10........................... Ingesta de Grasas.... Referencias...7............ Recomendaciones y Principios ................ 223 10............................ 226 10...........3...1.........................................4...........................................................................14..................................3............................... Reanimación....................................... 247 11......... 246 11.......5.........................15.. 246 11........... Consejería Específica por Grupos de Edad......................................................................... Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina ............................................. Régimen de tres inyecciones diarias ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 250 12.........................................................14.................................................................... 258 12..........................13........................................................................16.. Definición y Etiología................ 255 12....................................................................... Terapia con bomba de insulina ............................................................ Índice Glucémico (IG)............. 229 10................3................................... 229 10......... Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales ...................................................................................... Nutrición..............17.............. 214 9........2..... Referencias..................................................................................................................................................... 259 12.....15...............10...................... Monitoreo................................ Proteína ............................ 233 10....9..................................................................... Adolescentes ........................................................ Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética .................................................................. 232 10.................. Cetonas en orina .... Recomendaciones y Principios ...................................... Terapia Nutricional.............................................................................................. 224 10.......................................................9...................................................................... Cetoacidosis Diabética .............19...................................................................... 232 10............................... 253 12...... 251 12................................................... 215 9............... Fibra........................... Productos endulzados artificialmente............................... Reposición de Sodio ...13............................10..................................18............................ 231 10............. 258 12.........17.......................... 232 10........................... Recomendaciones Dietéticas........................................ 223 10............. Evaluación Nutricional ......................16............. Actividad Física ................ 216 9............ 234 10..... 232 10..............13.......................................................................2....12.....4......................... 254 12............. 233 10........5... 249 11.............................................. 248 11..........13........ Pruebas de Cetonas......... Valoración Clínica..................... 213 9........................................... Recomendaciones y Principios ..............11.................. 228 10............................................. Escolares ............ 214 9... Prueba de Glucosa en Orina... Investigación ............................................ Lactantes mayores ................................. Efectos a Corto Plazo .................................................................................................................4................. Capítulo 9.......... Azúcares........................ 227 10............................................................ 233 10... Cetonas en sangre ............................................................................................20............................................................................................................5........4........................ 260 12.................... Regímenes de múltiples inyecciones diarias ................................................................................................... Rehidratación ............1.................................................2.....................................2..........................................................

............... 268 12.... Tasa de Infusión de Insulina..............4............... 278 13. Líquidos Intravenosos............. 281 13............................................. 287 14.......2.............. Reposición de Potasio............................................. Referencias..............1.... Diabetes y Enfermedades Infecciosas ............ 296 14..............6............1.......... 268 12. 287 14....................7..................................4................. 285 14......3........................................................................ 279 13........ 262 12......2...2..... Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis ........6............................................... 287 14......... Recomendaciones y Principios ............................................2............................................. 263 12............. 266 12................4........................................6......................................... 299 15............................1......................................................7..... Manejo de la Fase de Recuperación ....................................... Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día..................5........ Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina ............6.................................. Minidosis de Glucagón ..................................................................................................................3......3............ 301 13 .1.......2...............2............................ Pacientes en bomba de insulina ........ Cirugía Electiva..............................................................................3..................................................5............................6.....................................14.................................................20............... 284 14....6....... 282 13........... Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia .... Glucagón ......................1.........................1.............. 280 13....................................................11...................2.....5...................................................................5...............3................1.................................................... Referencias....................6........ 280 13. Capítulo 12..........................................1......................................18................................. Procedimientos al iniciar la tarde.........................5.........................12........................................................................... 292 14.................... 292 14........ Definición ... 278 13.....................................12...2.... Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre ................................5........ Manejo de los “Días de Enfermedad”................................ Cirugía y Ayuno... 283 13.................. 269 12.6.............. Procedimientos al iniciar la tarde......................13.............................. 288 14............. Manejo hospitalario..................... Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes ...........16......4............................................ 285 14................... Programación de la Cirugía........ Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente .......................2............................ Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre ........................5...... Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina. 294 14..................................... 295 14................. 268 12.......................2......................................... Capítulo 10.......5.................. 295 14.................................... 280 13.......... Manejo en casa ..... 295 14........ 279 13........................ 282 13........ Hipoglucemia.................................................................2.............................. 294 14....................6.......... 269 12............................................................ Procedimiento a primera hora de la mañana .................2..... Recomendaciones y Principios ........................................................ 271 13.................................... Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad .............. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea............................................................ Manejo en el hospital ........ 301 15............ Capítulo 11.................. 286 14....................17............ 278 13............................................. Mantenimiento del Control Metabólico........................6.................................... Líquidos orales ..... 298 14. Recomendaciones y Principios ..................................... Manejo del Edema Cerebral................................... 264 12..... Procedimiento a primera hora de la mañana ....... Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado 283 13..................................19..............15...................1......................1.................... Cirugía de Emergencia ......................5...................1..................................... Pacientes con régimen de insulina basal-bolos................... 278 13......................................................... 282 13.............................................................................6............4...................................................... Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre ......... 284 13........................................................................ 294 14....... 283 13........................ Referencias.............................................. Reposición de Bicarbonato .........................................................................................4.................................. Insulina................... Manejo en casa ................................8........................................2.....

.......13.......3...............................................................8...........................................................................4........................................ Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética................................................................................. Neuropatía Diabética .............................. 320 16. 305 15...................................6.................. Tamizaje para neuropatía..........................................3......................................... Adherencia a la Terapia .......4.....................................................12................................. Hipoglucemia en el Colegio ................................... Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía ................. 326 16......3.......................... Clasificación..... 334 17........................................................................................................1................. 335 17...............................4............. 321 16........................................... 341 17...............13........................................14........................................................15.................................................................... 304 15..................................... 345 17........... Prevención.............. 341 17...... 322 16..........................................11............................ 308 15.................................. Tamizaje para retinopatía......................5................ 348 17....................................... Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia .................................................................... 312 15............11........... 312 15..............................5.................................9.....5.................15....... Impacto en la Familia ........................... Tratamiento .. 325 16....................... Hipoglucemia Nocturna.......... Errores de Refracción ....................... 337 17...................................................................................... Referencias.......... 348 17....................... Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia.............. 308 15......................................... 339 17...................................................... Referencias..................................................................................................................................................15.................. Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática .........2.................................15.... Impacto en el Niño ................................... 310 15.......... 345 17.............9............... Factores Psicosociales y Control Metabólico .................................. 349 17...................... 302 15............. Hipertensión Arterial .2.......2............. Cataratas...... Aspectos Psicosociales.................................. Factores de Riesgo..................................................... 320 16..............7.............................. 328 17.. 305 15........................................ Recomendaciones y Principios .. 343 17.............. Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes ......................................................................................10......15........................ Enfermedad Macrovascular ............................................................................................................. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética..................................3.................................................................................. Recomendaciones y Principios ....... 306 15.................. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial................................................................................................................... Valores de referencia pediátricos................................................ 347 17............................ 323 16................. Frecuencia .............. El Efecto de Somogyi.........................7....................... 304 15.12............................................................... 350 14 ...........................15...........12..................... 313 16............................................................................................................................12.............................6.................................. 348 17.........10.................................. 327 16......1...........................8.. Hipoglucemia severa.4.................................... Método de medición de la presión arterial ...........................10....................................... Tratamientos e Intervenciones .................... 311 15........ Consecuencias ............. Complicaciones de la Diabetes........................ 308 15.... 344 17............................................................2...............................15.. 347 17......... Hipoglucemia leve a moderada .6......... 307 15.. Retinopatía Diabética . Hipoglucemia y Actividad Física .........................12...................8....................................1........ Capítulo 14...............................1.......................................................................................7........................................................14............. Confirmación......................................................................... Capítulo 13.....................3.............................1........10....................................................................5.............. Dinamap .............................. 340 17.. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética... Nefropatía Diabética............ 311 15........................................................2.................................................... 310 15............... Discutir las Complicaciones....................................... 350 17...................................................................... 338 17..... 308 15........ Tamizaje para nefropatía ..2.............. 336 17............................................. Síntomas y Signos ..........................

397 20........................ Alteración del Crecimiento y Desarrollo ..........................................................6...1.......... Salud Dental .................. 379 19..................... Edad de tamizaje para hipertensión ....... Definición de hipertensión . Hipertiroidismo......................... 377 18... 387 19....... Enfermedad celíaca . 399 21................... Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia).......................... 401 21............ 398 21......................... 355 17.....8.............................................................................................................9...................................................................... Selección de aspectos objeto de evaluación económica ..................................................................................................................... 401 21......................................... Hipotiroidismo..................................6........... 378 18................................................... Diabetes Tipo I ............. 379 18........................ Evaluación Económica....................................................... 351 17.................................................8..................1.......................................................... 352 17.................................................................. Enfermedad Periodontal ..6.................... Referencias........... Cuestiones Económicas .........20......... Cambios en los Tejidos Blandos ................... Búsqueda de información de costos .................. 360 18.......................................................................................................................................... 400 21.............................................6.... 375 18.................... 358 17.............................. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) ..... Capítulo 17.......2........................... 377 18..................1.......................................6. Cuidado de los Pies ......................................................................... Valores de referencia pediátricos...................................... 388 19..................................................................1........6.. Referencias.... 394 20.............. 373 18....15. Callos Plantares ........................................................15.. 394 20............... 391 20............... 375 18............................15...... Referencias...........................................................16............................ Hipercoagulabilidad......... 374 18.....................4............................. 389 19....... Dislipidemia ...................... 401 15 .....................................................................................4..................................................................................... 372 18...........................................6...................... 387 19.................. Recomendaciones y Principios ..................................... Osteopenia.......................................................... 376 18...........................................................5................................. Movilidad Articular Limitada ...............6................3............ Deformidad ..........17........................................ 351 17................4.............................. Capítulo 15.............................................................................. Intervenciones para la dislipidemia .................................. Caries .....................................................3.....................................6..17...............................2....... Condiciones Autoinmunes Asociadas ....... Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) ........... Resumen de métodos de medición de la presión arterial ... 374 18........................5..3................................................................................................. 355 17........................................................... Vitíligo .......10........................................................16...........2....... 375 18........................................................................ Manejo de la hipertensión..... 358 17................3............................. 357 17......................3. 358 17........................ Tratamiento................. 396 20.................. 378 18.............. 376 18............................................................. 389 19............4.1..........4....................................................6............ Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ..........3..........6............................... 373 18.........2....................................... Recomendaciones y Principios .....6............. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis...................................................... Recomendaciones y Principios ................................................................................. 391 19......1.......................18................................................................1.........7..................................................... Movilidad Articular Limitada .......... Capítulo 18.................................................19.............................................7............ 390 19...........15............2................... Recomendaciones y Principios ..................... 378 18...........................5............. Presión Plantar Elevada ...........2........7................................................. 352 17......6.............. Tamizaje con pruebas inmunológicas ....................................................................... Búsqueda de información de efectividad.............3..........................................15........................ 395 20......................... 372 18.......................... Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas............ Edema........................ Capítulo 16..............................5..................................3...................................3. Referencias.................................. Análisis de los aspectos económicos seleccionados....................................

................ 404 25....... Selección de la población objetivo ................................................. Uso de análogos de insulina..................................... 418 26............... Medición de costo efectividad incremental ..............................................1........5................. 411 25....................................................................................... 410 25.................... Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I ..4.....................8..................... 418 26............ 408 25. Tratamiento intensivo vs.............. Desenlaces para medir la efectividad .....5.......................... 417 26........... 409 25................ Cálculo del costo de la práctica actual.... Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico402 23.... 404 25...................7.......................................... Medición de costo efectividad ............ Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC ...................... Uso de bomba de Insulina ........................... 414 26..................................7......................... 402 24........................ Evaluación económica de novo ................................................................ Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o pre diabética................... 419 26....................22................................................................................. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo I 413 26... 423 16 ....................................................................................................................... convencional.................................................. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones ...................................... 422 26..6........... Estimación de costos .............4..6.........3.......................................2................ .................................................1.................. 405 25. Conclusiones de la evaluación económica................... Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes.......... 412 26.................. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC.. Capítulo 19.................... 403 25..............................................................2.........3....................... Análisis de sensibilidad ................................................................. 416 26...............................................................

Presentación oficial (MPS) 17 .

Guía Metodológica _______________________________________________________ Para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt Ministerio de la Protección Social Carlos Ignacio Cuervo Valencia Viceministro de Salud y Bienestar Leonardo Cubillos Turriago Director General de Gestión de la Demanda en salud Adriana Pulido Álvarez Johana Castrillón Correa Eduardo Alfonso Sierra Comité de seguimiento e interventoría COLCIENCIAS Francisco Miranda Director General Carlos Fonseca Director de Fomento a la Investigación Margarita Ronderos Gestora del Programa de Salud Deyanira Duque Comité de seguimiento e interventoría 18 . de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.

Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de estados iberoamericanos para la Educación. evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 19 . Doctor en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Candidato a Maestría en Epidemiología Clínica. Endocrinólogo Pediatra. Fundación Santa Fe de Bogotá Epidemiólogo clínico: Giancarlo Buitrago Médico. Centro de Estudios e Investigación en Salud. Pediatra. Coordinación técnica del Proyecto: Alexandra Porras Ramírez Bacterióloga. Magister en Salud Pública. MD especialista en endocrinología pediátrica Juan Javier Lammoglia Hoyos Médico. Esto no implica que el desarrollo posterior de otras guías refleje el linemaiento de la GDG. Director del Proyecto: Gabriel Carrasquilla Gutierrez Médico. la Ciencia y Cultura OEI. Máster en ciencias. Director Centro de Estudios e Investigación en Salud.Autoría y Colaboraciones Grupo desarrollador de la guía de práctica clínica (GDG): la conformación de este grupo no corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Centro de Estudios e Investigación en Salud. Magister en Epidemiología. Departamento de Pediatría.

Pacientes y/o Cuidadores: Nidia Andrea Melo Wilches . Miembro Institucional Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Director de Investigaciones. Universidad Nacional de Colombia 20 . Magister en Epidemiología. Fundación Santa Fe de Bogotá Economista: Juan Diego Misas Avella Magister en Ciencias Económicas Consultor experto en Metodología: Klaus Mieth Alviar Médico Cirujano de Rodilla.Paciente Heinrich Strauss .Cuidadora Celia Barreto – Cuidadora Alexandra Betancourth – Paciente Guillermo Duque Rueda – Director Al Diabético . Magister en Desarrollo Educativo y Social. Consultora: Juliana Quintero Espinosa Médica. Magister en Epidemiología Clínica.Profesional experto en nutrición y diabetes: Claudia Mejía Rodríguez Nutricionista Clínica de Diabetes.Cuidador Expertos en Metodología cualitativa: Juan Carlos Garzón Psicólogo. Banco de Huesos y Tejidos Fundación Cosme y Damian de Bogotá. Centro de Estudios e Investigación en Salud.

Gina Paola Arocha Zuluaga Nutricionista y Dietista. Agradecimientos: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica Sociedades colaboradoras: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica 21 . Centro de Estudios e Investigación en Salud. Magister en Desarrollo Educativo y Social. Revisión externa: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica.

Hospital Pablo Tobón Uribe 22 .Colaboradores Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica PRESIDENTE VICEPRESIDENTE SECRETARIA AUDRY MARY MATALLANA (CALI) ESTEFANIA PINZON (BOGOTA) LILIANA MEJIA (CALI) Endocrinólogos Pediatras Miembros en Colombia BARRANQUILLA Leticia Martínez Kenny del Toro Jorge Ordoñez María Beatriz Suarez BOGOTA Mauricio Llano Mauricio Coll Teresa Ortiz Paola Duran Camila Céspedes Adriana Lema Maria Victoria Urueña Silvia Chain Estefanía Pinzón Carola Jaimes Juan Javier Lammoglia BUCARAMANGA Víctor Mendoza CALI Ofelia Vélez Audrey Mary Matallana León Alberto Manrique CARTAGENA Carlos Martínez CUCUTA Alvaro Barrera MEDELLIN Verónica Abad Alvaro Arango Carolina Forero Revisores Capítulo Bogotá Asociación Colegio Colombiano Endocrinología Pediátrica Revisores/correctores VERONICA ABAD. Endocrinóloga Pediatra.

Médica Evaluación de Proyectos Hospital San Vicente de Paul. Vicepresidente Operativa y Financiera.CAMILA CESPEDES. ALEXANDER REY RICO. Asociación Colombiana de Diabetes LETICIA MARTINEZ. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI. Endocrinóloga Pediatra.AFIDRO. Endocrinóloga Pediatra. BD Medical. Directora Médica. Specialist of Product / Marketing. Endocrinóloga Pediatra. INÉS ELVIRA ORDOÑEZ LEGA. Endocrinóloga Pediatra. DRA. Fundación Cardio Infantil ADRIANA LEMA. DRA. DRA. Magister Epidemiología Clínica. Hospital Universitario San Ignacio PAOLA DURAN. Endocrinóloga Pediatra. Fundación Cardio Infantil. DR. MARIA CONSUELO CLARO CARTILLA. Médico. EPS SOS. Endocrinóloga Pediatra. Hospital Central. Asociación Colombiana de Diabetes Agradecimiento por los comentarios para corrección: DRA ALEXANDRA MANTILLA REY. AUDRY MARY MATALLANA. 23 . MARIA VICTORIA URUEÑA. NELCY PAREDES CUBILLOS. Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación .

24 .Declaración de interés: todos los miembros del equipo de trabajo. han realizado declaración de interés que reposan en los archivos del Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá para su consulta pública. así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa.

Siglas ACO ACCEP ADA APEG CAD DCCT DIDMOAD DMID DMNID DM 1 DPT EDIC EMA ENDIT HDL HLA HNF ICA ICIS IDF IFG IGT IMC JDRF LDL MCGS MODY Anticonceptivos Orales Asociación Colégio Colombiano de Endocrinología Pediátrica American Diabetes Association Australasian Paediatric Endocrine Group Cetoacidosis Diabética Diabetes Control and Complications Trial Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente Diabetes tipo 1 Diabetes Prevention Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Antiendomysial Antibodies European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial Lipoproteína de Alta Densidad (siglas en inglés) Human Leucocyte Antigen Hepatic Nuclear Factor Islet Cell Antigen Infusión Continua de Insulina Subcutánea International Diabetes Federation Alteración de la glicemia en ayuno (siglas en inglés para Impaired Fasting Glycaemia) Intolerancia a la Glucosa (siglas en inglés para Impaired Glucose Tolerance) Índice de Masa Corporal Juvenile Diabetes Research Foundation Lipoproteína de Baja Densidad (siglas en inglés) Monitoreo Continuo de Glucosa Sanguínea Maturity Onset Diabetes in the Young 25 .

MRDM NATA NICE OMS PA POS PTGIV PTOG SAP SDS SGSSS UPC Malnutrition Related Diabetes Mellitus National Association of Testing Authorities National Institute for Clinical Excellence Organización Mundial de la Salud Presión Arterial Plan Obligatorio de Salud Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Síndrome Autoinmune Poliglandular Standard Deviation Score Sistema General de Seguridad Social en Salud Unidad de Pago por Capitación 26 .

Glosario Acantosis nigricans Genu valgum Genu varum Hipocapnia Hipo(hiper)kalemia parches oscuros verrucosos en el cuello y en pliegues cutáneos piernas en X piernas en paréntesis bajo nivel de CO2 en sangre Nivel de potasio en sangre bajo(alto) 27 .

Diabetes Education Services Diabetes Australia .Sep 2003) Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Lillian Jackson Manager.NSW Glebe NSW 2037 Ms Emma Rooney Assistant Director (Diabetes) Cancer Control and Diabetes Section Health Industry and Investment Division Commonwealth Dept of Health and Ageing Canberra ACT 2601 Contributors Dr Jeremy Allgrove Pediatric Endocrinologist Department of Pediatrics Newham General Hospital United Kingdom Dr Geoffrey Ambler Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Fergus Cameron Pediatric Endocrinologist Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3053 Ms Samantha Clarke Dietitian Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Andrew Cotterill Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Matre Children’s Hospital South Brisbane QLD 4101 Associate Professor Noel Cranswick Director.Agradecimientos El Grupo de Redacción desea reconocer las contribuciones hechas por la Asociación Colegio Colombiano de endocrinología Pediátrica y al grupo de Endocrinología Pediátrica de Australia Grupo de Redacción de la guía base quienes nos permitieron adaptar esta guía. Writing committee members Professor Martin Silink AM (Chair) Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Caroline Clarke Pediatric Endocrinologist Monash Medical Centre Clayton VIC 3168 Associate Professor Jennifer Couper Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Women’s And Children’s Hospital North Adelaide SA 5006 Dr Maria Craig Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Patricia Crock President APEG (Sep 2003-) Pediatric Endocrinologist Dept of Pediatric Endocrinology John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Ms Rebecca Davies Director. Juvenile Diabetes Research Foundation St Leonards NSW 2065 Dr Kim Donaghue President APEG (Sep 2001. Clinical Pharmacology 28 .NSW Glebe NSW 2037 Dr Karen Luxford Program Director National Breast Cancer Centre Camperdown NSW 1450 Dr Ann Maguire APEG Fellow (2003) Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Ms Angela Middlehurst Diabetes Educator Diabetes Australia .

Periodontics Faculty of DentistryUniversity of Sydney NSW 2006 Dr Elizabeth Davis Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Ms Gabrielle Donlevy Dietitian Northern Pediatric and Adolescent Diabetes Service (NeePADS) St Leonards NSW 2065 Dr Anthony Duffin Podiatrist.Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Associate Professor Chris Daly Head. Academic and Research Program. Department of Psychology Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Carmel Smart Pediatric Diabetes Dietitian John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Dr Peter Swift Pediatric Endocrinologist Secretary-General International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Children's Hospital.NSW Glebe NSW 2037 Dr Charles Verge Pediatric Endocrinologist The Sydney Children’s Hospital Randwick NSW 2031 Professor George Werther Pediatric Endocrinologist Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Emma White Diabetes Educator Diabetes Centre Monash Medical Centre Clayton VIC 3168 Associate Professor Richard Widmer Dept of Dentistry The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 29 . The Leicester Royal Infirmary United Kingdom Dr Michael Thomsett Pediatric Endocrinologist 131 Wickham Terrace Brisbane QLD 4000 Ms Sheri Todd Research Assistant Murdoch Children’s Research Institute Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Joanne Turner Exercise Physiologist/Dietitian Diabetes Australia . Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Jan Fairchild Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Women’s And Children’s Hospital North Adelaide SA 5006 Dr Heather Gilbertson Dietitian Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Christie Graham Dietitian Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Rachel Hayes Senior Diabetes Dietitian Institute of Endocrinology & Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Tim Jones Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Dr Bruce King Pediatric Endocrinologist Dept of Pediatric Endocrinology John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Dr Anthony Lafferty Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Dr Alissa Lim Clinical Pharmacology Fellow Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Melinda Morrison Diabetes Dietitian Diabetes Australia-NSW Glebe NSW 2037 Dr Elizabeth Northam Co-ordinator.

Preguntas para responder Se escogieron preguntas criticas que debían ser resueltas o enfatizadas y actualizadas en la guía base para el contexto colombiano. episodios de cetoacidosis. se consideraron puntos críticos para la búsqueda y actualización de la guía como los desenlaces en morbilidad y mortalidad por eventos relacionados a la evolución de la enfermedad. Además se debía actualizar en el capítulo de hipertensión arterial las recomendaciones en pediatría y en el capítulo inicial se presenta un avance de los estudios de terapias para prevención en diabetes tipo 1 describiendo el estado actual en vacunación y transplante de células madre para prevenir a aparición o la dependencia de insulina en niños con diabetes tipo 1. impacto de regímenes de insulina en valores de hemoglobina glucosilada. episodios de hipoglucemia. y optimización de valores de hemoglobina glucosilada. 30 . la importancia de integralidad en los niveles de atención para diseñar el flujograma de atención y los estándares mínimos de cuidado de un paciente diabético. En reuniones de consenso del grupo de trabajo y en reuniones con los miembros de la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica se discutió la implementación y responsabilidad del manejo de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. se actualizo el capítulo de cetoacidosis diabético aplicando las nuevas recomendaciones no incluidas con base en el último consenso de la ISPAD.

37. tales como sordera.4 por 100.000 habitantes2 • La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl. Definición. atrofia óptica o características sindromáticas.1(T) Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0.Resumen de las recomendaciones Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios 1. con una incidencia de diabetes tipo 1 esperada para el 2010 en menores de 15 años de 1.000)(IV) El Atlas de Diabetes de la federación internacional de diabetes muestra una prevalencia nacional de diabetes del 4. o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina. Epidemiología y Clasificación • • • El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios de la OMS (1999). producen poca o ninguna ketonuria y muestran evidencia de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o el síndrome de ovario poliquístico).1.8%.7(T.C) • Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes.6(T. tienen un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2.1.C) • La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1. tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial.3 por cada 100.C) 31 . proceden de una etnia de alto riesgo para la diabetes.1 .7(T.1(T) • Se debe considerar la posibilidad de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con diabetes que son obesos. tener condiciones asociadas.

shock y cetoacidosis diabética. incluidos los de las zonas rurales y remotas. ni la intervención en la fase preclínica deben ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos. Manejo Médico • Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. acantosis nigricans. enuresis) a una deshidratación severa.10.7(C) • La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no representan una emergencia (por ejemplo. una niña con el síndrome de ovario poliquístico. grupo étnico de alto riesgo.7.• La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por ejemplo. Fases de la Diabetes • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.13.T) • El tamizaje para la diabetes tipo 2 (glucosa plasmática en ayuno o glucosa 2 horas postprandial) se recomienda en el punto de contacto con el médico en caso de que el paciente tenga factores de riesgo (obesidad.12(C) • La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica. antecedentes familiares de diabetes tipo 2.C) 2.170(C) • Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades. un adolescente obeso con acantosis nigricans.11(II) • Ni el tamizaje de toda una población.C) • Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de remisión parcial de la diabetes (LUNA DE MIEL) es transitoria y no indica la remisión de la diabetes. clínica.8.7(T. deben tener acceso a tratamiento médico óptimo. remisión parcial y crónica.8(C. pérdida de peso.7(C) 3.9(T.13(C) 32 . síndrome de ovario poliquístico) y cada 2 años de ahí en adelante.6. un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2). poliuria.1. polidipsia.

la presión arterial. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año con el endocrinólogo pediatra a cargo.14-21(I) • Sin embargo en casos seleccionados donde exista la posibilidad de acceso a un equipo de diabetes y el contacto frecuente este asegurado se puede considerar el manejo ambulatorio. las complicaciones y la educación continuada que avanza y se adecua a la madurez del niño y la familia en el manejo de la enfermedad) con el equipo multidisciplinario. analfabetismo. madurez.22-24(C) • • El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.13(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes. el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. las cuales incluyen: corta edad (menores de 2 años). la nutrición. reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.7. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento.• Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes. crecimiento y desarrollo con pediatría a partir del diagnóstico de la enfermedad.(C) La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. a menos que existan estas contraindicaciones al inicio de la terapia con insulina.7(C) • Tras el período inicial de diagnóstico y educación básica (cuando el contacto frecuente puede ser necesario). etapa de la diabetes. pero dado el impacto de la enfermedad y la parte inicial de educación el manejo siempre será hospitalario. por lo cual el 33 . la pubertad. pero no están deshidratados o acidóticos en nuestro medio pueden considerarse para manejo en hospitalización sin ingreso a cuidado intensivo.25(I) • La educación debe adaptarse a la edad. deshidratación (moderada o severa). cetoacidosis moderada a severa. ausencia de teléfono en casa. el idioma u otras dificultades de comunicación. aislamiento geográfico. de igual forma todo niño con diabetes debe mantener seguimiento de salud. estilo de vida y la cultura de cada individuo.7. las condiciones asociadas.

lo cual le permite al paciente un acceso más fácil y oportuno a descompensaciones o fallas en su manejo. el concepto de días de enfermedad e hipoglucemia. La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación. el manejo de la cetoacidosis diabética. para una derivación oportuna sin retardo en el inicio apropiado del manejo a nuestros niños con diabetes. acceso a insumos e insulinas necesarias de manejo y vigilancia general dentro del manejo de su diabetes.(C) • Es importante que el primer nivel conozca claramente los criterios diagnósticos de diabetes.7. apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina • Los profesionales de la salud. no hay título necesario para que un médico le pueda formular a un paciente diabético las insulinas con las cuales está realizando el control metabólico de su enfermedad.26. educación y seguimiento.27(IV) 4. • En las zonas rurales y remotas de Colombia. este tenga acceso a consultas con un endocrinólogo pediatra mínimo 3 veces al año.pediatra tratante entra va formar parte del equipo de trabajo.23.24(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación del Ministerio de Salud de Colombia166 a menos que exista alguna contraindicación. que sin importar la ubicación geográfica del paciente. los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. para coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de manejo.1(T) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de 34 . los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes infantil. ya sea en el debut o frente a las complicaciones de la enfermedad. sin embargo es la opinión de la asociación colombiana de endocrinología pediátrica. acceso a los recursos. No hay alternativa al tratamiento con insulina.

control metabólico o hipoglicemia.28(I) • Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas análogas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.13(C) • La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida, el tiempo de utilidad de una insulina una vez abierta es de un mes, posterior a esto su eficacia es menor.29;30(C) • La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños prepúberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar) y es importante para el manejo de los días de enfermedad.29(C) • Las insulinas glargina y detemir son analógicas de acción basal, que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.31(I) • Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras, es recomendación de la casa farmacéutica que Glargina no se mezcle con otras insulinas.(C) • El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.29(C) • Todos los niños deben tener insulina de acción rápida/corta para el manejo de “días de enfermedad”.7;29(C) • Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.7(C) • Debido a que la evidencia sobre el uso y la eficacia de la metformina como complemento de la terapia de la diabetes tipo 1 es limitada, sólo debería considerarse

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como un complemento para pacientes de difícil control con evidencia de resistencia a la insulina. Los pacientes deben ser advertidos, y ser seguidos estrechamente para el desarrollo de hipoglucemia durante el período de estabilización.32-34(II) 5. Regímenes de Insulina • El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina, educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares.38;39(II) • Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control metabólico.35-37(II,IV) • Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre, la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención psicológica.7;40(C) • La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio, las rutinas diarias, vigilancia, acceso a controles, ingreso económico, disfunción familiar y patología psicosocial del paciente y su familia, así como de los resultados de la vigilancia y seguimiento de las enfermedades intercurrentes, el nivel cultural de la familia y su ubicación geográfica.7;13(C) • Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular, algunos pacientes prefieren un mismo sitio a la misma hora, es decir muslos en las noches abdomen y brazos en el día, para disminuir la variabilidad de la glicemia asociada a los cambios en el sitio de inyección.13;40(C)

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Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto, más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de 6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.41(II)

Las agujas de 6 mm son apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina.29;40(C)

Las bombas de insulina deben ser consideradas como una opción de tratamiento.4244 (I)

La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes.42(C)

Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico y se deben seguir claramente las indicaciones del fabricante para su uso, pues en nuestro país algunos pacientes las reutilizan varias veces. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local.40(C)

Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran competencias en el ajuste de la dosis de insulina.40(C)

6. Control Glucémico • El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.38;39;45-48(II) • El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glicémico.49(T) • La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.29(C)

37

El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.40(C)

El mínimo recomendado de glucometrias en manejo intensificado de diabetes es de 4 glucometrias diarias, los pacientes deben tener las tiras suficientes para realizar las glucometrias que requieran para detectar y comprobar la corrección de los episodios de hipoglucemia y para realizar actividad física, las tiras deben corresponder a las adecuadas para cada glucómetro y estos deben tener el sello de la asociación americana de diabetes que certifica que la variabilidad en la toma de las glucometrias es la máxima aprobada.40(C)

Es importante que niños muy pequeños cuenten con tiras de glucosuria y cetonuria desde el diagnóstico de la enfermedad, para el seguimiento y reemplazar en ocasiones la toma de glucometrías o revisar signos que indiquen la falta de insulina como puede ser la cetonemia, en adolescentes es muy importante para evaluar al paciente cuando presenta hiperglucemia persistente. 40( c)

La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.49(T)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.50(C)

Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya que esto puede influir en el resultado de la consulta.51(III-1)

• •

La meta de la HbA1c en niños mayores y adolescentes es <7.5%.7;29(T,C) Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico, ya que en algunos grupos se ha encontrado que menos del 25% de los niños y adolescentes tenía niveles de HbA1c <7.5%, esto refuerza la importancia del manejo por

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endocrinólogos pediatras, especialmente en niños menores de 20 kg y adolescentes.26;36(IV) • En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto hasta 8,5%, debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.29(IV) • Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglucemia asintomática).40(C) • En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes, especialmente las glucometrias post prandiales y se debería considerar una monitorización continua de glucosa de 72 horas para realizar ajustes en la terapia con insulina .29(C) • Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 270 mg/dl por más de 24 horas. 7(C) • Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es normal e incluso pueda ser < 270mg/dl.40(C) 7. Nutrición • La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.52;53(C) • El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.13(C) • La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y continuar al menos una vez al año por un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes. 13(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas en Niños y Adolescentes que recomiendan que:54(C)

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 Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.  La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total de energía dependiendo de la edad del niño.  La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de energía.  La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta total de energía. • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta, para lo cual deben ser educados en conteo de carbohidratos.55;56(II) • Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.(C) • El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glucémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.57;167-169(I) • El uso moderado de la sacarosa y azúcar dietética en la dieta de la diabetes se debe permitir, ya que no influye significativamente en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1.58-62(II) 8. Actividad Física • La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.13(C) • Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.63-65(II) • Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer

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y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero.13(C) • Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.29(C) • La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.29(C) • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C) • Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C) • Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es 126mg/dl.29;40(C) • La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son > 270mg/dl, especialmente si hay cetonemia.40(C)

9. Cetoacidosis Diabética • Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética de la guía se actualizaron con base en las recomendaciones del comité de expertos que redacto la guía del consenso de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) publicadas en el 2007 y adaptada posteriormente por la Academia Americana de Diabetes; en este consenso participaron la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).66,171(C) • Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y la omisión de la terapia con insulina.67-72(IV) • La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con

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diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.68-70;73(IV) • • El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.6870;74;75 (IV)

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la diabetes debutante,75-77 menor edad;76-78 el nitrógeno ureico sérico elevado y la mayor severidad de la deshidratación a la presentación; la severidad de la acidosis;74;79 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis); un incremento lento en los valores de sodio en suero durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética;74;80-82 el uso de con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.74;83(III,IV)

La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica, evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo en el capítulo 9).7(C)

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa.66(C)

Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo y estos pacientes se deben manejar siempre en Terapia Intensiva en centros especializados.66(C)

El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética, guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.66(C)

Los niños con hiperglucemia y cetonemia leve a moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en casa o en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia) si está asegurado el seguimiento con su tratante y la vigilancia de la evolución clínica.84;85(IV)

Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar el tratamiento inmediato en una

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agua. el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina. Manejo de los “Días de Enfermedad” • Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre. quirúrgico y de enfermería). número de teléfono del hospital o del médico. a pesar del ayuno.13(C) • Cuando se ayuna antes de una cirugía.13. anestésico.7.40(C) • Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción rápida. tiras reactivas de glucómetro. Cirugía y Ayuno • La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico.7.87(III-3) • En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces.86(IV) 10.7. evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorias a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras.unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de diabetes. para evitar la cetoacidosis. tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre.77.13(C) • Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina.(C) • El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos.87(III-3) 11. lancetas/dispositivos para pinchar el dedo. manitol. glucómetro. manual de diabetes o guías de 43 . se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglicemia. glucagón.

40(C) La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente. vómito o dolor abdominal.91(II) La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.36.13.45.38.40(C) • Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio.38.13.7.40(C) • Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas. especialmente en aquellos 44 .40(C) • • • • La insulina nunca debe ser omitida. bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.40(C) • • La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).90(IV) 12.7.26.7. alimentos de días de enfermedad.40(C) • Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si.13.88.40(C) Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.40(C) Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en sangre está alta o hay cetonemia.26. acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar). si el nivel de glucosa en sangre está elevado.91(II) • La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños. la glucosa en sangre permanece alta.13.emergencia.36. las cetonas persisten elevadas o desarrollan náuseas. después de bolos extra de insulina.7.13.13.13.7. incluso en caso de que no sea posible comer.89(II) Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario.7.13.45. Hipoglicemia • • La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1. se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.7.7. si hay cetonemia pero la glicemia es normal o baja se debe asociar una ingesta de carbohidratos a la aplicación de insulina adicional. asociado a una ingesta abundante de líquidos. termómetro.

Sin embargo.13.92-98(II.7.40(C) • Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario. insistiendo en que por ningún motivo se deben hacer aportes por via oral.40(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes.88.IV) • Los valores de glucosa en sangre deberán tratar de mantenerse por encima de 70 mg/dl en niños y adolescentes con diabetes.7.99-111(IV) se puede 45 . La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.7. en una proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no determinar una causa obvia.13. ).88.Pero los padres o cuidadores deben estar en capacidad de dar un manejo inicial con glucagón.13.(C) • El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.40(C) • En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser corregida con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.72.13.III.89(II) 13. Aspectos Psicosociales • La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia.7.13.13.40(C) • La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible.29.7.40(C) • Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible (en escuelas donde hay una enfermera en el personal).89(II) • La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%.40(C) • La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.menores de 5 años.

99.7.13(C) • La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular.112 y cuando existe un bajo nivel de cohesión dentro de la familia.25.38.38.72.48.104-106 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente.116-118(I) 14.109 cuando los padres o el niño tienen un bajo nivel de educación. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo.• La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia.111(IV) • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso. una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos 46 .45(II) • El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes.102.45(II) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes son: presión arterial elevada. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez. Complicaciones de la Diabetes • • La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo.119(II) Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes.113-115(IV) • Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales y de la HbA1c.101. tabaquismo y dislipidemia.13(C) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones.111 cuando el auto-cuidado se promueve o se impide en un momento inadecuado.7.38.45.

es necesario realizar revisiones más frecuentes. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de presión arterial por encima del percentil 95 para la edad. cada año.  Evaluación de la sensación de vibración.7.13(C) • El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de diagnosticada la diabetes. prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial. la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:13(C)  Historia (especialmente de anestesia.con un mínimo de retinopatía. y otras investigaciones renales deben ser realizadas.  Evaluación de reflejos aquileanos.22. Un buen control glucémico puede disminuir este riesgo. Si se encuentra microalbuminuria.121(C) 47 . dolor o parestesias).  Evaluación de sensibilidad.7. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.13. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños prepúberes y cada dos años en adolescentes. • La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Si se encuentra retinopatía moderadamente grave. sexo y altura en datos normativos específicos.119(II) • Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y.120(C) • El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico.13(C) • En presencia de un pobre control de la diabetes.48. si es normal. el tamizaje debe ser más frecuente. duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada.13(C) • El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes.

122.128(IV) 48 .7(C) • El tamizaje para la enfermedad celíaca puede considerarse en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años. el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar.13(C) • La ortosis. o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas • El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y debe ser realizado por profesionales con entrenamiento en auxologia.40(C) 16.13. Cuidado de los Pies • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.29(C) • Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.127(IV) 17.13(C) • Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de autoanticuerpos tiroideos.7.123 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario.15. Salud Dental • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente.13.7.124-126(IV) • Los jóvenes que se presentan con callo plantar. está indicada una evaluación más frecuente.

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Daneman D. Kalmusky J. 2003 GA: The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Pediatrics Diabetes. 2002. 172. 167. Craig ME. Collier GR. http://www. 64 . 2007 Wolsdorf J. Diabetes Nutrition and Metabolism 1:11-19. Brussels. Wolever TM. 8:28 – 43. Giudici S. 8th Edition. Chondros P. et al. Wesson V. Brand-Miller JC. 1988 171. Ehrlich RM. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. Werther GA: Effect of low-glycemic index dietary advice on dietary quality and food choice in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 24:1137-1143. Evans S. 168. DIABETIC CETOACIDOSIS. Chondros P.gov. International Diabetes Federation. 2001 169. Thorburn AW. Therapeutic Goods Administration. Jenkins DJ: Low glycaemic index starchy foods improve glucose control and lower serum cholesterol in diabetic children. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006 – 2007. 2003 170.htm Handbook. Thorburn AW. International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. American Journal of Clinical Nutrition 77:83-90. Gilbertson HR. Helman G.au/tga/docs/html/buymed. Werther me? 2003.166. Brand-Miller JC.health. Buying medicines? What's on the Label for National Health and Medical Research Council: The Australian Immunization Gilbertson HR.

SECCIÓN1. METODOLOGÍA
La metodología empleada para la elaboración de la GPC para diabetes tipo 1 se basa en la Guía Metodológica para el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, elaborada por el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Los pasos seguidos fueron: 1. Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atención primaria (medicina, enfermería, farmacia) y especializada (endocrinólogos y enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales especializados en epidemiología con experiencia en metodología de elaboración de GPC. 2. Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PECOT1. 3. Realización de un estudio cualitativo con pacientes diabéticos (grupo focal y entrevistas personales) con el fin de validar y completar el listado anterior de preguntas. 4. Revisión bibliográfica: — Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS. — Idiomas: inglés, francés y español. — Estructura de la búsqueda: en una primera fase se ha realizado una búsqueda preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas. Se han incluido como fuente secundaria de evidencia una GPC sobre control glucémico. — En una segunda fase, se ha realizado una búsqueda ampliada de estudios originales (ECA, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnósticas, de pronóstico y reglas de predicción clínica).

1

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence based clinic practice guidelines 2001. Available from: hyperlink “http://www.nzgg.org.nz

65

— Periodo de búsqueda: la fecha de cierre de la búsqueda fue febrero de 2009. Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliográfica hasta julio de 2009 con el objeto de incluir la bibliografía reciente más relevante. 5. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de AGREE2. 6. Formulación de recomendaciones basada en la «evaluación formal» o «juicio razonado» de SIGN3. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnóstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunión del grupo elaborador. 7. Selección de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el área de la DM 1 para la elaboración de la fase inicial de formulación de preguntas y la revisión de un primer borrador de la GPC. 8. Se ha contactado a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica está representada con un miembro en el grupo elaborador y con su colaboración con expertos de trayectoria nacional reconocida en el manejo de Diabetes tipo 1 en niños en la elaboración de recomendaciones y en las correcciones al borrador. 9. La actualización de la GPC está prevista cada cinco años; sin embargo, no se descarta una actualización más frecuente de su versión electrónica, para lo cual el Colegio Asociación de Endocrinología Pediátrica ha mostrado su interés de mantener la vigilancia y actualización periódica de la guía. 10. Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse en el Anexo 1.

1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y adolescentes.

2 3

The AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. Septiembre 2001. www.agreecollaboration.org Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2009.

66

Manejo Medico 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que características debe tener el personal de manejo para asegurar un control metabólico adecuado? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se puede considerar el manejo ambulatorio frente a la hospitalización?. Estándares Mínimos de Cuidado 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuales son los insumos necesarios para lograr un control, evaluación y seguimiento de la enfermedad durante un año de tratamiento? 2. Quienes conforman el equipo de manejo para pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1? 3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 con qué frecuencia debe asistir a controles con el equipo de manejo? 4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando no existe acceso por Urgencia en la atención médica de tercer nivel quién debe asumir el manejo de la descompensación del paciente? 5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la responsabilidad y limites de acción de primero y segundo nivel de atención en su cuidado? Terapia con insulinas 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene mejor desenlace en la disminución de complicaciones micro y macrovasculares? En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene como desenlace una disminución de la mortalidad? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que régimen de aplicación de insulina produce mejores valores de hemoglobina glucosilada? 3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene menos incidencia de hipoglucemia?. 4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se debe considerar que la estrategia de manejo es insatisfactoria?

67

5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se pueden considerar alternativas diferentes al tratamiento actual del paciente y cuando se deben implementar? Seguimiento y monitorización del tratamiento 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es el número de glucometrías necesarias para un control metabólico adecuado? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la importancia de la medición de cetonas en sangre o en orina para el seguimiento de los episodios de hiperglucemia y de días de enfermedad? 3. Qué papel tiene la monitoría continua de glucosa en el ajuste de la terapia con insulina en el paciente diabético? A continuación se encuentra el formato de las preguntas que dirigieron la búsqueda sistemática de la literatura con su puntuación grade, la cual se realizó para dos guías la Australiana y la Canadiense y un consenso el de la ADA (Tabla 1). Tabla 1 Escala GRADE para clasificar la importancia de los desenlaces

PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes 1. Cuáles son los valores de glicemia para el diagnostico de diabetes? 2. ¿Cuáles son los síntomas de presentación de la diabetes tipo 1 según grupos de edad? 3. ¿Cuándo se debe sospechar un caso de diabetes tipo 1? 4. ¿Cuál es la utilidad del test de tolerancia oral a la glucosa en el diagnostico de diabetes tipo 1 en niños con diabetes tipo 1 para diagnóstico de la enfermedad ante el antecedente de un episodio de hiperglucemia?  1 XX 2    3          7

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5. ¿En qué nivel de atención se debe atender un caso de diabetes tipo 1 de Novo, que importancia tienen las complicaciones asociadas al manejo en escoger el nivel de atención para control adecuado en las primeras 24 horas? 6. ¿Cuáles son los requisitos para asumir un manejo hospitalario frente a ambulatorio en el debut o en el episodio de cetoacidosis?

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6

PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO 1. ¿Es Necesario un equipo de manejo multidisciplinario para manejo de Diabetes tipo 1 para asegurar un control metabólico adecuado en el año de control que pueda disminuir complicaciones en la vida adulta? 2. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1 que personas deben conformar el equipo de manejo? 3. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1 con qué frecuencia deben ser evaluados los pacientes por cada uno de los miembros del equipo de manejo para lograr el control de las metas planteadas de manejo? 4. ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia a educación diabetológica como parte de las estrategias de manejo para lograr las metas en hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia? ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia a educación con Nutricionista experta en Diabetes como parte de las estrategias de manejo en lograr mejor control de la hemoglobina glucosilada y perfil lipídico? 5. ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia psicológica al paciente y a la familia como parte de las estrategias de manejo en los valores de hemoglobina glucosilada?  1   2    3          XX XX XX XX 9    

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la diabetes tipo 1 la asistencia psicológica al paciente y a la familia como parte de las estrategias de manejo en los valores de hemoglobina glucosilada?

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO 1. Qué ventajas tiene la terapia de manejo intensivo frente al manejo convencional en diabetes tipo 1 para obtener mejor control de su hemoglobina glucosilada y disminución de episodios de hipoglucemia? 2. Con que esquema de manejo se logra disminución de mortalidad cardiovascular y disminución de complicaciones microvasculares? 2. Que insumos son necesarios para lograr una monitoria y una insulinización adecuadas que permitan el logro de las metas de manejo de la enfermedad? 3. Qué insulinas tienen menor variabilidad en la glicemia en diabetes tipo 1 y que impacto tienen en la disminución de los episodios de hipoglucemia? 4. Con que esquema de insulinoterapia se obtienen menos episodios de hipoglucemia en diabetes tipo 1 y que correlación tienen con el déficit cognitivo en niños? 5. Que terapia es mas costo efectiva en el manejo de pacientes con diabetes tipo 1?  1     2      3                 

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6. Cuando se debe iniciar manejo intensivo con bomba de insulina en diabetes tipo 1 su uso sería aplicable a todos los pacientes con diabetes o su costo efectividad en cuanto episodios de hipoglucemia, valores de hemoglobina glucosilada y episodios de cetoacidosis no la hacen necesaria sino para pacientes seleccionados? 7. Cuáles son las causas de falla en el tratamiento en diabéticos tipo 1? 8. Cuáles son las metas del manejo por grupos de edad en diabetes tipo 1?

      X X X XX

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO 1. Cuantas glucometrías se debe realizar un paciente con diabetes tipo 1 para lograr un control metabólico adecuado y una menor incidencia de episodios de hipoglucemia? 2. Qué utilidad tiene el monitoreo ambulatorio de glucosa en el manejo de la diabetes tipo 1 cuando los valores de hemoglobina glucosilada no se ajustan a las metas de manejo? 3. Son útiles las tiras reactivas de Cetonas en el manejo de la diabetes tipo 1 para detectar y tratar en forma temprana los días de enfermedad y evitar el retraso en la consulta por cetoacidosis? 4. Cómo y con qué frecuencia se debe controlar un paciente con diabetes tipo 1 para asegurar un control metabólico adecuado?  1       2        3                       

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5. ¿Qué utilidad tiene la Hemoglobina Glucosilada en el paciente con diabetes tipo 1 como parámetro guía en la disminución del riesgo cardiovascular y las complicaciones m microvasculares? 6. ¿Que estrategias de manejo mejoran los valores de Hemoglobina glucosilada en el paciente con diabetes tipo 1 cuando no hay cumplimento de las metas? 7. ¿Existe correlación entre los valores de registro de glucometría, el promedio de valores de glucometría y la hemoglobina glucosilada?

 

 

 

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO HIPOGLICEMIA 1. ¿Cuáles son las causas de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 que puedan controlarse con cambios en la estrategia de manejo? 2. ¿Qué estrategias existen para disminuir los episodios de hipoglucemia en diabetes tipo 1? 3. ¿Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren Glucagón para el manejo ambulatorio de su enfermedad para el manejo de episodios de hipoglucemia severa? 4. ¿El conteo de carbohidratos y el uso de relaciones entre ingesta de carbohidratos y dosis de insulina disminuye los episodios de hipoglucemia y mejora los valores de hemoglobina glucosilada?  1         2          3                             

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¿Cuándo se puede considerar aportar sales de fosfato y bicarbonato en pacientes con cetoacidosis diabética?  1           XX 2            XX 3            XX                           5 X       5 X       5       XX 4 73 .5. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Cetoacidosis diabética? 2. ¿Cuándo se debe iniciar y cuando se puede suspender la infusión de insulina en cetoacidosis diabética? 3. ¿Cuando se plantea el uso de bomba de insulina para pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia o cetoacidosis recurrente? XX       7 PREGUNTA metodología PECOT GPC GPC GPC Búsqueda sistemática actualización evidencia GRADE Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO HIPOGLICEMIA CETOACIDOSIS 1. ¿Cómo se debe ofrecer el aporte hídrico y de electrolitos en pacientes con Cetoacidosis diabética? 4.

4 Cook DJ. Ann Intern Med. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia En las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica. Lilacs y Proquest.5. Revista Colombiana de Cardiología. 1997. Weingarten SR. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Revista Colombia Médica. 74 . ¿Donde se debe manejar un episodio de cetoacidosis diabética dadas las complicaciones asociadas al manejo? 7. ¿Cómo se puede detectar precozmente y como se debe manejar el edema cerebral asociado al manejo de cetoacidosis diabética? 6. Embase. En la planificación de la estrategia de búsqueda para buscar las guías existentes en Diabetes Mellitus se propuso la identificación de guías de práctica clínica de Diabetes Mellitus existentes. la bibliografía debe ser identificada siguiendo una estrategia de búsqueda explícita (4). Medline (PubMed). Adicionalmente se propuso una búsqueda en diferentes revistas Colombianas como Gaceta Sanitaria. Revista de la Asociación latinoamericana de Diabetes con los mismos descriptores definidos anteriormente. Revista Panamericana de la Salud Pública. Revista de Salud Pública. Ellrodt AG. 127(3): 210-6. Greengold NL. Revista Biomédica. ¿Qué esquema de manejo se debe asumir para el inicio de manejo luego de controlada la cetoacidosis diabética terapia convencional o terapia intensiva desde el debut?     X   9 X       9 XX       7 1.2. Se propuso la búsqueda de la literatura de los últimos 5 años (2005 – 2009) en las principales bases de datos como Cochrane.

Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica).org 2004 [consultada 27 de marzo de 2007]. Centro Nacional de Guías de EEUU). se buscó 5 The AGREE Collaboration.1. Red Internacional de Guías). de cobertura internacional.3. 1. Disponible en: http:// 75 . Filtros de para las búsquedas preliminares Se consultaron tres fuentes de información sobre guías existentes para Diabetes Mellitus en Internet que se clasificaron en: 1.1.1. AGREE Instrument Spanish version.2.1.1. 1. www. la colaboración AGREE (5) y el GRADE Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE. Organismos elaboradores Se consultaron organismos elaboradores como el NICE (National Institute for Clinical Excellence.2. Centros de metodología De los centros de metodología se consultaron el GIN (Guideline International Network. el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación Médica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) y el NZGG (New Zealand Guidelines Group. En el Reino Unido el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health. Grupo sobre Guías de Nueva Zelanda). el ICSI (Institute for Clinical System Improvement. Organismos recopiladores. El catálogo de guías realizadas en España se recoge en Guiasalud y la Base de datos Trip es un motor de búsqueda útil que ofrece una idea rápida del volumen de GPC existentes. Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido). perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and Quality.agreecollaboration.1.2. Adicionalmente. Instituto para la mejora de los sistemas clínicos) en EEUU.2. Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido). Se consultó el NGC (National Guideline Clearinghouse.2. el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network. . Agencia para la investigación y la calidad en salud).

1.2.información sobre la metodología GLIA. 1.1. Búsqueda (especifica) en PUBMED (guideline[pt] OR practice guideline[pt] OR "health planning guidelines"[MeSH Terms] OR guideline* [ti] OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR consensus[ti] OR statement [ti]) AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [ti] OR diabetic* [ti]) Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.6. The Guideline Implemetability Appraisal con el fin de una vez escogidas las guías por el método AGREE. 1.2.6.2.1.1. Búsqueda (sensible) en PUBMED ("Guideline "[Publication Type] OR "Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Guideline Adherence"[Mesh] OR "Practice Guideline "[Publication Type] OR "Health Planning Guidelines"[Mesh] OR "Advance Directive Adherence"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR "Consensus Development Conferences as Topic"[Mesh] OR "Consensus Development Conference "[Publication Type] OR guideline* [ti] OR statement [ti] OR evidence-based [ti] OR "level of evidence" [tw] OR consensus [ti]) AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [tw] OR diabetic* [tw] OR "Glucose Intolerance" [tw] OR hyperglycaemia [tw] OR hyperglycemia [tw]) Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.1. Definición de bases de datos para realizar las búsquedas 76 .1.5. 1.2.4. evaluar la implementabilidad de las guías escogidas por este método. Bases de datos generales Se realizó búsqueda en Pubmed en donde se indexan guías de práctica clínica.

com .ETESA http://www.html/ .on.1.Guiasalud .Osteba http://www.2.6.cancercare.Guidelines International Network (G-I-N) .National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) database .Conference on Guideline Standardization (COGS) .minsal.Ontario Guidelines Advisory Committee (GAC) .2.osatzen.ca/ . Páginas de Agencias de guías de Interés .NHMRC Guidelines Group http://www.Osatzen http://www.org . de acuerdo al acceso que se tenga y al tema escogido para la guía: Medline (PUBMED) Biblioteca Cochrane Lilacs Embase Cinahl Otras relevantes 1.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) .Cancer care Ontario http://www.New Zealand Guidelines Group (NZGG) .Guideline Elements Model (GEM) .Health Technology Assessment (HTA) database .gov.Centre for Evidence-Based Medicine NHS .cl .icsi.German National Guideline Clearinghouse .euskadi/sanidad/osteba 77 .ICSI health care guidelines http://www.International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) .Se definieron en que bases de datos se va a realizar las búsquedas de referencias primarias y secundarias.American college of physicians http://www.acponline.au/ .org/index.Agency for Healthcare Research and Quality .nhmrc.

Sociedad española de Cardiología http://www. Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas” (6). Washington D. la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines.moh. El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. 78 .do . Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente. Moran S.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) .C.uk/college/ceeu/ceeu_guidelinesdb. From development to use. Metodología AGREE El objetivo del Instrumento AGREE (2) para la evaluación de guías de práctica clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. Guidelines for clinical practice. Field MJ. International Journal for Quality in Health Care 1999. National Academy Press. En el caso de las guías de Diabetes encontradas se sometieron a evaluación por el método AGREE simplificado debido al estrecho cronograma de tiempo que se tenía para la 6 Lohr KN. el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación. así como los aspectos prácticos que conllevan.RCP Guidelines http://www. es decir. Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines.1.asp . Feder G.secardiologia. 7 Cluzeau F. Su objetivo es “elaborar recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos” (7). 11: 21-28. Por tanto. Littlejohns P. y se pueden llevar a la práctica. la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías. In: Field MJ.Singapore MoH Guidelines Project http://www. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes.2..gov.rcplondon.ac. Lohr KN (eds). Grimshaw J. daños y costes de las recomendaciones.sg/corp/publications/index.es . Ofrece una valoración de la validez de una guía. Este proceso incluye valorar los beneficios. 1992.Task Force on Community Preventive Services 1.7.

Alcance y objetivos (ítems 1-3) Descripción Se refiere al propósito general de la guía. proveedores de atención y docentes. que pueden haber sido desarrolladas por grupos locales. y para actualizarlas. autores de guías como herramienta de evaluación. Claridad y presentación(ítems 15. que puede ser utilizado por gestores y políticos de salud. Rigor en la elaboración(ítems 8-14) Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia. a las preguntas pacientes 2. Participación de implicados (ítems Grado en que la guía representa los 4-7) puntos de vista de los usuarios a los que está dirigida (profesionales. nacionales o internacionales. promoción de la salud o intervenciones. se evaluaron por seis expertos endocrinólogos pediatras con el fin de fortalecer la evaluación. El instrumento AGREE consta de 23 ítems que se agrupan en las siguientes dimensiones (2): Tabla 2 Dimensiones del Instrumento AGREE Dimensiones 1. Cada guía fue evaluada por dos epidemiólogos y dos expertos clínicos. Aplicabilidad(19-21) guía Implicaciones de la aplicación en aspectos de la organización y costos clínicas específicas y a la población diana de 79 . Se puede aplicar a guías sobre cualquier aspecto de una patología. En el caso de las guías de Diabetes tipo 1 adicionalmente. diagnóstico. 4.Evalúa el lenguaje y el formato de la 18) 5. existentes y actualizaciones. Permite evaluar guías nuevas. regionales. los métodos para formular recomendaciones.actualización de estas guías (Anexo 1). El instrumento de evaluación AGREE1 es un instrumento validado. pacientes) 3.

Calificación los dominios. pero el instrumento permita comparar guías similares y se produce un concepto final cualitativo que permita calificar la GPC en cuatro categorías: 1.6. No hay umbral que permita catalogar una guía como buena o mala.No se sabe Permite comparar GPCs 8.Recomendada (con condiciones o modificaciones) 3. Esta calificación produce la proporción de cumplimiento del dominio según los evaluadores. Recomienda que la guía sea evaluada por mínimo dos evaluadores e idealmente por cuatro. Alcance Identifica fortalezas y debilidades de una guía Permite recomendar una GPC 80 . Independencia editorial(ítems 22. Muy recomendada 2.I n d e p e n d e n c i a 23) de las recomendaciones y reconocimiento de posibles conflictos de interés. se define claramente la metodología de calificación y puntuación por medio de una escala ordinal para cada uno de 7.No recomendada 4.

Este aspecto debe ser valorado una vez ha transcurrido el tiempo apropiado tras su difusión e implementación y se debe evaluar en los diferentes contextos. Dirección de Prestaciones Médicas. Dentro de los aspectos de mayor relevancia evaluados por este instrumento se encuentran el aspecto de decisión (claridad en la 8 Pilote L.1. implementación y evaluación área de apoyo a la gestión clínica [en línea] 2004 junio [fecha de acceso 10 de marzo de 2006]. El objetivo de GLIA es permitir una retroalimentación sobre la implementación de la guía. 2002 Mar 25. Por este motivo la metodología GLIA cobra gran importancia en la evaluación de la implementabilidad de la guía. Outcomes research in the development and evaluation of practice guidelines. como un grupo evaluador externo. La aplicabilidad hace referencia a la monitorización del impacto que tiene la guía en los resultados en salud y a la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica una vez se conocen los contenidos de la guía. GLIA contiene 31 ítems: 7 de aplicación global.1. una orientación para su desarrollo. División de Innovación en Sistemas de Salud. Detectar problemas en etapas previas que hayan pasado desapercibidos o que no fueron previstos durante el desarrollo de la guía. La monitorización de este aspecto debe realizarla tanto el mismo grupo que ha desarrollado la guía. BMC Health Serv Res. como a quienes la aplican en la práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social. Fascículos de apoyo a la gestión. 20 para cada una de las recomendaciones y 4 opcionales relacionados con la implementación electrónica (si es que ésta se encuentra planeada en la guía).2. Coordinación de Planeación y Desarrollo. tanto a los autores de ésta. Tager IB. mediante una auditoría interna. 2(1):7.8. Realizar las adecuaciones necesarias a la guía. La evaluación de este aspecto tiene los siguientes objetivos (9): 1. 9 Guías de práctica clínica. 2. 81 . Determinar la pertinencia clínica de la guía (efectos en salud derivados de su uso) y el costo efectividad de la misma. 3. Metodología GLIA La guía de práctica clínica es el producto de la investigación clínica (eficacia) y el resultado clínico (efectividad) (8).

978-84-612-1106-7 82 .2. et al. con el fin de identificar la que guía que mejor pudiera implementarse en un país como Colombia. Dixon J. BMC Medical Informatics and Decision Making [en línea] 2005 [fecha de acceso 3 de abril de 2005].circunstancia sobre la cual se decide) y de ejecución (cumplimiento de la recomendación según la decisión tomada previamente) (10). ubicación geográfica. Esta metodología se utilizó para evaluar las recomendaciones de las guías evaluadas adecuadamente con el método AGREE. año de realización de estudio. Los textos completos fueron evaluados utilizando la platilla de evaluación critica No 6: evaluaciones económicas de “Manual Metodológico: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud” (11) para su valoración en el componente económico y el instrumento AGREE ( simplificado para la valoración de calidad desde el punto de vista clínico. 2007 p. 11 Marin Ignacio. 12 ) 10 Shiffman RN. Esta evaluación fue realizada por dos epidemiólogos. 1. revisaron los resúmenes de los estudios escogidos según el titulo y escogieron aquellos para realizar la búsqueda de los textos completos. com/1472-6947/5/23.ISBN . Essaihi A. Alcance y objetivos de una Guía de Práctica Clínica (GPC). objetivos y diseño del estudio (Anexos 1 y 2).biomedcentral. Metodología realizada para evaluación económica Una vez realizada la búsqueda en PubMed un epidemiólogo y dos economistas procedieron a revisar independientemente cada uno de los títulos de los estudios encontrados en la revisión y escogieron aquellos relevantes para el estudio de evaluación económica de las guías. Michel G.2. Para el registro de datos de identificación de cada estudio se elaboró en Excel® un formato de recolección de información que incluye los datos de identificación del estudio como: Autores. Hsiao A. En: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. The Guideline Implement ability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. Estrada Dolores & Casariego Emilio. Madrid Instituto Aragones de Ciencias de la Salud. Posteriormente. URL disponible en: http://www. Manual Metodológico. Brandt C. 1316. año y revista de publicación.

se incluyeron algunos artículos que se debían actualizar en la guía original en síndrome metabólico en pediatría y el último consenso de hipertensión arterial . psicosocial.1. consensos de expertos. El único estudio animal citado fue un estudio clásico sobre los cambios en el pH del LCR en cetoacidosis diabética en perros que se publicó en el Journal of Pediatrics en 1980 en la guía original y se considero importante mantenerlo (Bureau MA. meta análisis. grupo de Endocrinología pediátrica de Australasia y Asociación Canadiense de Diabetes). términos MeSH (Medical Index Subject Headings) y términos de texto libre. de investigación y diagnóstico pertinente para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes que no estuvieran resueltas en manera clara o para las cuales hubiesen aparecido recomendaciones más recientes a las que presentan las guías tomadas como base (Academia Americana de Diabetes. por lo que se hizo una revisión de puntos que no se incluyeran en la guía más actual (guía de práctica Clínica para prevención y manejo de diabetes 2008) con atención especial a los siguientes desenlaces: disminución de eventos cardiovasculares y microvasculares asociados a diabetes luego del estudio DCCT. Se concibieron estrategias de búsqueda para hacer frente a las preguntas clínicas y se incorporaron palabras clave.3. Berthiaume Y. Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar la información clínica. Gagnon N: Cerebral hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis. Journal of Pediatrics 96:968-973. Estas guías tienen en común la utilización en se desarrollo de datos electrónicas (Medline. 83 . Begin R. la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials. pautas para manejo y control de hipoglucemia. Shapcott D. población menor de 18 años (excepción de los estudios con resultados en adultos del seguimiento del DCCT/EDIC y desenlaces en complicaciones cardiovasculares). PsychINFO y CINAHL) se buscaron desde el comienzo hasta el 31 de agosto de 2003 para la guía del grupo de Australasia y referencias hasta el 2004 para la guía americana y 2007 para la guía Canadiense. mejor control metabólico y adherencia con énfasis en tratamiento intensivo de diabetes en pacientes pediátricos. Todas las búsquedas fueron restringidas para el idioma Inglés para estudios en Humanos. epidemiológica. Khoury K. estudios aleatorizados controlados y estudios de tratamientos clínicos. cuando era pertinente al tema. se consideraron solamente revistas científicas de alto impacto. y. Embase.

Colombia y en todo el mundo.1980). No se usó límite de edad en las búsquedas en la guía. Referencias adicionales se identificaron de las listas de referencias de artículos relevantes y de un “llamado por información" de los expertos que participan en el proceso de redacción de las guías. • Capítulo 2: Fases de la Diabetes  Estudios intervencionistas para retrasar o prevenir la aparición de diabetes tipo 1.  Las diferencias en el control de la glicemia entre las zonas urbanas y rurales de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en el sistema de atención de salud de Australia. Al considerar los resultados de la búsqueda. Epidemiología y Clasificación  Prevalencia / incidencia de la diabetes tipo 1 en niños en Australia. en cursiva se incluye la búsqueda de actualización.  El efecto de las intervenciones educativas sobre los desenlaces metabólicos y psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. se incluyeron estudios de todo tipo. se centró especial atención a estudios en niños. • Capítulo 3: Manejo Médico  Beneficios de la atención ambulatoria frente a la atención hospitalaria de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1. • Capítulo 4: Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina  Beneficios del uso de insulina animal sobre el uso de insulina humana en niños 84 . Ya que se preveía que habría una escasez de evidencia de alta calidad para muchas áreas importantes del manejo de la diabetes tipo 1. Los siguientes son los temas en detalle: • Capítulo 1: Definición. Sin embargo. Acá se describe la búsqueda de evidencia para la guía original. Se excluyeron del análisis principal los estudios disponibles sólo como resumen. la literatura de adultos se incluyó cuando se consideró de interés para la práctica en la niñez y los adolescentes.

• Capítulo 6: Control Glucémico  Beneficios de múltiples mediciones de HbA1c del paciente en consultas externas.  Beneficios de un mejor control glucémico en el desarrollo de complicaciones macrovasculares y microvasculares.y adolescentes con diabetes tipo 1.  Implementación de terapia de insulina y su desenlace frente manejo intensivo con múltiples inyecciones diarias  Criterios actuales para uso de bomba de insulina  Estudios de comparación de insulinas basales y prandiales.  Uso de metformina como un complemento de la terapia con insulina en el tratamiento de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Selección de esquema de manejo para ajustar a la actividad escolar diaria y disminución de las complicaciones con énfasis en hipoglucemia y episodios de cetoacidosis.  La longitud de la aguja para la inyección de insulina en el tratamiento de niños con diabetes tipo 1. • Capítulo 5: Regímenes de Insulina  Relación del número de inyecciones diarias de insulina con control glucémico.  Tratamiento de niños con diabetes tipo 1 con insulina glargina y detemir. valores de hemoglobina glucosilada y disminución de complicaciones micro y macrovasculares. • Capítulo 7: Nutrición  Dietas de bajo índice glucémico en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y 85 .  El manejo con bomba de insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

• Capítulo 11: Manejo de los “Días de Enfermedad”  Ajuste de la insulina durante “días de enfermedad”/enfermedades intercurrentes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. 86 . • Capítulo 8: Actividad Física  Efectos a largo plazo de la actividad física en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. edema cerebral y el manejo de la cetoacidosis diabética con base en el consenso actualizado de la ISPAD • Capítulo 10: Cirugía y Ayuno  Manejo de la cirugía y el ayuno en los niños y adolescentes con diabetes.  Efectos de la hipoglucemia sobre la función cognitiva en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Ajuste de dosis de insulina para la cantidad de carbohidratos en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. factores de riesgo.  Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón por vía intramuscular/intravenosa.  Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón por vía intramuscular/intravenosa.adolescentes. epidemiología. • Capítulo 9: Cetoacidosis Diabética  Etiología.  Efecto del uso moderado de azúcares sobre el control glucémico en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 12: Hipoglucemia  Efecto del manejo intensivo de la diabetes sobre la incidencia de la hipoglucemia.

 El efecto de las intervenciones psicosociales en los desenlaces metabólicos y psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 14: Complicaciones de la Diabetes  Efecto del manejo intensivo de la diabetes en las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes. 87 . • Capítulo 16: Cuidado de los Pies  El efecto de la diabetes tipo 1 en la movilidad de las articulaciones de los pies de pacientes jóvenes. Estrategias con sistemas actuales de monitoría y regímenes de insulinoterapia para el control adecuado de los episodios de hipoglucemia • Capítulo 13: Aspectos Psicosociales  La incidencia y factores de riesgo de la no adherencia a los regímenes de tratamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. neuropatía)?  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones macrovasculares? • Capítulo 15: Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para enfermedad tiroidea?  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para enfermedad celíaca?  Efecto de una dieta libre de gluten en pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1 y con enfermedad celíaca diagnosticada en el tamizaje de rutina. nefropatía.  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones microvasculares (retinopatía.

 El efecto de la diabetes tipo 1 en la conducción de automóviles.  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones en los pies? • Capítulo 17: Salud Dental  ¿Con qué frecuencia deben los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 someterse a un examen dental?  El efecto de la diabetes tipo 1 en la salud dental de niños y adolescentes. El manejo de la alta presión plantar y los callos en los adolescentes con diabetes tipo 1. A cada estudio identificado se le asignó un nivel de evidencia de acuerdo con la Jerarquía de Evidencia (NHMRC. por tanto. proporcionaron la base de 88 . • Capítulo 18: Salud de los Adolescentes  El control glucémico en los adolescentes en comparación con los adultos. 2001) (Tabla I) y se incluyen en las tablas de evidencia. que se trasladan al sistema de atención de adultos.  Procesos de transición y los desenlaces para los adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 19: Colegio  Efectos de la diabetes tipo 1 en la función cognitiva en niños y adolescentes. • Capítulo 20: Campos para Diabéticos  Beneficios sobre el control glucémico de los campos de la diabetes en los niños con diabetes tipo 1.  Trastornos de la alimentación en pacientes con diabetes tipo 1. Los estudios que se utilizaron para formular recomendaciones (y. • Capítulo 21: Viajes y Vacaciones  Regímenes de insulina durante los viajes y al cruzar zonas horarias.

estudios de cohortes y estudios de casos y controles que fueron identificados por la búsqueda en la literatura obtuvieron un nivel relativamente bajo de evidencia. métodos de aleatorización y ocultamiento de la asignación (de los ensayos de clínicos aleatorizados). Tabla 3 Niveles de Evidencia según el NHMRC I II III-1 Nivel I Nivel II Nivel III-1 Evidencia basada en una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados Evidencia basada en al menos un ensayo clínico aleatorizado adecuadamente diseñado Evidencia método) basada en ensayos clínicos pseudoaleatorizados (asignación alternada u otro 89 . los intentos realizados para reducir al mínimo los sesgos. Debido a que los niveles de evidencia del NHMRC están diseñados específicamente para su aplicación a estudios de intervención. el tamaño de las muestras y la capacidad del estudio para medir el "verdadero efecto". al igual que la idoneidad de los métodos estadísticos utilizados para describir y evaluar los datos del estudio. Además de delinear los principios y recomendaciones de la práctica clínica las guías proporcionan una gran riqueza de referencias para la práctica de los médicos y profesionales de la salud. La calidad de los estudios se evaluó sobre una serie de parámetros tales como la calidad del reporte de la metodología del estudio. La aplicabilidad de los resultados fuera de la muestra de estudio se también se examinó. el cegamiento de los pacientes o evaluadores de desenlaces. los estudios poblacionales. o cuando no se encontró evidencia de nivel I-IV. en declaraciones de consenso sobre la base de la opinión de los expertos convocados o del grupo de trabajo.evidencia para las recomendaciones) se evaluaron críticamente por su calidad metodológica. Esto no refleja el alto nivel y la calidad de muchos de los estudios poblacionales referenciados en las guías y usados como base para las recomendaciones. El nivel más alto de evidencia que puede ser asignado a estos estudios sobre la base de criterios NHMRC es el Nivel IV. Otras recomendaciones y principios de la práctica clínica en las guías se basaron en informes técnicos.

dos o más estudios de un solo brazo. estudios de casos y controles. ya sea post-test o pre-test y post-test 1. o en series temporales interrumpidas sin grupo control paralelo IV Nivel IV Evidencia basada en series de casos.1. Resultados revisión para evaluación económica La búsqueda inicial se llevó a cabo en la National Library of Medicine (PubMED) y se centró en el tema de evaluaciones económicas en periodo de 10 años (1999 – 2009). Resultados revisión de guías existentes 1. La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés.3.método) III-2 Nivel III-2 Evidencia basada en estudios comparativos con controles concurrentes y asignación. francés y español en un 90 . o en series temporales interrumpidas con un grupo control III-3 Nivel III-3 Evidencia basada en estudios comparativos con control histórico.3.1. no aleatorizados (estudios de cohortes). Se utilizaron y definieron los siguientes descriptores y límites para la búsqueda: cost-effectiveness[Text Word] OR cost-benefit[Text Word] OR cost-utility[Text Word] OR costminimization[Text Word] AND (diabetes[MeSH Terms] OR diabetes mellitus[MeSH Terms]) NOT gestational diabetes[Text Word] AND (hasabstract[text] AND "last 10 years"[PDat] AND (Humans[Mesh]) AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]) AND (systematic[sb] OR medline[sb] OR pubmed pmc local[sb]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Diabetes Mellitus excluyendo diabetes gestacional.1.

NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp])) Teniendo en cuenta los criterios se procedió a la búsqueda inicial de la literatura.5. solamente se podían asumir como evidencia estas recomendaciones pero que claramente no se pueden asumir para moléculas no originales o innovadoras. solamente existen para moléculas originales. 1. es importante que el seguimiento de la guía sea hecho por la sociedad 91 .4. informes técnicos y declaraciones de consenso más recientes. Formulación de Preguntas Clínicas El comité de redacción formuló preguntas clínicas que debían ser abordadas por las guías actualizadas. En vista de los avances previstos en la investigación de la diabetes. Las preguntas fueron formuladas para cubrir las áreas de controversia o de especial preocupación en el contexto del cuidado de la salud en Colombia. fueron encontrados 189 resúmenes.6. Fecha de Revisión de las Guías Las recomendaciones de las guías reúnen la evidencia. 1. Estos se incorporaron en los capítulos pertinentes dentro de las guías. se recomienda que las guías sean revisadas después de cinco años en 2014. documentos. se considero que para la evaluación económica en nuestro país. Durante la búsqueda en PubMed. por lo cual la comparación económica se hizo de la misma manera. así como estudios que comparan los costos de las diferentes alternativas (evaluaciones económicas) fueron tomados en cuenta. Se convino en que una nueva evaluación económica sólo sería pertinente si las recomendaciones de las guías tenían mayores implicaciones económicas o si representaban un cambio en la política. En especial dado que los estudios sobre el desenlace de resultados entre análogos de insulina e insulinas tradicionales. si eran generalizables al sistema de salud de Colombia. Consideraciones Económicas Una amplia búsqueda bibliográfica fue realizada para encontrar todos los estudios económicos relacionados con niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Todos los estudios relacionados con la utilización de los recursos.Conference. 1.

Descripción General de las Guías Las guías están ampliamente referenciadas e incorporan recomendaciones de manejo basadas en la evidencia y en consenso de expertos. y se hacen las recomendaciones derivadas de la evidencia disponible (con el correspondiente nivel de evidencia indicado usando el sistema de números romanos NHMRC).7. Por este motivo se decidió incorporar la evidencia disponible y las recomendaciones para la atención en el contexto del debate general del tema.representante que es el colegio asociación colombiano de endocrinología pediátrica. para que sus representantes puedan presentar al Ministerio de Protección Social en el momento que sea necesario modificaciones de la guía en el intervalo de la actualización y posteriormente estén presentes en la actualización de la guía. se hicieron recomendaciones sobre la base de declaraciones de consenso estatales. nacionales e internacionales. y otros informes técnicos relevantes. el comité de redacción se esforzó por mantener el formato de fácil manejo de las guías originales. se indica claramente en el texto por el uso de los códigos de identificación que figuran en la Tabla II a continuación: Tabla 4 Códigos de Recomendaciones Declaración de consenso aprobada por C Consenso organizaciones profesionales Declaración de consenso de Departamentos de Salud del Gobierno T Informes técnicos de la OMS Informes técnicos elaborados por grupos de expertos convocados por la OMS 1. 1. evaluaciones tecnológicas de la NICE. Estructura de las Guías Al escribir las guías. informes técnicos de la OMS.8. Los primeros capítulos contienen la 92 . Al final de cada capítulo se resume la evidencia más importante de acuerdo con los niveles de evidencia. Cuando esto ocurre. En caso de no encontrar estudios.

así como el manejo de los niños con diabetes sometidos a cirugía. 93 .información más reciente sobre el diagnóstico. se consideraron formalmente y se abordaron por el Grupo de Redacción de las Guías. se identificaron. Se detallan los aspectos psicosociales de la diabetes. Se diseñaron grupos focales de pacientes para incluir los problemas del día a día en el escenario real. 1. Su implementación debe generar la necesidad de cursos de capacitación por iniciativa de los centros de atención. Otras complicaciones. y los métodos de supervisión de control metabólico. las guías incorporan un listado de conteo de carbohidratos para nuestro país que permita al paciente y al médico evaluar la implementación del manejo intensivo de la diabetes. así como el cuidado de los pies y la salud dental. así como los problemas con el colegio y la salud de los adolescentes. Las guías ofrecen consejos prácticos sobre los problemas de hipoglucemia. las opciones para el manejo inicial de la diabetes.9. Se proporciona una descripción detallada del consenso internacional de guías de manejo de la cetoacidosis diabética. Se ofrece orientación comprehensiva sobre el tamizaje y el manejo de las complicaciones crónicas de la diabetes. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares El proceso de consulta y la revisión por pares incluyó una convocatoria a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica . cetoacidosis diabética y nutrición dirigida a médicos generales. 1. incluyendo la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca también se abordan. las preparaciones y regímenes de insulina disponibles en la actualidad. hipoglucemia. las fases de la diabetes. se diseñó una página electrónica para recoger comentarios de interesados en el desarrollo de la guía.10. clasificación y epidemiología de la diabetes tipo 1. Se examinan los desafíos de la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos y se provee orientación sobre la mejor manera de manejar esta difícil etapa. viajes y vacaciones. Los comentarios se recopilaron. en temas como educación diabetológica. Diseminación El texto completo de las guías estará disponible de forma gratuita como archivo pdf. pediatras y personal a cargo de la población de diabetes tipo 1.

Realizara promoción en salud al vigilar la adherencia del paciente al tratamiento.11.1. Consideraciones Legales Esta consideración es tomada literalmente del grupo de Australasia: “Se ha hecho todo lo posible por localizar la evidencia más reciente. 94 . El primer nivel de atención conformado por los Equipos de diabetes cuyas actividades serán: promoción. Las guías están destinadas a servir de pauta para la práctica. prevención y detección precoz: Equipo conformado por: medico general el cual debe estar en capacidad de realizar el diagnóstico de diabetes. pero puede reflejar la insuficiencia de evidencia o las limitaciones de la investigación científica.12. Se incluirá en ella la prevención primaria y secundaria y se determinará el tratamiento adecuado del paciente antes de recurrir a un especialista en el área de la diabetes y/o endocrinología. tener las destrezas para manejar un episodio de hipoglucemia y conocer el diagnóstico y manejo inicial de un episodio de cetoacidosis diabética con la capacidad de estabilización del paciente hasta su remisión a una Unidad de Asistencia con disponibilidad de Cuidado intensivo. 1. La decisión final de qué hacer recae en el profesional y el consumidor y depende de las circunstancias individuales y sus creencias”. Ámbito asistencial La guía de DM-1 deberá ser un documento de manejo para todos los sectores de atención en salud en Colombia. La guía deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas instituciones prestadoras de salud (IPS) públicas o privadas en los diferentes niveles de atención en salud. Es importante señalar que la falta de evidencia no significa necesariamente que es una práctica indeseable. lo cual debe permitir prevenir la aparición de complicaciones micro y macrovasculares. su cumplimiento con las visitas con el equipo de manejo y la evolución del paciente dentro de las metas planteadas por el equipo a cargo del manejo. Se necesita juicio clínico para la aplicación de la evidencia en un entorno clínico.

asesoría nutricional y apoyo psicoterapéutico. con énfasis en el crecimiento adecuado del paciente. El tercer nivel conformado por Centros especializados en la atención del paciente con diabetes tipo 1 en menores de 18 años: este será un centro especializado que dará atención integral con un amplio rango de servicios. enfermedades de transmisión sexual y tabaquismo en adolescentes y seguimiento del Plan Ampliado de Inmunizaciones en pacientes más pequeños. - En las ciudades donde hay acceso por parte del paciente a pediatría esta labor debe asumirse por parte de pediatría pues al paciente diabético menor de 18 años debe asegurársele el seguimiento integral en pediatría. Estos centros son unidades de atención en diabetes con mayores recursos en tecnología y equipo multidisciplinario adecuadamente entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo actividades de investigación y adiestramiento de profesionales que trabajen en las unidades. En este nivel se dispone de los recursos para toma de exámenes que detectan complicaciones y seguimiento que puedan no estar disponibles en el 1er nivel. Igual que primer nivel pediatría debe vigilar el cumplimento de metas y detectar5 los pacientes en riesgo que debieran adelantar su control con el endocrinólogo pediatra.- El papel del primer nivel corresponde a Diagnostico oportuno tanto del caso nuevo como de las complicaciones. se ajusta la terapia con insulina y se realizan los exámenes necesarios de seguimiento y control. en especial debe contar con Unidad de Terapia Intensiva. Este equipo debe contar mínimo con un educador en diabetes el cual puede ser 95 . Corresponde a la integración del equipo multidisciplinario donde se vigila el control del paciente pediátrico con diabetes tipo 1. vigilara también que el paciente tenga insumos de manejo e insulinas suficientes y trabajara en forma coordinada con el equipo de diabetes donde está el Endocrinólogo Pediatra. estabilización inicial del paciente y seguimiento de las metas. Nutricionista y Psicoterapeuta para coordinar el manejo de complicaciones con riesgo de mortalidad como la cetoacidosis diabética y asegurar el seguimiento e inicio de actividades de manejo especializado de la diabetes como educación. con atención por pediatría de las enfermedades prevalentes en la infancia y de los riesgos propios a su grupo de edad como prevención de alcoholismo. El segundo nivel cuenta con Unidades la capacidad de atención de pacientes con diabetes tipo 1 para menores de 18 años.

una nutricionista con entrenamiento en diabetes tipo 1 y un psicoterapeuta quienes trabajaran en apoyo con el/los endocrinólogos pediatras del centro. Se tendrán en cuenta los aspectos culturales. Estas guías deberán ser colgadas en la página WEB del Ministerio de la Protección Social así como en otras páginas WEB de las entidades de salud locales y regionales del país. ideológicos. atendiendo el interés del Ministerio de la Protección Social de priorizar intervenciones que sean altamente costo-efectivas y que permitan dar el mejor uso a los recursos económicos finitos con los que se cuenta para la implementación de estas guías. tales como: Odontología. 1. Ortopedistas. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica En el desarrollo de las guías se deben incluir diversos tipos de herramientas que faciliten su divulgación y su aplicabilidad. No podemos olvidar las características de tipo organizativo para lo cual se establecerá claramente en la guía los niveles de competencia según el nivel de atención en salud. se considerarán los aspectos de costo efectividad para las recomendaciones propuestas.una enfermera con acreditación en educación en diabetes. y sociales de la población de acuerdo a sus hábitos y la disponibilidad de alimentos. Fisioterapia.14. Trabajadoras sociales. Promotores y Redes de apoyo. Deportólogos. Aproximación al tipo de decisiones Para la realización de estas guías se tendrán en cuenta la eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones. 1. Con el fin de garantizar el manejo integral se deben involucrar profesionales de todas las áreas estrechamente relacionadas con el óptimo manejo del paciente diabético. 96 . Podiatras. Los principios éticos regirán sobre cada recomendación antes de establecer cualquier tipo de terapéutica. Licenciados en Educación Física.13.

valores de hemoglobina glucosilada. Por último. se dejará estipulado el mecanismo y periodicidad para la actualización periódica de la guía permitiendo su vigencia a largo plazo. difusión e implementación como ampliar el recurso técnico para la atención adecuada de estos niños lo cual debe incluir indicadores de seguimiento (adherencia al tratamiento. dislipidemia). Así mismo se deberá determinar un sistema de evaluación de adherencia a la guía.Los centros y entidades de atención de pacxientes diabéticos tipo 1 deben establecer estrategias de educación. velocidad de crecimiento. 97 . episodios de hipoglucemia.

y el director del proyecto.1. Se convocó a un experto en Endocrinología Pediátrica con base en los términos de referencia debido a que el alcance de la guía de diabetes tipo1 es para niños y adolescentes que son el grueso de población afectada por esta patología.SECCIÓN 2. No cobraron honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria en el último año 98 . una Coordinadora Técnica. un Economista. evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. etc.2. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral El grupo desarrollador de la guía de diabetes tipo 1: niños. un epidemiólogo clínico. por las siguientes razones: • • No recibieron apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones. FASE PREPARATORIA 2. NIÑAS Y ADOLESCENTES 2. La conformación de este grupo no corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. niñas y adolescentes. se conformó por un experto en Endocrinología Pediátrica. Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de estados iberoamericanos para la Educación. becas de viaje. Identificación y Declaración de conflictos de interés Los miembros del equipo elaborador de la guía de diabetes tipo 1: niños. 2. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS. la Ciencia y Cultura OEI. niñas y adolescentes. declararon no tener conflictos de intereses.

Evaluación de las guías de diabetes tipo 1 existentes en Colombia. se evaluaron por la metodología AGREE dos guías de práctica clínica la Australiana y la Canadiense y además debido a la necesidad de considerar su implementabilidad se evaluaron por el método GLIA. Una vez realizado esto y con base además de las evaluaciones realizadas por expertos Endocrinólogos Pediatras convocados para ello. Evaluación de las guías de diabetes tipoi 1 existentes en el Mundo.• • • • No recibieron financiación de programas educativos o actividades de formación No recibieron apoyo y financiación para una investigación No están empleados como consultores para una compañía farmacéutica No son accionistas y no tienen intereses económicos en una compañía farmacéutica o en cualquier otra relacionada con la atención a la salud o tecnología sanitaria: nutrición. Para la realización de la guía de diabetes tipo 1: niños. De acuerdo con la recomendación dada en la guía metodológica. 2. PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes tipo 1: niños. Revisión sistemática de la literatura de preguntas no resueltas por la guía escogida para adaptación. dispositivos. niñas y adolescentes). se decidió adaptar la guía de diabetes 99 . niñas y adolescentes. 4. 3. Adaptación de la guía de diabetes tipo 1 escogida (Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents. Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing). En este proceso se distinguen tres subprocesos: 1. etc. 3. niñas y adolescentes se cumplieron los pasos en forma ordenada (desde la formulación de la guía de práctica clínica hasta la preparación final de la guía de atención integral de diabetes tipo 1: niños.

” El proceso general utilizado para la adaptación se ilustra en la Figura 1. Centro de Estudios e Investigación en Salud Fundación Santa Fe de Bogotá. 100 .Australiana denominada: “Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents. 2009. niñas y adolescentes Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica. Figura 1 Proceso general de adaptación de la Guía de diabetes tipo 1: niños. Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing. Marzo de 2005.

distrital y departamental para velar por la reducción de las oportunidades perdidas en la prestación de los servicios de atención para prevenir y atender la Diabetes Mellitus..3. permitiendo llevar una adecuada calidad de vida. Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes. La priorización fue dada por los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de Eestados Iiberoamericanos para la Educación. Dentro de las estrategias para disminuir los riesgos para estas enfermedades. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños. La Diabetes Mellitus tipo 1(DM1) es una enfermedad crónica de baja incidencia en Colombia.1. Dislipidemias. La DM1 produce un importante impacto en los pacientes y sus familias. niñas y adolescentes 3. 101 . retinopatía diabética. Nefropatías. Cuando no se controla adecuadamente produce entre otras las siguientes complicaciones: Hipoglucemias. Infecciones. las enfermedades crónicas no transmisibles. en este plan se establece como prioridad nacional en salud. que se presenta más frecuentemente en niños y jóvenes pero puede aparecer en cualquier edad y es un importante diagnostico diferencial de la diabetes tipo 2. el ausentismo y la deserción escolar.1. Oftalmopatías. disminuya el número de hospitalizaciones. enfermedades cardiovasculares y Neuropatía diabética. esta la estrategia de: “Fortalecer la rectoría de la autoridad sanitaria. la Ciencia y Cultura OEI. Esta enfermedad requiere un manejo constante e individual por parte de un grupo interdisciplinario con experiencia que tiene como fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones. Alteraciones del crecimiento y desarrollo.1. hipertensión arterial y enfermedad renal. bajo los siguientes supuestos: En el Ministerio de la Protección Social mediante el decreto 3039 adoptó el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. municipal. Las guías de práctica clínica para estas patologías son instrumentos que contribuyen al cumplimiento del mencionado objetivo y estrategia dentro del plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. entre otras.

médicos generales. endocrinólogos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma ambulatoria (gastroenterólogos pediatras.3. 3. 2. médicos de familia. Antecedentes Esta guía se realiza en un esfuerzo del MPS para mantener actualizado el actuar médico para Diabetes Mellitus tipo 1 a la luz de los avances científicos y la medicina basada en la evidencia (MBE). sin contemplar que la reducción 102 . Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diabetes. neuropediatras. profesionales de enfermería de atención primaria y especializada. nefrólogos pediatras. Hasta ahora nuestro sistema de salud brinda acceso al paciente diabético a la atención médica con base en los recursos disponibles en el sistema.2. en los 3 niveles del SGSSS y también para los pacientes con el fin de garantizarles un manejo adecuado a través de una herramienta de consulta práctica y efectiva.1.1.1. Objetivos Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes diabéticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atención.1. deportólogos.2. fisiatras. 3 y 4 y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la enfermedad.2. Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes 3.3.). cardiólogos pediatras.2. niñas y adolescentes 3. La guía está dirigida al personal de salud que atiende a este tipo de pacientes. Título de la guía Guía de diabetes tipo 1: niños.1. nutriólogos. Esta GPC se centra en el cuidado del paciente menor de 18 años en los niveles de atención 1. pediatras.2.

cetoacidosis).000 habitantes. Su incidencia está aumentando 2-4 % por año en el mundo y en Colombia. Las estrategias que debe aprender un paciente diabético. subagudas y crónicas de la diabetes. 3. por lo tanto el sistema debe adecuarse y fortalecerse para que cada niño y paciente con diabetes tipo 1. tenga un manejo que le permita acceder a más años de vida útil libre de complicaciones.1. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son susceptibles a las complicaciones agudas.de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a diabetes en el adulto son tan importantes como el disminuir en los grupos de manejo. la incidencia de complicaciones agudas (hipoglucemia. No se puede considerar el costo actual del manejo de la enfermedad en forma responsable sin considerarse los costos futuros desencadenados de las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la enfermedad. lo cual finalmente redunda en una población adulta con diabetes menos discapacitada. Esto solamente es posible si se implementan programas de control y seguimiento de manejo de pacientes diabéticos a lo largo del territorio nacional. La enfermedad tiene un gran impacto en calidad de vida en el niño y su familia. ofreciendo todas las alternativas de recursos a los cuales el paciente puede y debe tener acceso con políticas claras de responsabilidad del seguimiento de estos pacientes por parte de su ente de salud responsable sea este el sistema nacional de salud o una empresa prestadora de salud. Justificación La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y adolescencia.4. El desarrollo y la evolución de las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes son influidas por el control de la diabetes y en mucho el desenlace de las complicaciones y vida adulta de estos pacientes depende en gran parte de la forma en que se introduce al paciente y su núcleo familiar en el manejo de la diabetes. Se necesita terapia de reemplazo de insulina y observación de niveles de glucosa en sangre de por vida. se presentan 1.3 casos nuevos por año por cada 100. son la única defensa con que contará para un crecimiento adecuado y una vida como un adulto sano con una baja incidencia y adecuado seguimiento de sus complicaciones macro y microvasculares por esto 103 .2.

Es importante recalcar que en ocasiones adultos mayores a pesar de su edad pueden debutar con DM-1 y que la inmensa mayoría de los pacientes adultos que utilizan insulina no son DM-1. 104 . Estos riesgos pueden ser reducidos con el control de la hipertensión arterial y la dislipidemia. Por otra parte es necesario reconocer la presencia creciente de DM -2 en especial en países donde la obesidad tiene una alta prevalencia como resultado de estilos de vida no saludables. ni a pacientes con diabetes gestacional. Además hay una alta carga personal para estos niños creciendo y viviendo con diabetes tipo 1.1. para la atención en salud y la sociedad en general. La evaluación regular del control de la diabetes y de los factores de riesgo para el desarrollo complicaciones microvasculares y macrovasculares es necesaria como parte de un plan de manejo a largo plazo de la diabetes tipo 1 y no solamente como una atención que comprende solamente el presente de su paciente sin contemplar y responsabilizarse de su futuro. La carga económica de la diabetes es alta para la familia.2. Población a la que va dirigida Se tendrán en cuenta para la aplicación de esta guía a todos los pacientes niños. todo lo cual es derivado de un buen control metabólico desde los primeros años de diagnóstico de la enfermedad. 3. Esta guía no se refiere a pacientes adultos con diabetes tipo 1 ni a pacientes con diabetes tipo 2. niñas y adolescentes con diagnóstico de DM-1 realizado mediante la presencia de síntomas de hiperglucemia confirmada mediante la toma de una glucemia plasmática ambulatoria o durante un episodio de cetoacidosis diabética hospitalario. Las personas con diabetes tipo 1. también tienen un riesgo más elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular.el proceso médico de transición de servicios pediátricos a adultos ha sido resaltado como un tópico necesario.5. La tendencia a la cetosis y la dependencia de insulina para sobrevivir son criterios fundamentales en su diagnóstico el cual se puede complementar mediante la realización de los exámenes mencionados previamente.

los pacientes con mal control de su enfermedad con hiperglucemia o hipoglucemia frecuentes y 105 .3.2. El segundo nivel.7. elección del esquema de insulinización para el paciente según su estilo de vida.1. evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento así como también detectar los problemas originados en la familia por el manejo y tratamiento del paciente y debe mantener la formulación de los insumos para manejo de la enfermedad con base en los lineamientos del tercer nivel. Todo paciente que ha sido diagnosticado con debut de diabetes debe ser remitido antes del alta a tercer nivel. psicóloga. contara con un educador de diabetes. se encargara de mantener el tratamiento del paciente dentro de los estándares de manejo según su edad. 3. conformado por un pediatra. este nivel coordinara el manejo de cada paciente según su ubicación. El tercer nivel de atención corresponde a centros Multidisciplinarios con endocrinólogos pediatras o endocrinólogos pediatras con experiencia en el manejo de pacientes adolescentes con diabetes tipo 1 mayores de 15 años.2. Así mismo segundo nivel. es decir se encargará del manejo intensivo del estado cetoacidótico y de la descompensación por hipoglucemia que ha recurrido o no ha podido ser controlada adecuadamente en primer nivel. debe vigilar el crecimiento y desarrollo del paciente según su edad. enfermera coordinadora del programa y una nutricionista ambos con experiencia o formación en diabetes idealmente. Ámbito asistencial El primer nivel conformado por el médico de crecimiento y desarrollo debe detectar oportunamente los pacientes con síndrome poliúrico. recibirá las derivaciones por descompensación diabetológica y dará curso adecuado y apropiado. Audiencia objetivo Las guías están destinadas a todos los profesionales de atención en salud involucrados en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1. trabajadora social. idealmente el segundo y tercer nivel deben estar en un centro hospitalario con disponibilidad de acceso o al menos contacto con un endocrinólogo pediatra o endocrinólogo.6.1. mantener vigilancia sobre la adherencia al tratamiento y la entrega de insumos necesarios de acuerdo al manejo del paciente y conocer las estrategias de manejo básico inicial de cetoacidosis diabética e hipoglucemia y como derivar a segundo nivel un paciente con una descompensación diabética.

106 .3. Que insumos son necesarios para plantear una terapia de insulinización con monitoreo adecuado con resultados evidentes en control metabólico y episodios de hipoglucemia? 3.2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1. 3. Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 Las preguntas se formularon por los miembros del equipo desarrollador de guía para responder los siguientes desenlaces considerados muy críticos 1. 3. Que estrategia de manejo permite disminuir los episodios de hipoglucemia en pacientes menores de 10 años? 4. 2. Que estrategia de manejo permite mejor control metabólico con valores más bajos de hemoglobina glucosilada en adolescentes? 2.los menores de 6 años al diagnóstico deben tener prioridad en la derivación una vez son detectados en primer o segundo nivel. Definición de desenlaces de la guía Se considero que los desenlaces más importantes en el tratamiento son: • Estrategias dirigidas al control en el rango deseado en los valores de hemoglobina glucosilada • Disminución de episodios de hipoglucemia.8.1. El manejo de la diabetes tipo 2. 1.2. El manejo de diabetes gestacional. Cuando es necesario optimizar la terapia con insulinoterapia intensiva con múltiples inyecciones diarias de insulina o con infusión continua subcutánea de insulina (bomba)? 5. Áreas más allá del alcance de las guías Esta guía no hace referencia a: El manejo de la diabetes tipo 1 y el estado cetoacidótico en adultos. Que impacto tiene el control metabólico adecuado de la hemoglobina glucosilada en la adolescencia en la evolución de complicaciones micro y macrovasculares en la vida adulta? 3.

niñas y adolescentes 4. 2000 6.html 4. National Health and Medical Research Council: How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. National Health and Medical Research Council: A guide to the development. National Health and Medical Research Council: How to present the evidence for consumers: preparation of consumer publications. AusInfo. AusInfo. Este manual trata de la diabetes tipo 1. National Health and Medical Research Council: Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. implementation and evaluation of clinical practice guidelines. 2000 5. Definición de diabetes Mellitus La diabetes Mellitus es la segunda enfermedad endocrina más común en la infancia y adolescencia luego de las tiroiditis. 1999 4. National Health and Medical Research Council: How to compare the costs and benefits: evaluation of the economic evidence. AusInfo. 1999 3. Capítulo 1. National Health and Medical Research Council: How to put the evidence into practice: implementation and dissemination strategies.4.org. AusInfo. 2001 7. National Health and Medical Research Council: How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. AusInfo. 2002.fdc. 8.1. AusInfo. antes conocida 107 . Referencias 1. 1999 2.co/Periodico/vol1pag1. http://www. AusInfo. Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños.3.

1 La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 está determinada por la interacción de múltiples genes. Los procesos patológicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a años antes de que los síntomas clínicos se manifiesten (véase el capítulo 2). o antígenos de la célula beta (anti-insulina. grasas y proteínas resultantes de defectos en la secreción de insulina. La destrucción progresiva de las células beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se convierte en clínicamente sintomática cuando aproximadamente el 90 por ciento de las células beta pancreáticas son destruidas. 50% de las personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas antes de los 16 años. especialmente en los familiares de las personas afectadas. la acción de la insulina.1 108 . siendo los genes HLA los que tienen una asociación más fuerte. La destrucción de células pancreáticas beta mediada por células T lleva a la deficiencia de insulina. antiGAD65 o anticuerpos anti-IA2). La aparición de esta enfermedad es predecible. La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene características clínicas similares.1 La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la inmensa mayoría de casos y representa más del 90 por ciento de la diabetes en niños y adolescentes.como diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID).3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes Mellitus como un trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos. pero se caracteriza por la falta de auto-anticuerpos contra los antígenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos anti islotes pancreáticos -ACI). pruebas de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa y tipificación genética. mediante una combinación de mediciones de auto-anticuerpos. o ambos. 4 Los factores ambientales desencadenantes (químicos y/o virales) que inician el proceso de destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta siguen siendo en gran medida desconocidos.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces clínicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patológicos.

1 (datos del Atlas de Diabetes del IDF de 2003).000 niños menores de 15 años.3 casos por cada 100.000 habitantes por año. Figura 2 Tasas de incidencia anuales de la diabetes tipo 1 (0-14 años) comparando varios países • La incidencia se expresa como el número de casos nuevos por año por cada 100. en Colombia la incidencia es de 1.Los estudios epidemiológicos de incidencia definen el “inicio de la diabetes tipo 1” por la fecha de la primera inyección de insulina a causa de la variabilidad del tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. • Hay variaciones significativas en la incidencia de la diabetes tipo 1 infantil entre los 109 . La Figura 1. muestra las tasas de incidencia anuales de la diabetes de tipo 1 infantil (0-14 años de edad) comparando diferentes países del mundo.

5.19  En cuanto a los anticuerpos en la detección del riesgo de diabetes  Los anticuerpos anti insuina se encuentran en el 100% de los niños menores de 5 años antes del debut y tienden a tener correlación de riesgo en parientes de primer grado de consanguinidad  Los anticuerpos anti GAD65 son presentes en el 70 a 80% y anti ICA se encuentran en el 60% de los pacientes en el debut de la enfermedad  Se debe contar con al menos dos anticuerpos en familiares o en pacientes con hiperglucemia en quienes se desea conocer el riesgo de desarrollar diabetes.14-16 • A pesar de agregación familiar no hay ningún patrón de herencia reconocible.  El riesgo de presentar diabetes para un gemelo idéntico de un paciente con diabetes tipo 1 es de aproximadamente el 36%. 20 110 .países .que van de 0.10 • Se ha documentado un aumento de la incidencia en varios países. las tasas de incidencia muestran una estrecha correlación con la frecuencia de genes HLA de susceptibilidad en la población general. especialmente en el grupo de los menores de 5 años. con el pico en los meses de invierno.7 • Hay dos picos en la edad de inicio. el principal pico a los 10-12 años y un pico menor a los 5-6 años.3% en comparación con 6.4/100.11-13 • Se ha descrito una variación estacional en la presentación de nuevos casos.6 • En Europa.000 en Fiji a 37.000 en Finlandia.9.5% para la población en general.17 frente a un riesgo a lo largo de la vida de 6% para un hermano o hijo (hasta 30 años de edad) y de 0.18  La diabetes tipo 1 se transmite con menos frecuencia a los hijos de mujeres diabéticas que a los hijos de hombres con diabetes (1.1% de los hijos).1/100.

Las personas que tengan. Regulación alterada de la glucosa (glicemia en ayunas alterada o alteración de la tolerancia a la glucosa).20 Los términos diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID) y diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) ya no se utilizan pues todas las formas de diabetes pueden requerir insulina en algún momento. independientemente de su etiología. cada persona podrá pasar de una etapa a otra en cualquier dirección. Esto trajo orden a una situación caótica en la cual variaba la nomenclatura y los criterios diagnósticos mostraban enormes variaciones usando diferentes cargas de glucosa orales. la American Diabetes Association (ADA) publicó sus recomendaciones sobre nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes. En 1985 la OMS modificó ligeramente sus criterios para que se acercaran más con los valores del NDDG. 4. en 1980. 111 .1). la diabetes Mellitus pueden ser clasificados por la fase de acuerdo con las características clínicas. • Diabetes Mellitus.3.2. la OMS han elaborado los criterios diagnósticos y un sistema de clasificación de la diabetes Mellitus. Asimismo. el US National Diabetes Data Group (NDDG). En 1997. Clasificación de la diabetes. La OMS convocó una consulta sobre el mismo tema en diciembre de 1996 y publicó estos en 1998 (Tabla 1. En 1979. incluso en ausencia de información relativa a la etiología subyacente. refleja los nuevos conceptos que la diabetes avanza a través de varias etapas clínicas en su historia natural: • • Normoglicemia. y. la ADA y la OMS llegaron a conclusiones similares. o que están desarrollando. En general. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 El estadío clínico de la diabetes.1.1 La nueva clasificación incluye tanto las etapas clínicas como los tipos etiológicos de la diabetes Mellitus y otras categorías de hiperglucemia.4.

No se incluyen las formas de destrucción o falla de las células beta a las cuales se pueden asignar causas específicas (por ejemplo. Clasificación Etiológica de la Diabetes La clasificación por etiología resulta de una mejor comprensión de las causas de la diabetes mellitus. La diabetes relacionada con malnutrición se ha eliminado en la nueva clasificación. Un estadío clínico de glicemia en ayunas alterada se ha introducido para clasificar a las personas que tienen valores de glucosa en ayunas por encima del rango normal. Sin embargo no hay suficiente información disponible para caracterizar esas variantes por separado. la fibrosis quística. ya que puede observarse en cualquier trastorno hiperglucémico.4. y no es en sí misma diabetes.1 La diabetes tipo 1 comprende los casos que se deben principalmente a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos y son propensos a la cetoacidosis. La intolerancia a la glucosa está clasificada como un estadio clínico de la regulación alterada de la glucosa. 112 . La diabetes tipo 2 incluye la forma común de diabetes en los adultos que es el resultado de defectos en la secreción de insulina. La diabetes gestacional ahora abarca a los grupos anteriormente clasificados como intolerancia a la glucosa gestacional y diabetes Mellitus gestacional. El tipo 1 incluye los casos atribuibles a un proceso autoinmune.).4. pero por debajo del nivel de diagnóstico de la diabetes. los defectos mitocondriales. idiopática). etc. casi siempre con una importante contribución de la resistencia a la insulina. El fenotipo delgado de diabetes Mellitus tipo 2 en adultos que se encuentra en Japón y el subcontinente Indio puede ser muy diferente de la forma más característica de tipo 2 que se encuentra en blancos caucásicos que se asocia con un aumento de la grasa visceral. así como aquellos para los que no se conoce una etiología o una patogenia (es decir.

que lleva a deficiencia absoluta de insulina) • • Tipo 2 (puede variar desde una predominante resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con o sin resistencia a la insulina) Otros tipos específicos (véase la Tabla 1.2) Diabetes gestacional Autoinmune Idiopática Tabla 6 Otros Tipos Específicos de Diabetes1 Defectos genéticos de la función de células beta • • • MODY 1-6 Mutación de ADN mitocondrial Otros Resistencia a la insulina tipo A Síndrome de Donohue Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otros Pancreatopatía fibrocalculosa Pancreatitis Trauma/pancreatectomía Agenesia Fibrosis quística Hemocromatosis/talasemia Pancreatectomía por Hiperinsulinismo Congénito Síndrome de Cushing Defectos genéticos de la acción de la insulina • • • • • Enfermedades del páncreas exocrino • • • • • • • Endocrinopatías • 113 .Tabla 5 Clasificación Etiológica de los Desordenes de la Glicemia1 Tipo 1 (destrucción de células beta.

Laurence-Moon-Biedl. Distrofia miotónica. hormona del crecimiento. ciclosporina. Prader-Willi. streptozotocina. tacrolimus.• • • • • • Acromegalia Feocromocitoma Glucagonoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Otras Deficiencia de insulina (aloxan. otros) Resistencia a la insulina (glucocorticoides. ataxia de Friedreich. diazóxido. L-asparaginasa. interferón alfa. porfiria Formas raras de diabetes mediada por la inmunidad • • • • • Otros síndromes genéticos • 114 . Down. Turner. Vacor. otros) Inducida por medicamentos o químicos • • Infecciones • • • Rubéola congénita Citomegalovirus Otras Síndrome autoinmune a la insulina (anticuerpos contra la insulina) Anticuerpos contra el receptor de la insulina Síndrome de la ‘persona rígida’ Deficiencias autoinmunes poliendocrinas (SAP I y II) Otras Wolfram. Klinefelter.

Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en: 1 • • Mediciones de la glicemia. el diagnóstico de la diabetes nunca se debe hacer sobre la base de un solo valor anormal de glucosa en sangre. ya que puede resultar una excesiva hiperglucemia. El diagnóstico puede requerir observación continua con una medición de glicemia en ayunas.1. el tratamiento es urgente. y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 11. ketonuria y comúnmente con cetoacidosis. En esta situación.4. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes 4. Y La concentración de glucosa en plasma venoso en ayunas es mayor o igual a 7. al azar o post-prandial. El diagnóstico usualmente se confirma rápidamente por medición de una elevación marcada del nivel de glucosa en sangre. Y La presencia o ausencia de síntomas. 115 . Diagnóstico de DM 1 4.5. De acuerdo con estos criterios. se puede hacer el diagnóstico de diabetes si: • • Los signos y síntomas característicos están presentes. glucosuria marcada. ambos criterios de glicemia antes mencionados deben cumplirse y repetirse en otro día para poder hacer un diagnóstico de diabetes. En presencia de síntomas leves. Una PTOG no debe realizarse si la diabetes puede ser diagnosticada mediante los criterios del ayuno.5. (Véase el capítulo 2) En ausencia de síntomas de diabetes.0 mmol/L (126mg/dl).1. 2 horas postprandial y/o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). niveles de glucosa en sangre muy elevados. Esperar otro día para confirmar la hiperglucemia no es adecuado para el diagnóstico en tales circunstancias.5.1 mmol/L (200mg/dl).1. La diabetes en la infancia frecuentemente se presenta con síntomas graves.

Si existe duda.Si aún existe duda. deben repetirse las pruebas hasta que el diagnóstico quede establecido.1. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada en la elaboración del diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.5. 4. o pruebas de sangre postprandiales para detectar la hiperglicemia. es más fácil monitorear al niño o adolescente con regularidad con análisis de orina para la glicosuria y realizar una glucosa plasmática en ayuno.1 Tabla 7 Criterios de la OMS para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Otras Categorías de Hiperglucemia Concentración de glucosa.2. mg/dl Sangre venosa completa Diabetes Mellitus: En ayuno O 2 horas post carga de glucosa o ambos Intolerancia a la Glucosa (IGT): En ayuno Y 2 horas post carga de glucosa Alteración de la Glicemia en Ayuno (IFG): En ayuno Y (si se mide) 2 horas post carga de glucosa <120 <140 <140 ≥100 y <110 ≥100 y <110 ≥100 y <126 ≥120 y <180 ≥140 y <200 ≥140 y <200 <110 <110 <126 ≥180 ≥200 ≥200 ≥110 ≥110 ≥126 Sangre capilar completa Plasma venoso* 116 .

• Las muestras de sangre deben recogerse usando oxalato de sodio. • Las mediciones de glucosa se deben realizar en un laboratorio utilizando instrumentos de laboratorio con certificada Asociación Americana de Diabetes en lugar de glucómetros de uso doméstico. 2h ≥220. y si se mide a 2h <160. Esto es necesario ya que la presencia de células reduce los niveles de glucosa en un 5% por hora a temperatura ambiente. un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2. • 117 . Otra alternativa es que la muestra sea tomada en tubos con fluoruro de sodio o yodoacetato sódico. ayuno <126.75 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 75g. Los escenarios clínicos típicos incluyen un adolescente obeso con acantosis nigricans.* Valores correspondientes (mg/dl) para plasma capilar son: para Diabetes Mellitus. o usando cualquier medicamento que se sepa que afecta los niveles de glucosa en la sangre. • Se prefiere usar los niveles de glucosa en plasma venoso en lugar de usar niveles en sangre entera o capilar para los cuales se utilizan criterios diferentes (véase la Tabla 1. La dosis de glucosa utilizada en la PTOG es de 1. ayuno ≥110 y <126. para IFG.3). ayuno ≥126.1 La carga de glucosa (o hidrolizado parcial de almidón de contenido equivalente de carbohidratos) se administra en 250-300ml de agua durante un período de 5 minutos. que inhiben la glicólisis y previenen el metabolismo de la glucosa por las células. para IGT. una niña con síndrome de ovario poliquístico. 2h ≥160 y <220. La PTOG debe ser realizada estrictamente bajo las siguientes condiciones: El niño o adolescente no debe estar sufriendo de cualquier enfermedad concomitante evidente. La PTOG se utiliza con mayor frecuencia en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o un adolescente con sospecha de tener síndrome metabólico o diabetes tipo 2. EDTA de sodio/potasio o heparina como anticoagulantes y ser centrifugadas inmediatamente o mantenerse en hielo si hay demora.

1. Se recomienda que se usen los niveles de plasma venoso para mayor consistencia.3.0 mmol/L 118 . es decir: Glucosa en plasma venoso elevada en ayuno (≥126mg/dl).• • La prueba debe ser realizada en la mañana después de un ayuno nocturno. por la variabilidad misma de la prueba. pero no son equivalentes en el sentido en que miden distintos parámetros. Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno ≥ 5. • Tanto IFG como IGT indican intolerancia a la glucosa.55 mmol/L (100mg/dl) y <7. los criterios de la PTOG para hacer el diagnóstico de la diabetes Mellitus en niños y adolescentes son los mismos que para los adultos.5.0 mmol/L (126mg/dl) tienen alteración de la glicemia en ayuno (IFG). IFG es una medida de la perturbación del metabolismo de los carbohidratos en el estado basal. Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno <7. A pesar de que los niños tienden a tener niveles más bajos de glucosa en sangre que los adultos. sangre venosa de completa y plasma venoso. 21 Es importante señalar que se aplican distintos criterios para la sangre capilar completa. Interpretación de la PTOG El principal cambio recomendado por la OMS y la ADA en la revisión de los criterios diagnósticos para la diabetes Mellitus es la reducción del valor diagnóstico de la glucosa plasmática venosa en ayuno a una concentración normal menor de 100 mg/dl considerándose diabetes la glicemia de ≥ 126mg/dl.1. y/o • Glucosa en plasma venoso elevada a las 2 horas (≥200mg/dl). mientras que ITG es una medida dinámica de la intolerancia a los carbohidratos después de una carga de glucosa estandarizada. una glicemia basal tiene una variabilidad alta por lo que pacientes diabéticos pueden tener resultados diferentes en sus valores de glicemia en ayuno. 4. La dieta de los 3 días anteriores debe ser rica en carbohidratos.

Su interpretación puede ser difícil. En estudios intervencionistas sobre diabetes tipo 1.4. El uso principal de la PTGIV es medir la respuesta temprana de insulina posterior a una carga de glucosa por vía intravenosa. la insulina y los niveles de péptido C medidos durante la PTOG son bajos para los niveles de glucosa en sangre. pero costosos y no muy prácticos en la rutina dado el tiempo que demoran los resultados.(126mg/dl) y valores a las 2 horas de la PTOG entre ≥7. anti insulina y GAD son útiles para la confirmación de la diabetes tipo 1.1. (ICA). como anticuerpos contra antígenos de células de islote. mientras que en la diabetes tipo 2 generalmente están elevados. En situaciones limítrofes de diagnóstico la presencia de marcadores autoinmunes. Síndrome Metabólico Aunque no hay consenso internacional sobre la definición del síndrome metabólico. la PTGIV se utiliza para obtener medidas de la sensibilidad a la insulina. la utilización de la glucosa y de la función de las células beta.23 4.5. En la diabetes tipo 1. por lo que estos pacientes deben derivarse a la Urgencia Médica a evaluación puesto que pueden debutar con hiperglucemia y cetoacidosis rápidamente si no cuentan con manejo apropiado y en este escenario se trata de un caso de diabetes tipo 1 en debut. IA-2. la respuesta a la PTGIV ayuda a determinar la reserva de insulina en los individuos pre-diabéticos con marcadores autoinmunes elevados. 4.8 mmol/L (140mg/dl) y <11. En estudios sobre el síndrome metabólico. en pediatría sin embargo se han realizado algunos intentos para diagnosticar el síndrome 119 . Es importante tener en cuenta que la hiperglucemia en un paciente menor de 15 años. pero pueden ser de utilidad en la evaluación de un cuadro hiperglucémico en un familiar sin síntomas. debe asumirse primero como una deficiencia de insulina. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) La PTGIV es una herramienta de investigación.1 mmol/L (200mg/dl) se clasifican como pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT). esto es importante en el diagnóstico diferencial de niños obesos que debutan con hiperglucemia y síntomas de diabetes.6.

El manejo de estos pacientes debe incluir el control de la glucosa en sangre. 4. los valores de colesterol HDL. hipertensión. La doctora de Ferranti utilizando los resultados del NHANES III ha propuesta la siguiente clasificación de síndrome metabólico en pediatría con 3 o más de los siguientes criterios incluida obesidad. representando aproximadamente el 5% de la diabetes en este grupo de edad. obesidad e hipercoagulabilidad). y la reducción de los otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia. la ventaja de este enfoque es que los valores del NHANES III están discriminados por grupos poblacionales y están definidos para población latina americana58. tienen un alto riesgo de enfermedad macro vascular. tabaquismo. Pertenecen a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes.24 La etiología es desconocida. presión arterial. en general. Tienen historia familiar considerable de diabetes tipo 2. La posibilidad de diabetes tipo 2 debe ser considerada en niños y adolescentes que: • • • • Son obesos. Diabetes Tipo 2 La diabetes de tipo 2 está aumentando rápidamente en los niños y adolescentes. Producen poca o ninguna ketonuria. con o sin hiperglucemia. se considera que el índice de masa corporal. HDL menor de 45 mg/dl Intolerancia de ayuno a los carbohidratos Circunferencia abdominal mayor del percentil 90 Presión arterial mayor de percentil 90 • • • • • Las personas con hipertensión. Triglicéridos. dislipidemia y.7. Puede haber resistencia a la insulina predominantemente con una deficiencia relativa de insulina o un defecto predominantemente secretor (no mediado por inmunidad) con o sin resistencia a la insulina.metabólico o el cuadro de insulino resistencia. 59: Hipertrigliceridemia (> p75 para niños y >p85 para niñas). 120 . obesidad central. cintura abdominal y presencia de acantosis deben ser usados para definir la presencia o no de insulino resistencia y compromiso metabólico.

Aunque varios grupos étnicos indígenas tienen riesgo elevado de diabetes tipo 2 (por ejemplo. Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes se producen con tanta frecuencia. aborígenes australianos. Los gemelos idénticos tienen una tasa de concordancia para diabetes tipo 2 cercana al 100%.29 Debido a que la diabetes tipo 2 puede tener una fase asintomática prolongada.31 El riesgo de complicaciones macrovasculares también está aumentado y refleja el síndrome metabólico subyacente en la diabetes tipo 2. tanta rapidez. de Estrés).• Muestran evidencias de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico).25 Una historia familiar positiva para diabetes tipo 2 está presente en más del 80%. el tamizaje para las complicaciones debe comenzar en el momento del diagnóstico o poco después.25 Algunos factores del estilo de vida como el sedentarismo y el exceso de alimentación tienen efectos profundos. afro-americanos. chinos. Los principios del tratamiento de la diabetes tipo 2 en pediatría son: 28 • • • Reducción de peso si el paciente es obeso.27. isleños del Pacífico. indígenas Cree-Ojibee en Canadá. los indios y los las comunidades originarias del subcontinente Indio. y tanta gravedad como en la diabetes tipo 1. El tratamiento es difícil debido a la cronicidad y la necesidad de incorporar cambios en el estilo de vida. 28 Puede ser la causa subyacente de la hiperglucemia asociada con infecciones y enfermedades graves en algunos pacientes (ver Hiperglucemia 121 . Dieta controlada en carbohidratos y grasas. árabes e hispano-americanos). Ejercicio y estilo de vida saludable. los indios Pima de Arizona.26 La diabetes tipo 2 suele ser asintomática. pero puede presentarse con cetosis e incluso cetoacidosis leve a moderada. Isleños del Estrecho de Torres). El aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 está asociado con la epidemia de la obesidad. africanos. la elevación del riesgo se está viendo en muchas otras poblaciones (por ejemplo.

tabaquismo). Tamizaje para Diabetes Tipo 2 El tamizaje de la población para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes no puede justificarse debido a su baja prevalencia (en Japón.7.32 No hay ninguna indicación de tamizaje al azar. lo que ocurra primero. Tengan condiciones asociadas como sordera. 30. Ocasionalmente insulinoterapia.1. 4.28 La OMS indica que el tamizaje oportunista. 28. está justificado siempre que la persona esté adecuadamente informada y asesorada. hay programas de tamizaje anual tomando muestras de glicosuria en los colegios). 122 .8. • Tengan una marcada resistencia a la insulina o requieran poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial. Otros Tipos de Diabetes La posibilidad de otros tipos de diabetes debe ser considerada en niños y adolescentes que: • • Tengan una historia familiar de diabetes autosómica dominante. El tamizaje específico (glucosa plasmática en ayuno o 2 horas postprandial) se recomienda en caso de presencia de factores de riesgo y es discutido en detalle en la guía de diabetes tipo 2. • Hayan estado expuestos a medicamentos que causen resistencia a la insulina o sean tóxicos para las células beta. Control de factores de riesgo asociados (hipertensión.• • • Metformina. atrofia óptica. sin embargo. dislipidemia. como se ha descrito anteriormente. o características sindromáticas.32 4. 31 El Panel de Consenso de la ADA recomienda que las investigaciones en pacientes de alto riesgo deben hacerse cada 2 años a partir de los 10 años o al comienzo de la pubertad. y el sistema de atención en salud tenga la capacidad de manejo de casos positivos.

tener hiperglucemia leve. Los pacientes homocigotos tienen aplasia pancreática. todas las demás formas de MODY se deben a mutaciones en factores de transcripción. 33.33.33.33.34 MODY X – otras.33.34 MODY 5 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 17. pero costoso de obtener. 34 Existe una gran variación en el grado de hiperglucemia.33.34 MODY 6 – mutaciones del Factor de Diferenciación Neurogénica-1 (beta 2NeuroD1). 34 • • • • Inicio antes de los 25 años. Estos pacientes tienen un defecto severo en la secreción de insulina y presentan hiperglucemia grave. Aparte de MODY 2.4. La diabetes tipo MODY es genéticamente heterogénea. El diagnóstico genético es posible hoy en día.33. Diabetes Mellitus que no produce cetosis. un bajo riesgo de complicaciones de la diabetes y es posible que no requieran tratamiento (a menos que sean homocigotos para esta alteración). la necesidad de insulina y el riesgo de complicaciones.34 MODY 2 – mutaciones del gen glucokinasa (GCK) en el brazo corto del cromosoma 7.8.33.34 MODY 4 – mutaciones del Factor Promotor de Insulina-1 (IPF-1) en el cromosoma 7.33. e incluye al menos 6 formas. todas heredadas de forma dominante. 34 Es probable que se definan en el futuro otras causas genéticas para el fenotipo MODY. Los pacientes con MODY 2 tienden a presentarse tarde. • • MODY 1 – mutaciones del Factor Nuclear Hepático-4_ (HNF-4_) en el cromosoma 20. La glucokinasa es una enzima que parece funcionar como el sensor de glucosa de la célula beta.34 MODY 3 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 12. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) La diabetes tipo MODY es un trastorno con las siguientes características: 33. Herencia autosómica dominante.1. Defecto primario en la función de las células beta pancreático.34 • • • • • 123 .

Degeneración neurológica (con atrofia del SNC en la RNM). Otras manifestaciones son más variables e incluyen: • • • • • • • Diabetes Mellitus (edad mediana de presentación: 8. Ejercicio y estilo de vida saludable. 4. Síndrome de Wolfram El síndrome de Wolfram (diabetes insípida. la evidencia más fuerte apunta a una sustitución puntual de nucleótidos en la posición 3243 (A a G) en el tRNA mitocondrial del gen (leu (UUR)). diabetes Mellitus.33. 4. Alteraciones psiquiátricas.2.3. atrofia óptica. sordera) es una rara enfermedad autosómica recesiva asociada a la degeneración no autoinmune de las células beta pancreáticas.8. Generalmente la diabetes Mellitus es la primera manifestación y todos los casos reportados tienen también atrofia óptica.Los adultos con MODY son susceptibles de sufrir las mismas complicaciones micro y macrovasculares que sufren los pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes insípida (edad mediana de presentación: 14. Muerte (edad mediana: 28 años). Sulfonilurea y Metformina (MODY 3 puede ser sensible a dosis bajas de sulfonilureas).2 años).35 El gen Wolfram (WSF-1) ha sido clonado y se encuentra en el cromosoma 4. Atrofia óptica (edad mediana de presentación: 13.34 • Reemplazo de insulina.8. Aunque se han encontrado varias mutaciones.1). Dieta controlada en carbohidratos y grasas.1 años). Diabetes Mitocondrial La transmisión materna de mutaciones del ADN mitocondrial (mtADN) puede dar lugar a la diabetes heredada por línea materna. La diabetes mitocondrial habitualmente se 124 . Las complicaciones son raras en MODY 2. 34 Los principios del manejo de MODY son los mismos de la diabetes tipo 2: • • • • Reducción de peso si el paciente es obeso. Sordera neurosensorial (edad mediana de presentación: 15 años).

42.asocia con sordera neurosensorial y se frecuentemente se presenta con falla no autoinmune progresiva de las células beta. el peso y la función pulmonar.41 4.44. puede contribuir a la resistencia a la insulina. pero con el tiempo se necesitará terapia continua en la mayoría de los casos. la terapia con insulina temprana (antes de la aparición de síntomas de hiperglucemia) puede proporcionar efectos metabólicos beneficiosos para el crecimiento. la resistencia a la insulina secundaria a infecciones y medicamentos (broncodilatadores y glucocorticoides) puede contribuir de forma significativa durante la enfermedad aguda. deficiencia absoluta de glucokinasa (cromosoma 7)40 y mutaciones del gen FOXP3 (gen regulador de células T) como parte del síndrome IPEX.37 Aproximadamente la mitad de los casos son temporales y se han asociado con isodisomía del cromosoma paterno 6. Diabetes Neonatal La hiperglucemia insulino requiriente en el primer mes de vida se conoce como diabetes Mellitus neonatal. 45 125 .36 4.39 Los casos permanentes se asocian con aplasia pancreática. Fibrosis Quística y Diabetes La diabetes en la fibrosis quística se debe principalmente a la deficiencia de insulina.8. hasta realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa anualmente en todos los >10 años de edad. La diabetes no controlada interfiere con la respuesta inmune a la infección y promueve el catabolismo. 43 Inicialmente la terapia con insulina puede sólo ser necesaria durante las infecciones respiratorias agudas. En algunos pacientes. La aparición de la diabetes es un signo de mal pronóstico. La diabetes tiende a producirse tarde en el transcurso de la enfermedad. Inicialmente las dosis de insulina son pequeñas (suplementos en lugar de reemplazo total de insulina).4.38.8. Esta enfermedad poco frecuente (1/400.5. si está presente. Las recomendaciones de tamizaje varían desde tomar un nivel aleatorio de glucosa en sangre cada año en todos los niños con fibrosis quística ≥14 años de edad.000 nacimientos) puede estar asociada con restricción del crecimiento intrauterino. generalmente en la adolescencia y la adultez temprana.42 La cirrosis intercurrente. mutaciones del Factor Promotor de la Insulina-1 (cromosoma 7). Sin embargo.

7. La L-asparaginasa generalmente provoca una forma reversible de diabetes. Hiperglucemia Asociada al Estrés La hiperglucemia asociada al estrés es la hiperglucemia detectada en la presencia de fiebre.8. Esto se verá exacerbado si se dan grandes cantidades de dextrosa por vía intravenosa para la diabetes insípida.46 El tacrolimus y la ciclosporina pueden causar una forma permanente de diabetes. sobre todo si se asocia con altas dosis de glucocorticoides.50 De 41 niños con hiperglucemia asociada al estrés. cirugía. En oncología. los protocolos que emplean L-asparaginasa.6. la diabetes secundaria ocurre de forma más frecuente con el uso de altas dosis de glucocorticoides y tacrolimus.8. Por lo general es transitoria y no debe considerarse como un diagnóstico de diabetes.47 Con frecuencia. dexametasona 24 mg/día). y provocar una deficiencia relativa de insulina. suficiente para causar una forma transitoria de la diabetes. infección.48. ninguno había desarrollado diabetes después de una media de seguimiento de 3. aunque los diabéticos tipo 1 pueden debutar ante estos cuadros de estrés. En otros estudios más pequeños. la incidencia de progresión a diabetes franca varió de 0% a 33%. Diabetes Inducida por Medicamentos Los escenarios más frecuentes para la aparición de diabetes inducida por medicamentos ocurren en neurocirugía. 49 4. En neurocirugía. posiblemente debido a la destrucción de células beta. dificultad respiratoria. que suele ser transitoria. quimioterapia e inmunosupresión post-trasplante. e identifica las lesiones traumáticas.1 Un estudio extenso describe la ocurrencia de hiperglucemia de estrés hasta en un 5% de los niños que se presentan a un departamento de urgencias por enfermedad aguda. Una infusión intravenosa de insulina es la mejor manera para controlar la hiperglucemia. se utilizan dosis altas de dexametasona con frecuencia para evitar el edema cerebral (por ejemplo.4. ciclosporina o tacrolimus (FK506) puede estar asociados con la diabetes. las convulsiones febriles y la elevación de la temperatura corporal (>39 grados) como las condiciones asociadas más frecuentemente. u otro tipo de estrés. altas dosis de glucocorticoides.51-56 Los niños que desarrollan 126 . la diabetes es cíclica y asociada a los ciclos de la quimioterapia. En la medicina de trasplantes. trauma craneoencefálico. El estrés de la cirugía puede sumarse a la resistencia a la insulina inducida por el medicamento.5 años.

tales como sordera.57(T.C) • En casos difíciles se puede utilizar la medición de insulina basal o estimulada luego de carga de glucosa.53 El seguimiento de los pacientes con historia de hiperglucemia asociada al estrés varía de hospital a hospital.1.6. tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial. 127 . Los anticuerpos contra células del islote y auto anticuerpos contra insulina tienen un alto valor predictivo positivo para la diabetes tipo 1 en niños con hiperglucemia de estrés. atrofia óptica o características sindromáticas. tener condiciones asociadas. Recomendaciones y Principios • • • El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios de la OMS (1999). anti insulina o anti GAD para evaluar el tipo de diabetes que presenta el paciente. junto con la medición de péptido C y de anticuerpos anti islotes.1.8.0005.hiperglucemia sin una enfermedad grave tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que aquellos que tienen hiperglucemia en respuesta a una enfermedad grave.53 4. La detección de auto anticuerpos anti pancreáticos es un método útil y práctico de seguimiento.1(T) • Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes.57(T. o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina.37.16(IV) La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl. y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.9.1 .1(T) Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0.4 por 100.C) • La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.

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Diabetes pre clínica La diabetes pre clínica se refiere a los meses o años anteriores a la presentación clínica de la diabetes tipo 1 cuando anticuerpos anti-islote pueden ser detectados como marcadores de autoinmunidad contra la célula beta. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada.DQB1*0602. Además de estos marcadores inmunológicos. 5. • • Auto anticuerpos contra la insulina.2.DQB1* 0201 (genotipo susceptible). Fases de la Diabetes La diabetes tipo 1 se caracteriza por: • • • • Diabetes pre clínica. entonces: 134 . c) HLA DR2 . Presentación de la diabetes.1. 5. Capítulo 2.DQB1* 0302 (genotipo susceptible).DQA1*0501 . b) HLA DR4 . Riesgo de progresión a diabetes Los marcadores genéticos que confieren un riesgo aumentado o disminuido incluyen: a) HLA DR3 . el riesgo de diabetes tipo 1 puede ser determinado por marcadores genéticos.DQB1* 0602 (genotipo protector). Auto anticuerpos IA2 (también conocido como ICA 512 o contra la fosfatasa de la tirosina).1-3 Si una persona es menor de 45 años y no tiene HLA DR2 DQA1*0102 . Remisión parcial o ‘luna de miel’.DQA1*0301 . La autoinmunidad contra el islote puede ser transitoria y un anticuerpo elevado por sí solo tiene poco valor pronóstico. Tipificación del HLA.DQA1*0102 . Auto anticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K GAD). Los parámetros actuales que ayudan a definir la fase pre clínica incluyen: • • • Auto anticuerpos contra células del islote.5.

9. Los estudios intervencionistas deben estar registrados como parte de una red internacional de investigación y la información sobre los estudios en curso debe ser de fácil acceso. no demostró disminución en los requerimientos de insulina y además los valores de péptido C disminuyeron más en el grupo de tratamiento que en el grupo control. doble ciego.7 Hasta la fecha.• Una alteración de la primera fase de liberación de insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa confiere un riesgo del 60% durante los próximos 5 años.8 • El Diabetes Prevention Trial (DPT). ni la intervención en la fase pre clínica deben ocurrir por fuera del contexto de estudios clínicos. controlado con placebo. como estrategia para disminuir los requerimientos de insulina y disminuir la destrucción de la célula Beta.4 • La elevación de dos o más anticuerpos contra el islote sin alteración de la primera fase de liberación de insulina confiere un riesgo del 25-50% durante los próximos 5 años.5.6 Ni el tamizaje de cualquier población. Sin embargo hay resultados preliminares en estudios con células madre en pacientes con diagnóstico reciente y sin cetoacidosis en el debut. en el cual la nicotinamida no retrasó ni previno la aparición de diabetes tipo 1 en parientes de primer grado con alto riesgo. por ahora las conclusiones no pueden definir estrategias para implementación de vacunas en diabetes o uso de células madre hasta considerar los desenlaces finales y la evolución de estos pacientes en un sentido holístico que incluya no solamente la respuesta en el manejo de la diabetes tipo 1 8. aleatorizado. en el cual la terapia con dosis bajas de insulina subcutánea no retrasó ni previno la aparición de diabetes clínica en parientes de 135 . El estudio de GAD aluminio en pacientes diabéticos. un estudio intervencionista multinacional.7 Las personas que resulten positivos para los marcadores inmunológicos o genéticos de la diabetes tipo 1 deben tener acceso a asesoramiento y a centros que participen en la intervención y en otros estudios. Los más importantes de estos estudios intervencionistas son: • El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). todos los ensayos clínicos que intentan impedir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 en los pacientes de alto riesgo han sido infructuosos. los pacientes estuvieron libres de terapia con insulina entre 1 y 35 meses.

polidipsia y pérdida de peso durante 2-6 semanas no suele suponer una dificultad para el diagnóstico. El hecho de no considerar la posibilidad de diabetes y las presentaciones atípicas pueden dar lugar a un diagnóstico tardío. mientras que otros pueden tener un inicio lento de los síntomas en un periodo de varios meses. Las pruebas de glucosuria y cetonuria con tira reactiva proveen una herramienta sencilla y sensible para la exclusión de la diabetes con presentación atípica. en el cual en diabéticos tipo 1 dentro de las 6 semanas del diagnóstico con debut sin cetoacidosis y sin historia de uso reciente de corticoides. Una medición de glucosa en la sangre (glucosa plasmática >200mg/dl) confirmaría el diagnóstico. la caseína.4 En el Diabetes Prevention Trial (DPT). cuando los individuos de alto riesgo fueron seguidos.4 • El estudio de Niveles de niveles de péptido C e independencia de insulina después de transplante de células madre en diabéticos tipo 1 publicado en abril de 2009. Estudios internacionales siguiendo niños de alto riesgo desde el nacimiento están investigando los posibles desencadenantes y los factores de protección. proteína de leche de vaca y el gluten. La medición de glucosa en sangre capilar debe ser un procedimiento 136 . mostraron elevación de valores de péptido C y buen control glucémico sin requerir uso de terapia con insulina durante 31 meses.4 Un niño con la presentación clásica de poliuria en aumento. posterior a lo cual reiniciaron el uso de esta25. el 73% de los participantes que fueron diagnosticados con diabetes eran asintomáticos. 10 Otros factores desencadenantes ambientales posibles son infecciones con enterovirus (especialmente Coxsackie y ECHO).11.9. Algunos niños pueden tener un inicio rápido de los síntomas y presentarse a los pocos días en cetoacidosis diabética.3. Presentación de la Diabetes Tipo 1 El seguimiento prospectivo de las personas de alto riesgo demuestra que el diagnóstico de diabetes tipo 1 se puede hacer en individuos asintomáticos en la mayoría de los casos. 12 5.primer grado. El único desencadenante ambiental comprobado de la diabetes tipo 1 es la rubéola congénita. Los niveles bajos de infección intercurrente y una mejor higiene pueden estar asociados con un mayor riesgo.

que puede ser diagnosticado erróneamente como gastroenteritis. Irritabilidad y deterioro del rendimiento escolar. Presentaciones de emergencia La presentación de emergencia usual de la cetoacidosis diabética en un niño o adolescente comprende las siguientes características clínicas: • • • • • • Deshidratación severa. Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia Estas presentaciones incluyen: • Aparición reciente de enuresis en un niño previamente entrenado en el uso del baño. Pérdida de peso crónica o inadecuada ganancia de peso en un niño en crecimiento. que puede ser diagnosticado erróneamente como una infección de vías urinarias o el resultado de la ingesta excesiva de líquidos. especialmente en niñas pre púberes.3. 137 . 5. 5. • • • • • Candidiasis vulvovaginal. Hipotensión (un signo tardío y raro en niños con cetoacidosis diabética). Infecciones cutáneas recurrentes. moteado y cianosis periférica). Vómito frecuente.disponible en un centro de atención donde pueda consultar un niño con cuadro de poliuria.2. mala circulación periférica. polidipsia o pérdida de peso. Estas condiciones deben alertar al médico en la posibilidad de un cuadro de diabetes tipo 1 no diagnosticado previamente. Poliuria que continúa a pesar de la deshidratación. Shock (taquicardia. Emesis. Pérdida de peso debido a la pérdida de líquidos y el desgaste de músculo y grasa.3.1.

• • • Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis. Sin tratamiento. semicomatoso o rara vez comatoso). Se puede pensar que la polidipsia es psicógena. • Alteración del estado de conciencia (desorientado. • La hiperventilación de la cetoacidosis puede ser diagnosticada erróneamente como neumonía o asma (la tos y la disnea ayudan a distinguir estas condiciones de la cetoacidosis diabética). Acetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas). • • • La poliuria y enuresis pueden ser mal diagnosticadas como infección de vías urinarias. 5. que le da una característica de suspiro. • El dolor abdominal asociado con la cetoacidosis puede simular un abdomen agudo y conducir a la remisión a un cirujano. Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío Las siguientes situaciones pueden resultar en un diagnóstico tardío de la cetoacidosis diabética: • Los niños muy pequeños se pueden presentar en cetoacidosis severa a causa de una más rápida aparición de la deficiencia severa de insulina13 y porque no se consideró el diagnóstico temprano. la cetoacidosis diabética es fatal. La hiperventilación de la cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul) se caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiración. La terapia es urgente y la derivación a servicios especializados es esencial. La emesis se puede diagnosticar erróneamente como gastroenteritis o sepsis.3.3. 138 .

4. Anticuerpos contra el islote no detectables. Grupo racial o étnico de alto riesgo. es poco probable que lo haga en la fase de remisión parcial. Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’ En aproximadamente el 80% de los niños y adolescentes.16 La mayoría de estudios definen una fase de remisión parcial cuando el paciente requiere menos de 0. Es importante informar a las familias de la naturaleza transitoria de la fase de remisión parcial.5 unidades de insulina por kg de peso corporal por día y tiene una HbA1c <7%. Durante esta fase los niveles de glucosa en sangre son estables dentro del rango normal. a fin de evitar la falsa esperanza de que la diabetes remitiendo espontáneamente.5. 15 • • • • • • • Obesidad. a pesar de las fluctuaciones en la dieta y el ejercicio. Variabilidad metabólica en el registro de glucometrias 5. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico Las características que favorecen el diagnóstico de diabetes tipo 2 en vez de la diabetes tipo 1 al momento del diagnóstico son: 14. parece poco probable que continuar la insulina prolongue la producción endógena de 139 . las necesidades de insulina pueden disminuir hasta el punto de retirar temporalmente la insulina y mantener la normoglicemia.5.17 En unos pocos niños y adolescentes. los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento. Acantosis nigricans. Por lo tanto. Niveles normales o elevados de péptido C y/o insulina. Debido a que las dosis bajas de insulina subcutánea no prolongan la función de las células beta residual en la fase preclínica4. Historia familiar significativa de diabetes tipo 2.16 La fase de remisión parcial comienza a los pocos días o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de semanas a meses.

insulina. que.22 140 . Como se mencionó en la sección anterior. mientras que la terapia intensiva para la diabetes tipo 1 no ha demostrado que prolongue la fase de remisión parcial.20 El número de pacientes que permanece libre de terapia insulínica disminuye con el seguimiento y son necesarios varios donantes para obtener un adecuado número de células beta para el trasplante. 5. pero existen importantes riesgos quirúrgicos y la necesidad de inmunosupresión a largo plazo impide su uso en niños y adolescentes. sin embargo permite que el mantenimiento de las rutinas establecidas para el niño continúen y se dé cabida a otro tipo de terapias que serían deletéreas de no detectarse la pérdida total de la función de la célula beta al final de la luna de miel. a su vez. El reemplazo con insulina exógena sigue siendo la única forma de terapia de reemplazo para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. La cetoacidosis en la presentación18 y la corta edad16 reducen la probabilidad de una fase de remisión prolongada. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada La progresión de la fase de remisión parcial a la fase crónica suele ser gradual.21 La inducción de tolerancia inmunológica sin necesidad de terapia inmunosupresora crónica es un objetivo mayor y el uso potencial de células madre hematopoyéticas para la inducción de la tolerancia y la neogénesis de células beta in vitro es un campo de investigación en expansión.7. hay evidencia de que ayuda a mantener la secreción de insulina endógena (medida por el nivel de péptido C). se asocia con un mejor control metabólico.6. Trasplante El trasplante de islotes se ha vuelto más exitoso desde la introducción de agentes inmunosupresores menos tóxicos para la célula beta y el perfeccionamiento de técnicas de cosecha para obtener un número suficiente de células beta viables.19 5. El trasplante de páncreas proporciona altas tasas de supervivencia del injerto a 1 año. pero puede ser acelerada por una enfermedad intercurrente.

ni la intervención en la fase pre clínica deben ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos. clínica. Honeyman M. Simell T.4. Fonte MT. Knip M: Natural course of preclinical type 1 diabetes. 2002 5. Hormone Research 57:6-11.7(C) • La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: pre clínica. Kupila A. Christie MR. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87:4572-4579. Diabetologia 43:203-209. Colman PG. Beresford SJ. Bonfanti R. Steele C. Savola K. 2002 3. Harrison LC: Islet autoimmunity in infants with a Type I diabetic relative is common but is frequently restricted to one autoantibody. Pollard A. polidipsia.23.24(C. Kulmala P.9.8(II) • Ni el tamizaje de toda una población. Couper JJ.23(C) • La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no representan una emergencia (por ejemplo. Referencias 1. New England Journal of Medicine 346:16851691. Tait B. Bingley PJ. remisión parcial y crónica.8. pérdida de peso. Korhonen S. shock y cetoacidosis diabética. enuresis) a una deshidratación severa. Powell T. Recomendaciones y Principios • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1. Kewming K. 141 .T) • Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de remisión parcial de la diabetes es transitoria y no indica la remisión de la diabetes. Bottazzo GF. poliuria. 2002 4. Bonifacio E. Simell O. Kimpimaki T.5. Knip M: Natural history of beta-cell autoimmunity in young children with increased genetic susceptibility to type 1 diabetes recruited from the general population. Diabetes Prevention Trial-Type 1 Diabetes Study Group: Effects of Insulin in Relatives of Patients with Type 1 Diabetes Mellitus. 2000 2.23(C) 5. Ilonen J. Shattock M. Gellert S.

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MD. Manejo Médico Todos los niños y adolescente con diabetes tipo 1. Geneva.3 La calidad y la esperanza de vida pueden verse significativamente reducidas bajo estas circunstancias. 144 . Oliveira. merecen tener acceso a manejo médico óptimo donde se cumplan los estándares mínimos de cuidado. Carlos E. Moraes.2. Part 1:Diagnosis and Classification. Los profesionales de la salud deben hacer de la promoción de la atención médica para el niño con diabetes tipo 1una de sus principales responsabilidades. 27. B. PhD. JAMA. 301. Daniela A. L. P. retrasar la pubertad y propiciar la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares a largo plazo. 1999. Ana B. MD. Capítulo 3. PhD.1573-1579. Report of a WHO Consultation. {2009} 6. Couri. PhD et al. Un niño no debe luchar por estos derechos. incluyendo aquellos que habitan áreas rurales o remotas. WHO/NCD/NCS/99. Voltarelli. B. MD. Maria C. Stracieri. 2 Un manejo médico subóptimo conduce a un mal control de la diabetes que puede afectar el crecimiento.1. MD. MD. Júlio C. World Health Organization.and its Complications.

14 • • Edad <2 años. Un plan individualizado de cuidado de la diabetes que incorpore las necesidades particulares del niño o adolescente y la familia.Un pobre control metabólico. los padres informaron que la atención prestada por médicos sin un interés especial en diabetes resulta en mayor tiempo en el hospital. 6. La importancia de la atención por expertos en el momento del diagnóstico no debe subestimarse. Objetivos del Manejo de la Diabetes Los objetivos del manejo de la diabetes son tener: • • • • Adaptación psicosocial óptima.43. 145 .4 Estos resultados se producen por una variedad de razones. 6.1. En una encuesta. edad más temprana de inicio y grupo socioeconómico bajo son predictores de re-hospitalización. 42. En regiones dispersas. Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria Todo paciente diabético una vez es diagnosticado. es importante que a los niños menores de 15 Kg se les disponga a la mayor brevedad de remisión a un centro de IV nivel de atención donde se disponga de endocrinología pediátrica 5-12. y que la satisfacción de los padres con la atención ambulatoria y el enlace con la escuela es menor que en los atendidos por los pediatras y endocrinólogos con especial interés en la diabetes en niños. muchas de las cuales son potencialmente prevenibles e identificables por el pediatra y el médico general que asiste la vigilancia y evaluación de estos niños.1. Cetoacidosis diabética. lo cual puede indicar una mala adaptación a la diabetes.1. deberá hospitalizarse para iniciar educación diabetológica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia psicológica.13 Las contraindicaciones para iniciar manejo ambulatorio con insulina incluyen: 2. nutricionista y enfermera o educador capacitados para diabetes tipo 1. Control metabólico (glucémico) óptimo. Desarrollo y crecimiento normales.

alojados en pabellones de adolescentes.• • • • • • • Deshidratación moderada o severa.15 Tras el tratamiento de la acidosis o deshidratación a menudo es posible continuar el manejo en forma ambulatoria. deben ser. deben ser admitidos en servicios pediátricos. Reacción de duelo intenso en la familia. 17-19 Es preciso reconocer que los miembros del equipo de manejo incluyen al paciente con diabetes y su familia. Ausencia de teléfono en casa. Un fisiatra o médico deportólogo con conocimiento de rutinas en diabetes Ha sido ha demostrado que el cuidado proveído por un equipo multidisciplinario especializado en diabetes lleva a: 20-25 146 . preferentemente. Un endocrinólogo pediatra. El lenguaje u otra dificultad para la comunicación. Problemas psicológicos o psiquiátricos importantes en la familia. Aislamiento geográfico. Los niños y adolescentes deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario entrenado diabetes pediátrica. Un dietista entrenado en diabetes tipo 1. Los miembros del equipo son por tanto: • • • • • • El paciente y su familia.2. Los niños. Los padres siempre deben tener libre acceso a sus hijos en todo momento. Un educador en diabetes tipo 1. en caso de que requieran hospitalización. en caso de ser hospitalizados. Un psicólogo/psiquiatra/trabajador social. Los niños no deben ser hospitalizados en servicios de adultos. Falta de un equipo de manejo que asegure el seguimiento y evaluación de la adherencia y adquisición de destrezas para el manejo de la enfermedad. Los adolescentes.

Esto no debe ser inferior a 3-4 veces al año. Fundamentos del Manejo de la Diabetes Los fundamentos del manejo de la diabetes incluyen: • • • • • Educación en diabetes. Mayor nivel de prácticas de auto cuidado de la diabetes. Terapia de reemplazo con insulina.2. las opciones incluyen la transferencia a un centro con la experticia necesaria o la atención compartida con un 147 . Desarrollo más tardío de complicaciones.2 Si la educación especializada en nutrición y diabetes no está disponible. la presión arterial. 27 6. se debe promover el ejercicio debido a sus efectos beneficiosos sobre el control glucémico y el bienestar general. Menores tasas de readmisión. Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario). la educación sobre diabetes y nutrición debe ser proporcionada por Educadores en Diabetes certificados y dietistas que han recibido una formación especializada en diabetes pediátrica. Educación en Diabetes Idealmente.2. la pubertad. 18. las condiciones asociadas. 19 Un examen más frecuente por el equipo de expertos puede resultar en un mejor control. Menor HbA1c.26.• • • • • Menos días de hospitalización. el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. 6. educación y nutrición. la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario. Plan nutricional.3. Además. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento. Adaptación psicológica y el bienestar de toda la familia. Monitoreo de la glicemia.

como la Asociación Colombiana de Diabetes.28 La educación es un proceso continuo y debe proporcionarse al niño o adolescente y su familia en el momento del diagnóstico y cuando sea necesario durante el seguimiento. La educación en diabetes es más que una transferencia de conocimientos y debe aspirar a repercutir en los cambios de comportamiento adecuados necesarios para lograr y mantener el control de la diabetes. entre otros. La educación en diabetes también debe ponerse a disposición de otros proveedores de atención como los abuelos. La educación en diabetes puede ser proporcionada en un hospital o en forma ambulatoria si no hay contraindicaciones para asistir a la guardería. La Fundación Valle del Lily en Cali. Medición de la glicemia. la Fundación Cardioinfantil. 148 . los profesores y el personal en los centros de atención infantil. el niño y los padres. La Fundación Santa Fe en Bogotá. La clínica Jorge Piñeros Corpas. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces del manejo de la diabetes. el Hospital San Ignacio. pero la educación continuada puede ser en grupo. La educación debe adaptarse a la edad. Generalmente la educación inicial en diabetes es con el educador. la madurez. Ejercicio. Almacenamiento de la insulina. etapa de la diabetes. el Hospital Pablo Tobón Uribe y El Hospital San Vicente de Paul en Medellín. La educación debe ser adecuada para la edad y el nivel de desarrollo del niño o adolescente. el Hospital de la Misericordia.centro capaz de proporcionar este apoyo. Técnicas de inyección de insulina. 2 Los siguientes temas deben quedar cubiertos: • • • • • • La causa de la diabetes. estilo de vida y cultura de cada individuo. Los méritos relativos de la educación individual vs grupal no han sido estudiados.1. Ajuste de la dosis de la insulina.

149 . Manejo de la diabetes durante una enfermedad intercurrente. Conducción de automotores (cuando sea apropiado para la edad). Alcohol y drogas (cuando sea apropiado para la edad). Complicaciones de la diabetes (cuando sea apropiado para la edad). Viajes. Terapia de Reemplazo con Insulina Los términos de régimen de reemplazo de insulina ‘tradicional’ e ‘intensivo’ se están convirtiendo en términos históricos y están perdiendo su significado ya que el énfasis se ha desplazado de equiparar la intensidad del manejo únicamente con el número de inyecciones aplicadas.4. prevención y manejo. Tabaquismo (cuando sea apropiado para la edad). Hipoglucemia. Conteo de Carbohidratos e índice glucémico Manejo de trastornos de lípidos en Diabetes Prevención de Osteoporosis Ajustes de insulina por ingesta y por glicemia basal Anticoncepción (cuando sea apropiado para la edad). Cuidado de los pies.• • • • • • • • • • • • • • • • Adaptación psicológica y familiar. 6. El objetivo es lograr el mejor control posible de la glicemia en todos los niños y adolescentes con diabetes. Diabetes y ejercicio. Principios dietéticos. Véase el Capítulo 5 para obtener detalles de los diversos regímenes de insulina.

7. no hubo diferencias significativas en el control glucémico entre los de zonas urbanas y los de zonas rurales. 33 En un estudio de casi 1200 niños con diabetes tipo 1 que viven en Nueva Gales del Sur (NSW) y el Territorio de la Capital de Australia (ACT). La diabetes no es una contraindicación para la vacunación. Este estudio confirmó la homogeneidad del control metabólico. Además de las inmunizaciones de rutina. 31 6. Servicios de Extensión Puede no ser factible proporcionar un equipo multidisciplinario en las zonas rurales y zonas remotas con baja densidad de población y un número muy pequeño de niños con diabetes. Cuestiones Económicas El manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 conlleva importantes costos de atención en salud tanto en el momento del diagnóstico como en su posterior reingreso al hospital. insumos educación y vigilancia con periodicidad en los controles.32 6.6. sin limitar el acceso a recursos.8. independientemente de la ubicación o el sistema de atención cuando se integra la red rural al sistema de manejo en centros terciarios. Inmunización Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sean inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos exista una contraindicación.6.37 Se encontraron dos estudios pertinentes que abordan el costo de la atención ambulatoria versus la atención hospitalaria en el momento del 150 . el apoyo y el asesoramiento de un equipo de endocrinología pediátrica no menos de 3 veces al año en un centro terciario. En estas situaciones. 6. Transición a los Servicios de Adultos La importancia de un proceso eficaz de transición para los adolescentes no puede ser subestimada. la atención puede ser proporcionada con éxito por un pediatra/médico con acceso a los recursos.30. el uso de las vacunas contra la influenza y neumococo se deben administrar a niños con diabetes. Se usó la HbA1c y la incidencia de hipoglucemia grave como medidas de control de la glicemia.5.32.

pero no están deshidratados o acidóticos pueden considerarse para manejo en hospitalización de pediatría sin ingreso a Cuidado Intensivo si se dispone de equipos de apoyo en diabetes. etc..14 • Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades. principalmente por el aumento de los gastos de enfermería y la exigencia de asistencia telefónica. 41. mayor número de glucometrías. Un segundo estudio (también en Canadá) comparó retrospectivamente los gastos de la atención hospitalaria frente a la atención ambulatoria y encontró que los costos para el hospital eran mucho más altos para la atención hospitalaria.14(C) • Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes. 6. Se ha evaluado la implementación de esquemas de dosis múltiples de insulina y bomba de insulina.1. sin embargo el efecto en disminución de costos es claro cuando se incrementa el costo de manejo ambulatorio en pacientes seleccionados.9. esto incluye el acceso a un equipo multidisciplinario de diabetes pediátrico (C. con altas tasas previas de re hospitalización o con consultas crónicas a la clínica de diabetes por falla en el manejo y evidencia de hipoglucemias severas frecuentes. Evidencia B Nivel II ). Recomendaciones y Principios • Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.38.diagnóstico. 39 De forma universal. este aumento fue compensado por un ahorro significativo para los padres. Este estudio fue hecho en el sistema canadiense de atención en salud y puede no ser directamente aplicable a la situación de Colombia. deben tener acceso a tratamiento médico óptimo. incidencia de hipoglucemias en los grupos de atención de diabetes. incluidos los de las zonas rurales y remotas. meta análisis de estudios que evalúan el incremento de los costos del manejo son claros en mostrar que no hay resultados costo efectivos en lograr metas de hemoglobina glucosilada. cetoacidosis recurrente no asociada a mal control médico por parte del paciente y falla en normalizar los valores de glicemia con adherencia al tratamiento11.5-12(I) 151 . no hubo diferencia significativa entre los dos modelos de atención.2. sin embargo no se tuvieron en cuenta los costos de educación a enfermeras. Un estudio clínico aleatorizado encontró que aunque la atención ambulatoria aumentaba los costos del hospital. ni los costos para los padres y la sociedad.

19(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos que exista alguna contraindicación. Ref Type: Report 152 . madurez.2(C) • Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario). estilo de vida y la cultura de cada individuo. La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación.14(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil. ausencia de teléfono en casa. los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un médico con acceso a los recursos.17-19(C) • • El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento.28(I) • La educación debe adaptarse a la edad. International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. Brussels. el idioma u otras dificultades de comunicación.2. las condiciones asociadas.2.33(IV) 6.32. la pubertad. reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia. apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel. etapa de la diabetes. la presión arterial. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.10.(C) • En las zonas rurales y remotas. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes. deshidratación (moderada o severa). el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año.(C) La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.• Las contraindicaciones relativas del inicio de la terapia con insulina de forma ambulatoria incluyen: corta edad (menores de 2 años). Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año. cetoacidosis. 2002. International Diabetes Federation.2.18. aislamiento geográfico. Referencias 1.

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seguimiento por nutrición y AJUSTE de la terapia con insulina de acuerdo a la glicemia e ingesta de carbohidratos. evidencio el aumento de los episodios de hipoglucemia. la cohorte primaria de prevención consistió de 726 sujetos sin retinopatía ni microalbuminuria con una duración de la diabetes de 1 a 5 años. estos continuaron en seguimiento con controles anuales en el estudio de epidemiologia de intervenciones en el control de la diabetes (EDIC) el cual lleva ya 12 años. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina. los sujetos fueron aleatorizados a terapia convencional con 2 inyecciones de insulina o terapia intensiva en el manejo de su enfermedad. educación diabetológica. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir. Es decir definió la terapia intensiva (tiras suficientes de glucometría para monitoria adecuada y correcciones en el manejo día a día. Capítulo 4. 157 . Entre otros puntos el DCCT definió la terapia intensiva como la aplicación de insulina con 3 o más inyecciones al día o con bomba de insulina.7. 7. con no menos de 4 glucometrias diarias. El estudio termino con el retorno de los pacientes a su centro de manejo y se decidió que la terapia intensiva debía ser recomendada para todos los pacientes.1. Antecedentes Entre 1983 y 1989 se realizó el seguimiento de una cohorte de 1441 pacientes con diabetes tipo 1 con edades entre 13 y 41 años para evaluar las complicaciones en los pacientes asociadas a la estrategia de control en el tratamiento de diabetes tipo 1 (DCCT). por lo que esta cohorte tiene un seguimiento de 18. por lo cual su suministro constituye la atención a su riesgo vital.1 No hay alternativa al tratamiento con insulina ni debe haber retraso en la entrega de esta a cualquier niño con diabetes por parte de su sistema de atención en salud. La insulina no se utiliza normalmente en pacientes pediátricos en combinación con otros agentes hipoglucemiantes. la importancia del equipo multidisciplinario y la importancia de corrección de las glicemias antes de la ingesta y la importancia de valores basales de insulina adecuados). seguimiento mensual por el equipo de manejo. La cohorte secundaria consistió de 715 sujetos sin retinopatía proliferativa y excreción de albumina en orina menor de 200 mg/día y duración de la diabetes de 1 a 15 años.5 años.

se encontró que el efecto protector se asociaba a la disminución en los valores de hemoglobina glucosilada y que la microalbuminuria fue asociada con un incremento significativo de eventos cardiovasculares 33. el 4. es decir la terapia intensiva debe ser iniciada en la edad pediátrica como estrategia clara de prevención de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo 135 Una vez definido que los pacientes deben tener manejo intensivo de su enfermedad. evento cerebral vascular o muerte por enfermedad cardiovascular en un 57%.1% en prevención primaria sin cambios significativos en prevención secundaria.La Hemoglobina glucosilada en el grupo de tratamiento convencional en el DCCT fue 9. 9% y 9% respectivamente reflejando el fuerte impacto de la terapia intensiva en el seguimiento. permitir al paciente un régimen flexible en el que el selecciona sus alimentos y ajusta la dosis de insulina con una insulina basal plana y un análogo rápido se asocia con mejor adherencia al tratamiento.34 . A su vez la progresión de calcificaciones en arterias coronarias de más de 200 Unidades Agantons disminuye del 8% al 3.1% sobre el tiempo del estudio. por otro lado los pacientes en terapia intensiva tuvieron valores de hemoglobina de 7. Sin embargo es importante resaltar que el tratamiento intensivo disminuyo el riesgo de cualquier evento cardiovascular en un 42% y el riesgo de un infarto no fatal.1 % de tal forma que los valores de esta no fueron muy diferentes de los del grupo de terapia intensiva luego de los 12 años de seguimiento EDIC.3% de los pacientes tuvieron valores iguales o menores al 7%. los pacientes del DCCT en tratamiento con terapia intensiva tuvieron una disminución en la incidencia acumulativa a 21%.1% de los pacientes con valores de hemoglobina de 7% o menos en el grupo en terapia convencional mientras que en el grupo que había tenido terapia intensiva los valores de hemoglobina glucosilada estuvieron entre 7.1% sobre los 6.8 y 8. 25% para nefropatía y 14% para enfermedad cardiovascular. permite que el paciente ajuste sus horarios de alimentación a su actividad 158 . El seguimiento de los pacientes en el estudio EDIC mostró que la hemoglobina glucosilada disminuyo a 8% con 13. La incidencia acumulativa después de una duración de la diabetes de 30 años es del 50% para retinopatía. sin embargo el 18.8% de los pacientes en terapia intensiva en el seguimiento mantuvieron valores de hemoglobina glucosilada menores o iguales al 7%.5 años del DCCT con 13% de los pacientes con valores menores o iguales a 13%.

Acción de la Insulina A pesar de los datos publicados sobre la duración de la acción de las diversas preparaciones de insulina hay mucho variación inter e intra-individual2 (véase la Tabla 4. El inicio. 7. Concentración. Ejercicio. Tipos de Insulina Hasta el desarrollo de la tecnología de ADN recombinante en la década de 1980. el pico y la duración de la acción de la insulina puede variar entre los individuos y para la misma persona en función de una serie de factores.1). Temperatura corporal y ambiental.1 y Figura 4.37 7. Peso de grasa.escolar y permite obtener mejores valores de hemoglobina glucosilada con menor incidencia de episodios de hipoglucemia 32. Las insulinas humanas recombinantes se prefieren debido a su disponibilidad a través de técnicas de fabricación usando ADN recombinante y su baja inmunogenicidad.3. la insulina era purificada del tejido pancreático porcino o vacuno. El sitio de inyección.2. tipo y formulación de la insulina. Las insulinas humanas recombinantes son las más utilizadas actualmente y son las formas de preparación de primera línea en el grupo de edad pediátrica. 36. Estadio puberal.7 Tabla 8 Insulinas Disponibles en Colombia para uso en niños Insulina Preparación Inicio de acción (h) Pico de acción (h) Duración de la acción (h) 159 . Dosis de insulina usada. entre ellos: • • • • • • • • Edad.

5 0. Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) La insulina tiende a agregarse en dímeros y hexámeros que retrasan la absorción y biodisponibilidad. Regímenes de insulina de bolo/basal (manejo intensificado con terapia flexible es decir parra llevar la glicemia preprandial a un rango deseado y cubrir los gramos de carbohidratos que se desean).10 Las Guías de Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 indican que 160 . niños pequeños y niños en edad preescolar).Humana Acción corta (neutral) Acción intermedia (isófana) Acción intermedia (lente) 0.8 • La insulina de acción rápida ha demostrado ser efectiva cuando se administra postprandial en niños pre púberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo.1.25 – 0. Las insulinas lispro. en pacientes en régimen de dos inyecciones diarias de insulina de acción rápida o de insulina regular en combinación con una insulina isófana. glulisina.5 – 1 1–2 1 – 2. Estos análogos son efectivos en otras situaciones específicas como: • La insulina de acción rápida dada con las onces en la tarde si estas tienen una cantidad importante de hidratos de carbono reducen los altos niveles de glucosa en sangre que se ven con frecuencia antes de la cena. Las insulinas de acción rápida se usan en: • • Regímenes de insulina de dos veces al día (tradicional). aspart son insulinas análogas de acción rápida ampliamente usadas en la actualidad que impiden que la molécula de insulina forme dímeros o hexámeros. la insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de una comida.3. bebés.5 2–4 1–2 2–4 4 – 12 6 – 15 1–3 Ninguno 6 – 12 5–8 16 – 24 ≤24 3–5 24 20 – 24 Análoga Acción rápida Basal (glargina) Basal (detemir) 7.9 Sin embargo. Estas insulinas monoméricas son soluciones claras que tienen un muy rápido inicio de acción. En conformidad con las recomendaciones del fabricante. su efecto en el nivel de glucosa postprandial ha sido variable. pico en 1 hora y duración de acción de hasta 5 horas.

Se usa en el manejo de la cetoacidosis diabética y como componente de la terapia de reemplazo diaria. cristalina o regular’ es una solución clara. Insulina de acción corta La insulina de acción corta (diferente a rápida o ultrarrápida) es también conocida como ‘soluble.2. Se puede utilizar por sí misma como un bolo antes de la comida en un régimen bolo/basal o en combinación con insulina de acción intermedia en régimen de dos inyecciones al día.la insulina de acción rápida postprandial es una opción apropiada para este grupo de pacientes. no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en valores de hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia severa y nocturna.39 7. iguales conclusiones fueron aportadas en el meta análisis realizado por el departamento de medicina interna de la Universidad de Graz en pacientes adultos.30 • La insulina de acción rápida se utiliza en la terapia de infusión continua de insulina subcutánea.11. de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. 38. Esto sustenta el hecho que si bien los análogos rápidos le facilitan al paciente el manejo en la terapia intensiva bolo/basal.12 • Los análogos de insulina de acción rápida también son los utilizados para el manejo de la hiperglucemia y cetosis durante los días de enfermedad. Sin embargo un meta análisis de la agencia canadiense de drogas y tecnologías en salud de febrero 2009 encontró solamente 5 estudios aleatorizados controlados que compararon análogos de acción rápida frente a insulina cristalina. la insulina de acción corta debe inyectarse de 15-20 minutos antes de una comida. Sin embargo. La ADA disuade de comer unos pocos minutos después (o antes) de la inyección de 161 . estos se deben escoger con base en la evolución de la enfermedad en el paciente cuando se evidencia que la insulina de acción corta no es adecuada para él o cuando no hay posibilidad de uso de insulina cristalina por el estilo de vida del paciente. si bien se observo una tendencia a menor incidencia de episodios de hipoglucemia con lispro. por lo cual debieran estar disponibles como herramienta para estos pacientes en caso de hiperglucemia y mal control metabólico. Los datos son inconsistentes acerca del momento óptimo de aplicar la insulina de acción corta en relación con las comidas.3.

en los cuales se evaluaron parámetros de control metabólico 6 meses antes y 6 meses después de la mezcla de un análogo rápido con una insulina basal no mostraron eventos adversos con esta práctica 40. Los viales deben ser mezclados suave pero correctamente antes de cada uso para garantizar una concentración uniforme. Esta molécula de insulina 162 . Se trata de una insulina soluble. Es importante señalar que es recomendación del fabricante que la insulina glargina no se puede mezclar con ninguna otra insulina. sin embargo. Las dos preparaciones más usadas actualmente son: • • Insulina isófana o NPH. Peter Chase con 55 pacientes.1).3. Su perfil de tiempo de acción las hace adecuadas para regímenes de dos inyecciones al día y para dosis antes de ir a dormir en regímenes bolo/basal. el uso de los términos ‘claras’ para describir las insulinas de acción rápida o corta y ‘turbias’ para describir las insulinas de acción intermedia o prolongada se debe desalentar ya que las insulinas de acción prolongada glargina y detemir son soluciones claras. la mezcla vigorosa puede causar la degradación de proteínas. sin embargo un estudio con 55 niños realizado en 2006 por el Dr. por tanto. Insulinas cristalinas de acetato de zinc (lenta). se refiere a ellas como insulinas ‘turbias – lechosas’. 7. que se precipita in situ después de la inyección.5.4. 7. Insulinas de acción prolongada Estas preparaciones pueden ser utilizadas para satisfacer las necesidades de insulina basal. Análogos de insulina basal La insulina glargina es una nueva insulina basal de acción prolongada (ver Tabla 4.3.3. Para evitar confusiones y errores de prescripción.3.1 y Figura 4.13 7. en especial en los regímenes bolo/basal.insulina de acción corta ya que aumenta la probabilidad de un rápido aumento de la glicemia y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia retardada. lápices) que contienen insulina isófana deben ser agitadas por lo menos 20 veces para lograr una adecuada mezcla. Insulina de acción intermedia Estas insulinas se encuentran en forma de suspensión y. Las plumas (inyectores.

Sin embargo en el 2008 un estudio del doctor Chase encontró que los beneficios en pacientes pediátricos de la terapia con glargina frente a NPH mostraban una importante reducción en los valores de hemoglobina glucosilada solamente cuando los valores previos eran altos. sin demostrar una reducción en los episodios de hipoglucemia 42.15 El grupo tratado con glargina experimentó una mayor reducción de los niveles de glucosa en ayuno. Se trata de una insulina acilada que se une a la albúmina. este régimen logro una disminución de 0. con una reducción significativa de la hipoglucemia a pesar de los niveles similares de HbA1c. aunque la mejora global de la HbA1c fue similar en ambos grupos.modificada tiene un perfil estable de 24 horas. La insulina detemir es otra insulina basal (ver Tabla 4. se deben considerar con base en el contexto clínico del paciente y no necesariamente deben ser considerados como primera opción de manejo a menos que la evolución de la enfermedad haga planteable su implementación.15-17 Una reciente Guía de Evaluación del Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido llegó a la conclusión de que la glargina se debe considerar en el tratamiento para las personas con diabetes tipo 1.18 Un estudio realizado en el 2003 sobre la farmacocinética de la insulina detemir no mostró diferencias en la concentración sérica de insulina con el tiempo cuando se compararon niños de 6 a 12 años con 163 . una disminución del 7% en la incidencia de hipoglucemia pero además permitió una reducción del 10% de la dosis previa de insulina basal 41. dada su eficacia clínica y costoefectividad.14 En un estudio multicéntrico aleatorizado.16 En Febrero del 2005 se publico el primer estudio de seguimiento en pacientes menores de 6 años en tratamiento con Glargina. El aporte de este trabajo es importante por cuanto este grupo de edad es un grupo en el que la disminución de los episodios de hipoglucemia es una prioridad del manejo. se comparó la insulina glargina con insulina NPH en niños de 5 a 16 años en un régimen bolo/basal. Esto permite concluir que si bien la terapia con análogos de acción lenta dan flexibilidad en el manejo de la diabetes y mejoran la evaluación de calidad de vida de estos pacientes.1). Los estudios en adultos sugieren que tiene ventajas sobre la insulina isófana cuando se utiliza en régimen bolo/basal. La glargina puede disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna severa en niños y adolescentes.6% en los valores previos de hemoglobina glucosilada.

adolescentes de 13-17 años y con adultos mayores de 18 años.3. Una prueba de insulina con un conservante diferente puede resolver este problema. Cuando las proporciones se mantienen estables. pero cuando ocurren es más probable que sea debido a la sensibilidad a los conservantes añadidos (metacresol. 21 Se han descrito dos tipos de reacción. La sensibilidad al látex (debido a la transferencia de partículas de látex de diafragma del frasco de insulina) también debe ser considerada. La urticaria por sensibilidad al frío también debe considerarse si el paciente desarrolla una reacción local con el uso de un vial tomado directamente del refrigerador. • Cuando los adolescentes tienen dificultades en el cumplimiento de los regímenes de insulina. que es extremadamente rara. Cuando hay graves problemas psicosociales en el individuo o en la familia que interfieren con el manejo de la diabetes.3. Reacciones Locales a la Insulina Las reacciones locales a las inyecciones de insulina son poco frecuentes.20. Hubo menos variabilidad en respuesta a la insulina detemir en comparación con la NPH.7. fenol o metilhidroxibenzoato) que a la propia insulina. Preparaciones de insulina premezcladas Varias combinaciones premezcladas de insulinas de acción rápida. sin embargo esto no ha sido sustentado en los meta análisis que le comparan con NPH. Las preparaciones de insulina premezcladas no se recomiendan para uso de primera línea en niños y adolescentes debido a la evolución de las necesidades en las proporciones de las dos insulinas.6.2 164 . y la anafilaxia generalizada. Los ungüentos antihistamínicos también pueden ayudar para las reacciones localizadas. sin embargo las combinaciones premezcladas pueden ser útiles en algunas situaciones: • • • Cuando hay dificultades en la precisión de la elaboración de una mezcla de insulinas. 7. La identificación formal del conservante es posible usando preparados de sólo conservante disponibles de los fabricantes. un brote localizado con prurito debido a la liberación de histamina. acción corta e isófana están disponibles en Colombia. Su uso generalmente indica un compromiso.19. con proporciones variables como muestra la Tabla 4. 38 7.1.

La insulina debe ser administrada usando jeringas de insulina calibradas a la concentración de la insulina. Cuando se utiliza insulina diluida.3.7. Los preparados diluidos pueden almacenarse durante 3 meses bajo refrigeración.8.9. aunque el vial que está en uso debe desecharse después de 1 mes si se almacena refrigerado o a temperatura ambiente.1 unidad con seguridad. la insulina de acción corta/rápida debe ser extraída a la jeringa antes de la insulina de acción intermedia o prolongada. 7. Concentraciones de Insulina Una unidad de insulina corresponde aproximadamente a 36 microgramos o 6 nanomoles de insulina. La insulina isófana puede ser mezclada con insulina de acción rápida o de acción corta en la misma jeringa o vial.3. Mezcla de Insulinas A fin de mantener la uniformidad. La insulina glargina no se debería mezclar con ninguna otra insulina aunque esto ya se discutió arriba.23 Las insulinas isófana y lente nunca deben ser mezclados en una jeringa o vial. se debe tener especial cuidado para garantizar que la dosis administrada sea 165 . U 40) en algunos países.23. la insulina puede ser diluida con el fin de entregar dosis precisas a 0. Los diluyentes se obtienen de los fabricantes de la insulina. En Colombia existe una única concentración de insulina de 100 U/ml (U 100). Esta información es importante para pacientes que viajan internacionalmente. Esta estrategia evita la contaminación de la insulina de acción corta/rápida por la insulina de acción más prolongada y elimina la posibilidad de convertir la insulina de acción corta/rápida en una forma de acción más prolongada. Todavía hay disponibilidad de otras concentraciones de insulina (por ejemplo. sin alterar el perfil de absorción de la insulina de acción rápida o de acción corta. 24 La insulina lenta se puede administrar junto con las insulinas de acción rápida o corta en la misma jeringa siempre y cuando la inyección se aplique inmediatamente después de la mezcla. En niños muy pequeños con requerimientos de insulina muy bajos.25 La insulina lenta por su mecanismo de acción no debe ser mezclada con insulina de acción rápida o corta y ser almacenada en la misma jeringa o vial ya que la insulina de acción corta se convertirá en una de acción más prolongada.

7.26 Otro estudio controlado aleatorizado reportó una disminución en la HbA1c de 0.10.3. • Los viales de insulina deben desecharse después de 3 meses de apertura si se mantienen refrigerados y después de 1 mes si se mantienen a temperatura ambiente. una ligera disminución de requerimientos de insulina. sin embargo. pero también un ligero aumento de la hipoglucemia leve. Al suspender la metformina. con 10 adolescentes y adultos jóvenes mostró una disminución de la HbA1c (para 7 de los 10 pacientes) después de 6 meses de tratamiento con metformina. este cambio no fue significativo cuando los cambios en las diferencias pre y post test en la HbA1c fueron recalculadas entre los brazos del estudio. • Los cartuchos para plumas y las plumas desechables deben desecharse después de 21 – 28 días a temperatura ambiente como dicen las instrucciones del fabricante para el almacenamiento.9% en 3 meses de tratamiento con metformina. Condiciones de Almacenamiento Las siguientes condiciones de almacenamiento deben ser reconocidas: • • • La insulina permanece viable a temperatura ambiente por varias semanas.27 Un estudio no controlado. los que mostraron respuesta a la metformina tuvieron una recuperación de la HbA1c a los niveles anteriores al tratamiento.3. • Los usuarios se deben atener a la fecha de vencimiento dada por el fabricante.6%. La insulina puede perder su potencia después de la apertura del vial o cuando se expone a altas temperaturas (por ejemplo. 7. Las jeringas de 30 unidades son muy útiles cuando se trata de pequeñas dosis. Los viales sin usar deben ser refrigerados (4 a 8°C) pero nunca congelados. siempre y cuando no haya temperaturas extremas. Terapia Complementaria con Medicamentos Orales Sólo hay experiencia limitada del uso de metformina como un complemento de la terapia a la insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 que exhiben resistencia a la insulina. en los trópicos o si se deja en el carro).28 Esta disminución no alcanzó significancia estadística.11. no aleatorizado.28 166 . Un estudio controlado aleatorizado de 27 adolescentes con diabetes tipo 1 dio lugar a una disminución de la HbA1c del 0.la correcta cuando se usan jeringas estándar de insulina.

167 .

el sitio de la inyección. véase el texto) 168 .Figura 3 Perfiles de Acción de Varias Preparaciones de Insulina (perfiles varían en función de la dosis. la profundidad de la inyección y otros factores.

30(C) • La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños pre púberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo.7(I) • Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.29 (C) • La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida. niños 169 . aunque sí de efectividad y seguridad en niños con diabetes tipo 1 con insulina detemir.4. la rutina de vida diaria del paciente y su familia. No hay alternativa al tratamiento con insulina. 7.16 La evidencia sobre efectividad y costo-efectividad de Glargina concluye que la insulina glargina sea considerada como una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 1. Por lo tanto teniendo en cuenta que la mejor opción de tratamiento para los niños es la insulinoterapia intensiva.1(T) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de control metabólico o hipoglicemia. las terapias de alto costo deben ser escogidas con base en la evolución de la enfermedad del paciente.13. su ubicación geográfica y entorno socio cultural.7.5. Recomendaciones y Principios • Los profesionales de la salud. Cuestiones Económicas Una reciente evaluación de Tecnología de la Salud evaluó la costo efectividad de la insulina de acción prolongada glargina en el tratamiento de la diabetes. bebés. los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. no se han hecho estudios de comparación de costo efectividad.16 Los estudios de costo efectividad en pacientes diabéticos han encontrado que el uso de terapias costosas es decir el uso de bomba de insulina y de análogos nuevos basales y de acción rápida en los pacientes no necesariamente se relaciona con mejores valores de hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia en pediatría.

horarios de alimentación.31(C) • Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida. nivel cultural y manejo planteado y deseado en el control de la diabetes para el paciente y la familia(C).pequeños y niños en edad preescolar). variabilidad en la toma de glucometrías.39.30(C) • Las insulinas glargina y detemir son insulinas analógicas de acción basal. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento. la insulina de cada paciente es escogida según su variabilidad en la toma de alimentos. 38. sin embargo no se puede recomendar con base en los meta análisis y los estudios de alta calidad recientemente publicados este tratamiento como primera línea para todos los pacientes sin individualizar la terapia32.40. al igual que los análogos basales frente a la insulina NPH ya que esta última al necesitar su agitación previa al uso tiene una variabilidad de administración importante frente a los otras insulinas basales.41 II. a lo que se adiciona el valor adicional del manejo flexible de los horarios de comidas. • El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual.31(C) 170 . que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento. el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción prolongada.16(I) • Para evitar confusiones y errores de prescripción. glargina y detemir. son soluciones claras.30(C) • Todos los niños deberían tener insulina de acción rápida para el manejo de “días de enfermedad”.(C) • Los análogos actuales no son necesariamente mejores que las insulinas tradicionales. por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.30. • En general los análogos rápidos pueden asociarse a menos episodios de hipoglucemia y permiten un mejor control de la excursión postprandial de la glicemia que la insulina regular. nivel de actividad física.

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Regímenes de Insulina El fin último de la terapia con insulina es proporcionar una sustitución fisiológica de insulina. Objetivos metabólicos. Acceso al sistema de salud Régimen y horario de alimentación del paciente Tendencias generales de alimentación Asequibilidad y la sostenibilidad. Experiencia del equipo de atención en salud. Capítulo 5. Preferencias y habilidades de manejo del paciente y su familia. bombas de insulina) ofrece el potencial de acercarse más a la fisiología en sujetos adecuados.8. Factores del estilo de vida. • • • • • • • • • • 175 . La disponibilidad de análogos de insulina nueva (y futura) y métodos alternos de aplicación (por ejemplo. 1 incluyendo: Edad del paciente. Sin embargo. Duración de la diabetes. las insulinas y los regímenes de uso común no siempre enfocan este problema de forma adecuada. La elección de los tipos de insulina y el régimen debe ser guiada por una serie de factores.

seguimiento médico regular y atención psicológica. • Dos inyecciones diarias: • 176 . Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total de la diabetes. el monitoreo de glucosa en sangre. Minimizar la fluctuación de la glucosa y el riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia. 8. educación. • Proveer niveles adecuados de insulina cuando sea necesario cubrir la ingesta de alimentos.1. Lograr los objetivos metabólicos a corto y a largo plazo. aunque se usa en ocasiones durante períodos cortos en aquellos que experimentan una profunda fase de remisión (luna de miel). Existen numerosos regímenes de uso común y hay muchos más que están limitados al uso ocasional. que debe incluir el manejo de la dieta.• Complicaciones asociadas. Una inyección diaria: Se da insulina de acción intermedia. • • • Disponer de una provisión suficiente para el ajuste y corrección cuando sea necesario. El uso de términos tales como terapia ‘convencional’ de insulina y terapia ‘intensiva’ de insulina se está volviendo imprecisa y menos útil al aumentar las opciones de manejo. incluyendo hipoglucemia. Regímenes de Insulina El régimen de insulina debe apuntar a: • Proveer los requerimientos basales de insulina para cubrir las necesidades en 24 horas. el ejercicio. o insulina de acción corta/rápida más insulina de acción intermedia. Los niños y adolescentes a menudo cambian de un régimen a otro a fin de cumplir los objetivos de la terapia. Ese régimen es rara vez apropiado para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Los regímenes más comúnmente utilizados están listados y discutidos a continuación.

• Cuatro inyecciones diarias (régimen bolo/basal): Insulina de acción corta/rápida administrada antes de las comidas principales. debido que permite flexibilidad en los horarios de alimentación. En un estudio 177 . insulina de acción corta/rápida antes del bocadillo o la comida principal de la noche. Este régimen se utiliza comúnmente en niños mayores y adolescentes. cuando un régimen de 2 inyecciones al día es insuficiente. pero no se van a discutir aquí. • Bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea): La bomba contiene una insulina de acción rápida únicamente y está programada para ofrecer las necesidades basales de la persona. permite hacer corrección de su glicemia con base en los valores preprandiales y ajustar la dosis adicional a la ingesta y tipo de carbohidratos deseados para la comida principal. e insulina de acción intermedia por la noche o incluso almuerzo. Algunos de estos están descritos en la literatura. 5 inyecciones por día). e insulina de acción intermedia dada en la noche. • Tres inyecciones diarias: Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno. Para cubrir las comidas y corregir la hiperglucemia se dan bolos activados por el paciente.Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno y antes de la cena principal. Cabe resaltar que las insulinas de acción corta no son adecuadas para su uso en este régimen. medio día o noche) o Insulina Detemir 2 veces al día. o glargina una vez al día (mañana. Este régimen es utilizado ampliamente en los adolescentes y los adultos con diabetes tipo 1. en que su ingesta de alimentos no permite que se ajusten a una insulina análoga basal como lantus o glargina. Puede ser una mezcla personalizada o una presentación premezclada. • Otros regímenes menos utilizados Otros regímenes de insulina pueden ser adecuados para algunos pacientes. sobre la base de sus circunstancias individuales (por ejemplo. Este régimen se utiliza comúnmente en escolares.

63 Se recomienda que las insulinas de acción rápida se den inmediatamente antes de las comidas (dentro de 15 minutos) para evitar la hipoglicemia. 62 sin embargo.8.multicéntrico internacional. hasta 30 minutos antes. preferiblemente. los hacen cómodos y “recargan” menos el trabajo asociado a la aplicación de insulina en niños que desayunan muy temprano o en preescolares con regímenes de alimentación errático. Esto es seleccionado de acuerdo a las necesidades del individuo.2. sobre todo teniendo en cuenta la ingesta de alimentos y el gasto energético. el número de inyecciones por día aumentó con la edad y la duración de la diabetes como se esperaba.7 el hecho que se puedan aplicar al momento de la alimentación o incluso al verificar la porción de carbohidratos ingerida. inmediatamente antes de las comidas es preferible para los pacientes y las familias debido a que permiten la administración al momento de la ingesta y evitan el tiempo de espera previo.3 8. se pueden usar insulinas de acción corta o insulinas de acción rápida. los datos indican menor fluctuación y menor excursión de la glicemia postprandial.4. los datos no son consistentes sobre el momento óptimo de la insulina de acción corta en relación a las comidas.6 Los pacientes que usan análogos de acción rápida en regímenes fisiológicos tienen menos episodios hipoglucémicos que aquellos que usan insulinas tradicionales. especialmente en lactantes y niños pequeños con 178 . La administración de análogos de acción rápida. una revisión de estudios en niños incluyendo regímenes fisiológicos y no fisiológicos no mostró una diferencia global entre los análogos de acción rápida y la insulina de acción corta. sin embargo los limitados datos disponibles en niños no han confirmado esta ventaja en todos los pacientes.5 Los regímenes que usan insulina de acción rápida han demostrado estar asociados con un mejor control metabólico en comparación con aquellos que usan insulina regular. sin embargo. frente a la insulina regular ofrecen un mejor perfil para hacer correcciones rápidas frente a las excursiones de glicemia entre las comidas especialmente en los días de enfermedad. sin embargo los datos farmacocinéticos sugieren que la insulina de corta duración debe darse antes de las comidas y. Al examinar la sincronización de las inyecciones de insulina. Uso de Insulina de Acción Corta En los regímenes descritos.7 Dar insulina de acción rápida después de las comidas ha demostrado ser una opción útil. en cuanto a valores de hemoglobina glucosilada e incidencia de hipoglucemias. lo cual es un problema especialmente con el desayuno.

Una de las principales limitaciones de los regímenes que usan insulina convencional o insulinas de acción prolongada es la variación intra-individual en la absorción. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas No se ha demostrado ninguna diferencia en el control glucémico entre insulinas premezcladas o mezcladas por el paciente.9 Estas insulinas también son problemáticas en cuanto a que su pico de acción puede no ajustarse al individuo y que tienen farmacocinética dosis-dependiente. 8. La posible desventaja es que el ajuste independiente de los componentes de insulina no es posible.4. el cual es seleccionado por muchos adolescentes que no pueden ajustarse a horarios estrictos de alimentación. el pico y la duración del efecto varía con la dosis.10 Hay datos suficientes que concluyen la eficacia de la insulina glargina en niños y adolescentes.3. 73. reduciendo así la flexibilidad del ajuste.75. inyector). La insulina glargina se caracteriza por su perfil basal plano sin efectos significativos de la dosis sobre la farmacocinética. aunque los datos hasta la fecha sugieren una eficacia similar con menor hipoglicemia. Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada La insulina de acción intermedia es generalmente isófana. pero menor incidencia de hipoglicemia. Por lo general son utilizados en dispositivos tipo pluma (pen. 179 .12 La insulina detemir es otro análogo basal. sin embargo algunos prefieren insulina lenta y algunos de los regímenes anteriores también se utilizan con insulinas de acción prolongada.5 8. es decir.15. debido a su estabilidad es la que produce una mayor variabilidad en la insulinemia y un perfil de variabilidad más estable frente a Glargina inclusive14. 16 Las insulinas premezcladas se utilizan en algunos centros para niños en régimen de dos inyecciones diarias y también para tener un régimen simplificado cuando hay problemas de adherencia. se reportó que tiene un perfil de acción más reproducible en comparación con la insulina isófana13 y los estudios sugieren reducción de la hipoglucemia con niveles de HbA1c comparables.11 La glargina parece más apropiada para su uso en regímenes bolo/basal. 74.patrones alimentarios impredecibles. que es hasta de 45% en sujetos sanos. Estudios en adultos muestran similares niveles de HbA1c con glargina. lo que permite calcular la dosis después de observar la cantidad de alimentos ingeridos.

Como guía general. el grupo tratado intensivamente tuvo mejor control metabólico y una reducción en las complicaciones. la ingesta y distribución de alimentos. la superioridad de los regímenes de múltiples inyecciones no ha sido claramente establecida y sigue habiendo amplias diferencias en la práctica. Otra justificación de este enfoque es que la mayoría de los niños entran en una fase de remisión parcial.5 U/kg/día.3 Un estudio clínico aleatorizado (n = 186. aunque esto fue parte de un paquete más amplio de manejo intensivo. los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. la duración de la diabetes. Niños preadolescentes (después de la remisión parcial): 0. haciendo relativamente fácil el logro de la glicemia deseada durante este periodo. las rutinas diarias.5. 180 .7 En adolescentes en el DCCT. por tanto. preferiblemente usando insulinas de acción rápida para los bolos. la dosis diaria total de insulina21 es la siguiente: • • Fase de remisión parcial (cualquier edad): <0. la etapa de la pubertad. el peso. edad 10-18 años) reportó una mejora en el control metabólico con un régimen de 3 inyecciones al día en comparación con el régimen de 2 inyecciones al día. el ejercicio. 18 En el grupo de edad de los preadolescentes.7 – 1 U/kg/día. se ha establecido claramente que los regímenes de múltiples inyecciones (régimen bolo/basal) son superiores a los regímenes más sencillos.8.20 8.19.6. Ha sido común en los niños utilizar el régimen de insulina más simple que logre los objetivos de la terapia y. La ganancia de peso y las tasas de hipoglucemia aumentaron en el grupo tratado de forma intensiva. Número de Inyecciones al Día En adultos con diabetes tipo 1.17. La mayoría de adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir terapia intensiva para lograr el control de la glicemia lo más cerca posible de lo normal para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares. muchos niños son tratados con regímenes de 2 inyecciones al día. Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria Las dosis de insulina se adaptan para las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a menudo en niños y adolescentes. Factores que afectan a la dosis de insulina son la edad. existen centros pediátricos que abogan por regímenes de múltiples inyecciones para todos los niños y adolescentes desde el inicio de la terapia. Sin embargo.

Se recomienda que la dosis nocturna de insulina de acción intermedia se suministre en el muslo (no ejercitado) para optimizar el perfil de acción 181 .5 U/kg/día o más.24 La absorción es más rápida en el abdomen.7.2 – 1.21 Regímenes de dos inyecciones al día: generalmente se da el 60-75% de la dosis total diaria de insulina en la mañana y el 25-40% en la noche.• Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1. La insulina también se absorbe a diferentes tasas en diferentes lugares anatómicos. La distribución de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre los individuos y requiere titulación individual. se prefieren las inyecciones subcutáneas. Absorción de la insulina La tasa de absorción de la insulina se ve afectada por varios factores: • • Tipo de insulina Sitio de inyección La insulina soluble se absorbe más lenta y uniformemente desde el sitio subcutáneo en comparación con las inyecciones intramusculares.1. Terapia con bomba de insulina: típicamente 45-60% (nivel más bajo de este rango en niños pequeños y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales. Administración de la Insulina 8. A continuación discuten las distribuciones típicas.64 En consecuencia.22 Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente (alrededor del 20%) cuando se usan regímenes fisiológicos con glargina o bombas de insulina. seguido por los glúteos y en último lugar el muslo (no ejercitado).23 Hay menor diferencia cuando se trata de análogos de acción rápida. Sin embargo.7. se recomienda que la insulina de acción corta/rápida o mezclas de insulina sean inyectadas en el abdomen.7 8. siendo aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de acción corta. estas diferencias son menos pronunciadas en los análogos de acción rápida y de acción prolongada. Regímenes bolo/basal: típicamente se administra el 40-60% del total diario en insulina de acción prolongada 1 o 2 veces al día y el resto dividido en bolos preprandiales.65-67 Por lo tanto.

de la noche a la mañana. sin embargo esto no es recomendado en niños pequeños debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el riesgo elevado de inyección intramuscular lo cual puede favorecer episodios de hipoglucemia por la rápida absorción de insulina desde el tejido muscular.25 La parte superior del brazo se utiliza en algunos casos para la inyección.26 182 .

Figura 4 Sitios de Inyección Recomendados 183 .

2. Johansen A. absorción más rápida). Al evaluar de la idoneidad de los diferentes lugares de inyección. Diabetic Medicine 1998. Este riesgo puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados. los estudios han examinado el espesor del tejido subcutáneo y el lugar de deposición de las inyecciones. pero está reportado que no hay diferencia en la absorción entre la inyección subcutánea e intramuscular en el abdomen.8. la agujas de 5 o 6 mm pueden ser más apropiadas. Las agujas más cortas reducen el riesgo de inyección intramuscular.30 En general. Las dosis pequeñas son absorbidas más rápidamente que las grandes. 15(11):965-971. por tanto.31 • Dosis de insulina La insulina tiene una cinética de absorción dosis-dependiente. Solvig J.27-29 Existe un riesgo significativo de inyección intramuscular (y. Profundidad de inyección Tabla 9 Grosor Promedio del Cutis/Subcutis Grosor promedio de cutis/subcutis (mm) [medido por ultrasonido sin compresión] Sitio Abdomen -Muslo anterolateral -Muslo anterior Glúteos Niños 9 10 10 19 Niñas 15 14 13 26 27 Adaptada de Birkebaek NH. especialmente varones. y si son delgados y usan pluma. La inyección intramuscular de la insulina puede incrementar la absorción en el muslo hasta en un 50%. la mayoría de los niños y adolescentes deben utilizar agujas de 8mm con la técnica del pellizco y el ángulo de 45 grados. que es mayor en individuos delgados.32 • Temperatura 184 .7.

una vez más su mayoría debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo. La prevalencia de la lipohipertrofia se ha estimado en 20-30% en pacientes con diabetes tipo 1. La lipoatrofia es mucho menos común con las insulinas puras modernas.32 Por lo tanto se debe tener cuidado en clima caliente y con los baños calientes/saunas después de las inyecciones de insulina.La absorción de la insulina se incrementa con el aumento de la temperatura corporal y ambiental. una absorción más lenta.32 • Edad y proporción de grasa Una mayor proporción corporal de grasa se asocia con un aumento en el grosor del tejido subcutáneo y. incluyendo la sensibilidad a los componentes de la preparación de insulina o al látex. Ya que los niños más pequeños a menudo son más delgados. todavía ocurre en un pequeño número de pacientes y también conduce a una absorción errática de la insulina. debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo.34 Otro factor asociado con el riesgo de lipohipertrofia es la presencia de anticuerpos contra insulina.35 Se ha propuesto una base inmunológica. Por este motivo no se recomienda la inyección en el muslo antes de hacer ejercicio. • Presencia de lipohipertrofia o lipoatrofia Cambios adversos en el lugar de inyección pueden afectar considerablemente la absorción. por lo tanto. La lipohipertrofia es un problema común en la diabetes y la absorción de insulina a partir de estos sitios es lenta y errática. 185 . Sin embargo. la absorción de insulina suele ser más rápida. • Ejercicio El ejercicio aumenta la absorción de la insulina. o desplazándose periódicamente a otro sitio anatómico.33 Este problema puede evitarse moviendo el lugar de la inyección de un día para otro en la misma zona anatómica del cuerpo.

38 pero similares para dosis mayores. Es común que las mezclas de insulina sean elaboradas en la misma jeringa para reducir el número de inyecciones. También existen plumas desechables para algunos tipos de insulina.3. diseñadas para un solo uso y están disponibles en una gama de tamaños (30. Las plumas disponibles generalmente son ajustables en incrementos de 1 unidad. Jeringas y plumas de insulina Las jeringas de insulina son jeringas desechables de plástico.7 mm). que son cómodas porque se pueden tener plumas almacenadas en diversos lugares.7 o 13 mm (1/2") con agujas cada vez más delgadas 30G o 31G para mayor beneficio en el paciente por menor lesión en el tejido y menor dolor. En Colombia se usa exclusivamente la insulina U100. de acción corta e insulina isófana. Otro estudio encontró que las plumas eran más precisas que las jeringas para dosis inferiores a 5 unidades. Los cartuchos pueden contener análogos de acción rápida. También existen plumas de insulina que contienen cartuchos de insulina pre-llenados. y 1.5 unidades. aunque existe una pluma que se puede ajustar en incrementos de dosis de 0.1. incluso si el dispositivo principal es una pluma.23 unidades con la jeringa (diferencia pequeña pero significativa). La precisión de la pluma frente a la jeringa se ha estudiado37 al intentar dar una dosis de 1 unidad de insulina.89 unidades con la pluma.7. aunque en ocasiones se diluye cuando se requieren dosis muy bajas. No todos los tipos de insulina son compatibles para ser mezclados (véase el capítulo 4). Las longitudes de aguja disponibles están disponibles en una gama de acuerdo al volumen (30. La jeringa de menor volumen que pueda contener la dosis requerida se debe utilizar para aumentar la precisión de la dosis. se daban en promedio 0. 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas (8 mm.3. pero no las insulinas lenta y ultralenta ya que no son estables en los sistemas de la pluma. Las familias deben saber cómo utilizar una jeringa de insulina.36 Los efectos secundarios son los mismos con la administración con jeringa o con pluma. 186 . Algunos estudios han mostrado una mayor satisfacción con la pluma que con jeringas. 12 mm y 12. Dispositivos para la Administración de Insulina 8. en caso que falle inesperadamente la pluma. 12.7. 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas 8 mm (5/16").8.

reportó que los pacientes usando bomba tenían niveles más bajos de glicemia (en promedio 1.7.51% y requerimientos de insulina más bajos en un 14% en comparación con los pacientes con inyecciones de insulina óptimas. para reducir el dolor. El control metabólico ha mostrado ser similar en el corto plazo. sobre todo al inicio de la diabetes.68 8.44 En general.40 Los inyectores a chorro pueden tener un papel en casos de fobia extrema a las agujas.3. en la flexibilidad del estilo de vida y la aceptación del paciente.4.3.2. Un meta-análisis de 12 estudios controlados aleatorizados.7. 41. por tanto.3. 8. la reducción de la hipoglucemia. reducción de la HbA1c de 0. adolescentes y niños. también se reportó una mejora en el control glicémico. Estos pueden ser preferidos por algunos pacientes que tienen dificultades para insertar la aguja a través de la piel y también porque la aguja permanece escondida hasta que el dispositivo se activa.7. Se ha reportado una reducción de la percepción del dolor con el uso de un dispositivo de inyección automática.7.69 Generalmente las cánulas se sustituyen cada 4 a 5 días. Dispositivos de inyección a chorro Estos dispositivos utilizan un chorro de alta presión para formar una fina corriente de insulina que penetra en la piel. 8. Bombas de insulina Se ha propuesto que las bombas de insulina ofrecen una entrega más fisiológica de la insulina y.5. Se ha reportado que la absorción de la insulina y el control metabólico son iguales. Dispositivos de inyección automática Existen dispositivos que insertan la aguja en la piel automáticamente para su uso con plumas o jeringas. la hipoglucemia es 187 .8. 42 haciendo de esta una opción posible si así lo prefiere el paciente.3. principalmente en adultos pero con algunos adolescentes. brindan ventajas en el control metabólico.3.0 mmol/L). Cánulas Las cánulas subcutáneas están en uso en algunos centros como alternativa a las inyecciones repetidas con aguja.43 En otro meta-análisis de 52 estudios con 1547 adultos. pero la aceptación del paciente es inferior a la aguja39 y presenta tasas más altas de eventos adversos.

la terapia con bombas de insulina cuesta más que las inyecciones en el corto plazo. Los estudios observacionales han reportado mejoras significativas en la HbA1c. luego del primer año los pacientes tienden a volver a tener valores más altos de hemoglobina glucosilada comparados con el inicio de la terapia con bomba de insulina. Una evaluación técnica de la NICE recomendó que la de terapia con bombas de insulina debe ser una opción para las personas con diabetes tipo 1 que han fracasado en regímenes de múltiples dosis (HbA1c >7. La accesibilidad a este tratamiento también está limitada por los costos económicos. en 2006 Tamborlane revisa los estudios sobre terapia con bomba de insulina y muestra que todos presentan mejoría importante en los valores de hemoglobina glucosilada. reducción de la hipoglucemia y mayor satisfacción.menos frecuente con el uso de bombas que con regímenes intensivos de inyecciones. El estudio de la doctora Plotmick en Jhon Hopkins en seguimiento de 95 pacientes diabéticos desde 1990 hasta 2000 demostró que si bien el mayor impacto es en los 3 primeros meses. Sin embargo. 46-48 pero no en todos los estudios.45 Se ha sugerido que la terapia con bombas aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética. Esto no ha sido demostrado en todos los estudios y hay estudios que no muestran mayores diferencias en cuando a la terapia intensiva flexible con manejo bolo basal78. El manejo con bomba de insulina es cada vez más frecuente en Colombia.49 Un análisis económico completo que tenga en cuenta la posible reducción a largo plazo en la morbilidad y la mortalidad no ha sido posible. episodios de hipoglucemia sin cambios en el índice de masa corporal más el aumento en las puntuaciones de calidad de vida de los niños en bomba de insulina79. sin embargo persisten valores más bajos en hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia sin aumento de eventos adversos frente al manejo con que venía el paciente77. Existen pocos estudios clínicos aleatorizados en adolescentes y ninguno en niños. 188 . o hipoglucemia discapacitante). Se requiere formación adicional de los profesionales de salud para iniciar y mantener la terapia con bombas de insulina.5% o >6. pero no todos los pacientes son adecuados para llevarlos a esta terapia y las unidades deben tener criterios de evaluación de idoneidad.5% en la presencia de complicaciones.

por tanto se utilizará en pacientes si presentan: Hipoglucemia severa recurrente Fluctuación importante de la glicemia a pesar de una HbA1c adecuada Control subóptimo de la diabetes esperado para la edad y metas planteadas para el paciente • • • • • • • Compromiso del estilo de vida por el régimen de diabetes Lactantes y/o recién nacidos con diabetes niños menores de 10 kg Adolescentes con trastornos de conducta alimentaria Fenómeno del alba muy marcado Individuos propensos a episodios de Cetoacidosis Atletas de alto rendimiento Diabetes Gestacional • • • 8.6. por razones de conveniencia y no se han reportado problemas significativos con esta práctica. se debe individualizar al paciente y no se puede considerar superior al tratamiento intensivo con régimen bolo basal con ajuste y seguimiento por parte del equipo multidisciplinario.Las siguientes son las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para Bomba de Insulina en Pediatría. al igual que con las insulinas de reciente aparición los pacientes deben saber que la terapia con bomba de insulina tiene recomendaciones precisas. Sin embargo. para realizarse en centros de endocrinología pediátrica con equipo multidisciplinario de diabetes76.7 Algunos pacientes se inyectan a través de la ropa en ocasiones.50 189 . las inyecciones deben ser aplicadas a través de piel limpia y sana.7.3. Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina No se necesita desinfección de la piel antes de las inyecciones de insulina.

excepto glargina) es fundamental para evitar el error y la variación de la dosis. algunas encuestas indican que algunos pacientes las reutilizan. 8. Aunque las agujas y jeringas de insulina se recomiendan para un solo uso.51 Las plumas que contienen insulina isófana deben golpeadas suavemente por lo menos 20 veces para una adecuada mezcla. para evitar errores u omisiones en la dosis de insulina que no han sido cuantificados. Jeringas de insulina y las agujas deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico.7. Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.70 Muchos niños ayudan en la rutina de inyección de insulina desde los 9-10 años de edad y muchos pueden utilizar fácilmente una pluma de insulina a partir de esa edad. Ajuste de la Dosis El ajuste adecuado de la dosis de insulina es fundamental para alcanzar los objetivos de la terapia de la diabetes. La mezcla de dos tipos de insulina en una jeringa requiere más concentración y destreza y no es dominada adecuadamente hasta algún momento después de 10 años de edad.La edad a la cual los niños pueden elaborar y administrar una inyección de insulina con seguridad o usar una pluma de insulina varía notablemente entre los niños.3. pero la experiencia práctica indica que estos son comunes. La re-suspensión exhaustiva de las insulinas de acción intermedia y de acción prolongada que se encuentran en suspensión (todos los tipos disponibles en la actualidad. Se recomienda un control adecuado por los cuidadores.7. y muchos pacientes la re-suspenden inadecuadamente. Sin embargo el 190 . y que este no está asociado con un aumento de infecciones u otros eventos adversos. Lamentablemente todavía no hay disposiciones uniformes o adecuadas para la eliminación de objetos corto punzantes en todas las áreas de Colombia. pero uno les puede recomendar a los padres de los niños que dispongan de latas por ejemplo para recoger y desechar las agujas. Los cambios también son necesarios para hacer frente a las variaciones en la actividad física y la ingesta de alimentos y las enfermedades intercurrentes. Esto es particularmente importante en los niños y adolescentes en los cuales las necesidades de insulina pueden cambiar rápidamente con el crecimiento y la pubertad.

7. Ajustes más grandes a corto plazo pueden ser necesarios en algunas ocasiones (por ejemplo.ajuste de la insulina es una habilidad que a menudo no es dominada por los pacientes y familias con diabetes.52-54 Los niños y sus familias necesitan adquirir competencias en las siguientes áreas de ajuste de la insulina: 55 8. no se recomienda como un instrumento fundamental para el ajuste de la insulina debido a su naturaleza retrospectiva. Incrementos de media unidad pueden hacerse en pacientes tratados con dosis pequeñas (<5 unidades). 191 . en la medida de lo posible. Los cambios más rápidos pueden ser apropiados en algunas circunstancias como hipoglucemia grave.3. reducción del 50% para el ejercicio prolongado o vigoroso).3. Sin embargo.56. tener en cuenta los niveles de actividad física y comidas durante el período de acción de la dosis. El uso rutinario del esquema móvil de insulina para el ajuste de la dosis diaria no se ha estudiado sistemáticamente. los cambios de 5-10% también son adecuados. Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o más Se recomienda a los pacientes en terapia de inyección de insulina realizar ajustes en la dosis en incrementos de aproximadamente el 10% y observar los efectos durante varios días antes de realizar más cambios. Aunque se usa en pacientes hospitalizados. el esquema móvil ha demostrado ser inferior a las estrategias alternativas de manejo.7.9. Los pacientes en terapia con bombas de insulina deben de evaluar si los cambios deben hacerse en las dosis de bolo o basal. Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos Estos ajustes deben ser pro-activos y. 57 8.8.

Generalmente.7.7. Se recomienda la insulina de acción rápida para su uso con la bomba. Por ejemplo. los ajustes a las tasas por hora se hacen en 10% a la vez. Sin embargo.11.3. Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado Los pacientes y sus familias deben ser capaces de corregir los niveles elevados de glucosa cuando estos no son transitorios. A menudo se usa una sola tasa basal por hora en 24 horas y posteriormente se modifica sobre la base del monitoreo de glucosa en sangre.22 Los pacientes que se administran dosis adicionales correctivas cuando sea necesario entre las dosis habituales tienen un mejor control metabólico. Generalmente se recomienda dar una dosis adicional de insulina de acción corta/rápida del 5% al 10% de la dosis total diaria de insulina para corregir los altos niveles de glucosa.58 8. La mayoría de los usuarios tiene 2 – 5 tasas basales diferentes para distintos períodos del día. La bomba se programa inicialmente para administrar el 45-60% de la nueva dosis total diaria como insulina basal.71 Se necesitan dosis de bolo para las comidas y para la corrección de la hiperglucemia. También hay fórmulas disponibles para guiar la corrección de las dosis y estas son a menudo utilizadas por los pacientes con bombas de insulina. A menudo se necesitan tasas basales más altas temprano en la tarde (de 4 pm a 8 pm) y en horas de la mañana (de 2 a 10 de la mañana) debido a la tendencia de la glucosa en la sangre a subir hacia la mañana (el fenómeno del amanecer). es común que las personas necesiten un poco menos insulina basal tarde en la noche (entre las 8pm y las 2am) y durante el periodo más activo del (entre las 10 am y 4 pm). a los pacientes que empiezan la terapia con bomba se les reduce la dosis diaria total en aproximadamente 25%. Una guía útil para estimar las dosis en bolo para las comidas es emplear la ‘regla de 500’ (se divide la dosis diaria total en 500 para estimar el número de gramos de carbohidratos que 1 192 . Ajustes a la bomba de insulina La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bomba para niños y adolescentes con diabetes. Muchos niños pre púberes necesitan una tasa basal mayor tarde en la noche (9 pm a 12 de la medianoche).10.3. dosis más altas pueden ser necesarias en caso de cetosis y días de enfermedad (ver capítulo 11).8. Como guía.

Una guía útil para estimar las dosis de corrección es la ‘regla de 100’ (se divide la dosis diaria total en 1800 para estimar el número de mg/dl que caerá la glicemia por cada unidad de insulina administrada).unidad de insulina cubrirá).72 Esto es usado posteriormente para obtener una cifra más práctica de cuántas unidades de insulina se necesitan para cubrir cada 15g de carbohidratos en cada comida o merienda (para un paciente con 50 unidades de insulina por día. aún ejercerían un efecto. administrar una unidad menos con la comida debe permitir que el nivel de glucosa en sangre aumente en 35 mg/dl). la glucosa en sangre debe permanecer constante o subir o bajar sólo mínimamente durante ese periodo. el nivel de glucosa debe caer aproximadamente 35 mg/dl por cada unidad de insulina adicional. si se habían dado 5 unidades como bolo para la comida 2 horas antes. Una guía útil es usar la ‘regla del bolo no utilizado’ (aproximadamente el 30% de un bolo de insulina de acción rápida se absorbe cada hora). La bomba no debe utilizarse para corregir la hiperglucemia con cetonas presentes . La dosis de corrección debe reducirse en consecuencia.el control debe ser recuperado con una inyección de insulina vía jeringa o pluma (ver capítulo 11). Por ejemplo. o 2 unidades. Esto debe restarse de cualquier dosis de corrección. para un paciente con 50 unidades de insulina al día. Las tasas basales. Las dosis de corrección administradas para la hiperglucemia deben tener en cuenta el efecto residual de cualquier comida o dosis de corrección del bolo. Los ajustes finos se hacen sobre la base de la respuesta de la glicemia. 193 . Este cálculo también se puede utilizar para estimar una corrección negativa para corregir la hipoglucemia (en un paciente con 50 unidades de insulina al día.72 Por ejemplo. un bolo de 1. los bolos para la comida y las dosis de corrección calculadas por los métodos anteriores son un punto de partida.5 unidades sería necesario por cada 15g de carbohidratos). El ajuste de las tasas basales se hace con la ayuda pruebas de tasa basal. el 60% habría sido absorbido y el 40% restante. Los bolos de corrección para corregir la hiperglucemia pueden darse en cualquier momento o ser añadidos a los bolos de la comida. Hay bombas que ayudan al usuario a realizar los cálculos de los ajustes realizados. que implican probar diferentes períodos del día al omitir una comida y la monitorear la glucosa en sangre con frecuencia durante este período – si la tasa basal es apropiada.

9.IV) • El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina.8. nalgas o en los muslos no ejercitados. el peso.20(II. la educación.18(II) • Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes.60 8. el monitoreo de glucosa en sangre.61 (C) • Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen. que debe incluir la gestión de la dieta.61 (C) • La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual. patrones de ejercicio.1.17.8.61(C) 194 . Cuestiones Económicas Un análisis de costo-efectividad realizado mediante un modelo de Markov llegó a la conclusión de que la infusión continua de insulina subcutánea es más efectiva en pacientes que deben ser hospitalizados con más frecuencia y tienen más eventos hipoglucémicos graves. las rutinas diarias.2. la etapa de la pubertad. teniendo en cuenta la edad.3. la duración de la diabetes. la ingesta y distribución de alimentos. de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendación actual para manejo óptimo de diabetes en pediatría. el ejercicio y la actividad física. seguimiento médico periódico y la atención psicológica. Recomendaciones y Principios • Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control metabólico. los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes.1. la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial). La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular.1. la educación inicial y continua.

1996 2. Chan A.55(C) 8.43.10.44. Handelsman P. Blades B. Donaghue KC.49. más rápida absorción).62(C) • Se debe tener en cuenta que no siempre se debe considerar en todos los pacientes el uso de análogos nuevos de insulinas o bomba de insulina. especialmente en las personas delgadas. Sydney.• Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y. Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. Esto puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos. si bien. Australasian Pediatric Endocrine Group.55(C) • Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.49(C) • Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. Craig ME. se debe recomendar en escolares y adolescentes el manejo intensivo con varias inyecciones de insulina. por tanto. I (A) • Las bombas de insulina deben ser consideradas la opción de tratamiento en el paciente con criterios para su uso. Referencias 1.55. Predictors 195 . y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados. usando agujas de 6 mm. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes.30(II) • Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina. la respuesta y adaptación del paciente a su régimen de manejo y logro de metas planteadas es lo que sugiere al tratante seleccionar la terapia más eficaz para su paciente. Laina R et al.76 (I) • La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.

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3.2 Incluso en pacientes con el mismo nivel de HbA1c la terapia intensiva fue superior a la convencional. Control Glucémico 9. Ingesta de comida variable.3 En el DCCT no había un umbral más bajo de HbA1c por debajo del cual el riesgo de complicaciones fuera eliminado.4 En el seguimiento de los pacientes después de la realización del DCCT. Patrones de ejercicio variables. • • Problemas de comportamiento asociados con dificultades psicosociales. Manejo Intensivo de la Diabetes El logro de un excelente control de la glicemia es más difícil en niños y adolescentes que en adultos por los siguientes factores: La deficiencia de insulina suele ser más absoluta. Tasas variables de crecimiento y desarrollo. incluyendo resistencia a la insulina durante la pubertad. Conflicto entre depender de la participación de los padres y el deseo de mayor independencia en la adolescencia.1.9. Infecciones recurrentes durante la infancia. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmó el beneficio de mantener la normoglicemia en la reducción del desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en diabéticos adolescentes y adultos.1. y cualquier mejora en la HbA1c confirió una reducción del riesgo. • Dificultad con la adherencia a los regímenes de la diabetes. el EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) se demostró el aumento de la reducción de complicaciones macrovasculares y microvasculares con el • • • • • • 203 . Capítulo 6. requiriendo dosis de insulina altas y cambiantes. Cambios hormonales. en particular durante la adolescencia cuando la omisión de insulina y el monitoreo infrecuente de la glicemia son comunes (por lo tanto impide los beneficios de los regímenes más intensivos de insulina).

la velocidad de procesamiento. 9.control metabólico óptimo temprano5. La atención.6 esto ha constituido al manejo intensivo de diabetes la terapia de elección para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes tipo 1. Pérdida de peso o ausencia de ganancia de peso con el crecimiento. Pubertad tardía. Sinusitis crónica Deterioro del rendimiento escolar y múltiples ausencias.7 • • Ganancia de peso. Visión borrosa. Crecimiento deficiente.2  En un estudio longitudinal la hipoglucemia grave se asoció con menor coeficiente intelectual. sin embargo ha llamado la atención en igual proporción la hiperglucemia no controlada.2. Indicadores de un Control Glucémico Deficiente Los indicadores de un control glucémico deficiente pueden incluir las siguientes características clínicas y bioquímicas: • • • • • • • • • Poliuria y polidipsia. Enuresis y nicturia. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes Los beneficios a largo plazo de la intensificación del manejo deben sopesarse con los riesgos de: • Aumento de la severidad y frecuencia de la hipoglicemia. 204 . 9. y las competencias ejecutivas se vieron particularmente afectadas en los niños con aparición de la diabetes más temprana.2 Aumento del riesgo de precipitar la rebelión y el rechazo total de las rutinas del manejo de la diabetes. Infecciones cutáneas (estafilocócicas y candidiasis).3.

Historia de hipoglucemia severa recurrente. Los objetivos glucémicos deben tener en cuenta factores adicionales tales como: • • • • Hipoglucemia asintomática. permitiendo mayores valores de glicemia.69.5% sin un aumento de la hipoglucemia. Hiperlipidemia. HbA1c < 8% Adolescentes: preprandial 90 – 130.2% [rango intercuartil 7. las metas de glicemia han de ser más laxas.5% • • Escolares: preprandial 90 – 180. Objetivos Glucémicos La guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica –NICE.4. postprandial y nocturna 100 – 180.8 En 1999.• • • Signos de complicaciones de la diabetes. en los cuales existe la mayor preocupación por los efectos de la hipoglucemia en el cerebro en desarrollo.1%]. postprandial y nocturna 90 – 150 y HbA1c menor de 7. 10 Las siguientes son las recomendaciones en las metas para la Asociación Americana de Diabetes C • Preescolares y Párvulos: preprandial 100 – 180. En Inglaterra un estudio en niños (de 0 a 16 años) con diabetes tipo 1. post prandial 110 – 200 y HbA1c >7. reveló que en todos los grupos de edad menos de 20% de los niños lograron alcanzar un nivel de HbA1c de 7. en Nueva Gales del Sur. 205 .5%. con la mediana de HbA1c siendo 8.9. menos del 25% de los niños y adolescentes tenían una HbA1c <7.5% • En los niños pequeños.5% < 8. Capacidad para cumplir con el monitoreo de la glucosa en sangre.“Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Primary and Secondary Care” hace la siguiente recomendación: Los niños con diabetes tipo 1 y sus padres deben saber que el objetivo óptimo del control glucémico a largo plazo es un nivel de HbA1c inferior al 7. Imprevisibilidad de hipoglucemia en algunos niños. Niveles de HbA1c y fructosamina elevados.5% o menos. 9.

Para hacer posible el manejo de las enfermedades agudas en el hogar. Lamentablemente las pruebas de orina no reflejan fielmente los valores de glucosa en sangre.• • Presencia de alteraciones psicológicas o psiquiátricas. con frecuencia requieren servicios de consejería y apoyo. Monitoreo de Glucosa en Sangre La medición de la glucosa en sangre es esencial en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes por las siguientes razones: • • • Para monitorear el control diario.11-14 Se usan diferentes parámetros para medir el control glucémico. también ha puesto una gran carga sobre el niño o adolescente y su familia en la búsqueda de lograr niveles de glucosa en sangre óptimos. comprensión y cooperación. Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Estos incluyen: • • • Niveles de glucosa en sangre. Proteína sérica glucosilada (fructosamina). Presencia de una enfermedad coexistente que puede afectar la diabetes (por ejemplo infecciones). por tanto. debido a cambios fisiológicos y psicológicos. Parámetros de Control Glucémico Antes de 1978 los análisis de orina eran el único medio de vigilancia para el control de la glicemia. Se deben formular claramente estrategias terapéuticas adecuadas para alcanzar los objetivos. 9.5. 206 . 9. y. En cada visita se deben reevaluar objetivos realistas para los distintos pacientes. y tratar de lograr una buena comunicación. Los profesionales de la salud deben evitar el uso de juicios de valor tales como buen o mal control. Para detectar episódios hipo e hiperglucémicos.6. Si bien las pruebas de glucosa en sangre proporcionan muchos datos sobre el control glucémico. Los pacientes durante la pubertad pueden tener dificultades para mantener un buen control. • Presencia de cualquier enfermedad coexistente (por ejemplo epilepsia). teniendo en cuenta los aspectos psicosociales y de desarrollo del niño y la familia.

para obtener un perfil lo largo del día varias veces a la semana).7. 207 . durante y después de hacer ejercicio. Sincronización de las pruebas de glicemia Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos: • En diferentes momentos del día de pre-y post-prandialmente con el fin de obtener un perfil de las 24 horas. a la hora de acostarse y nocturnos.11 Del mismo modo. por lo cual debe contar con las tirillas de glucometría suficientes. antes de desayunar. mientras que el niño menor dependerá de sus padres o cuidador para el monitoreo de la glucosa.La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina. Si se sospecha hipoglucemia. 9. la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. Tras el tratamiento de la hipoglucemia. Durante los días de enfermedad Los niños en régimen de dos inyecciones diarias deben hacerse 4 pruebas al día. entonces la frecuencia de las pruebas podrá ser reducida (por ejemplo. si hay resistencia a las pruebas regulares de glicemia entonces se debe negociar una situación de compromiso en la reducción de las pruebas con el niño o adolescente mayores revisando cetonurias y glucosurias por ejemplo.11. 15 Los niños mayores y adolescentes serán capaces de medir sus niveles de glucosa en sangre. antes de cenar y la tercera prueba en ocasiones variables para obtener los datos pre-almuerzo. • • • • • Antes. El monitoreo diario frecuente de la glicemia como parte de un paquete de atención se asocia con un mejor control glicémico. Se requieren no menos de 6 glucometrias diarias en los regímenes de múltiples dosis de insulina11 y con bomba de insulina. durante el periodo de ajuste de dosis de insulina o cuando el paciente está enfermo o ha realizo ejercicio intenso. La información obtenida del monitoreo de la glicemia debe ser usada en asociación con la HbA1c y parámetros clínicos para evaluar y modificar el manejo para mejorar el control glucémico. Si la diabetes es estable. Durante las enfermedades intercurrentes.

Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre 9.1. Se utilizan en conjunto con tiras reactivas a la glucosa que pueden dividirse en aquellas que resultan en un: • • Cambio de color. • • • • • Calibrar el glucómetro para el número de lote de las tiras reactivas. El almacenamiento correcto de las tiras reactivas y su uso antes de la fecha de expiración. Apoyo diagnóstico. Cambio en corriente eléctrica (bioeléctricas). Usar soluciones de control con concentraciones de glucosa conocidas de forma periódica para evaluar la exactitud del glucómetro. El perfil compuesto obtenido por una sola prueba de sangre al día en diferentes puntos de tiempo. Técnicas de medición de la glucosa en sangre Las tiras reactivas y los glucómetros son lo suficientemente exactos y precisos cuando se usan correctamente de acuerdo a las instrucciones del fabricante. 208 . 9.Las opciones para la reducción de las pruebas incluyen: • • Perfil completo durante el día varias veces a la semana sin pruebas intermedias. Realizar la prueba dentro de los límites definidos de temperatura y humedad. Glucómetros y tiras reactivas Hay disponibles glucómetros para monitoreo en la cabecera o autónomo de niveles de glucosa en sangre. La técnica correcta incluye: • • Seguir las instrucciones del fabricante.9. 9. Lavado y secado de manos (para reducir el riesgo de infección y para lavarse la glucosa de los dedos). El uso de sangre suficiente para la tira.8.9.

Hay una fuerte correlación entre los niveles de glucosa en sangre del antebrazo y del dedo. 209 . ya sea comparando contra bloques de color calibrados o con un medidor glucómetro de reflectancia. Las tiras bioeléctricas por lo general requieren menos de 5 microlitros de sangre (una gota grande de sangre contiene 50 microlitros).Aquellos que dependen de un cambio de color se pueden leer visualmente. incluyendo la fecha y hora de la lectura. Los glucómetros de reflectancia han sido sustituidos en su mayoría.2.16-20 Sistemas de monitoreo continuo de glucosa sanguínea (MCGS) El monitoreo intermitente de glucosa en sangre capilar proporciona una visión limitada de los niveles de glucosa en sangre. Existen otros dispositivos que permiten tomar la muestra de sangre de otras partes del cuerpo (por ejemplo. Todos los niños y adolescentes deben tener un glucómetro adecuado. Algunos glucómetros son capaces de descargar los datos a un ordenador y los programas informáticos apropiados son capaces de transformar los datos en múltiples formatos de visualización. con las tiras y lancetas suficientes para su monitorización adecuada. Muchos glucómetros son capaces de almacenar los resultados de las lecturas anteriores. Algunos dispositivos pueden variar la profundidad de la penetración del punzometro o usar punzometros con calibres más finos. el antebrazo). Estos son altamente recomendados para su uso en niños y adolescentes.21 Existen tipos invasivos y no invasivos de monitoreo continuo de la glucosa en sangre. El MCGS puede ser un instrumento útil para dar información detallada sobre las tendencias de glucosa en sangre durante la estabilización de la diabetes o durante el inicio y seguimiento de la terapia con bomba de insulina. La mayoría de glucómetros modernos emplean tiras bioeléctricas que sólo se puede leer en el medidor y no pueden ser leídas visualmente. 9. Ambos tipos deben ser calibrados con muestras capilares. Dispositivos para hacer pinchazos Existen dispositivos activados por resorte para hacer pinchazos en los dedos con el fin de reducir el dolor.9.

Algunos no están disponibles en Colombia. MCGS invasivo Los sistemas de MCGS invasivos miden la glucosa intersticial en la sangre a través de un sensor en el tejido subcutáneo del abdomen o los glúteos.30 Pueden ocurrir leves reacciones cutáneas en el lugar donde se pone la almohadilla adhesiva.22-25 Estos monitores proveen información útil del perfil de los niveles de glucosa en sangre y son especialmente útiles en la detección de la hipoglucemia asintomática26.90 en el hogar).10.28 En la actualidad están disponibles para su uso en pacientes con bomba de insulina y en centros de diabetes donde se pueden utilizar para en pacientes con control inadecuado de su diabetes para ajustar la dosificación de las insulinas.9.4. y no se hagan los 210 . MCGS no invasivo • Sensor de enzimas electroquímico Este dispositivo se lleva como un reloj de pulsera y proporciona lecturas de glucosa frecuentes.3.32-34 9. Almacenamiento y revisión de los registros Se debe realizar un registro diario de todas las pruebas en un cuaderno y debe revisarse con frecuencia para asegurar que se hagan ajustes óptimos en el manejo. No se recomienda el uso de glucómetros con memoria sin revisar diariamente los registros de los niveles de glucosa ya que puede que los patrones de cambios de la glicemia no sean apreciados por el niño o adolescente y la familia.29 Los reportes de glucosa en sangre se correlacionan bien con los métodos convencionales de monitorización de glucosa en sangre con pinchazo (r = 0. La glucosa se extrae de forma no invasiva a través de la iontoforesis inversa para ser recolectada en un gel biosensor.27 y pueden ayudar en la estabilización y la motivación de los pacientes.9.9.85 en la clínica y 0. 9. Los niveles de glucosa medidos por esta técnica se correlacionan bien con los obtenidos por medios convencionales de monitorización de glucosa en sangre.31 • Espectroscopía infrarroja La tecnología de espectroscopía infrarroja también se está desarrollando para medir la glucosa sanguínea de forma no invasiva.

Es importante periódicamente calibrar el glucómetro para asegurar la fiabilidad de los reportes. Ingesta de Alcohol 211 . Una variedad de diarios son proporcionados por diferentes compañías. menstruación. enfermedades. El registro debe estar disponible en el momento de la consulta y debe contener: • • • • Niveles de glucosa sanguínea. Dependiendo de la edad del niño. • • Mal funcionamiento del glucómetro. Acontecimientos que podrían influir en el control metabólico. etc. ejercicio. sino más bien un diario de los niveles de glucosa en la sangre. Dosis de insulina. • Episodios hipoglucémicos. La familia debe entender que el libro no es un “reporte de notas” sobre el cual sus esfuerzos serán juzgados. aunque en general este lo puede realizar el niño en un cuaderno que le sirve también para guardar el registro de las intervenciones de consulta y de puntos importantes de las sesiones de educación. hacer las pruebas únicamente de preprandiales). Hora y fecha de la prueba. No realizar pruebas en distintos momentos con el fin de detectar los episodios de hiperglucemia insospechados (por ejemplo.cambios adecuados en la dosis de insulina. tales como fiestas de cumpleaños. las dosis de insulina y observaciones especiales. Las causas de discrepancias entre el diario y otros índices de control de la glicemia (clínicas. Falsificación de los resultados. HbA1c) incluyen: • • • Técnica deficiente de las mediciones de glucosa en la sangre. es bueno fomentar su participación en la documentación de los niveles de glucosa en la sangre.

una subfracción de hemoglobina glucosilada. La ADA recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento. un niño con una HbA1c baja puede estar experimentando hipoglucemia asintomática). En niños menores de 6 años. pero es de aproximadamente 4-6%. La HbA1c puede ser detectada por cromatografía de intercambio catiónico de alta presión. Los valores de la HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glucosa en sangre y los parámetros clínicos (por ejemplo. electroforesis o immunoturbidimetría.9. Los estudios han encontrado una fuerte relación entre la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayuno durante las semanas precedentes tanto en adultos como en niños con diabetes.12 Otros organismos profesionales sugieren esquemas similares de monitoreo.HbA1c La medida más adecuada del control glucémico a largo plazo es el uso de la HbA1c. el objetivo que logra cada individuo dependerá de la interacción de muchos factores. ya que esto influye en el resultado de la consulta en una gran proporción de los casos. 37 La HbA1c es la medida de hemoglobina glucosilada más usada en la práctica clínica.11.15.36. El uso de la cromatografía de intercambio iónico ha demostrado que la hemoglobina A1 puede ser dividida en al menos tres componentes HbA1a.39. 212 . 35 Hemoglobina glucosilada (HbA1) se produce en varias variantes y se puede medir utilizando diferentes métodos. 40 Aunque se debe apuntar a una HbA1c <7. debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.39 Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la consulta médica. Es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses. el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto.5%. y en sujetos no diabéticos. La hemoglobina A1 representa <10% del total de hemoglobina. y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.11. Hemoglobina glucosilada . HbA1b y la HbA1c.15 El rango de referencia de la HbA1c para no diabéticos debe ser establecido por cada laboratorio. Se ha encontrado que estos componentes están elevados en pacientes diabéticos.

1.12.05%) y fue de 8.1114 Los niveles de glucosa en orina no proporcionan ninguna información acerca de la hipoglucemia (el umbral renal para la glicosuria es de aproximadamente 10 mmol/L (180mg/dl)). la media de HbA1c del grupo de adultos tratados intensivamente aún estaba elevada en 7. 2 En los niños cuyos niveles de HbA1c aumentan o se encuentran persistentemente elevados. Las pruebas de orina para glucosa reflejan la glicemia unas horas antes de la prueba. se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.12 Si el monitoreo de glucosa en sangre no es posible debido a razones psicológicas. los adolescentes experimentaron más episodios hipoglucémicos moderados y severos.Aunque el tratamiento tiene como objetivo lograr la normoglicemia.2% (rango no diabético <6. La precisión de la prueba en la evaluación del control de la glicemia puede ser mayor si 213 . Debido a que el recambio de la albúmina es más rápido que el de la hemoglobina. Es pertinente señalar que los adolescentes en el DCCT tenían niveles significativamente más altos de HbA1c que los adultos. 9. Prueba de Glucosa en Orina No se recomiendan las mediciones de glucosa en orina para el seguimiento del control glucémico debido a la pobre correlación entre los niveles de glucosa en sangre y en orina. El término ‘fructosamina’ se refiere a la naturaleza del enlace químico entre la glucosa y el aminoácido en la proteína y no tiene nada que ver con la fructosa. la HbA1c y fructosamina reflejan distintos periodos de control de la glicemia (3 meses frente a 3 semanas).13.12 9.1% en la cohorte de adolescentes del estudio. Fructosamina La fructosamina mide la glicosilación de proteínas séricas. hay que señalar que incluso en el DCCT. en especial sobre la presencia de cetonas y son útiles en niños pequeños. entonces usar pruebas de glucosa en orina con tiras específicas al menos proporcionará alguna información. tanto en el grupo tratado intensivamente y como en el grupo tratado convencionalmente. A pesar de estos niveles más elevados de HbA1c. recalcando las dificultades para lograr el control metabólico ideal en este grupo de edad.

también puede ser utilizado para medir la glucosa en la sangre. 214 .5 mmol/L indica cetosis en desarrollo.se realiza un análisis en una segunda muestra de orina obtenida 30 minutos después de vaciar la vejiga. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante. Los niveles sanguíneos de ácido beta-hidroxibutírico normalmente son cuatro veces mayores que los de ácido acetoacético. Se deben usar tiras reactivas específicas para este fin.5 mmol/L (100 mg/dl) corresponde a glicosuria traza.6 mmol/L. o en combinación con las pruebas de ketonuria como parte de un análisis múltiple. mientras que las tiras para cetonas en la orina sólo miden el ácido acetoacético. El mismo dispositivo. 9. 55 mmol/L (990 mg/dl) corresponde a +++ de glicosuria. 28 mmol/L (504 mg/dl) corresponde a ++ de glicosuria. 9.41 Durante la hipoxia.42 Como una guía general para facilitar la interpretación de las lecturas de cuerpos cetónicos en sangre.15. Cetonas en sangre Existen glucómetros que mides niveles de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato). las recomendaciones del fabricante indican: • • El rango normal es <0. El ácido acetoacético se degrada espontáneamente para formar una molécula de acetona y dióxido de carbono. shock severo o cuando hay acidosis láctica.6 – 1. con tiras diferentes.14. esta proporción puede ser mucho mayor y una medida del nivel de ácido acetoacético subestima enormemente el nivel total de cuerpos cetónicos. La prueba de glucosa en orina es relativamente barata y se realiza utilizando tiras específicas para glucosa en forma individual. Los glucómetros actuales y las tiras para medición de cuerpos cetónicos en sangre en el hogar mide los niveles de beta-hidroxibutirato. ≥111 mmol/L (1998 mg/dl) corresponde a ++++ de glicosuria. Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de glucosa en orina de: • • • • • 5. Un nivel de 0. 14 mmol/L (252 mg/dl) corresponde + de glicosuria. Pruebas de Cetonas Los cuerpos cetónicos incluyen el ácido acetoacético y el ácido beta-hidroxibutírico.

• Un nivel ≥1. Si el niño o adolescente tiene las mejillas ruborizadas. Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de cetonas urinarias de: • • • • 0. 1.13.42 • • Si hay emesis.5 mmol/L corresponde a ketonuria leve. vómito o diarrea. Si la respiración es rápida y sugestiva de cetoacidosis. Cetonas en orina Las pruebas de orina para detectar la presencia de ketonuria es una parte esencial de la vigilancia de la diabetes. La cetonuria en presencia de hiperglucemia es indicativo de deficiencia severa de insulina y exige medidas urgentes para prevenir la progresión a cetoacidosis diabética (véase el Capítulo 9 y Capítulo 11). En presencia de fiebre.5 mmol/L corresponde a trazas de cetonas. La orina debe ser examinada para cetonas en las siguientes circunstancias:12. ≥8 mmol/L corresponde a ketonuria severa. 9. según las instrucciones del fabricante. Siempre que el nivel de glucosa en sangre esté por encima de 15 mmol/L (270 mg/dl). incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L (270 mg/dl). 215 . • • Si hay somnolencia inapropiada. sobre todo si el niño o adolescente está sintomático y especialmente si el nivel de glucosa en sangre ha estado elevado durante más de 24 horas. Las tiras reactivas deben ser almacenadas en un recipiente hermético y ser utilizadas dentro de su fecha de expiración. • • • En presencia de dolor abdominal. 4 mmol/L corresponde a ketonuria moderada.39.16.5 mmol/L es significativamente elevado y se está en riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética.

sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia.45% en tasas de mantenimiento (además de la corrección de la deshidratación si está presente).17.La cetonuria en presencia de bajos niveles de glucosa en sangre es indicativa de un estado de inanición o es el resultado de una respuesta contra-reguladora a la hipoglucemia. El mejor manejo es administrar una infusión de dextrosa al 5 – 10% en solución salina al 0. junto con la insulina suficiente para mantener los niveles de glucosa en sangre en 5 – 10 mmol/L (90 – 180 mg/dl). 9.15(T) • La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina.1-6(II) • El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glucémico y a mejorar el control metabólico en pacientes con reportes erráticos de sus glucometrias.15(T) • La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del 216 . Recomendaciones y Principios • El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible. la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. pues la mejora del control glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en niños y adolescentes.11(C) • El uso de glucómetros con memoria. La cetonuria persistente en presencia de hipoglucemia se puede ver en estados de nauseas y vómito prolongados.43(C) • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoria continua de glucosa como parte de las estrategias para optimizar el control y ajuste de la terapia intensiva y debería considerarse siempre en los pacientes con bomba de insulina III C • La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses. y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.

C) • Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico. mejillas ruborizadas.11(C) • Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 15 mmol/L (270mg/dl) y el niño o adolescente está sintomático.5%.9. incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L (270mg/dl). el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto. respiración rápida.10(IV) • En los niños menores. se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes. ya que esto puede influir en el resultado de la consulta. debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes 217 . diarrea o somnolencia inapropiada.39(C) • En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada.11. ya que se ha encontrado que menos del 25% de los adolescentes tenía los niveles de HbA1c <7.18.43(C) 9. un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglucemia asintomática). alta temperatura. Referencias 1.39 (T.40(III-1) • La meta de la HbA1c en pediatría están basadas en la edad del paciente y condiciones propias detectadas y pactadas con el paciente y la familia en el seguimiento de la enfermedad sin embargo idealmente de deben buscar en escolares y adolescentes es <7. vómito.5%.39(C) • Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal.12(C) • Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita. y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.tratamiento.11(C) • Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo.

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peso.  Creencias individuales acerca de la diabetes. • • Crecimiento (altura. Historia dietética para establecer la ingesta alimentaria usual. las 223 . Situación social. El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser realizado por un dietista entrenado en la diabetes pediátrica. el apetito. incluyendo la ingesta de energía total. Nutrición La nutrición es un componente fundamental en el tratamiento de la diabetes.10. rutinas habituales y patrones de ejercicio.2. historia de crecimiento. Evaluación Nutricional La evaluación nutricional inicial en el momento del diagnóstico debe incluir: • Historia familiar de diabetes. incluyendo condiciones que puedan repercutir en la ingesta de alimentos. los antecedentes culturales e influencias. incluyendo estructura familiar. 10. Capítulo 7. grasa total y saturada. incluyendo:  Creencias de los padres acerca de la diabetes. • • El control óptimo de los lípidos en sangre.1 Existen pocos estudios a largo plazo para apoyar las recomendaciones dietéticas actuales. • • Historia médica. IMC) y desarrollo. ingesta y distribución de carbohidratos. Terapia Nutricional Los objetivos de la terapia nutricional en la diabetes tipo 1 son garantizar: • Una adecuada ingesta de nutrientes y energía para un crecimiento y desarrollo normales. • El control glucémico óptimo sin episodios hipoglucémicos severos y/o episodios hipoglucémicos prolongados.1. Satisfacer las necesidades psicosociales del individuo mediante la incorporación de los regímenes de insulina y dieta en los hábitos alimentarios usuales. 10. especialmente en niños.

incluyendo la educación de la persona con diabetes cuando él/ella se vuelve cada vez más responsable de su auto-cuidado. cigarrillos y/o drogas dependiendo de la edad del niño). incluyendo percentiles de estatura. 224 .3.2). 10. Evaluación de los cambios en el estilo de vida que inciden en la ingesta alimentaria y la calidad de vida (por ejemplo. Preocupaciones individuales o familiares sobre el manejo de la dieta. historia familiar de enfermedad cardiovascular diagnosticada recientemente). La evaluación continuada debe tener lugar cada 2 meses los primeros seis meses idealmente o más frecuentemente en función de la edad o las necesidades del niño y la familia. Régimen de insulina. incluido el deporte organizado. • La consideración de nuevas condiciones médicas que pueden tener repercusiones sobre el manejo (por ejemplo. Examen Nutricional La vigilancia nutricional permanente de la persona con diabetes por un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes infantil es esencial. Crecimiento. La revisión continua debe incluir: • • • • • • • • La ingesta nutricional habitual incluyendo la satisfacción del apetito. peso e IMC (Figuras 7. La HbA1c y la glicemia del día a día incluyendo los patrones de hipo o hiperglucemia. • La re-educación en caso necesario. actividades extracurriculares y cualquier variación incluyendo cambios en los fines de semana. bulimia. Régimen de ejercicio e ingesta de carbohidratos previa al ejercicio. el alcohol. horarios del colegio/preescolar. incluyendo ajustes regulares. • La capacidad de aprendizaje y la motivación de padres e hijos para garantizar una adecuada intervención nutricional. Método de tratamiento de la hipoglucemia.variaciones en el apetito y preferencias alimentarias habituales. la percepción de la imagen corporal. hipocolesterolemia.1 y 7. • Rutinas y actividades habituales. enfermedad celiaca. El examen inicial debe ocurrir a las 2 – 4 semanas del diagnóstico.

pescado. arroz. y para distribuir los carbohidratos uniformemente a lo largo de las comidas regulares. las recomendaciones de nutrientes se basan en las necesidades de todos los niños y adolescentes sanos. Algunas modificaciones a la ingesta habitual pueden ser necesarias para reducir la ingesta de grasas saturadas y azúcares y. por lo tanto. Recomendaciones Dietéticas No hay investigaciones sobre los requerimientos de nutrientes para los niños y adolescentes con diabetes. El plan de alimentación recomendado debería considerar el apetito usual del niño y su patrón de ingesta de alimentos. aves y/o otras alternativas Incluir leche.10. pasta y fideos). preferiblemente de granos enteros Incluir carne magra. debido a sus altas necesidades de energía. frutas y legumbres Comer muchos cereales (incluido el pan.4. yogur. queso y/o alternativas Las leches reducidas en grasas no son adecuadas para niños menores de 2 años. Tabla 10 Las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes Alentar y apoyar la lactancia materna Los niños y adolescentes necesitan alimentos nutritivos suficientes para crecer y desarrollarse normalmente • • Se debe revisar el crecimiento regularmente La actividad física es importante para todos los niños y adolescentes Disfrute de una amplia variedad de alimentos nutritivos Se debe alentar a los niños y adolescentes a: • • • • • Comer muchas verduras. pero las variedades de leche reducidas en grasas deben ser preferidas para niños mayores y adolescentes • • • • Elegir el agua como bebida Limitar las grasas saturadas y moderar de la ingesta total de grasas (Nota: la dieta baja en grasas no es adecuada para bebés) Elegir comidas bajas en sal Consuma sólo cantidades moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos Y se debe tener cuidado de: 225 .

1 No se recomiendan los planes alimentarios de prescripción. se sugieren las cantidades de carbohidratos por cada comida para los pacientes con dosis fijas de insulina.5.1. obtenido a partir del recuerdo de la comida en 24 horas o un registro de comidas de 3 días. la actividad física. el apetito y el régimen de insulina. 7 226 .contengan azúcares añadidos Cuide la comida de su hijo: prepárela y almacénela de forma segura Fuente: Dietary Guidelines for Children and Adolescents (National Health and Medical Research Council 2003) 10.6 El DCCT y el Dose Adjustment for Normalised Eating (DAFNE) demostraron que se obtiene un mejor control metabólico si se ajusta la insulina a la cantidad de carbohidratos. Se deben hacer ajustes individuales con el monitoreo periódico del crecimiento. basándose en la ingesta alimentaria previa. La consistencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina. Carbohidratos en la Dieta Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tengan una dieta que provea el 50 – 55% de la energía total en forma de carbohidratos. Hay que tener en cuenta los cambios en el apetito y los niveles de actividad.6. se debe considerar la cantidad.2 Los carbohidratos afectan directamente el nivel de glucosa. La adherencia es pobre con los planes de comida rígidos y la calidad de vida disminuye. y por ende.3 Los niños y adolescentes con diabetes estable tienen las mismas necesidades de energía que sus pares sanos.6 En la práctica. Consumo de Energía Muchos niños tienen necesidades de energía aumentadas inicialmente para recuperar el peso pérdido.4. usando gráficos estándar de peso y talla en intervalos de 3 – 6 meses. 4 La cuantificación de la ingesta de carbohidratos es necesaria como parte del manejo dietético.5 Los métodos de cuantificación de carbohidratos incluyen el uso de porciones de 15g de carbohidratos o el uso del tamaño de la porción habitual de cada individuo como base para el plan de comidas. Las estimaciones de las necesidades energéticas se hacen basadas en el historial de nutrición del individuo. el momento y el tipo de carbohidratos en relación con el régimen de insulina.3 10.

14. la clasificación de los alimentos sobre la base de su IG es generalmente consistente. llegó a la conclusión de que las dietas con IG bajo.6. utilizando el control glucémico (HbA1c o fructosamina) como medida de desenlace.4 10. chocolate.9 El IG es reproducible y predecible en el contexto de la mezcla de comidas10-12 y también ha demostrado tener un efecto clínicamente significativo en la comida siguiente.17 Este meta-análisis consideró estudios tanto de adultos como pediátricos juntos.61 ± 1. Son muchos los factores que influyen en la respuesta glucémica de un alimento. fructosa) (véase la tabla 7. 16 Un meta-análisis que comparó las dietas con IG bajo frente a dietas con IG alto o convencional. pasta. podrían limitar la variedad de los alimentos y empeorar la calidad de la dieta global. Los carbohidratos con un IG bajo resultan en un aumento de los niveles de glucosa en sangre más lento y más gradual y reducen la respuesta glucémica postprandial frente a los carbohidratos con un IG alto. legumbres.13 Se ha sugerido que las dietas de IG bajo son difíciles de comprender. sin ninguna disminución en el número de opciones de comida o composición de macronutrientes 227 . demostró que una dieta flexible de IG bajo resultó en un nivel significativamente mejor de HbA1c después de 12 meses (8.17 Sólo hubo dos estudios pediátricos que investigaron las dietas con IG bajo en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.En aquellos con regímenes de múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina.2).8 El IG es una de varias herramientas usadas para ayudar en el control glucémico. Algunas fuentes de alimentos con IG bajo son panes de granos enteros. los estudios han demostrado que las dietas con IG bajo son fáciles de entender. 15 Sin embargo.95 vs 8.6.18 El estudio más grande.16.05) y una mejor calidad de vida reportada. tienen un efecto pequeño pero clínicamente útil en el control glucémico a medio plazo. un ensayo clínico controlado aleatorizado. frutas templadas y productos lácteos. p = 0.7. No todos los alimentos con IG bajo son buenas opciones para el menú diario (por ejemplo. y no tienen ningún efecto perjudicial sobre la variedad de alimentos o calidad nutricional. Índice Glucémico (IG) El IG es una clasificación de los alimentos sobre la base de su impacto agudo de la glicemia en comparación con la glucosa estándar de referencia.05 ± 0. Sin embargo.37%. se puede lograr una disminución del 1% en la HbA1c mediante el ajuste de la dosis de insulina al momento de la comida sobre la base de las cantidades de carbohidratos.

estos pacientes también recibían una mayor ingesta diaria de fibra. glucosa. por el contrario. pero no significa que no contenga azúcar u otros azúcares. se utiliza para describir la sacarosa purificada.18 Tabla 11 Índice Glucémico de Algunas Comidas (Glucosa = 100)12 IG bajo (<55) Fructosa 20 Leche entera 27 Manzana 36 Jugo de manzana 41 Muffin de manzana 44 Pan de frutas 47 Papa dulce 48 Chocolate 49 Hojuelas de avena 50 Pasta 50 Foster-Powell. Los términos sin adición de azúcar significan que no se han añadido azúcares durante el proceso de fabricación..6. Azúcares El término azúcares es usado convencionalmente para describir monosacáridos (por ejemplo.19 Un reporte reciente de la OMS/FAO sobre estrategias de nutrición para reducir la obesidad.20 228 . con las azúcares totales contribuyendo con el 25% de la ingesta energética (15% como azúcares añadidos y 10% como azúcares naturales). Estos pueden encontrarse naturalmente en los alimentos o pueden ser añadidos en el procesamiento. y aunque la albúmina sérica glucosilada fue inferior en los pacientes que recibieron una dieta con IG bajo. ya que la mayoría de alimentos contienen azúcares en alguna forma. fructosa) y disacáridos como la sacarosa y la lactosa. Holt et al.en comparación con una dieta diabética medida por porciones de 15g de carbohidratos. Los escolares consumen alrededor del 50% de su ingesta diaria de energía en forma de carbohidratos. 2002 IG moderado (55-69) Lactosa 57 Miel 58 Sacarosa 59 Arroz basmati 59 Banano 60 Helado 61 Mantecada 64 Crumpet 69 IG alto (≥70) Pan blanco 70 Sandía 72 Waffles 76 Pan de granos enteros 77 Trigo inflado 80 Fríjoles de jalea (jelly beans) 80 Papas horneadas 85 Miel enriquecida con glucosa 87 10. así como el término de azúcar refinado. Azúcar. la enfermedad cardiovascular y la diabetes recomienda que se reduzcan las azúcares añadidas a <10% del aporte energético diario.8.16 El otro estudio fue de corta duración (6 semanas) con sólo 7 pacientes.

9. Todos ellos han sido ampliamente estudiados para su seguridad. Estos endulzantes se conocen como ‘carbohidratos modificados’. carne y mantequilla).11.10. 229 . Sólo son parcialmente absorbidos por el intestino delgado y su uso excesivo causa diarrea en los niños.Las guías dietéticas para niños y adolescentes recomiendan el consumo de cantidades moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos. Los edulcorantes nutritivos son la fructosa y los polioles (alcoholes de azúcar como el sorbitol. la evidencia apoya el uso moderado de azúcares (incluyendo sacarosa) en la dieta de la diabetes.27 Aún hay controversia sobre si las dietas ricas en fibra tienen efectos directos sobre el control glicémico. Una ingesta adecuada de fibra se calcula con la edad del niño (en años) más 5 gramos. Las dietas altas en fibra ayudan a prevenir el estreñimiento y optimizar la salud intestinal. sucralosa y acesulfamo K. el manitol y el xilitol). No nutritivos.21-25 10.26 Los edulcorantes no nutritivos son aspartame. Poliinsaturadas (grasas vegetales incluyendo margarina y aceites vegetales). En general.2 Cuando la sacarosa es el principal ingrediente. como en gaseosas. y su uso en productos alimentarios en Australia se rige por el Food Standards Code de Australia y Nueva Zelanda. Fibra Las Guías Alimentarias de Australia tienen por objeto garantizar una adecuada ingesta de fibra dietética (soluble e insoluble). elegir la alternativa libre de azúcar es preferible.28-30 10. Productos endulzados artificialmente Existen dos tipos principales de endulzantes artificiales: • • Nutritivos. Ingesta de Grasas Los principales tipos de grasas son los siguientes: • Saturadas (grasas de origen animal incluyendo productos lácteos. 10. sacarina. • • Monoinsaturadas (aceites de oliva y canola).

No debe utilizarse leche descremada o semidescremada en niños menores de dos años.31 Los niños con diabetes también tienen alta ingesta de grasa que oscila entre 33-36% de la energía total.16.Las Guías Alimentarias para Niños y Adolescentes australianas recomiendan limitar la ingesta de grasas saturadas y moderar la ingesta total de grasas. No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas. La meta es del 25% de energía total a partir de la grasa. Tabla 12 Resumen de las Guías Alimentarias para la ingesta de grasas en la dieta durante la infancia Grupo de Edad Nacimiento hasta 2 años de edad Recomendaciones • Durante los primeros 6 meses la grasa debe componer el 50% del aporte calórico total de la leche materna o de fórmula.2 Los objetivos recomendados para la ingesta de grasa no difiere de los de los niños con diabetes (Tabla 12). pero no la leche descremada. • • Dos a cinco años • • • Cinco a catorce años • • Adolescencia • • De los 6-12 meses la meta es de 40% del total de la energía. 32 230 . No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas. Las leches bajas en grasa son apropiadas. Fuente: (National Health and Medical Research Council 2003). La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa. La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa. No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas. Niños y adolescentes en la población general (2-18 años) tenían un promedio de 33% de la ingesta total de energía a partir de la grasa.

sin embargo. Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina Hay múltiples variaciones en los regímenes de insulina que se usan para el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.20 10. El plan de alimentación debe consistir en tres comidas y tres meriendas al día basadas en alimentos que contengan carbohidratos. pérdida de apetito. 10. Régimen de dos inyecciones diarias Normalmente implica una combinación de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia inyectada dos veces al día. bajas en carbohidratos por lo general no se recomiendan para niños y adolescentes con diabetes. que puede resultar en deshidratación.13. con las grasas saturadas contribuyendo con menos del 10% de energía total.33 10.13. pérdida de la masa corporal magra y otras anomalías. No hay estudios que investiguen los efectos a largo plazo de tales dietas en el crecimiento y el desarrollo de los niños. Las comidas y las meriendas no deben ser perdidas o retrasadas (los niños pequeños. Proteína Las proteínas deben proporcionar aproximadamente el 15-20% del total del aporte calórico en niños y adolescentes.Las recomendaciones internacionales para la nutrición de la población han recomendado que la dieta contenga un 30% de energía a partir de grasas. generalmente antes del desayuno y la cena. Las dietas ricas en proteína producen cetosis. La restricción de la ingesta de carbohidratos puede repercutir en la idoneidad nutricional de la dieta y puede causar hipoglucemia.12. como cortes magros de carne y productos lácteos reducidos en grasa. irritabilidad.1. tienden dispersar las comidas a lo largo del día). Las dietas ricas proteínas. letargo. mientras que las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas contribuyen más de un 10% de la energía diaria cada una. Se recomiendan las fuentes de proteína magras. 231 . La orientación nutricional hecha por expertos es un componente esencial del manejo general.

y por lo general se adapta mejor al estilo de vida del adolescente o niño mayor.14. insulina de acción corta/rápida antes de la merienda de la tarde o la comida principal de la noche. 10. El control glucémico intensivo junto con una mayor flexibilidad en la calidad y la cantidad de la alimentación puede conducir a una ganancia de peso. se usa una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno.13. El plan de comida sugerido es de tres comidas principales y una merienda en la tarde. Este régimen permite una mayor flexibilidad en el horario y la cantidad de carbohidratos en las comidas. incluyendo la ingesta 3 comidas principales al día.3.2. Es muy importante que los pacientes en bomba de insulina y los pacientes con regímenes de múltiples inyecciones diarias hagan conteo de carbohidratos. Las comidas pueden ser omitidas o retrasadas y/o se puede variar el contenido de carbohidratos con el ajuste del bolo de insulina consecuente.4. Es prudente seguir de cerca los cambios de peso y fomentar hábitos alimenticios saludables. 232 . Regímenes de múltiples inyecciones diarias Normalmente implica un total de cuatro inyecciones al día. cuando un régimen de dos inyecciones diarias es insuficiente. 10.13. todas basadas en alimentos que contengan carbohidratos. pero aún pueden ser consumidos si se desea (lo cual puede influir en la elección de insulina de acción rápida versus insulina de acción corta).10. Proporciona un mayor grado de flexibilidad. especialmente en relación con la dieta. los refrigerios no son necesarios. con insulina de acción corta/rápida dada tres veces al día antes de cada comida.13. Régimen de tres inyecciones diarias En niños mayores y adolescentes. Consejería Específica por Grupos de Edad El enfoque para el tratamiento de la diabetes varía considerablemente en las diferentes edades y etapas del desarrollo. e insulina de acción intermedia o prolongada dada una vez al día. 10. Terapia con bomba de insulina La terapia con bomba de insulina proporciona la insulina basal con dosis en bolo de insulina para cada comida y merienda consumida (véase ajustes a la bomba de insulina). e insulina de acción intermedia en la noche.

5 a 3 kg/año en niños y niñas de 6 a 12 años de edad.17. ayudaran a mantener los niveles de glucosa en la sangre. o dar de comer a sus hijos a la fuerza ya que esto puede fomentar comportamientos negativos relacionados con los alimentos. y el consumo de energía casi se duplica en este periodo.16. sustituir los alimentos de carbohidratos por “comida chatarra”. Hay un aumento de peso de aproximadamente 2.34 Los lactantes mayores comen de manera irregular y tienen niveles de actividad impredecibles. Los padres no deben ofrecer demasiadas opciones.15. Los planes rígidos de tres comidas y tres meriendas al día son imprácticos y no se recomiendan. Se debe alentar a los niños a que coman las comidas habituales de la familia. La introducción de alimentos sólidos se recomienda alrededor de los 6 meses. sin ofrecer muchas opciones. pero de forma frecuente a lo largo del día. La revisión frecuente revisión de los planes de comidas es fundamental. cada 3 horas). Tales conductas en un niño con diabetes aumentan la ansiedad parental y acentúan los comportamientos problemáticos hacia la comida.2 Si la madre decide no amamantar. y el seguimiento niveles de glucosa en sangre con regularidad si los padres consideran que la ingesta de carbohidratos ha sido insuficiente. 233 . Las alimentaciones frecuentes (aprox. los caprichos por algunos alimentos y el rechazo de alimentos son comportamientos comunes en los lactantes mayores. Algunos consejos prácticos incluyen la sustitución de los alimentos rechazados por alimentos de carbohidratos. Escolares Las necesidades energéticas de los niños aumentan a medida que crecen y aumentan su actividad.10. 10. Lactantes mayores Los berrinches. 10. Se recomienda que los niños en edad escolar carguen dulces en caso de hipoglucemia y que sean conscientes de la necesidad de carbohidratos extra para hacer ejercicio. Es normal que los niños pequeños coman poco. se debe usar leche de fórmula apropiada. Su apetito fluctúa y los lactantes mayores tienden a regular su propia ingesta congruentemente. Lactantes menores La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se recomienda para todos los niños. de mama o de biberón.

con una supervisión de los padres menos directa. la experimentación con el alcohol los cigarrillos y las drogas. los patrones de crecimiento y los requerimientos de nutrientes cambian rápidamente. 10.35 También hay una mayor influencia de los compañeros en temas como la sexualidad. y el desafío de límites. Sin embargo. por el riesgo de obesidad y el aumento en la incidencia de hipoglucemia severa.La escuela introduce una mayor influencia de los pares y más independencia. comer más comidas fuera de casa.18. que proporciona mayor flexibilidad. Los hábitos alimentarios pueden incluir saltarse las comidas. aumentar los bocadillos. debe prestarse especial atención a los adolescentes en regímenes de múltiples inyecciones. (Véase el Capítulo 18 para una discusión sobre la omisión de la insulina y los trastornos de la alimentación en la adolescencia). el olvido de comidas y la compra de alimentos en los comedores escolares. Adolescentes En la adolescencia. Es necesario abordar cuestiones tales como el intercambio de almuerzos. la dieta y el peso corporal. incluyendo los relacionados con el manejo autónomo de la diabetes.36 Tabla 13 Lista de conteo de carbohidratos de alimentos de uso frecuente en Colombia almidones/panes/harinas NOMBRE Arracacha Ñame Papa común Papa criolla Papa en Puré Plátano coli o guineo EQUIVALENCIA PORCION _ unidad 2 tajadas medianas un huevo King 3 unidades pequeñas _ pocillo 1 unidad pequeña 15 15 15 1 GRAMOS CARBOHIDRAT0 15 15 DE 1 Unidad del tamaño de 15 234 . aumentar la ingesta de alimentos ricos en grasas y el consumir dulces y refrescos frecuentemente. Muchos adolescentes manejan su diabetes con un régimen de insulina basal-bolos.

Plátano hartón Yuca Almojábana Arepa plana delgada Avena Cruda Buñuelo Calado o tostada Cereal con fibra Hojuelas de maíz Galletas de sal (saltinas) Granola Mogolla pequeña Pan tajado blanco Pandebono Pan de centeno Pan integral Panqueque Papas fritas y similares Papas a la francesa Arroz cocido Avena cocida Sopa cebada perlada Cuchuco Envuelto de mazorca Harinas 2 tajadas medianas 1 astilla mediana _ unidad 15 15 15 15 Arepa de maíz amarillo / _ unidad 3 cucharadas soperas 15 razas _ unidad grande (1 15 15 25 25 15 30 15 15 15 15 15 15 15 15 45 unidad pequeña) 1 unidad pequeña 1 pocillo de chocolate 1 pocillo 3 _ pocillo 1 1 _ unidad _ 1 tajada 1 1 paquete 1 porción 1 pocillo de chocolate razas 2 cucharadas soperas 15 razas 2 cucharadas soperas 15 razas _ unidad 3 cucharadas 15 15 3 cucharadas soperas 15 235 .

Mute de Maíz Crispetas de maíz Fécula de maíz Mazorca tamaño regular Pasta Mazorca tamaño regular Pizza Empanadas de pipián arroz LEGUMINOSAS NOMBRE Arveja verde seca Frijol Guandul Garbanzo Habas Lentejas FRUTAS NOMBRE Albaricoque Anón pequeño Banano Ciruelas pequeñas 3 cucharadas soperas 15 razas 3 tazas razas _ unidad 1 pocillo 1/2 1 porción mediano 1 pequeña 15 30 15 15 15 t a m a ñ o 15 15 3 cucharadas soperas 15 Empanada grande con 1 EQUIVALENCIA 1 PORCION 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) GRAMOS DE CARBOHIDRAT0 45 45 45 45 45 45 EQUIVALENCIA PORCION 4 unidades _ unidad _ unidad 2 unidades 1 GRAMOS CARBOHIDRAT0 15 15 15 15 DE 236 .

Curuba Granadilla Guanábana Guayaba Kiwi Lima Limón Lulo Mamey Mandarina Mango Chancleto Mango común Maracuyá Melón Manzana Chilena Manzana criolla Fresa Durazno Mora Naranja Papaya Patilla Pera Piña Toronja Uvas/Uchuva Zapote LACTEOS NOMBRE 4 unidades pequeñas 1 unidad mediana 1/3 de pocillo 3 unidades medianas 1 unidad 1 unidad mediana 4 unidades medianas 3 unidades pequeñas 1 unidad pequeña 1 unidad _ unidad 1 unidad 2 unidades pequeñas 1 taza _ unidad 1 unidad _ taza 1 unidad _ taza 1 unidad 1 taza 1 taza 1 unidad pequeña 1 taza _ unidad pequeña 12 unidades 1 unidad 15 15 15 15 15 15 15 30 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 PORCION GRAMOS CARBOHIDRATOS DE 237 .

zuchinni. media taza cocinada calabaza. especialmente en los primeros meses. puerros. brócoli. espárragos. cebolla. pimentón. perejil.Kumis dietético Yogurt dietético Leche semidescremada VERDURAS NOMBRE Acelga. remolacha. lechugas. 37(C) 238 .37(C) • La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y continuar en forma periódica. Bruselas. 10. palmitos.19. guisantes. luego los controles deben ser al menos una vez al año por un dietista pediátrico con experiencia en el manejo de la diabetes. Recomendaciones y Principios • La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia. 1 taza 1 taza 1 taza 12 12 12 PORCION GRAMOS CARBOHIDRATOS DE a h u y a m a . repollo. berros. 1 taza de verdura cruda o 5 alcachofa. hongos. coliflor.3(C) • El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica. tomate. rábano. espinacas. pepinos.1. ruibarbo. cohombro. repollitos de zanahoria. habichuelas.

 La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta total de energía.6.16-18(I) • El uso moderado de la sacarosa en la dieta de la diabetes se debe permitir.(C) • El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glucémico.• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes recomiendan que:2(C)  Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta. para un uso adecuado de los intercambios de carbohidratos y para evitar fluctuaciones en el control metabólico secundarias a la variabilidad en la ingesta de carbohidratos frente a las dosis de insulina.  La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de energía.7(II) • Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.21-25(II) 239 .  La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total de energía dependiendo de la edad del niño. es importante enseñar a la familia a contar carbohidratos como parte del manejo de la terapia flexible del manejo intensivo de insulina. ya que no influye significativamente en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1.4. ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.

240 .

Figura 5 Percentiles para IMC para la edad de niños y niñas entre 2 y 20 años 241 .

2002 4.10. Mooradian AD. intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. Barker H. 1981 9. Delahanty LM. Wolever TM. Rabasa-Lhoret R. American Journal of Clinical Nutrition 54:846-854. Wheeler M: Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Brunzell JD. Jenkins DJ. 1991 10. Netherlands. 2003 2. 2002 8. 1993 5. Thorburn AW. Newman HC. Gilbertson HR. Jenkins AL. Bowling AC. British Medical Journal 325:746. Poisson D. Lafrance L. Chiasson JL: Effects of different 242 . Jenkins AL. Diabetes Care 25:148. Goff DV: Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Fielden H. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Jenkins DJ. Taylor RH. 2003. Evans S. Ref Type: Report 3. Brand-Miller JC. Medforum. Chiasson JL. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Garg A. Holzmeister LA. Halford BN: The role of diet behaviours in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Franz MJ. Mayer-Davis E. Josse RG: The glycemic index: methodology and clinical implications. Wolever TM. Ducros F. Bantle JP. NHMRC. 2001 7. Werther GA: The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. DAFNE Study Group: Training in flexible. Purnell JQ.20. Diabetes Care 24:1137-1143. 2000 6. Beebe CA. Baldwin JM. American Journal of Clinical Nutrition 34:362-366. Dietary Guidelines for Children and Adolescents in Australia incorporating the Infant Feeding Guidelines for Health Workers. Diabetes Care 26 Suppl 1:S51-S61. Referencias 1. Chondros P. Hoogwerf B. Diabetes Care 16:1453-1458. Zeist.

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Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales Los beneficios de la actividad física regular para las personas de todas las edades son bien conocidos y aceptados. beneficios músculo-esqueléticos. el control de glucosa en la sangre. Actividad Física 11. la ingesta de carbohidratos y el manejo de la hipoglucemia antes de emprender cualquier actividad física. Capítulo 8. algunos deportes requieren consideración especial y otros están contraindicados en personas con diabetes tratados con insulina. 246 . Los beneficios de la actividad física incluyen una mayor sensibilidad a la insulina. se debe tener en cuenta el beneficio de la actividad física en la mejora de factores de riesgo conocidos para la aterosclerosis (por ejemplo.11.1 La actividad física es más que el deporte organizado.3 La educación de los niños con diabetes tipo 1 y sus cuidadores debe incluir la administración de insulina. Volar. la interacción social y una mejor salud cardiovascular. hipertensión. sobrepeso. el desarrollo funcional del movimiento. Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual.1. el bienestar psicológico. Esquí a campo traviesa. bailar y otras actividades de la vida diaria. correr.4 Sin embargo.2 Como la diabetes se asocia con un mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Estas actividades incluyen: • • • • • Escalar. Carreras de autos/motos. el control del peso. Rappel. e incluye el juego en la escuela. o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglucemia Los participantes en deportes extenuantes o acuáticos deben tener un ‘amigo’ que pueda ofrecer asistencia. No hay evidencia para decir que estos beneficios no son los mismos en personas con diabetes. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en deportes y no estar limitados en su elección de actividad. tienen lugar en el agua o en el aire. caminar. hipocolesterolemia).

Natación en aguas abiertas o esnórquel.

Generalmente se recomienda a las personas con diabetes tratadas con insulina evitar deportes extremos y las siguientes actividades, salvo que se tomen precauciones especiales para evitar la hipoglucemia, y tengan una plena comprensión de los posibles peligros: • • Ala delta (excepto en tándem). Buceo (diabetes tipo 1 es una contra-indicación absoluta para el buceo en algunos países).5

11.2. Efectos a Corto Plazo
La respuesta fisiológica normal a la actividad física es disminuir los niveles plasmáticos de insulina y aumentar el glucagón plasmático con el fin de aumentar la producción hepática de glucosa y prevenir la hipoglucemia. Estas adaptaciones hormonales al ejercicio se pierden en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Rara vez se produce hipoglucemia durante la actividad física en personas no diabéticas. Los niveles altos de insulina debido a la administración exógena, pueden impedir la movilización de glucosa hepática, haciendo más probable la hipoglucemia en un paciente con diabetes tipo 1.3 La hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediatamente después, o muchas horas después de la actividad física. Por lo tanto, se recomienda: • Medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después de la actividad física.2 • La actividad física puede requerir una ingesta de carbohidratos adicional y la reducción de la insulina.2 Una recomendación general es que deben consumirse 15g de carbohidratos fácilmente absorbibles o una porción adicional por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa. La experiencia y el monitoreo de glucosa en sangre ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo. • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia durante la actividad física.

247

Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126 mg/dl).2 El ejercicio debe posponerse si la glucosa en sangre es <3.5 mmol/L (63 mg/dl).

Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes realizando deportes intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia, debido su asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche o antes de desayunar al día siguiente.

Se debe buscar el asesoramiento de un dietista para conocer los carbohidratos adecuados para personas que realizan deportes de resistencia.

La actividad física intensa debe estar acompañada de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante las siguientes 12-24 horas después del ejercicio. En algunos casos la disminución de la insulina antes de la actividad física reduce la necesidad de alimentación adicional.

Aquellos que están con dosis de insulina insuficientes pueden experimentar una liberación excesiva de hormonas contra-reguladoras durante la actividad física. Esto puede aumentar el ya elevado nivel de glucosa y cetonas y puede incluso precipitar la cetoacidosis.3 Por lo tanto, se recomienda que los niños con diabetes tipo 1 deben evitar la actividad física si los niveles de glucosa en sangre son >15 mmol/L (270 mg/dl), especialmente si tienen cetosis.2

11.3. Efectos a Largo Plazo
La actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular; 7 sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía. Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (n = 9) mostró una mejora en la HbA1c con la actividad física sostenida regular en comparación con 30 minutos de actividad física vigorosa tres veces por semana (HbA1c 11.3% frente a 13.3%); sin embargo, este grupo de pacientes se encontraba en un pésimo control metabólico.8 Otro estudio pequeño (n = 12) encontró que la HbA1c no se vio afectada por 12 semanas de entrenamiento supervisado, tanto en pacientes mal controlados (HbA1c >9%) como en pacientes bien controlados (HbA1c <9%).6 Durante el período subsiguiente de 12 semanas de entrenamiento no supervisado, cualquier

248

mejora en la capacidad aeróbica disminuyó a los niveles previos, lo que sugiere que la adherencia al entrenamiento no supervisado fue pobre.6 En un tercer estudio de un programa de actividad física de 12 semanas, la HbA1c de los sujetos con diabetes tipo 1 se redujo (sólo en aquellos con mal control de la glicemia) en un 1% (p <0.05).7

11.4. Recomendaciones y Principios
• La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.4(C) • Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular.7 Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.(II,IV) • Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero, los pacientes con diabetes tipo 1 deben evitar la práctica de deportes extremos.4(C) • Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.2(C) • La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.2(C) • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C) • Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C) • Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126mg/dl).2;9(C)

249

La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son >15 mmol/L (270mg/dl), especialmente si hay cetonemia.9(C)

11.5. Referencias
1. WHO Technical Report Series. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. 2003. 2. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children and Young). 2004. 3. American Diabetes Association: Physical Activity/Exercise and Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26:73S-777, 2003 4. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996 5. Australian Diabetes Society. ADS Position Statements: SCUBA Diving. Hazel J. 1994. Westmead, NSW. 6. Roberts L, Jones TW, Fournier PA: Exercise training and glycemic control in adolescents with poorly controlled type 1 diabetes mellitus. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 15:621-627, 2002 7. Mosher PE, Nash MS, Perry AC, LaPerriere AR, Goldberg RB: Aerobic circuit exercise training: effect on adolescents with wellcontrolled insulin-dependent diabetes mellitus. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 79:652-657, 1998 8. Campaigne BN, Gilliam TB, Spencer ML, Lampman RM, Schork MA: Effects of a physical activity program on metabolic control and cardiovascular fitness in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 7:57-62, 1984 9. Ambler G, Barron V, May C, Ambler E, Cameron F: Caring for Diabetes in Children and Adolescents. A parent’s manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of NSW, 2001

250

12. Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética
Las siguientes guías para el manejo de la cetoacidosis diabética tienen en cuenta las conclusiones de dos declaración de consenso producto de la estrecha colaboración entre la ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD), estando representadas las tres organizaciones por miembros que participaron en el proceso de redacción. La declaración también fue respaldada por y recibió contribución de organizaciones relacionadas; la World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, la European Society for Pediatric Critical Care, la European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) y la Australian Pediatric Endocrine Group (APEG) estuvieron representadas por participantes invitados.1, 2

12.1. Definición y Etiología
La cetoacidosis diabética es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminución de la concentración de insulina circulante, 2 en asociación con la resistencia a la insulina3; 4 y el aumento de la producción de hormonas contra-reguladoras, como el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8 Estos cambios hormonales causan: • • Aumento de la producción de glucosa hepática y renal y la disminución de la utilización de glucosa periférica, lo que conduce a hiperglucemia e hiperosmolaridad. Aumento de la lipólisis y producción descontrolada de cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato) ,9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis metabólica. La hiperglucemia conduce a diuresis osmótica, pérdida de electrolitos y deshidratación, que pueden agravar la acidosis metabólica.10 Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética incluyen: • • • Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl. pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L. Evidencia de cetonemia y/o cetonuria

Los niños jóvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden presentarse en cetoacidosis diabética, con valores de glucosa cercanos a los normales (‘cetoacidosis euglucémica’).10

251

La cetoacidosis diabética puede ser clasificada por la severidad de la acidosis: • • • Leve (pH venoso de 7.25 – 7.30; bicarbonato 10 – 15 mmol/L). Moderada (pH 7.1 – 7.24; bicarbonato 5 – 10 mmol/L). Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).10

La cetoacidosis diabética se asocia normalmente deshidratación de al menos 5%, vómito y/o somnolencia. Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabética en niños con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco años corren el mayor riesgo de edema cerebral y cetoacidosis severa en el debut),11 niños sin un pariente de primer grado con diabetes tipo 1,12 y los de familias de menor nivel socioeconómico.2;11;13 Se ha reportado que los glucocorticoides en dosis altas,14 los antipsicóticos,16 el diazóxido y los fármacos inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabética en individuos sin diagnóstico previo de diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética ha sido reportada en al menos el 25% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes tipo 2.17; 18 El riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1 establecida se incrementa en niños y jóvenes con control metabólico deficiente o episodios anteriores de cetoacidosis diabética.11;15 Los factores precipitantes más comunes de la cetoacidosis diabética incluyen la infección,10;19 a menudo como resultado de la terapia de insulina insuficiente durante una enfermedad intercurrente.11;20-22 Las adolescentes,23-25 los niños con trastornos psiquiátricos25;26 (como trastornos de la alimentación), y los de familias de estatus socioeconómico bajo también se encuentran en mayor riesgo.22;27 La cetoacidosis diabética es rara en los niños cuya insulina es administrada por un adulto responsable.21 De hecho, después de la intervención médica y educativa, mejora el control metabólico y disminuye la cetoacidosis diabética.21 La cetoacidosis diabética se ha reportado en asociación con la infusión continua de insulina subcutánea (Bomba de insulina), ya que una interrupción inadecuada del suministro por desconexión del catéter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar la cetoacidosis diabética, aunque cada vez son más sensibles y seguras las alarmas de las nuevas bombas de insulina disponibles.11;28;29 Sin embargo, los estudios recientes no han podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes tratados con bomba de insulina.30;31 Se recomienda que los niños y adolescentes tengan disponible

252

insulina de acción rápida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.

12.2. Epidemiología
La frecuencia de la cetoacidosis diabética oscila entre 16% - 80% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes, dependiendo de la ubicación geográfica.13;
32; 33

La

cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de muertes relacionadas con la diabetes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.34 La mortalidad se debe principalmente al edema cerebral que se produce en el 0.3% al 1% de todos los episodios de cetoacidosis diabética.35; 36 La etiología y fisiopatología del edema cerebral son poco comprendidas. Factores asociados con edema cerebral son: • • • • Diagnóstico nuevo de diabetes tipo 1.35;37;39 Edad temprana.37-39 Mayor duración de los síntomas.39 Indicadores de mayor severidad de la cetoacidosis diabética, como la deshidratación y la acidosis.36 • Un menor aumento de la concentración de sodio sérico durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.36;40-42 La urea sanguínea elevada al momento de presentación de la cetoacidosis diabética se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral, 36 lo cual probablemente refleja una mayor deshidratación. La severidad de la acidosis se correlaciona con el riesgo de edema cerebral43 y el tratamiento con bicarbonato para la corrección de la acidosis también se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral.36; 44 Después de ajustar para el grado de acidosis, la hipocapnia más severa en la presentación se ha asociado con edema cerebral en dos estudios.36; 45 En contraste, no se ha encontrado una asociación entre el volumen o el contenido en sodio de los líquidos intravenosos y el riesgo de edema cerebral.36;
39; 42; 45; 46

Por lo tanto, la

asociación entre el cambio en el sodio y el edema cerebral puede ser una consecuencia de la pérdida cerebral de sal en lugar de la administración excesiva de líquidos, sin embargo la

253

hiponatremia que no corrige en la medida que corrige la hiperglucemia se ha encontrado en pacientes con edema cerebral. Ni el grado de hiperglucemia en la presentación ni la tasa de cambio de la glucosa durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se han asociado con un riesgo mayor de edema cerebral, aunque se recomienda evitar una tasa de descenso de la glicemia luego de la hidratación mayor de 80 mg/dl hora.36; 45

12.3. Manejo
Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. El niño debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atención que tenga: • • • Personal de enfermería capacitado y experimentado en la monitorización y manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética. Guías claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabética. Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de las variables bioquímicas. Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar en mayor riesgo de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos47 (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes. Es posible manejar los niños con cetosis e hiperglucemia en el hogar o en un establecimiento de atención ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no se corrige con hidratación oral e insulina subcutánea en 12 horas, el niño debe ser reevaluado y la necesidad de líquidos IV, insulina y admisión al hospital debe revisarse.48; 73

12.4. Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética
Los siguientes pasos forman parte del manejo de la cetoacidosis diabética: • Valoración clínica.

254

Manejo de la fase de recuperación. Valoración Clínica El diagnóstico y la valoración clínica de la cetoacidosis diabética deben ser confirmados por los siguientes: • Historia característica de polidipsia y poliuria. presión arterial. si está presente.5. Tratamiento con insulina. Monitoreo. evaluación del nivel de conciencia (Escala de Glasgow) y la severidad de la deshidratación. 255 .  5% (reducción de la turgencia de la piel. taquicardia. y podría estar sobreestimado debido a la subjetividad de los criterios usados. Reposición de sodio. Investigación. Manejo del edema cerebral.• • • • • • • • • Reanimación. que puede estar ausente en niños pequeños. incluyendo el peso (cuando sea posible). 12. • Examen físico completo. Re-hidratación. hipotensión.  10% (llenado capilar de 3 segundos o más. mucosas secas. pulsos periféricos disminuidos. oliguria). taquipnea). ojos hundidos). Reposición de potasio. especialmente en niños pequeños. evidencia de acidosis (hiperventilación). Nota: El déficit de volumen es difícil de evaluar con precisión en la cetoacidosis diabética.  >10% (shock.49 El shock con compromiso hemodinámico es infrecuente en niños con cetoacidosis diabética.

• Confirmación bioquímica: glicosuria. nivel de glucosa capilar (que puede ser inexacto en el contexto de compromiso circulatorio y acidosis) y estado ácido-base. cetonuria. 256 .

signos neurológicos Sin mejoría Terapia Empiece insulina SC Continúe hidratación oral Clínicamente estable Tolerando vía oral Valoración clínica Valore hidratación. Traslade a UCI.05 U/kg/h en niños menores Observaciones Críticas Nivel de glucosa cada hora.5-1 g/kg ¿Es edema cerebral? Restricción de líquidos IV Pida interconsulta. pérdida de la conciencia. HCO3 <15 mmol/L Investigaciones Gases venosos. bradicardia. urea. de insulina nimación adicional Transición a insulina SC Terapia IV Cambie a SS 0. creatinina.25-7. Glasgow. irritabilidad. letargo/somnolencia ± vómito otras Signos bioquímicos de CAD: • • • Ketonuria/cetonemia Glucosa >200 mg/dl pH <7.25.05 U/kg/h) Excluya hipoglucemia. perfusión.3) Shock (pulsos periféricos disminuidos) Estado de conciencia alterado Coma Reanimación A -Vía Aérea ± SNG B -Respiración (O2 100%) C -Circulación (SSN 10-20 ml/kg en 1-2 horas) Deshidratación >5% sin shock Acidótico clínicamente (hiperventilación) Vómito Terapia IV Calcule líquidos y corrija en 48 horas Use SS 0. olor a cetonas.9% como elección inicial Monitoree EKG para elevación de T Adicione 40 mmol de KCl por litro de líquidos administrados a una taza no mayor de 0. Considere TAC/RNM cerebral Ajuste infusión de sodio para producir un aumento en sidere sepsis Empiece insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos después el sodio sérico Mejora.45% + DAD 5% Ajuste infusión de insulina (no <0. electrólitos. polidipsia dida de peso or abdominal ga esis nfusión DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA CONFIRMADO CAD leve (pH7. Tolera VO 257 .5 meq/k/h Infusión continua de insulina a dosis bajas 0. Manejo edema cerebral Manitol 0. TA. respiración de Kussmaul. Clínicamente estable.1U/kg/h (considere 0. signos vitales Acidosis no mejora Cua ndo la Balance de líquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia está alterado) Estado neurológico al menos cada hora Electrolitos y gases sanguíneos cada 2-4 horas después de iniciar la terapia IV Monitoree el EKG para cambios en la onda T Signos de deterioro neurológico Cefalea.Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabética (adaptado de las guías ISPAD) VALORACIÓN INMEDIATA Historia clínica úria. CH. incontinencia. glucosa sea < 270 mg/dl O la glucosa caiga >90 mg/hora Re-evalúe culos de líquidos IV is y admón.

Si el paciente está en shock. Reanimación Los siguientes aspectos deben ser considerados en la reanimación de un niño o adolescente con cetoacidosis diabética: • • • Evaluar y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y la respiración. • Inserte una sonda nasogástrica en pacientes con alteraciones del estado de la conciencia o vómito recurrente para prevenir la aspiración de contenido gástrico. En los pacientes con shock severo dar oxígeno al 100% por máscara facial. • Utilice siempre e infusiones. 258 . El volumen y tasa de infusión dependen del estado circulatorio. Investigación Los siguientes exámenes paraclínicos deben ser solicitados de urgencia: • • Glucosa en sangre. que puede repetirse según sea necesario. • • pH venoso y estado ácido base (gases arteriales si tiene signos de shock). iniciar la expansión de volumen inmediatamente con una solución isotónica (solución salina al 0. una para la insulina.12. una para el aporte de dextrosa y otra para la solución salina y el lactato de RInger de tal manera que pueda modificar las tres o una en forma independiente de acuerdo a los cambios en la glicemia o en el nivel de hidratación. cuando sea preciso.6. Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrés y no puede interpretarse como un signo de infección). • Use cristaloides y no coloides.9%).7. 12. No hay evidencia que apoye el uso de coloides con preferencia sobre los cristaloides en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. el volumen usado suele ser 10-20 ml/kg durante 1-2 horas. Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (véase la fórmula de corrección para la reposición de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa).

8. compromiso circulatorio. pCO2 baja) deben llevar a considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes.  Cefalea. • • • Microscopía de la orina y cultivo.47 El monitoreo incluye: • • • Frecuencia cardíaca. 12. Uroanálisis para cetonas (y/o cetonas en sangre). Los signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas. somnolencia. 259 . irritabilidad.  Cambio en el estado neurológico (inquietud. Balance de líquidos precisos cada hora. la medicación oral e IV. • Evaluación neurológica cada hora en busca de signos de alarma y síntomas de edema cerebral. Hemocultivos y radiografía de tórax. El balance de líquidos debe ser reevaluado periódicamente (al menos cada 2 horas) ya que la poliuria persistente puede empeorar la deshidratación. nueva aparición de diabetes. los líquidos y electrolitos.• BUN y creatinina (la creatinina podría estar falsamente elevada por interferencia de las cetonas en el examen).  Bradicardia inapropiada. Temperatura cada 2 – 4 horas. Durante todo el tratamiento se debe documentar las observaciones clínicas por hora. alteración del estado de consciencia) o el riesgo aumentado de edema cerebral (<5 años de edad. urea sanguínea alta. si están indicados. y los resultados de laboratorio. puede ser necesaria una sonda vesical. tensión arterial y frecuencia respiratoria cada hora. Si el nivel de conciencia se ve afectado. Monitoreo El manejo de la cetoacidosis diabética en la infancia depende de la observación clínica del progreso.

Rehidratación La cetoacidosis diabética se caracteriza por la pérdida de agua y electrolitos. • Estudios de laboratorio: electrolitos. Nota: puede ser difícil discriminar clínicamente el edema cerebral de otras causas de estado mental alterado. En la cetoacidosis diabética severa puede ser necesario evaluar los electrolitos cada hora. Reposición de los déficits de sodio y agua durante al menos 36 – 48 horas. produciendo una reducción de la depuración de glucosa y cetonas. • Uroanálisis para cetonas hasta que haya un resultado negativo.9. La elevación del BUN y del hematocrito pueden ser marcadores útiles de contracción severa del espacio extracelular. ya que el aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa. porque los métodos capilares pueden ser inexactos en la presencia de la mala circulación periférica y acidosis. glucosa venosa y gases arteriales cada 2-4 horas.  Aumento de la presión arterial. 12. respuesta pupilar). La administración de líquidos IV antes de dar insulina se traduce en importantes caídas en la glucosa sanguínea. Se debe realizar confirmación por laboratorio de glucosa venosa cada 2 a 4 horas. 51 Los objetivos de la reposición de líquidos y sodio en la cetoacidosis diabética son: • • Restauración del volumen circulante. urea. • En la cetoacidosis diabética severa. que potencia la cetoacidosis diabética. la vigilancia del electrocardiograma puede ser útil para evaluar las ondas T como signos de hiperkalemia o hipokalemia. La alta osmolaridad del líquido en el compartimiento extracelular resulta en un movimiento de agua desde el compartimiento intracelular al extracelular. 260 .  Saturación de oxígeno disminuida.50. La deshidratación se asocia con una reducción en la tasa de filtración glomerular. hematocrito. • Medición de glucosa capilar cada hora.incontinencia) o signos neurológicos específicos (pares craneales.

45%. Se debe calcular el sodio corregido para la hiperglucemia. • Prevención del edema cerebral. Las pérdidas urinarias no deben añadirse al cálculo inicial de reemplazo de líquidos.6 meq/L. 12. el déficit de sodio en un episodio de cetoacidosis es de alrededor de 6 meq/L.10. Si el sodio corregido es superior a 150 meq/l. y la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos debe hacerse en 48-72 horas. sed debe considerar el uso de solución salina al 0. Reposición de Sodio La medición del sodio sérico es una medida poco fiable del grado de contracción del espacio extracelular y puede estar disminuido debido al efecto de las diluciones de la hiperglucemia y el paso de líquido del espacio intracelular al espacio extracelular. • Como la severidad de la deshidratación es difícil de determinar y podría ser sobreestimada. que puede ser causado por el desplazamiento líquido del espacio extracelular al intracelular.9%. lo cual puede agravar el estado hiperosmolar. El uso continuo de grandes 261 . La solución salina normal con 40 mmol/L de KCl tiene una osmolaridad de 390 mOsm/L. La osmolaridad efectiva (2 [Na+ + K+] + glucosa) en el momento de la presentación con frecuencia está en 300-350 mOsm/L. • • El paciente debe permanecer ‘nada vía oral’ a excepción de hielo para chupar. peso o superficie corporal. Tras la resucitación inicial. por cada 100 mg/dl de elevación de la glicemia sobre 180 mg/dl la natremia disminuye en 1. las tasas de infusión diaria de líquidos rara vez deben superar 1. El cálculo de la osmolaridad eficaz puede ser útil para orientar el curso de la terapia de líquidos y electrolitos. Si el paciente presenta hipernatremia. existe un estado hiperosmolar hipernatrémico así como un estado hiperosmolar hiperglucémico independiente. • Los líquidos IV u orales que se dieron antes de la iniciación del manejo en el hospital deben incluirse en los cálculos del déficit y de reposición. el manejo hídrico debe ser con solución salina al 0.5-2 veces el requerimiento diario basal calculado por edad.• Restauración de la tasa de filtración glomerular con una mejora de la depuración de glucosa y cetonas de la sangre.

empiece la reposición de potasio inmediatamente. el uso de soluciones con contenido de sal inferior al 0. preceden el desarrollo de edema cerebral.cantidades de solución salina al 0. Se ha demostrado que la falta de aumento de los niveles séricos de sodio o el desarrollo de hiponatremia durante la administración de líquidos IV. Por lo tanto. al tiempo que se inicia la terapia con insulina.11. La hipertonicidad. La administración de insulina y la corrección de la acidosis conducirán al potasio al interior de las células. que contienen una gran cantidad de agua libre de electrolitos. El potasio sérico puede estar reducido.53 Sin embargo.  Si el paciente está anúrico (tras el paso de una sonda) o hiperkalémico. Reposición de Potasio La cetoacidosis diabética en adultos se asocia con un déficit de potasio corporal total de aproximadamente 3-6 mmol/kg. y el amortiguamiento de los iones de hidrógeno dentro de la célula dan lugar a la pérdida de potasio.9% también se ha asociado con el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica. disminuyendo los niveles séricos. el uso de soluciones hipotónicas se asocia con un mayor aumento en la presión intracraneal en comparación con los líquidos isotónicos. Los siguientes puntos deben ser considerados en la reposición de potasio: • • El potasio debe administrarse después de restituir la circulación normal. y el movimiento de líquidos al compartimento intracelular puede aumentar el riesgo de edema cerebral.5 mEql/kg/h sin consultar a un 262 . No exceda una tasa de infusión de potasio de 0. pero se carece de información en niños.45% de NaCl. 42 12. puede dar lugar a un rápido cambio en la osmolaridad.41. La terapia de reposición debe basarse en las mediciones de potasio sérico. mientras que la hiperkalemia es debida a la reducción de la función renal. la deficiencia de insulina. • • Comience la reposición a una dosis de 5 mEq/kg/día (40 mEql/L de líquidos IV). normal o elevado en el momento de la presentación. La hipokalemia puede estar relacionada con la duración prolongada de la enfermedad.  Si el paciente está hipokalémico. aplace la reposición de potasio hasta documentar la producción de orina y tener electrolitos disponibles.

Se debe realizar monitorización cardíaca en estos pacientes debido al riesgo de inducir hipokalemia. El metabolismo de los cuerpos cetónicos resulta en la regeneración de bicarbonato y la corrección de la acidemia. Reposición de Bicarbonato La acidosis severa es reversible y con la reposición de líquidos y de insulina. Las sales de fosfato de potasio pueden ser usadas como alternativa o en combinación con cloruro/acetato de potasio para evitar la hipercloremia. tales como aquellos con acidemia severa (pH <6. y los pacientes con hiperkalemia potencialmente mortal. Además. Estudios controlados prospectivos de bicarbonato de sodio en un número pequeño de niños y adultos con cetoacidosis diabética no han demostrado un beneficio clínico ni un daño.56-58 12. que causa disminución de la contractilidad cardíaca.36. frenando la recuperación de la cetosis. debe ser administrado a una dosis de 1-2 mEq/kg en infusión intravenosa durante 60 minutos. lo que lleva a la excreción de ácidos orgánicos y la reversión de la acidosis láctica. Es aconsejable que el endocrinólogo a cargo apoye o restrinja el uso de bicarbonato en el contexto clínico del paciente.12. sin embargo la administración de fosfato puede provocar hipocalcemia54. 60 La terapia con bicarbonato puede causar acidosis paradójica en el SNC y la corrección rápida de la acidosis puede causar hipokalemia. vasodilatación periférica y disminución de la perfusión tisular. La administración de insulina detiene la síntesis de cuerpos cetónicos y permite metabolizar el exceso de cuerpos cetónicos. Si se da bicarbonato. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la terapia prudente con bicarbonato. el tratamiento de la hipovolemia mejora la perfusión tisular y la función renal. 59.61 No se han reportado estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con cetoacidosis diabética severa (pH <6.especialista ni tener monitoreo cardíaco ni acceso venoso adecuado.9 ± bicarbonato sérico <5 mmol/L).55 y los estudios prospectivos no han demostrado un beneficio clínico significativo de la reposición de fosfato. • • La reposición de potasio debe continuar durante toda la terapia con líquidos intravenosos. 263 . que puede representar hasta el 25% de la acidemia.9). El bicarbonato también puede aumentar la producción hepática de cetonas. acentuar la carga de sodio en suero y contribuir a la hipertonicidad.

IV) y dosis. Comúnmente se usa una solución de salina al 0. se debe considerar acidosis láctica asociada a la cetoacidosis. Insulina La rehidratación por sí sola reduce el nivel de glicemia en cierta medida. • En caso de hiponatremia. HCO3 >15 mmol/L y/o el cierre de la brecha aniónica).30. se debe adicionar glucosa a los líquidos IV para evitar una disminución acelerada en la concentración de glucosa plasmática y el posible desarrollo de hipoglucemia. • En caso de Anión Gap notablemente alto. IM. se pueden usar líquidos IV con un mayor contenido en sodio (por ejemplo.45% y dextrosa al 5% (preparada por la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de solución salina al 0. La resolución de la acidemia generalmente toma más tiempo que la normalización de las concentraciones de glucosa en la sangre. Considere la posibilidad de 0. existe suficiente evidencia que apoya el uso de dosis bajas de insulina por vía intravenosa. por lo que se debe prestar especial cuidado a la rehidratación adecuada y estabilidad hemodinámica. • La glucosa sanguínea debería caer aproximadamente 72-90 mg/dl por hora. causando supresión de la producción de glucosa y estimulación de la captación de glucosa periférica. muy delgados o deportistas de intensidad semanal importante. por lo que una mayor caída en la glicemia puede ser aceptada en las primeras horas de tratamiento. • La dosis de insulina debe permanecer en 0.63-67 Esquema del tratamiento con insulina: • Dosis de insulina: 0.05U/kg/h en niños menores.13. solución salina normal) con dextrosa añadida.1 unidades/kg/hora en infusión IV. sin embargo se necesita terapia con insulina para normalizar el nivel de glucosa en sangre y suprimir la lipólisis y la cetogénesis.45% y dextrosa al 2. • Cuando la glicemia cae a 15 mmol/L (270 mg/dl).12. Aunque se han usado diferentes vías (SC.5%).1 unidades/kg/h al menos hasta la resolución de la cetoacidosis (pH >7. La insulina exógena compensa la resistencia a la insulina e inhibe la lipólisis y la cetogénesis. pero la rehidratación inicial sola hará que el nivel de glucosa descienda. 264 .

y considerar otras posibles causas de alteración en la respuesta a la insulina (por ejemplo infección. reevaluar al paciente. se puede usar solución salina al 0.45% con dextrosa al 5%.• La velocidad de infusión de insulina y/o la velocidad de infusión de dextrosa deberá ser ajustada para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 90-180 mg/dl.68 Cabe señalar que la mala perfusión afecta la absorción de la insulina. Si no hay disponible una bomba de infusión. adherencia de la insulina a los tubos con soluciones diluidas. lo que produce una solución que contiene 1 unidad de insulina por cada 10 ml. • No detenga la infusión de insulina ni la disminuya por debajo de 0. errores en la preparación de la insulina. • Si se requieren líquidos IV después de 24 horas. deshidratación persistente). La infusión de insulina debe ser cambiada cada 24 horas. 265 . La infusión se puede dar en conjunto con los líquidos de rehidratación. debido a la posibilidad de que se desnaturalice la insulina. • Si los parámetros bioquímicos de cetoacidosis (pH. Algunas unidades de cuidado intensivo prefieren utilizar una solución más concentrada de insulina y una bomba de jeringa.9%. puede ser necesario usar otra línea IV para velocidades de infusión bajas. porque se necesita el suministro continuo de insulina y glucosa para promover el anabolismo y reducir la cetosis.69 La infusión de insulina puede ser preparada adicionando 50 unidades de insulina de acción corta/rápida a 500 ml de solución salina al 0. • En los casos en que la administración IV no es posible. la administración de insulina SC o IM se ha utilizado con eficacia y ha demostrado ser segura.05 unidades/kg/hora. de forma que no haya confusión con la solución rehidratante. brecha aniónica) no mejoran. si se usa una bomba de infusión. La infusión de insulina debe ser etiquetada claramente. • La velocidad de infusión de insulina sólo debe ser disminuida si la glicemia se mantiene por debajo del objetivo a pesar de la administración de dextrosa con control adecuado de la acidosis metabólica. revisar la terapia con insulina.

La incidencia de edema cerebral es de 0.9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%. pero puede presentarse tan tarde como 48 horas después.12.5 a 0. Los signos de Alarma incluyen Dolor de cabeza y bradicardia Alteración del examen neurológico con énfasis en irritabilidad. Manejo del Edema Cerebral El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condición.14. factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2©: • • • Pacientes pequeños Debut de diabetes Síntomas previos al ingreso prolongados En estudios de asociación de riesgo que pueda favorecer la presentación de edema cerebral se ha encontrado: Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis BUN alto al momento del diagnóstico Acidosis metabólica severa Uso de bicarbonato Falla en la elevación del sodio sérico concomitante con la disminución de la glicemia • • Alto aporte hídrico en las primeras 4 horas de manejo Administración de insulina en la primera hora de hidratación • • • • • El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del manejo. somnolencia. incontinencia urinaria no apropiada para la edad del paciente HTA Hipoxemia Son criterios diagnósticos mayores: 266 .

• El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe ordenar una evaluación neurológica y una resonancia magnética o tomografía 70 El momento de la administración (la administración tardía es menos efectiva) puede 267 .37. alterar la respuesta. • • Repetir la administración de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial. no se ha determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiológicos.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes con signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente. pero la hiperventilación agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabética.Respuesta motora o verbal anormal al dolor Postura de decorticación o decerebración Parálisis de oculomotores Respiración apneusica o de Cheyne Stokes Son criterios diagnósticos menores: Vomito Cefalea Letargia o estupor PA diastólica mayor de 90 mm Hg Menor de 5 anos La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayores o uno mayor y dos menores con una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4% El manejo debe incluir: • • Reducción en la tasa de administración de líquidos. Se debe administrar manitol intravenoso (0. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente.36.71 La solución salina hipertónica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser una alternativa al manitol. Aunque el manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos.25-1.

30 y HCO3 >15 mmol/L). antes de regresar a la tasa basal.16.15. • La infusión de insulina se puede suspender cuando el paciente este alerta y metabólicamente estable y se haya establecido la ingesta por vía oral. Líquidos orales • Estos deben introducirse cuando el paciente este metabólicamente estable (glicemia <216 mg/dl. Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina • Es útil mantener la infusión de insulina hasta que el niño o adolescente haya tenido al menos una comida. Se puede administrar líquidos bajos en calorías por vía oral mientras sean tolerados y deben incluirse en el cálculo del balance de líquidos. se puede ser restituir la tasa basal. En este momento. 268 . pH >7. • Para las comidas principales. • Para los aperitivos. 12.17. 12. Manejo de la Fase de Recuperación El manejo de la recuperación implica: • • Transición de los líquidos IV y ‘nada vía oral’ a la hidratación oral. • Se debe realizar intubación si se prevé falla ventilatoria inminente evitando hiperventilación pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg 12. la velocidad de infusión basal debe ser duplicada al inicio de la comida y se continúa a esta tasa hasta 60 minutos después de terminada la comida. Transición de la infusión continúa de insulina a la insulina subcutánea. se duplica la velocidad de infusión basal al inicio de la merienda y se continúa hasta 30 minutos después de terminar el aperitivo.computarizada.

• Se debe dar insulina de acción corta cada 4 a 6 horas.12.18.62 • Se puede utilizar varios regímenes:  El uso de la insulina de acción rápida/corta y de acción intermedia dos veces al día. En este momento un endocrinólogo pediatra debe orientar hacia el régimen nutricional y ajustar las dosis de insulina para el manejo del paciente hasta el alta hospitalaria. esto se decide cuando el bicarbonato es superior a 15 meq/lt y la acidosis metabólica está controlada. Se debe continuar la infusión de insulina durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina. véase el capítulo 5). dependiendo del tipo de insulina utilizada. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea • El momento más conveniente para cambiar a insulina subcutánea es justo antes de una comida. esto puede ser ajustado sobre la base de las dosis de insulina previas. • La dosis diaria requerida es de al menos 1 unidad/kg/día. por lo que es importante que la insulina subcutánea se dé antes de detener la infusión. Generalmente. 12. La insulina subcutánea se debe dar 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). Sin embargo. tres veces al día o en régimen basal-bolo dependerá de la edad del paciente y las prácticas locales.19.5 minutos. La vida media de la insulina por vía intravenosa es de sólo 4. la dosis debe ser individualizada sobre la base de niveles seriados de glucosa en sangre. • El monitoreo frecuente en el periodo post cetoacidosis diabética es necesario para evitar la hipoglicemia. para un régimen de dos veces al día la dosis de insulina total es de aproximadamente 1 unidad/kg/día con determinado (para más detalles. Recomendaciones y Principios • Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética deben tener en cuenta las conclusiones de una declaración de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta guía en el 269 . Sin embargo.

36.39 menor edad. un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.11.1(C) • Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).10.2(C) • Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección.35.2007.72(C) • Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa. guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara.1.22.35.IV) • La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica. con la participación de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE).22.19-22(IV) • La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.11. y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.10.36.37-39 nitrógeno ureico sérico elevado y/o severidad de la deshidratación a la presentación.11. evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo).36.34(IV) • • El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral. la severidad de la acidosis.40-42 tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.1(C) 270 .43 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis).36(IV) Aunque poco comprendidos.44(III. los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la presentación de nueva aparición de diabetes tipo 1.10. a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y omisión de la insulina.1(C) • El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética.37.

Kohner EM. Hanas R. Smythe F: Importance of 271 . Glaser NS. Wolfsdorf J. Christensen NJ: Plasma norepinephrine and epinephrine in untreated diabetics.48. Akerblom HK: Ketoacidosis at the diagnosis of type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus is related to poor residual beta cell function.73(IV) • Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de la diabetes.37. pueden ser manejado en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo. Craig M. Pediatric Diabetes. Kaprio EA. Ferrannini E: Insulin resistance in diabetic ketoacidosis. Archives of Disease in Childhood 75:410-415. 1984 6. Sperling MA. DeFronzo RA.• Los niños con hiperglucemia moderada y cetonemia moderada. Danne TPA. Dunger DB. Daneman D. Johnston DG. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. Diabetes 23:1-8. Diabetes 31:923-928. 2003 2. 1974 7. Hintz RL. Acerini CL. Bohn DJ. Knip M. manitol. Referencias 1. Yki-Jarvinen H. during fasting and after insulin administration. Lounamaa R. Alberti KG. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 59:371-378. 2007 3. 8: 28 / 42. Bloom SR.70(IV) 12. Komulainen J. Archives of Disease in Childhood 89:188-194. Koivisto VA: Insulin sensitivity in newly diagnosed type 1 diabetics after ketoacidosis and after three months of insulin therapy. evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición. pero que no presentan emesis. Barnes AJ. Savage MO. Bevilacqua S. 1996 4. una sala de emergencia con endocrinólogo pediatra).20. Levitsky LL. Hanas R. Barrett EJ. 2006 / 2007. Childhood Diabetes in Finland Study Group. Wolfsdorf JI: ESPE / LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents.(C) • El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos. Tasker RC. Diabetic Ketoacidosis. 1982 5.

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aunque estén en ayuno. La cetoacidosis diabética por si sola causa un abdomen agudo. la cirugía de emergencia debe retrasarse en cualquier paciente con cetoacidosis hasta mejorar el control metabólico y estabilizar la diabetes. anestésico. • Si el control sigue siendo deficiente. son propensos a la hipoglucemia durante la anestesia y la cirugía.1-3 Cuando se ayuna antes de la anestesia.13.1. Cirugía Electiva La cirugía electiva sólo debe ser realizada en un niño o adolescente cuya diabetes está bien controlada.3. Capítulo 10. Cirugía y Ayuno La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en los hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas al cuidado de los niños con diabetes y con personal experto (médico. 13. Los pacientes pediátricos. se debe comenzar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglucemia. 13. que se resuelve con el tratamiento de la cetoacidosis. Programación de la Cirugía Las operaciones deben programarse temprano en la mañana si es posible. Esto permitirá la estabilización post-operatoria durante el turno del día. Los niños con diabetes que requieren un procedimiento quirúrgico necesitan insulina. Si la cirugía no puede ser programada en la mañana.4. Si el control glucémico es incierto o subóptimo: • El niño o adolescente debe ser hospitalizado de antemano para la evaluación y estabilización del control metabólico. Cirugía de Emergencia A menos que esté absolutamente indicada. 5 13. 278 . para evitar la cetoacidosis. y en particular los menores de 5 años. el paciente con diabetes debe ser el primero en la lista de la tarde. Puede que tengan un aumento en los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y del aumento de las hormonas contra-reguladoras. la cirugía debe ser cancelada y re-programada. quirúrgico y de enfermería).2.

1) cuando comienza el ayuno. Los protocolos sugeridos a continuación han demostrado ser eficaces.5. cuando se llevan a cabo por médicos expertos en el cuidado de la diabetes infantil no puedan ser usados o sean menos efectivos. o mediante la adición de 12. • Reposición de insulina adecuada. 279 .5%.225% + dextrosa al 3. Los niveles de glucosa en sangre deben medirse cada hora mientras dure la infusión de insulina. En niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Otros exámenes como electrolitos. La concentración de glucosa de los líquidos puede ser aumentada si es necesario. pero esto no implica que otros protocolos. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0. el método óptimo de mantenimiento del control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno post-operatorio prolongado es una infusión de insulina3. gases sanguíneos y otros parámetros serán determinados por la condición clínica subyacente.9% + dextrosa al 2. Los líquidos intravenosos deben contener un 5 por ciento de dextrosa (50 g/L) inicialmente. es utilizar 1500 ml/m2/24 horas. que debe iniciarse en asociación con una infusión de mantenimiento de solución salina/dextrosa cuando comienza el ayuno. Líquidos Intravenosos Los líquidos intravenosos deben empezarse en las tasas de mantenimiento (véase la Tabla 10. Mantenimiento del Control Metabólico Cualquier paciente con diabetes que se encuentre en ayuno prolongado requiere: • • Glucosa intravenosa continúa. 13. Un esquema de líquidos alternativo. que no varía con la edad.4. El tratamiento de la diabetes durante la cirugía o los procedimientos que requieren de ayuno es complejo y exigente. Monitoreo de glucosa en sangre cada hora con el fin de mantener niveles de glucosa en sangre de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl).13. Existen múltiples enfoques y cada caso debe ser juzgado por sus propios méritos.5 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.75%.

280 . Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia 13.m..).1.  Si la alimentación no es tolerada a las 10 a.1.m.Tabla 14 Volumen de mantenimiento de líquidos para diferentes grupos de edad6 Grupo de Edad Hasta los 9 meses 12 meses 2 años 4 años 8 años 12 años ml/kg/día 120 – 140 90 – 100 80 – 90 70 – 80 60 – 70 50 – 60 13.  De todos modos se requiere la medición de la glicemia cada hora.6.6. Procedimiento a primera hora de la mañana Para procedimientos cortos en los que se usa sedación o anestesia.6. será necesario iniciar insulina de acción corta/rápida por infusión o inyección subcutánea. además de la infusión de glucosa y la vigilancia frecuente. es posible simplificar el manejo de la diabetes con estrategias tales como: Opción 1:  Planear el procedimiento para las 8 a. Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día 13.1.m. y retrasar la insulina de la mañana (y dar una dosis reducida) hasta que se permita la alimentación (siempre que se tolere la ingesta de alimentos antes de las 10 a.  Por lo general se requiere de glucosa por vía intravenosa. pero puede no ser necesaria si el procedimiento es corto y el nivel de glucosa en sangre se mantiene.

2.  Realizar mediciones de glucosa en sangre cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.6  Suspender los líquidos IV una vez que se reanude la ingesta por vía oral. se pueden detener los líquidos intravenosos una vez que se reanude la ingesta oral y se pueden dar dosis adicionales de insulina de acción 281 . Se puede dar la dosis usual de insulina de la noche si el paciente está comiendo normalmente. no de acción corta/rápida a menos que el nivel de glucosa en la sangre esté alto).  Si el desayuno es permitido.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total).5% o 10% si es necesario. en función de nivel de glucosa sanguínea).  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.45% + dextrosa al 5%.Opción 2:  Dar una dosis reducida de insulina alrededor de las 7 a. o salina al 0.1.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total). dar una dosis reducida de insulina antes de desayuno (30-40% de la insulina de acción intermedia habitual y el 50% de la insulina habitual de acción corta/rápida.m. seguir el consejo detallado más adelante en “cirugía mayor cuando la vía oral no es posible por un período de tiempo prolongado”.225% + dextrosa al 5%) en las tasas de mantenimiento.6 13. (50-60% de la dosis usual de insulina intermedia.5% o 10% si es necesario.6.6  En el posoperatorio.  Iniciar los líquidos IV 2 horas después del desayuno (salina al 0.6  Iniciar líquidos IV al mismo tiempo (salina al 0. o salina al 0.225% + dextrosa al 5%).9% + dextrosa al 5%. Procedimientos al iniciar la tarde  Si no se permite el desayuno.

6  A las 7 a.6. Procedimiento a primera hora de la mañana  Considerar la necesidad de reducir (en 20-30%) la insulina de acción intermedia de la noche si hay un patrón de glicemias bajas en la mañana.5% o 10% si es necesario.6. En caso contrario.m.6  A las 12 del mediodía dar el 10% de la dosis diaria total de insulina de acción corta/rápida.5% o 10% si es necesario. Procedimientos al iniciar la tarde  Se le suele permitir el desayuno al paciente. Pacientes con régimen de insulina basal-bolos 13.corta/rápida si es necesario. a dar un 40-50% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida y comenzar líquidos IV (con dextrosa al 5%).6 13. a dar un 50-60% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida.2.6  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.1.6  En el postoperatorio.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total).2.6  Iniciar líquidos IV (con dextrosa al 5%) en tasas de mantenimiento 2 horas después del desayuno.6  A las 7 a.2. reanudar la alimentación y la insulina normales desde el almuerzo. puede ser necesario dar dosis adicionales de insulina de acción 282 .6  Por lo general.6.6 13.m. se debe dar una dosis reducida.  La dosis habitual de insulina de la noche se puede dar si el paciente está comiendo normalmente.6  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.2.

9% (50 unidades de insulina en 500 ml de solución salina al 0.02 unidades/kg/h en una línea separada de la de los líquidos de hidratación.6 13.6  Procedimientos mayores: Se suspende la bomba de insulina y se usa una infusión IV.6.  Dar la insulina y la comida habituales a la cena.6 hasta que se reanude la alimentación normal. cada 4 horas según sea necesario) .6.5. diluida en solución salina al 0. Se pueden administrar dosis de corrección en el pre y el posoperatorio si es necesario y bolos carbohidratos bolos cuando el paciente esté listo para comer. manteniendo la infusión de glucosa a un mínimo.  Procedimientos menores: La bomba puede permanecer en la misma tasa basal.6 Otro protocolo consiste en infundir la insulina a una tasa de 0. • • Se deben tomar glicemias cada hora mientras esté en infusión de insulina. Mantener la glicemia entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl) ajustando la tasa de infusión de insulina en incrementos del 10% a necesidad.3.4. Pacientes en bomba de insulina El equipo de manejo de la diabetes determinará el enfoque dependiendo de cada paciente y del procedimiento.6. De forma alterna.corta/rápida (por lo general. el 10% de la dosis diaria total. Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado • Iniciar una infusión de insulina (ver abajo) y líquidos intravenosos (con dextrosa al 5%) en tasa de mantenimiento. Monitorear la glicemia cada hora. la bomba puede ser interrumpida preoperatoriamente e instaurar un régimen basalbolos con el ajuste anterior. La infusión de insulina debe realizarse a través de una bomba de infusión a una tasa inicial de 0. Tasa de Infusión de Insulina Se debe administrar insulina de acción corta en una infusión intravenosa separada.6 13.6 13.9% equivalente a 1 unidad de insulina por cada 10 ml de solución salina).15 unidades/gramo de glucosa en los líquidos basales por 283 .

hora.6 Sin embargo. 1995 2. cualquiera que sea el protocolo utilizado. Gastaud P. An assessment of continuous glucose-insulin-potassium infusion.3(III-3) 13. Los niveles de glucosa en sangre se mantienen entre 5-10 mmol/L ajustando la tasa de infusión de insulina en incrementos del 10%. Anaesthesia 39:629-637. Roussel LJ. Thomas DJ. Raucoules-Aime M. La insulina subcutánea debe darse 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida).7. quirúrgico y de enfermería).6 13.7. la dosis de insulina debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades individuales. Dolisi C. Alberti KG: Insulin-dependent diabetes during the peri-operative period.8(C) • Cuando se ayuna antes de una cirugía. Rossi D. Recomendaciones y Principios • La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico. La infusión de insulina se debe continuar durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina.8(C) • Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina.7. para evitar la cetoacidosis. BJA: British Journal of Anaesthesia 74:231-233. Grimaud D: Effect of severity of surgery on metabolic control and insulin requirements in insulin-dependent diabetic patients. se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglucemia. a pesar del ayuno. el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina.3(III-3) • En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. and traditional treatment. La infusión de insulina se continúa hasta que la ingesta oral de alimentos se haya establecido y la terapia con insulina subcutánea sea posible. dependiendo del tipo de insulina utilizada. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras. Platt HS. 1984 284 .8. Referencias 1. anestésico.

1996 4. Australasian Pediatric Endocrine Group. David Isaacs. Kelly TJ: Insulin-dependent diabetes. Kelly JU. pero tener diabetes si introduce la necesidad de proceder con cautela en el manejo de los días de enfermedad. Journal of Post Anesthesia Nursing 8:322-326. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Endocrinology and Diabetes. 186-216. In The Children's Hospital at Westmead handbook: clinical practice guidelines in pediatrics. Association of Operating Room Nurses Journal 54:61-68. 2000 14. Roe TF. 14.3. 1993 5. Devgan S. 4th ed. 1-3 si bien la relación exacta con el control glucémico sigue siendo poco clara. 1996 8. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Costin G: Perioperative management with prolonged intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin in children with type I diabetes mellitus. Manejo de los “Días de Enfermedad” El manejo de los “días de enfermedad” es el término utilizado para describir el manejo de un niño o adolescente con diabetes que desarrolla una enfermedad intercurrente. Kaufman FR. Aunque no existen estudios epidemiológicos en niños diabéticos que analicen los factores de riesgo independientes para la infección. Medforum.1. Una asociación con el control glucémico es sugerida por estudios realizados en adultos diabéticos que demuestran que la terapia más 285 . Sydney. Sydney. Capítulo 11. Henry Kilham. 1991 6. Kirschner RM: Diabetes in pediatric ambulatory surgical patients. muchos modelos in vitro han sugerido una inmunidad alterada que afecta la función de los neutrófilos. 2004 7. McGrawHill Australia Pty Ltd. Diabetes y Enfermedades Infecciosas Los niños y adolescentes con diabetes bien controlada no tienen mayor riesgo de contraer infecciones que la población general. Netherlands. Eds. Journal of Diabetes & its Complications 10:6-11. Its effect on the surgical patient. Zeist.

Estas pueden causar: • • • Poco efecto sobre los niveles de glucosa en sangre. 286 . Niveles bajos de glucosa en sangre.agresiva con insulina en el posoperatorio puede mejorar la función de los neutrófilos in vitro. Mayor riesgo de infección por organismos que normalmente no son patogénicos. los niños y adolescentes con diabetes bien controlada hacen frente a las enfermedades de forma adecuada. La diabetes puede influir en la respuesta al tratamiento de las enfermedades coexistentes.6 La incidencia de bacteremia se redujo en un 46% en el grupo de terapia intensiva con insulina. Mayor riesgo de infecciones inusuales (p. • Mala respuesta a los antibióticos. Niveles altos de glucosa en sangre. tuberculosis). 14.2. Las enfermedades varían en su impacto sobre la diabetes. Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes En general. Las personas con diabetes mal controlada pueden tener compromiso del sistema inmune. resultando en: • • • • Mayor riesgo de contraer infecciones. redujo la mortalidad debida a falla orgánica múltiple con un foco séptico. ej.5 Otro estudio realizado en adultos gravemente enfermos (no diabéticos) mostró que la terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucosa en sangre entre 80 – 110 mg/dl en comparación con la terapia convencional (180 a 200 mg/dl).4 y disminuir la incidencia de la infección del sitio operatorio. Mayor posibilidad de propagación rápida de infecciones.

Además.3.2. Algunos ejemplos son las infecciones del tracto respiratorio superior. estas enfermedades producen náuseas. las enfermedades en la infancia y la adolescencia elevan los niveles de glucosa en la sangre. dolores musculares. El problema parece ser principalmente la incapacidad de absorber o retener los alimentos. 14.2. La fiebre transitoria asociada con las vacunas no suele causar problemas con la diabetes. la mononucleosis infecciosa leve o la rubéola. 287 . irritabilidad. fiebre y signos evidentes de infección. Las enfermedades que causan elevación de la glicemia por lo general están asociadas con malestar general (letargo.1. Las causas más comunes son las enfermedades virales asociadas con gastritis leve (sólo náuseas y vómito) o gastroenteritis leve (vómito y diarrea). Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre Por lo general.2.14. 14. El niño o adolescente puede sentir náuseas. La intoxicación alimentaria puede llevar a una situación similar y a menudo el niño puede quejarse de dolor o malestar abdominal. vómito y diarrea. dolor de cabeza). y no hay aumento de los requerimientos o de la resistencia a la insulina. y puede vomitar. pero no están acompañadas de fiebre o manifestaciones sistémicas. pueden aparecer cetonas en la orina. debilidad. Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre Más frecuentemente. Muchas de estas infecciones tienen una fase prodrómica silenciosa que puede causar altos niveles de glucosa inexplicables durante varios días antes de que la enfermedad se manifieste. Las enfermedades que se presentan con fiebre tienden a aumentar la glucosa en sangre debido a mayores niveles de hormonas de estrés y citoquinas que aumentan la gluconeogénesis y resistencia a la insulina.2. Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre La característica fundamental de estas infecciones parece ser la falta de perturbación sistémica y a menudo no causan alteraciones significativas en el estado metabólico. no sentir deseos de comer o beber.

especialmente si se presentan con fiebre. • Infecciones bacterianas. las infecciones del tracto respiratorio inferior y las infecciones de vías urinarias asociadas con fiebre. la influenza.Algunas infecciones típicas que están asociadas con un aumento de la resistencia a la insulina: • Enfermedades virales asociadas con fiebre y manifestaciones sistémicas. El tratamiento es urgente ya que sin insulina extra. La combinación de un alto nivel de glucosa en sangre y cetonas en la orina durante la enfermedad es una señal de advertencia de una grave falta de acción de la insulina en el cuerpo y se debe al desarrollo de resistencia a la insulina. Las causas más comunes son la faringitis viral.3. Es importante que el niño o adolescente sea visto por su médico ya que las enfermedades bacterianas requieren tratamiento antibiótico o de otro tipo de terapia específica y cuanto antes se inicie mejor. Las causas más comunes son la amigdalitis. este estado puede progresar a cetoacidosis. con la única salvedad de que la evaluación médica debe ser buscada antes en caso de requerir antibióticos o de otros tratamientos. y las enfermedades de la infancia como el sarampión y la varicela. Sin embargo. los regímenes actuales de insulina para el manejo de los días de enfermedad han superado la prueba del tiempo. sobre todo si se asocia con vómito. la otitis. Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad No se encontraron estudios referentes al ajuste de la insulina y el manejo de días de enfermedad en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. • Alivio de los síntomas 288 . Los principios esenciales en el manejo de los días de enfermedad son: • Tratar la enfermedad subyacente El tratamiento de la enfermedad subyacente no es diferente en el niño o adolescente con diabetes. 14.

Si el paciente tiene fiebre. la mayoría de los medicamentos están disponibles en presentación de tableta o cápsula. Si el nivel de glucosa en sangre es >15 mmol/L (270 mg/dl) sólo se debe ofrecer agua o bebidas bajas en calorías a fin de no elevar más el nivel de glucosa en sangre. • Preparación para los días de enfermedad Toda familia debe tener un kit de días de enfermedad preparado y listo para ser usado (véase la Tabla 11. Puede haber constantes pérdidas de grandes volúmenes de líquidos a causa de una diuresis osmótica causada por la glicosuria. ibuprofeno) y los que no son libres de azúcar son aceptables ya que la cantidad de azúcar presente en cada dosis no es lo suficientemente grande como para causar problemas. • Educación sobre los días de enfermedad Hay varios conceptos claves que se deben enseñar a todas las familias: 289 . acetaminofén. hay disponibles muchos jarabes en presentaciones sin azúcar (antibióticos. Es importante recordar que. Para los niños pequeños. • Hidratación Aliente a una buena cantidad de líquidos. dolor de cabeza o molestias. debido a la diuresis osmótica incluso los pacientes con diabetes notablemente deshidratados pueden avanzar a una mayor deshidratación si el nivel de glucosa en sangre sigue elevado.1). Para los niños mayores y adolescentes. Un niño o adolescente con fiebre pierde más líquidos debido al aumento de la temperatura corporal. se debe dar acetaminofén 10 mg/kg dosis cada 6 horas y se debe considerar evitar ibuprofeno en estos pacientes. que no contienen azúcar. • Medicamentos libres de azúcar Es importante que el niño o adolescente se tome los medicamentos como se recetan. • Reposo Alentar el reposo en cama y mantener al niño o adolescente en su casa si no se siente bien.

 La presencia de cetonas en orina o sangre con una glicemia elevada es un signo grave. Tabla 15 Kit de Emergencia para los Días de Enfermedad en Casa • • • Insulina de acción rápida o corta Tiras reactivas para glucosa.2). Diario Acetaminofén o ibuprofeno – jarabe sin azúcar o tabletas. Tiras reactivas para orina para estimar los niveles de glucosa y cetonas o medidores de cetonas en sangre y las tiras. Termómetro. incluso en la ausencia de ingesta de comida.  Los niveles de glucosa pueden aumentar. debido a la gluconeogénesis. • • • • • • • • Número telefónico del médico/hospital. Jugos de fruta/limonada u otras bebidas con azúcar (no se recomienda la cafeína). Tabla 16 Indicadores para Trasladar el Paciente al Hospital El manejo de los días de enfermo en el hogar debe ser abandonado si: 290 . Bebidas bajas en calorías o agua. Guías de emergencia o manual de diabetes.  El vómito es un síntoma serio. Las familias deben ser conscientes de los signos que indican la condición es demasiado grave como para ser tratada en el hogar (véase la Tabla 11. La insulina no debe ser omitida en ningún caso. lancetas/dispositivos para pinchar el dedo y glucómetro. Glucagón.

Alimentos: 1 rebanada de pan o tostada. Tabla 17 Líquidos y Comidas para los Días de Enfermedad Las siguientes cantidades son aproximadamente 1 porción (15 g de carbohidratos) Líquidos: • • • • • • • • • 1 taza de jugo de manzana. sobre todo si es frecuente o se torna con pintas de bilis. 1 taza de papas o una papa de tamaño mediano. Nutrición general Si el niño o adolescente presenta hiporexia. 291 . Presenta hiperventilación sugestiva de respiración de Kussmaul. fibrosis quística).• • • • • • • • • • • • Persiste el vómito. 1 muffin. 170 ml de leche con una cucharada de polvo saborizado. 2-3 galletas secas. confundido o somnoliento. 1 taza de arroz hervido. ej. 1 taza de refresco. El dolor abdominal es intenso o localizado. No se conoce la naturaleza de la enfermedad. Se deteriora el estado general del paciente o se torna desorientado. fomente la ingesta de líquidos tentándolo con alimentos atractivos (véase la Tabla 11. Coexisten otras enfermedades (p. Los cuidadores se agotan. agua con tres cucharadas de azúcar o de miel. naranja o piña. La glicemia sigue aumentando a pesar del tratamiento. Hay cetonas presentes y están en aumento. El paciente es menor de 2 años. Los cuidadores no están seguros de cómo manejar la situación.3).

• • • • • • •

2 bolas de helado. 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. 1 taza de frutas en lata no endulzadas. 1 taza de gelatina. 1 banano pequeño. 1 naranja mediana. Una porción de gelatina

14.4. Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis 14.4.1. Manejo en casa
La insulina adicional administrada en el hogar a menudo puede evitar la hospitalización por enfermedades asociadas a hiperglucemia y cetosis. La insulina adicional usada es de acción corta o acción rápida administrada cada 2-4 horas y corresponde al 10-20 por ciento de la dosis diaria de insulina. La dosis, la frecuencia y la vía de inyección variarán dependiendo de las circunstancias particulares de cada paciente. Los factores que deben ser tenidos en cuenta son: • • • • • • El grado de elevación del nivel de glucosa en sangre. La cantidad de tiempo que la glicemia ha estado elevada. La edad del paciente (teniendo precaución en los más jóvenes). La dosis total de insulina diaria durante un día normal. La presencia o ausencia de cetonas urinarias. La respuesta a la dosis previa de insulina.

En general, se usa el 20% de la dosis diaria total para las inyecciones adicionales si el paciente está muy enfermo, tiene la glucosa superior a 15 mmol/L (270 mg/dl) y tiene moderadas (o más) cantidades de cetonas en la orina. Un régimen aceptable se muestra a continuación en la Tabla 11.4.

292

Tabla 18 Cómo Calcular la Cantidad Adicional de Insulina en los Días de Enfermedad7; 8
Glucosa Sanguínea (mg/dl) ≤270 Cetonas en Sangre (mmol/L)* No dar insulina extra. Negativas <1* Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas. Revise la glicemia en 2 horas. >270 Negativas <1* La glicemia puede descender sin insulina. Si persiste elevada considere dosis extra de 5% de la dosis diaria total. Dé dosis extra de 5-10% de la dosis diaria total >270 Trazas bajas o 1.0 – 1.4* cada 2-4 horas. Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas. Dé dosis extra de 10-20% de la dosis diaria >270 Moderadas o altas ≥1.5* total cada 2-4 horas. Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas.
Nota: La insulina extra se puede dar de acción corta o rápida. Para calcular la dosis diaria total, sume toda la insulina dada en un día usual (acción rápida + acción intermedia, etc.). No incluya los bolos adicionales dados para corregir la hiperglucemia. *Adaptado de algoritmo ejemplo , no hay datos de ensayos clínicos.
8

Cetonas en Orina

Manejo

Si se necesita una respuesta rápida, se puede dar insulina de acción corta por vía intramuscular cada 2 horas (Nota: las jeringas con agujas de 8 mm pueden no alcanzar al compartimento muscular). Esto debe ser realizado sólo bajo la orientación de un endocrinólogo. Normalmente, la condición es menos urgente y se dan las inyecciones por vía subcutánea en intervalos de 4 horas hasta que haya mejoría.

293

Una vez que el nivel de glucosa en sangre sea inferior a 300 mg/dl, pero superior a 200 mg/dl, las dosis adicionales son por lo general el 10% de la dosis diaria total administrada cada 4 horas (además de la insulina habitual).

14.4.2. Manejo en el hospital
Si el paciente requiere traslado a un hospital por cualquier motivo (véase la Tabla 11.2) el manejo debe incluir lo siguiente: 9 • Si el nivel de glucosa en sangre es > 280 mEq/L y hay moderados o altos niveles de cetonas, pero hay cetoacidosis leve o ausente (pH venoso >7.20).  Se debe iniciar líquidos IV (inicialmente solución salina al 0.9% de mantenimiento más sustitución de las pérdidas estimadas en 24-48 horas).  Las dosis adicionales insulina de acción corta/rápida SC (10-20% de la dosis diaria total) se dan cada 2-4 horas hasta que se logré una glicemia <15 mmol/L (270 mg/dl) y no haya cetonas. • Una vez que la glucosa cae por debajo de 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe añadir dextrosa a los líquidos IV. La solución recomendada es salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.45% + dextrosa al 2.5%. • Cambie a vía oral cuando sea posible.

14.5. Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente 14.5.1. Manejo en casa
Estas enfermedades se causan un estado de cuasi-inanición debido a la anorexia extrema, a menudo asociada a emesis y diarrea. Es necesario hacer pruebas de glucosa en sangre frecuentes, tomar sorbos frecuentes de bebidas dulces o pequeñas porciones de alimentos de carbohidratos fácilmente absorbibles. La dosis de insulina debe reducirse, pero no debe ser suspendida. En los regímenes de insulina de dos inyecciones al día, la insulina de acción

294

rápida/corta puede ser reducida o incluso omitida. La dosis de insulina de acción intermedia puede necesitar una reducción de 20-50%. En los regímenes de basal-bolos, puede ser necesario disminuir tanto la insulina de acción corta como la de acción intermedia en 20-50%.

14.5.2. Manejo hospitalario
Si el nivel de glucosa en sangre no se puede mantener con la ingesta por vía oral: • • • Se deben inicial líquidos IV con solución salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Se debe revisar la glicemia cada 1 – 2 horas. Se debe reducir las dosis de insulina como se describió arriba.

14.5.3. Glucagón
Para la hipoglucemia severa, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de elección es la glucosa por vía intravenosa (dosis de bolo de 2-5 ml/kg de dextrosa al 10% en pocos minutos), seguido por líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa (véase también hipoglucemia severa). La dextrosa intravenosa aumenta el nivel de glucosa en sangre más rápidamente que el glucagón intramuscular.10; 11 Cuando el acceso intravenoso es difícil o se encuentra fuera del ámbito hospitalario, la hipoglucemia severa debe ser tratada con inyección de glucagón intramuscular. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños <25 kg o <8 años y 1.0 unidad (mg) para niños mayores o los que pesan >25kg.12 Recuerde el glucagón puede hacer que el niño o adolescente vomite.

14.5.4. Minidosis de Glucagón
Bajo la supervisión de un médico, es posible prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un niño no quiere comer o beber en forma ambulatoria con pequeñas dosis subcutáneas de glucagón.13 Si la hipoglucemia es leve o inminente (es decir, niveles de glucosa en sangre <4.4 mmol/L (80 mg/dl) asociados con gastroenteritis o rechazo de la comida) ,13 una pequeña dosis de glucagón puede revertir la hipoglucemia sin causar náuseas ni vómito y permite que los líquidos orales sean restablecidos. Esto puede prevenir la hospitalización en

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algunos casos. El régimen de dosis recomendadas se detalla a continuación. Después de usar la mini-dosis de glucagón es imperativa una vigilancia continua.

Tabla 19 Régimen Recomendado de Mini-dosis de Glucagón13
Edad (años) ≤2 2 – 15 >15 20 10 por año de edad 150 mcg (µg) 0.02 0.01 por año de edad 0.15 mg 0.02 0.01 por año de edad 0.15 15 Cantidad ml 2 1 por año de edad Unidades en la jeringa de insulina

14.5.5. Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina
Los puntos clave en el manejo de los días de enfermedad son los mismos para los usuarios de bomba de insulina como para aquellos usando inyecciones de insulina. Como las personas en bombas de insulina utilizan únicamente insulina de acción rápida y no tienen ningún depósito de insulina de acción prolongada inyectado, la cetoacidosis diabética puede desarrollarse rápidamente y, por tanto, se debe tomar muy en serio la hiperglucemia. Si el nivel de glucosa en sangre es de 15 mmol/L (270 mg/dl) o superior, deben tomarse los siguientes pasos: • • • • Revise inmediatamente si hay problemas con la bomba o el sistema de distribución. Revise si hay cetonas en orina o en sangre. Proceda como se indica en la Tabla 11.6, dependiendo del resultado de las cetonas. Para superar la resistencia a la insulina, la tasa basal y/o bolos de corrección pueden ser aumentados durante el período de enfermedad.

296

Tabla 20 Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina14
Si las cetonas en orina son moderadas o elevadas o las cetonas en sangre son >0.6 mmol/L, o piensa que la bomba no funciona. • Puede haber un problema en la bomba o el desarrollo de una enfermedad significativa. • Dar un bolo de corrección con la bomba (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Mida la glicemia cada hora. • Tomar líquidos extra bajos en calorías. • Si la glicemia es menor después de 1 hora, vuelva a medirla en 1 a 2 horas y decida si se necesita otra dosis de corrección en bolo (use la regla del bolo no utilizado, ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Si la glicemia no es menor después del primer bolo, proceda a dar una inyección con una jeringa (véase la columna 2). • Establezca un enlace con el equipo de diabetes. • Use insulina inyectada con una jeringa para dar un bolo de corrección (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Tomar líquidos extra bajos en calorías. • Mida la glicemia cada hora. • Sustituir la insulina de la bomba, y el set de infusión y la cánula. No usar la bomba de nuevo hasta que la situación esté bajo control. • Si no hay mejora a las 2 horas, asóciese con el equipo de diabetes. • Si después de 2 horas mejora la glicemia, use la regla del bolo no utilizado para decidir si se necesita otro bolo (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). El uso de la bomba puede ser reanudado.

Si las cetonas en orina son negativas o pocas o las cetonas en sangre son <0.6 mmol/L.

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ser reanudado. • Si la glicemia sigue alta, las cetonas persisten o desarrolla náuseas, vómito o dolor abdominal, haga contacto con el equipo de diabetes o lleve al paciente al hospital.
Tabla adaptada de Walsh y Roberts: Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump.
15

Cuando los pacientes están comiendo menos, se debe reducir los bolos con la comida; pero como la absorción de alimentos puede ser deficiente en el período de enfermedad, puede ser necesario disminuir los bolos de insulina más de lo habitual. La tasa de insulina basal también puede ser disminuida si la glucosa en la sangre aún es baja. La hipoglucemia debe ser tratada de forma habitual.

14.6. Recomendaciones y Principios
• Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;16;17(C) • Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción corta/rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; dulces/jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; bebidas dietéticas o agua; glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;16;17(C) • • • • La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible comer.7;16;17(C) La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;16;17(C) Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;16;17(C) Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en

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sangre está alta o hay cetonemia.7;16;17(C) • Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en sangre está elevado y hay cetonemia.7;16;17(C) • Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persisten o desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;16;17(C) • • La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).10;11(II) Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario, se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.7;16;17(C) • Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.13(IV)

14.7. Referencias
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especialmente en los menores de 5 años de edad.1 Es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes que apuntan a la normoglicemia. Definición No existe una definición convenida de hipoglucemia. El nivel en el cual la hipoglucemia es reconocida por el individuo está determinado por episodios hipoglucémicos previos y también por la hiperglucemia previa. pero puede ser mejorado en adultos por medio de programas de sensibilización a niveles de glicemia específicos.5 y 4.3 y 3. El nivel de glucosa en sangre en el cual se producen las características clínicas de la hipoglucemia varía considerablemente entre las personas e incluso en la misma persona. o incluso normal. 2 La hipoglucemia severa es evaluada por los niños y los padres como la característica que más produce ansiedad de la diabetes y puede conducir a la pérdida de la autoestima y el aislamiento social.0 mmol/L (63-72 mg/dl).12 Si bien la definición precisa de lo que constituye la hipoglucemia sigue siendo controvertida.12. 13 La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática.14. Los síntomas y las respuestas hormonales contra-reguladoras a la caída de los niveles de glucosa aparecen en niveles más altos en niños que en adultos y pueden ser detectados en valores de glucosa en plasma entre 3.14.6-10 La hipoglucemia se debe evitar en los niños. Capítulo 12. La hipoglucemia no parece causar deterioro neuro-psicológico en adultos.15.11 3-5 pero puede hacerlo en niños más pequeños. 15. Los niños y adolescentes con control glucémico deficiente pueden experimentar los síntomas y las respuestas hormonales a un nivel de glicemia aún mayor.6 mmol/L (60-65 301 .1.1. 16-21 Los niños pequeños pueden no ser capaces de reconocer las características clínicas de la hipoglucemia. los padres y los niños necesitan saber a qué niveles de glucosa responder. 15 El reconocimiento del individuo de la hipoglucemia se debe principalmente a las características autonómicas (véase más adelante). Hipoglucemia La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1. El reconocimiento de las características neuroglicopénicas varía considerablemente. y se han encontrado defectos cognitivos en niños y adolescentes con diabetes en valores de glucosa entre 3. El cerebro necesita un suministro constante de glucosa.

Los síntomas y signos neuroglicopénicos incluyen: • • • • • • • • • • • • Debilidad. argumentativo). Los síntomas y signos autonómicos pueden ser: • • Colinérgicos (diaforesis.0 mmol/L (72 mg/dl) en niños con diabetes. Vértigo y mareo. en la hipoglucemia asintomática. Alteraciones visuales. Habla mal articulada. sin embargo. palidez. 15. taquicardia. es recomendable mantener los valores de glucosa en sangre por encima de 4. Coma. ej. los síntomas de hipoglucemia en niños o adolescentes pueden dividirse en autonómicos o neuroglicopénicos. Cambios en el afecto (p. Síntomas y Signos Al igual que en los adultos. Dificultad para pensar. Por lo general las respuestas autonómicas ocurren antes de las neuroglicopénicas.mg/dl). 302 . colérico. Adrenérgicos (temblor.2. Convulsiones. Somnolencia. deprimido.13 Por consiguiente. hambre. Fatiga. Confusión mental. hormigueo perioral). palpitaciones y ansiedad). Cefalea. ocurren primero los síntomas neuroglicopénicos que los autonómicos (que pueden estar ausentes).

limonada dulce.0 mg >8 años de edad o >25kg. si el episodio ocurre 15-30 minutos antes de una comida. confusión. dulces.cefalea. glucosa en sangre. En el hospital: dextrosa intravenosa (2-5 ml/kg de dextrosa al 10%). visión doble. palidez. pupilas dilatadas.Los padres y cuidadores suelen reconocer los síntomas de hipoglucemia en los niños más pequeños porque muestran cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o muestran cambios en la apariencia como palidez y diaforesis. somnolencia. palpitaciones y taquicardia. dolor abdominal. y los padres y cuidadores deben ser conscientes de la naturaleza variable de las características clínicas posibles de la hipoglucemia. merienda. Tabla 21 Síntomas de Hipoglucemia en Niños Diabéticos y Recomendaciones para su Tratamiento Severidad Características clínicas Características autonómicas leves (colinérgicas y adrenérgicas) . Leve temblor. 303 . desorientación Tratamiento Jugos. Si aún está bajo. Moderada agresividad. revisar nivel de Características Severa severas – neuroglicopénicas extrema. ansiedad.hambre. diaforesis. Si la hipoglucemia es muy leve es posible adelantar la comida programada. debilidad. seguido de infusión de dextrosa al 5-10% para mantener el nivel de glucosa en sangre entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl). 1. pérdida de la conciencia. cambios de comportamiento. convulsiones focales o generalizadas. Si no hay respuesta en 10 minutos. diaforesis. Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser siempre los mismos para un determinado nivel de glucosa en sangre. IM o IV) 0. repetir una vez.5 mg <8 años de edad o <25 kg. Síntomas neuroglicopénicos y 10-20 g de carbohidratos de fácil absorción seguidos por una merienda con alimentos ricos en carbohidratos. Seguimiento con alimentos con carbohidratos y monitoreo frecuente. palidez.disminución de la atención y el rendimiento cognitivo. autonómicos moderados . Fuera del hospital: inyección de glucagón (SC. dificultad para hablar. taquicardia. Neuroglicopenia leve .

6 por 100 años-paciente. 304 . respectivamente. Frecuencia En el DCCT. una encuesta nacional de niños menores de 17 años con diabetes tipo 1. convulsionando o no puede tomar glucosa oral debido a la desorientación extrema y la única terapia es la inyección de glucagón o la glucosa por vía intravenosa. • Grado 3 o hipoglucemia severa se produce cuando el niño o adolescente está inconsciente. 29 El incremento del riesgo de hipoglucemia en la adolescencia puede estar relacionado con: • La necesidad de mayores dosis de insulina durante la fase de crecimiento rápido.25. informó que el 4% experimenta uno o más episodios de hipoglucemia severa al año. 26 En Australia Occidental (en 1995).24 En una encuesta reciente sobre el control de la glicemia en NSW y ACT.4. los adolescentes que recibieron terapia intensiva tuvieron 86 episodios de hipoglucemia por 100 años-paciente que requirieron asistencia y 27 episodios de convulsiones o coma hipoglucémicos por 100 años-paciente.22 La hipoglucemia sintomática puede ser dividida en tres grados según los siguientes criterios clínicos: • Grado 1 o leve cuando el niño o adolescente con diabetes es capaz de detectar y tratar la hipoglucemia por sí mismo. porque los niños pequeños no son capaces de tratarse a sí mismos. a pesar de tener niveles de HbA1c superiores a los adultos. la prevalencia de hipoglucemia severa (coma o convulsiones) fue de 36 episodios por 100 años-paciente.23 En el Reino Unido. la incidencia de hipoglucemia severa (coma o convulsiones) era de 15. se produce cuando alguien tiene que ir a la ayuda del niño o adolescente con diabetes. • Grado 2 o moderada. Clasificación La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática. 28. La hipoglucemia que se produce en niños menores de 5 años no puede ser clasificada como grado 1 o leve.23.3. Los adolescentes en terapia convencional tuvieron 28 y 10 episodios por 100 años-paciente.27 Los adolescentes tienen una mayor incidencia de casos de hipoglucemia moderada y severa. 15.15. pero el tratamiento por vía oral es posible.

34 por lo tanto.6. Consecuencias Las consecuencias adversas de hipoglucemia incluyen: • Lesión o accidente durante un episodio hipoglucémicos.35 • Muerte. un episodio hipoglucémico inesperado es una vergüenza que él/ella 305 .37 Del mismo modo.34 Se recomienda tomar los niveles de glucosa en sangre periódicamente temprano en la mañana. Las respuestas contrareguladoras pueden estar suprimidas durante el sueño.32. pesadillas o convulsiones durante la noche. el monitoreo de glucosa en sangre con mediciones frecuentes después de la medianoche es esencial para detectar la hipoglucemia nocturna. La hipoglucemia nocturna se puede reducir mediante una cuidadosa atención a la dosis y el tipo de insulina utilizada. a menudo prolongada y puede ser asintomática. alteraciones del afecto31 o cefalea al despertar. Hipoglucemia Nocturna La hipoglucemia nocturna es frecuente.30 La hipoglucemia nocturna no necesariamente altera los patrones de sueño. El nivel de glucosa en sangre a las 11 pm no predice con precisión el nivel de glucosa en sangre a las 2 am. 33 La hipoglucemia nocturna no es previsible de forma fiable sobre la base de un nivel de glucosa en sangre antes de dormir. 15. para un adolescente.5. Puede ser sospechada si la glucosa en sangre pre-desayuno es baja.36 • Miedo de los padres de un niño pequeño a la hipoglucemia. si se producen estados confusionales. Un reciente estudio multicéntrico internacional de conductores con diabetes tipo 1 encontró que están en mayor riesgo de accidentes de conducción que los conductores que no tienen diabetes tipo 1. Niveles irregulares de actividad física.• • La dieta irregular. 15.  La hipoglucemia estuvo implicada en el 8% de las muertes relacionadas con la diabetes en personas <20 años de edad. Esto a menudo interfiere con los intentos de mejorar el control glicémico. letargo. o si hay alteración del pensamiento.

además. 38 hay una mayor preocupación por las consecuencias de la hipoglucemia en niños pequeños a causa del crecimiento y el desarrollo del cerebro.42 La integridad de la contra-regulación de la glucosa se ve alterada por la diabetes tipo 1. la secreción de insulina endógena se suprime en una etapa temprana. pero si la hipoglucemia se prolonga. 43 En sujetos con diabetes que reciben insulina exógena. no se ha encontrado esta diferencia.41 15. las hormonas contra-reguladoras de rápida acción. se encontró que la hipoglucemia tiene un costo socioeconómico significativo. se generan múltiples respuestas a la hipoglucemia inducida por insulina. Se han reportado déficits cognitivos en los niños que han desarrollado diabetes antes de los cinco años de edad.42 Esto resulta en la glucogenólisis. En los niños que han desarrollado la diabetes después de los 5 años. En segundo lugar. se liberan velozmente. Por último. 40 Tanto el control de la glicemia deficiente como la sensibilidad del cerebro joven a la hipoglucemia puede dar cuenta de estas conclusiones. la respuesta del glucagón a la hipoglucemia inducida por insulina está perdida. la respuesta adrenérgica también puede estar alterada. el glucagón y la adrenalina.12. • En un estudio reciente de costos de la enfermedad. también se estimula la gluconeogénesis. La adrenalina tiene efectos adicionales sobre la utilización de glucosa periférica y estimula la lipólisis. La reducción en la respuesta de la adrenalina puede ser: 306 . Desafortunadamente. 4. o si el niño ha tenido convulsiones inducidas por hipoglicemia. • Efectos directos de la hipoglucemia en el cerebro.6-9. incluso a costa de la hiperglucemia y un pobre control metabólico. Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática En individuos no diabéticos.7. 3.  Aunque no hay efectos adversos neuropsicológicos demostrados en adultos debido a la hipoglucemia severa. cuando la hipoglucemia es prolongada. Inicialmente. la hormona del crecimiento y el cortisol aumentan la producción hepática de glucosa y suprimen la utilización de glucosa en tejidos periféricos.puede tratar de evitar. 39. los niveles de insulina no pueden ser suprimidos y.

• • El consumo de alcohol (que altera la gluconeogénesis hepática).. 21 Puede ser reversible por la prevención de la hipoglucemia. 307 . 16. la inversión involuntaria de la dosis de la mañana y de la tarde o de la insulina de acción corta/rápida y la insulina de acción intermedia).• • Permanente. La falla autonómica asociada a la hipoglucemia a menudo se asocia con la pérdida de las respuestas sintomáticas. Las causas más comunes de hipoglucemia son: • • Comidas inadecuadas u olvidadas.14. existe una proporción significativa de episodios hipoglucémicos severos en los que no puede identificarse una causa obvia.8.44 15. Actividad física (no planeada o más larga de lo usual) sin una ingesta de comida adecuada. y la gente que presta primeros auxilios debe ser consciente de buscar tales dispositivos de alarma. ej. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a usar un Medic-Alert37-45 (o información de advertencia similar). El desarrollo de hipoglucemia asintomática en la infancia debe conducir a la sospecha de episodios anteriores de hipoglucemia no diagnosticados (a menudo nocturnos). Sin embargo. Es probable que algunos de estos casos estén relacionados con variaciones en la absorción de la insulina. falla autonómica asociada a la hipoglucemia). Idiopática (sin causa evidente discernible). • Errores en la administración de insulina (p. Prevención La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o comida con carbohidratos de fácil absorción (preferiblemente en un contenedor a prueba de agua) con ellos y de tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde haya una enfermera). Reversible y ser el resultado de la hipoglucemia per se (es decir.

después de 20 g de glucosa oral la glicemia máxima alcanzó 135 ± 12 mg/dl y después de 1 mg de glucagón la glicemia máximo alcanzó 200 ± 14 mg/dl. Por ejemplo.46 En los adultos. Esto minimiza la reacción natural de rechazar la bebida.9. Al dar un sorbo a un niño hipoglucémico.2.Debe haber adecuada educación de los padres para que se puedan hacer ajustes adecuados a la insulina y a la dieta para reducir el riesgo de hipoglucemia. Tratamiento 15. la glicemia máxima alcanzó 90 +/. 15.10.8 mg/dl. Hipoglucemia leve a moderada El tratamiento consiste en el consumo inmediato de 10-20 g de carbohidratos de fácil absorción. masajear la parte exterior de la mejilla contra la encía no es efectivo.45 La glucosa no puede ser absorbida de la cavidad oral. Después de 10 g de glucosa oral.1. deben hacerse ajustes a la insulina y a la dieta para evitar la hipoglucemia.10. 15. tales como campamentos escolares. un estudio controlado aleatorizado comparó los aumentos de los niveles de glucosa en sangre después de varios tratamientos para la hipoglucemia.10. es útil poner las manos del niño alrededor de la taza y guiar la taza a la boca.47 La limonada y las tabletas de glucosa (que deben ser fácilmente masticables) son ejemplos de alimentos adecuados para el tratamiento de la hipoglucemia leve a moderada. Hipoglucemia severa El tratamiento de la hipoglucemia severa es urgente. Nada debe darse por vía oral. Confirmación Aunque es útil confirmar la hipoglucemia con una medición de glucosa en sangre. Se debe examinar 308 . el tratamiento es urgente y no debe ser demorado si es probable que haya retrasos indebidos. se debe enseñar a los padres y niños cómo manejar el ejercicio y los eventos inusuales. 15. seguido de un refrigerio de alimentos que contengan carbohidratos para mantener la normoglicemia hasta la próxima comida o merienda. Cuando sea necesario. por lo tanto. Las personas que están inconscientes o convulsionando no son capaces de tragar.

Todos los niños y adolescentes con diabetes deben tener glucagón en su casa y sus familias deben saber (por sesiones prácticas durante la educación sobre diabetes) como administrarlo casos de hipoglucemia severa. pero se debe tener cuidado de no sobrepasar este límite debido al peligro de causar hiperglucemia severa rápidamente.20.5 g/kg de peso corporal. la dosis es de 1. El glucagón frecuentemente causa náuseas y vómito. Esto puede darse en 2-5 ml/kg de dextrosa al 10%.la vía aérea para asegurarse de que la respiración es posible.5 ml por kg.48 Figura 6 Kit de Glucagón para el Tratamiento de la Hipoglucemia La glucosa intravenosa (dextrosa) revierte la hipoglucemia más rápido que el glucagón IM49 o IV50. pero también puede administrarse por vía intravenosa en el hospital. La dosis recomendada es de 0.0 unidades (mg) para niños mayores o aquellos que pesen >25 kg.5 unidades (o mg) para los niños que son <25kg o <8 años. A los padres se les debe enseñar a administrar inyecciones de glucagón según las instrucciones del fabricante.0-1. el tratamiento con dextrosa por vía intravenosa por los servicios de emergencia puede ser necesario si la hipoglucemia persiste. y 1. la glucosa intravenosa sólo puede ser administrada por médicos o profesionales de la salud especialmente capacitados como paramédicos. Tras el tratamiento con glucagón IM. Si se usa dextrosa al 25%. Se debe tener cuidado de evitar la 309 . El glucagón suele administrarse por vía intramuscular o subcutánea. Sin embargo. La dosis es de 0. se debe poner de lado a la persona (posición de reanimación) para evitar la bronco-aspiración y se debe llamar los servicios de emergencia. La dextrosa debe darse lentamente durante algunos minutos.

por lo tanto. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia Puede ser necesario repetir el tratamiento inicial de la hipoglucemia si las pruebas de seguimiento de glucosa en sangre indican la recurrencia o persistencia de la hipoglucemia.12.51 Otras terapias que han demostrado tener efecto en estudios en adultos que incluyen la terbutalina oral (5. se debe hospitalizar para una infusión continua de dextrosa al 5-10% y se necesita una vigilancia frecuente.0 mg). Después del tratamiento de emergencia de la hipoglucemia.11.3 mg) ha demostrado ser menos eficaz que el glucagón IM (1.6 ± 0. Si no se tolera la vía oral.25 mg) y alanina oral (40 g). sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia.3 mmol/L).0 mg) para aumentar la glicemia a los 15 minutos (2. especialmente después de administrar glucagón.47 El glucagón sigue siendo el medicamento de elección en caso de que la dextrosa intravenosa no esté disponible. Muchos niños vomitan persistentemente después de la hipoglucemia severa. Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes que realizan deportes intensivos. 15.2 versus 0. terbutalina subcutánea (0. La epinefrina intramuscular (0. 15. Arreglar una primera cita con el médico para la revisión del manejo de la diabetes. es necesario garantizar que la hipoglucemia no se repita y. Hipoglucemia y Actividad Física La hipoglucemia puede ocurrir durante. La dextrosa al 50% no debe ser usada. las siguientes acciones son necesarias: • • Mediciones frecuentes del nivel de glucosa en sangre. inmediatamente después o muchas horas después de la actividad física. debido a la asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche 310 .extravasación porque su hiperosmolaridad puede causar irritación local o necrosis del tejido. • • • La supervisión de un pariente o amigo que debe acompañar a la persona a casa. Garantizar que los alimentos son tolerados (ya sea como pequeñas cantidades de bebidas azucaradas frecuentes o una cantidad adecuada de carbohidratos de fácil absorción).5 ± 0.

Los requisitos adicionales de carbohidratos con la actividad física son muy individuales.12.53-55 15. 311 . El Efecto de Somogyi El concepto la hipoglucemia causando hiperglucemia de rebote fue denominado el fenómeno o efecto de Somogyi. Los deportes intensivos deben estar acompañados de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante y por las siguientes 12-24 horas después de la actividad física. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas.12.o antes de desayunar al día siguiente. el fenómeno del alba y la disminución de los niveles de insulina son causas más probables de la hiperglucemia previa al desayuno. Debe buscarse el asesoramiento de un dietista para conocer los alimentos adecuados para los deportes de resistencia.52. 15. Participar en la actividad física en soledad debe ser desalentado. Se debe medir los niveles de glucosa en sangre antes. La mayoría de días de deporte pueden ser manejados aumentando la ingesta calórica durante y después del ejercicio.52 Se creía que la hiperglucemia en ayuno era debido a una contraregulación excesiva de los niveles de glucosa en sangre después de la hipoglucemia nocturna no reconocida. Una recomendación general es que se consuma una porción extra de carbohidratos de fácil absorción por cada media hora de deporte. Si el aumento de peso es un problema. También deberían tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.1. Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a ayuda en caso de hipoglucemia. Puede ser útil que un miembro del equipo de la diabetes visite la escuela y ofrezca esta educación al profesor. la disminución de la insulina antes del ejercicio reduce la necesidad de alimentación adicional. 53 Aunque se ha demostrado que el efecto de Somogyi existe. Hipoglucemia en el Colegio Los maestros y los cuidadores en las escuelas deben ser informados sobre los síntomas de hipoglucemia y el tratamiento adecuado. Los participantes en deportes extenuantes y potencialmente peligrosos deben tener un compañero en condiciones de ofrecer asistencia. durante y después del deporte intenso.2.

Carbohidratos de fácil absorción para empezar: • • • • 125-200 ml de gaseosa ordinaria.3. En la escuela debe haber disponibilidad de carbohidratos de fácil absorción.40(II. Los carbohidratos de fácil absorción deben ser seguidos por un alimento rico en carbohidratos dentro de 15-20 minutos para mantener los niveles de glucosa en sangre.2527.0 mmol/L 312 .12.23.No se debe limitar a los niños en las actividades en la escuela.29 (II) La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia. 2-3 cucharaditas de azúcar. 4 caramelos grandes o 7 pequeños.29(II) • • La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños. pero se debe dar más carbohidratos antes de hacer deporte o actividades de educación física.25-27. Tabletas de glucosa (10-20 g). 1 banano o manzana. 15.III. Recomendaciones y Principios • • La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1. 1 vaso de leche (300 g). 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia A continuación se indican ejemplos de alimentos adecuados para el manejo de la hipoglucemia.IV) Los valores de glucosa en sangre deben mantenerse por encima de 4. Alimentos ricos en carbohidratos para dar a continuación (equivalente a 15 g de carbohidratos o 1 intercambio): • • • • 1 rebanada de pan. 15.39.6-10.23. especialmente en aquellos menores de 5 años.13.

DCCT: Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Referencias 1.37.56. en una proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no determinar una causa obvia.: Hypoglycemia is the limiting factor in the management of diabetes.37. Sin embargo.57(C) • La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. The DCCT Research Group.49.56.50(II) • La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%.57(C) • En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser tratada con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla. Cryer PE.50(II) se puede 15. 1999 3. Diabetes/Metabolism Research Reviews 15:42-46.57(C) • Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.37. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.(72mg/dl) en niños y adolescentes con diabetes. 1991 2.56. Reichard P. American Journal of Medicine 90:450-459.(C) • El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.49. Diabetes 313 .57(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes. Pihl M: Mortality and treatment side-effects during long-term intensified conventional insulin treatment in the Stockholm Diabetes Intervention Study.56.56.57(C) • Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde hay una enfermera en el personal).37.14.

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Esto puede causar una sensación de estar "dañado" en un momento en que un fuerte sentido de sí mismo y un futuro ilimitado son de fundamental importancia para el bienestar psicológico. y la elección de carrera. Un trabajador social y un psicólogo clínico deben ser parte del equipo multidisciplinario involucrado en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes. Los regímenes de tratamiento pueden ser difíciles de aceptar y pueden llevar a algunos niños y adolescentes a chocar con algunas cuestiones de independencia y autonomía. Los adolescentes desarrollan una comprensión cada vez más sofisticada de las consecuencias de las enfermedades crónicas para el futuro bienestar.1. Las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre pueden contribuir directamente a alteraciones en el comportamiento y el estado de ánimo.8 Las rutinas del tratamiento de la diabetes pueden: 9. ansiedad. con un aumento de la inquietud y la irritabilidad y disminución de la capacidad de concentración. Generar pasividad y dependencia de los adultos para la toma de decisiones y el autocuidado.16. • • Fomentar sentimientos de rebelión en algunos jóvenes.4 La reacción inicial de ajuste a la diabetes se caracteriza por tristeza. Capítulo 13. las oportunidades de vida. 10 • • Imponer una falta de espontaneidad en el estilo de vida. Impacto en el Niño La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia.Estas dificultades suelen resolverse en el primer año. 320 . pero una adaptación deficiente en esta fase inicial pone a los niños en situación de riesgo para dificultades emocionales posteriormente. aislamiento.5-7. 3 como lo está en los niños con otras enfermedades crónicas.1 La morbilidad psicológica está aumentada en los niños con diabetes2. Generar una pérdida de confianza. Aspectos Psicosociales 16. depresión y dependencia.

321 .7 Otros miembros de la familia también se ven afectados por la presencia de un niño con diabetes: • Los hermanos pueden sentir resentimiento por el tiempo extra dedicado por los padres al niño con diabetes. Impacto en la Familia El diagnóstico de diabetes tipo 1 es vivido como una crisis psicológica en la que los padres hacen duelo por la pérdida del hijo idealizado. Preocupación por las complicaciones a largo plazo.11 10 aproximadamente el doble de la prevalencia en una muestra de una comunidad australiana 16. • • Niveles de estrés más altos en la crianza. Disminución en la satisfacción del rol de padres.7 Sentirse menos cohesivos y organizados de forma más rígida que otras familias.2. sino que debe cambiar para tener en cuenta la madurez del niño en desarrollo y la capacidad de auto-cuidado de su condición. • Los hermanos pueden resentirse porque las actividades familiares se restringen para tener en cuenta las exigencias del régimen de la diabetes. Frustración por el fracaso de alcanzar un control de glicemia perfecto. ya que los ellos luchan por equilibrar las necesidades psicológicas del niño con las restricciones y los requisitos de tratamiento impuestos por la enfermedad. Culpa y responsabilidad por trasmitir los componentes genéticos de la diabetes. de pares de edad similar. A los diez años el 36% de un subgrupo de adolescentes satisfacía los criterios de uno o más diagnósticos del DSM-IV.Un estudio australiano prospectivo de funcionamiento neuropsicológico y psicosocial siguió a 133 niños desde el diagnóstico de diabetes tipo 1. • Los hermanos pueden tener miedo de haber causado la enfermedad en su hermano. Algunos sentimientos frecuentemente expresados por los padres son: • • • • • Ansiedad por la posibilidad de hipoglucemia que siempre está presente. La adaptación de la familia a la enfermedad no es un proceso estático.

• • Los abuelos pueden estar inseguros de su capacidad para cuidar de sus nietos. funcionamiento de la familia) y el control metabólico son de gran interés en la diabetes tipo 1.15 Estos déficits se asocian con dificultades de aprendizaje que pueden requerir recomendaciones de especialistas e intervenciones para ciertos problemas académicos.5 años después del diagnóstico o en la adolescencia temprana y son difíciles de tratar. depresión mayor. El deseo de los abuelos de compensar el niño puede poner en peligro la gestión de los padres. 16. Las aflicciones psicológicas en hermanos y miembros adultos de la familia pueden afectar su relación con el niño con diabetes tipo 1.12 Los trastornos psiquiátricos en la infancia aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta.14 El momento óptimo de las intervenciones para hacer frente a problemas posteriores con la obediencia en la adolescencia temprana parece ser en el período inicial tras el diagnóstico. La diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se asocia con mayores tasas de trastornos psiquiátricos incluyendo trastornos de adaptación. La evaluación por psicología clínica e intervención temprana para problemas psicológicos en niños con diabetes tipo 1 y sus familias son esenciales para maximizar los desenlaces de salud.• Los miembros de la familia pueden temer que ellos mismos puedan desarrollar diabetes.10. Factores Psicosociales y Control Metabólico Las relaciones entre los factores psicológicos (adaptación del niño. trastornos de ansiedad9 y trastornos de la alimentación. especialmente en lo respectivo a la alimentación. Una serie de estudios han encontrado una asociación entre las dificultades psicológicas en el niño y un control metabólico crónico deficiente. 16-19 La causalidad no está demostrada pero 322 .3. especialmente en aquellos que se diagnosticó por primera vez antes de los dos años de edad.14 Se ha observado que los déficits cognitivos leves ocurren con mayor frecuencia en los niños con diabetes tipo 1. salud mental de los padres. cuando la adherencia tiende a ser alta. reduciendo las oportunidades para un apoyo familiar adecuado.13 Los problemas serios con el auto-cuidado de la diabetes infantil tienden a surgir 3.

10 Las relaciones entre los parámetros de funcionamiento de la familia y el control metabólico en el niño han mostrado: • Las familias inflexibles. rígidamente organizadas se han asociado tanto con un mejor23.5% más de un tercio del tiempo desde el diagnóstico) tuvo un diagnóstico psiquiátrico. 20-22 sacando a flote la posibilidad de que los síntomas neuróticos pueden contribuir con. En contraste. La adherencia obsesiva con los regímenes de tratamiento puede tener un costo psicológico para algunos niños. • La supervisión estricta de los padres se asoció con mejores resultados de salud. sobre todo en aquellos que presentan cetoacidosis diabética recurrente. en comparación con el veinticinco por ciento del grupo bien controlado (sin hiper o hipoglucemia). también se han reportado asociaciones entre los trastornos del afecto y los conflictos familiares con un buen control metabólico. pero con una mayor dependencia psicológica del niño. 24 como con un peor25 control metabólico en el niño. con el grupo de hipoglucemia (sin hipoglucemia severa) comprendido entre estos dos extremos.se supone que los niños con problemas tienen una menor adherencia a los regímenes de tratamiento. especialmente. 16. La dependencia psicológica al control estricto de los padres puede conducir a que el niño no desarrolle competencias apropiadas para su edad ni la autonomía necesaria para un buen control metabólico en la adolescencia y la adultez temprana. Los regímenes médicos que son a largo plazo. lo cual los pone en peligro de resultados adversos para la salud física y mental. En un estudio longitudinal australiano. se dividió a los adolescentes en tres grupos sobre la base de su control metabólico histórico. Adherencia a la Terapia La no adherencia al tratamiento debe considerarse en los niños y.23 El control metabólico y los desenlaces psicológicos no siempre coinciden. complejos y que invaden considerablemente la vida diaria tienen menos probabilidades de provocar la adherencia.10 El cincuenta por ciento del grupo de control deficiente (HbA1c >9. o resultar de. adolescentes con control metabólico deficiente. la preocupación obsesiva con las exigencias del régimen de la diabetes.26 Los niveles más altos 323 .4.

44 En la depresión.8 años. la falta de motivación.40 En un estudio longitudinal de niños escolares con diabetes.41 En un momento de creciente deseo de autonomía. en comparación con el 17% de aquellos sin trastornos psiquiátricos.de educación en los padres de niños con diabetes y en los adolescentes con diabetes tipo 1 se asocian con una mayor adherencia al tratamiento. el auto-ajuste de la dosis de insulina) son relativamente descuidadas. actividad física. sin embargo. y auto-monitoreo de la glicemia (y. Kovacs y sus colaboradores (1992) encontraron que el 56% de los niños con enfermedades psiquiátricas no cumplen con su régimen médico. ya que ocurren importantes problemas en el manejo de la diabetes cuando se promueve o se reprime la autonomía del auto-cuidado en un momento inapropiado.28 La mayoría de los niños se aplican la insulina asiduamente. las recomendaciones de dieta. 34 Las Guías para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 en Niños y Jóvenes de la NICE han revisado sistemáticamente la literatura sobre la no-adherencia en el manejo de la diabetes.17.41 324 . 41. y la desesperanza pueden socavar la motivación para llevar a cabo las tareas necesarias para mantener un buen control glucémico.27.41 El primer episodio de noadherencia se produjo a una media de edad de 14. 42 Parece ser que existe un delicado equilibrio en la transferencia de la responsabilidad. por tanto.16.36. la pérdida del interés en actividades diarias.35 La no-adherencia ha sido asociada con la adolescencia36-39 ya que la responsabilidad de mantener un adecuado régimen de diabetes en los niños más pequeños es a menudo responsabilidad de los padres. puede haber conflicto entre los padres y un adolescente que desea independencia y una sensación de normalidad entre su grupo de compañeros.43 Los trastornos psiquiátricos pueden tener repercusiones en el control glucémico mediante la reducción de la adherencia con las necesidades médicas.29-33 La falta de adherencia se asocia con deterioro en el control glucémico y aumenta el riesgo de complicaciones. la falta severa de adherencia con el régimen médico en nueve años se produjo en el 45%. las consecuencias de la no adherencia no son suficientes para motivar comportamientos de auto-cuidado. mientras que el tiempo pasado siendo no-adherente fue mayor cuando los pacientes tenían entre 17 y 19 años. Sin embargo.

2.9. a pesar del control glucémico. 325 . en contraposición a la no-adherencia secundaria a dificultades de motivación o atención. es un área que es particularmente problemática en personas con diabetes tipo 1 con ideaciones suicidas o trastornos de la alimentación.51 • En un estudio longitudinal australiano de cohortes. y los síntomas depresivos.45.45 • • El estatus socioeconómico no predice las dificultades psicológicas.46-48 16.9. representan el 50% de la varianza en la adherencia al tratamiento.49 La psicopatología materna.10 • Un estudio sobre desenlaces clínicos y calidad de vida en Victoria demostró una menor calidad de vida en la juventud rural con diabetes. Los siguientes factores han sido estudiados por su impacto en el desarrollo de dificultades psicológicas en los niños con diabetes: • Algunos estudios reportan que las mujeres con diabetes corren un mayor riesgo.3% cuando el paciente ha tenido ideaciones suicidas en el último año.45 Los adolescentes con trastornos de la alimentación son más propensos a descuidar la vigilancia de la glicemia y la dieta.Los factores psicológicos.3. 46 y también se ha encontrado que omiten o reducen la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.8.5. los niños con problemas de conducta en el momento del diagnóstico tuvieron mayor probabilidad de tener un diagnóstico psiquiátrico del DSM-IV diez años después y de haber tenido una historia de control metabólico crónico deficiente.34 La no-adherencia intencional.10 mientras que otros no han logrado identificar el género como un factor de riesgo para trastornos psiquiátricos. se eleva del 25% al 63. auto-eficacia. 3 los entornos familiares disfuncionales o conflictivos50 y las estrategias de afrontamiento de evitación5 han sido asociados con una mala adaptación psicológica a la diabetes. tales como baja autoestima. que puede ser una forma de comportamiento autodestructivo. Factores de Riesgo No todos los niños con diabetes tipo 1 desarrollan dificultades psicológicas. La tasa de noadherencia al tratamiento. • La mala adaptación inicial a la diabetes predice las dificultades psicológicas posteriores.

Curiosamente. siendo coherente con los objetivos glucémicos. hay una necesidad de estudios clínicos aleatorizados grandes y de buena calidad en esta área. 55 • Anderson et al (1999)54 reportaron una mayor participación de los padres en el cuidado de la diabetes y una disminución significativa de los conflictos relacionados con la diabetes. Cuando se comparó los adolescentes que reciben tratamiento estándar.52 Wysocki et al (2001)53 usó la Terapia Comportamental de Sistemas Familiares (BFST. Una revisión sistemática sobre los efectos de las intervenciones psicosociales y educativas en adolescentes con diabetes encontró un efecto pequeño pero positivo de las intervenciones sobre la HbA1c y los desenlaces psicosociales. El régimen de tratamiento debe ser lo más simple y amigable para el estilo de vida como sea posible. los niveles de hemoglobina glucosilada aumentaron durante el estudio. • En cambio. sino también la atención al bienestar psicológico. Laffel et al (2003)55 observaron una mejoría significativa en el control de la diabetes en el grupo de tratamiento en comparación con los controles. Tratamientos e Intervenciones La atención efectiva de los niños y adolescentes con diabetes implica no sólo la optimización del manejo médico.6. La intervención eficaz en niños de alto riesgo es esencial para prevenir resultados adversos en la salud física y mental. y una reducción en la cantidad e intensidad de los conflictos familiares. pero no hubo mejoría en el control glucémico.16. pero no hubo efectos de interacción entre grupos sobre la hemoglobina glucosilada en cualquier punto de medición. Varios otros grupos han estudiado las intervenciones que promueven y mantienen la participación de la familia en el manejo de la diabetes. como muchos de los estudios eran pequeños y se utilizaron diferentes intervenciones. las familias que participaron en BFST mostraron alguna mejoría en las relaciones de padres y adolescentes. pero no vieron mejora en la calidad de vida o en los conflictos familiares relacionados con la diabetes 326 . dirigido por el médico con aquellos cuyas familias habían asistido a grupos centrados en la educación y el apoyo social. El conflicto causado específicamente por la diabetes también disminuyó en el grupo de BFST frente a dos grupos de control.54. Sin embargo. por sus siglas en inglés) para enseñar habilidades de comunicación y de solución de problemas a adolescentes y padres.

61(C) • La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.50. 16.16. se implementó el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) grupal como un complemento del manejo intensivo de la diabetes en adolescentes.41.35.34. Un año más tarde.51 Está claro que ninguna intervención probada hasta la fecha resulta en la mejora de todas las variables de interés. Claramente se necesita más investigación. Todos los grupos presentaron una disminución de la HbA1c. la adherencia. Otros estudios también informaron que el estrés asociado a la diabetes disminuyó con el tiempo en respuesta a la intervención. para desarrollar habilidades de solución de problemas sociales y de resolución de conflictos mediante principios cognitivos de modificación de la conducta.36-39 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente.59 El nivel de inquietud o dificultad en el afrontamiento fue el único factor en que se disiparon las diferencias entre grupos con el tiempo. y un menor impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en comparación con el grupo control.36-39. tanto el funcionamiento fisiológico como el psicológico mejoraron aún más.28. 57 En un trabajo de investigación más reciente y metodológicamente riguroso.56.45 cuando los 327 . Los adolescentes que recibieron terapia intensiva más EHA reportaron menos inquietud o dificultad para el afrontamiento.30-34. los estilos de afrontamiento y la auto eficacia sobre la diabetes no cambiaron.54 Las primeras investigaciones en la promoción habilidades de afrontamiento personal y social reportaron resultados prometedores para los niños y adolescentes con diabetes. en particular en niños más pequeños y sus familias. Recomendaciones y Principios • La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia.1.7.en un año de seguimiento.41.45(IV) • La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia. El aumento de la participación de la familia en el manejo de la diabetes fue comparable al encontrado por Anderson et al (1999).60.58 El grupo de tratamiento utilizó juegos de rol enfocados en las situaciones sociales que son difíciles para los adolescentes con diabetes. pero el control metabólico.27. y que los parámetros de salud física y psicológica no siempre responden cohesivamente.

59(I) 16.55.46-48(IV) • Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales y de la HbA1c. Thurber FW: The relationship of initial coping behaviours to adjustment one year later in children with IDDM. Bonar LK: Psychiatric disorders in youths with IDDM: rates and risk factors. Ho V. 1985 7. Pollock M. Journal of Pediatric Psychology 21:699-717.8. Blanz BJ. Zeist. 2000 2. 1997 6. Warne G: Psychosocial and family functioning in children with insulin-dependent diabetes at diagnosis and one year later. Anderson P. Schmidt MH: IDDM is a risk factor for adolescent psychiatric disorders. Faier-Routman J: Psychological adjustment to pediatric physical disorders: a meta-analytic review. Diabetes Care 16:1579-1587. 1996 8. Kovacs M. Cameron M. Paulauskas S. Referencias 1. Crouse-Novak M: Initial coping responses and psychosocial characteristics of children with insulindependent diabetes mellitus. Journal of Pediatrics 106:827-834. Goldston D.52. Kovacs M.53. Kovacs M. 1995 9. Werther G.28 cuando el auto-cuidado se promueve o se impide en un momento inadecuado. Nursing Research 46:312-317. Obrosky DS. Diabetes Care 18:1330-1336. Journal of Pediatric Psychology 17:133-157. Medforum. Lipman TH. Diabetes Care 20:36-44. 1993 3. Thurber FW: Psychosocial status of children with diabetes in the first 2 years after diagnosis. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents.27.43 y cuando existe un bajo nivel de cohesión dentro de la familia. Northam E. Rensch-Riemann BS. 1992 5. Pollock MH: Criterion and predictive validity of the diagnosis of 328 . Lavigne JV. Finkelstein R. 1997 4. Lipman T. Grey M. Fritz-Sigmund DI.27(IV) • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso. Grey M.padres o el niño tienen un bajo nivel de educación. Cameron M. Adler R. Netherlands. Feinberg TL.

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Los antecedentes más importantes para el desarrollo de complicaciones microvasculares en los niños y adolescentes son: • Mayor duración de la diabetes. Insuficiencia renal debido a nefropatía diabética. Complicaciones de la Diabetes Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes pueden causar: • • • Ceguera debido a retinopatía diabética. Capítulo 14.17. Dolor incapacitante debido a neuropatía diabética.1 334 . pero pueden ser detectados por exámenes sensibles. Los cambios microvasculares tempranos son subclínicos.

Esta información también debe ser conocida de forma gradual por los adolescentes a un ritmo adecuado a su madurez y grado de desarrollo.2 Historia familiar de complicaciones de la diabetes.2 • Por fuera del rango normal. en su control de la diabetes.• • • Mayor edad. no hay un umbral de HbA1c por debajo del cual no se producen las complicaciones de la diabetes. reducen el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares.1. Discutir las Complicaciones Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser concientizados de las posibles complicaciones de la diabetes a largo plazo como parte de su educación en diabetes. sin importar cuán pequeñas sean.21 Las personas jóvenes necesitan motivación positiva y educación acerca de las complicaciones durante el período de la adolescencia. 23 Es esencial enfatizar que: • Un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones. El tamizaje para las complicaciones de la diabetes en la adolescencia refuerza este proceso educativo. nefropatía y neuropatía).22. La hipertensión.23 Estos hechos importantes pueden ser usados para motivar a las personas con diabetes a que hagan mejoras graduales.21 Las mejoras en el control de la diabetes.22.22. macrovasculares.3 La pubertad acelera la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía. No se debe usar la amenaza de las complicaciones para tratar de motivar a los adolescentes o a la familia para mejorar el control de la diabetes. 335 .1 Control glucémico deficiente.20 4-9 la dislipidemia10-13 y el tabaquismo14-19 influyen en el desarrollo de complicaciones microvasculares y 17. no importa cuán pequeñas.23 • Por cada grado de mejora en el control de la diabetes se obtiene un beneficio.

Exudados duros (extravasación de lípidos y proteínas). que pueden causar hemorragia y desprendimiento 336 .2.28 En algunos casos. Retinopatía Diabética La retinopatía diabética es la quinta causa más común de ceguera en Australia después de causas congénitas. Hemorragias (intra-retinales y pre-retinales).17. 30 • • • Retinopatía pre-proliferativa. la retinopatía de fondo puede progresar a retinopatía que amenaza la visión que incluye: 1.24 Se estima que la diabetes es la causa más común de ceguera nueva en adultos en edad de trabajar. Los microaneurismas son específicos para la diabetes y no se encuentran en adolescentes no diabéticos. IRMA progresivas e infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina causando “manchas en algodón”. Se trata de un hallazgo casi universal en los individuos con diabetes de más de 20 años de duración. Los vasos pueden romperse o sangrar al espacio vítreo-retiniano. La retinopatía de fondo no amenaza la visión y puede permanecer estable durante años.27 Pueden ser transitorios. Retinopatía proliferativa. 29. El revestimiento por el tejido conectivo resulta en adherencias. Maculopatía. Exudados suaves (micro infartos). Anomalias microvasculares intra-retinianas (IRMA). con una duración de meses a años. constricción y tortuosidad de los vasos.25 Las características de la retinopatía de fondo son los siguientes: 26 • • • • • • Microaneurismas (la única característica específica de retinopatía diabética). La retinopatía pre-proliferativa se caracteriza por la obstrucción vascular. Dilatación. 26. La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) en la retina y/o superficie posterior del vítreo y pone en peligro la visión.

la disminución de la competencia vascular y la formación de microaneurismas producen exudados y edema en el centro de la retina y pueden disminuir significativamente la agudeza visual.32. 17.de la retina. 98% después de 15 o más años con diabetes. Las características de alto riesgo de pérdida visual son la localización y extensión de la neovascularización y los signos de hemorragia vítrea o pre-retiniana. La fluoresceína comúnmente causa náuseas y puede provocar reacciones anafilácticas. así como anormalidades estructurales en los vasos sanguíneos mientras que la fotografía fúndica sólo revela anomalías estructurales. de la retinopatía. Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía El mayor estudio epidemiológico de la retinopatía diabética reveló que la prevalencia de cualquier grado de retinopatía es: 6 • • • 17% en aquellos con menos de cinco años con diabetes.31 En la maculopatía diabética. Ambos métodos producen un registro (en formato impreso o electrónico). Angiografía con fluoresceína. 25% después de 15 años. al cual se puede remitir en evaluaciones posteriores y que puede ser mostrado al adolescente. 50% después de 5-6 años con diabetes. Los métodos de detección más sensibles de la retinopatía son: • • Fotografía estereoscópica del fondo de ojo.3. La retinopatía proliferativa estuvo presente en: 6 • • • 4% después de 10 años con diabetes. 67% después de 35 años.35 La angiografía con fluoresceína revela anomalías funcionales (permeabilidad vascular). La fotografía estereoscópica del fondo es al menos dos veces más sensible que la oftalmoscopia directa para la enfermedad menos grave. 34 33 La fotografía del fondo (de 7 campos) es comparable a la angiografía con fluoresceína de dos campos para la detección sin embargo esta última requiere la inyección intravenosa de fluoresceína. 337 .

un estudio australiano de adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que la retinopatía de fondo se encuentra en el 42% (con fotografía estereoscópica del fondo). 18. 30. con asociaciones significativas con la duración total de la diabetes y el control glicémico. La recomendación actual del ISPAD es hacer tamizaje para retinopatía en cada año después de 2 años de diabetes en adolescentes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes. pero indican que para los adultos con diabetes tipo 1. los datos para responder a esta pregunta pueden estar disponibles en breve. Los niños menores de 13 años tuvieron una menor prevalencia de retinopatía de fondo (9%) que los de más de 13 años (34%) con la misma duración media. 17. 8 incluso después de controlar para la microalbuminuria. En el estudio de Wisconsin.37 En un seguimiento mediano de 1.4.40 Las Guías de NICE no ofrecen una recomendación para los niños y adolescentes y reconocen que hay una diversidad de puntos de vista. usando la fotografía estereoscópica del fondo de 7 campos y. 39 El colesterol elevado se ha correlacionado con exudados duros y edema macular10 y los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con más retinopatía.6 La severidad de la retinopatía también se asocia independientemente con el aumento de la edad.41 338 . la progresión se había producido en el 11% y la regresión en el 5%.6 17. 19. 4.36 En 1994. la retinopatía proliferativa ocurrió en pacientes menores de 20 años de edad (aunque rara vez) y. el tamizaje debe iniciarse en el momento del diagnóstico y ser realizado anualmente.La frecuencia y la severidad de la retinopatía se asocian fuertemente con la duración de la diabetes.21 Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan tamizaje anual en los >15 años de edad y después de 5 años de diabetes. en unos pocos. Tamizaje para retinopatía No hay evidencia disponible para determinar la frecuencia óptima para el tamizaje de la retinopatía en el grupo de edad pediátrico y adolescente.3 años.12 La retinopatía proliferativa es poco frecuente antes de los 10 años con diabetes.4 La evidencia de una asociación del tabaquismo con la retinopatía es inconsistente.15. por tanto. 6. Hay un estudio actualmente en curso. tan pronto como después de cinco años con diabetes.38 La presión arterial elevada es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la retinopatía.

duración de diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo y la progresión de la retinopatía de fondo en un 53% en adultos. Retinopatía pre-proliferativa o no proliferativa moderada. a menudo periférica. la evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con retinopatía de fondo mínima.5. Cambio o deterioro visual. La fotografía retiniana sin midriasis puede tener un lugar en el tamizaje retiniano en la diabetes tipo 2 en la cual la maculopatía es una forma más frecuente de enfermedad que amenaza la visión.43 17. sin embargo.5% o Tropicamida al 1% ± Fenilefrina al 10%). Las Guías de Consenso de ISPAD de 2000 recomiendan que la evaluación debe ser hecha como mínimo con oftalmoscopio a través de pupilas dilatadas por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética del ojo21 (dilatación con Ciclipentolato al 1% + Fenilefrina al 2. Aunque el método preferido es usando fotografía retiniana estereofúndica a través de pupilas dilatadas. como causa de enfermedad que pone en peligro la visión. es necesario hacer evaluaciones más frecuentes. su lugar no está claro en la diabetes tipo 1. Sin embargo.2 En la cohorte de adolescentes. las comparaciones directas sugieren que la midriasis puede dar lugar a una imagen exitosa cuando no la imagen no-midriática falla.Si se usa la fotografía estereoscópica del fondo. El ‘Health Technology Board for Scotland assessment report’43 indica que no hay evidencia clara de que la midriasis o el uso sistemático de más de una imagen alteren significativamente la sensibilidad o la especificidad del tamizaje para la detección de retinopatía en adultos. la necesidad de la midriasis está siendo investigada. con o sin midriasis. Se alcanza una precisión comparable del tamizaje con cámaras digitales. edema macular o cambios proliferativos. 42 Se debe buscar manejo oftalmológico especializado si se encuentra alguno de los siguientes: 42 • • • Progresión de la retinopatía a más de 10 microaneurismas. que se caracteriza por la retinopatía proliferativa.21. Si se encuentra retinopatía significativa. la retinopatía 339 .

La intervención debe tener lugar antes de la aparición de síntomas de pérdida de la visión. la intervención oportuna con láser reduce a la mitad el riesgo de ceguera. 17. ya que se pueden ver cataratas estrelladas específicas en los niños después de una duración relativamente corta de la diabetes. Cataratas El lente debe ser evaluado. En los cuatro años de seguimiento después de la finalización del DCCT (el EDIC). 340 . el grupo intensivo siguió teniendo una reducción en la progresión significativa a pesar de una reducción en la diferencia de HbA1c entre el grupo intensivo y el grupo tratado convencionalmente (duración mediana de la intervención: 6.44 La intervención con láser fue necesaria en el 6% del grupo convencional en comparación con el 1% del grupo intensivo.48 Algunos ensayos controlados aleatorizados usando fármacos hipolipemiantes han demostrado una reducción en los exudados duros retinianos.que amenaza la visión fue demasiado infrecuente para permitir la comparación entre los grupos manejados intensiva y convencionalmente. Al interrogatorio minucioso. las ventajas del tratamiento intensivo en estos pacientes son evidentes.44 El control metabólico perfeccionado inicialmente puede empeorar la retinopatía diabética. Un estudio controlado aleatorizado en adultos mostró una reducción en la progresión de la retinopatía usando lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) durante un periodo de 2 años en adultos normotensos con diabetes tipo 1.6.31.45-47 La intervención para mejorar el control glucémico es actualmente la única terapia establecida para retardar la progresión de la retinopatía temprana en adolescentes.49-51 Grandes estudios multicéntricos aleatorizados en adultos han mostrado que la terapia con láser reduce la pérdida visual por retinopatía proliferativa. por lo tanto. La fotocoagulación focal con láser es útil en ojos con edema macular. 52 En ojos en riesgo. preferiblemente con lámpara de hendidura. Las cataratas pueden amenazar la visión y. estos niños a menudo tienen síntomas sugestivos de una historia precedente prolongada.5 años). puede ser necesaria la escisión. pero en 1.5 a 3 años.

El examen clínico de los ojos para detectar la presencia de cataratas se debe realizar poco después del diagnóstico.8. de modo que se recomienda más que una sola muestra cuando se hace tamizaje para enfermedad renal.5 .25 en mujeres debido a la menor excreción de creatinina). 17.62 En el DCCT se definió la microalbuminuria como la excreción de albúmina urinaria 341 .56.5 .58-60 Esta progresa a insuficiencia renal terminal y se asocia con mayor riesgo de enfermedad macrovascular.57 La tasa de excreción de albúmina puede variar hasta en un 40% para un individuo. pero inferior a 200 mcg/min en un mínimo de dos de tres colecciones de orina de la noche a la mañana. • • • Relación albúmina/creatinina (RAC) de 30-300 mg/g (muestra única de orina).56.62 (se ha propuesto 3.53.62 Concentración de albúmina (CA) de 30-300 mg/L (en orina de la mañana). es preferible retrasar la prescripción de gafas por 3 meses. 21 sobre todo si ha habido una aparición lenta o prolongada de la diabetes.57 Se ha demostrado que la microalbuminuria persistente predice el desarrollo de la nefropatía diabética. por lo general debido a enfermedad macro vascular asociada.25 mg/mmol (muestra única de orina). Errores de Refracción Los cambios en la glucosa sanguínea (por ejemplo. caracterizada por proteinuria franca. 54 17. 6-14 años más tarde.7. Nefropatía Diabética La nefropatía diabética es la segunda causa más común de enfermedad renal terminal en Australia (después de glomerulonefritis) y la más común en Nueva Zelanda.55 La nefropatía diabética también se asocia con muerte prematura. durante un periodo prolongado de hiperglucemia o más comúnmente después de la estabilización o el inicio del tratamiento inmediatamente después del diagnóstico) pueden causar problemas refractivos transitorios. Si ha habido cambios en el control glucémico.62 • Relación albúmina/creatinina (RAC) de 2.61 Las definiciones de microalbuminuria varían de centro a centro e incluyen: • Excreción de albúmina urinaria (EAU) superior a 20 mcg/min.

8 mcg/min) y menor de 300 mg en 24 horas.2_g/min. La presión arterial alta está claramente asociada con la microalbuminuria.65 La regresión de la microalbuminuria se documentó en el DCCT y otros estudios. se ha reconocido que la regresión de la microalbuminuria puede ocurrir.73 Algunos estudios longitudinales han demostrado que la hipertensión arterial nocturna74 y un aumento de la presión arterial ambulatoria75 preceden la microalbuminuria.72 Un estudio australiano de corte transversal en adolescentes mostró que las mediciones ambulatorias de la presión arterial ya estaban elevadas durante la fase de microalbuminuria intermitente en comparación con las mediciones en los adolescentes con normoalbuminuria. la tasa de regresión a los seis años fue del 58% con progresión a la proteinuria en sólo 15%.64 En un estudio colaborativo australiano. 68 Aunque un efecto de la duración no siempre ha sido demostrado.70 La hipertensión arterial generalmente se establece con la nefropatía manifiesta.2 a 20_g/min predijo la progresión a microalbuminuria (definida como cuatro de seis muestras de orina durante la noche mayores de 20_g/min) en comparación con adolescentes con una EAU media inferior a 7. otros han encontrado que la presión arterial aumenta en paralelo con el aumento de la EAU.66 Incluso utilizando una definición de dos de tres colecciones anormales para microalbuminuria persistente.69 el ‘Oxford Regional Prospective Study Group’ encontró que la probabilidad acumulada para el desarrollo de microalbuminuria en los niños era del 40% después de 11 años de duración de la diabetes. En un estudio de seguimiento por 8 años de pacientes de edad entre 15 y 44 años con microalbuminuria (definida como una tasa media de excreción de albúmina de 30-299 mcg/min determinada a lo largo de los dos primeros años). una EAU media de 7. Sigue siendo discutible si la presión arterial en realidad comienza a subir durante la transición de la normo albuminuria a la microalbuminuria o una vez se produce la microalbuminuria. 342 .mayor o igual a 40 mg en 24 horas (o 27.71 Por otro lado.63 Algunos grupos han encontrado que la elevación a niveles aún menores predice la progresión.67. Mathiesen encontró que la presión arterial aumenta sólo después de instaurada la microalbuminuria.

O Una relación albúmina/creatinina en muestra al azar. Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan el tamizaje anual en adolescentes con una duración de la diabetes >5 años o al inicio de la pubertad y con una duración de la diabetes >5 años. El tamizaje debe hacerse mediante alguno de los siguientes: 21 • • Una recolección de orina (preferiblemente de la noche a la mañana).21 Se deben discutir las consecuencias de la persistencia de la microalbuminuria con el adolescente y su familia. Si se encuentra microalbuminuria. Infecciones intercurrentes.17. Otros factores que pueden causar microalbuminuria o conducir al diagnóstico falso de microalbuminuria son: • • • • • • • Glomerulonefritis. 343 . Niños pre púberes después de 5 años con diabetes.9. Proteinuria ortostática. prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial. Flujo vaginal. Ejercicio vigoroso.40 Las guías de NICE reconocen la diversidad de opiniones descrita anteriormente. Tamizaje para nefropatía La recomendación actual de la ISPAD consiste en tamizar anualmente para microalbuminuria a: • • Adolescentes después de 2 años con diabetes. La toma al azar de la relación albúmina/creatinina tiene la conveniencia ser fácil de recolectar.41 Las recolecciones de orina de la noche a la mañana se consideran preferibles ya que evitan la proteinuria ortostática y post-ejercicio. Hemorragia menstrual. Infección de vías urinarias. el tamizaje debe ser más frecuente. y otras investigaciones renales deben ser realizadas. pero es menos sensible para detectar aumentos dentro del rango normal de la excreción de albúmina.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son una clase relativamente nueva de fármacos que son prometedores y tienen un efecto más específico sobre la renoprotección que los IECAs.83 344 . no se ha demostrado un retraso en la progresión a nefropatía clínica franca.80-82 Algunas revisiones indican que también pueden tener un papel en pacientes pediátricos con diabetes y enfermedad renal.2 En la cohorte de prevención primaria en adolescentes. 79 sin embargo.10.77. los IECA reducen la excreción urinaria de albúmina. 78 La introducción de los IECA debe combinarse con la vigilancia del potasio sérico y las concentraciones de creatinina. Sin embargo.44 La terapia antihipertensiva efectiva en pacientes con nefropatía (excreción de proteína >500 mg/24 horas o EAU> 200 mcg/min) ha prolongado de manera dramática el tiempo de progresión a enfermedad renal terminal de 7 a 21 años. Estos pueden. a niveles similares a aquellos del grupo tratado con placebo. Los IECAs no están aprobados para su uso en el embarazo. Si la hipertensión no es controlada de manera eficaz con sólo IECAs. de hecho. se deben considerar otros antihipertensivos adicionales. el manejo intensivo de la diabetes redujo el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 10%. La interrupción de la terapia ha dado lugar a un rápido aumento de la albuminuria.17. el grupo intensivo continuó teniendo una reducción significativa en el desarrollo de microalbuminuria (53%) y proteinuria (86%). hasta la fecha la mayoría de estudios grandes han sido realizados en adultos con diabetes tipo 2 y nefropatía. En el estudio EDIC (el seguimiento por 4 años tras la finalización de los dos brazos de tratamiento). pero la publicación de los estudios todavía está pendiente. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 55% en adolescentes en el brazo de intervención secundaria (con duración de diabetes >5 años al inicio del estudio). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la velocidad del descenso de la función renal con mayor eficacia que otros agentes antihipertensivos. sólo enmascarar los signos de la enfermedad. En pacientes normotensos con microalbuminuria.

2 la suspensión del tabaquismo.21 17. Sin embargo.11. cuáles de los pacientes de este grupo progresan a anomalías clínicas significativas. Tamizaje para neuropatía En adultos con diabetes tipo 1 se recomienda una evaluación clínica anual para evaluar la función de los nervios periféricos. En presencia de un control glucémico deficiente la siguiente evaluación clínica debe llevarse a cabo: 345 . La neuropatía periférica dolorosa puede ser incapacitante para los adultos jóvenes con diabetes de inicio en la infancia.0-1. 87-90 La persistencia de estas anomalías es un hallazgo inconsistente.84 La neuropatía periférica predispone a la ulceración y amputación de los pies. La neuropatía clínica es rara en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. La neuropatía debe ser considerada cuando un niño presenta vómito recurrente (posiblemente debido a neuropatía autonómica) o síndromes de dolor persistente (posiblemente debido a neuropatía periférica).12. 16 el cuidado al prescribir ACOs14 y el control de los lípidos son aspectos importantes del manejo de los pacientes con microalbuminuria. El niño prepúber no necesariamente está protegido de este riesgo.21.11 No se recomienda disminuir la ingesta nutricional de proteínas para disminuir la excreción de proteínas en los niños en crecimiento.85 La neuropatía autonómica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte súbita (debido a arritmias o a que se no se reconoce la hipoglucemia) y un aumento en la mortalidad. no hay tratamientos disponibles.87 Con la excepción de la intensificación del manejo de la diabetes. se debe desalentar la ingesta excesiva de proteínas en la dieta (máximo recomendado de 1. La historia natural de estos hallazgos subclínicos aún no está clara y. en particular. los estudios han demostrado la presencia de anormalidades subclínicas. aunque los estudios prospectivos de conducción nerviosa y evaluación de neuropatía autonómica han demostrado una mayor prevalencia de resultados anormales con una mayor duración de la diabetes. La presencia de sensibilidad reducida en los pies del adolescente lo pone en mayor riesgo de problemas en los pies y debe ser evaluado por un podólogo.Un mejor control glicémico.2 g/kg de peso corporal/día). Neuropatía Diabética Aunque los síntomas y signos clínicos de neuropatía en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son raros.86 17.

hay pruebas no invasivas de la función nerviosa subclínicas en algunos de los principales centros pediátricos de diabetes. Adicionalmente. 346 . no existe una terapia específica disponible.  Respuesta de la frecuencia cardiaca a ponerse de pie.  Respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva. especialmente de anestesia. Evaluación de la sensación de vibración.• • • • Historia. Con todas las pruebas de función nerviosa subclínica mencionadas es importante que se apliquen rangos normales específicos para edad y género para la interpretación de los resultados.  Conducción nerviosa.  Umbrales de discriminación térmica. además de recomendar la mejora del control glucémico. Evaluación de reflejos aquileanos.  Respuestas pupilares (tamaño de las pupilas adaptadas a la oscuridad. Evaluación de sensibilidad. velocidad de constricción y dilatación con la luz). Las implicaciones a largo plazo de encontrar la neuropatía temprana aún no se han establecido y. Estas pruebas incluyen: • Pruebas de nervios autonómicos:  Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda.  Cambio postural de la presión arterial. dolor o parestesias. • Pruebas de nervios periféricos:  Umbral de sensibilidad a la vibración (por biotesiometría).

Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética En la cohorte de prevención primaria del DCCT. Historia familiar de enfermedad cardiovascular. se ha detectado el aumento del grosor íntima-media carotideo y aórtico por ecografía ultrasensible en adolescentes con diabetes tipo 1.92-94 La terapia intensiva durante el DCCT resultó en una disminución de la progresión del grosor íntima-media seis años después del final del estudio.13. Obesidad. 347 .95 Aunque la enfermedad macrovascular de los diabéticos no se manifiesta en la infancia o la adolescencia. Hipercoagulabilidad. Microalbuminuria y nefropatía diabética.2 17. Sin embargo.63 La neuropatía clínica no fue lo suficientemente común como para mostrar un efecto significativo en la cohorte combinada de adolescentes (7/103 en el grupo convencional y 3/92 en el grupo intensivo). La enfermedad macrovascular clínica es rara en menores de 30 años.17. la terapia intensiva provocó una reducción del 69% en el desarrollo de la neuropatía clínica y un 56% de reducción en la cohorte de intervención secundaria.14. Enfermedad Macrovascular La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en adultos con diabetes tipo 1. y los adolescentes y sus familias deben ser conscientes de ellos: • • • • • • • Hipertensión arterial. los factores de riesgo que predisponen a ella se presentan con frecuencia. Dislipidemia. Tabaquismo.

• Tamaño del manguito: Se necesita una adecuada selección del tamaño del manguito para asegurar que la cámara de aire abarque la circunferencia del brazo y cubra al menos el 75% del brazo dejando libre la fosa antecubital.1. Hipertensión Arterial 17. Esfigmomanómetro El esfigmomanómetro es el método de medición de la PA de uso más frecuente y menos costoso. el paciente debe permanecer sentado por lo menos 5 minutos. El brazo debe estar a la altura del corazón.2. Método de medición de la presión arterial La medición de la presión arterial debe ser precisa y reproducible. • La inflación inicial del manguito debe ocurrir mientras se palpa manualmente el pulso radial para estimar la PA sistólica. la estandarización del método de medición es importante para reducir el error interobservador.15. Para reducir este problema el método de medición de PA debe ser estandarizado por: • • • Las medidas se deben hacer en el miembro superior derecho. Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes Debido al papel fundamental que desempeña la presión arterial (PA) en la evolución de las complicaciones microvasculares de la diabetes.17. Esto incluye: • Posición del paciente: para la medición estática de la PA. El manómetro deberá colocarse a la altura de los ojos de la persona que realiza la medición a fin de evitar el error de paralaje. Existen varios métodos para medir la presión arterial. 17. cada uno con sus fortalezas y debilidades. También es el método que más probabilidad tiene de resultar en lecturas con una importante variabilidad intraindividual e interobservador.15. 348 . el diagnóstico precoz y preciso de la hipertensión es importante para el inicio temprano del tratamiento. Independientemente del método utilizado.15.

e intraindividual que se produce con el esfigmomanómetro. incluso si los ruidos de Korotkoff son audibles a 0 mmHg. • Al seguir desinflando el manguito.96 17. El uso de 349 .1). Dinamap Los dispositivos oscilométricos de medición de la presión arterial se utilizan cada vez más en el ámbito clínico. recomienda el uso de K5 en todos los grupos de edad. Los estudios que han comparado este método de medición con el esfigmomanómetro convencional han obtenido una correlación razonable.15. antes de desaparecer (K5). La presión arterial sistólica corresponde al comienzo del sonido audible (K1 . Las mediciones únicas con Dinamap no pueden diferenciar la “hipertensión de la bata blanca” (elevación transitoria de PA en la clínica) de la hipertensión persistente. aunque esto se verá influenciado por el grado de variabilidad inter. aunque imperfecta97 en la población. Aunque son más costosos que el esfigmomanómetro. y como K5 en niños mayores de 13 años de edad. publicada en 1996.el primer ruido de Korotkoff). reproducibles y requieren un entrenamiento mínimo.96 • Se deben tomar 2 mediciones en cada visita.• Posteriormente. se debe poner el estetoscopio sutilmente sobre la arteria braquial (el exceso de presión puede crear turbulencia y confundir los resultados) y el manguito debe ser inflado a 20 mmHg por encima de la presión sistólica.3. La comparación entre individuos puede no ser tan buena. • La PA diastólica se tomaba anteriormente como K4 en los niños menores de 13 años de edad. los sonidos se atenuarán (K4). Las cuestiones de la estandarización de la técnica de medición y el uso adecuado del equipo son los mismos que para las mediciones con esfigmomanómetro. sexo y altura (Tabla 14. proporcionan lecturas precisas. La actualización sobre el informe de 1987 del grupo de trabajo sobre la presión arterial alta en niños y adolescentes. y se usa el promedio de PA sistólica y diastólica. • • Se debe desinflar el manguito a 2-3 mmHg por segundo. • Los resultados deben ser interpretados a la luz de los percentiles específicos para edad.

74 350 . Existen problemas prácticos con este enfoque en el ámbito de una clínica ocupada. Estos dispositivos miden la presión arterial sistólica y media directamente y calculan la presión arterial diastólica. y se correlaciona mejor con el riesgo de lesión de órgano blanco inducido por la hipertensión. Los estudios que emplean dispositivos oscilométricos frecuentemente usan datos de referencia del segundo grupo de trabajo sobre PA en niños. que no plantea el mismo riesgo de morbilidad que la hipertensión persistente. que pueden no ser válidos.100Los monitores ambulatorios de presión arterial usan o un método auscultatorio o un método oscilométrico para medir la presión arterial. 17. Son propensos a la misma variación que el Dinamap cuando se compara con las mediciones del esfigmomanómetro.15.4. Las ventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de PA incluyen: • Capacidad para distinguir la “hipertensión de bata blanca”.múltiples mediciones en posición supina es más eficaz porque la PA suele disminuir con la repetición. La mayoría de estudios que han desarrollado rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA en niños han utilizado monitores oscilométricos.la ausencia de descenso nocturno de la PA es un predictor de progresión de las complicaciones de la diabetes. El método auscultatorio requiere de un micrófono para detectar los ruidos de Korotkoff. • Capacidad para evaluar la variabilidad diurna de la presión arterial .98.15.99 17. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial La vigilancia ambulatoria de la presión arterial proporciona más información que cualquier otro método de medición de la PA. Valores de referencia pediátricos No hay estudios que establezcan valores de referencia pediátricos utilizando Dinamap.5. Los monitores oscilométricos son más simples y no tan propensos a los falsos positivos. dado que la PA sistólica es mayor y la PA diastólica es menor en las mediciones con Dinamap en comparación con las mediciones utilizando esfigmomanómetro. Este método mide la PA sistólica y diastólica directamente y es más propenso a los falsos positivos debido a la interferencia del ruido ambiental o daños al micrófono.

Evaluación simultánea de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Valores de referencia pediátricos Varios estudios pediátricos grandes han establecido rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA. • Vigilancia ambulatoria de PA:  Provee más detalles. no hay estudios grandes sobre esto en una población pediátrica australiana. 102 Sin embargo.6.15. que puede ser un marcador precoz de disfunción autonómica.101 17. • Los métodos automatizados son más simples de usar. Mejor correlación con el daño de órgano blanco. Las desventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de la PA incluyen: • • Costo . 351 . y el valor-z de la frecuencia cardíaca.los monitores ambulatorios de presión arterial cuestan U$2000 .• • • Capacidad para determinar de manera más efectiva la eficacia de las intervenciones. el valor-z del IMC. La PA sistólica ambulatoria se correlaciona con el valor-z de la altura.101.15. usando monitores oscilométricos. aunque son más baratos y tienen rangos de referencia mejor establecidos. 17.U$4000. Resumen de métodos de medición de la presión arterial • Los métodos de medición de PA manuales son más susceptibles al error de medición. • El monitor interrumpe el sueño en algunos adolescentes.lo cual limita su uso como herramienta de tamizaje.7. mientras que la PA diastólica ambulatoria se correlaciona débilmente con el valor-z del IMC. Consume tiempo del personal de salud y del paciente . aunque los valores deben interpretarse con cuidado dado que utilizan otro método de medición de la presión arterial.

17. lo cual impide su uso como herramienta de tamizaje primario. además de establecer la efectividad del tratamiento.15. independientemente de la edad.8.1).  Es costosa y requiere de mucho tiempo.15. dado que el diagnóstico de la hipertensión requiere de la elevación persistente en tres ocasiones consecutivas. Definición de hipertensión El Grupo de Trabajo estadounidense sobre el control de la PA en niños ha definido la hipertensión como el promedio de mediciones de presión arterial sistólica y/o diastólica mayor o igual al percentil 95 para la edad y sexo sobre la base de mediciones obtenidas por lo menos en tres ocasiones96 (Tabla 14. Edad de tamizaje para hipertensión El tamizaje para la hipertensión debe comenzar a los 3 años de edad. la edad y el género. aunque si el objetivo es identificar la hipertensión resultante de causas no relacionadas con la diabetes.103 Los pacientes con diabetes tipo 1 que desarrollan nefropatía comúnmente tienen padres no diabéticos con hipertensión esencial. el tamizaje debe comenzar en el momento del diagnóstico de la diabetes. Cuando la presión arterial alcance el percentil 90-95. el peso y la hipertensión de los padres son influencias mayores de la PA. 17.9. las mediciones deben realizarse en cada visita. Si la PA sistólica y/o diastólica es superior al percentil 95. y continuar por lo menos anualmente si la PA es inferior al percentil 90 para la edad y altura. y las personas con “hipertensión de bata blanca”. Las lecturas de PA entre los percentiles 90 y 95 se consideran PA alta normal y requieren una supervisión estrecha y frecuente. Es útil para identificar la hipertensión límite.104 352 .  Sirve para detectar signos tempranos de neuropatía autonómica. Además de la altura. se debe medir la PA al menos cada 6 meses. y los pacientes con diabetes que tienen historia familiar de enfermedad cardiovascular tienen hasta 3 veces más probabilidad de desarrollar nefropatía.

353 .

354 .Tabla 22 Rangos de Presión Arterial por Percentil de Talla Adaptado de: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group of the NHBPEP. Pediatrics. 98(4):649-658.

Medición de electrolitos. Dislipidemia No hay consenso acerca de la edad óptima en la que debe comenzar el tamizaje para anomalías en los lípidos en niños con diabetes. 355 . que tienen en cuenta edad.105 La obesidad también puede resultar en un aumento significativo de la presión arterial. basados en datos de EE. Microscopía de orina para evaluar la morfología y contenido de sedimento y glóbulos rojos.  Gammagrafía renal con DMSA.UU.15.  Medición de catecolaminas en orina. 17. • Tratamiento con medicamentos (ver Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética). • • • • • Fundoscopia en busca de cambios retinianos de la hipertensión. Determinación de la excreción urinaria de proteínas. ya que incluso los niños sin diabetes cuya PA se encuentra en los percentiles superiores son más propensos a volverse hipertensos en la edad adulta.10. BUN y creatinina.96 Existen nomogramas pediátricos. 17.  Medición de renina y aldosterona.16. Manejo de la hipertensión Todos los niños con diabetes tipo 1 en quienes se descubre la hipertensión deben ser evaluados para establecer la causa. Hay indicios clínicos que con frecuencia dirigen la investigación. sexo y altura.La PA debe ser seguida longitudinalmente. ECG y evaluación ecocardiográfica del tamaño y grosor del ventrículo izquierdo (en busca de la hipertrofia ventricular izquierda). que pueden incluir: • • Examen físico para buscar soplos cardíacos (coartación) o renales (estenosis de la arteria renal).. Otras investigaciones que pueden estar indicadas en base a los hallazgos clínicos:  Ecografía renal.

356 . que los controles sin diabetes. La diabetes tipo 1 se asocia con una mayor proporción de partículas de LDL pequeñas.La historia natural de las alteraciones lipídicas no se ha establecido claramente en los niños con diabetes tipo 1. la detección de alteraciones en los lípidos comienza en: • • Niños pre púberes después de 5 años. al interferir con su eliminación. más aterogénicas. si los valores iniciales se consideran de bajo riesgo.110. El tamizaje debe incluir la medición de: • • • • Colesterol total. En adultos con diabetes tipo 1. LDL. resultan en una reducción en el número de eventos cardiovasculares. Adolescentes o mayores después de 2 años. La hipocolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica en todos los grupos de adultos estudiados. aunque los niños y los adolescentes han sido estudiados.107 Incluso con un buen control glucémico y niveles de HDL normales o aumentados. HDL. Se ha demostrado que los niños con diabetes tienen niveles más altos de colesterol total.110 La ADA recomienda el tamizaje de alteraciones en los lípidos anualmente en adultos y cada 5 años en niños >12 años de edad. reducen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL. aunque se conocen los efectos adversos de un control glucémico deficiente y de la pubertad sobre el perfil lipídico. Triglicéridos. La oxidación108 y la glicosilación no enzimática109 aumentan el riesgo aterogénico de las partículas de LDL.112 En la mayoría de clínicas terciarias de diabetes pediátrica en Australia. 111 Otro grupo recomienda el tamizaje para dislipidemia en los primeros 6 meses de diabetes y volver a tamizar a mediados de la pubertad.8 mmol/L (110 mg/dl). los pacientes adultos con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis acelerada. las intervenciones que reducen los niveles de colesterol LDL a <2. HDL y apolipoproteínas A1 y B que sus hermanos106 o los controles sin diabetes. LDL.

Baja ingesta de grasas saturadas (<10% de la ingesta total de energía). La combinación de una estatina y un fibrato puede aumentar los efectos beneficiosos sobre los lípidos.Idealmente.1.110 357 . hiperlipidémicos con diabetes tipo 1. segundo paso: ingesta de colesterol <200 mg/día). aunque los niveles de triglicéridos pueden ser más altos. Dieta baja en colesterol (primer paso: ingesta de colesterol <300 mg/día. si es obeso.114.115 Quelantes de ácidos biliares. Para efectos del tamizaje. lo cual afecta a los niveles calculados de colesterol LDL.16. Intervenciones para la dislipidemia No hay estudios que hayan determinado la edad en que debe ser iniciado el tratamiento en los adolescentes con diabetes tipo 1 y dislipidemia. Ejercicio regular. • • • • Estatinas.116 Hay poca experiencia con su uso en niños. esto debe ser realizado después de un ayuno nocturno. Se ha demostrado que los fibratos reducen la tasa de engrosamiento íntima-media carotidea en adultos asintomáticos. Las intervenciones a considerar en adolescentes con dislipidemia incluyen: • • • • • Control glucémico intensivo. Esfuerzos por lograr un peso más normal. pero también aumenta el riesgo de eventos adversos incluyendo la elevación de pruebas de función hepática. la medición aleatoria de los lípidos es aceptable. miositis y rabdomiólisis. 17.113 Ácido nicotínico (niacina). dado que los valores de referencia para las subfracciones del colesterol se han establecido en muestras tomadas en ayuno.115 Derivados del ácido fíbrico (fibratos).

Sin embargo.18.17.121 17. y una mejora en la esperanza de vida para aquellos con microalbuminuria. son ahorrativos. Cuestiones Económicas No se encontraron estudios que investiguen los costos asociados con el tamizaje y el tratamiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Otro análisis basado en el modelo del DCCT incluyó los gastos futuros y concluyó que la terapia intensiva es aún más costo-efectiva cuando se consideran los costos futuros.117 Este modelo no incluyó los gastos futuros. respectivamente.17.119 Aunque otros análisis de modelos computarizados coinciden en que el tamizaje de la nefropatía es costo-efectivo. Se han recomendado dosis bajas de aspirina para adultos con diabetes.21.95(II) Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes.2. En 1996. el ‘Diabetes Control and Complication Research Group’ (usando el método de Monte Carlo) concluyó que la terapia intensiva (en comparación con la terapia convencional) estuvo dentro del rango de costo-efectividad considerado de buen valor en el sistema de atención en salud de Estados Unidos. las guías de la ADA no recomiendan su uso en menores de 20 años debido al aumento en el riesgo de síndrome de Reye.20. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez. Hipercoagulabilidad La diabetes se asocia con hipercoagulabilidad.118 Un análisis de modelos virtuales (desde la perspectiva del pagador de seguro de salud suizo) encontró que el tamizaje para microalbuminuria y retinopatía seguido de un tratamiento adecuado.63. Recomendaciones y Principios • • La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares a largo plazo. Se encontraron algunos estudios que abordaron este tema en adultos en diversos sistemas de salud. con reducción de la incidencia acumulada de enfermedad renal terminal y ceguera.122 (C) 358 .120 algunos están en desacuerdo. Estos resultados pueden no ser aplicables al sistema de salud australiano.19.110 17.

21.63(II) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son: presión arterial elevada.122(C) • La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:122(C)  Historia (especialmente de anestesia. sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.42.• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones.122(C) • El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico. el tamizaje debe ser más frecuente. prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial. Si se encuentra retinopatía moderadamente grave. una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con un mínimo de retinopatía. duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra microalbuminuria.21.2. tabaquismo y dislipidemia.122(C) • En presencia de un pobre control de la diabetes.  Evaluación de la sensación de vibración.21. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo. dolor o parestesias).2.122(C) • El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los pre púberes.63(II) • El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes. 359 . La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. y otras investigaciones renales deben ser realizadas. es necesario realizar revisiones más frecuentes.

Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños prepúberes y cada dos años en adolescentes. Klein R. Thomas MA. Marshall G. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. 1994 3. • La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Harris S. 1984 7. Davis MD. 1989 2. Maser RE.20:95(II) • Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y. DCCT Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. 1990 5. Rand LI. Warram JH. Crews MJ: Blood pressure and retinopathy in type I diabetes. Archives of Ophthalmology 107:237-143.122(C) • El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de diagnosticada la diabetes.110. sexo y altura en datos normativos específicos. Chase HP. Four year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. II. Klein R. Archives of Ophthalmology 102:520-526. Orchard TJ: The epidemiology of diabetes complications study. Drash AL. IV. Janka HU. si es normal. Journal of Pediatrics 125:177-188.  Evaluación de sensibilidad. Klein BEK. Garg SK. DCCT Research Group: Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. Diabetes 38:460-464. DeMets DL: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Diabetes 46:1829-1839. Moss SE. Dorman JS. 1989 6. Referencias 1. Jackson WE.20. Kostraba JN. IX. Ophthalmology 97:155-159. Moss SE: The Wisconsin epidemiological study of diabetic retinopathy. Klein BE.111(C) 17. Becker DJ. cada año. 1997 4. Klein R. Krolewski AS: Risk factors for progression of background retinopathy in long-standing IDDM. Un buen control glucémico puede disminuir este riesgo. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Evaluación de reflejos aquileanos. Correlates of diabetic background and 360 . Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de presión arterial por encima del percentil 95 para la edad.

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Aunque crecientes reportes de casos1. Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia) Actualmente la lipoatrofia se ve rara vez con el uso de insulina humana. todavía es un efecto secundario poco frecuente.3 Se ha reportado que no rotar los sitios de inyección es un factor de riesgo independiente para lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una complicación frecuente de la terapia con insulina.3.1.4 No 372 . Capítulo 15.18. 2 describen la lipoatrofia en pacientes tratados con bomba con insulina lispro. Se estima que está presente en casi el 30% de las personas con diabetes tipo 1. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas 18.

3.6. 373 . incluyendo: esteroides tópicos.10-17 Ninguno ha demostrado su utilidad en ensayos clínicos controlados y muchos de estos tratamientos tienen efectos secundarios significativos.18. La prevalencia en niños varía de 0. factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos tópico.sólo es anti-estético.5 18. 19 Un estudio describe una disminución de la prevalencia en los últimos 20 años (de 31% a 7%). sino que la insulina puede ser absorbida de forma irregular e imprevisible en estas áreas. becaplermin. Movilidad Articular Limitada La movilidad articular limitada es una complicación que afecta alrededor del 30% de las personas con diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia. los codos.8. aspirina. y fotoquimioterapia tópica con PUVA.26-29 No hay tratamiento satisfactorio para la movilidad articular limitada. rojizas.20 La movilidad articular limitada se manifiesta al oponer las palmas de la mano en “posición de oración” lo cual demuestra la imposibilidad de enderezar las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. escisión e injerto.06% a 10%. usualmente en la región pre-tibial. 18. en ocasiones asociado con limitación en la movilidad de las muñecas. cirugía láser. 7 La etiología no se conoce claramente. La necrobiosis Lipídica diabética se ha asociado con complicaciones microvasculares subyacentes. el cuello y la columna vertebral. oxígeno hiperbárico. Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) Consiste en lesiones elevadas.23-25 Esta condición se asocia en ocasiones con engrosamiento de la piel. 22 así como en adultos. que puede reflejar un mejor control glicémico. 21. bien circunscritas que a veces avanzan a ulceración central.21 La movilidad articular limitada en los miembros inferiores puede dar lugar a problemas secundarios en los pies asociados con zonas de presión anormal. micofenolato. La movilidad articular limitada se asocia con complicaciones microvasculares en niños y adolescentes. sistémicos o intralesión.2.9 Se ha usado una gran variedad de tratamientos en adultos durante años. Las contracturas se ven con mayor frecuencia en pacientes con mal control de la diabetes a largo plazo. ciclosporina.

4. mientras que los pacientes mejor controlados mantienen su ventaja de altura. La terapia con hormona de crecimiento humana no tiene ningún papel en el tratamiento del niño con crecimiento deficiente y diabetes. Alteración del Crecimiento y Desarrollo El control de crecimiento y desarrollo con el uso de gráficos de percentiles es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes. el aumento excesivo de peso puede indicar la ingesta excesiva de calorías y esto puede estar relacionado a un exceso de insulina.38-40 Como la obesidad 374 . La insuficiencia de insulina. La falla en la ganancia de peso y altura y el retardo puberal (síndrome de Mauriac) se ven a menudo en niños con un mal control de la diabetes a largo plazo.37 El DCCT y otros estudios han descrito una mayor ganancia de peso como un efecto secundario de la terapia intensiva.34.33 Aunque la mediana de la HbA1c no fue significativamente diferente.33-36 No está claro el mecanismo preciso para ello ni si se mantiene esta altura elevada. a menos que se asocie con deficiencia documentada de hormona del crecimiento. Una altura aumentada en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 ha sido reportada con frecuencia. 18. 32 El mecanismo subyacente no se conoce y su importancia clínica a largo plazo es incierta.18.5.31. Una vez que el niño o adolescente ha llegado a un peso satisfactorio después del diagnóstico. 36 Otros estudios no han encontrado esta relación con el control de la diabetes. los niños tratados con regímenes modernos (diagnosticados después de 1990) mantuvieron su mayor altura mejor que los niños diagnosticados antes de 1991. La disminución de la densidad mineral ósea ha sido documentada en niños diabéticos poco después del diagnóstico de la diabetes30 y en aquellos con diabetes de mayor duración. La ganancia excesiva de peso es más común durante y después de la pubertad. Osteopenia La osteopenia (baja densidad mineral ósea) puede ocurrir en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Algunos estudios reportan que los pacientes con un mal control muestran una disminución en la altura en los años siguientes.35 En un estudio australiano reciente. los pacientes diagnosticados después de 1990 tenían un número significativamente mayor de inyecciones de insulina por día. la enfermedad celiaca y otros trastornos gastrointestinales deben ser considerados en este escenario.

se recomienda hacer tamizaje de la función tiroidea con la hormona estimulante de la tiroides (TSH) cada dos años.1. temblores. evaluación más frecuente. El hipertiroidismo debe ser considerado si hay dificultad inexplicable en el mantenimiento del control de la glicemia. agitación. taquicardia. Hipotiroidismo El hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis autoinmune se produce en aproximadamente 3-5% de los niños y adolescentes con diabetes. El hipotiroidismo compensado puede ser detectado en una persona asintomática con un nivel normal de tiroxina y un TSH moderadamente elevado. si es posible. 47 pero más común que en la población general.45. El control de la diabetes puede no verse afectado de forma significativa. disminución del crecimiento. El tratamiento es con L-tiroxina (T4) oral suficiente para normalizar los niveles de TSH y por lo general esto permite la regresión del bocio. intolerancia al frío y bradicardia. cuando se acerque a la altura adulta. 375 .6. si está presente. Los anticuerpos antitiroideos han sido demostrados hasta en un 25% de las personas con diabetes. fatiga. ganancia de peso. Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de un bocio indoloro.6. Debido a que se necesitan altas dosis de insulina durante el crecimiento acelerado del adolescente. se recomienda la 18.6. es importante reducir la dosis. no debe pasarse por alto el monitoreo cuidadoso y el manejo del sobrepeso en la diabetes. En individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de auto anticuerpos. Condiciones Autoinmunes Asociadas 18. Hipertiroidismo El hipertiroidismo es menos común que el hipotiroidismo en asociación con la diabetes. letargo.2. 18. 46 De lo contrario. crecimiento de la tiroides o signos oftálmicos característicos. intolerancia al calor. 43. pérdida de peso sin pérdida de apetito.es un factor de riesgo cardiovascular modificable. Puede ser debido a la enfermedad de Graves o la fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto. El hipotiroidismo se confirma al demostrar una tiroxina libre baja y un TSH elevado. 41-44 pero no necesariamente están asociados con hipotiroidismo.

55. flatulencia. Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca ocurre en 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes. dolor abdominal. 56 Con frecuencia la enfermedad celíaca es asintomática. El consenso actual recomienda que el tamizaje (buscando la presencia de anticuerpos anti-endomisio (EMA) o anti-gliadina cuando los EMA no están disponibles) debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2-3 años46.7% en clínicas de diabetes. Las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo persistente o recurrente incluyen la cirugía o el yodo radioactivo. La enfermedad celíaca no diagnosticada se ha asociado a una mayor frecuencia de episodios hipoglucémicos y una reducción progresiva de las necesidades de insulina durante los 12 meses anteriores al diagnóstico. lo cual resulta en un falso negativo. Tamizaje con pruebas inmunológicas En la actualidad no existen datos claros con respecto a la frecuencia con la que se debe tamizar para enfermedad celiaca. Si el niño tiene deficiencia de IgA. 52. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles durante la fase aguda de la tirotoxicosis para controlar la taquicardia y la agitación. 60 o si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca. 59.45 Esto debe ser revisado cuando se disponga de más datos.6. síntomas de dispepsia.61 Aunque la experiencia con una prueba recientemente introducida para anticuerpos contra transglutaminasa tisular (tTG) sugiere que la tTG puede ser más sensible que los EMA (91% 376 .6. 18. úlceras aftosas recurrentes. Se debe descartar la deficiencia de IgA (que está presente en 1:500 personas) cuando se hace tamizaje para enfermedad celíaca midiendo el nivel de IgA total.25%).3.3. crecimiento deficiente inexplicable o anemia deben ser investigados.El tratamiento es con medicamentos anti-tiroideos como metimazol o propiltiouracilo. Es importante recordar que la enfermedad celíaca es más común en aquellos con deficiencia de IgA que en la población general (1. 54. se debe medir los anticuerpos IgG anti-gliadina para el tamizaje. Todos los niños con signos o síntomas gastrointestinales como diarrea.58 18.1. Los EMA IgA pueden no ser detectados en la deficiencia de IgA. 57 y no necesariamente está asociada a un crecimiento inferior o un control deficiente de la diabetes (aunque debe considerarse en estas situaciones).48-54 Recientes estudios pediátricos en Australia han revelado tasas de prevalencia de 2.7% vs 0.6-5.

Un reporte de casos pediátricos ha demostrado un aumento en la talla para el peso a raíz de la introducción de una dieta libre de gluten.57 Otro estudio reportó un aumento no significativo en el IMC y una reducción no significativa en la HbA1c.3. Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas En presencia de un nivel elevado de anticuerpos. Aunque es una recomendación prudente. 18. los anticuerpos IgA o IgG (en niños <2 años de edad) anti-gliadina son sensibles.62 Si los EMA o los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular no están disponibles.6. 18. pero no siempre da lugar a un mejor de control de la diabetes.6. no hay literatura que documente el beneficio a largo plazo de una dieta libre de gluten en niños asintomáticos con diagnóstico de enfermedad celíaca. se necesita una biopsia de intestino delgado para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca (mediante la demostración de atrofia subtotal de vellosidades).2. 377 . los últimos son ligeramente más específicos para la enfermedad celíaca (100% vs 96%). Ninguno de los 10 pacientes identificados padecía diabetes tipo 1.3.68 Los niños con enfermedad celíaca demostrada deben ser remitidos a un gastroenterólogo pediátrico y recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en dieta libre de gluten.07/100’000 por año).64-66 Otro estudio demostró que la densidad mineral ósea ya estaba reducida significativamente en el momento del diagnóstico de enfermedad celíaca en adultos asintomáticos.vs 86%). pero menos específicos (que los EMA) para la enfermedad celíaca.3. En un niño asintomático con enfermedad celíaca las justificaciones para una dieta sin gluten son reducir el riesgo de malignidad gastrointestinal y las condiciones asociadas con malabsorción subclínica (osteoporosis y deficiencia de hierro).63 Algunos estudios han demostrado beneficios a corto plazo en otros grupos de pacientes en términos de mejoría del bienestar y aumento de la densidad mineral ósea.67 Un estudio poblacional suizo encontró que el riesgo de linfoma de células T asociado a enteropatía es bajo (0. Tratamiento Una dieta exenta de gluten normaliza la mucosa intestinal y con frecuencia conduce a la desaparición de los EMA.

5. caracterizado por una pérdida de melanocitos que produce máculas blancas o leucoderma.4. es una complicación rara de la terapia con insulina. 378 .69 Es una condición autoinmune asociada a diabetes tipo 1 y está presente en aproximadamente el 6% de los niños diabéticos.6. sobre todo si ha habido una omisión importante de la insulina. debido a la retención de agua.6.6. Disminución inexplicada de requerimientos de insulina. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) Hasta el 2% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen auto anticuerpos anti-adrenales detectables. 73 La enfermedad de Addison se asocia ocasionalmente con la diabetes tipo 1 (Síndrome autoinmune poliglandular. 71 El edema se resuelve espontáneamente en un plazo de días a semanas con la persistencia de un buen control glucémico. 18.7 El tratamiento es difícil y múltiples terapias han sido probadas con poco éxito. 72. APS I o II). El edema puede presentarse durante el establecimiento del control de la glicemia después de períodos prolongados de control glucémico deficiente. Pérdida de peso. 18.70. Vitíligo El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido. Hiponatremia e hiperkalemia. El diagnóstico se hace mediante la demostración de una baja respuesta de cortisol a una prueba de estimulación con ACTH (prueba de Synacthen).41.6.18. Aumento en la pigmentación de la piel. Fatiga. Se debe considerar esta condición con un cuadro clínico de: • • • • • • Hipoglucemia frecuente. El tratamiento con glucocorticoides y mineralocorticoides es urgente y para toda la vida. Edema El edema generalizado.

2001 3. Practical Diabetes International 379 . 1996 4. Feder A.57. Referencias 1.7. Un nivel de ACTH en aumento sugiere falla de la corteza suprarrenal y el desarrollo de insuficiencia suprarrenal primaria. Stockamp B.59(C) • Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de auto anticuerpos tiroideos. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario.45.8. Griffin ME. Ampudia-Blasco FJ. Gallego F: Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients: Role of educational intervention. Hasbum B. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.63 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten. Carmena R: A New Case Of Lipoatrophy With Lispro Insulin In Insulin Pump Therapy: Is there any insulin preparation free of complications? Diabetes Care 26:953.60(C) • Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina. Saez-de-Ibarra L.45.59.Los métodos de seguimiento varían para los niños asintomáticos con anticuerpos adrenales positivos detectados en el tamizaje de rutina. Recomendaciones y Principios • El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. 18.74 (C) 18. Tamborlane WV: Lipoatrophy Associated With Lispro Insulin in Insulin Pump Therapy: An old complication. 2003 2. Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes 104:106-110. está indicada una evaluación más frecuente. Haastert B: Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors.45(C) • El tamizaje para la enfermedad celíaca debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años. a new cause? Diabetes Care 24:174. Hauner H.59.

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Las deformidades generales del pie como dedos en martillo. El proceso de evaluación clínica debe incluir la búsqueda de anomalías. Sin embargo. se ha demostrado que contribuyen al desgaste de los tejidos blandos. Cuidado de los Pies Los niños y adolescentes con diabetes no muestran los devastadores problemas de los pies observados en las personas mayores con diabetes. que incluyen la deformidad. Sin embargo. las anomalías estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.19. conduciendo a presión plantar elevada y úlceras plantares. hallux valgus y callos plantares son fáciles de detectar clínicamente. Aunque estas anomalías no son exclusivas de la diabetes. son complicaciones específicas de la diabetes. lo cual puede resultar en cambios anormales de presión en la superficie plantar o presión anormal del calzado: 387 . lo cual puede indicar que el individuo tiene algún tipo de desequilibrio mecánico. Los jóvenes con diabetes pueden presentar cambios potencialmente destructivos en los pies. y alteran la mecánica de los pies.1. La identificación de los problemas de los pies potencialmente destructivos en los jóvenes con diabetes no siempre es fácil para el clínico. Otros cambios estructurales. 19. el callo plantar y la presión plantar alta. Deformidad Cualquiera de las siguientes anomalías puede indicar un desequilibrio funcional. como el engrosamiento de tejidos blandos y la movilidad articular limitada en los pies. la ulceración e incluso la amputación en adultos. las anomalías estructurales menos evidentes requieren de una inspección más cuidadosa. como la maceración interdigital. Capítulo 16. la onicocriptosis (uñas encarnadas) o las verrugas también son fáciles de detectar clínicamente. Cuando cualquiera de estas anomalías se asocia con las complicaciones macrovasculares y/o neuropáticas de la diabetes. Las lesiones cutáneas superficiales. el heloma durum (callo duro). su efecto puede ser devastador.

y la parte superior del zapato no debe estar deformada. 19. Patrones de desgaste anormal del calzado .el talón debe desgastarse en el centro o ligeramente lateral. Aunque. Genu varo o genu valgo – el genu varo es normal hasta los 2 años.más de 1 cm. aquellos con callo tenían una presión plantar significativamente mayor que los que no tenían callo. 388 . El callo plantar y la presión plantar están fuertemente asociados a úlceras plantares en adultos con diabetes. pediatra o fisioterapeuta con experiencia en la evaluación biomecánica de los niños.1.ya sea demasiado pequeño o demasiado grande. ortopedista. el genu valgo es normal entre los 2 a 7 años.• • Una discrepancia importante en la longitud de las piernas . Callos Plantares Dos estudios han demostrado que la incidencia del callo plantar es mayor en los la población diabética jóven. la suela debe desgastarse uniformemente. • Ajuste inadecuado de los zapatos . Los estudios realizados por Barnett et al1 y Larsen2 encontraron que la incidencia de deformidades de los pies y lesiones de la piel (incluyendo los callos plantares) en los jóvenes con diabetes es más alta que la de aquellos sin diabetes.2. Ambos estudios también encontraron que los jóvenes con diabetes tenían más probabilidades de usar zapatos que eran demasiado pequeños.un pequeño grado de valgo es normal hasta los 7 años. Posición del pie en varo o valgo . 2 Un estudio más reciente3 no encontró diferencias significativas en el número de diabéticos que presentaron callos en comparación con controles pareados para edad y sexo. el número de sujetos afectados con callo plantar no fue diferente. en este estudio. Algunas de las anomalías en miembros inferiores señaladas anteriormente deben conducir a una valoración por un podólogo. • • Dedos hacia afuera o hacia adentro. • • Posición interna o externa de las rodillas.

9. estos cambios resultan en 389 . Las personas con callo plantar deben ser monitorizadas periódicamente para detectar cambios en los tejidos blandos. También se les debe aconsejar que vean un podólogo para mejorar el cuidado general de los pies y/o usen algún tipo de dispositivo ortopédico porque: • El callo plantar puede indicar que hay alguna anormalidad estructural o funcional en el pie. pueden estar en riesgo de futuras patologías del pie. actualmente se considera que las altas presiones plantares son un factor determinante para el desarrollo de estas lesiones. El único método de evaluación de la presión plantar. La presión plantar elevada puede dañar los tejidos blandos subyacentes. Cambios en los Tejidos Blandos Los cambios cutáneos en la diabetes son similares a los que se encuentran en la escleroderma y en el proceso de envejecimiento. Estos incluyen las plantillas acolchonadas.3 Sin embargo. 19. Aunque la neuropatía es una parte esencial. Se debe buscar tratamiento cuando se detecta la presión plantar elevada. la presión plantar alta es un predictor fiable de la ulceración en personas diabéticas. Se han investigado tratamientos eficaces y no invasivos de la presión plantar alta. Las personas diabéticas que tienen presión plantar elevada deben tener exámenes regulares de los pies.3 El callo plantar puede estar presente en algunos pacientes en los que no hay signos clínicos de presión plantar alta. Presión Plantar Elevada En los adultos. las ortosis o las dos simultáneamente. 19. • • El callo plantar puede aumentar la presión plantar.4. aquellos con presiones plantares dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos.4-8 No se ha detectado ninguna diferencia significativa en la presión plantar entre los jóvenes con diabetes y los controles no diabéticos. 10 En esencia. es el uso de equipo de análisis de la presión.Los jóvenes que presentan callo plantar deben ser estrechamente vigilados para detectar cualquier indicio de daño a los tejidos blandos. La presión plantar se evalúa mediante el uso de equipos de análisis de presión. Estos equipos deben estar disponibles en la mayoría de clínicas del pie y clínicas de evaluación de las complicaciones de la diabetes.3.

Las características para resaltar incluyen: • Cambios en el tono de la piel que pueden predisponer a los pies a lesiones con trauma menor. • Reducción de tejido adiposo en la superficie plantar de los pies lo cual aumenta el estrés mecánico sobre la piel plantar.12 Se han llevado a cabo estudios cualitativos y cuantitativos de la piel en jóvenes con diabetes. Rosenbloom et al13 encontraron que la piel en el dorso de la mano parece gruesa. 12 Esto predispone a la piel plantar a las lesiones.7 El principal determinante de la presión plantar elevada es la movilidad articular limitada. pero no se observó engrosamiento de la piel plantar cuando los sujetos diabéticos fueron comparados con controles no diabéticos.11.14 Se ha demostrado que el engrosamiento de la aponeurosis plantar está asociado con el aumento de la presión plantar del antepié y la movilidad articular limitada en pacientes adultos con diabetes. que puede estar asociado con una mayor presión plantar.15.4-6 390 . que a su vez conduce a ruptura de tejidos y ulceración.5. y la neuropatía es un fenómeno secundario. 18 La presión plantar elevada es poco frecuente en pacientes adultos con neuropatía cuando la movilidad de las articulaciones está dentro del rango normal.4-6. Movilidad Articular Limitada La movilidad articular limitada en los pies de los adultos con diabetes aumenta la presión plantar. estos jóvenes deben ser monitorizados de cerca para detectar un aumento en la presión plantar. Esto llevó a la investigación de la piel en la planta del pie utilizando ecografía. 17. firme y cerosa en algunos jóvenes con diabetes. el engrosamiento de la aponeurosis se asoció con movilidad limitada de la articulación subtalar. 19. Sin embargo.la pérdida de elasticidad y de fibrillas de anclaje y engrosamiento de la dermis.14 En este estudio. Es posible que los cambios en los tejidos blandos que se encuentran estos pacientes jóvenes no hayan avanzado lo suficiente como para alterar la presión plantar. • Mayor espesor de la aponeurosis plantar. 16 El engrosamiento de la aponeurosis plantar (más de dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos) ha sido detectado por ultrasonido en 32% de los jóvenes con diabetes. pero no con presión plantar alta en estos individuos jóvenes.

Masson EA. Veves A. Cavanagh PR.1.3 La movilidad articular limitada en la primera articulación metatarsofalángica es relativamente fácil de detectar clínicamente. 1995 2.7. Referencias 1. Shield JPH. The chiropodist 11:435-437. Baum JD: Foot pathology in insulin dependent diabetes. Chan A.20(C) • La ortosis. 1991 5. Boulton AJM: Limited joint mobility (LJM) and loss of vibration sensation are predictors of elevated plantar pressure in diabetes.3(IV) 19. Journal of the American Podiatric Medical Association 93:214-220. 2003 4. Duffin A. Ulbrect JS: Clinical plantar pressure measurements in diabetes: rational 391 . Fernando DJS. Larsen K. Se debe sospechar la movilidad articular limitada en los jóvenes con menos de 60° de dorsiflexión y se deben llevar a cabo investigaciones más profundas de la movilidad del otro pie y de la presión plantar. la subtalar. 19 En el pie. una zona con gran riesgo de desarrollar una úlcera plantar. Katz L.6. Archives of Disease in Childhood 73:151-153. la primera metatarsofalángica y las articulaciones interfalángicas.14. Nielsen B: Footwear and deformity in diabetic children's feet.La movilidad articular limitada también se ha detectado en los pies de los jóvenes con diabetes. 1980 3. las articulaciones afectadas incluyen el tobillo.1. Kidd R. Particularmente. Cavanagh PR. Potter MJ. Diabetes 40:513 A. Recomendaciones y Principios • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes. Barnett SJ. Donaghue K: High plantar pressure and callus in diabetic adolescents. o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie.19(IV) • Los jóvenes que se presentan con callo plantar. la limitación articular en la primera metatarsofalángica ha demostrado producir un aumento de la presión plantar debajo del hallux. 19. el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar. 14.

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20. Los niños y adolescentes con diabetes deben ser remitidos tempranamente a un especialista. La evaluación de la salud dental debe ser una parte del seguimiento médico regular. En algunos casos. El manejo global de odontología para los niños y adolescentes con diabetes incluye: • Mantener la higiene bucal usando todas las técnicas de limpieza disponibles (cepillado. antibióticos. Salud Dental El mantenimiento de la salud dental y la prevención de enfermedades dentales es importante para los niños y adolescentes con diabetes Mellitus. y el uso de dentífricos y enjuagues antibacteriales). Algunas sustancias liberadas de la superficie de la placa dental (p.1 20. lipopolisacáridos bacterianos) activan una respuesta inflamatoria destructiva en las encías. Los ácidos producidos por las bacterias de la placa quedan atrapados bajo la placa y provocan la caries dental. como un periodoncista o dentista pediátrico. ej. 2 Esta condición también puede estar asociada con resequedad de la boca. En algunos casos. Capítulo 17. 394 . Cabe recordar que los pacientes con diabetes tipo 1. • • • • Limpieza regular de los dientes realizada por un dentista. sensación de ardor y fisuras dolorosas en la boca y los labios. enjuagues de clorhexidina. sino toda la cavidad bucal. Caries Los alimentos azucarados y el cepillado incorrecto promueven la formación de placa en la superficie de los dientes. hilo dental. especialmente los que tienen un control metabólico deficiente. si hay problemas periodontales especiales o caries.1. tienen un mayor riesgo de candidiasis oral. Asesoría dietética. incluye no sólo los dientes. La evaluación de la salud dental.1.

Periodontitis.Para el niño o adolescente con buen control glucémico.3 Sin embargo. El hueso en sí. En la gingivitis: • Las encías se tornan rojas. la caries dental no es más probable que para aquellos sin diabetes. 7.2. potencialmente progresiva que lleva a la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte del diente. 20. en particular la respuesta de los neutrófilos.5 Alto contenido de glucosa en la saliva. El ligamento que sostiene el diente en el hueso (ligamento periodontal). edematizadas y sangran fácilmente. la caries dental está aumentada en aquellos con control glucémico deficiente y esto se ha atribuido a: 4 • • Cantidad reducida de saliva en la boca. 8. En la diabetes hay cambios en los capilares de la encía y cambios en la respuesta inmune local a la placa. se produce inflamación de las encías (enfermedad periodontal). Los tejidos periodontales se componen de: • • • Las encías. Enfermedad Periodontal La diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal.6. La enfermedad periodontal incluye: • • Gingivitis. La grieta gingival debe mantenerse limpia para mantenerse saludable. Estos cambios pueden aumentar el riesgo de la enfermedad periodontal. la progresión y la severidad de la enfermedad periodontal. Si se deja placa dental en la superficie de los dientes adyacente a la grieta gingival. La diabetes se asocia con aumento de la incidencia. 395 . especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración. El punto de unión de los tejidos gingivales a los dientes es un surco poco profundo alrededor del cuello del diente (grieta gingival). 9 La enfermedad periodontal es una infección bacteriana crónica.

La gingivitis o problemas más graves pueden ser reconocidos sólo con mirar y palpar suavemente los márgenes de las encías para ver si hay hemorragia o bolsillos alrededor del cuello de los dientes. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis La caries y la gingivitis se pueden tanto prevenir y/o revertir por: • El uso de dentífrico bajo en fluoruro o infantil (hasta los 8 años). la gingivitis es mucho más común. el organismo microaerofílico Actinobacillus actinomycetemcomitans.3. El tabaquismo asociado es un importante factor de riesgo para la enfermedad periodontal10 y puede acelerar la aparición de la periodontitis en los adolescentes. el cemento y la pérdida de adhesión del tejido conectivo. Esos bolsillos proporcionan un lugar ideal para el crecimiento de bacterias y son difíciles de limpiar. 20. el ligamento periodontal. el hueso alveolar. La infección suele ser indolora y se le presta poca atención.11 • La periodontitis se caracteriza por la destrucción de la encía. En la periodontitis: • • La periodontitis es inusual en niños y adolescentes. se usan radiografías dentales. 396 . Las bacterias son generalmente anaerobios gram-negativos incluyendo Porphyromonas gingivalis. La progresión a la periodontitis se produce cuando los márgenes de la encía pierden su sello hermético contra la superficie del diente y se forma un bolsillo entre la encía y el diente. espiroquetas y ocasionalmente. y el uso diario de enjuague bucal con dosis bajas de fluoruro para ayudar a reparar cualquier daño a la superficie de los dientes.• • • La infección daña la adhesión entre los dientes. • Las encías pueden retroceder y los dientes comienzan a verse más largos (la recesión puede llegar a ser tan grave que los dientes se aflojan y hay que quitarlos). Prevotella intermedia. Aquellos con control glucémico deficiente son más susceptibles a la gingivitis. Si se requiere una evaluación más detallada del hueso alrededor de los dientes.

• La examinación periódica (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o enfermedad periodontal. • Usando hilo dental y cepillándose los dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías.  Los niños también se olvidan de limpiar la parte de atrás de sus dientes y por estas razones. especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración. el equipo dental debe examinar con más frecuencia en busca de caries. los padres deben cepillarle los dientes a los niños pequeños.  Con niños mayores es importante el cepillado por los padres tan frecuente como sea posible. y utilizar movimientos circulares pequeños o trazos cortos hacia adelante y hacia atrás.6-9(IV) • Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la 397 .  El uso de un cepillo de dientes eléctrico frecuentemente aumenta la duración del cepillado.  Los niños rara vez tienen la capacidad de realizar eficazmente la limpieza antes de los 10 años de edad y con frecuencia la duración de su cepillado es demasiado breve. Recomendaciones y Principios • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente. En esta situación.4. 20. Algunos puntos para tener en cuenta:  El mejor cepillo es uno con cerdas suaves y una cabeza pequeña.4(IV) • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal. • Teniendo especial cuidado con la higiene dental en los adolescentes con bandas y alambres de ortodoncia que hacen la limpieza de los dientes más difícil y pueden exagerar la respuesta de la encía.

Silvestre-Donat FJ. Iughetti L. Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry 13:2023. 1995 2. Murayama 398 . Tan MH. Abu-Talib SH: Oral candidal carriage in young insulin dependent diabetics. Oral Medicine. 2001 6. Medicina Oral 7:298-302. Litaker MS: Periodontal disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents.12(C) 20. Marino R. Kurihara M. Guggenheimer J.gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías.5. Valadez-Castillo FJ. 1989 3. Johansson I. Nederfors T: Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. xerostomia. Revista de Investigacion Clinica 54:218-225. and salivary flow rates.12(C) • La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o periodontitis. Journal of Clinical Pathology 42:502-505. 1999 4. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 12:603-610. 2002 5. Referencias 1. Moore PA. Weyant RJ. Caries Research 36:31-35. Embil JA: Association of oral candidiasis with diabetic control. Jesus Pozos-Guillen A: Effect of metabolic control in diabetes mellitus type 1 patients and its association with periodontal disease. Orchard T: Type 1 diabetes mellitus. Loyola-Rodriguez JP. Bernasconi S: Oral health in children and adolescents with IDDM--a review. Etzel KR. Reddy CD. 2002 7. Garnick JJ. Bai KY. Pereira LH. Oral Surgery. Takashiba S. Miralles-Jorda L. Takahashi K. Hernandez-Mijares A: Buccodental pathology in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: a clinical study. 1995 8. Journal of Clinical Periodontology 22:118-123. Hill LV. Hernandez-Sierra JF. Pinson M. Marin N. Twetman S. & Endodontics 92:281-291. Oral Pathology. 2002 9. Birkhed D. Grau Garcia-Moreno DM. Hoffman WH. Bertolani MF. Iwamoto Y. Nishimura F. Miyata T. Oral Radiology.

Esta metodología asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados. Diabetes Tipo I La evaluación económica como parte del proceso de elaboración de GPC. Risk indicators for attachment loss. sus resultados pueden ayudar a los gestores a identificar formas de aumentar la eficiencia y efectividad de los servicios de salud que proveen. Umeda M. 1994 11. Sakamoto M. Koch G. Machtei EE. Ishikawa I. Zambon JJ. del financiador o del paciente. financiamiento. Capítulo 18. Benno Y: Application of terminal RFLP analysis to characterize oral bacterial flora in saliva of healthy subjects and patients with periodontitis. Takeuchi Y. ha abierto el espacio para incorporar conceptos importantes como costo efectividad. 1996. Genco RJ: Assessment of risk for periodontal disease. 2001 10. la segunda un análisis de impacto presupuestal. Además. I. Norderyd OM. los cuales son parte importante a la hora de pensar en la salud como un sistema o estructura funcional. ya sea desde el punto de vista de la sociedad. Journal of Medical Microbiology January 52:79-89. Australasian Pediatric Endocrine Group. El análisis de Costo-Efectividad (ACE) permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión. Journal of Periodontology 65:260-267. Dunford RG. Journal of the International Academy of Periodontology 3:104-111. Evaluación Económica. Para realizar dicha evaluación se han adoptado dos acciones. sostenibilidad. 399 . Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicación o planificar acciones de salud incluidas dentro de protocolos de atención o en Guías de Práctica Clínica. 21. Ho AW. la primera la aplicación de un análisis de costo efectividad y.Y: Subgingival microflora and antibody responses against periodontal bacteria of young Japanese patients with type 1 diabetes mellitus. 2003 12. Sydney. Grossi SG.

social y económico se realiza el análisis de costo efectividad a aquellos seleccionados. Sumado a ello. los resultados esperados.Antes de entrar a analizar la relación costo – efectividad es importante abordar que se entiende por efectividad. La efectividad depende de tres factores: • de la eficacia. la exposición o intervenciones a las cuales va a ser objeto. la cual tiene como objeto seleccionar la población objetivo. La determinación de la efectividad de las intervenciones es un proceso complejo y de larga duración. 21. lo que ha determinado que aunque sea deseable no esté disponible para un importante número de ellas.1. La efectividad se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. Selección de aspectos objeto de evaluación económica Dentro del desarrollo metodológico de GPC se tiene la etapa de selección de preguntas relevantes que se deben responder. • de la penetración (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la población objetivo y • del comportamiento (observancia) de los beneficiarios potenciales y de los profesionales en relación al cumplimiento de las recomendaciones técnicas. se aplica un segundo instrumento llamado GRADE el cual gradúa o pondera los desenlaces de acuerdo a una escala de importancia para los pacientes y clínicos. cuales son las alternativas a comparar. para ello se aplica la herramienta PECOT + R. que es una estimación del beneficio potencial de la medida. es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en condiciones óptimas. finalmente las restricciones para la aplicación de dichas intervenciones. Después de tener clasificados los aspectos relevantes desde lo clínico. el rango de tiempo del desenlace y. se plantearon cuatro temas a resolver: 400 . En el caso de Diabetes tipo I.

• Cuando las nuevas alternativas involucran cambios pertinentes en recursos o cambios de política. 21. Convencional. 21. 4. 2. Búsqueda de información de costos La información de costos proviene de tres fuentes principales. • Sistema de Información de Precios de Medicamentos SISMED del MPS y • IMS HEALTH pharmaceutical intelligence 2004. Se utilizarón los siguientes términos MESH (Mediacal Subjects Headings) para la búsqueda “Diabetes Mellitus Type 1” OR “Diabetes Mellitus” OR “Insulin. Análisis de los aspectos económicos seleccionados Uno de los aspectos de la mayor relevancia se refiere a los criterios para realizar una evaluación económica. manejo Intensivo vs. uso de bomba de insulina y 3.1. uso de análogos de insulinas. • Cuando son altamente demandados por la población y • Cuando no están incluidos dentro del Plan de Beneficios de la población. 401 . Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico.2. Búsqueda de información de efectividad Para la información de efectividad se recurrió a hacer búsquedas de información epidemiológica en diferentes bases de datos como Cochrane y Medline.3. estas son a saber: • Base de datos diseñada para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC del Ministerio de Protección Social (MPS) 2006.Dependent” OR “Costeffectiveness – Costo – Detemir – Insulin – Modelling – NPH” OR “Human Insulin” OR “Aspart”.4. 21.

22. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico se debe decidir entre el ingreso hospitalario o el manejo ambulatorio al inicio del tratamiento. Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes. Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida. Existe evidencia económica foránea que sustenta el manejo de ciertos pacientes diabéticos de manera ambulatoria frente al manejo hospitalario. así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más estable que con múltiples dosis de insulina y ya no requiere varias inyecciones al día. Sin embargo. De acuerdo con los aspectos seleccionados anteriormente se analizan aquellos a los cuales no fue necesario realizar una evaluación económica de novo pero que involucraron un análisis desde lo clínico y lo económico. A pesar de ello. como no se cuenta en el país con una red de apoyo sólida el equipo clínico no ve la viabilidad de manejar los pacientes de manera ambulatoria. Uso de bomba de Insulina El sistema de infusión de insulina. suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento durante todo el día. pero dichos gastos son mucho menores a los que se incurre cuando se hace hospitalización. El primero puede llevar a un incremento en el uso de asistencia telefónica. dichos estudios responden a sistemas de salud de países desarrollados donde los mecanismos de asistencia al hogar son más efectivos a los de Colombia. 23. ni tienen acidosis pueden ser manejados con éxito fuera del hospital si se dispone de equipos de apoyo. consulta de enfermería y consulta ambulatoria. tratamiento intensivo vs tradicional y manejo ambulatorio vs hospitalartio teníanb suficiente evidencia en la literatura científica publicada por lo cual se utilizó la información disponible. 402 .En los temas planteados anteriormente para evaluación económica se definió que el uso de insulinas análogas requería una evaluación económica de novo y los de uso de bomba de insulina. conocido como bomba de insulina. pero no están deshidratados. A través de una revisión sistemática y otros estudios se ha concluido que para realizar manejo ambulatorio se debe hacer con pacientes apropiadamente elegidos.

dadas las características médicas que presente. Puede concluirse que el uso de la bomba de insulina sólo debe ser para aquellos pacientes que reúnan las características necesarias que el personal médico considere. Es por esto. 403 . El resultado de un meta-análisis “13 donde no hallaron evidencias de que la terapia con bombas lograse mejor control glucémico que las multiples dosis de insulina. HbA1c: heteroproteína de las sangre resultado de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas. Respecto al manejo de los pacientes de forma intensiva se tendría un costo de $ 3. 2002 Mar 23. Las mediciones periódicas de glicemia y de hemoglobina glicosilada se espera que no sean mayores a 1% por encima del límite superior normal (6-7%) y que más del 50% de los valores de glicemia se encuentren en los siguientes valores: • • 13 14 Pre prandial: 80-130 mg/dl Dos horas Post Prandial: < 160 mg/dl Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ. Diferentes estudios a nivel mundial evalúan la efectividad de la bomba frente a tratamiento intensivo. convencional Se define como tratamiento intensivo un conjunto de estrategias utilizadas para mantener la hemoglobina glicosilada14 en niveles inferiores o iguales a 7%. El monitoreo de la HbA1c (Hemoglobina glicosilada) se recomienda cada 3 meses con el fin de establecer la necesidad de cambio o mantenimiento en el régimen de tratamiento establecido.Como se manifiesta en la Guía el uso de la bomba de insulina sólo está indicado a cierta fracción de la población. que se debe ser explícito sobre cuales pacientes serán objeto del uso de la bomba de aquellos que no lo son.000 al año. La hemoglobina A1c (HbA1c) corresponde a la fracción estable de la hemoglobina resultado de la unión de la glucosa a la hemoglobina del eritrocito . De acuerdo con los precios de mercado la bomba de insulina está alrededor de $14millones de pesos y los análogos e insumos de manejo representan $5´400.340. En contraste la diferencia en costos entre el manejo de la patología por medio de un tratamiento intensivo y el uso de bomba de insulina es inmensa. Como se verá en el análisis de impacto presupuestal solo un 4% del total de pacientes diabéticos tipo I en Colombia requiere el uso de bomba de insulina.324(7339):705. se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y macrovasculares. Esto debido a que la asignación de las bombas conlleva un elevado costo al sistema de salud. la vida media de los eritrocitos es de 120 días por lo que los niveles de glicemia que proporciona la HbA1c son los correspondientes a los presentes en los 2-3 meses anteriores mas no la situación actual de glicemia (26) .351 por concepto de insumos de medición y monitoreo y $331. 24. Con una hemoglobina glicosilada menor del 7 % .618 pesos al año por concepto del total de unidades de insulina. Tratamiento intensivo vs.

haciendo la salvedad que dicho estudio sólo tenía un reducido porcentaje de población menor de edad y no fue posible diferenciar la población con diabetes tipo 1 de la población con diabetes tipo 2. Actualmente en el POS están incluidas la insulina NPH y Cristalina. dentro de las conclusiones del estudio se muestra que el uso del método intensivo en la población diabética presenta una mayor costo efectividad dado que reduce significativamente el número de complicaciones que desarrolla la población diabética. donde se tienen insulinas de corta. Uso de análogos de insulina Como se evidencia en la Guía de Diabetes Tipo I se recomienda el uso de diferentes tipos de insulinas al igual que análogos. Tipos de insulina recomendadas en la GPC 404 . Dependiendo el tipo de tratamiento el uso de insumos se incrementa de manera considerable. se realizó una revisión de literatura respecto a evaluaciones económicas al respecto y se encontró que un estudio realizado por la ANDI en el 2008.160 mg/dl En el tratamiento convencional se usan las mismas intervenciones. mediana y larga acción. pero la intensidad de la monitorización como la intensidad del tratamiento son menores. De acuerdo con la guía de diabetes de NICE se contempla las combinaciones posibles más importantes de las mismas. Su objetivo es alcanzar cifras de hemoglobina glicosilada iguales o menores al 9% y/o mantener al paciente libre de síntomas de hiperglucemia. Este es el caso del uso de evaluaciones económicas de análogos frente a insulina NPH.1. Evaluación económica de novo De acuerdo con los criterios metodológicos es necesario realizar una evaluación económica de novo cuando no se encuentra evidencia en la literatura con validez externa a nivel nacional o cuando no se tienen estudios al respecto. información necesaria para realizar una evaluación de costo/efectividad. Con el objetivo de analizar la costo efectividad del tratamiento intensivo en pacientes diabéticos tipo I. da cuenta que el tratamiento intensivo es más costo efectivo que el tratamiento convencional. Sin embargo.• Al acostarse: 100. 25. 25.

405 . Desenlaces para medir la efectividad De acuerdo con los diferentes estudios que se han realizado sobre la efectividad de las insulinas respecto a la NPH. el mejor desenlace es el número de hipoglucemias evitadas. al ser estudios de costo utilidad los desenlaces son medidos en AVAC´s lo cual no permite extrapolar dichos análisis a análisis de costo efectividad.2. Son diversos los estudios de costo utilidad de los análogos de insulinas frente a las insulinas tradicionales. Igualmente.Diferentes estudios en los últimos años han evidenciado que análogos de insulinas como la Glargina y el Detemir presentan mayores niveles de efectividad frente a insulinas tradicionales. no son tomados como referencia en la parte de costos dado que estos son foráneos. Se hace referencia a ellos en busca de fundamentar la información de efectividad de las insulinas. Siguiendo el Manual Metodológico se hace necesario entrar a definir cuál es el desenlace de la intervención a evaluar. dado que el efecto del análogo es el de evitar los episodios hipoglicemicos a lo largo de la noche. En algunos casos se recomienda entrar a analizar las hipoglucemias nocturnas. 25.

Dentro de los principales resultados está que la insulina Detemir mostró una mejora en la calidad de esperanza de vida ajustada en 0. El tratamiento con análogos de insulina se asoció con una menor incidencia de complicaciones a largo plazo y un aumento de QALE.0.001). Alemania. Francia. Alemania y España. frente a NPH en el caso de Alemania.SD) (7.45 años. Dentro de los principales resultados está que la esperanza de calidad de vida ajustada (QALE) fue 0. p <0. Un estudio más reciente16.09 frente a 6. 2009. reducción del riesgo de eventos hipoglucémicos (-21% .65 + / . Vol 23. Italiano y España. La insulina Detemir se asoció con un ahorro de costos en Bélgica. En Canadá17 se llevó a cabo la cuantificación de los costos a largo plazo frente a la efectividad de Detemir y de NPH para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). El análisis se basó en las características de los pacientes y los efectos del tratamiento de un ensayo aleatorio controlado por dos años.001) en comparación con un régimen de insulina humana. No.99 + / . En Francia e Italia. 12(2): 113123. “An economic assessment of analogue basal-bolus insulin versus human basal-bolus insulin in subjects with type 1 diabetes in the UK” Current Medical Research and Opinion.30 kg / m (2).22% puntos.0.036) y la reducción en el índice de masa corporal (-0. siendo los costos del tratamiento ligeramente mayores a la terapia con insulina humana. 17 “Cost-effectiveness of insulin detemir compared to NPH insulin for type 1 and type 2 diabetes mellitus in the Canadian payer setting: modeling analysis” 406 .08). 895-901 16 Gschwend. al. evaluó los resultados económicos asociados con la insulina Detemir y NPH en combinación con insulina Aspart a la hora de la comida en pacientes con diabetes tipo 1 en Belgica. Los resultados incluyeron costos del tratamiento y los costos de las complicaciones relacionadas con la diabetes. “Cost-effectiveness of insulin detemir compared with neutral protamine Hagedorn insulin in patients with type 1 diabetes using a basal-bolus regimen in five European countries”Journal of Medical Economics. p = 0.Se demostró15 que el tratamiento de la diabetes tipo 1 después de 18 semanas con un régimen de análogos de insulina se asoció con mejoría del control glucémico (HbA (1c) 0. p <0.66 de calidad de años de vida (AVAC) mayor en el análogo de insulina versus el grupo de la insulina humana (media + / . et. con mejoras similares en los demás países. 2007. los costos son ligeramente superiores para el caso de Detemir.4. Aunque el Detemir se asoció con unos 15 Palmer. Los eventos fueron proyectados para un horizonte temporal de 50 años.

De hecho. Si sólo se tomaban los eventos hipoglucemicos nocturnos la diferencia era de 18. 407 . Los resultados proporcionan pruebas de la relación costo-efectividad de la insulina Detemir frente a la NPH apoyado en la hipótesis sobre el impacto de episodios de hipoglucemia. Garg SK. Ratner et. Diabetes Care 2000. al. se tiene una menor incidencia con el uso de análogos de insulina que cuando se emplea insulina NPH.8% cuando se usaba Glargina y de 79. Diabetes Care 2001. tanto de tipo 1 y diabetes tipo 2. los eventos hipoglucemicos eran en su orden de 79. Schober E. (2000)18. Han venido surgiendo nuevos análogos de acción prolongada con perfiles de acción destinados a superar episodios de hipoglucemia. Wilson CA. en un estudio realizado por Schober et. al. y debe lograrse con el mínimo riesgo de hipoglucemia (episodios especialmente nocturnos). los resultados fueron impulsados por las diferencias en las tasas y los costos de episodios de hipoglucemia. 24: 2005–2006.3% cuando se usaba NPH. Hirsch IB. De acuerdo con el estudio frente a los eventos de hipoglucemia. Barnett.9% cuando se usaba Glargina. 18 19 Ratner RE. que la incidencia de eventos de hipoglucemia cuando se usaba NPH era de 49. Van Dyk J. Tal es el caso de los análogos Glargina y Detemir. la preocupación en torno a la hipoglucemia es una barrera importante para lograr un control glucémico estricto. Schoenle E. Para efectos del análisis de costo efectividad basado en desenlaces naturales se tomó como referencia el estudio Anthony H.2% frente a 39. (2000)19. generalmente implica el uso de insulina basal. y es un problema común con las insulinas de acción prolongada de uso más frecuente en la práctica clínica como es la NPH.2% para Glargina frente a 27. Neifing JL. mostró en un ensayo clínico aleatorio controlado con 534 pacientes por 28 semanas. con 349 pacientes con seguimiento de 6 meses. la HbA 1c <7%) es fundamental para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo de la diabetes.costos ligeramente más bajos para la mayoría de las complicaciones. De la misma forma.. 23: 639–643.1% con NPH. “A review of basal insulins”. Comparative trial between insulin glargine and NPH insulin in children and adolescents with type 1 diabetes. Mecca TE. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for Type 1 diabetes. Este enfoque. Wernicke-Panten K. donde se muestra que el control de la glucemia (idealmente.

Para ello.8 32.4 51. para el cálculo del costo de la unidad de Glargina se empleó la base de datos del SISMED del MPS donde cada unidad tiene un costo de $95 pesos. Tabla 1 – Costo unidad de insulina Cristalina y NPH Costo de la unidad (pesos 2009?) 64. Sin embargo. Es importante mencionar. De acuerdo con la opinión de los expertos clínicos. que se tomó el costo de la insulina NPH más barato del mercado.4 169.220 unidades. Dado que la dosis de insulina depende del peso del paciente fue necesario calcular un peso promedio de la población menor de 14 años.4 52. se realizará un análisis de sensibilidad de los resultados tomando el costo promedio por unidad de diferentes laboratorios productores de dicha insulina (Tabla 1). De acuerdo con la base de datos del IMS el costo promedio de la unidad de NPH es de $29.25.4 unidades/kilo de cada una. el tratamiento anual con NPH asciende a $331. se utilizó la ENS2007 y la ENDS2005 donde se obtuvo que el peso promedio de la población de niños y adolescentes es de 35 kilos.8 pesos.1 51. con Glargina alrededor de $970.8 Tipo de Insulina INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Producto INSUMAN N INSUMAN N HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 Laboratorio AVENTIS PHARMA AVENTIS PHARMA LILLY LILLY LILLY LILLY Origen EUROPEO EUROPEO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO 408 .900 pesos. la insulina para esta población debe ser suministrada como una mezcla de insulina NPH y Cristalina al día de 0.618 pesos y. En el caso del uso de insulina o análogos es necesario establecer cuantas unidades requiere un paciente promedio al día o en este caso en el año. Es decir. Estimación de costos En el análisis de costo efectividad es necesario definir cuáles son los costos en que se incurre por cada intervención a comparar. es decir que al año se requieren de 10.3.

4 57.4 169.8 48.INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA HUMULIN NPH HUMULIN NPH HUMULIN NPH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN N INSUMAN R INSUMAN R HUMULIN C HUMULIN R HUMULIN R HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 NOVOLIN R NOVOLIN 70/30 LILLY LILLY LILLY ROEMMERS ROEMMERS ROEMMERS AVENTIS PHARMA AVENTIS PHARMA LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY ROEMMERS ROEMMERS AMERICANO AMERICANO AMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO EUROPEO EUROPEO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO 42.7 51.7 60.0 51.4 66.4 55.4. Medición de costo efectividad Al realizar un análisis de costo efectividad se tiene que la estrategia de usar NPH es más costo efectiva que la estrategia de usar Glargina.0 57.919.4 52.8 105. dado que la razón de costo/efectividad para la primera asciende a $454.5 42.7 Fuente: IMS. precios indexados a 2009 por los autores 25.7 48. Este resultado se obtiene al dividir los costos de las dosis de insulina anual por el complemento de la incidencia de casos de hipoglucemia.5 32. Tabla 2 – Análisis de Costo – Efectividad Insumo Costo Anual Incidencia de hipoglicemias nocturnas Razón 409 .8 51. Es decir la fracción de la población que no tuvo eventos hipoglucemicos (Tabla 2).895 y para la segunda de $1´186.4 51.

Medición de costo efectividad incremental La efectividad es un concepto relativo dado que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles. Cabe mencionar.56 hipoglicemias nocturnas 0.895 1. Para ello es necesario el cálculo de los costos marginales.937.5. Es el cociente entre la diferencia en costos y en efectividad entre las dos estrategias evaluadas. se identificó cual era el costo o el ahorro de disminuir la incidencia de hipoglucemias al adoptar el uso de este último. Este es el costo marginal o incremental de generar una unidad de efectividad adicional.182 costo / efectividad 454.900.919 Glargina 970. Ci − C j Ei − E j ACEI = Donde Ci o j = Costo total de la estrategia i o j Ei o j = Efectividad de la estrategia i o j (pacientes sanos o pacientes complicados evitados) A través del cálculo de los costos incrementales entre la insulina NPH y el análogo Glargina.Anual NPH 331.00 Fuente: Cálculos propios 25. Estos se refieren a los costos de producción de unidades adicionales de una actividad o producto. Puede concluirse que en la medida que los costos de los análogos de la insulina NPH sean tan elevados (casi cuatro veces el costo de la NPH). La medición del Costo Marginal se hace a través del "Costo Incremental". que los costos asociados a la insulina NPH es el menor encontrado en el 410 . Al calcular la costo/efectividad incremental tomando como el punto neutro la insulina NPH se obtiene que reducir la incidencia de hipoglicemia en una unidad (1%) tiene un costo de $7.186.618. no se tendrá una relación costo efectiva.182. su análisis se lleve a cabo a partir de contrastar una alternativa respecto de una referencia (benchmark).271 0.

11 454.4 51. Análisis de sensibilidad Dado que existen diversas marcas de insulina NPH y sus precios presentan variaciones sustanciales.381.90 726.128.00 23. existen marcas de insulina NPH de mayor valor monetario donde podría encontrarse que la relación de costo efectividad fuese diferente. Como se ve en el cuadro 3 al tomarse el precio promedio el resultado no presenta un cambio de tendencia.222.22 721.4 411 .39 11.778. es claro que la insulina NPH tiene genéricos y los análogos no.74 18.8 32.mercado.675.94 331.063.00 18.900.248.920.186.790.826. 25.23 Costo según dosis promedio 970. dado que la insulina NPH está incluida dentro del POS y es el Ministerio el encargado de suministrarla es posible que dentro de los procesos de licitación del MPS para la compra de medicamentos se avoque al que ofrezca el menor precio.919.00 525.32 898.43 Razón C/E 1.00 654. De la misma forma. sólo para el caso de Humulin 30/70 y el Novolin N se tendría que la insulina NPH es más costo efectiva (Tabla 3). es necesario realizar un análisis de sensibilidad que de cuenta de cambios en la relación costo efectivida por variaciones en los precios.58 529.88 64.709.6. Sin embargo.770. Tabla 3 – Análisis de sensibilidad de los precios de la unidad de la insulina Costo de la unidad 95 Tipo de Insulina Glargina INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Producto Lantus INSUMAN N INSUMAN N HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 Costo anual 34.688.1 51.

884. A pesar de la demanda de inclusión de análogos de insulina en el POS.312.099. no existe una relación costo efectiva para que estos sean sumados al Plan de Beneficios.471.981.0 66.869. la efectividad de su adopción no compensa la diferencia en precios entre la insulina tradicional y los análogos.912.121.77 25.741. El uso de la bomba sólo debe ser suministrado sólo para aquellos pacientes donde el manejo hipuglicemico no es efectivo de acuerdo al flujograma de manejo contemplado en la Guía.718.429.556.74 734.362.9 19.339.059.7.20 17.00 1.092.INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Promedio NPH HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN NPH HUMULIN NPH HUMULIN NPH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN N 52.557.642.72 613.398.796. Debe tenerse en cuenta que el suministro y manutención de la bomba de insulina involucra altos costos para el sistema. Conclusiones de la evaluación económica De acuerdo a los temas económicos seleccionados posteriormente a la aplicación de las herramientas metodológicas PECOT + R y Grade.97 24.7 60.88 38.76 594.06 433.519.99 21.60 498.21 2.59 589.418.0 57.54 934.735.4 66.490.4 169. se puede concluir que el manejo de pacientes diabeticos primera vez diagnosticados de manera ambulatoria no es viable en Colombia dada la falta de una red de apoyo que permita dar una rápida asistencia en el hogar.7 48.072.50 535.8 105.858.44 683.30 841. 412 .77 21.657.58 15. por ello el prescribir su uso debe ser de manera responsable por parte del personal médico.17 683.79 808.22 1.380. En la medida que los precios de los análogos no disminuyan significativamente.77 24.38 61.55 681.967.8 42.00 937.307.60 1.623.

Selección de la población objetivo 413 . Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo I Teniendo en cuenta las Guías Metodológicas para la elaboración de GPC.26. se describe la evaluación de impacto presupuestal de implementar la Guía de Diabetes Mellitus I (DMI): 1. evaluación económica y evaluación del impacto presupuestal.

. 5. Med. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética.2006. 414 .Diabet. donde los resultados provienen de estudios regionales como el que se presenta en la Gráfica 121 ). La única información a la cual se puede acceder es a una pregunta realizada a los menores sobre si un doctor u otro profesional de la salud. la prevalencia de diabetes en la población mayor de 18 años. mediante pregunta al entrevistado. Cálculo del costo de la práctica actual 7. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC 6. fue necesario emplear otras fuentes de información como es el Diabetes Atlas20. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC 26. mostró resultados muy elevados. 20 21 International Diabetes Federation third edition DIAMOND Project Group. Es decir. Por lo anterior.1. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes 3. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones 4.2. que dada la formulación de la pregunta y siendo una respuesta de percepción del paciente los resultados no permiten realizar ninguna aproximación numérica al respecto. Al contrastar los resultados obtenidos para la población menor de 25 años (población que si tiene diabetes la probabilidad que sea tipo I es muy alta). que cuenta con información de incidencia y prevalencia de diabetes tipo I y II alrededor del mundo. Selección de la población objetivo La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2007 estableció.Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Sin embargo no existe una fuente de información adecuada para conocer la frecuencia de diabetes tipo I. alguna vez le dijo que tenía diabetes o azúcar elevada en la sangre.

415 . la población diabética tipo I en Colombia corresponde al 1.2 por cada mil habitantes Adicionalmente. de acuerdo con el flujograma de manejo planteado por la GPC diabetes tipo I es necesario identificar del total de pacientes diabéticos cuales son menores de 6 años y cuales mayores. para ello se toma como aproximación la estimación de las incidencias en el estudio realizado por Diamond2.Como lo muestra el estudio. donde se tiene que aproximadamente el 15% de los pacientes son menores de 6 años y el restante 85% pacientes mayores de 6 años (Flujograma 1).

Endocrinólogo pediatra .26. revisión de habilidades y destrezas con educación diabetológica . HbA 1c > 7. después de las comidas y madrugada 100 -150 mg /dL HbA 1c < 7. Glucagón . Campamento de diabetes . Trabajadora social . 2 consultas de psicología . Monitoría de glucosa de 72 horas. revisión de adherencia a la terapia nutricional . Ajustar insulinas según índice glicémico y conteo de carbohodratos . Enfermera coordinadora de programa . Acceso a monitoria continua de glucosa de 24 horas a discreción del tratante . considerar bomba de insulina 416 . HbA1c < 8 METAS Adolescentes Glucometrías antes de las comidas 90-140 mg /dL.000 pacientes EQUIPO DE MANEJO Psicóloga . Mayor de 6 años 85% . Cumple Metas basadas en accesibilidad geográfica . Paciente comprometido con la terapia sin logro de metas . Ajustar tratamiento con mejor control y ajustes de terapia . Continuar manejo SI NO Incrementar controles . 4 consultas de educación diabetológica . nivel educativo y cultural e historia de manejo de su enfermedad Intervención psicología . 5 < 8. Evaluación de causas médicas de falla de la terapia . nivel educativo y cultural e historia de manejo de su enfermedad Continuar manejo SI NO Cumple Metas basadas en accesibilidad geográfica . DIABETES TIPO 1 12. Nutricionista experta en Diabetes Educador de diabetes . Lancetas . 3 consultas de nutrición . Tiras de glucometría (200 mes ) Tiras de cetonas Agujas para inyector vs jeringas de insulina de aguja ultracorta . Considerar terapia intensiva sino se había iniciado .5 Menor de 6 años 15% ASEGURAR METAS 6-12 años Glicemias 125 -200 mg/ dL. Seguimiento por trabajo social o enfermera coordinadora .2. METAS < 6 años Glicemias 125 -250 mg/ dL. Intensificar y optimizar terapia insulínica y manejo nutricional .5 Manejo convencional con NPH y cristalina o análogo rápido <10kg con bomba de insulina Esquema convencional vs esquema intensivo con análogos 4 consultas endocrinología pediátrica . Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I INSUMOS DE MANEJO AMBULATORIO DESDE DEBUT Glucómetro (2).

• dos consultas al psicólogo. Adicionalmente al costo de la insulina se deben tener en cuenta las siguientes insumos.4 unidades por kilo día de cristalina. se debe tener en cuenta los exámenes diagnósticos de Hemoglobina Glicosilada. • tres consultas al nutricionista y. Es importante mencionar que existe la posibilidad de manejar los pacientes con análogos rápidos como son la Glargina.4 unidades por kilo día de NPH y 0. jeringas. lancetas. es por esto que para la totalidad de pacientes se tiene en cuenta una cantidad de insulina de 0. 10.220 unidades al año. acciones e intervenciones a los pacientes: • Insumos de monitoreo (tirillas. glucómetro) • cuatro consultas al endocrinólogo • cuatro consultas de educación diabetológica. De la misma forma. tal es 417 . Existen otras acciones dentro del tratamiento que no son intervenciones directas con el paciente pero que son parte primordial en el manejo de los pacientes diabéticos tipo I. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes Los pacientes que tienen diabetes tipo I requieren el uso de insulina permanente.3. Esto da como resultado que se requieren 28 unidades diarias de insulina por paciente. • cien tiras de cetonas • para aquellos pacientes que no pudieron ser regularizados en su tratamiento (estimación de %) de insulina se debe contemplar la posibilidad del uso de una bomba de insulina. Para el cálculo del número de unidades se estimó el peso promedio de la población con diabetes tipo I a través de la Encuesta Nacional de Salud 2007 y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. • una ampolla de Glucagon al año. dando como resultado que el paciente representativo tiene un peso medio de 35 kilos.26.

Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones Los precios de las intervenciones realizadas a los pacientes diabéticos fueron obtenidos principalmente de la base de datos para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC. se emplearon como fuente de información epidemiológica la Encuesta Nacional de Salud 2007. Respecto a los precios de los medicamentos e insumos de monitoreo y aplicación de dosis se tienen tres fuentes. dado que puede verse este cargo como parte del costo de funcionamiento de los centros de salud no es tenido en cuenta dentro de los costos directos del manejo de los pacientes diabéticos. La segunda.4. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o pre diabética.5. nutricionista. Como se mencionó anteriormente. La primera es la base de datos de medicamentos de la ITS. al igual que el Glucagon. 26. dentro de los programas de diabetes de los centros asistenciales es necesaria la contratación de una trabajadora social que realice el seguimiento de la asistencia de los pacientes a las citas programadas. donde se obtuvieron los precios de las insulinas NPH y Cristalina. 418 . la tercera edición del Atlas de Diabetes de la Federación Mundial de Diabetes y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005. donde se tienen el precio promedio de las citas médicas a especialista.el caso del campamento de diabéticos donde los padres juegan un papel esencial pero donde los costos son asumidos por las familias y no por el sistema. finalmente la tercera fuente es un trabajo anterior realizado por la Fundación Santa Fe de Bogotá para la ANDI donde se realizó una búsqueda de los precios de mercado de los insumos de medición y aplicación de dosis de insulina. Igualmente. psicólogo y consulta con enfermera para la educación diabetológica. Sin embargo. el sistema de información SISMED del Ministerio de Protección Social donde se obtuvo el precio promedio de la Glargina y. 26.

431.359.431.6.000 Sumado a ello hay que tener en cuenta que cada paciente debe contar con una ampolla de glucagon.000 642.992. Tal como se muestra en la tabla 1 el costo de las consultas programadas asciende a $ 3.280 26.000 550.322 pesos 2009 29. las unidades de insulina y los insumos para el monitoreo. Es decir.220.Para la información requerida sobre la proporción de pacientes que cumplen las metas de seguimiento los porcentajes fueron asignados mediante consenso de expertos.322 3.45 pesos. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC Se calcularon inicialmente los costos asociados a las citas médicas programadas en el año si los pacientes cumplen con las metas fijadas por el tratamiento. Tabla 1 – Consultas médicas programadas Precio Consultas 4 consultas endocrinólogo pediatra 4 consultas de educación diabetologica 3 consultas nutrición 2 consultas de psicología Total 15.359.322 aproximadamente de los 12.432. de acuerdo con los costos de la insulina cada unidad tiene un precio de $32.919. 419 . dando un total de cerca de $331.080.618 pesos anuales (Tabla 2). al calcular el número de unidades año son 10.788 733.854 Costo total 1.000 con diabetes tipo I. alrededor de 28 unidades día. 26.440.280 15. Para efectos del cálculo se asume que todos los pacientes siguen un tratamiento convencional en el manejo de la insulina y que el peso promedio es de 35 kilos.

797. es decir alrededor de 4.280 26.000 73.000 1.854 143. una visita al endocrinólogo mensual por tres meses.582.600 millones.600 Precio 18.631 15. Esto conduce a un incremento en costos de $1.000 128. Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las metas Consultas Hemoglobina glicosilada 1 consulta de educación diabetologica 1 consulta de psicología 3 consultas adicionales endocrinologo pediatra Total 29.200.351 3. es decir cerca de 960 pacientes.Tabla 2 – Insumos y medicamentos Medicamentos e insumos Insulina NPH (0. Estos pacientes son evaluados posteriormente y según consenso después de aplicar la prueba de hemoglobina glicosilada un 20% no cumplen con las metas fijadas.200 29.4 U/K) Ampolla de Glucagon 100 tiras de cetonas Insumos de monitoreo y aplicación Total 331.812.750. 420 .619 80.000 4.207.422.299.629.797.400 Después de realizar la prueba diagnóstica de control -hemoglobina glicosilada.572.4 U/K) y Cristalina (0.000.a la totalidad de pacientes y de sumar los costos de manejo adicional a los pacientes que no cumplen las metas se tiene que se incurre en un gasto cercano a $568.000 350.920 Precio Costo total Para aquellos pacientes que no cumplen con las metas es necesario aumentar los controles médicos. A estos pacientes es necesario realizar ajustes de dosis de insulina e incrementar los controles con el personal médico.000 20.344.240. De acuerdo al consenso de expertos un 40% de los pacientes no cumplen con las metas fijadas.951.979.000.200 568.720 960.800 pacientes (Tabla 3).320 millones de pesos (Tabla 4).734.788 Costo total 223. una cita al psicólogo y una cita al educador en diabetes.

000.480 Del total de pacientes a los cuales se les realiza el ajuste de dosis y que no logran ser estabilizados con el manejo de insulina. conocido como bomba de insulina.000 450.Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la meta en el segundo control Consultas Hemoglobina glicosilada 1 consulta de educación diabetologica 1 consulta de psicología 3 consultas adcionales endocrinologo pediatra Aumento de dosis de insulina Total 29.970.631 15.280 26.000 2. Es importante mencionar que en la actualidad los análogos rápidos no están cubiertos por el POS.854 28.428. El sistema de infusión de insulina.600.240. Es decir.788 Costo total 89. que 480 pacientes se les debe prescribir el uso de bomba de insulina siendo cerca del 4% de la población de los pacientes con diabetes tipo I.705.267.591. Tabla 5 – Costos bomba de insulina Insumos Bomba de insulina Insumos de manejo de la bomba Total Precio 13.766.000 9.592.840 1.320 Precio 18.800 14.000 En la tabla 6 se presenta el costo de manejo del total de pacientes diabeticos tipo I en Colombia que asciende a cerca de 45 mil millones de pesos por año 421 . Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida (como la que produce el páncreas).800 25.400 1.659. así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más estable que con múltiples dosis de insulina y ya no necesita ponerse varias inyecciones al día.000 Costo total 6.750.668.600. el 50% requieren bomba.716.600 millones de pesos para los 480 pacientes que deben usarla (Tabla 5). De acuerdo con los costos de la bomba de insulina y los insumos para su uso se tiene unos costos cercanos a $9. suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento durante todo el día.297.

322 29.297.773.008 3. Por los expuesto anteriormente se tomó el valor promedio del diabético al año y se le sumó a la totalidad de ello el manejo con insulina dado que desde que se diagnóstica la enfermedad los pacientes debe iniciar el tratamiento con este medicamento.320 9. De acuerdo a los cálculos realizados los pacientes diabéticos tipo I en Colombia tienen un costo para el sistema cercano a $28.618 1.000 44.979.750. Con base en la información empleada para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC es posible realizar aproximaciones al costo del paciente diabético representativo.920 568.927.431.077.Tabla 1 – Consultas médicas programadas Tabla 2 – Insumos y medicamentos Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las metas Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la meta en el segundo control Tabla 5 Costo bomba de Insulina Total 3. insumos y medicamentos Paciente promedio Insulina Insumos de monitoreo Total Precio 506.416.988.162 26.608 millones de pesos (Tabla 6).931. Tabla 6 – Costo actual del manejo de los pacientes diabéticos tipo I Consultas. dado que la base de datos cuenta con muy poca información de pacientes diabéticos menores de edad o adolescentes.577.648 Costo total 6.699. sin embargo no se tiene suficiente información para aproximarse a un valor cercano a la realidad de solo los pacientes diabéticos tipo I.600 28.255.359.240.600.951.000 18.422 331.255.066.7.600 1. Cálculo del costo de la práctica actual Para el cálculo del costo actual del manejo de pacientes diabéticos tipo I se tienen grandes limitaciones de información.797.629.988.608 422 .

Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC De acuerdo con los costos calculados la diferencia entre los costos en que se incurriría si todos los pacientes siguieran la GPC respecto a la práctica actual es de cerca de $20.241. 423 .163. se tendría un aumento porcentual frente al gasto actual de cerca de 69.26.6%.8. Es decir.954 millones.

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