ENTREVISTA PREVIA Y DECLARACIÓN DE LA

APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE

LA CALIDAD EN LA MEDIACIÓN INDIRECTA DE
ALCOHOLEMIA A TRAVÉS DE AIRE ESPIRADO

Nombre ____________________________________ No documento de identidad

____________________ Edad _______ Cargo ________________ Código
_____________
Señor Coordinador de prevención vial, antes de efectuar la prueba formule claramente las siguientes
preguntas señalando en el cuadro correspondiente las respuestas.

CUESTIONARIO

1.¿Tiene algún objeto dentro de su boca que le impida soplar?

(como dulce, chicles, palillos, etc.) Resultado primera medición ___________
SI __ NO __ Resultado segunda medición ___________
No 1 consecutivo _____________________
2. ha ingerido licor en las últimas 24 horas? No 2 consecutivo _____________________
SI __ NO __
CONCLUSIÓN:
3. ha fumado en las últimas 24 horas?
SI __ NO__ NEGATIVO ________________________
POSITIVO _________________________
4. ha utilizado aerosoles o enjuagues bucales, en los últimos 15
minutos?
SI__ NO__

Se ha informado al conductor de forma precisa y clara: (I) La naturaleza y objeto de la prueba (II) Los efectos que se
desprenden de su realización (III) Las consecuencias que se siguen de la decisión de no permitir su practica (IV) El tramite
administrativo que debe surtirse con posterioridad a la practica de la prueba (V)

Si ___ No ___ No aplica _______

Firma del Trabajador Firma de la persona que realiza la prueba

CC: CC:
Cargo: Nombre:

Firma Testigo 1 Firma Testigo 2

CC: CC:
Cargo: Nombre: