DESISTIMIENTO CON MENOR DE EDAD

Yo,______________________________________________________. mayor de edad vecino de Cali,

identificado con la Cédula de Ciudadanía número__________________. expedida en
____________________________.Obrando en mi propio nombre como Padre y/o como Madre del
menor_____________________________________________________.,con T.I y/o RCN
Nº__________________________________________ por medio del presente documento manifiesto que
desisto de toda indemnización integral como consecuencia del accidente ocurrido el
día_______________.. del mes de __________________, del año________, siendo las_____________
en la dirección____________________________________., con el vehículo (bus) de BNM
No___________________. de placas _____________________ También manifiesto que renuncio a la
intervención de peritos para que avalúen los perjuicios. Desisto también de toda acción Civil, penal y
administrativa contra el Señor operador del bus ___________________________________________,
Codigo__________con Cedula de Cuidadania_______________________, de BLANCO Y NEGRO
MASIVO S.A y la Aseguradora SEGUROS BOLIVAR. y los declaro a PAZ Y SALVO de manos de la
entidad antes referenciadas. Así mismo manifiesto que desisto a iniciar cualquier acción civil o penal o
que se llegare a tramitar como consecuencia de dicho accidente. Estoy ejerciendo el derecho que me
otorga la norma y manifiesto bajo la gravedad del juramento que no deben reclamar otras personas
naturales o jurídicas que pretendan ejercer el derecho de acuerdo al grado de consanguinidad y afinidad.

DESISTE FIRMA: ____________________________

Nombre:_______________________
C.C. No. ______________________
Dirección: _____________________
Telefono: ______________________
Celular: _______________________

TESTIGO ______________________________
Nombre: ______________________
C.C. No. _______________________
Dirección: _____________________
Telefono: ______________________
Celular: _______________________