Epidemiología y psiquiatría Reducir el estigma relacionado con la salud mental entre

Ciencias
estudiantes de medicina y enfermería en países de ingresos bajos
cambridge.org/eps y medios: una revisión sistemática

E. Heim 1, C. Henderson 2, BA Kohrt 3, M. Koschorke 4, M. Milenova 4

Artículo original y G. Thornicroft 4

1 Departamento de Psicología, Universidad de Zurich, Suiza; 2 Departamento de Investigación de Población y Servicios de Salud, Instituto de
Cite este artículo: Heim E, Henderson C, Kohrt BA, Koschorke M,
Milenova M, Thornicroft G (2019). Reducir el estigma relacionado Psiquiatría, Psicología y Neurociencia, King ' s College London, Reino Unido; 3 Departamento de Psiquiatría, Universidad George Washington, EE. UU.

con la salud mental entre los estudiantes de medicina y Y 4 Centro de Salud Mental Global, Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia, King ' s College London, Reino Unido
enfermería en países de ingresos bajos y medianos: una revisión
sistemática. Epidemiología y ciencias psiquiátricas

1 - 9. https://doi.org/10.1017/ Resumen
S2045796019000167
Objetivos. Esta revisión sistemática recopiló evidencia sobre intervenciones para reducir el estigma relacionado con la salud mental entre los
estudiantes de medicina y enfermería en países de ingresos bajos y medianos (PIBM). Los resultados primarios fueron las actitudes
Recibido: 30 de septiembre de 2018 Revisado:

23 de febrero de 2019 Aceptado: 3 de marzo estigmatizantes y los comportamientos discriminatorios.

de 2019 Métodos. La recopilación de datos incluyó dos estrategias. En primer lugar, se realizaron búsquedas en revisiones sistemáticas anteriores
de estudios que cumplieran con los criterios de inclusión de la revisión actual. En segundo lugar, se realizó una nueva búsqueda, que
Palabras clave:
abarca el tiempo transcurrido desde las revisiones anteriores, es decir, de enero de 2013 a mayo de 2017. Se combinaron cinco
Actitudes; salud mental; estigma de enfermedad mental; calidad
de atención; revisiones sistemáticas conceptos de búsqueda para capturar la literatura relevante: estigma, salud mental, intervención, estudiantes profesionales de medicina y
enfermería, y PIBM. Se realizó un análisis cualitativo de todos los textos completos incluidos con el software MAXQDA. Se analizaron los
Autor para correspondencia: textos completos con respecto al contenido de las intervenciones, métodos didácticos, trastornos mentales, adaptación cultural, tipo de
Eva Heim,
medida de resultado y resultados primarios. Además, se realizó una evaluación de la calidad metodológica.
Email: e.heim@psychologie.uzh.ch

Resultados. Se incluyeron un total de nueve estudios de seis países (Brasil, China, Malasia, Nigeria, Somalilandia y Turquía).
Todos los estudios informaron resultados significativos en al menos una medida de resultado. Sin embargo, a partir de la literatura
disponible, es difícil sacar conclusiones sobre las intervenciones más efectivas. No se pudo calcular ningún metanálisis debido a la
gran heterogeneidad del contenido de la intervención, el diseño de la evaluación y las medidas de resultado. Los estudios con
intervenciones de contacto (ya sea cara a cara o video) demostraron un cambio de actitud. Hubo una clara falta de estudios
centrados en los comportamientos discriminatorios. En consecuencia, en la mayoría de los estudios faltaba el entrenamiento de
habilidades específicas de comunicación y clínicas, con la excepción de un estudio que mostró un efecto positivo del
entrenamiento de habilidades de entrevista en las actitudes. Los métodos para la adaptación cultural de las intervenciones rara vez
se documentaron. La calidad metodológica de la mayoría de los estudios fue relativamente baja, con la excepción de dos estudios.

Conclusiones. Hay un aumento en los estudios sobre las intervenciones contra el estigma entre los estudiantes profesionales en los PIBM.

Algunos de estos estudios utilizaron intervenciones de contacto y mostraron efectos positivos. En estudios futuros se necesita un mayor enfoque

en las habilidades clínicas y de comunicación y los resultados relacionados con el comportamiento.

Introducción

En los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), la falta de recursos financieros y humanos para satisfacer las necesidades de las
personas con trastornos mentales ha provocado un alarmante ' brecha de tratamiento ', que en algunos países es hasta el 90%
(Degenhardt et al., 2017 ; Thornicroft et al., 2017 ; Alonso et al.,
2018 ). Para abordar esta brecha de tratamiento, el Programa de acción para brechas de salud mental (mhGAP) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) promueve la integración de la salud mental en la atención primaria de salud et al., 2008 ). En este contexto, las
enfermeras y los médicos generales brindan cada vez más atención de primer contacto (es decir, detección y tratamiento) a las personas
con problemas de salud mental. Dado que no están especializados en salud mental, es importante examinar y abordar cuidadosamente el
estigma relacionado con la salud mental en estos dos grupos profesionales. El estigma relacionado con la salud mental se define como la
falta de conocimiento sobre la salud mental, así como las actitudes negativas y los comportamientos discriminatorios hacia las personas
con trastornos mentales (Thornicroft et al., 2007 ). La evidencia muestra que en la mayoría de las regiones del mundo, las personas con
enfermedades mentales se enfrentan al estigma relacionado con la salud mental (p. Ej., Thornicroft et al., 2009 ; Lasalvia et al., 2013 ). El
estigma relacionado con la salud mental no se limita a la población general, sino que también se ha demostrado que prevalece entre los
© Cambridge University Press 2019
profesionales de la salud en todo el mundo (Henderson et al., 2014 ; Vistorte et al.,

2018 ), con consecuencias negativas para las personas con trastornos mentales, como el acceso limitado a la atención médica
(Thornicroft, 2008 ) y aumento de la mortalidad (Thornicroft, 2011 ; Liu et al.,

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https://doi.org/10.1017/S2045796019000167
 2 E. Heim et al.
2017 ). Las actitudes negativas y los comportamientos discriminatorios se pueden
abordar en intervenciones específicas con el personal de atención primaria de salud,
pero idealmente, se incorporan en la educación en salud y salud mental desde el inicio
de la formación profesional.
es decir, entre estudiantes universitarios.
Los estudiantes profesionales de medicina y enfermería son la fuerza laboral del futuro en la
atención primaria de salud, y pueden ser capacitados y sensibilizados para el estigma relacionado
con la salud mental. Abordar a los estudiantes ' Las actitudes negativas y los sentimientos
desagradables (p. ej. ansiedad) relacionados con las personas con trastornos mentales antes de
su primer contacto con los pacientes es crucial, para garantizar que tengan experiencias más
positivas y desarrollen interés y competencia en la atención de la salud mental. Sin embargo, la
evidencia empírica sobre cómo reducir el estigma entre los trabajadores de la salud o los
estudiantes profesionales en general, y particularmente en los PIBM, es escasa (Yamaguchi et al.,
2013 ; Henderson
et al., 2014 ; Mehta et al., 2015 ). En una revisión sistemática, Mehta
et al. ( 2015 ) revisó las intervenciones para reducir el estigma relacionado con la salud mental
entre diferentes poblaciones. Esta revisión incluyó cuatro estudios dirigidos a estudiantes de
medicina en PIBM. Otra revisión sistemática se centró en estudiantes universitarios y
universitarios y encontró 35 estudios de intervención contra el estigma (Yamaguchi et al., 2013 ).
Los autores identificaron solo tres estudios de países de ingresos bajos y medianos y una falta
de intervenciones con estudiantes de medicina y enfermería en general. En su revisión, el 66%
de los estudios se centraron en estudiantes universitarios, por lo que no específicamente en
estudiantes profesionales del sector de la salud. En esta revisión, las intervenciones de
contacto social directo o por video fueron las más efectivas para reducir las actitudes
estigmatizantes, resultado que también se encontró en la población general (Mehta et al., 2015 ).
Además de desarrollar intervenciones efectivas para reducir el estigma relacionado con la salud
mental entre los estudiantes profesionales, medir los resultados de tales intervenciones es un
desafío adicional. La mayoría de los estudios miden los resultados en términos de
conocimientos y actitudes, que es más fácil de medir que los comportamientos discriminatorios
(Henderson et al., 2014 ). Esto fue confirmado en la revisión sistemática de Yamaguchi
mencionada anteriormente. et al. ( 2013 ), quien encontró que los resultados de las
intervenciones de estigma con estudiantes profesionales se miden con mayor frecuencia en
términos de conocimientos y actitudes, como la distancia social deseada con las personas con
trastornos mentales. En general, existe poca evidencia sobre los resultados conductuales de
las intervenciones contra el estigma. Esta falta de evidencia podría explicarse por el hecho de
que los resultados conductuales se miden preguntando a los pacientes sobre sus experiencias
con los profesionales de la salud, o mediante la observación del contacto con los pacientes, y
estos datos son más difíciles de recopilar que las evaluaciones de conocimientos y
evaluaciones basadas en encuestas. actitudes. Sin embargo, dado que los comportamientos
discriminatorios son el componente del estigma que afecta directamente a las personas con
trastornos mentales durante el contacto interpersonal, la falta de evidencia sobre cómo mejorar
dichos comportamientos es una deficiencia importante en la literatura.
El presente estudio proporciona una actualización de las revisiones sistemáticas realizadas
anteriormente sobre intervenciones para reducir el estigma relacionado con la salud mental
entre los estudiantes profesionales, con un enfoque particular en los estudiantes profesionales
en los países de ingresos bajos y medianos. Dado que solo se identificaron tres estudios de
países de ingresos bajos y medianos en una revisión sistemática anterior (Yamaguchi et al., 2013
), y considerando el enfoque principal del mhGAP de la OMS en contextos de escasos
recursos, es importante recopilar evidencia de los PIBM. Además, si tales intervenciones se
implementan en contextos culturalmente diversos, es particularmente relevante considerar los
aspectos culturales en las intervenciones contra el estigma. No se ha incluido evidencia sobre
tales aspectos culturales en revisiones sistemáticas previas con estudiantes profesionales.
Nuestro resumen narrativo de las intervenciones incluye el
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contenido de los entrenamientos y métodos didácticos, el tipo de medidas utilizadas para evaluar los
resultados de estas intervenciones y los métodos aplicados para la adaptación cultural de las
intervenciones y las medidas de resultado (si las hubiera). La búsqueda original incluyó a estudiantes
profesionales y profesionales de la salud, por ejemplo, médicos generales, enfermeras o trabajadores
sanitarios no profesionales. Los resultados sobre los profesionales de la salud se presentaron en un
documento separado (Heim et al., 2018 ), mientras que el presente trabajo se centra en intervenciones
con estudiantes profesionales. El presente documento tiene como objetivo identificar intervenciones
efectivas para reducir el estigma relacionado con la salud mental entre los estudiantes profesionales en
los países de ingresos bajos y medianos, ya que son la fuerza laboral futura en la atención primaria de
salud.
Recolección, extracción y análisis de datos
Este estudio fue incluido en el registro PROSPERO para revisiones sistemáticas (número
de registro CRD42017065436). La recopilación de datos incluyó dos estrategias diferentes.
Primero, las revisiones sistemáticas existentes (Yamaguchi et al., 2013 ; Mehta et al., 2015 ;
Liu et al., 2016 ) se buscaron estudios que cumplieran con los criterios de inclusión de la
presente revisión. En segundo lugar, se realizó una nueva búsqueda, que abarca el tiempo
transcurrido desde las revisiones anteriores, es decir, de enero de 2013 a mayo de 2017. La
nueva búsqueda se realizó el 6 de mayo de 2017 y cubrió las siguientes bases de datos:
PsycINFO, MEDLINE (Ovid), CINAHL, Social Sciences Citation Index y Cochrane (solo
ensayos). Se combinaron cinco conceptos de búsqueda para capturar la literatura
relevante: estigma (por ejemplo, estigma, discriminación o estereotipo); salud mental (por
ejemplo, depresión, ansiedad o esquizofrenia); intervención (por ejemplo, ensayo
controlado aleatorio, evaluación o pre-post); personal de atención primaria de salud (por
ejemplo, médicos generales, trabajadores de la salud o estudiantes profesionales); y países
clasificados como PIBM por el Banco Mundial ( 2016 ) según su renta nacional bruta. En la
búsqueda, incluimos nombres de países (por ejemplo, Afganistán) y adjetivos de población
(por ejemplo, Afganistán). Los términos de búsqueda dentro de un concepto se separaron
con OR y los conceptos se combinaron con AND. Las estrategias de búsqueda se
adaptaron de las revisiones anteriores (Yamaguchi et al., 2013 ; Mehta et al., 2015 ; Liu et al.,
2016 ). Se puede acceder a la estrategia de búsqueda completa (solo Medline) en el
Material complementario en línea. El diagrama PRISMA que muestra el proceso de
recopilación de datos se puede encontrar en Figura 1 . De los 6054 títulos y resúmenes
que se examinaron, se excluyeron 6013 porque no estaban relacionados con el tema de
la revisión sistemática, no abordaban el estigma relacionado con la salud mental, no eran
intervenciones, no se dirigían a estudiantes profesionales o no se realizaron en PIBM.
Las razones de la exclusión se indican solo para la selección de texto completo.
Los criterios de inclusión y exclusión se definieron a lo largo del enfoque de
participantes, intervenciones, comparadores y resultados (PICO). Los participantes en las
intervenciones de estigma eran estudiantes profesionales de medicina y enfermería. Los
estudios se incluyeron si probaban una intervención específica contra el estigma. Se
excluyeron los estudios si evaluaban los planes de estudio regulares porque estábamos
interesados en intervenciones específicas que se pueden agregar a dichos planes de
estudios para abordar específicamente el estigma relacionado con la salud mental.
También excluimos los estudios que capacitaron o evaluaron el conocimiento y el
comportamiento / habilidades únicamente, sin un componente actitudinal (relacionado con
el estigma), ya que nuestro enfoque principal era cómo cambiar las actitudes y los
comportamientos discriminatorios en lugar de solo el conocimiento. También se excluyeron
los estudios que no incluían una evaluación previa al entrenamiento para asegurar una
calidad mínima de los estudios incluidos.
Para un análisis de contenido detallado, se introdujeron los textos completos incluidos en el
software de análisis de datos cualitativos MAXQDA (versión
 Epidemiología y ciencias psiquiátricas 3

Figura 1. Diagrama de elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) con un proceso de búsqueda y selección sistemática.

12.3.3). Se desarrolló un sistema de codificación que incluye las siguientes categorías: contenido de la
intervención del estigma (por ejemplo, teoría, habilidades de diagnóstico, habilidades de relación),
métodos didácticos (por ejemplo, conferencias, juegos de roles, contacto con pacientes), el trastorno
mental (por ejemplo, depresión, psicosis) el enfoque de la intervención sobre si la intervención contra el
estigma se adaptó culturalmente, el tipo de medida de resultado (por ejemplo, cuestionario validado o no
Se planificó originalmente un metanálisis, pero no se pudo calcular por las siguientes
razones: de los seis estudios que habían utilizado un grupo de control, dos estudios
compararon dos métodos didácticos diferentes y un estudio había administrado una
medida de resultado con un formato de respuesta binaria ( Altindag et al., 2006 ).

validado, entrevistas cualitativas, observación del comportamiento) y resultados primarios. El análisis de

los resultados se centró únicamente en las actitudes y el comportamiento, no en el conocimiento. Las

Resultados
medidas de resultado con respecto al conocimiento son muy diversas y proporcionarían resultados

difíciles de comparar, y el conocimiento no fue el foco principal de la presente revisión (ver criterios de
Entornos y poblaciones
inclusión). Dos evaluadores codificaron los textos completos de forma independiente y discutieron las

posibles diferencias hasta llegar a un acuerdo. Además, evaluamos críticamente la calidad metodológica
Un total de K = Se incluyeron 9 estudios en el análisis (ver tabla 1 ). Eran de seis países de

de los estudios incluidos según los siguientes cuatro criterios: si el estudio implementó un grupo de
ingresos bajos y medianos diferentes, con tres estudios de Turquía y dos de Brasil. Los

control, si la asignación del grupo fue aleatoria, cómo se generó la secuencia aleatoria y el manejo de
participantes eran estudiantes de medicina ( k = 5), estudiantes de enfermería ( k = 3), o ambos ( k

datos incompletos. Ninguno de los estudios utilizó medidas estadísticas para manejar los datos
= 1). Los tamaños de la muestra variaron de 44 a 205, con cinco estudios con tamaños de

faltantes. Evaluamos si el porcentaje de datos faltantes en la evaluación posterior era inferior al 5%. La
muestra de N>

calidad de un estudio se calificó como alta si un estudio cumplía los cuatro criterios, moderada si se
100. Cuatro estudios abarcaron los trastornos mentales en general, dos estudios abordaron el

cumplían tres criterios y baja si cumplía con dos o menos criterios. Evaluamos críticamente la calidad
estigma relacionado con la esquizofrenia, dos estudios sobre el abuso de alcohol y un estudio

metodológica de los estudios incluidos según los siguientes cuatro criterios: si el estudio implementó un
abordó la depresión.

grupo de control, si la asignación del grupo fue aleatoria, cómo se generó la secuencia aleatoria y el

manejo de datos incompletos. Ninguno de los estudios utilizó medidas estadísticas para manejar los
Contenido y métodos didácticos
datos faltantes. Evaluamos si el porcentaje de datos faltantes en la evaluación posterior era inferior al

5%. La calidad de un estudio se calificó como alta si cumplía con los cuatro criterios, moderada si se En la mayoría de los estudios ( k = 8), la formación proporcionó algún tipo de base teórica,
cumplían tres criterios y baja si cumplía con dos o menos criterios. Evaluamos críticamente la calidad y solo dos estudios mencionaron explícitamente que habían abordado el tema del estigma.
metodológica de los estudios incluidos según los siguientes cuatro criterios: si el estudio implementó un grupo En cinco estudios,
de control, el tratamiento
si la asignación de aleatoria, cómo se generó la secuencia aleatoria y el manejo de datos incomple
del grupo fue

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 Epidemiología y ciencias psiquiátricas 5

Se cubrió los trastornos mentales, un estudio tuvo como objetivo mejorar las habilidades de
diagnóstico y dos estudios abordaron la relación con los pacientes. Solo un estudio abordó los
aspectos culturales de los trastornos mentales en su formación. Ningún estudio mencionó que

Disminución significativa de la puntuación MICA (que indica una disminución en las

- Interacción significativa grupo × tiempo en las puntuaciones MICA ( p = 0,007).
habían adaptado culturalmente su capacitación o evaluaciones de resultados.

Nivel más bajo de ansiedad en la evaluación posterior en el grupo de

En cuanto a los métodos didácticos, la gran mayoría impartió conferencias ( k = 8) y

grupo en tres seguimientos ( p = 0,001; p = 0,033; y

dos estudios utilizaron métodos interactivos. Como ejemplo, Rong et al. ( 2011 ) describen

actitudes estigmatizantes) dentro ' aprendizaje auto-dirigido '

Resultados principales

que los estudiantes tuvieron que recopilar información y organizar una actividad de
(Análisis descriptivo)

promoción de medio día sobre la depresión en un lugar público. Dos estudios utilizaron
juegos de roles y un estudio utilizó estudios de casos. En tres estudios, los participantes
se sometieron a una formación práctica en un pabellón psiquiátrico. De esos estudios, uno
informó que los participantes estuvieron expuestos a experiencias con pacientes, y en otro
estudio, los participantes pudieron asistir a entrevistas clínicas con pacientes. Además,
p = 0,011, respectivamente).

intervención ( p = 0,001). siete estudios utilizaron una intervención de contacto, en la que un paciente contó su
historia personal de recuperación, ya sea en un video ( k = 5) o cara a cara ( k = 2). Los
resultados de estas intervenciones se midieron mediante cuestionarios validados ( k = 5) o
cuestionarios no validados ( k = 4). Dos estudios utilizaron una viñeta de caso.
-

realizar una entrevista con una persona

Resultados
MICA (Kassam et al., 2010 )
Medida (s)

El análisis descriptivo de los principales resultados del estudio se presenta en

Nivel de ansiedad cuando

con enfermedad mental

tabla 1 . Un estudio (Keynejad et al., 2016 ), en el que pares de estudiantes en el Reino Unido
y Somalilandia mantuvieron diez reuniones quincenales para discutir temas de psiquiatría,
mostraron actitudes más positivas hacia la psiquiatría, medidas con el Cuestionario de
Actitud hacia la Psiquiatría (ATP-30, Balon et al., 1999 ) en la post-evaluación, pero ningún
cambio positivo significativo en las puntuaciones totales de los cuestionarios que evaluaron
las actitudes hacia las personas con enfermedades mentales.
OMS-HC, Escala de estigma de Open Minds para proveedores de atención médica; ATP, cuestionario de actitud hacia la psiquiatría; MICA, Enfermedad mental: clínico ' s Escala de actitud.

Dos estudios se basaron principalmente en la docencia. En el estudio de Junqueira et al. ( 2015

métodos didácticos (conferencia

), los estudiantes de enfermería del grupo experimental recibieron un programa de intervención

Ensayo controlado de dos brazos

comparando dos diferentes

Controlado aleatoriamente
v. conferencia + aprendizaje

breve para el cribado, el reconocimiento temprano y el tratamiento de los problemas de

Diseño

alcoholismo. La intervención consistió en conferencias magistrales (12 h) y 4 h prácticas en el

aula, mientras que la condición de control no recibió intervención. Cambios estadísticamente
autodirigido)

significativos en las actitudes ( p < 0,001) para ambos grupos. Y en el estudio de Iheanacho et
juicio

al. ( 2014 ), los estudiantes de medicina y enfermería recibieron una revisión de 4 días de
información básica sobre enfermedades mentales y tratamiento psiquiátrico. Los resultados
mostraron un cambio estadísticamente significativo en tres de las cuatro subescalas de una
medida de actitud.
Entrevista con estandarizados
paciente (estudiantes de enfermería)
entender la depresión '
Intervención educativa
Intervención

Dos estudios examinaron el efecto de los puestos clínicos, combinados con otros
(estudiantes de medicina)
paquete en ' mejor

métodos didácticos. En el estudio de Esen Danaci et al.

( 2016 ), los estudiantes de medicina recibieron una conferencia teórica en el tercer año.
Además, vieron una película y asistieron a entrevistas con personas con esquizofrenia
durante su pasantía de 3 semanas en el quinto año. En seis de los siete ítems de una
escala de distancia social, se encontró un cambio estadísticamente significativo en el
porcentaje de acuerdo. de Vargas 2013 ) compararon dos grupos de estudiantes de
norte

205

86

enfermería, uno que realizó su práctica de 6 semanas en un servicio especializado en

abuso de alcohol ( n = 56) y el otro en un servicio no especializado ( n = 144). Los
autores encontraron una diferencia grupal estadísticamente significativa al final de la
práctica, con los estudiantes del servicio especializado mostrando actitudes más
favorables hacia las personas afectadas por el abuso de alcohol ( p = 0,04). Con
País

China

pavo

respecto a las intervenciones de contacto, los resultados fueron mixtos. Altindag et al. ( 2006
) examinaron una intervención de contacto, en la que se presentaba a un joven con
Tabla 1. ( Continuado.)

esquizofrenia y se mostraba un video presentando a diferentes personas con

et al. ( 2017 )

esquizofrenia. Los autores informaron un cambio estadísticamente significativo en uno

Rong et al.
Referencia

de cada
Sarikoc
( 2011 )

Descargado de https://www.cambridge.org/core . Kean University, el 03 de abril de 2019 a las 02:57:55, sujeto a los términos de uso de Cambridge Core, disponibles en https://www.cambridge.org/core/terms .
https://doi.org/10.1017/S2045796019000167
 6 E. Heim et al.
siete ítems de un cuestionario de distancia social entre la preevaluación y el
seguimiento al mes. Por el contrario, Fernández
et al. ( 2016 ) encontraron resultados más sólidos de una intervención de contacto.
Compararon una intervención de contacto cara a cara con una de video en un ensayo
controlado aleatorio con estudiantes de medicina. Ambos grupos recibieron una charla
educativa antes de la intervención de contacto. Un efecto principal significativo del tiempo
en la puntuación total de la Escala de estigma de Opening Minds para proveedores de
atención médica (Modgill et al., 2014 ) emergió p < 0,001, parcial η 2 =. 49), pero no se
encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las dos condiciones (video
frente a cara a cara). En otros dos estudios, el contacto basado en video se combinó con
otras intervenciones (Rong et al.,
2011 ; Esen Danaci et al., 2016 ), por lo que los resultados no pueden atribuirse únicamente a la
intervención de contacto.
Los resultados generalmente muestran un efecto positivo de involucrar a los estudiantes
en tareas activas. Un estudio entregó un paquete de intervención educativa sobre ' comprender
mejor la depresión '( Rong et al.,
2011 ), que incluyó una actividad de sensibilización, una intervención de contacto basada
en vídeos y debates en grupo. Encontraron un efecto positivo de un método de
aprendizaje autodirigido (en comparación con solo conferencias) en estudiantes de
medicina ' actitudes hacia las personas con enfermedades mentales, medidas con la
enfermedad mental: médico ' s Escala de actitud (Kassam et al., 2010 ). Y en el estudio de
Sarikoc et al. ( 2017 ), los estudiantes de enfermería vieron un video que mostraba una
entrevista profesional con ' un paciente con depresión que tiene ideación suicida ' y ' un
paciente con alucinaciones '.
A partir de entonces, los estudiantes en la condición experimental se entrevistaron ellos
mismos con actores laicos que interpretaron estos escenarios. Los resultados mostraron
que los estudiantes en la condición experimental se sentían más competentes y reportaron
menos ansiedad por realizar entrevistas con personas con problemas de salud mental que
los estudiantes en la condición de control, que solo habían visto el video.
Calidad de los estudios
La evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos (proporcionada en el
material complementario en línea) mostró que la calidad de cinco estudios fue baja. Dos
estudios mostraron una calidad metodológica moderada y dos una alta. Seis estudios
habían utilizado un grupo de control, cuatro de los cuales habían aplicado asignación
aleatoria. Tres estudios no informaron sobre datos faltantes y dos estudios mostraron
un alto porcentaje de datos incompletos (31% y 60%). Ninguno de los estudios informó
cómo manejó estadísticamente los datos faltantes.
Discusión
Esta revisión sistemática examinó las intervenciones para reducir el estigma relacionado con
la salud mental entre los estudiantes de medicina y enfermería en los PIBM. Se incluyeron un
total de nueve estudios. Este número es prometedor, ya que una revisión sistemática anterior
(Yamaguchi et al.,
2013 ) identificaron una falta de estudios con estudiantes de medicina y enfermería, y
al observar los estudios originales incluidos en esta revisión, solo tres se habían
realizado en países de ingresos bajos y medianos. Los estudios incluidos en la
presente revisión se realizaron en seis países diferentes (Brasil, China, Malasia,
Nigeria, Somalilandia y Turquía). A pesar del prometedor aumento, el número sigue
siendo pequeño y hay una clara falta geográfica de estudios de América del Sur, Asia
Central y países árabes, como se ha encontrado en una revisión similar que se centró
en estudiantes de medicina. ' actitudes hacia la psiquiatría en los países de bajos
ingresos (Nortje y Seedat, 2013 ). Este resultado puede explicarse en parte por el
hecho de
Descargado de https://www.cambridge.org/core . Kean University, el 03 de abril de 2019 a las 02:57:55, sujeto a los términos de uso de Cambridge Core, disponibles en https://www.cambridge.org/core/terms .
https://doi.org/10.1017/S2045796019000167
que no se realizaron búsquedas en motores de búsqueda en idiomas distintos del inglés. Sin
embargo, no se excluyó ningún artículo debido al idioma.
Todos los estudios informaron resultados positivos significativos en al menos una de
sus medidas de resultado. Este resultado también es prometedor, ya que muestra que, en
general, las actitudes negativas hacia las personas con trastornos mentales pueden
mejorarse con intervenciones específicas entre los estudiantes de medicina y enfermería. A
partir de la literatura disponible, es difícil sacar conclusiones sobre las intervenciones más
efectivas. No se pudo calcular ningún metanálisis debido al pequeño número de estudios y
la gran heterogeneidad de las medidas de resultado y las estrategias de evaluación. La
calidad metodológica de la mayoría de los estudios incluidos fue baja, lo que probablemente
afecte la confiabilidad de los resultados. Sin embargo, el análisis descriptivo de los nueve
estudios incluidos proporcionó información valiosa y orientaciones para futuras
investigaciones.
Surgieron resultados inconsistentes con respecto a las intervenciones de contacto en esta
revisión. Un estudio encontró un cambio significativo en solo uno de los siete elementos que
miden la distancia social después de una intervención de contacto cara a cara (Altindag et al., 2006
). Otro estudio no encontró diferencias estadísticas entre una intervención de contacto cara a
cara y una basada en video (Fernandez et al., 2016 ). En una revisión sistemática anterior,
Yamaguchi et al. ( 2013 ) había identificado dos estudios que comparaban cara a cara v. contacto
basado en video, uno de los cuales mostró que el cara a cara tenía un efecto más fuerte en los
estudiantes '
actitudes y comportamiento que el contacto basado en video (Faigin y Stein, 2008 ), mientras
que el otro no encontró ningún efecto significativo (Reinke et al., 2004 ). Por lo tanto, se necesita
más investigación, y en particular investigación basada en diseños rigurosos, sobre cómo se
implementan mejor las intervenciones de contacto para mostrar efectos positivos.
La evidencia de las intervenciones contra el estigma con profesionales de la salud
reveló lo siguiente ' ingredientes principales ' para intervenciones efectivas (Knaak et al., 2014
): (i) contacto social con un orador capacitado que tenga una experiencia vivida de
enfermedad mental; (ii) otras formas de intervención como el video, donde se presentan
diferentes ponentes; (iii) un enfoque en el cambio de comportamiento al enseñar
habilidades que ayuden a los proveedores de salud a saber qué hacer y qué decir cuando
trabajan con personas con enfermedades mentales; (iv) abordar los mitos; (v) un enfoque
en la recuperación, demostrando competencia y una vida exitosa de personas con
experiencia vivida de enfermedad mental. La evidencia metaanalítica de otros campos de
investigación muestra que las intervenciones son más efectivas si aumentan la empatía y
reducen la ansiedad (Pettigrew y Tropp, 2008 ).
Si bien algunos estudios incluidos en la presente revisión utilizaron alguna forma de
contacto social o intervenciones de video (el primer y segundo ingrediente clave sugerido por
Knaak et al., 2014 ), la mayoría de los estudios no abordaron el cambio de comportamiento
mediante el entrenamiento de habilidades de comunicación específicas para preparar a los
estudiantes para su contacto con personas con trastornos mentales. Proporcionar información
teórica a través de conferencias fue la intervención más frecuente, y rara vez se utilizaron
intervenciones más prácticas dirigidas a comportamientos discriminatorios, como juegos de
roles o práctica clínica bajo supervisión. Una excepción fue el estudio de Sarikoc et al. ( 2017 ),
cuya calidad fue calificada como alta. En este estudio, los estudiantes de enfermería
aprendieron a realizar entrevistas con pacientes (basado en un juego de roles con actores no
profesionales). Después de la intervención, los estudiantes informaron sentirse más
competentes y menos ansiosos por el contacto con pacientes reales que los estudiantes en la
condición de control. La ansiedad y otros sentimientos desagradables son un aspecto
importante de cómo se manifiesta el estigma relacionado con la salud mental (Thornicroft et al., 2007
), por lo que aumentar la confianza y reducir la ansiedad a través de la formación de
habilidades parece ser una forma eficaz de reducir el estigma relacionado con la salud mental
entre los estudiantes profesionales.
 Epidemiología y ciencias psiquiátricas
Es muy probable que si los estudiantes de medicina se sienten más seguros y adquieren
mejores habilidades de comunicación, tendrán mejores experiencias, y esto los llevará a
tener respuestas más positivas al encontrarse con personas con enfermedades mentales. La
importancia de las habilidades clínicas y la confianza en las actitudes positivas está
respaldada por los hallazgos de los trabajadores de atención primaria en países de ingresos
altos y de bajos ingresos (Vistorte et al., 2018 ). Es probable que los estudiantes profesionales
de la salud necesiten tener un cierto nivel de habilidades y confianza antes de su puesto
clínico, para poder tener conversaciones no aversivas con los pacientes. Por el contrario, sus
actitudes pueden ser más negativas después de un encuentro con un paciente que les
resultó difícil. Esto se destaca por estudios en PIBM que muestran que los estudiantes ' s
actitudes pueden incluso empeorar después de su envío a una sala psiquiátrica (Nortje y
Seedat, 2013 ).
En la presente revisión, la falta de enfoque en las habilidades conductuales en los
estudios originales también se reflejó en sus medidas de resultado, que en la mayoría de los
casos evaluaron solo las actitudes, pero no el comportamiento discriminatorio (o las
intenciones de comportamiento). El mismo resultado se encontró en una revisión sistemática
anterior sobre intervenciones contra el estigma con profesionales de la salud en PIBM (Heim et
al., 2018 ). Medir los resultados del comportamiento es un desafío, particularmente en
contextos con recursos limitados, porque requiere tiempo y recursos humanos para evaluar a
los estudiantes. ' habilidades en su contacto con los pacientes (Nortje y Seedat, 2013 ). En
países de ingresos altos como el Reino Unido, el examen clínico estructurado objetivo
(ECOE) se utiliza como evaluaciones estándar de las habilidades clínicas. En las ECOE, las
habilidades comunicativas se pueden observar directamente. El uso de este tipo de ECOE se
describe en un protocolo para un estudio en el que se probará una intervención contra el
estigma entre estudiantes de medicina de varios países de ingresos bajos, medios y altos
(Deb et al., 2018 ). En este estudio, los resultados se medirán con un ECOE que incluye
habilidades de comunicación en el contacto con el paciente, así como la capacidad de
reconocer con empatía el impacto del estigma cuando un paciente plantea este problema.
Al entrenar habilidades clínicas y comportamientos no discriminatorios entre
estudiantes profesionales, también es importante considerar las condiciones de sus
rotaciones clínicas y puestos en las salas de psiquiatría. Una revisión (Nortje y Seedat, 2013
) muestra que en muchos países de bajos ingresos, las condiciones para la formación
psiquiátrica están lejos de ser ideales. La formación psiquiátrica está ausente o se realiza
en grandes instituciones psiquiátricas, donde se trata a personas con formas graves y
crónicas de enfermedades mentales. Es probable que los estudiantes tengan
experiencias negativas debido al entorno que encuentran, la gravedad de la enfermedad
que presencian y las actitudes negativas que observan en otro personal de salud, lo que
también se conoce como el ' curriculum oculto ' en formación médica (Lempp y Seale, 2004 ). para reducir el estigma relacionado con la salud mental entre los estudiantes de
En vista de la creciente integración de la salud mental en la atención primaria en los
PIBM, es relevante encontrar nuevas formas de capacitar a los estudiantes de medicina y
enfermería, donde se recojan experiencias con formas de enfermedad menos graves y
con pacientes en recuperación (Nortje y Seedat, 2013 ). Estas experiencias probablemente
mejorarían a los estudiantes ' actitudes hacia las personas con trastornos mentales y la
psiquiatría como campo de trabajo en general.
Y finalmente, surge la pregunta de hasta qué punto los conocimientos sobre
intervenciones eficaces contra el estigma pueden transferirse de un grupo cultural a otro. El
estigma relacionado con la salud mental está determinado por la cultura (Yang et al., 2007 ),
y por lo tanto puede haber diferencias culturales en la efectividad de las intervenciones
contra el estigma. Entre el público en general, existen diferencias en cuanto a qué aspectos
de la salud mental se estigmatizan y cómo se puede interpretar la misma herramienta de
evaluación del estigma entre culturas y poblaciones (Pescosolido et al., 2013 ; Yang et al., 2014 ORCID de autor.
). Esta variación cultural
Descargado de https://www.cambridge.org/core . Kean University, el 03 de abril de 2019 a las 02:57:55, sujeto a los términos de uso de Cambridge Core, disponibles en https://www.cambridge.org/core/terms .
https://doi.org/10.1017/S2045796019000167
7
en las actitudes públicas también se reflejará entre los estudiantes profesionales de la salud.
Aparte de otros factores, es posible que las diferencias en los resultados de intervenciones
específicas (por ejemplo, intervención de contacto cara a cara o por video) entre los estudios sean
causadas por factores culturales.
En resumen, los resultados de los estudios incluidos en esta revisión fueron
mixtos, lo que puede explicarse en parte por los diferentes niveles de rigor
metodológico. Nuestros resultados sugieren que si se agrega una intervención a
una clase y no incluye la propia práctica, medir los efectos de esta intervención
en términos de conocimiento y actitud probablemente mostrará un efecto a corto
plazo (por ejemplo, mejores actitudes). Sin embargo, estos cambios de actitudes
pueden no ser duraderos y son simplemente moderadores débiles de los
resultados deseados en última instancia (es decir, un cambio de
comportamiento). Un estudio mostró que incluso una intervención basada en el
contacto tenía un efecto a corto plazo en las actitudes (es decir, un cambio
significativo en tres de los siete elementos sobre la distancia social), et al., 2006 ).
Capacitar habilidades comunicativas, que mejore a los estudiantes ' confianza y
reduce su ansiedad, como se hizo en un riguroso estudio de Sarikoc et al. ( 2017 ),
parece ser más prometedor.
Limitaciones
Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, nos basamos en revisiones
anteriores para el período anterior a 2013. En segundo lugar, los estudios incluidos se
publicaron en inglés y solo se incluyeron artículos con un resumen en inglés. Cuando fue
necesario, se realizó una selección de texto completo en otros idiomas y no se excluyó
ningún artículo debido al idioma. Pero no se utilizaron motores de búsqueda específicos
para otros idiomas como Scielo, y no incluimos literatura gris. En tercer lugar, no analizamos
los resultados de las intervenciones en términos de conocimiento. La medición del
conocimiento entre los estudiantes de medicina y enfermería es un tema separado que
habría estado más allá del alcance de la revisión actual, debido a su enfoque principal en
las actitudes y el comportamiento. Y finalmente, lo más probable es que exista un sesgo de
publicación, y los estudios que no encontraron ningún efecto de sus intervenciones
antiestigma no se publicaron.
Conclusiones
Esta revisión sistemática agrega evidencia relevante al campo de las intervenciones
medicina y enfermería en los PIBM. Muestra que en los últimos años se han
publicado un número creciente de estudios. Los resultados de estos estudios fueron,
en general, prometedores. Sin embargo, identificamos una clara falta de enfoque en
brindar capacitación en habilidades clínicas y de comunicación y medir los resultados
conductuales, lo cual es crucial en las intervenciones para reducir el estigma
relacionado con la salud mental. Además, existe una falta de implementación y
notificación de la adaptación cultural de las intervenciones contra el estigma, a pesar
de que el estigma está determinado por la cultura. Para futuras investigaciones y
prácticas, es de suma importancia enfocarse en los comportamientos
discriminatorios junto con las actitudes negativas,
Material suplementario. El material complementario de este artículo se puede encontrar en https://doi.org/10.1017/S2
E. Heim, 0000-0001-7434-7451 ; C. Henderson, 0000-
0002-6998-5659 ; BA Kohrt, 0000-0002-3829-4820 ; G. Thornicroft, 00000003-0662-0879
 8 E. Heim et al.
Agradecimientos. Nos gustaría agradecer a Lea Muri y Emilia Vasella quienes ayudaron con la
búsqueda y extracción de datos.
Soporte financiero. BAK cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU.
(Subvenciones K01MH104310, R21MH111280). GT cuenta con el apoyo de la Colaboración del
Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) para el liderazgo en la investigación y el cuidado
de la salud aplicada en el sur de Londres en King ' s Fundación NHS del College London. Las opiniones
expresadas son las del autor (es) y no necesariamente las del NHS, NIHR o el Departamento de
Salud. GT reconoce el apoyo financiero del Departamento de Salud a través del Centro de
Investigación Biomédica y la Unidad de Demencia del Instituto Nacional de Investigación en Salud
(NIHR) otorgado a South London y Maudsley NHS Foundation Trust en asociación con King ' s College
London y King ' s Fundación NHS del Hospital Universitario. GT cuenta con el apoyo del proyecto
Emerald del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (7PM / 2007-2013). GT también recibe
apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental de los Institutos Nacionales de Salud con el número de
premio R01MH100470 (estudio Cobalt). GT también cuenta con el apoyo del Consejo de Investigación
Médica del Reino Unido en relación con los premios Emilia (MR / S001255 / 1) e Indigo Partnership
(MR / R023697 / 1).
Conflicto de intereses. Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
Estándares Eticos. No se buscó aprobación ética para esta revisión sistemática.
Disponibilidad de datos y materiales. La hoja de cálculo de extracción de datos (Excel) está disponible a
pedido, por favor contacte al autor correspondiente.
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