Casos clínicos en hemofilia adquirida

Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Local handout produced and distributed

in Spain with the permission of:

Grupo Acción Médica, S.A.
c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta.
28003 MADRID
Telf.: 91 536 08 14 • Fax: 91 536 06 07
c/ Balcells, 21-25, bajos, local 1.
08024 BARCELONA
Tel.: 93 285 75 55 • Fax: 93 285 75 56
El contenido de este suplemento ha sido patrocinado por
Novo Nordisk Pharma, S.A., como un servicio a la profesión
médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos
propios de los autores incluidos en el mismo. Dichas opiniones,
conclusiones o hallazgos no son necesariamente compartidos
por Novo Nordisk, por lo que Novo Nordisk no asume ninguna
responsabilidad derivada de la inclusión de los mismos.
Spanish handout produced for and distributed in the Spanish
market with the kind permission of Schattauer GmbH,
Publishers for Medicine and Natural Sciences, Hoelderlinstr.
3, 70174 Stuttgart, Germany. Neither Schattauer GmbH,
the Publisher, nor the Editors-in-Chief of Thrombosis and
Haemostasis are responsible or in any way liable for the
currency of the information, for any errors, omissions,
inaccuracies or for any consequences arising from the
information published herein.
Depósito legal: M-34026-2012
 Índice
Introducción  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  4
M.E. Mingot Castellano

Diagnóstico diferencial de la hemofilia adquirida  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5

V. Jiménez Yuste
Caso clínico 1. Dolor en el miembro inferior derecho con sospecha de trombosis venosa
profunda como forma de presentación de un caso de hemofilia A adquirida  . . . . . . . . . . . . . . .  6
G.I. Espinoza Calle, M.F. Tassara Cichini, R. Gutiérrez Tous
Caso clínico 2. Importancia del diagnóstico precoz en la hemofilia adquirida  . . . . . . . . . . . . . .  7
M.I. Rivas Pollmar, M. Martín Salces, M.T. Álvarez Román, V. Jiménez Yuste
Caso clínico 3. Hemofilia adquirida en paciente de 83 años con artritis reumatoide  . . . . . . . . .  9
E. Delgado Casado, N. Alonso Escobar, A. Corbacho Hernández

Hemofilia adquirida y gestación  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  12

V. Jiménez Yuste
Caso clínico 4. Dificultades diagnósticas en una paciente con hemofilia
adquirida en el puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  13
M.T. Álvarez Román, M. Martín Salces, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Caso clínico 5. Diagnóstico en el puerperio de hemofilia adquirida
y adenocarcinoma papilar de tiroides  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  14
M. Martín Salces, M.T. Álvarez Román, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Caso clínico 6. Hemofilia adquirida postparto, con un segundo embarazo
sin recurrencia y parto normal  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  16
R. Pérez Garrido
Caso clínico 7. Hemofilia adquirida con debut en el puerperio tardío.
Aborto terapéutico por segundo embarazo con inhibidor positivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  18
F. López Jiménez, M.J. Gutiérrez Pimentel

Otras asociaciones clínicas de la hemofilia adquirida  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  20

V. Jiménez Yuste
Caso clínico 8. Hemofilia adquirida 17 años después de la erradicación
de un inhibidor contra el factor VIII  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  21
M.T. Álvarez Román, M. Martín Salces, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Caso clínico 9. Hemofilia adquirida en paciente positivo para el virus
de la inmunodeficiencia humana  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  22
J. Coín Ruiz
Caso clínico 10. Hemofilia A adquirida idiopática en varón de mediana edad  . . . . . . . . . . . . .  24
N.F. Pérez González
Caso clínico 11. Hemofilia adquirida en paciente con antecedente de gammapatía . . . . . . . . .  25
I.M. Vidales Mancha
Caso clínico 12. Hemofilia adquirida en paciente de edad avanzada
con buena respuesta al tratamiento erradicador y sepsis grave posterior  . . . . . . . . . . . . . . . .  27
R. Núñez Vázquez
Introducción
M.E. Mingot Castellano
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
La hemofilia adquirida (HA) es un trastorno hemorrágico de
naturaleza autoinmune cuyo origen se encuentra en el desa-
rrollo de autoanticuerpos específicos que inhiben alguno de
los factores de la coagulación. Los más frecuentes son los que
se dirigen contra el factor (F) VIII. Se trata de una patología
incluida en el grupo de las enfermedades raras, aunque su
incidencia real puede ser infraestimada, dada la carencia de
registros, el desconocimiento de la misma por parte de la ma-
yoría de los especialistas médicos, la relativa complejidad de
su confirmación diagnóstica en el laboratorio y, en ocasiones,
una presentación clínica tan aguda y fulminante que impide
su verificación. Dada su baja frecuencia, es difícil desarrollar
guías o recomendaciones a partir de niveles de evidencia ele-
vados. La mayoría de la información que poseemos se deriva
de la experiencia en hemofilia congénita con inhibidor, dos
metaanálisis(1,2), un consenso internacional(3,4) y series de ca-
sos entre las que destaca el Registro Europeo de Hemofilia
Adquirida (EACH2), por ser la serie más larga publicada al
respecto(5-8).
Estas recomendaciones se pueden resumir en los siguien-
tes puntos:
• Diagnóstico: Debe establecerse el diagnóstico de sospecha
en todo paciente sin historia de coagulopatía previa, con
clínica hemorrágica aguda de cuantía o localización anor-
males y tiempo de tromboplastina parcial activado alargado
sin justificación(3,4).
• Tratamiento: Se recomienda que el tratamiento de estos
pacientes se realice en centros de referencia con experiencia
en el manejo de las coagulopatías.
– Tratamiento hemostático: Debe ser un agente bypass, ya
que su efectividad es mayor que la del FVIII o la de la
desmopresina(5,6). Las dosis indicadas son equivalentes a
las de la hemofilia congénita. En caso de estar indicado
el tratamiento hemostático, debe iniciarse de forma in-
dependiente al título de inhibidor o niveles residuales de
FVIII del paciente(3,4).
– Tratamiento erradicador: Debe comenzar tan pronto
como se realice el diagnóstico(3,4). Aunque no se ha es-
tablecido el esquema ideal, se propone el uso de esteroi-
des asociados o no a ciclofosfamida como tratamiento
de primera línea(3,4). Se propone como segunda línea de
tratamiento rituximab, ya que las tasas de respuestas re-
sultan inferiores a las de la combinación de esteroides y
ciclofosfamida en algunas series, si bien las tasas de recaí-
da y toxicidad secundaria al tratamiento son menores en
los pacientes tratados con rituximab en monoterapia o en
combinación(5,7). El esquema erradicador debe establecer-
se de forma individualizada, según las características del
sujeto afecto. No debemos olvidar que esta patología tie-
ne una mortalidad del 9% al 22% y que el 20% de dichas
muertes se producen como consecuencia de la toxicidad
del tratamiento erradicador indicado(1,2,5).
4
Con la intención de colaborar en el conocimiento, diag-
nóstico y tratamiento de la HA, a lo largo de 2011 y 2012 se
ha desarrollado una iniciativa llamada Casos clínicos on line
de hemofilia adquirida. El objetivo de la misma es que los
facultativos actualicen sus conocimientos sobre la HA para
facilitar su diagnóstico e implementar los resultados de su
tratamiento. Esto se realiza a través de la comunicación de
casos clínicos reales recogidos en la plataforma virtual www.
novohemofilia.com. Estos casos clínicos han sido revisados
por un Comité Científico formado por los doctores Víctor
Jiménez-Yuste y María Eva Mingot Castellano. Esta iniciativa
se ha llevado a cabo con la colaboración de Novo Nordisk y el
auspicio de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.
De los 23 casos comunicados, se han seleccionado para
publicación en el presente suplemento 12 de ellos. Los crite-
rios de valoración empleados para su selección han sido la ca-
lidad científica de la presentación y la variedad de situaciones
en las que la HA puede presentarse. Esperamos que os sirvan
de orientación en vuestra actividad clínica diaria.
Bibliografía
 1. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired
haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognos-
tic factors. Br J Haematol 2003; 121: 21-35.
  2. Bitting RL, Bent S, Li Y, Kohlwes J. The prognosis and treatment of ac-
quired hemophilia: a systematic review and meta-analysis. Blood Coagul
Fibrinolysis 2009; 20: 517-23.
  3. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-7.
  4. Hunth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Lévesque H,
et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of
patients with acquired hemophilia A. Haematologica 2009; 94: 566-75.
  5. Knoebl P, Marco P, Baudo F, Collins P, Huth-Kühne A, Nemes L, et al.;
EACH2 Registry Contributors. Demographic and clinical data in ac-
quired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia
Registry (EACH2). J Thromb Haemost 2012; 10: 622-31.
  6. Baudo F, Collins P, Huth-Kühne A, Lévesque H, Marco P, Nemes L, et al.;
EACH2 registry contributors. Management of bleeding in acquired he-
mophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2)
Registry. Blood 2012; 120: 39-46.
 7. Collins P, Baudo F, Knoebl P, Lévesque H, Nemes L, Pellegrini F, et
al.; EACH2 registry collaborators. Immunosuppression for acquired he-
mophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry
(EACH2). Blood 2012; 120: 47-55.
  8. Tengborn L, Baudo F, Huth-Kühne A, Knoebl P, Lévesque H, Marco P,
et al.; EACH2 registry contributors. Pregnancy-associated acquired hae-
mophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2)
registry. BJOG 2012; 119: 1529-37.
Diagnóstico diferencial de la hemofilia adquirida
V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
El diagnóstico de la hemofilia adquirida (HA) se realiza gene-
ralmente en pacientes que son evaluados por presentar un
cuadro clínico hemorrágico sin antecedentes previos de san-
grado. Con menor frecuencia, el diagnóstico se realiza ante
una alteración aislada de laboratorio sin clínica hemorrágica.
El diagnóstico se debe realizar lo más precozmente po-
sible, para reducir al máximo el tiempo que el paciente se
encuentra con riesgo de complicaciones hemorrágicas y
evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias que
comporten un riesgo hemorrágico.
El diagnóstico de laboratorio se establece a través de la
demostración de un alargamiento en el tiempo de trombo-
plastina parcial activado (TTPA) aislado con un tiempo de
protrombina (TP) normal, que no se corrige con plasma nor-
mal en la prueba de mezclas, asociado a una disminución
de los niveles de factor (F) VIII y a evidencia de la actividad
inhibitoria frente al FVIII en un paciente sin antecedentes
personales ni familiares de sangrado.
Una vez que, a través del TTPA y la prueba de mezclas, se
ha identificado la presencia de un inhibidor dependiente del
tiempo y de la temperatura, el siguiente paso es dosificar los
niveles plasmáticos de los factores de la coagulación impli-
cados en el alargamiento del TTPA, para determinar si existe
una disminución aislada de alguno de dichos factores. Por
ello, se procederá a la determinación del FVIII, FIX, FXI y FXII.
5
Unos resultados anormales o atípicos en las pruebas de
diagnóstico previamente descritas requieren test adiciona-
les para descartar inhibidores frente a otros factores de la
coagulación que puedan mimetizar algunos de los com-
portamientos de laboratorio de un inhibidor frente al FVIII,
especialmente si no se ha diagnosticado previamente un
inhibidor frente al FVIII, si no se dispone de información
clínica, o si ésta no es sugestiva de un inhibidor frente al
FVIII. Quizás en este punto lo más importante sea distinguir
entre anticoagulante lúpico e inhibidor frente al FVIII. Si la
muestra con alargamiento del TTPA presenta un descenso
del FVIII, es decir, si se ha caracterizado por presentar un
inhibidor frente al FVIII, es necesario medir su intensidad,
esto es, cuantificar el título de inhibidor, dadas las repercu-
siones que posee en el pronóstico y manejo clínico de los
pacientes.
Existen varios test para la cuantificación de los inhibi-
dores del FVIII. Generalmente, el más utilizado de ellos es
el método Bethesda. Algo muy importante a destacar del
test de Bethesda es que normalmente ofrece un resultado
adecuado y preciso en caso de inhibidores con cinética de
tipo 1 (hemofilia congénita con inhibidor); sin embargo, la
cinética de tipo 2, como ocurre en la HA, suele ser mucho
más problemática, y el título de inhibidor puede ser infra- o
sobrestimado con esta prueba.
Diagnóstico diferencial de la hemofilia adquirida
Caso clínico 1. Dolor en el miembro inferior derecho con sospecha de trombosis
venosa profunda como forma de presentación de un caso de hemofilia A adquirida
G.I. Espinoza Calle, M.F. Tassara Cichini, R. Gutiérrez Tous
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla
Historia clínica
Anamnesis: Mujer de 83 años con antecedentes de hiperten-
sión arterial controlada con un calcioantagonista, ataque is-
quémico transitorio hace 12 años, sin antecedentes quirúrgicos
ni otra comorbilidad, y ausencia de historia familiar o personal
de trastornos de la coagulación.
Consultó a su médico de atención primaria por dolor y
edema en el miembro inferior derecho, con una equimosis a
nivel de la rodilla sin traumatismo previo. Ante la sospecha
de trombosis venosa profunda (TVP), inició tratamiento con
heparinas de bajo peso molecular durante 10 días, tras lo cual
apareció un hematoma de extensión rápidamente progresiva en
el miembro superior izquierdo, por lo que acudió a urgencias.
Exploración física
Buen estado general, hemodinámicamente estable, con un he-
matoma en el miembro superior izquierdo que ocupa la cara
anterior y posterior del brazo, con aumento del diámetro y do-
loroso a la palpación. En los miembros inferiores se observa
edema con fóvea y una equimosis en la rodilla derecha. No hay
signos de sangrado en las mucosas.
Pruebas complementarias
En urgencias se realizó un eco-Doppler de los miembros in-
feriores, que permitió descartar la TVP y mostró el sistema
arterial de los miembros superiores sin signos de sangrado
activo. La paciente presentaba el siguiente hemograma: leu-
cocitos: 8,7 × 109/L; neutrófilos: 5,2 × 109/L; hemoglobina:
6,9 g/dL; plaquetas: 316 × 109/L; reticulocitos: 6,7%. Coa-
gulación: tiempo de protrombina (TP): 11,9  s; tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA): 89,5 s; TTPA en la
prueba de mezclas: 40,9 s; fibrinógeno: 4,02 g/L; dímeros D:
1.374 ng/mL; tiempo de reptilasa: 19,1 s; tiempo de trombi-
na: 17,8 s; factor (F) VIII: 1%; test de Kasper positivo con
título de inhibidor: 64 UB (unidades Bethesda). Se realizaron
además los siguientes estudios, sin hallazgos patológicos: ra-
diografía de tórax, tomografía axial computarizada (TAC)
cervical y toracoabdominal, ecocardiograma, bioquímica,
pruebas tiroideas, metabolismo férrico, factores madurati-
vos, marcadores tumorales, proteinograma, serología viral,
6
anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplasmáticos anti-
neutrófilos y anti-ADN.
Diagnóstico diferencial y final
El estudio básico de coagulación con TTPA prolongado y TP
normal orienta hacia un defecto de la vía intrínseca, por lo
que deben considerarse como posibles etiologías la presen-
cia de heparina en la muestra o de anticoagulantes circulan-
tes, las deficiencias específicas de factores (VIII, IX, XI) o
la enfermedad de von Willebrand adquirida. A la luz de la
clínica y los resultados analíticos, se llegó al diagnóstico de
hemofilia adquirida (HA) A tras 15 días desde el inicio de las
manifestaciones clínicas.
Tratamiento
Se precisó la transfusión de 2 concentrados de hematíes por
anemia aguda. El control hemostático se realizó con FVII ac-
tivado recombinante a dosis de 90-120 µg/kg cada 4 horas.
Tras 4 dosis, se objetivó respuesta hemostática. Se continuó
con concentrados de complejo protrombínico activado a dosis
de 50 UI/kg cada 8 horas, hasta el tercer día, y luego cada 12
horas hasta el quinto día. De forma concomitante, se inició un
tratamiento erradicador con prednisona a 1 mg/kg y ciclofos-
famida 50 mg/día.
Evolución
Tras una semana de ingreso, la paciente presenta una evolu-
ción clínico-analítica favorable, con reducción del hematoma,
TTPA de entre 52 y 64 s, FVIII: 12%, título de inhibidor > 5
UB y hemoglobina 10,7 g/dL. Se procede al alta y se continúa
con tratamiento erradicador de forma ambulatoria.
Ocho semanas después, la paciente es hospitalizada en
medicina interna por insuficiencia cardiaca congestiva en ana-
sarca y descompensada por fibrilación auricular no conocida
previamente, TVP completa del miembro inferior izquierdo
confirmado con eco-Doppler y diabetes mellitus corticodepen-
diente. Se realizó por segunda ocasión un amplio estudio, que
incluía, entre otras pruebas, ecocardiograma compatible con
miocardiopatía restrictiva infiltrativa versus hipertrófica no

obstructiva, hipogammaglobulinemia y tractos fibrosos apica-
les bilaterales en el angio-TAC de tórax, así como punción-
aspiración con aguja fina (PAAF) de grasa abdominal sin in-
filtrado amiloideo. El resto de los estudios no mostraron datos
patológicos. Tras casi un mes de hospitalización, se procede al
alta en situación de la remisión del cuadro de HA, con el FVIII
entre el 150% y el 200%. Se redujo las dosis de prednisona a
25 mg/día, y la de ciclofosfamida a 50 mg/día.
La paciente reingresa a las 8 semanas por meningitis bacte-
riana por Streptococcus agalactiae bacteriémica en el contexto
de la inmunosupresión, y descompensación de la insuficiencia
cardiaca. Se resolvió el cuadro infeccioso con antibioterapia,
pero el fallo cardiaco en situación de refractariedad produjo el
exitus de la paciente.
Bibliografía
Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired haemo-
philia review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factor.
Br J Haematol 2003; 121: 21-35.
Giangrande P. Hemofilia adquirida. Tratamiento de la Hemofilia 2005; 38: 1-8.
Caso clínico 2. Importancia del diagnóstico precoz en la hemofilia adquirida
M.I. Rivas Pollmar, M. Martín Salces, M.T. Álvarez Román, V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Historia clínica
Paciente de 79 años con hipertensión arterial, estenosis aórtica y
marcapasos por bloqueo auriculoventricular. Medicación habi-
tual: ácido acetilsalicílico diario. El paciente fue derivado desde
otro centro por sospecha de hemofilia adquirida (HA). Ante la
aparición de hematomas espontáneos en ambos miembros supe-
riores, inferiores y el tronco, acudió a su hospital de zona, donde
ingresó para estudio. Se descartó un posible origen infeccioso,
autoinmune o neoplásico. Ante la clínica hemorrágica, el tiempo
de tromboplastina parcial activado (TTPA) alargado que no se co-
rrige con plasma normal en el estudio de mezclas, factor (F) VIII
= 0% y presencia de inhibidor, tras 2 meses fue diagnosticado de
probable HA y derivado a nuestro centro.
7
G.I. Espinoza, M.F. Tassara, R. Gutiérrez Tous
Conclusiones
La mayor parte de los sujetos con diagnóstico de HA son
ancianos con una elevada morbimortalidad asociada. Se de-
ben considerar los efectos adversos derivados de los inmu-
nosupresores, los más destacables de los cuales son: toxici-
dad medular, aumento de la incidencia de las infecciones,
cistitis hemorrágica y retención hídrica.
En esta paciente, la edad, el desarrollo de complicaciones
médicas y la adición de efectos adversos medicamentosos des-
encadenaron la mala evolución con exitus, por lo que se debe-
ría considerar la supresión del tratamiento erradicador cuando
no sean detectables los títulos de inhibidor y se normalice la
actividad del factor deficitario.
Pruebas complementarias
A su ingreso, presentaba hematomas en ambos miembros
superiores, el tórax y las rodillas. En los test de laboratorio
destacaba hemoglobina (Hb): 8,9 g/dL; INR (índice norma-
lizado internacional): 1,09; TTPA: 69,2 s. Dosificación de
FVIII:C: 0%; título de inhibidor (TI) (método Bethesda): 60
UB (unidades Bethesda). Serologías: negativas para sífilis,
herpes-virus, virus de la inmunodeficiencia humana y virus
de la hepatitis C. Inmunidad frente al virus de la hepatitis B.
Marcadores tumorales y función tiroidea sin alteraciones. En
una tomografía axial computarizada (TAC) cervicotoracoab-
dominal, se apreció un pequeño derrame pleural bilateral. El
resto, sin alteraciones.
Diagnóstico diferencial de la HA
Caso clínico 2. Importancia del diagnóstico precoz en la HA
Tratamiento
Ante el diagnóstico de HA, se inició tratamiento con inmu-
noglobulinas a dosis de 0,4 g/kg/día × 4 días; FVIII rico en
factor de von Willebrand: 50 UI/kg/12 h; anti-CD20: 375 mg/
m2 semanal × 4 dosis; y prednisona vía oral: 1 mg/kg/día. Se
transfundieron 4 concentrados de hematíes (CH). Seis días
después, ante la aparición de nuevos hematomas espontáneos
en los miembros inferiores, se administraron 3 dosis de FVII
recombinante activado (rFVIIa) 120 µg/kg/2 h.
En los días posteriores, presentó mejoría clínica, mante-
niendo cifras de Hb estables (11,5-13 g/dL). Tras 15 días desde
el inicio del tratamiento, según protocolo, se redujo la dosis de
FVIII a 50 UI/kg/24 h. Tres días después, el paciente presentó
dolor abdominal intenso, y en una TAC se objetivó hematoma
mural a nivel del asa del intestino delgado, con sangrado intra-
luminal, así como hematoma en el meso- y el hemoperitoneo.
En este momento, el paciente presentaba una dosificación de
FVIII:C antes del 0% y, 30 minutos tras la administración del
FVIII, del 4,3%; cifra de Hb: 9,1 g/dL. Se aumentó la dosis de
FVIII a 50 UI/kg/8 h, el tratamiento corticoideo se cambió a
vía intravenosa, se pautó un nuevo ciclo de inmunoglobulinas
a 0,4 g/kg/día × 6 días, y se comenzó rFVIIa a 120 µg/kg/2 h
inicialmente (14 dosis), que posteriormente se redujo a cada
4 horas. Tras 2 días, el paciente presentó un empeoramiento
del estado general, con aumento del dolor abdominal y ane-
mización (Hb: 7,5 g/dL). Se aumentó la dosis de rFVIIa a 120
µg/kg/2 h. Se administraron un total de 22 dosis y se transfun-
dieron 3 CH. En las siguientes 48 horas continuó el empeora-
miento del paciente, con deposiciones melénicas abundantes
y nueva anemización (Hb: 8,7 g/dL). Se aumentó la dosis de
rFVIIa a 60 µg/kg/h en infusión continua (uso fuera de ficha
técnica), se redujo la dosis de FVIII a 50 UI/kg/12 h y se trans-
fundieron 4 CH. Dada la mala repuesta, se decidió administrar
un tratamiento de rescate, con una dosis de 1 g de ciclofosfa-
mida. Tras 48 horas, y ante la inestabilidad hemodinámica y la
irritación peritoneal, se administró concentrado de complejo
protrombínico activado 75 UI/kg/8 h × 3 dosis, a pesar de lo
cual empeoró el estado general del paciente y falleció.
Bibliografía
  1. Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A, Ingerslev J, Kessler CM, Castella-
no ME, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment
of acquired hemophilia A. BMC Res Notes 2010; 3: 161.
  2. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-7.
8
Discusión
La HA es una patología muy infrecuente (con una inciden-
cia de 1,34-1,48 casos/millón/año), con una tasa de morta-
lidad asociada que oscila entre el 7,5% y el 22% según las
series. Las principales causas de mortalidad son la apari-
ción de episodios hemorrágicos graves o los efectos secun-
darios del tratamiento inmunosupresor empleado con el ob-
jetivo de erradicar el autoanticuerpo frente al FVIII. Estos
eventos hemorrágicos graves responsables de la mortalidad
precoz se han relacionado con frecuencia con el retraso en
el diagnóstico de esta patología y, por tanto, con el retraso
en el inicio del tratamiento. En este caso, el tiempo des-
de la aparición de la sintomatología y el diagnóstico fue
de 2 meses. Probablemente, este hecho haya influido en la
mala evolución del paciente. Inmediatamente después de
ser diagnosticado, se inició tratamiento inmunosupresor,
pero, a pesar de la aparentemente buena evolución inicial,
el paciente presentó una hemorragia retroperitoneal a los 15
días del inicio del tratamiento. Es frecuente que este tipo
de hemorragias aparezcan más allá de las primeras sema-
nas de inicio del tratamiento, aunque es conocido que estos
eventos hemorrágicos vitales pueden aparecer en cualquier
momento de la evolución e independientemente del TI(1).
En este caso, se trata de una HA idiopática (en más del 50%
de los casos no se detecta patología desencadenante)(2), tras
descartar etiología autoinmune, tumoral, infecciosa, etc. La
avanzada edad del paciente y el TI > 10 UB (menor super-
vivencia global probablemente por ser más frecuentes los
títulos altos en sujetos con neoplasias) pudieron contribuir
al mal pronóstico en este caso(3). En estos pacientes de edad
avanzada, la existencia de comorbilidades puede limitar las
opciones terapéuticas, dada la agresividad de algunos trata-
mientos. En conclusión, es muy importante sospechar esta
patología ante un paciente con TTPA alargado con estudios
de coagulación previos normales y clínica hemorrágica(4).
Es fundamental la realización de un diagnóstico precoz y la
derivación del paciente a centros de referencia para el inicio
urgente de un tratamiento inmunosupresor.
  3. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired
haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic
factors. Br J Haematol 2003; 121: 21-35.
 4. Huth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM,
Lévesque H, et al. International recommendations on the diagnosis
and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologi-
ca 2009; 94: 566-75.
Caso clínico 3. Hemofilia adquirida en paciente de 83 años con artritis reumatoide
E. Delgado Casado, N. Alonso Escobar, A. Corbacho Hernández
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
Historia clínica
Mujer de 83 años con antecedentes personales de artritis reu-
matoide e hipertensión arterial, en tratamiento con deflazacort,
vitamina D, nebivolol, omeprazol, ácido fólico, vitamina B12,
ácido acetilsalicílico (AAS) y diclofenaco. Intervenida de
quiste de ovario, trasplante de córnea y prótesis de cadera y
rodilla, sin complicaciones. No existe historia personal ni fa-
miliar de manifestaciones hemorrágicas.
Motivo de consulta
Acude a urgencias de otro centro por astenia y hematomas di-
seminados en los brazos y las piernas, confirmados en la ex-
ploración física. En la analítica presenta: hemoglobina (Hb):
66 g/L; plaquetas: 480 × 109/L; leucocitos: 14,1 × 109/L. ac-
tividad de protrombina (AP): 75%; INR (índice normalizado
internacional): 1,19; tiempo de tromboplastina parcial activa-
do (TTPA): 46 s (28-38); fibrinógeno: 5,16 g/L. Bioquímica:
creatinina: 1,16 mg/dL; fibrinógeno: 46 mL/min; creatinfos-
focinasa: 462 UI/L; lactatodeshidrogenasa: 574 UI/L. Resto:
normal. Se transfunden 2 concentrados de hematíes (CH) en
urgencias. Ingresa en medicina interna.
Evolución, diagnóstico y tratamiento
La paciente ingresó en el servicio de medicina interna de otro
centro, donde se le suspendió el tratamiento de base (deflazacort
y AAS). A los 5 días del ingreso, presenta anemia, desarrolla he-
maturia franca y continúa con hematomas diseminados. En la
ecografía abdominal se detecta dilatación de los cálices y la pel-
vis renal derecha, ocupada por material sólido hiperecogénico,
con coágulos en la vejiga. Se traslada a la paciente al servicio
de urología de nuestro hospital. Durante su estancia en medicina
interna se le transfunden 10 CH. En la cistoscopia se descarta
neoplasia. La tomografía axial computarizada abdominopélvica
muestra una ectasia pielocalicial de grado 1-2 en el riñón izquier-
do, y de grado 1 en el derecho, sin otros hallazgos. Recibió, a lo
largo de su estancia en urología, 6 CH. Persisten la hematuria y
los hematomas. Durante el mes de ingreso en medicina interna
y urología, el TTPA fue prolongándose progresivamente hasta
121 s (rango de normalidad: 28-36 s), momento este en que se
nos consulta. La paciente presenta afectación del estado general,
y numerosos hematomas cutáneos y musculares, no extensos, es-
pontáneos, con hematuria en resolución.
9
Dado el alargamiento del TTPA, se realizan una serie de
pruebas complementarias: TTPA: 121 s; ratio: 3,96; TTPA en
la prueba de mezclas 1:1 con plasma normal: 78 s; AP: 88%;
INR: 1,08; fibrinógeno: 6,48 g/L; tiempo de trombina (TT):
20,2 s (PN 21 s); tiempo de reptilasa: 12,1 (PN: 12 s). Estudio
cualitativo (test de Kasper) positivo. PFA colágeno-epinefrina:
75 s; PFA colágeno/ADP (difosfato de adenosina): 100 s, nor-
males. Cuantificación de los factores (F) de la vía intrínseca
(coagulativo): basal: FVIII: 0,65%; FIX: 6,18%; FXI: 6;1%;
FXII: 11,2%. Dilución 1/16: FVIII: 4;8%; FIX: 119%; FXI:
59%; FXII: 75%. Cuantificación del inhibidor del FVIII (test
de Bethesda): 274 UB (unidades Bethesda). Anticoagulante lú-
pico negativo. Cuantificación de inmunoglobulinas (Ig): IgG:
278 mg/dL; IgA: 131 mg/dL; IgM: 19,6 mg/dL. Proteinogra-
ma en suero: sin pico monoclonal: inmunofijación en suero:
negativa. Cadenas ligeras en orina: negativo. Factor reumatoi-
de: 75 UI/mL (0-14); proteína C reactiva: 49,65 mg/L (0-5);
anticuerpos antinucleares positivos 1/320 del patrón homogé-
neo, antígeno nuclear extraíble y anti-ADN negativos.
Con el diagnóstico clínico analítico de hemofilia adquirida
(HA) A iniciamos tratamiento erradicador del inhibidor con
prednisona 1 mg/kg/día vía oral y a los 5 días se añadió ci-
clofosfamida 50 mg/día, tras lo cual se produjo la resolución
completa de la hematuria. Los hematomas persistieron, y se
extendieron en la espalda y la zona pectoral. Se administraron
5 dosis de FVII recombinante activado (rFVIIa) a 90 µg/kg,
en diferentes intervalos, como tratamiento hemostático. Los
controles de Hb persistieron bajos. Se transfundieron 18 CH.
En la última cuantificación de inhibidor realizada, presentaba
114 UB. Tras el inicio de la ciclofosfamida, presentó insufi-
ciencia renal moderada, que se resolvió con ajuste de suero-
terapia. Desarrolló un síndrome febril, por lo que se inició
antibioterapia de amplio espectro. Se aisló en urocultivo Pseu-
domonas aeruginosa, Candida tropicalis y Chromobacterium
violaceum, con hemocultivos negativos; se inició fluconazol.
Presentó deterioro progresivo del estado general debido a fallo
multiorgánico, por sepsis, y fue exitus 1 mes después del diag-
nóstico de HA.
Discusión
Hasta en un 50% de los casos de HA se identifica una causa
médica subyacente (con menos frecuencia en los ancianos),
siendo las enfermedades autoinmunes, como la artritis reu-
matoide de nuestra paciente, una de ellas. La confirmación
del TTPA alargado sin corrección en la prueba de mezclas
Diagnóstico diferencial de la HA

Caso clínico 3. HA en paciente de 83 años con artritis reumatoide

TTPA (s)
140

120

100

80

60

40

20

14-dic. 21-dic. 24-dic. 31-dic. 05-ene. 06-ene. 08-ene. 12-ene. 13-ene. 14-ene.
TTPA (s) 61,2 75,5 83,3 78,4 91,2 81,3 114 111 77 121

Figura 1.  Evolución del TTPA antes del diagnóstico.

nos orienta a la existencia de un inhibidor. El TT normal
descarta la presencia de heparina. Al estar disminuidos to-
dos los factores de la vía intrínseca, se realizaron diluciones
progresivas seriadas de la muestra para atenuar la interfe-
rencia del inhibidor, obteniéndose niveles bajos del FVIIl y
la normalización del resto de los factores, lo que confirmó
como inhibidor al FVIII. Esto es un artefacto in vitro por
depleción de FVIII en el plasma sustrato por el inhibidor. Se
confirmó negatividad en el anticoagulante lúpico (que puede
ocasionar una falsa disminución en la cuantificación de los
factores por inhibición del fosfolípido del ensayo). Aunque
la erradicación del inhibidor es importante para disminuir el
riesgo de sangrado severo, la inmunosupresión en personas
de edad avanzada se asocia con gran morbilidad, como se
vio. El fenotipo hemorrágico no suele asociarse al título de
inhibidor en la HA, como en nuestra paciente. En un prin-
cipio, fuimos reacios a la terapia combinada, que posterior-
mente añadimos por la evolución –dado que los datos dispo-
nibles mostraban el mismo número de respuestas con y sin
ciclofosfamida más corticoides– en el estudio retrospectivo

TTPA (seg)
140

120

100

80

60

40

20

14-ene. 15-ene. 18-ene. 20-ene. 21-ene. 24-ene. 25-ene. 28-ene. 02-feb. 14-feb.
TTPA (s) 121 113 102 100 32 56 65 74 52 49

Figura 2.  Evolución del TTPA una vez realizado el diagnóstico y a lo largo del tratamiento.

10

de Gran Bretaña, teniendo en cuenta las recomendaciones
internacionales y que hay comunicaciones en pacientes con
artritis reumatoide con buena respuesta al uso exclusivo de
corticoides, y que llevaba ya un mes sin deflazacort tras el
diagnóstico de HA. El desarrollo de un cuadro séptico, con
fallecimiento, como complicación al tratamiento inmunosu-
Bibliografía
Collins PW. Management of acquired haemophilia A. J Thromb Haemost
2011; 9 Suppl 1: 226-35.
Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al. Ac-
quired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-77.
11
E. Delgado, N. Alonso, A. Corbacho
presor, nos impidió solicitar para uso compasivo rituximab
en segunda línea, tratamiento que al parecer ofrece buena
respuesta, especialmente en los pacientes mayores. Las ma-
nifestaciones hemorrágicas las controlamos con rFVIIa en
un modo conservador, tras haber sopesado la edad, el estado
general de la paciente y el empleo de medidas de soporte.
Franchini M, Lippi G. Acquired FVIII inhibitors. Blood 2008; 112: 250-5.
Huth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Lévesque H, et
al. International recommendations on the diagnosis and treatment of pa-
tients with acquired hemophilia A. Haematologica 2009; 94: 566-75.
Lambotte O, Dautremer J, Guillet B, Boutekedjiret T, Dreyfus M, Kotb R, et
al. Acquired hemophilia in older people: a poor prognosis despite inten-
sive care. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1682-5.
Hemofilia adquirida y gestación
V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
La aparición de hemofilia adquirida (HA) como complicación
de la gestación es muy poco frecuente, pero está ampliamen-
te descrita en la literatura médica. Se estima que afecta a
1 caso por cada 350.000 nacimientos. Las complicaciones he-
morrágicas suelen aparecer en el momento del parto o entre
el primer y el cuarto mes posparto, aunque se han descrito ca-
sos durante la gestación y hasta un año después del parto. No
existe una explicación clara del porqué de esta presentación
tan distante en el tiempo del embarazo, aunque puede de-
berse a una ausencia de diagnóstico precoz de la HA más que
a una aparición tardía. La historia natural en los casos asocia-
dos a embarazo parece diferir del resto de las patologías aso-
ciadas a la HA. Se ha sugerido que el tiempo necesario para la
12
desaparición del inhibidor es mayor; sin embargo, la aparición
de remisiones espontáneas es un fenómeno frecuentemente
descrito. Otro hecho diferenciador es la baja tasa de mortali-
dad asociada (de entre un 0% y un 6%), inferior a la descrita
en otras condiciones subyacentes a la HA.
En relación con la terapia con agentes inmunomodula-
dores, y teniendo en consideración las características des-
critas, se debe individualizar, pero de forma general. La res-
puesta al tratamiento hemostático y erradicador presenta
tasas elevadas de éxito.
Las recaídas en sucesivas gestaciones son poco comu-
nes, aunque se debe informar a las pacientes ante esta po-
sibilidad, dado que existen casos descritos en la literatura.
Caso clínico 4. Dificultades diagnósticas en una paciente
con hemofilia adquirida en el puerperio
M.T. Álvarez Román, M. Martín Salces, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Historia clínica
Paciente de 33 años sin antecedentes personales de interés y he-
mostasia previamente normal que a los 2 meses del parto acu-
de a urgencias de otro centro hospitalario por dolor, edema e
impotencia funcional en la extremidad inferior izquierda (EII).
En la exploración, destacaba una masa gemelar empastada. Ante
la sospecha de una trombosis venosa profunda (TVP), se ini-
cia tratamiento con heparina de bajo peso molecu­lar (HBPM),
enoxaparina 1 mg/kg/12 h. Tres días después, se realiza un
eco-Doppler, en el que se descarta la TVP pero se objetiva un
hematoma gemelar. En ese momento, y al detectarse que al in-
greso presentaba un tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) alargado, es derivada a nuestro centro para estudio.
Pruebas complementarias
En la exploración persistía el aumento del volumen en la masa
gemelar del EII y una equimosis importante en la cara lateral
de la misma, con declive a la región maleolar pero con pulsos
conservados. Además, presentaba hematomas subcutáneos en
los sitios de punción de la HBPM. Destacaba también una con-
juntivitis bilateral de probable origen vírico. Analítica: TTPA:
56,3 s, con actividad de protrombina y fibrinógeno dentro de
la normalidad.
Tratamiento
Ante la sospecha de hemofilia adquirida (HA), se realiza
una dosificación de factor (F) VIII por método cromogénico:
11,6%, con un título de inhibidor de 11 UB (unidades Bethes-
da). Tomografía axial computarizada cervicotoracoabdominal,
estudio inmunológico y marcadores tumorales sin hallazgos
patológicos. Una vez confirmado el diagnóstico de HA, y ante
la gravedad de la clínica hemorrágica (hematoma muscular
con riesgo de desarrollar un síndrome compartimental), se
utilizó como tratamiento hemostático un agente bypass, FVII
recombinante activado (rFVIIa) (NovoSeven®). La dosis ad-
ministrada fue de 90 μg/kg cada 2-3 h para ir espaciando el
intervalo de administración en los días posteriores hasta la re-
solución completa del hematoma. Desde el momento del diag-
nóstico, se inició tratamiento inmunosupresor con el protoco-
lo aplicado en nuestro centro desde 2006: metilprednisolona
13
2 mg/kg/día e inmunoglobulinas 0,4 g/kg/día durante 4 días,
iniciando posteriormente una pauta descendente de corticoi-
des. Asimismo, se realizó inmunotolerancia con FVIII rico en
factor de von Willebrand 50 UI/kg/12 h la 1.ª semana, para ir
disminuyendo la dosis y frecuencia de administración en las
3  semanas siguientes. Además, recibió tratamiento con anti-
CD20 375 mg/m2 una vez a la semana × 4 dosis. A los 8 días de
iniciar el tratamiento, la dosificación de FVIII:C era del 103%,
y el inhibidor, indetectable. No presentó efectos adversos rela-
cionados con el tratamiento.
Hace 2 años la paciente tuvo una nueva gestación y se le
realizó durante la misma una monitorización de los niveles de
FVIII:C más estrecha con objeto de detectar precozmente una
recaída.
Actualmente, después de 5 años de seguimiento, se en-
cuentra asintomática. Cada 6 meses se realiza controles de de-
terminación del TTPA y el FVIII, siendo este último siempre
superior al 100%.
Conclusiones
La HA es una enfermedad con una alta morbimortalidad. Un
diagnóstico precoz es fundamental. A menudo ha de ser sos-
pechada por médicos de diferentes especialidades. Es muy
importante descartarla en un paciente con TTPA alargado,
con hemostasia previamente normal y manifestaciones he-
morrágicas. En el caso de nuestra paciente, cuando acudió a
urgencias habría que haber hecho un diagnóstico diferencial
entre la TVP y el hematoma en la masa gemelar, y habría que
haber realizado de forma inmediata las pruebas diagnósticas
oportunas. Estos pacientes deben ser manejados en centros de
referencia en los que se puedan realizar rápidamente dichas
pruebas y pautar los tratamientos adecuados(1).
Parece existir consenso en que el tratamiento hemostático
debe realizarse con agentes bypass (concentrado de complejo
protrombínico activado o rFVIIa). Actualmente se utiliza el
rFVIIa en la mayoría de los casos(1,2).
Aunque el momento del inicio del tratamiento inmunosu-
presor varía según los centros, hoy en día la mayoría de los
autores apuntan a que restaurar la hemostasia lo antes posible
es muy importante, independientemente de la clínica que se
presente, ya que el riesgo de sangrado es muy alto mientras el
inhibidor persiste. Así, las Guías internacionales para el diag-
nóstico y tratamiento de la hemofilia adquirida recomiendan
HA y gestación
Caso clínico 4. Dificultades diagnósticas en una paciente con HA en el puerperio
iniciar un tratamiento erradicador tan pronto como se haya es-
tablecido el diagnóstico(1).
A pesar de que la inmunotolerancia en la HA no está am-
pliamente consensuada, nosotros utilizamos un protocolo con
FVIII rico en factor de von Willebrand y esteroides, y usamos
anti-CD20 como inmunosupresor en vez de la ciclofosfamida,
empleada anteriormente en nuestro centro(3,4).
Bibliografía
  1. Huth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Lévesque H,
et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of
patients with acquired hemophilia A. Haematologica 2009; 94: 566-75.
  2. Knoebl P, Baudo F, Collins PW, Huth-Kuehne A, Levesque H, Marco P, et
al. Management of bleeding in acquired hemophilia: results of the Euro-
pean Acquired Hemophilia Registry (EACH2). ASH Annual Meeting and
Exposition 2010 December; Orlando (U S A).
  3. Álvarez M, Quintana M, Jiménez V, Baltasar P, Fernández I, Romero JA,
et al. Hemofilia adquirida. Nuevo abordaje en el tratamiento inmunomo-
Caso clínico 5. Diagnóstico en el puerperio de hemofilia adquirida
y adenocarcinoma papilar de tiroides
M. Martín Salces, M.T. Álvarez Román, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Historia clínica
Paciente de 30 años que acude a urgencias de otro centro hospi-
talario por hematomas musculares en los miembros superiores
e inferiores (Figura 1), sin traumatismo previo, con incremen-
to progresivo de su tamaño, que producen dolor e impotencia
funcional. Asociaba igualmente hematuria de 5 días de evolu-
ción, sin disuria ni tenesmo. Como antecedentes personales, la
paciente refiere parto eutócico el mes previo a la consulta, que
se complicó con hemorragia puerperal a los 6 días, y requirió
transfusión y legrado.
Pruebas complementarias
En la analítica presentaba un tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA): 112 s (ratio: 3,88); actividad de protrombi-
14
Es pronto para extraer conclusiones, pero con el nuevo
protocolo estamos teniendo una buena respuesta, sin efectos
adversos reseñables(3).
Es importante también realizar un seguimiento exhaustivo,
fundamentalmente en los primeros 12 meses tras cesar la in-
munosupresión(4,5), en los que es más frecuente la recaída, o si
se asocian de nuevo factores de riesgo como una 2.ª gestación.
dulador. XLVIII Reunión Nacional de la AEHH. XXII Congreso de la
SETH. Granada; octubre de 2006.
  4. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired
haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic
factors. Br J Haematol 2003; 121: 21-35.
  5. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-7.
na: 100%; INR (índice normalizado internacional): 0,98; fibri-
nógeno: 508 mg/dL. Ante la sospecha de hemofilia adquirida
(HA), se realiza una dosificación de factor (F) VIII por método
coagulativo: 2,8%, decidiéndose en ese momento el traslado
a nuestro centro hospitalario. A la llegada a nuestro hospital,
se determinan los niveles de FVIII por método cromogénico:
0,2%, con un título de inhibidor por el método de Bethesda de
8 UB (unidades Bethesda).
Tratamiento
Una vez confirmado el diagnóstico de HA, y ante la gravedad
de la clínica hemorrágica –hematoma muscular en el miembro
superior izquierdo con riesgo de desarrollar síndrome com-
partimental (Figura 2)–, se inicia tratamiento hemostático con
FVII recombinante activado (rFVIIa) (NovoSeven®) a dosis

Figura 1.  Hematoma en el miembro inferior derecho.
de 90 µg/kg cada 2-3 horas, espaciando en días posteriores
el intervalo de administración hasta la resolución del hema-
toma. Simultáneamente se pauta tratamiento inmunosupresor
según el protocolo de nuestro centro: metilprednisolona 2 mg/
kg/día, inmunoglobulinas 0,4 g/kg/día durante 5 días y anti-
CD20 a dosis de 375 mg/m2 cada 7 días (4 dosis). Igualmente,
se realizó inmunotolerancia con FVIII rico en factor de von
Willebrand a dosis de 50 UI/kg/12 h la primera semana, dis-
minuyendo la dosis y frecuencia de administración las sema-
nas posteriores. Tras finalizar el tratamiento, la dosificación de
FVIII era de un 35%, con niveles del 50-60% a los 4 meses.
Durante el ingreso hospitalario se palpó un nódulo a nivel
tiroideo. Se realizó una ecografía en la que se objetivó una
imagen nodular compleja que ocupaba el tercio medio del
lóbulo derecho. Esta imagen presentaba dos áreas pseudono-
dulares adyacentes, la más craneal, de 15 × 12 × 11 mm, de
ecogenicidad mixta, aunque de predominio sólido, y la más
caudal, de 15 × 17 × 14 mm, de aspecto sólido hipoecoico. La
imagen más craneal parecía corresponder a un hematoma. Se
realizó un nuevo control ecográfico a las 4 semanas, compati-
ble con un nódulo tiroideo derecho. Se remitió a las consultas
de endocrinología, donde se decidió realizar punción-aspira-
ción con aguja fina (PAAF), con sospecha de malignidad. Se
realizó tiroidectomía más linfadenectomía central, sin com-
plicaciones hemorrágicas. Posteriormente, la paciente recibió
una dosis ablativa de I-131 (dosis de 80 mCi) y tratamiento
sustitutivo con levotiroxina. Con anterioridad a la erradicación
del carcinoma papilar de tiroides, la paciente había mantenido
cifras de FVIII:C del 50-60%, y en los controles posteriores a
la administración de la dosis ablativa de I-131 se objetivaron
niveles de FVIII del 90-100%.
Conclusiones
La HA presenta un perfil clínico de alta morbimortalidad.
La clínica hemorrágica motiva el diagnóstico en la mayo-
ría de los casos, como se confirma en el European Acquired
15
M. Martín Salces et al.
Figura 2.  Hematoma muscular en el miembro superior izquierdo.
Haemophilia Registry (EACH2), donde el cuadro hemorrágico
lleva al diagnóstico en el 93% de los pacientes(1). En el caso de
nuestra paciente, la presencia de hematomas musculares sin
traumatismo previo, asociada a un TTPA alargado, nos permite
establecer la sospecha de HA, que se confirma tras la deter-
minación de los niveles bajos de FVIII y la presencia de un
inhibidor dirigido contra este factor. Entre los pacientes con
HA asociada al posparto, la manifestación clínica más habi-
tual son los hematomas en relación con las episiotomías y, en
las primeras semanas, metrorragias incoercibles. Pasadas las
primeras semanas del posparto, la clínica hemorrágica más
frecuente es cutánea y muscular(2). En función de la localiza-
ción, los hematomas musculares pueden complicarse con un
síndrome compartimental. El diagnóstico y tratamiento precoz
en nuestra paciente evitó el desarrollo de un síndrome compar-
timental secundario a un hematoma muscu­lar en el miembro
superior izquierdo.
La HA es una complicación infrecuente del embarazo,
que aparece generalmente entre el primer y el cuarto mes
posparto. Igualmente, existe asociación entre la HA y las
neoplasias malignas. No existe ninguna entidad oncológica
que predomine entre las descritas, aunque parece más fre-
cuente entre las neoplasias de órganos sólidos(3). En el caso
de nuestra paciente, la aparición en el posparto sugiere como
primera posibilidad su asociación con el embarazo. Sin em-
bargo, el incremento de los niveles de FVIII tras la erradica-
ción del carcinoma papilar de tiroides sugiere igualmente su
asociación con el desarrollo de anticuerpos anti-FVIII. No
HA y gestación
Caso clínico 5. Diagnóstico en el puerperio de HA y adenocarcinoma papilar de tiroides
existen hasta la actualidad casos descritos en la literatura que
asocien el desarrollo de HA con neoplasias de tiroides, aun-
que sí se han publicado trabajos que lo relacionan con enfer-
medades autoinmunes de este órgano(4).
Actualmente existe consenso en que el tratamiento he-
mostático debe realizarse con agentes bypass (concentrado
de complejo protrombínico activado o rFVIIa) y se reco-
mienda iniciar el tratamiento erradicador tan pronto como
Bibliografía
  1. Marco P, Collins PW, Knoebl P, Levesque H, Baudo F, Nemes L, et al. Ac-
quired haemophilia: clinical and demographic data. Results of European
Acquired Haemophilia Registry (EACH2). Blood 2010; 116: 1398.
  2. Franchini M. Postpartum acquired factor VIII inhibitors. Am J Hematol
2006; 81: 768-73.
  3. Hauser I, Lechner K. Solid tumors and factor VIII antibodies. Thromb
Haemost 1999; 82: 1005-7.
Caso clínico 6. Hemofilia adquirida posparto, con un segundo embarazo
sin recurrencia y parto normal
R. Pérez Garrido
Unidad de Gestión Clínica de Hematología y Hemoterapia. Unidad de Hemofilia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Historia clínica
Motivo de consulta a urgencias: mujer de 29 años que presenta
hematomas importantes en los miembros superiores, sin otras
anomalías. El estudio de coagulación muestra un tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA) alargado, y la paciente
es referida a nuestra consulta para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes familiares:
Sin historia de aumento de sangrados.
Antecedentes personales:
• Dos abortos del primer trimestre, hace 2 y 4 años.
• Hace 17 meses, parto vaginal espontáneo normal. Recién
nacida mujer sana.
• Sin antecedentes personales de sangrado hasta hace 4 me-
ses, momento en que presenta un importante hematoma
16
se haya establecido el diagnóstico(5). En nuestro centro, al
tratamiento inmunosupresor asociamos un tratamiento de
inmunotolerancia con concentrados de FVIII rico en fac-
tor de von Willebrand. Los resultados obtenidos hasta la
actualidad han sido buenos, aunque debemos resaltar que
en las guías internacionales se indica que el uso de inmuno-
tolerancia en pacientes con HA debe realizarse dentro del
marco de ensayos clínicos.
  4. Marongiu F, Cauli C, Mameli G, Usai B, Mariotti S. Apathetic Graves’
disease and acquired hemophilia due to factor VIIIc antibody. J Endocri-
nol Invest 2002; 25: 246-9.
 5. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM,
Levesque H, et al. International recommendations on the diagnosis
and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologi-
ca 2009; 94: 566-75.
subcutáneo en el miembro inferior izquierdo, que ocupa
el tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie.
• Hace 2 meses presenta un hematoma en el glúteo por una
inyección de analgésicos i.m. después de una consulta
por hematuria.
Exploración: paciente afebril, con buen estado general,
pero con extensos hematomas subcutáneos en los miembros
superiores, con evolución favorable y sin otros signos de san-
grado, ni enfermedades concomitantes.
Analítica
Los resultados de laboratorio revelan un hemograma nor-
mal con hemoglobina: 138 g/L; plaquetas: 372 × 109/L, y
bioquímica normal. El estudio de coagulación muestra un
 R. Pérez Garrido

Tabla 1.  Evolución del TTPA, el FVIII y el título de inhibidor Tabla 2.  Evolución del TTPA, el FVIII y el título de inhibidor
durante el primer ciclo de tratamiento con corticoides durante el ciclo de tratamiento combinado con corticoides
TTPA (s) FVIII (U/dL) Inhibidor (UB) y ciclofosfamida
TTPA (s) FVIII (U/dL) Inhibidor (UB)
Inicial 82 0,1 250
Inicial 102 0,1 57
1.ª semana 91 0,5 80
2.ª semana – 0,1 15
2.ª semana 72 0,5 32
3.ª semana – 0,5 5
3.ª semana 53 1,4 7,3
4.ª semana 59 1,4 7
4.ª semana 36 38 Negativo
7.ª semana 45 13 2

tiempo de protrombina normal; sin embargo, el TTPA es-

taba alargado a 84 s, con una ratio de 2,8. En el test de
mezclas al 1:1, el TTPA no se corrige, por lo que se sos-
pecha la presencia de inhibidor. Se dosifican los factores
de la vía intrínseca con valores normales de factor (F) IX,
FXI y FXII, siendo la dosificación de FVIII:C del 0,5%. La
determinación del inhibidor del FVIII muestra un título de
128 UB (unidades Bethesda).
Se diagnostica de hemofilia adquirida posparto.
Tratamiento hemostático
La paciente presenta hematomas mucocutáneos que no preci-
san tratamiento. Durante el curso evolutivo requiere una exo-
doncia de urgencia, que se realiza con profilaxis usando rFVIIa
en bolos, previo y a las 2 horas y media de la intervención, a
dosis de 90 µg, y ácido tranexámico a dosis de 500 mg/6 horas,
durante 5 días.
Durante el curso clínico del inhibidor, la paciente es diag-
nosticada de un quiste ovárico que es preciso intervenir. Se
decide retrasar la intervención unos meses, al no tener carácter
urgente. Una vez negativizado el inhibidor y cuando el FVIII
alcanza cifras cercanas a las normales, se interviene por lapa-
roscopia, utilizando antifibrinolíticos como único tratamiento
(FVIII: 37%; TTPA en el límite de la normalidad). El diagnós-
tico anatomopatológico corresponde a un quiste seroso de 3,5
cm. La intervención se realiza sin incidencias hemorrágicas.
trolada de forma regular en la consulta. El inhibidor desapa-
rece espontáneamente al tercer mes, y el FVIII se normaliza
al año de suspender el segundo ciclo (Figura 1).
Como efectos secundarios al tratamiento inmunosupresor,
se aprecia una discreta alopecia transitoria. El rango de valores
del hemograma se mantiene dentro de la normalidad durante
el tratamiento.
A los 2 años la paciente se queda de nuevo embarazada y,
en los controles realizados durante el embarazo y en el pos-
parto, no se observa recurrencia del inhibidor, con estudio de
coagulación normal. Fue un parto vaginal a término con un
recién nacido de sexo femenino sano.
Conclusión
Los síntomas en relación con un inhibidor adquirido en el par-
to aparecen en la mayoría de los caso unos 3 meses después del
mismo, aunque a veces pueden aparecer más tarde. En raras
ocasiones, se manifiestan durante el embarazo o en el parto;
en estos casos, se producen graves hemorragias uterinas, y el
recién nacido puede padecer importantes hemorragias por el
paso transplacentario del inhibidor(1).
100

80
Tratamiento inmunosupresor
60
Después de un periodo de observación de 45 días en el que el U/dL
inhibidor no cambia de título y no hay clínica de sangrado, salvo 40
hematomas esporádicos, se inicia el primer ciclo inmunosupre-
sor con corticoides a dosis de 1 mg/kg vía oral, durante 4 sema- 20
nas, y la posterior disminución gradual de la dosis administrada,
con lo que se obtiene una respuesta parcial (Tabla 1). 0
El inhibidor vuelve a reaparecer a las 8 semanas, con un
1 3 4 5 6 9 12 18 24
título de 57 UB. Se realiza un segundo ciclo con tratamien-
to combinado de corticoides (1 mg/kg) y ciclofosfamida (2 Meses
mg/kg). Se mantiene el tratamiento durante 7 semanas, sin
conseguir respuesta completa (FVIII: 13%; inhibidor: 2 UB) Figura 1. Normalización espontánea del FVIII, tras suspender el tratamiento
(Tabla 2). El tratamiento es suspendido, y la paciente es con- inmunosupresor.

17
HA y gestación
Caso clínico 6. HA posparto, con un segundo embarazo sin recurrencia y parto normal
El 60% de los inhibidores pueden desaparecer espontánea-
mente después de una media de 30 meses. La mayoría de los
inhibidores relacionados con el parto suelen presentarse en la
mujer primípara, lo que aumenta la importancia de realizar un
pronóstico, ante la posibilidad de recurrencia, en una posterior
gestación(2). Aunque existen pocas publicaciones al respecto,
la aparición del inhibidor en ulteriores embarazos raramente
se observa en pacientes que obtienen una remisión completa.
Coller et al. describen 1 caso y llevan a cabo una revisión de
otros 8 en los que no se produce recurrencia en una segun-
da gestación(3). En una serie italiana de 20 casos, 4 mujeres
Bibliografía
  1. Lulla RR, Allen GA, Zakarija A, Green D. Transplacental transfer of post-
partum inhibitors to factor VIII. Haemophilia 2010; 16: 14-7.
  2. Franchini M. Postpartum acquired factor VIII inhibitors. Am J Hematol
2006; 81: 768-73.
  3. Coller BS, Hultin MB, Hoyer LW, Miller F, Dobbs JV, Dosik MH, Berger ER.
Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor:
with observations on pathogenesis and prognosis. Blood 1981; 58: 619-24.
Caso clínico 7. Hemofilia adquirida con debut en el puerperio tardío.
Aborto terapéutico por segundo embarazo con inhibidor positivo
F. López Jiménez, M.J. Gutiérrez Pimentel
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Historia clínica
Mujer de 29 años con antecedentes personales de parto eu-
tócico a término. Antecedentes de ovarios poliquísticos en
tratamiento con anticonceptivos orales previamente al em-
barazo, aftas orales recidivantes crónicas, intervenida de
cadera a los 14 años sin sangrado excesivo y gingivorragias
ocasionales durante la gestación. Acude a consulta de he-
matología, derivada desde atención primaria, por aparición
progresiva de hematomas en las últimas 2  semanas, junto
con alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial acti-
vado (TTPA). El primero de dichos hematomas aparece en
la cadera derecha, y a los 4-5 días aparece otro en el dorso
de la mano izquierda y el antebrazo derecho, precedido de
dolor e inflamación.
18
tienen una gestación posterior sin recaída(4). El único estudio
que muestra recurrencia del inhibidor es la revisión realizada
por Solymoss en 14 pacientes con hemofilias posparto. Tres
de los casos revisados tuvieron 6 embarazos posteriores y, de
éstos, en 4 partos reapareció el inhibidor. En este estudio hay
2 mujeres en las que el inhibidor no remite, y no se especifica
si pertenecen o no a este grupo(5).
El descrito por nosotros es un nuevo caso de inhibidor pos-
parto cuya remisión se consigue a los 16 meses de los primeros
síntomas. A los 3 años se produce una nueva gestación, sin
reactivación del inhibidor.
  4. Baudo F, de Cataldo F; Italian Association of Haemophilia Cen-
tres (AICE): Register of acquired factor VIII inhibitors (RIIA).
Acquired factor VIII inhibitors in pregnancy: data from the Ital-
ian Haemophilia Register relevant to clinical practice. BJOG 2003;
110: 311-4.
  5. Solymoss S. Postpartum acquired factor VIII inhibitors: results of a sur-
vey. Am J Hematol 1998; 59: 1-4.
Exploración física
A la exploración física se aprecia antebrazo derecho con he-
matoma a tensión, caliente y doloroso, sin compromiso vascu-
lar con el hematoma en el dorso de la mano derecha.
Pruebas complementarias
Hemograma: hemoglobina: 13,6 g/dL; hematocrito:
38,2%; VCM (volumen corpuscular medio): 87 fL; leucocitos:
10.550 mm3 con fórmula normal; plaquetas: 449.000 U/mm3.
Bioquímica: dentro de la normalidad.
Estudio de coagulación: actividad de protrombina: 100%;
TTPA: 62,2 s; fibrinógeno: 320 mg/dL; PDF (productos de fibri-
 F. López Jiménez, M.J. Gutiérrez Pimentel

lación fibrina-fibrinógeno): negativos. Dosificación de factores

(F): VIII: 12%; test de mezclas: 13% de FVIII tras incubación
de 120 min. Título de inhibidor: 204,8 UB (unidades Bethesda); 250
Factor VIII (%)
FIX: 144%; FXII: 95,6%; FXI: 141%. Factor de von Willebrand Inhibidor (UB)
200
coR: 68,5%; factor de von Willebrand Ag: 65,3%. TTPA (s)
Otras determinaciones: antitrombina III: 157%; proteína C 150
funcional: 151%; proteína S funcional: 154%; plasminógeno:
11%; α2-antiplasmina: 116%; anticuerpos antinucleares: negati- 100
vos. Serología viral: negativa, excepto inmunoglobulina G fren-
te al virus de la hepatitis A: positivo. 50

0
co s
Diagnóstico diferencial y final ósti me es s
n l es se o s
diag A m me añ ño
3
s6 Al a
Ante una clínica de hematomas musculares sin traumatismo previo Al los 2
Al
Al
lo los
con alargamiento del TTPA sin antecedentes personales de diátesis Al
hemorrágica, en el posparto tardío, la primera sospecha diagnóstica
es una hemofilia adquirida (HA). Dicho diagnóstico se confirma 2 Figura 1
días después por la presencia de una dosificación de FVIII del 12%
y una titulación del inhibidor del FVIII de 204,8 UB.
co por el importante riesgo materno-fetal. En ese momento,
presenta una dosificación de FVIII:C del 7% y un título del
Tratamiento y evolución inhibidor de 85 UB. Un mes después comienza a normali-
zarse la dosificación de FVIII y el TTPA, y a los 3 meses se
Se inicia tratamiento con prednisona 60 mg diarios. Dada la negativiza el inhibidor (Figura 1).
ausencia de respuesta, tras 15 días, se eleva la dosis de pred-
nisona a 90 mg diarios, tras lo cual la paciente desarrolla, en
2 semanas, clínica de miopatía esterioidea con retención de Conclusiones
líquidos, visión borrosa e hipertensión ocular así como infec-
ción respiratoria. Se realiza desescalada corticoidea y se sus- El diagnóstico precoz de la HA como una causa rara de he-
pende el tratamiento. La paciente se mantiene asintomática morragia posparto es crucial, porque la administración de la
y desaparecen los efectos adversos de la terapia corticoidea. terapia específica determina el pronóstico.
En ese momento no se instaura tratamiento inmunosupresor a Generalmente, el cuadro aparece entre el primer y el cuarto
petición de la paciente. Dos meses después desarrolla hema- mes posparto. En raras ocasiones se manifiesta en el embarazo
toma en el antebrazo izquierdo, a tensión, con aumento local o en el parto, asociándose en esos casos a graves metrorragias
de la temperatura, muy doloroso y con parestesias, por lo que que pueden producir, asimismo, hemorragias en el neonato por
se decide ingreso y tratamiento con FVIIa recombinante 180 transmisión transplacentaria del inhibidor.
µg/kg/2-3 h durante 2 días, ácido tranexámico 1 g cada 6 h y La HA posparto tiene una evolución favorable, con un alto
se inicia tratamiento con anti-CD20 (rituximab) 375 mg/m2 porcentaje de remisiones espontáneas. La mortalidad debida a la
una dosis semanal durante un mes (ya que rechaza el trata- hemorragia se ha reportado entre el 12% y el 22%.
miento con ciclofosfamida). Presenta mejoría clínica pero sin En algunos pacientes se asocia con enfermedades del colá-
respuesta analítica y se procede al alta. Al mes del alta, acude geno, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sisté-
a consulta por positividad en el test de embarazo, el cual se mico, neoplasias y reacciones a drogas. Sin embargo, casi en el
confirma, y la paciente decide realizar un aborto terapéuti- 50% de los casos no se determina un factor causal.

Bibliografía

Collins PW. Management of acquired haemophilia A. J Thromb Haemost
2011; 9 Suppl 1: 226-35.
Dedeken L, St-Louis J, Demers C, Meilleur C, Rivard GE. Postpartum ac-
quired haemophilia: a single centre experience with rituximab. Haemo-
philia 2009; 15: 1166-8.
Franchini M. Acquired hemophilia: update on diagnosis and treatment. Re-
centi Prog Med 2011; 102: 286-9.
Lee JH, Kim DH, Yoo K, Choi Y, Kim SH, Kim HJ. The first case of post-
partum acquired hemophilia A in Korea. J Korean Med Sci 2001; 26:
1247-9.
Santoro RC, Prejanò S. Postpartum-acquired haemophilia A: a description of
three cases and literature review. Blood Coagul Fibrinolysis 2009; 20:
461-5.

19
Otras asociaciones clínicas de la hemofilia adquirida
V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
La hemofilia adquirida (HA) generalmente se presenta en
adultos, a partir de la mediana edad, siendo excepcional
en la infancia. La edad de presentación más frecuente es
la comprendida entre los 60 y los 80 años, con una dis-
tribución bimodal: un pequeño pico entre los 20 y los 30
años (inhibidores posparto) y otro pico de mayor incidencia
entre los 68 y los 80 años. Afecta a ambos sexos por igual,
predominando en las mujeres en edades más tempranas,
debido a la asociación con el embarazo, mientras que los
hombres constituyen la mayoría de los casos por encima
de los 60 años.
La etiología de este proceso no es bien conocida.
Aproximadamente el 50% de los casos son idiopáticos (sin
enfermedad concomitante). El resto (40-50%) se asocia a
distintos procesos, principalmente al embarazo, las neopla-
sias, las enfermedades autoinmunes y a la administración
de fármacos.
Enfermedades autoinmunes
El desarrollo de anticuerpos frente al factor (F) VIII se desa-
rrolla mayoritariamente en aquellas enfermedades que al-
teran de forma general el sistema inmune, como la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de
Sjögren, la dermatomiositis y la enfermedad de injerto con-
tra huésped después de un trasplante alogénico. Aunque es
menos probable, también se han descrito casos en enferme-
dades autoinmunes órgano-específicas como la miastenia
gravis, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Graves y la
anemia hemolítica autoinmune.
20
Neoplasias
Aproximadamente el 10% de los pacientes a los que se les
diagnostica una HA tiene una neoplasia asociada. La asocia-
ción entre ésta y las neoplasias hematológicas –sobre todo los
síndromes linfoproliferativos– se debe a los fenómenos au-
toinmunes. Sin embargo, la asociación con los tumores sóli-
dos no es tan clara. Algunos autores consideran que esta aso-
ciación no es causal, ya que tanto los tumores sólidos como la
HA son más frecuentes en los individuos de edad avanzada.
En la decisión de administrar inmunosupresores a este
grupo de pacientes deberían tenerse en cuenta factores
como la edad del paciente, el tipo de neoplasia y la grave-
dad de la clínica hemorrágica.
Asociación a fármacos
Aunque es difícil relacionar un fármaco con la aparición de
una enfermedad, sobre todo en pacientes ancianos pluri-
patológicos, ciertos antibióticos, como la penicilina, las
sulfamidas y el cloranfenicol, y anticonvulsivantes, como la
difenilhidantoína, se han asociado al desarrollo de HA. La
mayoría de los casos descritos en la literatura se producen
tras reacciones de hipersensibilidad y remiten tras un corto
periodo de tiempo después de la retirada del fármaco con
un buen pronóstico (tasas de remisión completa del 83,3%).
El interferón alfa, utilizado en el tratamiento de la hepati-
tis C, y la fludarabina también están relacionados de forma
fehaciente con la aparición de autoanticuerpos frente al FVIII
y otros fenómenos inmunes.
Caso clínico 8. Hemofilia adquirida 17 años después de la erradicación
de un inhibidor contra el factor VIII
M.T. Álvarez Román, M. Martín Salces, I. Rivas Pollmar, V. Jiménez Yuste
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Historia clínica
Paciente de 45 años trasladada desde otro centro por hemato-
mas subcutáneos y tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA).
En 1994 fue diagnosticada de hemofilia adquirida
(HA). Debutó con sangrado vaginal y shock hipovolémi-
co (hemoglobina: 5 g/dL) durante un parto. Presentaba un
TTPA: 84 s; factor (F) VIII:C: 0%; y título de inhibidor
(TI) de > 150 UB (unidades Bethesda) contra el FVIII
humano, y de 2 UB contra el FVIII porcino. Inició tra-
tamiento con los fármacos disponibles en ese momento:
con desmopresina, sin obtener respuesta y, posteriormen-
te, con concentrado de complejo protrombínico activado
(CCPa) hasta que cedió el sangrado. Asimismo, se inició
tratamiento inmunosupresor (IS) con corticoides e inmu-
noglobulinas. Al mes del parto, presentó un hematoma en
la masa gemelar derecha, que se trató de nuevo con CCPa.
La respuesta hemostática fue buena, pero aumentó el TI
a 512 UB. Por este motivo, se añadió ciclofosfamida al
tratamiento. Ocho semanas después, el TI era indetectable
con un FVIII:C del 85%. Como efecto adverso, presentó
alopecia. A los 2 años de erradicarse el inhibidor, dejó de
asistir a nuestras consultas.
Diagnosticada en 2004 de psoriasis en placas, inició trata-
miento tópico con corticoides. En 2008 se diagnostica de ar-
tritis psoriásica al presentar sacroileítis bilateral acompañada
de iritis unilateral. En 2009, tras una nueva iritis, inicia sulfa-
salazina hasta abril de 2011, momento en que se suspende por
linfopenia.
En julio de 2011 comienza con astenia, artralgias en las
manos así como hematoma espontáneo en la región submama-
ria izquierda.
En ese momento presentaba una marcada linfopenia de
0,13 × 109/L, con leucocitos 6,95 × 109/L y un TTPA de 62,2 s,
con un ratio de 1,8 (valores normales de ratio de TTPA en
nuestro laboratorio: 0,8-1,30) FVIII:C: 0%; TI: 7 UB.
Serologías negativas para virus hepatotropos y virus de la
inmunodeficiencia humana. Función tiroidea y marcadores tu-
morales dentro de la normalidad.
Tomografía computarizada cervicotoracoabdominopél-
vica: lesión en el segmento IV-VIII hepático sugestiva de
angioma, que se descarta en la colangio-resonancia magné-
tica. Probable mioma en el fundus uterino, que se confirma
mediante ecografía.
21
Tratamiento
Con el diagnóstico de HA se inicia tratamiento de inmuno-
tolerancia, a pesar ser de que las guías internacionales sólo
recomiendan su uso dentro de ensayos clínicos. La 1.ª semana:
inmunoglobulina i.v.: 0,4 mg/kg/día durante 4 días; metilpred-
nisolona 2 mg/kg/día y FVIII rico en factor de von Willebrand:
50 UI/kg/12 h. Durante la 2.ª semana se desciende la dosis
tanto de concentrados de FVIII como de corticoides. Al inicio
de la 3.ª semana de tratamiento presentaba, con anterioridad
a la administración de concentrados de FVIII, un FVIII:C:
117,8%, alcanzando un 173,5% tras la administración del mis-
mo. En ese momento, se decide suspender el tratamiento con
concentrados de FVIII.
Actualmente, tras 14 semanas desde el diagnóstico, la
paciente se encuentra asintomática, con TI indetectable y un
FVIII del 79%.
Conclusiones
Lo primero a destacar es la variabilidad en el fenotipo hemo-
rrágico de esta enfermedad. Nuestra paciente presentó clíni-
ca desde el momento del parto, hecho infrecuente, ya que el
inhibidor suele aparecer en el posparto. Además, las formas
asociadas al embarazo y puerperio cursan con bajos TI, y entre
un 30% y un 60% de los casos tienen remisiones espontáneas.
Por el contrario, la HA asociada a enfermedades autoinmu-
nes cursa con TI más altos y pobre respuesta a esteroides. Sin
embargo, nuestra paciente tuvo una clínica hemorrágica más
grave, un mayor TI y requirió más tiempo para erradicarlo
cuando se asoció al puerperio que cuando lo hizo a la artropa-
tía psoriásica.
La segunda curiosidad es la aparición de inhibidores contra
el FVIII en dos ocasiones, separadas 17 años entre sí. Es difícil
determinar si el segundo episodio fue una recaída o un nuevo
proceso asociado bien a la sulfasalazina o bien a la artropatía
psoriásica.
Según Collins, el riesgo de recaída, una vez erradicado el
inhibidor, es de un 20%, y su frecuencia es independiente de
la enfermedad asociada a la HA(1). El tiempo medio para la
recaída suele ser de 7-9 meses tras dejar el tratamiento IS (ran-
go: de 1 semana a 14 meses). En nuestro caso, transcurrieron
17 años, lo que hace más improbable que se tratase de una
recaída(1-3). Otra posibilidad es que hubiera desarrollado la HA
Otras asociaciones clínicas de la HA
Caso clínico 8. HA 17 años después de la erradicación de un inhibidor contra el FVIII
asociada a la sulfasalazina unos meses antes, pero se habría
tardado en diagnosticar, al no tener una clínica hemorrágica
grave. En estos casos asociados a un fármaco, el inhibidor
suele desaparecer al suspender aquél, por lo que es raro que
persistiera 2 meses después de haberlo suspendido. La tercera
posibilidad es que se hubiera desarrollado asociado a un brote
de artropatía psoriásica(4).
El tratamiento hemostático fue realizado en el primer
episodio con desmopresina y CCPa. Las actuales guías in-
ternacionales para el tratamiento de estos pacientes reco-
Bibliografía
  1. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-7.
  2. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired
haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic
factors. Br J Haematol 2003; 121: 21-35.
 3. Huth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM,
Lévesque  H, et al. International recommendations on the diagnosis
Caso clínico 9. Hemofilia adquirida en paciente positivo para el virus
de la inmunodeficiencia humana
J. Coín Ruiz
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Motivo de consulta
Varón de 63 años con hemartros de rodilla derecha, hematoma
bilateral lumbar y del suelo de la boca. Alargamiento del tiem-
po de tromboplastina parcial activado (TTPA).
Antecedentes personales
• No alergias medicamentosas conocidas
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo B2
diagnosticado en julio de 2002; debut como síndrome cons-
22
miendan los agentes bypass para el tratamiento de los episo-
dios hemorrágicos, y los resultados del European Acquired
Hemophilia Registry (EACH2) confirman que los agentes
bypass (rFVIIa o CCPa) son más eficaces en el control del
sangrado que la desmopresina o el FVIII, siendo el rFVIIa
el agente más utilizado(5).
En esta paciente, iniciamos inmunotolerancia asociada a
esteroides, con respuesta muy rápida y sostenida. No plante-
mos el tratamiento con anti-CD20 incluido en nuestro protoco-
lo por la linfopenia que presentaba.
and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologica
2009; 94: 566-75.
  4. Merlini M, Moccia F, Delucchi M, Grillo G. Severe bleeding in a case of
acquired factor VIII inhibitor associated with generalized pustular psoria-
sis. Ann Ital Med Int 2005; 20: 248-52.
  5. Knoebl P, Baudo F, Collins PW, Huth-Kuehne A, Levesque H, Marco P, et
al. Management of bleeding in acquired hemophilia: results of the Euro-
pean Acquired Hemophilia Registry (EACH2). ASH Annual Meeting and
Exposition 2010 December; Orlando.
titucional, adenopatías cervicales y herpes labial. Buena ad-
herencia terapéutica (zidovudina, lamivudina, nelfinavir) con
CD4 200-400 y carga viral 200
• Neumonía y artritis de tobillo bilateral asociada en febrero
de 2002
• Artritis seronegativa en carpos, en contexto de recuperación
inmune
• Hipertrofia benigna de próstata
• Vitíligo
• Estudios previos de coagulación normales
• No antecedentes familiares de hemorragia
• No datos de patología inmune

Enfermedad actual
Paciente que ingresa en el servicio de hematología proce-
dente de urgencias, donde acude por aparición de hema-
toma en el suelo de la boca, hemartros de la rodilla dere-
cha, hematoma de ambos músculos psoas y antebrazos, de
aparición tras la realización de un importante esfuerzo de
carga. En el control de hemostasia se detecta alargamiento
del TTPA. No hay síndrome constitucional, toma de nue-
vos fármacos ni proceso inflamatorio o infeccioso distinto
a su patología de base. Un mes antes, el paciente había
consultado en el servicio de urgencias por un hematoma en
el muslo y la pantorrilla derechos tras traumatismo, por lo
que precisó transfusión de 2 concentrados de hematíes, y
ya presentaba alargamiento del TTPA. El caso no fue con-
sultado con hematología.
Exploración física
Paciente consciente, orientado en las tres esferas, colaborador;
buen estado general; bien hidratado y normoperfundido; eup-
neico en reposo; afebril y normotenso. No se palpan adenopa-
tías periféricas. Hematoma en el suelo de la boca. Ausculta-
ción cardiorrespiratoria normal. Hematomas en ambas fosas
renales de 10 × 9 cm de diámetro aproximadamente. Hemato-
mas en ambos antebrazos. Hemartros en la rodilla derecha. No
focalidad neurológica.
Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina: 129 g/L; VCM (volumen cor­
puscular medio): 97 fL; plaquetas: 276 × 109/L; leucocitos:
9 × 109/L (fórmula normal). Frotis de sangre periférica: sin
alteraciones morfológicas ni madurativas.
• Hemostasia: actividad de protrombina: 100%; TTPA: 75  s
(25-45 s); ratio del TTPA: 2,6; fibrinógeno derivado: 1,96
g/L; FVIIIc < 1%; inhibidor del FVIII: 10,4 UB (unidades
Bethesda) (método original). Resto de los factores, incluido
el FXIII, normales. Anticoagulante lúpico y anticardiolipinas
negativos.
• Bioquímica: GGT (gammaglutamiltranspeptidasa): 152 U/L;
lactatodeshidrogenasa: 256 U/L. Resto: normal, incluyendo
la función renal, los iones, las proteínas, el patrón lipídico, el
férrico y el eje tiroideo.
• Marcadores biológicos: PSA, Ca 125, Ca 19,9, CEA, alfa-
fetoproteína y β2-microglobulina normales.
• A utoinmunidad: anticuerpos antinucleares 1/40 cono-
cidos. Anticuerpos anti-músculo liso, anti-ADN y an-
ticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos negativos.
Complemento normal. Inmunoglobulina (Ig) G: 3290
policlonal.
• Serología: anticuerpos contra el virus de la hepatitis B (+);
resto: negativo. virus de la hepatitis C (–). VIH (+).
• VSG (velocidad de sedimentación globular): 26 mm/h.
23
J. Coín Ruiz
• Tomografía computarizada cervicotoracoabdominal: hema-
tomas de psoas bilateral, sin otros hallazgos.
• Estudio neurofisiológico: neuropatía axonal muy severa del
nervio femoral (secundaria al hematoma del psoas).
Evolución
El paciente responde al tratamiento con FVII recombinante
activado (rFVIIa) a dosis de 90 mg/kg/3 h las primeras 24
horas, cada 6 horas las siguientes 24 horas, y luego cada 8
horas durante 10 días más (estabilización de hemoglobina,
control y resolución del hemartros e inicio de resolución de
los hematomas del psoas). Durante la rehabilitación de la ro-
dilla y los hematomas del psoas, se administró una dosis de
90 mg/kg previa a cada sesión. Recibió tratamiento inmuno-
supresor con IgG poliespecífica a dosis de 1 g/kg de peso/día
de prednisona durante 2 días (1 mg/kg/día) y ciclofosfamida
hasta la eliminación del inhibidor y la normalización de los
niveles de FVIII del 75% en 2 meses (100 mg/día). Sufre
una recaída al mes de la suspensión del tratamiento inmu-
nosupresor con un título de inhibidor de 1,2 UB y FVIII:C
del 1%. Se inicia tratamiento de rescate con ciclofosfamida
a dosis de 2 mg/kg durante 4 meses, si bien la respuesta se
obtuvo a los 2 meses de tratamiento. El paciente presentó ro-
tura del tendón rotuliano derecho durante el tratamiento de
rescate. Esto puede ser secundario al tratamiento esteroideo
y la falta de movilidad del paciente hasta la recuperación
del hemartros y los hematomas del psoas en un sujeto de
edad avanzada. Al año de esta respuesta, requirió ingreso por
hematoma lumbar izquierdo postraumático, sin extensión a
los planos profundos. Al ingreso: TTPA: 64,6 s; tiempo de
protrombina: 102%; FVIIIC: 16,7%. Recibió tratamiento
hemostático con FEIBA (actividad de corrección del inhi-
bidor de factor VIII) a dosis de 50 UI/kg/8 horas durante
dos 2  días y luego cada 12 horas durante 10 días. Como
tratamiento erradicador se utilizaron esteroides a dosis de
1 mg/kg/día y ciclofosfamida 2 mg/kg/día, alcanzando la
respuesta en un mes. Tras un año en remisión, se produjo
una nueva recaída del inhibidor en agosto de 2011 (inhibidor
del FVIII: 1 UB; FVIIIC: 3,5%), sin clínica hemorrágica.
Se decide tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg/m2/
semana durante 4 semanas. A las 2 semanas de la 4.ª dosis se
objetiva respuesta (FVIII: 82%; inhibidor del FVIII: 0 UB).
En la actualidad, se encuentra en remisión.
Conclusiones
La hemofilia adquirida es una patología que conlleva una alta
morbimortalidad. Se relaciona con una gran variedad de pa-
tologías (autoinmunes, neoplásicas, dermatológicas…), aun-
que en la mayoría de los casos se desconoce el factor predis-
ponente (idiopáticas). La incidencia de recaídas se aproxima
al 14%(1,2). No existen pautas de tratamiento de rescate, si
bien suelen responder al tratamiento efectivo inicial. En el
Otras asociaciones clínicas de la HA
Caso clínico 9. HA en paciente positivo para el VIH
caso de este paciente, la respuesta alcanzada con rituximab
en monoterapia ha sido más lenta que con esteroides y ciclo-
fosfamida, tal y como está descrito en la literatura, pero al
menos hasta el momento no ha recaído, dato también apo-
yado por lo publicado hasta el momento. En el registro del
Bibliografía
  1. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-7.
Caso clínico 10. Hemofilia A adquirida idiopática en varón de mediana edad
N.F. Pérez González
Servicio de Hematología. Hospital Torrecárdenas. Almería
Historia clínica
Presentamos el caso clínico de un varón de 50 años de edad
que acude a nuestra consulta por sospecha de coagulopatía. El
paciente no presentaba antecedentes clínicos de interés, y re-
fería, en la infancia, epistaxis aisladas y orquitis y, de la etapa
adulta, un historial de cólicos nefríticos por cálculos renales.
La única alergia conocida era a los contrastes yodados.
Acude a la consulta externa porque desde aproximadamente
3 semanas antes habían ido apareciendo hematomas gigantes a
distintos niveles. El único sangrado externo que nos relata el pa-
ciente se sitúa en la semana previa a la consulta, tras la limpieza
de cerumen en el oído izquierdo, que se autolimitó sin precisar
tratamiento. Durante la anamnesis dirigida, el paciente recuerda
un episodio ocurrido 6 semanas antes de la consulta (3 sema-
nas antes del inicio de la clínica hemorrágica), de inflamación
e induración de la región submaxilar derecha, que se acompañó
de fiebre alta, que se resolvió durante el curso del tratamiento
antibiótico (que el paciente no recordaba) tras la expulsión de
un pequeño cálculo. En el momento de la consulta, el paciente
refiere dolor de garganta, con sensación de sequedad.
Pruebas complementarias
La exploración física corroboraba lo anteriormente descrito, y
en ese momento presentaba un gran hematoma en el antebrazo
24
EACH2(2) se confirma una mayor tasa de respuestas y más
precoces en los pacientes tratados con ciclofosfamida y pred-
nisona que en los sujetos tratados con esquemas que incluyen
el rituximab. Por el contrario, parece que la tasa de recaída es
menor en estos últimos.
 2. Collins P, Baudo F, Knoebl P, Lévesque H, Nemes L, Pellegrini F, et
al.; EACH2 registry collaborators. Immunosuppression for acquired he-
mophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry
(EACH2). Blood 2012; 120: 47-55.
derecho de aparición espontánea evolucionado –que según nos
indicó fue el primero en aparecer– y que sólo implicaba tejido
celular subcutáneo, sin comprometer funcionalmente la extre-
midad. El siguiente hematoma cronológicamente ocupaba el
antepié y los dedos del pie derecho. También se podía apreciar
otro hematoma en la región superficial de la rodilla derecha. Por
último, en la región pretibial izquierda había otro. El resto de la
exploración fue totalmente anodino.
Ante la presencia de hemorragias importantes de tejidos
blandos sin antecedentes personales ni familiares de coagulopa-
tías congénitas y con la sospecha de coagulopatía adquirida (en-
fermedad de von Willebrand adquirida vs. hemofilia adquirida),
se solicitó un estudio analítico que incluyó: hemograma con re-
cuento diferencial leucocitario y recuento de plaquetas, estudio
bioquímico con perfiles renal y hepático, hormonas tiroideas,
dosificación de inmunoglobulinas, factor reumatoide, estudio de
nivel de complemento, estudio de autoinmunidad, marcadores
tumorales, coagulación básica, estudio de función plaquetaria
con PFA100, exploración de los factores de la vía intrínseca y
estudio de factor de von Willebrand. Se solicitó también un es-
tudio de imagen para descartar la presencia de neoplasia oculta
mediante ecografía y tomografía axial computarizada (TAC)
corporal, que fueron normales.
Las anomalías que se detectaron fueron: tiempo de trombo-
plastina parcial activado (TTPA): 87 s (valores normales: 18-38
s); TTPA en la prueba de mezclas: 89 s; anticoagulante lúpico
positivo débil; nivel de factor (F) VIIIC: 3%. Mantenía un nivel

de hemoglobina de 14,5 g/dL. De la bioquímica sólo destacaba
un nivel de lactatodeshidrogenasa de 619 U/L (valores norma-
les: 6-480), y de glucosa, de 119 mg/mL.
Tratamiento
El paciente inicia tratamiento(1) de forma ambulatoria con esteroi-
des a dosis de 1 mg/kg/24 h más ácido tranexámico a dosis de
1 mg/8 h, con revisión en 1 semana.
El día anterior a la revisión, el paciente acude a urgencias por
hematuria franca, que requiere ingreso para monitorización y tra-
tamiento. Se le administra una sola dosis de 120 µg/kg de FVII
recombinante activado (rFVIIa), que fue suficiente para detener
el sangrado. El paciente permaneció hospitalizado durante 4 días,
durante los cuales se realizaron nuevas pruebas complementarias,
entre ellas una TAC completa que no mostró ninguna anomalía.
Al alta, el paciente se cita para inicio de tratamiento inmunosu-
presor con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 y rituximab, para
seguir el esquema 375 mg/m2/semana durante 4 semanas.
Se administraron dos dosis sin incidencias y 2 días después
de la segunda dosis acudió de nuevo a urgencias con varios he-
matomas gigantes: uno localizado en el miembro inferior dere-
cho, otro en el muslo izquierdo y otro en el codo derecho, que
no comprometía la articulación. Todos estos hematomas habían
sido espontáneos y tras la evaluación clínica se decidió trata-
Caso clínico 11. Hemofilia adquirida en paciente con antecedente de gammapatía
I.M. Vidales Mancha
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Historia clínica
Se trata de una mujer de 64 años que acude al hospital, en
enero de 2010, con hematuria macroscópica de 3  días de
evolución, acompañada de una leve disuria, que le produjo
una anemia aguda, por lo que llegó a necesitar transfusión de
4 concentrados de hematíes (CH). Aproximadamente un mes
antes, la paciente presentó algunas complicaciones hemorrá-
gicas a raíz de la colocación de unos implantes dentarios en
el maxilar inferior. En dicha ocasión, tuvo que ser reinterve-
nida dos veces debido al persistente sangrado por los puntos
de implante. También refiere haber observado hematomas
espontáneos de tamaño desproporcionado al traumatismo
causante. Sin embargo, no se le conoce clínica infecciosa ni
25
N.F. Pérez González
miento con rFVIIa (2 dosis de 120 mg/kg) y ácido tranexámico
1 g/8 h hasta la resolución de los hematomas. En esta ocasión, el
paciente no requirió ingreso. Una vez terminado el esquema de
tratamiento con rituximab, el paciente continuó con esteroides
(deflazacort 45 mg un mes más, siguiendo a continuación una
pauta descendente hasta su suspensión total 7 meses después).
Desafortunadamente, el paciente sufrió un accidente de trá-
fico 5 meses después del diagnóstico (durante el tratamiento con
esteroides), por lo que precisó intervención quirúrgica urgente
por fractura abierta del maléolo interno del miembro inferior
derecho. Se le realizó una osteosíntesis con tornillos. En ese
momento, el nivel de FVIII fue del 31%, y el TTPA, de 38,4 s,
por lo que se administró tratamiento con 60 mg de rFVIIa antes
de la cirugía, metilprednisolona 20 mg/8 h y ácido tranexámico
500 mg/6 h. El paciente no tuvo ningún incidente ni durante la
intervención ni en el postoperatorio, y al alta continuó con la
pauta descendente con esteroides.
De forma progresiva, el nivel de FVIII:C y el TTPA se fue-
ron normalizando, y el inhibidor no reapareció en el segui-
miento posterior.
Bibliografía
  1. Collins PW. Management of acquired haemophilia A. J Thromb Haemost
2011; 9 Suppl 1: 226-35.
inflamatoria previas, ni tampoco cuadro constitucional. Re-
cientemente ha tomado amoxicilina y metamizol, pero niega
el consumo de cualquier otro antiinflamatorio, antiagregante
o anticoagulante.
Los antecedentes familiares no reflejaron patologías he-
morrágicas ni hematológicas relevantes para el caso.
Sin embargo, la historia personal de la paciente refle-
ja que fue tratada hace 11 años de un plasmocitoma extra-
medular solitario en la región facial izquierda con cirugía
y radioterapia local. Desde dicha intervención, presenta
un hipopituitarismo secundario a la radioterapia recibida.
Otros antecedentes conocidos son hipertensión arterial, dis-
lipemia y síndrome de piernas inquietas. Estaba recibien-
do, en el momento actual, tratamiento con hidroaltesona,
Otras asociaciones clínicas de la HA
Caso clínico 11. HA en paciente con antecedente de gammapatía
omeprazol, levotiroxina, amlodipino/valsartán, atorvastati-
na y pramiprexol.
En la exploración física, sólo fue reseñable la presencia
de hematomas en las zonas de punción y en las extremida-
des, en todos los estadios.
Pruebas complementarias
En las pruebas analíticas al ingreso, destacaron una hemo-
globina de 10,8 g/dL (postransfusional) –siendo los recuen-
tos de plaquetas y leucocitos normales–, un alargamiento
del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de
70 s (control: 25-35 s), con una ratio de TTPA de 1,9 y el
test de mezclas incubado no se corregía (TTPA: 43 s/TTPA
corregido control: 30 s). Sin embargo, el tiempo de pro-
trombina, el tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa
fueron normales. Se le realizó una determinación de niveles
de factor (F) VIII que fue del 0%, el factor de von Wille-
brand (FvW) Ag y el FvWRCo fueron superiores al 150%.
El resto de los factores de coagulación (FX, FV, FIX, FXI y
FXII) estuvieron dentro de la normalidad. Se determinó el
inhibidor del FVIII, que fue de 18 UB (unidades Bethesda)/
mL, aunque esta determinación fue realizada a los 10 días
de iniciado el tratamiento. El anticoagulante lúpico resultó
negativo.
Respecto a los parámetros bioquímicos y serológicos
explorados, sólo fue reseñable una ferritina en límites lige-
ramente bajos (14 ng/mL). Se le extrajeron hemocultivos
y coprocultivos a raíz de la aparición de un pico febril,
que resultaron negativos. Sin embargo, el urocultivo fue
positivo aislándose una Morganella morganii y un Ente-
rococcus faecium, sensibles a ciprofloxacino. Asimismo,
la serología de citomegalovirus inmunoglobulina (Ig) M
fue positiva, y la IgG, negativa. Las pruebas de imágenes
realizadas, que incluyeron el mapa óseo, no revelaron alte-
raciones significativas.
Tratamiento
Ante estos hallazgos, se llegó al diagnóstico de hemofilia A
adquirida y se inició tratamiento con FVII recombinante ac-
tivado (rFVIIa) (NovoSeven®) para controlar la hemostasia,
a dosis de 90 µg/kg, con una dosis inicial y otra a las 8 ho-
Bibliografía
Baudo F, Carini T, de Cataldo F. Diagnosis and treatment of acquired haemo-
philia. Haemophilia 2010; 16: 102-6.
Collins PW. Management of acquired haemophilia A. J Thromb Haemost
2011; 9 Suppl 1: 226-35.
26
ras. Sin embargo, ante la falta de respuesta, se incrementó
a 100 µg/kg, en 3 dosis continuadas, 1 cada 3 horas y, pos-
teriormente, cada 8 horas, durante 24 horas más, aunque de
nuevo sin respuesta. Por lo tanto, se decidió suspender el
tratamiento y sustituir por FEIBA (actividad de corrección
del inhibidor de FVIII), a dosis de 50 U/kg cada 8 horas, que
hubo que aumentar a 65 U/kg, hasta obtener una respuesta
completa 7 días después. De forma concomitante, la pacien-
te recibió tratamiento para el inhibidor con ciclofosfamida
1,5 mg/kg/día, y prednisona 1 mg/kg/día. Precisó transfu-
sión de un total de 4 CH.
A los 15 días del ingreso, fue dada de alta para seguimien-
to en consulta, donde, 1 semana después, se confirmó que los
niveles de FVIII y las pruebas de hemostasia se habían nor-
malizado. Al mes y medio del alta, fue de nuevo ingresada
por una neutropenia febril y diagnosticada de neumonía en el
lóbulo inferior derecho. A partir de este momento, se suspende
el tratamiento con ciclofosfamida, continuando sólo con corti-
coides, que 10 días más tarde comienzan a reducirse hasta su
suspensión, puesto que la determinación de FVIII se encon-
traba ya en un rango mayor del 150%, los niveles de inhibidor
eran de 0 UB/ml y los tiempos de coagulación, normales. En
noviembre de 2011 (22 meses después del diagnóstico), co-
mienza a presentar un descenso progresivo de los niveles de
FVIII, llegando a alcanzar, un mes más tarde, valores del 24%,
aunque el inhibidor siempre permaneció indetectable. Llegado
ese momento, se reinició el tratamiento inmunosupresor con
ciclofosfamida, aunque a dosis más bajas, 1 mg/kg/día, con lo
que se consiguió de nuevo respuesta, de manera que a febrero
de 2012 presentaba un FVIII de más del 70%, y 0 UB/mL
de inhibidor. Coincidiendo con este control, ha presentado un
herpes zóster facial.
Conclusiones
Las conclusiones que debemos señalar en este caso serían, por
un lado, la toxicidad del tratamiento inmunosupresor, que nos
ha demostrado que habrá que mantener una estrecha vigilan-
cia del paciente mientras lo recibe. Y, por otro, que la pérdi-
da de respuesta al tratamiento inmunosupresor –manifestada
solamente por un descenso de los niveles de factor, ya que el
inhibidor permanece indetectable– nos debe alertar y hacer
pensar en reiniciar de manera precoz el tratamiento, antes de
que aparezcan de nuevo los síntomas.
Del Campo R, Bargay J, Cladera A, Balaguer H, Requena MJ, Mascaró M.
Acquired haemophilia A: three different presentations of the same dis-
ease. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 188-91.
Huth-Kühne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Lévesque H,
et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of
patients whit acquired hemophilia A. Haematologica 2009; 94: 566-75.
Caso clínico 12. Hemofilia adquirida en paciente de edad avanzada
con buena respuesta al tratamiento erradicador y sepsis grave posterior
R. Núñez Vázquez
Unidad de Gestión Clínica de Hematología y Hemoterapia. Unidad de Hemofilia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Historia clínica • Hemograma: leucocitos: 10,9 × 109/L; hemoglobina: 87

Varón de 75 años con antecedentes personales de insuficien-
cia venosa crónica, cólicos nefríticos de repetición e inter-
venido de herniorrafia inguinal derecha y exodoncias sin in-
cidencias. No refería antecedentes hemorrágicos de interés.
En tratamiento habitual con omeprazol.
Tratado en otro centro por hematuria e infección urinaria,
se administró metamizol intramuscular en la región glútea
derecha por dolor intenso en la fosa renal derecha. A las 24
horas presentó sensación de malestar y cierta dificultad a la
deambulación en el miembro inferior derecho, con hemato-
ma en la rodilla y la zona poplítea, extensión progresiva e
incremento del dolor, por lo que se valoró nuevamente en ur-
gencias, detectándose en el control de coagulación un tiempo
de tromboplastina parcial activado (TTPA) prolongado (76
s), con una ratio de 2,5, con corrección parcial con plasma.
Con la sospecha de hemofilia adquirida, se inició tra-
tamiento sustitutivo por hematología con concentrados
de complejo protrombínico activado (5.000 UI de FEIBA
[actividad de corrección del inhibidor de factor VIII] cada
8  horas), a pesar de lo cual desarrolló un síndrome com-
partimental en el miembro inferior derecho secundario al
hematoma, que precisó drenaje quirúrgico a las 48 horas,
quedando como secuela una pérdida de fuerza y sensibilidad
en el área plantar. Se inició tratamiento con factor (F) VII
recombinante activado (rFVIIa) a 90 µg/kg cada 6 horas con
control del sangrado. Una semana después de la cirugía, fue
trasladado a nuestro centro.
Pruebas complementarias
g/L; plaquetas: 350 × 109/L.
• Estudio de anticuerpos anti-ENA (antígeno nuclear ex-
traíble), anti-citoplasma (MPO y PR3), anti-ADN nativo,
anticentrómero, antinucleares, antimitocondrias, anti-
KLM, antimúsculo liso negativos
• Bioquímica básica hepática, renal y proteinograma
normales
• Estudio de marcadores tumorales negativo
• Tomografía axial computarizada de cuello, tórax y abdo-
men: no se aprecian imágenes de masas ni adenopatías de
tamaño patológico
• Estudio electrofisiológico: lesión severa del nervio ciático
común derecho proximal a la rodilla
Tratamiento
Se continuó tratamiento hemostático con rFVIIa (90 µg/kg de
peso) cada 8 horas durante 1 día, cada 12 horas/3 días y cada
24 horas/2 días.
Simultáneamente se instauró tratamiento erradicador con
ciclfosfamida 75 mg/día y prednisona 60 mg/día durante 6 se-
manas. Bajo la supervisión de rehabilitación inició sesiones
de fisioterapia y se prescribió ortesis estabilizadora de la ar-
ticulación tibiotarsiana y administración diaria de complejo
vitamínico B12-B6-B1.
En los controles seriados se constató elevación pro-
gresiva del nivel de FVIII (Tabla  1), que alcanzó valores
normales a partir de la octava semana y, de forma inversa,
disminución del título de inhibidor y negativización en el
mismo tiempo.

A su ingreso presentaba un hematoma lineal y de escaso ta-

maño en el muslo derecho, con discreto endurecimiento del Tabla 1.  Evolución del TTPA, FVIII y título de inhibidor
mismo, y otro de mayor tamaño en la cara anterior del ante- desde el inicio del tratamiento erradicador con corticoides
brazo izquierdo, así como un discreto sangrado a través de los y ciclofosfamida
puntos de sutura en el glúteo derecho y los siguientes hallaz- TTPA (s) FVIII (U/dL) Inhibidor (UB)
gos analíticos: Inicial 65 2 59
• Estudio de coagulación: TTPA: 65 s, con una ratio de
2.ª semana 68 2,3 43
2,15, FVIII coagulativo: 2 U/dL: FVIII cromogénico:
2,2 U/dL. 4.ª semana 60 3 32
• Estudio cualitativo (test de Kasper) positivo. Cuantifica- 6.ª semana 55 5,7 9
ción de inhibidores (test de Bethesda): 59 UB (unidades
8.ª semana 36 64 Negativo
Bethesda).

27
Otras asociaciones clínicas de la HA
Caso clínico 12. HA en paciente de edad avanzada con buena respuesta al tratamiento erradicador y sepsis grave posterior
Durante su ingreso, y en espera del traslado a su centro de
referencia, el paciente presentó fiebre de focalidad pulmonar
con neutropenia moderada (0,8 × 109/L) en el hemograma, e
insuficiencia respiratoria, que precisó traslado a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) para ventilación mecánica invasiva
y soporte hemodinámico, además de antibioterapia de amplio
espectro, sin que ninguna de las medidas realizadas fuera efec-
tiva. Finalmente, el paciente fue exitus por sepsis grave y fra-
caso multiorgánico. No se objetivó clínica hemorrágica, y la
dosificación de FVIII fue persistentemente normal durante su
estancia en la UCI.
Conclusiones
En el caso descrito el paciente presentó sintomatología he-
morrágica y alteraciones analíticas sugestivas de hemofilia
adquirida confirmadas con la determinación de FVIII y el
título de inhibidor. La edad de presentación fue típica en re-
lación con un pico de incidencia que afecta a pacientes ma-
yores de 60 años, la mayoría varones entre la séptima y la oc-
tava década de la vida(1). Aunque el conjunto de las situacio-
nes fisiológicas y de las patologías asociadas a la hemofilia
adquirida es amplio, no se encontró ninguno de los procesos
Bibliografía
  1. Collins P, Budde U, Rand JH, Federici AB, Kessler CM. Epidemiology
and general guidelines of the management of acquired haemophilia and
von Willebrand syndrome. Haemophilia 2008; 14 Suppl 3: 49-55.
  2. Collins PW. Management of acquired haemophilia A. J Thromb Haemost
2011; 9 Suppl 1: 226-35.
  3. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al.
Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveil-
28
relacionados, como sucede aproximadamente en el 50% de
los casos de hemofilia adquirida. Esta entidad se asocia a una
morbilidad y mortalidad significativas (esta última oscila en-
tre el 9% y el 22% según las series). Este amplio rango refleja
la reducción progresiva de esta tasa como consecuencia de la
mejora en la efectividad de los agentes hemostáticos usados
para el control de los eventos hemorrágicos(2). El control del
sangrado fue efectivo y precisó la administración de rFVIIa
en bolos durante 13 días. Por otro lado, los fármacos inmu-
nosupresores utilizados para la erradicación del inhibidor se
relacionan con efectos adversos responsables de la morbi-
mortalidad tardía de estos pacientes, especialmente en los
de edad avanzada, como queda recogido en diversas series,
con aparición de citopenias e infecciones secundarias hasta
en el 33-53% de los casos y una mortalidad que varía entre el
23% y el 38%(3-5). Por lo tanto, considerando el tratamiento
con prednisona (1 mg/kg/día por vía oral) sola o asociada
a ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/día por vía oral) durante 4-6
semanas como terapia de primera línea, se deberían valorar
los efectos adversos y las posibles contraindicaciones al uso
de alquilantes, así como un ajuste adecuado del tratamiento
inmunosupresor, para evitar, en lo posible, efectos secunda-
rios, especialmente en los pacientes de edad avanzada y/o
con patología concomitante.
lance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organ-
isation. Blood 2007; 109: 1870-77.
  4. Lambotte O, Dautremer J, Guillet B, Boutekedjiret T, Dreyfus M, Kotb
R, et al. Acquired hemophilia in older people: a poor prognosis despite
intensive care. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1682-5.
  5. Girault S, Ly K, Jaccard A, Loustaud V, Turlure P, Julia A, et al. Prognosis
of acquired hemophilia in older people. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 956-8.
ES/NV7/0213/0017

i
L