ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS Y COLEGIO AMERICANO DE ENDOCRINOLOGÍA
DIRECTRICES PARA EL MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
4T3. ¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES
EN INDIVIDUOS CON DISLIPIDEMIA Y RIESGO
DE ASCVD (enfermedad cardíaca y accidente
cerebrovascular)?
4T3.1. Objetivos de tratamiento
Los objetivos de tratamiento se resumen en la Tabla 12.
En el tratamiento clínico de la dislipidemia, un objetivo
razonable es esforzarse por alcanzar niveles de lípidos en
el rango normal; sin embargo, se deben establecer
objetivos más agresivos para los individuos de mayor
riesgo (EL 4; NE).
C-HDL bajo aislado
Los niveles bajos de C-HDL consisten en niveles de C-
HDL menores a 40 mg/dL en hombres y menores a 50
mg/dL en mujeres, sin acompañamiento de
hipertrigliceridemia (EL 4; NE). Debido a que ninguna
intervención de investigación se ha dirigido solo a C-HDL,
es difícil determinar a partir de ensayos clínicos si el
aumento de los niveles de C-HDL solo, es clínicamente
beneficioso (EL 2; MNRCT; EL 4; NE; EL 1; ECA]). Sin
embargo, el estudio de Veterens Affairs High-Density
Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT)
mostró que el aumento de C-HDL y la reducción de TG en
individuos con ASCVD cuya anormalidad lipídica
primaria era baja, C-HDL redujo significativamente la tasa
de eventos coronarios (EL 1; RCT). Estos resultados y
otras pruebas epidemiológicas respaldan el papel
cardioprotector de la C-HDL. Por lo tanto, la AACE cree
que cuando se han excluido las causas secundarias de C-
HDL bajo, la intervención es apropiada si los niveles de
C-HDL son bajos y hay otros factores de riesgo presentes
(incluidos los niveles de C-LDL elevados en el límite, un
historial familiar de ASCVD prematura), o una historia
personal de ASCVD). El objetivo de la intervención debe
ser aumentar los niveles de C-HDL tanto como sea
posible, pero mínimamente a más de 40 mg/dL tanto en
hombres como en mujeres (EL 4; NE; EL 2; PCS; EL 1;
RCT).
• 4T3.1.1. C-LDL
LDL ha sido, y sigue siendo, el pilar de los esfuerzos para
mejorar los perfiles de lípidos en individuos en riesgo de
ASCVD. Sin embargo, debido a que un enfoque aislado
en C-LDL no siempre es suficiente para prevenir la
ASCVD en individuos en riesgo o para tratar la
aterosclerosis existente, el control de C-HDL, no C-HDL
y TG también es importante (EL 4 ; NE). Otras
consideraciones importantes incluyen la edad y el sexo del
individuo y la presencia de DMT2 o disglicemia (glucosa
alterada en ayunas y/o tolerancia a la glucosa alterada).
• 4T3.1.2. C-HDL
Los niveles de C-HDL no deben tratarse solos en
individuos con C-HDL bajo sin ningún factor de riesgo
asociado; los ensayos clínicos no han demostrado un
beneficio clínico claro para este enfoque. En aquellos con
factores de riesgo, los niveles de C-HDL pueden elevarse
tanto como sea posible, pero mínimamente a más de 40
mg/dL tanto en hombres como en mujeres (Tabla 12).
• 4T3.1.3. Colesterol No HDL (no C-HDL)
El objetivo para no C-HDL es 30 mg/dL por encima del
objetivo de C-LDL (es decir, <100 mg / dL para individuos
con mayor riesgo y <130 mg/dL para individuos con
riesgo medio a alto) (EL 4; NE).
• 4T3.1.4. Apolipoproteínas
Apo B puede estar elevada en individuos con C-LDL
óptimo cuando están presentes partículas LDL pequeñas y
densas. Esto generalmente ocurre en individuos con
hipertrigliceridemia, pero también puede ocurrir en
individuos con valores de TG de 100 a 149 mg/dL y en
algunos individuos con una base genética para partículas
pequeñas y densas de LDL que tienen valores de TG
menores de 100 mg/dL (EL 4; NE; EL 1; RCT; EL 1;
RCT).
El AACE respalda los objetivos establecidos por el ACC
y ADA de que los niveles óptimos de apo B para las
personas con riesgo de ASCVD, incluidas las personas con
diabetes, sean inferiores a 90 mg/dL, mientras que los
individuos con ASCVD o diabetes establecidos más 1 o
más factores de riesgo adicionales debe tener una meta de
apo B de menos de 80 mg/dL (EL 4; NE;). Los objetivos
de menor apo B pueden considerarse en ciertas situaciones
clínicas caracterizadas por ASCVD persistente.
• 4T3.1.5. TG
Los niveles normales de TG son menos de 150 mg/dL; los
niveles que van desde 150 a 199 mg/dL se clasifican como
de límite alto; los niveles de 200 a 499 mg / dL son altos,
y los niveles de 500 mg / dL o mayores se consideran muy
altos (Tabla 10) (EL 4; NE).
Aunque el beneficio de apuntar directamente a TG sigue
siendo incierto, varios estudios sugieren que tal
tratamiento puede ser beneficioso. Dos estudios
principales, el Helsinki Heart Study (HHS) y Fenofibrate
Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD =
Intervención de fenofibrato y la reducción de eventos en
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
Diabetes), encontraron que los fibratos eran altamente
efectivos para disminuir los TG. Además, ambos estudios
mostraron que una reducción en el TG se asoció con una
tendencia hacia menos eventos de ASCVD y una
reducción significativa en el IM no fatal (EL 1; ECA). En
el seguimiento de HHS de 18 años, la reducción de TG con
fibratos disminuyó significativamente la tasa de
mortalidad por ASCVD (EL 2; PCS).
Si bien la verificación de la aterogenicidad independiente
de TG es difícil, las lipoproteínas remanentes ricas en TG
(por ejemplo, VLDL y lipoproteínas de densidad
intermedia) forman la base para los objetivos de TG, ya
que reducir las lipoproteínas remanentes parece tener un
potencial significativo para reducir el riesgo de ASCVD
(EL 4; NE). Con frecuencia, los TG elevados pueden
tratarse eficazmente mediante cambios en el estilo de vida;
sin embargo, la niacina o los fibratos en combinación con
estatinas pueden ser opciones apropiadas para muchos
individuos con hipertrigliceridemia y C-HDL bajo
asociado (EL 1; ECA; EL 4; NE; EL1; MRCT). Además,
la suplementación con ácidos grasos omega-3 (aceite de
pescado) en dosis de 4 a 12 g diarios es muy efectiva en el
tratamiento de la hipertrigliceridemia, con estudios que
muestran reducciones de 30 a 50% (EL 4; NE; EL 2; PCS;
EL 1; ECA). Por esta razón, se admite la suplementación
con aceite de pescado (2 a 4 g/día) para individuos con
niveles de TG que excedan los 500 mg/l. Sin embargo, una
reciente revisión técnica de la Agencia de Investigación y
Calidad de la Atención Médica (AHRQ) de los EE. UU.
Informó una evidencia de moderada a alta de que la ingesta
de aceite de pescado no afecta los eventos adversos CV
importantes, la muerte por cualquier causa, el ACV total,
la muerte cardíaca súbita, la revascularización coronaria,
fibrilación auricular o presión arterial (EL 4; NE). Los
suplementos dietéticos de omega-3 no están aprobados por
la FDA para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y, en
general, no se recomiendan para este propósito.
Hipertrigliceridemia límite
Cuando la hipertrigliceridemia moderada (150-199
mg/dL) está asociada con un aumento del colesterol sérico
o niveles bajos de C-HDL como trastorno primario, la
actividad física, control de peso, abandono del hábito de
fumar y otros cambios en el estilo de vida son tratamientos
de primera línea (EL 4; NEBRASKA). No es necesario
modificar el enfoque del tratamiento del C-LDL elevado
que lo acompaña. Sin embargo, si el individuo también ha
disminuido el C-HDL, la selección de la terapia con
medicamentos secundarios puede verse afectada (EL 4;
NE).
Hipertrigliceridemia familiar
La hipertrigliceridemia familiar se refiere a un grupo de
afecciones que causan niveles TG altos en el límite
superior. Las personas con niveles de TG marginales o
elevados debido a la hipertrigliceridemia familiar se
consideran convencionalmente que no tienen un mayor
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riesgo de ASCVD porque existe una sobreproducción de
partículas grandes de VLDL que no son altamente
aterogénicas. Esta suposición se basa en gran medida en
los datos de un estudio de 1976 (n = 74) que encontró que
las tasas de IM entre los adultos con hiperlipidemia
combinada familiar incrementó significativamente en
comparación con las tasas en familiares normolipidémicos
(17.5% vs. 4.5%), mientras que no hubo diferencia en las
tasas de IM entre los adultos con hipertrigliceridemia
familiar (4,7%) (EL 4, NE; EL 2, RCCS; EL 3, SS). Sin
embargo, investigaciones posteriores arrojan dudas sobre
esta premisa. En el año 2000, Austin et al [EL 2; PCS)
encontraron que el riesgo de mortalidad cardiovascular a
20 años era el mismo entre individuos con
hipertrigliceridemia familiar e hiperlipidemia combinada
familiar; sin embargo, los resultados para el grupo de
hipertrigliceridemia familiar no fueron significativos,
probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra.
Una comparación de casos y controles del NHLBI Family
Heart Study publicado en 2003 encontró que el riesgo
asociado era similar y significativo para ambos trastornos
familiares. Los individuos con hipertrigliceridemia
familiar también tuvieron una mayor prevalencia del
síndrome de resistencia a la insulina (70,7%) que aquellos
con hiperlipidemia familiar combinada (64,7%) (EL 2;
RCCS). El tratamiento de la hipertrigliceridemia familiar
debe centrarse en reducir el riesgo de pancreatitis como
resultado de un aumento del nivel de TG ([EL 4; NE]; [EL
4; NE]; [EL 3; SCR]; [EL 4; NEBRASKA]).
Hipertrigliceridemia severa (Tipo V)
La mayoría de los individuos con hipertrigliceridemia
severa tienen hiperlipoproteinemia tipo V, lo que significa
un aumento tanto en quilomicrones como en c- VLDL (EL
4; NE). La necesidad de disminuir los niveles de TG en
estos individuos es urgente para prevenir la pancreatitis
aguda y el síndrome de quilomicronemia (EL 4; NE).
4Q3.2. Recomendaciones de tratamiento
El manejo de la dislipidemia requiere una estrategia
integral para controlar los niveles de lípidos y abordar las
anomalías metabólicas asociadas y los factores de riesgo
modificables, como hipertensión, diabetes, obesidad y
tabaquismo. La resistencia a la insulina, que con
frecuencia, pero no necesariamente, se asocia con la
obesidad y que subyace en la mayoría de los casos de
DM2, está fuertemente asociada con la dislipidemia.
El enfoque de primera línea para la prevención primaria en
personas con trastornos de los lípidos implica la
implementación de cambios en el estilo de vida, incluida
la actividad física y la terapia de nutrición médica. El
tratamiento también puede incluir la farmacoterapia, así
como programas de educación para promover una mayor
reducción del riesgo a través de dejar de fumar y perder
peso. Además, el uso de insulina en individuos con DM1
y DM2 mal controlados para disminuir la glucosa en la
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
sangre con frecuencia reducirá los niveles circulantes de
TG.
• 4T3.2.1. Actividad física
La actividad física regular ayuda a aumentar la fuerza y la
flexibilidad, mantener la densidad ósea y mejorar la
sensibilidad a la insulina. La actividad física también se
asocia con reducciones en los niveles de PCR-hs (proteína
C reactiva de alta sensibilidad y mejoras en los factores de
riesgo, como obesidad, circunferencia de la cintura,
hipertensión y dislipidemia (EL 4; NE). Las mejoras
específicas del nivel de lípidos asociadas con el ejercicio
regular incluyen reducción de c-VLDL, aumento de C-
HDL y, en algunos individuos, disminución de los niveles
de C-LDL (10 [EL; 4).
Numerosas pautas publicadas identifican los regímenes de
ejercicio como un enfoque esencial para el control de la
dislipidemia y la reducción del factor de riesgo
cardiovascular. Un enfoque recomendado para la terapia
de acondicionamiento físico indica que los programas de
ejercicio deben incluir al menos 30 minutos de actividad
física de intensidad moderada (consumir 4-7 kcal/min) 4 a
6 veces por semana, con un gasto de al menos 200 kcal/día.
Las actividades pueden incluir caminar a paso ligero;
andar en bicicleta estacionaria; aeróbic acuático; limpieza;
cortar el césped; y actividades deportivas como esquí,
baloncesto o voleibol con esfuerzo ligero ([EL 4; NE]; [EL
3; SS]; [EL 1; RCT]; [EL 2; PCS]). Las pautas más
recientes indican que se obtienen mayores beneficios
cuando la duración del ejercicio se prolonga de 60 a 90
minutos diarios, y que se recomiendan 60 minutos o más
de ejercicio diario para perder peso o mantener la pérdida
de peso ([EL 4; NE]). La recomendación mínima es de 30
minutos diarios, ya que el énfasis excesivo de las
recomendaciones extendidas puede llevar a una mala
adherencia de algunas personas. Las metas diarias de
actividad física se pueden cumplir en una sola sesión o en
varias sesiones a lo largo del día (10 minutos como
mínimo); para algunas personas, dividir la actividad
durante el día puede ayudar a mejorar la adherencia a los
programas de actividad física ([EL 4; NE]; [EL 1; RCT];
[EL 2; PCS]; [EL 2; CCS]).
Aunque se prefiere el ejercicio aeróbico, las actividades no
aeróbicas también son beneficiosas. El estudio IRAS
examinó 1,467 individuos y encontró que las mejoras en
la sensibilidad a la insulina se correlacionaban con el gasto
total de energía en actividad total, vigorosa y no vigorosa.
La actividad vigorosa se definió como tener un valor
metabólico equivalente de 6 o más (calculado como la
relación de la tasa metabólica durante la actividad a la tasa
metabólica en reposo) e incluyó actividades extenuantes
en el hogar/trabajo como palear nieve, cortar leña o
construcción pesada y deportes intensivos actividades
como correr/trotar, esquiar, nadar, practicar deportes con
raqueta o levantar pesas con fuerza. Las actividades no
vigorosas incluyeron actividades domésticas/laborales
menos extenuantes, como jardinería, enfermería y mesas
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de espera, y deportes menos extenuantes como la caza, los
bolos, el golf y la caminata enérgica ([EL 3; SS]). Estudios
adicionales también sugieren que el entrenamiento con
pesas y ejercicio de resistencia puede ser beneficioso para
algunas personas con el síndrome de resistencia a la
insulina, independientemente de la grasa corporal o la
aptitud aeróbica ([EL 2; NRCT]; [EL 3; CSS]). Por lo
tanto, además de la actividad aeróbica, se recomienda la
actividad de fortalecimiento muscular al menos 2 días a la
semana ([EL 4; NE]; [EL 1; MRCT]).
Aunque los beneficios del ejercicio son ampliamente
aceptados, los programas de actividad física a menudo
resultan difíciles de mantener ([EL 4; NE]). No obstante,
el AACE subraya la aplicación continuada de la terapia de
acondicionamiento físico como piedra angular del
tratamiento de la dislipidemia. Las personas que no son
adherentes a la terapia de acondicionamiento físico deben
ser alentadas repetidamente, y los profesionales deben
aplicar una variedad de estrategias según sea necesario
para mejorar la adherencia. Las estrategias pueden incluir
consejos personalizados, identificación de barreras de
adherencia, derivación a clases de ejercicios dirigidas por
un instructor, y seguimiento y consulta de rutina ([EL 1;
RCT]; [EL 4; NE]).
• 4T3.2.2. Terapia de nutrición médica
Las investigaciones han demostrado que la dieta puede
tener un efecto sustancial en los niveles de lípidos y puede
ser un determinante importante del riesgo de ASCVD. Por
lo tanto, la terapia de nutrición médica proporciona una
herramienta importante para el tratamiento de la
dislipidemia.
Factores de riesgo en la dieta: grasas
La grasa dietética incluye ácidos grasos insaturados y
saturados. La sustitución de los ácidos grasos insaturados
(que incluyen tanto poliinsaturados como
monoinsaturados) por ácidos grasos saturados conduce a
una disminución de los niveles de C-LDL; se observan
reducciones ligeramente mayores de C-LDL con ácidos
grasos poliinsaturados que con ácidos grasos
monoinsaturados ([EL 4; NE]; [EL 1; MRCT]). Si bien la
ingesta elevada de ácidos grasos poliinsaturados puede
reducir los niveles de C-HDL y TG, la sustitución de los
ácidos grasos monoinsaturados por ácidos grasos
saturados tiene un efecto mínimo en los valores de C-HDL
y no eleva los niveles de TG ([EL 4; NE]; [EL 1; MRCT];
[EL 1; RCT]).
La ingesta dietética de ácidos grasos trans se asocia con un
aumento de C-LDL y una disminución de los niveles de
C-HDL (EL 4; NE). Combinados con la evidencia de
estudios de cohortes epidemiológicos, estos efectos
indican que las dietas ricas en ácidos grasos trans se
asocian con un mayor riesgo de ASCVD; la evidencia
indica que, en base a calorías, el riesgo con ácidos grasos
trans es mayor que con cualquier otro macronutriente (EL
4; NE).
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
Cambios dietéticos: recomendaciones y efectos clínicos
Las pautas nutricionales para la reducción del riesgo
cardiovascular mediante el manejo de los lípidos
recomiendan dietas ricas en frutas y verduras (combinadas
≥5 porciones/día; ≥1 de estas porciones/día de verduras de
color verde oscuro o naranja), granos (principalmente
granos enteros), legumbres cereales ricos en fibra,
productos lácteos bajos en grasa, pescado, carnes magras
y aves de corral sin piel ([EL 4; NE]; [EL 1; RCT]; [EL 1;
MRCT ]; [EL 2; PCS]; [EL 3; SS]).
Las recomendaciones adicionales, como las
proporcionadas en la dieta terapéutica para los cambios en
el estilo de vida, especifican límites para la ingesta de
grasas saturadas (<7% del total de calorías), grasas trans
(<1% del total de calorías) y colesterol (<200 mg/día). Las
pautas también indican que los ácidos grasos
poliinsaturados y monoinsaturados pueden comprender
hasta el 10% y el 20% de la ingesta calórica,
respectivamente, y que la grasa dietética total debe
constituir del 25 al 35% de las calorías consumidas (EL 4;
NE).
Otras recomendaciones incluyen una reducción tanto en la
ingesta de sal como en el total de calorías consumidas (EL
4; NE).
La investigación ha demostrado que las mejoras en el valor
de los lípidos se pueden aumentar aún más con
suplementos de macronutrientes reductores de LDL que
incluyen ésteres de estanol vegetal (~ 2 g diarios) y fibra
soluble (10-25 g diarios) (EL 4; NE). Varios estudios
pequeños han comparado las dietas con valores de energía
y nutrientes similares, que difieren solo en la cantidad de
fibra soluble.
En estos estudios, las dietas con mayor contenido de fibra
soluble produjeron reducciones de colesterol total de 5 a
19% y reducciones de C-LDL de 8 a 24% (EL 1; RCT).
Los alimentos ricos en fibra soluble incluyen salvado de
trigo, avena, frijoles, guisantes, salvado de arroz, cebada,
frutas cítricas, fresas y pulpa de manzana (EL 4; NE). Los
ésteres de estanol de plantas son virtualmente no
absorbibles e inhiben selectivamente la absorción de
colesterol dietético y biliar en el intestino delgado (EL 4;
NE). Los estudios clínicos que varían de 4 semanas a 1 año
han demostrado que la sustitución de las grasas dietéticas
caseras convencionales con los ésteres de estanol de
plantas que contienen margarina puede reducir los niveles
de C-LDL en aproximadamente 15 a 20% ([EL 2; ECA];
[EL 2; RCT]; [EL 1; RCT]; [EL 4; NE]). Los estanoles/
esteroles se han incorporado a una variedad de alimentos,
incluidos untables y aderezos, panes y cereales, leche y
yogur bajos en grasa y, en los EE. UU., en jugo de naranja
(EL 4; NE).
Si bien generalmente se recomiendan las dietas bajas en
grasa, es importante reconocer que la disminución en el
consumo de grasas en la dieta puede llevar a un aumento
en el consumo de carbohidratos (principalmente
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almidones y azúcares) y el aumento de peso subsiguiente
([EL 4; NE]; [EL 1; RCT]; [EL 1; MRCT]; [EL 1; RCT]).
Se recomienda a las personas con riesgo de síndrome de
resistencia a la insulina evitar el consumo excesivo de
carbohidratos y consumir dietas que incluyan
relativamente más grasas insaturadas (EL 4; NE). Una
dieta alta en carbohidratos (> 60% de la energía total)
aumentará los TG, en comparación a una dieta que
reemplaza los ácidos grasos saturados con ácidos grasos
monoinsaturados (EL 4; NE).
Debido a los beneficios demostrados de TG asociados con
el consumo de ácidos grasos omega-3, ácido
eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico, la AHA
admite 2 porciones de pescado graso por semana para la
población general. Las personas con ASCVD deben
consumir 1 g de ácido eicosapentaenoico y ácido
docosahexaenoico diariamente a través de pescado graso
(de preferencia) o suplementos dietéticos de alta calidad
(EL 4; NE). La evidencia indica que el consumo de 2 a 4
g diarios de aceite de pescado puede reducir el TG en un
25% o más, mientras que produce solo un ligero aumento
en los niveles de C-LDL ([EL 4; NE]). Sin embargo, una
revisión técnica de la AHRQ de 2016 encontró evidencia
de moderada a alta de que la ingesta de aceite de pescado
aumenta los niveles de C-HDL (EL 4; NE). La evidencia
emergente también sugiere que el consumo de aceite de
pescado puede tener efectos adicionales, como la
reducción del crecimiento de la placa aterosclerótica,
efectos antitrombogénicos, reducción de la remodelación
adversa del ventrículo izquierdo, reducción de los
biomarcadores sistémicos de la inflamación y promueven
la relajación endotelial; sin embargo, estos hallazgos
requieren confirmación adicional ([EL 4; NE]; [EL 1;
RCT]). Los ensayos clínicos están en curso y los
resultados pueden modificar estas conclusiones (EL 4;
NE). Algunos expertos advierten que más de 3 gramos de
omega-3 de aceite de pescado puede aumentar el riesgo de
sangrado, pero un estudio de 2009 demostró que el aceite
de pescado no aumentó el sangrado en comparación con la
aspirina (EL 2; RCCS).
La terapia nutricional reduce eficazmente los niveles de
colesterol.
En un ensayo de individuos con hipercolesterolemia, la
implementación de la dieta terapéutica NCEP Step II
condujo a una disminución del 8% en los valores de C-
LDL ([EL 1; ECA). En otro estudio, los niveles de C-LDL
se redujeron en un 11% con dietas bajas en ácidos grasos
saturados (que comprenden un 6,1% de la ingesta calórica)
(EL 1; ECA). La hipertrigliceridemia también puede ser
muy sensible a la terapia de nutrición médica,
particularmente cuando la ingesta de carbohidratos es
limitada. Se ha encontrado que una dosis de aceite de
pescado de aproximadamente 4 g diarios disminuye el TG
sérico en un 25 a 30% (EL 4; NE). Las restricciones de
grasa y carbohidratos en la dieta combinadas con una
mayor actividad física, control de peso y suplementos de
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
omega-3 (EL 4; NE) se consideran terapias eficaces de
primera línea para la hipertrigliceridemia (EL 4; NE).
Otras investigaciones han revelado los beneficios
potenciales para la salud de varias dietas especializadas.
Por ejemplo, se observó una regresión de ASCVD en un
estudio de 1998 sobre individuos con dieta Ornish más
intervención de estilo de vida (que incorporaba ejercicio
moderado), mientras que el grupo de control (atención
habitual con recomendaciones de estilo de vida por parte
del médico de cabecera) mostró progresión de ASCVD
(EL 1; ECA). En un análisis que comparó las dietas
Ornish, Zone, LEARN (estilo de vida, ejercicio, actitudes,
relaciones y nutrición) y Atkins, la última se asoció con la
mayor pérdida de peso y la mayor mejora en los niveles de
C-HDL y TG (EL 1; ECA). En el estudio prospectivo
europeo sobre cáncer y nutrición (EPIC), estudio de
Oxford, la mortalidad por cardiopatía isquémica fue
menor en los vegetarianos que en los no vegetarianos (EL
3; SS). En otros estudios, las dietas vegetarianas se
asociaron con una reducción del colesterol total, C-LDL y
presión arterial sistólica en comparación con las dietas de
control o de consumo de carne (432 [EL 1; ECA]; 433 [EL
2; NRCT]).
Duración y significado diagnóstico de la terapia
nutricional
En la prevención primaria, la terapia nutricional debe
aplicarse como el único enfoque terapéutico para el
tratamiento de la dislipidemia durante al menos 3 meses.
Dependiendo del progreso individual, la terapia
nutricional puede extenderse hasta 6 meses antes de iniciar
la terapia con medicamentos hipolipemiantes (EL 4; NE).
Para individuos de alto riesgo, es apropiado instituir
terapia de nutrición y farmacoterapia simultáneamente.
Después de controlar los niveles de lípidos, se pueden
implementar cambios intensificados en el estilo de vida en
personas con síndrome de resistencia a la insulina. La
respuesta a la terapia de nutrición médica es variable y
tiene importancia diagnóstica; numerosos factores pueden
influir en los resultados individuales, incluida la
adherencia (EL 4; NE), dieta de referencia, sexo, genética
(EL 4; NE) y el tamaño de las partículas de LDL ([EL 1;
ECA]; [EL 2; PCS]). Las personas que responden mal a
pesar de una buena adherencia a las restricciones dietéticas
tienen más probabilidades de tener dislipidemia genética
(EL 4; NE).
Nutrición preventiva primaria en niños
La nutrición preventiva primaria que consiste en hábitos
de vida saludables se recomienda en todos los niños sanos
([EL 3; CCS]; [EL 2; PCS]; [EL 1; ECA]). Hace décadas,
la mayoría de los expertos creían que las dietas reducidas
en grasas podían inhibir el crecimiento y disminuir la
ingesta de vitaminas y minerales y, por lo tanto, eran
inapropiadas para la mayoría de los niños; tales dietas se
reservaron generalmente para individuos de alto riesgo
(EL 4; NE). Los estudios clínicos han demostrado que el
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crecimiento y la ingesta de micronutrientes pueden, de
hecho, mantenerse con dietas reducidas en grasas, siempre
que las necesidades energéticas se satisfagan con una
variedad de alimentos nutritivos alternativos ([EL 4; NE];
[EL 2; PCS]; [EL 2; RCCS]; [EL 1; RCT]). Además,
también se han reconocido los beneficios de la "impronta"
temprana de hábitos de vida saludables en los niños (EL 4;
NE).
Las medidas incluyen la ingesta calórica personalizada
para alcanzar y mantener un peso saludable, la ingesta
total de grasa que constituye el 30% o menos de las
calorías totales, la ingesta de proteínas que constituye el
15 a 20% de las calorías totales y la ingesta de colesterol
de menos de 200 mg/día. Los estudios clínicos indican que
los individuos jóvenes pueden lograr niveles de colesterol
total disminuidos y reducciones de C-LDL modestas pero
significativas, con dietas bajas en grasas ([EL 4; NE]; [EL
1; RCT]; [EL 3; SS]). Se deben considerar los siguientes
factores cuando se prescriben dietas bajas en grasa para
niños y adolescentes:
• Los niveles de colesterol total y C-HDL se
correlacionan positivamente en individuos de 20 años
o menos, y las dietas bajas en grasa que disminuyen
los niveles de colesterol total también se han asociado
con reducciones de C-HDL. Un estudio transversal de
67 niños con hipercolesterolemia demostró que tales
reducciones de C-HDL se pueden evitar limitando la
ingesta de azúcares simples, pero no de carbohidratos
complejos ([EL 4; NE]; [EL 1; RCT]; [EL 1; ECA];
[EL 3; SS]).
• El aumento en la ingesta de carbohidratos puede
aumentar las concentraciones de TG en plasma en los
niños (EL 3; SS). La ingesta alta de carbohidratos no
se recomienda para niños con hipertrigliceridemia.
• Los suplementos de aceite de pescado tienen un
efecto profundo en los niveles séricos de TG en los
niños. Estos suplementos se han utilizado
eficazmente en individuos jóvenes con insuficiencia
renal terminal (EL 2; PCS).
• La fibra soluble en agua puede ayudar a mejorar los
niveles de colesterol sérico en los niños. Los estudios
han demostrado que tanto los niños como los adultos
pueden lograr reducciones de colesterol con dietas
altas en fibra y bajas en grasas (EL 4; NE; [EL 2;
PCS]).
• Las dietas suplementadas con estanoles y esteroles
vegetales pueden reducir el C-LDL en los niños. Los
estudios indican que tanto los niños como los adultos
pueden lograr una reducción de C-LDL entre el 5 y el
10% al comer alimentos que se complementan con
estanoles y esteroles vegetales (p. Ej., Productos para
untar / margarinas, jugo de naranja, bebidas de yogur,
barritas de cereales y suplementos dietéticos) ([EL 4;
NE]; [EL 1; ECA]). La AACE está de acuerdo con las
recomendaciones de la AAP y la AHA que sugieren
que los suplementos dietéticos con estanoles y
esteroles vegetales pueden considerarse para niños
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
con hipercolesterolemia grave o para aquellos que
tienen un alto riesgo (EL 4; NE). La principal
preocupación de seguridad es que los estanoles y
esteroles vegetales pueden reducir la absorción de
vitaminas solubles en grasa y betacaroteno; por lo
tanto, la AHA sugiere monitorear el estado de las
vitaminas liposolubles en niños que reciben
suplementos (EL 4; NE).
En general, los niños y adolescentes con dietas bajas en
grasa pueden experimentar una disminución en la
absorción de vitaminas o minerales solubles en grasa (EL
4; NE) y deben ser supervisados de cerca para asegurar
una ingesta adecuada de nutrientes y energía. Además, los
niveles de lípidos deben controlarse cuidadosamente para
garantizar que los cambios de perfil sean beneficiosos.
• 4T3.2.3. Dejar de fumar
Fumar es un factor de riesgo modificable de ASCVD que
ha demostrado degradar los perfiles de lípidos séricos en
adultos jóvenes (EL 2; PCS). Los programas para dejar de
fumar para adolescentes pueden incluir educación,
asesoramiento, terapia conductual y/o intervención
farmacológica (EL 4; NE).
• 4T3.2.4. Terapia farmacológica
Al inicio de la terapia con medicamentos, el médico y la
persona que está siendo tratada deben colaborar para
establecer objetivos lipídicos individualizados, y luego el
tratamiento debe personalizarse para alcanzar esos
objetivos. La farmacoterapia puede consistir en hasta 5
agentes, dependiendo de la estratificación del riesgo (es
decir, un inhibidor de la absorción de estatinas ± colesterol
± fibrato ± niacina ± secuestrante de ácidos biliares).
Numerosos ensayos clínicos demuestran que la terapia con
medicamentos reductores de lípidos es eficaz tanto para la
prevención primaria como secundaria del IM y otros
resultados cardiovasculares ([EL 1; ECA]; [EL2; PCS];
[EL 1; RCT]; [EL 1; MRCT]). La evidencia clínica
también sugiere que la terapia con medicamentos
hipolipemiantes puede prevenir el desarrollo de ASCVD y
puede estabilizar las lesiones ocultas tempranas ([EL 4;
NE]; [EL 1; ECA]).
Por último, los resultados de varios ensayos clínicos de
gran tamaño sugieren que las personas con alto riesgo
pueden beneficiarse de una terapia hipolipemiante muy
agresiva ([EL 4; NE]; [EL 1; ECA]).
El caso de la terapia agresiva
La evidencia actual indica que el C-LDL puede
disminuirse agresivamente con el tratamiento con
estatinas independientemente de los niveles de referencia
y sugiere que no hay un nivel de referencia por debajo del
cual la reducción de C-LDL deje de ser efectiva (EL 1;
MRCT). Sin embargo, sigue existiendo incertidumbre
sobre si es la reducción de C-LDL o los beneficios
derivados de las Estatinas no relacionados al c-LDL, o
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alguna combinación de ambas, lo que mejora el riesgo
general (EL 1; MRCT). No obstante, reducir los lípidos a
niveles por debajo de los objetivos recomendados puede
ser beneficioso para ciertos individuos. En consecuencia,
en 2004, el NCEP ATP III actualizó sus pautas para incluir
una meta opcional de C-LDL de menos de 70 mg/dL para
individuos con riesgo muy alto (EL 4; NE). Esta
actualización indicó además que siempre es prudente
iniciar la terapia a un nivel suficiente para lograr una
reducción de 30 a 40% de C-LDL (EL 4; NE). La
actualización de AHA/ACC 2006 de sus pautas de
prevención secundaria de ASCVD también lo considera
un "objetivo razonable" para reducir el C-LDL a menos de
70 mg/dL para las personas con ASCVD establecida (EL
4; NE).
Los individuos para quienes la terapia agresiva puede ser
beneficiosa se describen a continuación. Los ensayos
relacionados con la terapia agresiva de reducción de
lípidos se muestran en las siguientes tablas: Tabla 15
(ensayos de fármacos para la prevención primaria de la
ASCVD) ([EL 1; ECA]; [EL 1; RCT]; [EL 4; NE]), Tabla
16 (ensayos de fármacos para la prevención secundaria de
la ASCVD) ([EL 1; RCT ]; [EL 3; CSS]), y la Tabla 17
(ensayos de estatinas para la prevención primaria y
secundaria de ASCVD) ([EL 1; ECA]; [EL 1; RCT]; [EL
4; NEBRASKA]).
Individuos con C-LDL promedio o elevado
Los primeros ensayos, como Scandinavian Simvastatin
Survival Study (Estudio de Supervivencia de Simvastatina
Escandinava = 4S) y el Estudio de Prevención de
Aterosclerosis Coronaria de la Fuerza Aérea/Texas
(AFCAPS / TexCAPS), mostraron que las personas con
niveles elevados de C-LDL o las personas con un aumento
marginal de C-LDL pero baja C-HDL mostraron
reducciones significativas en eventos coronarios mayores
durante 5 años en tratamiento con estatinas (EL 1; ECA).
El alcance de estos resultados positivos generó interés en
los posibles beneficios de una reducción más agresiva del
colesterol. Posteriormente, el ensayo de prevención
secundaria, Heart Protection Study (Estudio de protección
del corazón = HPS) examinó la eficacia de la simvastatina
para la reducción de lípidos en una gran cohorte (N =
20,536) de individuos con alto riesgo, incluyendo 5,963
con diabetes y aproximadamente 3,500 que ingresaron al
estudio con LDL óptimo. Niveles de C (<100 mg/dL).
Entre esos individuos, la reducción de C-LDL a 65 mg/dL
fue segura y disminuyó el riesgo relativo de mortalidad
vascular a una tasa similar a la de los individuos con
concentraciones de C-LDL basales más altas
(aproximadamente 20%) (EL 1; ECA). Además, se realizó
un metanálisis que comparó 4 dosis estándar versus dosis
altas de estatinas (Pravastatina o Atorvastatina:
Evaluación y tratamiento de infecciones: trombólisis en el
infarto de miocardio [PROVE-IT – TIMI]), A-to-Z, TNT
y End Points Through Aggressive Lipid Lowering (Puntos
finales a través de la reducción agresiva de lípidos =
[IDEAL]) encontraron una disminución significativa del
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
16% en la muerte coronaria, el IM o cualquier evento
cardiovascular entre las personas que reciben tratamiento
con dosis altas. El tratamiento con dosis altas también
redujo significativamente el IM no fatal, el ACV, la angina
inestable y el riesgo de revascularización ([EL 1; MRCT]).
Los resultados finales del ensayo JUPITER proporcionan
datos adicionales sobre la terapia agresiva en individuos
con niveles de C-LDL moderados a bajos (<130 mg/dL)
combinados con una inflamación elevada (indicada por los
niveles de PCRhs ≥2.0 mg/L). En este ensayo, los
individuos que recibieron rosuvastatina tuvieron niveles
de C-LDL y PCRhs reducidos a medianas de 55 y 1.8,
respectivamente; estos efectos fueron acompañados por
reducciones significativas en los eventos cardiovasculares
y la mortalidad ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]). Además,
varios estudios de imagen han examinado los efectos de la
terapia agresiva sobre el volumen del ateroma y la CAC
(calcificación de arteria coronaria), con resultados
variables.
Riesgo extremo
La evidencia acumulada sugiere un límite inferior de C-
LDL más allá del cual no se obtendría ninguna otra
ventaja. Se recomienda a los individuos con un riesgo muy
alto de enfermedad coronaria, carotidea y vascular
periférica establecida, o diabetes, ERC en estadio 3 o 4, o
HeFH (hipercolesterolemia familiar heterocigótica), que
también tienen al menos 1 factor de riesgo adicional para
alcanzar un objetivo de tratamiento reducido de C-LDL de
<70 mg/dL. Sin embargo, existe un grupo de individuos
que pueden clasificarse como "Riesgo Extremo"; estos
individuos pueden beneficiarse de un objetivo de
tratamiento de C-LDL aún menor de <55 mg/dL. Los
individuos de riesgo extremo son aquellos con ciertos
factores de riesgo que aumentan su probabilidad de
resultados adversos de ASCVD, que incluyen:
• ASCVD progresiva, incluida angina inestable, que
persiste después de alcanzar un C-LDL <70 mg/dL
• Enfermedad cardiovascular clínica establecida en
individuos con diabetes, ERC en estadio 3 o 4 y/o HeFH,
y/o
• un historial de ASCVD prematura (<55 años de edad
para los hombres, <65 para las mujeres)
Se recomienda a las personas en riesgo extremo que
reciban una terapia intensiva con estatinas en altas dosis o
estatinas en combinación con ezetimibe o inhibidores de
PCSK9 (Proprotein-convertasa subtilisina kexina tipo 9)
para lograr una mayor reducción de C-LDL y alcanzar el
objetivo de <55 mg / dL.
The Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy
International Trial (Los resultados de reducción
mejorada: el ensayo internacional de la eficacia Vytorin
= IMPROVE-IT) aclaró los beneficios del control de
lípidos extremadamente estricto para las personas con
riesgo muy alto o extremo. Este ensayo investigó los
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efectos del tratamiento intensivo de lípidos (estatinas más
ezetimibe) versus el uso de estatinas solas, en un resultado
cardiovascular compuesto (muerte cardiovascular, IM,
hospitalización por angina inestable, revascularización
coronaria ≥30 días y ACV) en individuos recientemente
hospitalizados por SCA (síndrome coronario agudo) y que
tenían niveles basales de C-LDL de 50 a 100 mg/dL
(individuos que recibieron terapia hipolipemiante) o de 50
a 125 mg/dL (individuos que no recibieron terapia
hipolipemiante). La media de C-LDL al inicio del estudio
para ambos grupos fue de 93.8 mg/dL; a 1 año de
tratamiento, el promedio de C-LDL en individuos que
recibieron tratamiento intensivo fue de 53.2 mg/dL,
mientras que los individuos que recibieron estatinas solo
tuvieron un promedio de C-LDL de 69.9 mg/dL (EL 1;
ECA). Una estimación a 7 años de Kaplan-Meier para el
punto final primario mostró que el 32,7% de los individuos
en el grupo de simvastatina-ezetimibe experimentó un
evento, en comparación con el 34,7% de los individuos
que recibieron simvastatina sola; esto se tradujo en una
reducción del riesgo relativo del 6,4% (HR: 0,936; IC
95%: 0,89 a 0,99; P =0.016) y una reducción del riesgo
absoluto del 2,0%.
Las personas con diabetes (tipo de diabetes no
especificada) comprendieron el 27% de las personas
inscritas en el ensayo IMPROVE-IT (EL 1; ECA).
Aquellos que recibieron tratamiento intensivo de lípidos
durante 1 año experimentaron una disminución media de
C-LDL de 43 mg/dL, en comparación con una
disminución de 23 mg/dL en individuos que recibieron
solo el tratamiento con estatinas (EL 4; NE). La
estimación de Kaplan-Meier de subgrupos
preespecificados mostró que el uso de tratamiento
intensivo resultó en una reducción del riesgo del 14,4%
para los individuos con diabetes (HR: 0,856; IC del 95%:
0,779; 0,939) para el punto final cardiovascular, mientras
que los individuos sin diabetes experimentaron una
reducción del riesgo del 2,3% (HR: 0,977; IC del 95%:
0,915; 1,044; P = 0,023) ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]). Esto
representa una reducción del 14% en el riesgo de eventos
cardiovasculares con un control estricto de C-LDL en
individuos con diabetes. Ningún otro grupo de riesgo
preespecificado (fumador actual, hipertensión,
intervención coronaria percutánea previa, ACV anterior o
aumento de la depuración de creatinina) mostró una
interacción significativa en los sub-análisis (EL 1; ECA).
Resultados del Further Cardiovascular Outcomes
Research with PCSK9 Inhibition in Subjects With
Elevated Risk (Investigación adicional sobre resultados
cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en sujetos con
riesgo elevado = FOURIER) respalda el control
extremadamente estricto de los lípidos en individuos con
riesgo cardiovascular muy alto o extremo (EL 1; ECA).
Este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo investigó los efectos de agregar evolocumab al
tratamiento con estatinas de alta intensidad en
comparación con las estatinas de alta intensidad solo en un
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
resultado cardiovascular compuesto que incluyó IM,
muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular,
revascularización coronaria u hospitalización por angina
inestable. La mediana de seguimiento de los pacientes fue
de 2,2 años. Los resultados del estudio incluyeron datos de
más de 27,500 individuos (que representan 59,865
pacientes-año) con enfermedad aterosclerótica
clínicamente evidente y niveles de referencia de C-LDL
≥70 mg/dL y niveles de C-HDL ≥100 mg/dL. Todos los
participantes del estudio recibían tratamiento con estatinas
con o sin ezetimibe y los grupos de evolocumab y placebo
tenían la misma línea de base de C-LDL (92 mg/dL). Los
pacientes en el grupo de evolocumab lograron un
promedio de C-LDL de 30 mg/dL, lo que representa una
reducción del 59% (95% CI: 58 a 60; p <0,001) en
comparación con el grupo de placebo (promedio de C-
LDL 69,9 mg/dL). A los 26 meses, el 9.8% de los
individuos en el grupo de evolocumab experimentaron
eventos de punto final compuestos primarios en
comparación con el 11.3% en el grupo de placebo, lo que
representa una disminución del riesgo del 15% (HR: 0,85;
IC del 95%: 0,79 a 0,92; P <. 001). Más allá del segundo
año de estudio, esta reducción del riesgo aumentó al 20%
(IC 95%: 0.73-0.89). Un punto final compuesto
secundario, consistente en muerte cardiovascular, infarto
de miocardio o accidente cerebrovascular, también se
redujo significativamente en el grupo evolocumab. Este
punto final fue experimentado por el 5,9% de las personas
que recibieron evolocumab en comparación con el 7,4%
en el grupo de placebo, para una reducción del riesgo del
20% (HR: 0,80; IC del 95%: 0,73 a 0,88; p <0,001).
Más allá del segundo año, esta reducción del riesgo
aumentó a 25% (IC del 95%: 0.66-0.85, p <.001). Para los
puntos finales simples, el uso de evolocumab redujo
significativamente el riesgo de IM (HR: 0,73; IC del 95%:
0,65 a 0,82; P <.001), accidente cerebrovascular (HR:
0,79, IC del 95%: 0,66 a 0,95, P <.01), y revascularización
coronaria (HR: 0,78; IC del 95%: 0,71 a 0,86; p <0,001).
Sin embargo, los resultados de muerte cardiovascular no
mostraron diferencias significativas en una mediana de
seguimiento de 26 meses.
El beneficio adicional de ASCVD en individuos de muy
alto riesgo con una mayor reducción de C-LDL a <55
mg/dL utilizando una terapia con estatinas en combinación
con ezetimibe o un inhibidor de PCSK9 constituye la base
de la recomendación de AACE para una nueva categoría
de riesgo, riesgo extremo, con un objetivo de C-LDL de
<55 mg / dL.
Además, un metanálisis de colaboración de 2010
Cholesterol Treatment Trialists (CTT) (N = 169,138; 26
ensayos clínicos) investigó los beneficios del tratamiento
con estatinas para la reducción de C-LDL en una gran
población que incluía individuos con SCA o ASCVD
estable; la población también incluyó individuos con
diabetes (DM1 [n = 337] y DM2 [n = 5,414]) y / o
insuficiencia cardíaca. Los investigadores encontraron que
al año de tratamiento, las personas que recibieron terapia
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con estatinas redujeron su C-LDL en 41.4 mg/dL más que
las que recibieron placebo, y las personas que recibieron
terapia intensiva con estatinas redujeron su C-LDL en 19.7
mg/dL más que los que recibieron terapia estándar con
estatinas.
Para todos los individuos, los resultados mostraron una
reducción del 24% en los eventos vasculares mayores por
cada reducción de C-LDL de 38,7 mg/dL. El subanálisis
del CTT de individuos que recibieron terapia con estatinas
versus terapia intensiva demostró que incluso los
individuos con un nivel bajo de C-LDL inicial
experimentaron un beneficio adicional si el nivel básico de
LDL era menor. Para los individuos con una C-LDL basal
de <77 mg/dL, cada 38.7 mg/dL de reducción adicional en
la C-LDL correspondió a una reducción de ~ 29% en los
eventos vasculares mayores. Para los individuos con una
LDL basal de <70 mg/dL, una menor C-LDL (38.7 mg/dL)
se asoció con una disminución del 37% en los eventos (EL
1; MRCT).
Un metaanálisis del 2014 que incluyó datos sobre
individuos con niveles de C-LDL aún más bajos confirma
los resultados de CTT y demostró que los individuos que
alcanzaron un C-LDL <50 mg/dL, un C-HDL <75 mg/dL
y apo B <50 mg dL tienen los eventos ASCVD más bajos
(EL 1; MRCT). El metanálisis incluyó datos de 38,153
individuos de 8 ensayos controlados aleatorios que
evaluaron el uso de la terapia con estatinas para el control
de los lípidos. Los datos de los participantes individuales
se analizaron mediante el C-LDL logrado a 1 año de
seguimiento, con categorías de corte de 50, 75, 100, 125,
150, 175 y ≥175 mg/dL. En comparación con los
individuos con un C-LDL ≥175 mg/dL, los individuos que
alcanzaron un nivel de C-LDL <50 mg/dL experimentaron
un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores, con
una HR ajustada de 0.44 (IC del 95%: 0.35, 0.55).
Además, la disminución del riesgo de eventos
cardiovasculares mayores experimentados por individuos
que alcanzaron niveles de C-LDL <50 mg/dL fue
estadísticamente significativa cuando se comparó con
individuos que alcanzaron niveles de C-LDL entre 75 y
<100 mg/dL, con un HR ajustado de 0,81 (IC 95%: 0,70,
0,95) (EL 1; MRCT).
Debido al beneficio en la ASCVD demostrado en el
ensayo controlado aleatorio IMPROVE-IT, con un C-LDL
promedio alcanzado de 53.2 mg/dL (EL 1; ECA), se
estableció una categoría de riesgo extremo de C-LDL
objetivo <55 mg/dL.
Individuos Con T2DM
La diabetes aumenta el riesgo cardiovascular en la medida
en que se considera un riesgo equivalente a ASCVD (EL
4; NE). Las personas con diabetes se consideran de alto
riesgo, riesgo muy alto o riesgo extremo. Las personas con
alto riesgo (que incluye a personas con diabetes y ningún
otro factor de riesgo) tienen un objetivo de C-LDL de
menos de 100 mg/dL. Los individuos con diabetes de muy
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
alto riesgo tienen 1 o más factores de riesgo adicionales y
un objetivo de C-LDL de menos de 70 mg/dL (EL 4; NE]).
Los individuos con riesgo extremo (DM1 y DM2) habrán
establecido enfermedad cardiovascular clínica, ERK en
estadio 3 o 4, y / o HeFH y tendrán una meta de C-LDL de
<55 mg/dL ([EL 4; NE]; [EL 2; MNRCT]; [EL 1; RCT];
[EL 1; MRCT]).
Los estudios de prevención secundaria con estatinas, como
el HPS, mostraron una reducción significativa del riesgo
entre las personas con diabetes. En base a esto, The
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS=
Estudio de Diabetes de Atorvastatina Colaborativa) se
diseñó para evaluar los efectos de la reducción agresiva de
lípidos en la prevención primaria de la ASCVD en
individuos con DM2. En individuos con C-LDL promedio
o levemente elevado al inicio (media de 117 mg/dL), una
reducción de C-LDL a una media de 82 mg/dL estuvo
acompañada por una reducción del 37% en los eventos
cardiovasculares mayores en comparación con el placebo
(EL 1; ECA). CARDS, que originalmente planeó un
seguimiento medio de 4 años, se canceló 2 años antes
debido al beneficio significativo logrado en el grupo de
estatinas (EL 1; ECA).
Las personas con DM1 o DM2 y el síndrome de resistencia
a la insulina tienen un riesgo particularmente alto de
ASCVD. Un análisis de los participantes en la Tercera
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición que
tenían 50 años o más encontró que la presencia del
síndrome de resistencia a la insulina en personas con
diabetes era muy alta: 86%. Además, la combinación de
diabetes y el síndrome de resistencia a la insulina en estos
individuos se asoció con la prevalencia más alta de
ASCVD (19.2%), mientras que aquellos con ninguna
condición tuvieron la prevalencia más baja (8.7%) (EL 3;
SS).
Otro marcador de riesgo posiblemente útil en individuos
con DM2 es la PCRhs (proteína C reactiva de alta
sensibilidad). El estudio de seguimiento de profesionales
de la salud examinó el valor predictivo de la PCRhs en 750
hombres con DM2 y sin ASCVD de referencia. Los datos
de este estudio mostraron que el aumento de los niveles de
PCRhs se asoció con un riesgo ASCVD progresivamente
mayor, incluso con el ajuste por otros factores de riesgo
como el IMC, los antecedentes familiares de ASCVD, la
actividad física y los marcadores de inflamación. Los
riesgos relativos multivariados ajustados para IM,
revascularización coronaria o ACV por valores de PCRhs
de 1.0, 1.0 a 3.0 y mayores de 3.0 fueron 1.00, 1.50 y 2.09
(P = 0.028), respectivamente, durante los 5 años de
seguimiento (EL 2; PCS). Estudios como estos sugieren
que el establecimiento del síndrome de resistencia a la
insulina o la elevación de la PCRhs en individuos con
diabetes puede ayudar a identificar un mayor riesgo de
ASCVD y, por lo tanto, candidatos para una terapia de
prevención primaria agresiva. Las personas con
prediabetes, alteración de la glucosa en ayunas o alteración
de la tolerancia a la glucosa se consideran en mayor riesgo
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de ASCVD. Los objetivos del tratamiento con lípidos
deben ser los mismos en personas con prediabetes que en
personas con diabetes (EL 4; NE).
Las personas con DM1 durante más de 15 años o con 2 o
más factores CV de riesgo deben tratarse como si tuvieran
DM2 ([EL 3; CSS]; [EL 2; PCS]; [EL 4; NE]).
Individuos con patrón B, LDL pequeño y denso
Varios mecanismos putativos asocian el patrón B de LDL
pequeño y denso con aterogenicidad. El patrón pequeño y
denso de LDL está relacionado con el riesgo de ASCVD,
así como con otros factores de riesgo como DM2,
síndrome de resistencia a la insulina y SOP (síndrome de
ovario poliquístico) ([EL 4; NE]; [EL 2; RCCS]; [EL 3;
SS]; [EL 1; RCT]; [EL 3; CSS]; [EL 2; PCS]). De hecho,
en 1997, en el Proyecto de Intervención en el Riesgo
Coronario de Stanford (SCRIP, por sus siglas en inglés) -
los investigadores de Berkeley informaron que la
reducción del riesgo multifactorial produjo un beneficio
arteriográfico significativo en individuos con niveles de C-
LDL menores a 125 mg/dL que tenían el patrón B de LDL,
pero no beneficio a los individuos con niveles de C-LDL
menores a 125 mg/dL que tenían el patrón A de LDL (EL
4; NE).
Personas sometidas a injerto de bypass de arteria
coronaria (CABG)
Los estudios muestran que el tratamiento agresivo con
estatinas para reducción de C-LDL puede beneficiar a los
individuos que se someten a CABG antes y después de la
operación ([EL 4; NE]; [EL 1; ECA]; [EL 3; SS]; [EL 1;
RCT]; [EL 2; PCS]; [EL 3; SS]). Sin embargo, los efectos
adicionales relacionados con las estatinas, como la mejora
de la función endotelial y la reducción de los marcadores
inflamatorios, hacen que no esté claro si la reducción de
C-LDL por medios distintos a la terapia con estatinas
produciría los mismos beneficios ([EL 1; MRCT]; [EL 1;
RCT]; [EL 4; NE]).
En el ensayo Post CABG, la terapia agresiva versus dosis
muy bajas de lovastatina (40-80 mg al día frente a 2-2.5
mg al día) produjo niveles de C-LDL de 93 a 97 mg/dL en
comparación con niveles de 132 a 136 mg/dL; y la
angiografía mostró que la tasa de progresión de la
enfermedad disminuyó en un 31% al final del estudio en
individuos tratados agresivamente (EL 1; ECA).
Un seguimiento prolongado a 7,5 años encontró una
reducción significativa del 24% en el punto final
compuesto (muerte cardiovascular y de causa
desconocida, infarto de miocardio no fatal, ACV, CABG
o angioplastia; p = 0,001) con terapia agresiva ([EL 4;
NE]; [EL 1; RCT]). Además, los estudios muestran que los
individuos que toman estatinas antes de la cirugía CABG
han reducido los eventos cardiovasculares postoperatorios
y la muerte, así como las reducciones en los marcadores
inflamatorios como la interleucina 6 y la interleucina 8
([EL 3; SS]; [EL 2; PCS ]; [EL 3; SS]; [EL 1; RCT).
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Individuos Con SCA
Varios estudios sugieren que la terapia con estatinas
después de un SCA (síndrome coronario agudo) pueden
proporcionar beneficios antiinflamatorios a través de
reducciones rápidas en la PCRhs, que a su vez, mejoran la
supervivencia a largo plazo ([EL 1; ECA]; [EL 1; RCT];
[EL 3; ECA]). El ensayo Pravastatin or Atorvastatin
Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT), que
estudiaron atorvastatina a dosis altas versus pravastatina a
dosis moderadas en individuos con SCA durante más de
2,5 años, encontraron que la terapia de dosis alta redujo
los eventos cardiovasculares a una tasa no
estadísticamente significativa en comparación con una
dosis baja (EL 1; ECA). Se informaron resultados
similares para el estudio Myocardial Ischemia Reduction
with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL =
Reducción de isquemia miocárdica con reducción
agresiva del colesterol), que comparó atorvastatina a altas
dosis con placebo (EL 1; ECA). Además, los análisis de
los datos del ensayo PROVE IT demuestran que la terapia
agresiva temprana con estatinas después del SCA puede
reducir las tasas de mortalidad a los 30 días (EL 1; ECA).
Individuos mayores
Un análisis de los datos del estudio TNT encontró que
entre los individuos de 65 años o más (N = 3,809), el
tratamiento con dosis altas de agestatina produjo mayores
reducciones (3,2% de reducción absoluta, 19% de
reducción del riesgo relativo; P = 0,032) en eventos
cardiovasculares y mortalidad que la terapia a dosis bajas.
Las tasas de eventos adversos en individuos mayores
fueron ligeramente mayores que en individuos menores de
65 años, pero aún fueron bajas y no significativamente
mayores que con la cohorte de TNT en general. Un
pequeño aumento en la mortalidad por todas las causas
llevó a los investigadores a sugerir precaución continua al
tratar a las personas mayores con estatinas (EL 1; ECA).
No obstante, los análisis de subgrupos de varios estudios
de estatinas, así como el metanálisis de CTT, confirman
que la eficacia general y los eventos adversos son similares
entre los grupos de edad. Esto indica que el tratamiento
agresivo con estatinas en personas mayores seleccionadas
puede ser beneficioso ([EL 1; MRCT]; [EL 1; RCT]; [EL
2; PCS]; [EL 1; ECA]). Como se señaló anteriormente, el
ensayo PROSPER demostró un beneficio de evento
ASCVD de prevención secundaria pero no primaria para
el grupo mayor de 70 años tratado con pravastatina (EL 1;
ECA). Además, los resultados del ensayo 4S, que utilizó
simvastatina, 40 mg diarios, como su dosis más alta,
mostraron que incluso una dosis submáxima producía una
tasa de eventos reducida a cualquier edad. Las personas
mayores de 60 años experimentaron reducciones de riesgo
relativo de muerte y eventos coronarios mayores del 27%
(P <.01) y del 29% (P <.0001), respectivamente, en
comparación con el placebo (EL 1; ECA).
Terapia combinada
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Ciertas situaciones clínicas justifican el uso de una
combinación de agentes hipolipemiantes. Dado que los
efectos adversos de 2 o más medicamentos pueden ser
aditivos, se necesita un juicio clínico para equilibrar los
riesgos y beneficios de la terapia combinada. La terapia
combinada debe considerarse en las siguientes
circunstancias (EL 4; NE).
El nivel de colesterol aumenta notablemente y la
monoterapia no logra el objetivo terapéutico
Se debe considerar la combinación de una estatina con un
inhibidor de la absorción de colesterol, secuestradores de
ácidos biliares o inhibidores de PCSK-9 cuando no se
pueda lograr el objetivo deseado con la estatina sola; estos
agentes pueden ser usados en lugar de estatinas en casos
de eventos adversos relacionados con estatinas o
intolerancia.
Las estatinas producen solo reducciones modestas
(aproximadamente 6%) de C-LDL para cada dosis que se
duplica por encima de la dosis estándar (EL 4; NE). Por lo
tanto, en algunos casos, agregar un medicamento con un
modo de acción complementario puede ser más efectivo
que aumentar la dosis de estatina. Por ejemplo, la
combinación de simvastatina y ezetimibe es altamente
efectiva para reducir el C-LDL. El estudio de estudio de
protección cardíaca y renal (SHARP), en el que se
administró simvastatina, 20 mg al día; más ezetimibe, 10
mg al día, mostró que una reducción de C-LDL redujo de
forma segura la incidencia de eventos ateroscleróticos
importantes en una amplia gama de individuos con ERC
avanzada (EL 1; ECA). El estudio IMPROVE-IT también
demostró un beneficio significativo de ASCVD cuando se
añadió ezetimibe 10 mg a la simvastatina tratada con un
objetivo de LDL de 70 mg/dL en individuos con SCA
reciente (EL 1; ECA). También se ha demostrado que la
combinación de estatinas y secuestradores de ácidos
biliares tiene efectos reductores aditivos de C-LDL en
comparación con la monoterapia de dosis regular (EL 1;
ECA). Se ha demostrado que tales combinaciones
proporcionan una reducción de C-LDL comparable o
superior a la lograda con la monoterapia con estatinas de
alta dosis ([EL 1; RCT]; [EL 1; ECA]). Los ejemplos de
terapia dual potencialmente apropiada incluyen estatinas +
secuestrante de ácidos biliares, estatinas + ezetimibe y
estatinas + niacinas.
Dosis más bajas de 2 o más medicamentos pueden ayudar
a evitar o minimizar la toxicidad
Algunos efectos adversos asociados a la terapia con
estatinas están relacionados con la dosis (p. Ej.,
Miopatía/rabdomiólisis) y, con algunas estatinas, la
disfunción hepática puede aumentar con la dosis
aumentada (EL 4; NE) y puede revertirse con dosis más
bajas o cambiar a una dosis menor que la diaria (EL 2;
RCCS). Por lo tanto, si la tolerabilidad de las estatinas es
una preocupación, una combinación de medicamentos en
dosis más bajas puede ser efectiva.
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
Además, si una combinación causa problemas de
tolerancia, otra combinación puede lograr con seguridad
los resultados deseados (EL 4; NE). Los ejemplos incluyen
estatinas + secuestrante de ácidos biliares y estatinas +
ezetimibe.
Hay dislipidemia mixta (TG alto, C-HDL bajo, C-LDL
alto)
Si la monoterapia de dosis alta no alcanza los objetivos de
lípidos, se puede justificar un régimen de combinación
para reducir los niveles de colesterol y TG y aumentar los
niveles de C-HDL (EL 4; NE). Por ejemplo, la
combinación de estatinas y niacina produce reducciones
de C-LDL comparables a las de la monoterapia con
estatinas y conduce a mejoras significativamente mayores
en los niveles de C-HDL y TG ([EL 1; RCT]; [EL 1;
MRCT]).
La niacina aumenta el C-HDL y en dosis más altas reduce
el C-LDL; sin embargo, no se ha demostrado ningún
beneficio clínico cuando se agrega niacina a los regímenes
agresivos de estatinas ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]). Aunque
la combinación de ezetimibe y fenofibrato mejora
moderadamente el C-LDL, también mejora
sustancialmente los niveles de TG y HDL C (tablas 15 y
16). Los ejemplos de terapia de combinación incluyen
estatina + fibrato, estatina + niacina, estatina +
secuestrante de ácidos biliares, ezetimibe + fibrato y
ezetimibe + niacina.
El estudio de National Institutes of Health
Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome
With Low HDL/ High Triglycerides (AIM-HIGH=
Institutos Nacionales de la Salud para la Intervención de
Aterotrombosis en el Síndrome Metabólico con HDL
Bajo/Triglicéridos Altos) no mostró un beneficio en el
resultado cardiovascular con la adición de niacina en
individuos tratados con estatinas y un promedio de C-LDL
de 71 mg/dL (EL 4; NE). El ensayo Treatment of HDL to
Reduce the Incidence of Vascular Events from the HPS
(HPS2-THRIVE = Tratamiento de HDL para reducir la
incidencia de eventos vasculares en la unidad de
investigación de HPS) encontró que la liberación
prolongada de niacina en combinación con laropiprant
agregado al tratamiento eficaz de reducción de C-LDL
basado en estatinas no redujo significativamente los
eventos vasculares principales, pero sí aumentó el riesgo
de eventos adversos graves (EL 1; ECA).
Eligiendo el medicamento hipolipemiante
Los fármacos hipolipemiantes disponibles actualmente
incluyen los inhibidores de la hidroximetilglutaril-
coenzima A reductasa (estatinas), los derivados del ácido
fíbrico (fibratos), el ácido nicotínico (niacina), los
secuestradores del ácido biliar, los inhibidores de la
absorción de colesterol (ezetimibe), los inhibidores de
PCSK9 (alirocumab, evolocumab), el inhibidor de la
proteína de transferencia microsomal (MTP) (lomitapida),
y un oligonucleótido de apolipoproteína B (mipomersen).
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Los efectos metabólicos primarios y los principales
inconvenientes de estas 8 clases de fármacos se resumen
en la Tabla 13 ([EL 4; NE]; [EL 1; RCT]; [EL 2; PCS];
[EL 2; NRCT]; [EL 1; MRCT]. La eficacia clínica de estos
agentes farmacológicos en la prevención primaria y
secundaria de los eventos coronarios y la mortalidad se
describe en la Tabla 15 y en la Tabla 16. En la Tabla 18
(EL 4; NE) se presenta un resumen de las terapias y dosis
disponibles para reducir los lípidos.
Estatinas
Las estatinas son el fármaco de elección para la reducción
de C-LDL. Las estatinas disponibles actualmente incluyen
atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina,
pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. Desde la
publicación del ensayo 4S en 1994 (EL 1; ECA),
numerosos ensayos clínicos grandes han establecido el
perfil de eficacia y seguridad de esta clase de
medicamentos. Los resultados de los principales ensayos
de estatinas se resumen en la Tabla 17.
Las estatinas actúan inhibiendo la 3-hidroxi-3-
metilglutaril-CoA reductasa, la enzima clave limitante de
la tasa de síntesis de colesterol hepático. Esto desencadena
una mayor expresión de los receptores de LDL hepáticos
y un mayor aclaramiento de C-LDL (EL 4; NE). Los
ensayos clínicos indican que las estatinas disminuyen las
C-LDL plasmáticas de forma dependiente de la dosis en
un 20 a 55%. Las estatinas también ejercen modestos
efectos de disminución en c-VLDL, lipoproteínas de
densidad intermedia y TG (10-30%) y elevan el c-HDL en
un 2 a 10% (EL 4; NE). Los estudios también sugieren que
el tratamiento con estatinas (atorvastatina y rosuvastatina)
puede mejorar los perfiles de subfracción de las LDL,
aunque pueden ser necesarios ensayos clínicos más
grandes para confirmar el efecto de las estatinas sobre el
tamaño y la densidad de las partículas de LDL ([EL 2;
PCS]; [EL 1; RCT]). Además, los resultados del HPS
sugieren que la simvastatina puede mejorar un poco el
riesgo de ASCVD entre las personas que fuman
cigarrillos, aunque este beneficio no se acerca al que se
logró con el abandono del hábito de fumar (EL 1; ECA).
Un metaanálisis de 2010 de 26 ensayos clínicos aleatorios
realizado por el grupo CTT con cerca de 170,000
participantes confirmó el beneficio de la reducción de C-
LDL con una estatina. El CTT descubrió que, durante
aproximadamente 5 años en todos los estudios evaluados,
una reducción de 1 mmol / L (~ 38 mg/dL) en el C-LDL
dio como resultado una disminución del 21% en los
eventos vasculares mayores (muerte no fatal o ASCVD),
un 19% de reducción en las revascularizaciones coronarias
y 16% de reducción de ACV (fig. 2). El tratamiento
intensivo con estatinas también condujo a una reducción
general del 10% en la mortalidad por todas las causas en
comparación con la observada en los participantes de
control (p <0,0001) (Fig. 3) (EL 1; MRCT).
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
El metanálisis CTT 2010 encontró que las reducciones
adicionales en el colesterol LDL resultaron en reducciones
adicionales en la incidencia de ataque cardíaco,
revascularización y ACV isquémico; los datos sugirieron
que reducir el c-LDL en 2 a 3 mmol / l reduciría los riesgos
en un 45 a 50% (EL 1; MRCT). En comparación con los
regímenes estándar, los regímenes de tratamiento con
estatinas más intensivos mostraron una reducción
adicional altamente significativa del 15% en los eventos
vasculares mayores (EL 1; MRCT). El análisis encontró
que el tamaño de la reducción proporcional en los eventos
vasculares mayores era directamente proporcional a la
reducción absoluta del colesterol LDL alcanzada, lo que
sugiere un beneficio adicional de la terapia con estatinas
más intensiva, ya que cada reducción en 1.0 mmol / L
reduce el riesgo de eventos vasculares oclusivos en
aproximadamente el 20%, independientemente de la
concentración basal de colesterol (EL 1; MRCT]).
Los autores del estudio concluyen que el objetivo principal
para las personas con alto riesgo de eventos vasculares
oclusivos debe ser lograr la mayor reducción posible del
colesterol LDL sin aumentar el riesgo de miopatía, en
lugar de establecer un objetivo de colesterol LDL (EL 1;
MRCT) ).
Se encontraron beneficios similares para el tratamiento
con estatinas en un metanálisis de CTT de participantes
con DM1 y DM2, independientemente de si los individuos
tenían antecedentes de enfermedad vascular (EL 1;
MRCT). Sin embargo, otro metaanálisis de datos de
32.752 participantes sin diabetes al inicio del estudio, de 5
ensayos con Estatinas, mostró que la terapia con estatinas
a dosis intensivas se asoció con un riesgo moderado de
diabetes de nueva aparición en comparación con la terapia
con estatinas a dosis moderadas. Es importante destacar
que los eventos de ASCVD se redujeron en mayor medida
en el grupo con tratamiento intensivo en comparación con
el mayor riesgo de diabetes (es decir, 6.5 casos menos de
eventos cardiovasculares por 1,000 pacientes/año versus 2
casos adicionales por cada 1,000 pacientes/año de diabetes
en el grupo tratado) (EL 1; MRCT).
El ensayo JUPITER, un estudio aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo del tratamiento con estatinas en
individuos con C-LDL moderada a baja (<130 mg/dL)
pero con un aumento de la PCRhs (≥2,0 mg/L) (N=
17,802), fue detenido antes de lo previsto. El punto final
primario fue la primera aparición de un evento
cardiovascular importante (por ejemplo, infarto de
miocardio no fatal, ACV no fatal, hospitalización por
angina inestable, revascularización arterial o muerte
cardiovascular); La suspensión del ensayo se debió a la
evidencia inequívoca de una reducción de la morbilidad y
la mortalidad cardiovascular en el grupo de estatinas ([EL
1; ECA]; [EL 4; NE]). La mediana de seguimiento en este
ensayo fue de 1.9 años; El seguimiento máximo fue de 5
años (EL 1; MRCT). Durante el período de estudio, el
punto final primario ocurrió en 142 y 251 individuos en
los grupos de rosuvastatina y placebo, respectivamente;
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esto se tradujo en una reducción del riesgo relativo del
44% en el grupo de rosuvastatina (IC del 95%, 0.46-0.69;
P <.00001) (EL 1; ECA). A los 12 meses, los niveles
medios de C-LDL, TG y PCRhs fueron 50%, 17% y 37%
más bajos, respectivamente, en el grupo de rosuvastatina
que en el grupo de placebo (EL 1; ECA). Un análisis
adicional de los resultados del estudio JUPITER reveló
una reducción del 79% en un evento de ASCVD en los
participantes que lograron una concentración de C-LDL
inferior a 70 mg/dL y una concentración de PCRhs
inferior a 1,0 mg/L (EL 1; ECA).
Un análisis de individuos sobrevivientes del estudio de
Prevención Coronaria del Oeste de Escocia (WOSCOPS)
indica que el tratamiento con estatinas puede mejorar los
resultados a largo plazo. Un estudio de seguimiento
recopiló información sobre el tratamiento a los 1, 3 y 5
años después del ensayo y realizó un seguimiento de los
datos de eventos clínicos durante 10 años adicionales. A
los 5 años después del ensayo, el uso de estatinas fue solo
del 38.7% en el grupo de pravastatina original y del 35.2%
en el grupo de placebo original. En comparación con lo
que se observó en el grupo placebo original, la reducción
relativa de la mortalidad cardiovascular en el grupo de
pravastatina original fue del 34% durante el ensayo inicial
(P = .03), 14% durante el período posterior al ensayo (P =
.11) y 19% durante el período de seguimiento total (P =
.01). La reducción del riesgo relativo para un punto final
compuesto (muerte relacionada con ASCVD o infarto de
miocardio no fatal) en el grupo original de pravastatina en
comparación con la del grupo de placebo original fue del
40% durante el ensayo (p <0,001), 18% después del
ensayo (p = .02), y 27% para el período de seguimiento
total (P <.001) (EL 1; ECA).
Los efectos de alteración de los lípidos clínicamente
demostrados de varias estatinas en diversos rangos de
dosificación se muestran en la Tabla 19 (EL 1; ECA).
Estos datos son del estudio Comparative Dose Efficacy
Study of Atorvastatin Versus Simvastatin, Pravastatin,
Lovastatin, and Fluvastatin (CURVES = Estudio
comparativo de eficacia de la dosis de atorvastatina
versus simvastatina, prastastina, Lovastatina y
fluvastatina) (EL 1; ECA) y del Statin Therapies for
Elevated Lipid Levels Compared Across Doses to
Rosuvastatin (STELLAR = Terapia de estatinas para
niveles elevados de lípidos comparados con dosis
cruzadas a rosuvastatina) y son generalmente
representativos de las tasas reportadas en la literatura (EL
1; ECA).
Estudios de imagen
Varios estudios han aplicado técnicas de imagen para
evaluar el efecto del tratamiento con estatinas en la
regresión y progresión de la aterosclerosis coronaria. La
Tabla 14 resume los principales estudios de imágenes
realizados hasta la fecha. The Monitored Atherosclerosis
Regression Study (MARS= El estudio monitoreado de
regresión de la aterosclerosis) encontró que en las
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
lesiones con estenosis de 50% o más al inicio del estudio,
lovastatina produjo una reducción media significativa del
4,1% en comparación con el 0,9% con placebo (p = 0,005)
(EL 1; ECA). El ensayo Reversal of Atherosclerosis with
Aglressive Lipid Reducing (REVERSAL = Reversión de la
aterosclerosis con reducción agresiva de lípidos) utilizó
ultrasonografía intravascular y encontró que la terapia
intensiva (atorvastatina, 80 mg al día) resultó en una tasa
de progresión significativamente más baja tanto del
volumen de ateroma como del porcentaje de volumen de
ateroma en comparación con la terapia moderada
(pravastatina, 40 mg al día) (EL 1; ECA). En A Study to
Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular
Ultrasound- Derived Coronary Atheroma Burden
(ASTEROID = un estudio evaluar el efecto de la
rosuvastatina en la carga del ateroma coronario en
ultrasonido intravascular), un régimen de rosuvastatina, 40
mg al día durante 24 meses, resultó en una reducción
porcentual del volumen de ateroma media de –0,98% y
una media de cambio en el volumen de ateroma de –6.1
mm3 en el subsegmento de 10 mm3 más afectado (EL 1;
ECA). El grupo de imagen del HDL-Atherosclerosis
Treatment Study (HATS = Estudio de tratamiento de
HDL-aterosclerosis) encontró que la combinación de
simvastatina y niacina disminuyó la estenosis proximal en
un 0,4%, en comparación con un aumento del 3,9% con
placebo (EL 1; ECA). Sin embargo, en una comparación
de la terapia de atorvastatina en dosis altas (80 mg diarios)
versus dosis moderada (10 mg diarios) durante 1 año de
tratamiento, Schmermund y cols. (EL 1; ECA) no
encontraron diferencias en la progresión de la CAC
(calcificación de arteria coronaria) según lo medido por
Tomografía computarizada de haz de electrones. Un
ensayo no publicado de 12 meses, Carotid Atorvastatin
Study in Hyperlipidemic, Postmenopausal Women: a
Randomized Evaluation of Atorvastatin versus Placebo
(CASHMERE = Estudio de atorvastatina carotídea en
mujeres hiperlipidémicas posmenopáusicas: una
evaluación aleatorizada de atorvastatina versus placebo),
estudió el efecto de la atorvastatina en la CIMT (medición
del grosor de la íntima-media carotídea) en mujeres
posmenopáusicas (edad media, 57 años) (EL 4; NE). Este
estudio no encontró diferencias significativas en la media
del cambio de la CIMT con respecto al inicio en los
individuos tratados con 40 u 80 mg de atorvastatina diaria
en comparación con el placebo (2,9% y 2,5% de cambio,
respectivamente) (EL 4; NE), lo que aumenta la
posibilidad que CIMT puede tener limitaciones como
marcador sustituto para ASCVD. Los datos de 2011 que
compararon directamente la terapia intensiva (dosis
máxima) de atorvastatina y rosuvastatina mostraron que a
pesar del nivel más bajo de C-LDL y el nivel más alto de
C-HDL alcanzado con rosuvastatina, un grado similar de
regresión de aterosclerosis según lo determinado por la
disminución del porcentaje de volumen de ateroma ocurrió
con ambos agentes (EL 1; ECA).
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Metabolismo y eventos adversos
Ciertas diferencias en el metabolismo de varias estatinas
pueden requerir consideración clínica. Lovastatina,
simvastatina y atorvastatina se metabolizan parcialmente
por la isoenzima del citocromo 450, CYP 3A4. Esto puede
dar como resultado interacciones de medicamentos con
agentes que usan la misma ruta del metabolismo (es decir,
antibióticos macrólidos, agentes antifúngicos y
ciclosporina) (EL 4; NE). Los eventos adversos más
comunes asociados con los medicamentos con estatinas
incluyen complicaciones hepáticas, renales y
musculoesqueléticas. Un metaanálisis de 2006 de 35
ensayos controlados aleatorios que cubren a más de 74,000
individuos, identificó las siguientes tasas de eventos
adversos asociados con el uso de estatinas (EL 1; MRCT):
• Mialgia (dolor/síntomas musculoesqueléticos sin
aumento documentado de la creatin-kinasa): 15,4%,
• Toxicidad hepática (alanina aminotransferasa sérica o
aspartato aminotransferasa > 3 veces al límite superior de
lo normal): 1,4%,
• Elevaciones de creatina quinasa: 0.9%, y
• Miopatía / rabdomiólisis (dolores musculares / debilidad
con niveles de creatin-kinasa ≥10 veces el límite superior
de lo normal): 0.2%.
En este metanálisis, las tasas de mialgia y miopatía/
rabdomiolisis no fueron estadísticamente diferentes del
placebo (EL 1; MRCT). Sin embargo, debe esperarse que
la incidencia informada de mialgia en los ensayos clínicos
sea menor que la observada en la práctica habitual; los
síntomas leves pueden no ser reportados, y los individuos
considerados con alto riesgo de eventos adversos
relacionados con las estatinas, incluidos los que tienen
antecedentes de síntomas musculares o aumento de la
creatin-kinasa, generalmente se excluyen de los ensayos
([EL 1; MRCT]; [EL 2; PCS]; [EL 4; NE]). Los estudios
observacionales de individuos en entornos de atención
habitual han identificado tasas de mialgia de 10 a 15%
([EL 2; PCS]; [EL 3; SS]). Además, el riesgo puede
aumentar con la administración conjunta de otros
fármacos o en personas con antecedentes de insuficiencia
renal ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]; [EL 3; SS]). Aunque la
rabdomiolisis es rara (las tasas informadas son de 0,44 por
10.000 personas / año para la monoterapia con estatinas y
de 5,98 por 10 000 personas/año para la terapia de
combinación de estatinas/fibrato), cualquier síntoma
informado requiere una atención especial debido a la alta
tasa de letalidad asociada con esta condición ([EL 1;
MRCT]; [EL 1; RCT]).
Los médicos deben ser conscientes del posible aumento
del riesgo de lesión muscular con la dosis de 80 mg de
simvastatina en comparación con las dosis más bajas de
simvastatina.
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
Las personas que han tolerado una dosis de 80 mg durante
más de 1 año pueden continuar con el tratamiento, pero los
nuevos regímenes ya no deben aumentarse a tales dosis.
Una advertencia indica que la simvastatina, 80 mg al día,
no debe usarse con amlodipina o ranolazina (EL 4; NE]).
Además, la evidencia actual indica que una elevación leve
en los niveles de glucosa en la sangre está asociada con el
tratamiento intensivo con estatinas ([EL 1; MRCT]; [EL
2; PCS]). Esto no se considera clínicamente importante a
la luz de los beneficios conocidos de los medicamentos
con estatinas para reducir la ASCVD. De manera similar,
se ha observado un aumento en los casos de diabetes de
nueva aparición en individuos tratados intensamente con
estatinas. Sin embargo, esto ocurre en menor medida que
la reducción de eventos cardiovasculares asociados (EL 1;
MRCT). Una evaluación de nuevos usuarios de estatinas
de 66 años o más descubrió que las probabilidades de
diabetes de nueva aparición eran ~ 20% más altas para las
personas que tomaban atorvastatina o simvastatina (en
comparación con fluvastatina, lovastatina y pravastatina)
(EL 2; PCS).
También se sabe que las estatinas son teratogénicas
(categoría de embarazo X) (EL 4; NE). Otros
medicamentos hipolipemiantes, como los fibratos
(categoría de embarazo C) o colesevelam (categoría de
embarazo B) pueden ser más apropiados en mujeres en
edad reproductiva (EL 4; NE).
Fibratos
Los fibratos son efectivos para tratar a individuos con
hipertrigliceridemia severa y para individuos con riesgo de
ASCVD que tienen niveles elevados de TG y /o C-HDL
como su principal anomalía de lípidos ([EL 4; NE]; [EL 1;
RCT]). Los fibratos disponibles actualmente son
gemfibrozilo, fenofibrato y ácido fenofíbrico. Los fibratos
parecen actuar por múltiples mecanismos, incluido el
agonismo alfa del receptor activado por el proliferador de
peroxisomas que conduce a la regulación positiva de los
genes que codifican la lipoproteína lipasa y la apo AI, la
regulación negativa del gen que codifica la apo CIII, la
inhibición de la lipoproteína lipasa y la reducción de la apo
B y producción de c-VLDL (EL 4; NE).
Los ensayos clínicos indican que los fibratos reducen el
TG en un 20 a un 35% y aumentan el C-HDL en un 6 a un
18%. Ensayos como el estudio VA-HIT (EL 1; RCT) y el
HHS (EL 1; RCT) han demostrado además que la
monoterapia con fibrato disminuye los eventos
cardiovasculares en hombres con o sin ASCVD. Dos
ensayos angiográficos apoyaron estos hallazgos
metabólicos y revelaron un efecto independiente de la
terapia con fibratos en la progresión de la lesión (EL 1;
ECA). Un resultado secundario, el análisis por intención
de tratar del VA-HIT, encontró que los eventos coronarios
mayores entre los individuos con resistencia a la insulina
aumentaron en cada tercil de los niveles de C-HDL o TG;
El gemfibrozilo redujo los eventos en estos individuos a
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una tasa significativa del 28%, en comparación con el 20%
en individuos no resistentes a la insulina (EL 1; ECA). En
particular, en VA-HIT, los participantes que eran
fumadores actuales de cigarrillos eran el único subgrupo
que no experimentaba reducción de riesgo por el uso de
fibrato, lo que sugiere que el efecto de aumento de C-HDL
de los fibratos puede reducirse en presencia del consumo
de tabaco (EL 1; ECA]).
La prevención primaria de eventos cardiovasculares
isquémicos con el uso de fibratos se demostró solo en
individuos con niveles de TG superiores a 200 mg/dL y
niveles de C-HDL menores de 40 mg/dL en el estudio
FIELD (criterios de valoración secundarios) (EL 1; ECA).
El estudio FIELD mostró que la reducción de TG a lo largo
de 5 años con fenofibrato se asoció con eventos reducidos
no fatales de ASCVD y revascularizaciones (EL 1; ECA).
No se identificó una relación independiente entre la terapia
con fibrato y la mortalidad por ASCVD; sin embargo, esto
puede deberse al uso sustancial de estatinas en el grupo de
placebo (EL 1; ECA). En el estudio de prevención de
infarto de bezafibrato (BIP) sin estatuto (EL 1; ECA), se
observó una reducción en el punto final primario de infarto
de miocardio fatal o no fatal o muerte súbita en individuos
con valores de TG superiores a 200 mg/dL. El seguimiento
de 18 años del HHS encontró que los individuos en el
grupo original de gemfibrozilo tenían un riesgo relativo de
23% menos mortalidad por ASCVD que el grupo de
placebo original. Entre aquellos en el tercil de referencia
más alto para ambos niveles de IMC y TG, esta reducción
del riesgo fue del 71% en el grupo de gemfibrozilo, lo que
corresponde a una reducción del 50% en la mortalidad por
ASCVD (EL 2, PCS). El fracaso para alcanzar los
objetivos de punto final primario de infarto de miocardio
y muerte cardiovascular en el estudio FIELD (EL 1; ECA)
y en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD = Acción para Controlar el Riesgo
Cardiovascular en Diabetes) (EL1; ECA) ha resultado en
un incierto beneficio clínico en el tratamiento de
individuos con fibratos que tienen menos anomalías de TG
y c-HDL.
En individuos con el patrón B de LDL pequeño y denso,
el tratamiento con fibratos también puede reducir
significativamente las LDL pequeñas y aumentar las
concentraciones grandes de LDL sin alterar la
concentración general de C-LDL (EL 2; PCS). A
diferencia del gemfibrozilo, el fenofibrato también puede
reducir el colesterol total y el C-LDL en individuos con
hiperlipidemia tipo IIb (EL 1; ECA).
Eventos adversos
Los fibratos se asocian con un aumento de los niveles de
creatinina sérica. Sin embargo, se ha propuesto que esto
no es causado por la disfunción renal, ya que el
aclaramiento de creatinina y las tasas de filtración
glomerular no cambian con la terapia con fibrato ([EL 2;
PCS]; [EL 4; NE]). Por lo tanto, el mecanismo de acción
no está claro, aunque se ha sugerido que la acción del
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
agonista alfa del receptor activado por el proliferador de
peroxisoma puede afectar la generación de
prostaglandinas vasodilatadoras (EL 4; NE).
Alternativamente, los fibratos pueden aumentar la
producción metabólica de creatinina muscular. Sin
embargo, no se ha establecido una asociación entre el
aumento de la creatinina sérica y el aumento de creatin-
kinasa ([EL 2; PCS]; [EL 4; NE]). Aunque es raro, el uso
de fibrato se ha asociado con miositis, mialgia /miopatía o
rabdomiólisis; este riesgo aumenta con el tratamiento
concomitante con estatinas (EL 4; NE). Varios estudios
han demostrado que el fenofibrato aumenta los niveles de
homocisteína, mientras que el gemfibrozilo no tiene un
efecto consistente ([EL 4; NE]; [EL 1; RCT]; [EL 2;
PCS]). De manera similar, se ha demostrado que el
fenofibrato reduce el fibrinógeno, mientras que el
gemfibrozilo ha mostrado efectos inconsistentes sobre el
fibrinógeno en diferentes estudios ([EL 1; ECA]; [EL 2;
PCS]).
Niacina
La niacina es un potente fármaco reductor de C-LDL y TG
que también aumenta sustancialmente el C-HDL. También
se ha demostrado que la niacina aumenta eficazmente el
diámetro de la subfracción de LDL, por lo tanto la
conversión del patrón B de LDL al patrón A de LDL.
Actualmente, la niacina está disponible en 3
formulaciones: (1) la niacina de liberación inmediata
(cristalina) está disponible tanto como un suplemento
dietético de venta libre y con receta.; (2) la niacina de
acción prolongada, también llamada niacina de liberación
sostenida, solo se vende sin receta como un suplemento no
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. y (3) la niacina de liberación prolongada que está
aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. para reducir los lípidos y está disponible con
receta médica (EL 4; NE). Las 3 formulaciones funcionan
de manera similar, aunque una revisión de 2003 de Meyers
et al (EL 4; NE) indica que ciertas preparaciones de
niacina sin enjuague; de venta libre pueden no contener
ácido nicotínico libre, comprometiendo así su eficacia. Las
diferentes preparaciones también tienen perfiles únicos de
efectos adversos. Los efectos múltiples de la niacina sobre
el metabolismo de los lípidos incluyen la supresión de la
lipólisis, la síntesis hepática reducida de la secreción de
TG y c-VLDL, el aumento de la degradación de la apo B
y la disminución del catabolismo de la C-HDL (EL 4; NE).
La niacina puede producir una respuesta lipídica más
favorable que los fibratos, particularmente con respecto al
C-HDL. La niacina puede ser preferible para individuos
con elevación de lipoproteínas A, ya que la niacina
disminuye los niveles de lipoproteínas ([EL 1; ECA]; [EL
2; PCS]), pero no se han estudiado los posibles beneficios
preventivos de esto. El Arterial Disease Multiple
Intervention Trial (ADMIT = ensayo de intervención
múltiple para enfermedades arteriales) y el Assessment of
Diabetes Control and Evaluation of the Efficacy of
Niaspan Trial (ADVENT = evaluación del control de
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diabetes y evaluación de la eficacia del ensayo de Niaspan)
mostraron aumentos de C-HDL del 29% y del 19 al 24%
(dependiendo de la dosis de niacina), respectivamente,
versus placebo (EL 1; ECA). En el estudio Coronary Drug
Project (CDP), un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con control de lugar realizado entre 1966 y
1974, la niacina se asoció con una reducción significativa
del 27% en los eventos coronarios. Después de la
interrupción, la niacina se asoció con una reducción de la
muerte por enfermedad coronaria e IM, así como una
reducción de la mortalidad por todas las causas a los 6 y
15 años de seguimiento, respectivamente ([EL 4; NE]; [EL
2; PCS]; [ EL 3; CSS]; [EL 1; RCT]).
En combinación con estatinas o inhibidores de la
absorción de colesterol, la niacina se ha asociado con
evidencia angiográfica de progresión reducida y regresión
de las placas de ateroma (EL 1; ECA).
El ensayo HATS, que evaluó una combinación de niacina
y estatina, mostró resultados favorables para los
individuos con la tríada dislipidémica (EL 1; ECA). El
objetivo del estudio AIM-HIGH (EL 1; RCT), un gran
ensayo multicéntrico, fase III, patrocinado por el NHLBI,
fue confirmar estos beneficios; el ensayo se suspendió en
mayo de 2011 debido a que no se demostró un beneficio
adicional de la niacina agregada a la simvastatina, 40 mg
al día, en individuos cuya concentración promedio de C-
LDL en el grupo de Estatinas fue de 71 mg/dL. Además,
hubo un aumento en el ACV isquémico en el grupo tratado
con niacina: 28 accidentes cerebrovasculares (1,6%)
informados durante el ensayo entre los participantes que
tomaron dosis altas, liberación prolongada de niacina
versus 12 accidentes cerebrovasculares (0,7%) informados
en el grupo control (EL 4; NE). El estudio HPS2-THRIVE
fue un ensayo internacional aleatorio muy grande de
niacina de liberación prolongada - laropiprant y niacina
liberación prolongada más simvastatina; el estudio no
encontró una reducción significativa en los eventos
vasculares mayores en el tratamiento en comparación con
el placebo (13.2% vs. 13.7%; P = .29), pero un aumento
significativo en los eventos adversos graves fatales o no
fatales (55.6% vs. 52.7%; P < .001) (EL 1; ECA).
Las elevaciones de glucosa en la sangre se han asociado
con dosis más altas de niacina, particularmente en
personas con diabetes. Sin embargo, los resultados de los
ensayos ADMIT (EL 1; RCT), ADVENT (EL 1; RCT) y
HATS (EL 1; RCT) indican que este efecto fue transitorio
y manejable, con glucosa en sangre que regresa a la línea
de base a las 14, 16 y 32 semanas, respectivamente. Los
datos de cada uno de estos ensayos sugirieron que los
individuos con diabetes pudieron ajustar de manera
efectiva sus medicamentos antidiabéticos para tratar las
alteraciones de la glucosa en la sangre (EL 1; ECA). Sin
embargo, un análisis de los 8,299 participantes en HPS2-
THRIVE que tenían diabetes mostró un aumento
proporcional del 55% en los trastornos graves para el
control de la glucosa, la mayoría de los cuales resultó en
hospitalización, entre las personas que recibieron niacina-
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
laropiprant combinada con terapia con estatinas (11.1%
vs. 7.5% en el grupo placebo, p <.001). Además, entre los
17,374 individuos que no tenían diabetes al inicio del
estudio, niacina-laropiprant se asoció con un aumento
proporcional del diagnóstico de diabetes del 32% (5,7%
frente al 4,3% en el grupo de placebo, p <0,001) (EL 1;
ECA). Un nuevo análisis de los datos del estudio CDP
mostró que a los 1, 2 y 4 años, la niacina incrementó la
glucosa plasmática en ayunas desde una línea de base de
101 mg/dL a 107, 107 y 108 mg/dL, respectivamente. Los
cambios de placebo desde una línea de base de 100 mg/dL
fueron de 101, 102 y 104 mg/dL, respectivamente. De
manera similar, los niveles de glucosa en plasma de 1 hora
en el grupo de niacina pasaron de 168 mg/dL al inicio del
estudio a 179, 179 y 183 mg/dL a 1, 2 y 4 años,
respectivamente. Los niveles de glucosa después de 1 hora
en el grupo de placebo pasaron de 169 mg/dL al inicio del
estudio a 164, 165 y 170 mg/dL a 1, 2 y 4 años,
respectivamente. Estos cambios de glucosa en la sangre no
provocaron cambios sustanciales en la terapia de la
diabetes. Además, los riesgos reducidos de eventos
cardiovasculares y la mortalidad total fueron consistentes
con los grupos de glucosa en ayunas y de glucosa posterior
a 1 hora (EL 1; ECA).
El enrojecimiento puede ocurrir en la mayoría de los
individuos que toman niacina, especialmente al inicio de
la terapia; sin embargo, este efecto a menudo disminuye
con el uso continuo. Esto ocurre con menos frecuencia con
la niacina de liberación prolongada (la investigación
indica un promedio de 1.88 eventos durante 4 semanas)
que con la niacina de liberación inmediata (un promedio
de 8.56 eventos durante 4 semanas) (EL 4; NE). En
ensayos controlados con placebo de niacina de liberación
prolongada, el enrojecimiento ocurre en hasta el 88% de
los individuos; sin embargo, la interrupción debido al
rubor fue inferior al 6% ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]). El
enrojecimiento se puede mejorar mediante el tratamiento
previo con aspirina o un agente antiinflamatorio no
esteroideo (EL 4; NE). El enrojecimiento y otros efectos
adversos también pueden reducirse considerablemente al
ajustar lentamente la dosis en ascenso (EL 4; NE).
Los ensayos clínicos no han demostrado un beneficio
cardiovascular con la niacina cuando los individuos están
bien controlados con el tratamiento con estatinas (EL 1;
ECA). No está claro si la niacina proporciona un beneficio
en otros grupos de pacientes (EL 1; ECA). Por lo tanto, la
niacina se recomienda principalmente como un
complemento para reducir los TG, y las estatinas siguen
siendo la terapia inicial de elección.
Secuestradores de ácidos biliares
Hasta la introducción de las estatinas, los secuestradores
de ácidos biliares fueron el tratamiento principal para la
reducción de C-LDL.
Reducen efectivamente el C-LDL y aumentan
moderadamente el C-HDL. Los agentes disponibles
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actualmente son colestiramina, colestipol y colesevelam.
Los secuestradores de ácidos biliares no se absorben y
actúan uniéndose a los ácidos biliares en el intestino, lo
que reduce el acervo de ácidos biliares endógenos e
incrementa indirectamente la expresión de los receptores
de LDL hepáticos. Esto da como resultado una regulación
positiva de la actividad de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-
CoA reductasa y un aumento de la síntesis de colesterol
hepático. Esto limita la eficacia de los secuestradores de
ácidos biliares como monoterapia (EL 4; NE).
En la dosis completa, los secuestradores de ácidos biliares
reducen el c-LDL entre un 15 y un 25% y aumentan el c-
HDL entre un 4 y un 8% ([EL 1; ECA]; [EL 4; NE]). En
enero de 2008, la Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos aprobó el colesevelam como una
terapia complementaria para reducir la glucosa en adultos
con DM2 (EL 4; NE). En un ensayo de prevención
primaria importante, el Lipid Research Clinics - Coronary
Primary Prevention Trial (LRC-CPPT= ensayo de
prevención primaria coronaria de investigación de
lípidos), la colestiramina redujo los eventos de
enfermedad coronaria mayor en un 19% (EL 1; ECA).
Además, el efecto reductor de la glucosa del estudio
WelChol (GLOWS) demostró que el colesevelam redujo
significativamente la glucosa en plasma entre los
individuos con DM2 (EL 1; ECA). En 2008, dos ensayos
clínicos aleatorios de 26 semanas evaluaron la efectividad
de colesevelam en individuos con DM2 tratados
actualmente con sulfonilurea (EL 1; ECA) o metformina
(EL 1; ECA). En estos ensayos, el colesevelam redujo
ligeramente los niveles de A1C (0.54% con metformina,
0.32% con sulfonilurea). Además, colesevelam mejoró
significativamente varios parámetros de lípidos, incluidos
C-LDL, apo B y colesterol no HDL.
Se ha demostrado que los secuestradores de ácidos biliares
tienen altos índices de discontinuación debido a eventos
adversos, especialmente en el tracto gastrointestinal ([EL
4; NE]; [EL 2; PCS]). Sin embargo, el colesevelam, un
agente más nuevo, parece ser mejor tolerado (EL 1; ECA).
Los secuestradores de ácidos biliares pueden causar
ningún cambio o un aumento moderado (≤11%) en TG.
Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se utilizan
secuestradores de ácidos biliares para tratar a individuos
con niveles elevados de TG ([EL 4; NE]; [EL 1; ECA]).
Inhibidores de la absorción de colesterol
Los inhibidores de la absorción de colesterol reducen
principalmente el C-LDL y también pueden tener efectos
beneficiosos sobre TG, apo B y C-HDL. La investigación
indica que estos beneficios se mejoran en la terapia de
combinación con estatinas. Ezetimibe es el único miembro
de esta clase actualmente disponible; actúa reduciendo la
absorción de colesterol en el borde en cepillo de los
enterocitos mediante la interferencia del transportador de
colesterol ([EL 1; RCT]; [EL 4; NE]). Ezetimibe también
promueve la excreción biliar de colesterol al evitar que el
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
colesterol biliar regrese al hígado (EL 4; NE). También
disminuye las reservas de colesterol hepático y regula al
alza los receptores de LDL (EL 4; NE). Ezetimibe
disminuye significativamente el colesterol total, C-LDL,
apo B-48 y -100, TG, los niveles de colesterol de
lipoproteínas remanentes, y los niveles de colesterol y TG
en VLDL y LDL (EL 2; RCCS).
Los ensayos demuestran que ezetimibe reduce el C-LDL
entre un 10 y un 25%, con cambios significativos y
favorables en TG, apo B, y en algunos ensayos, C-HDL
([EL 1; MRCT]; [EL 1; RCT]). En los estudios de terapia
combinada, ezetimibe agregado al tratamiento con
estatinas en curso (simvastatina, atorvastatina, lovastatina,
pravastatina o fluvastatina) produjo una reducción
adicional de C-LDL de 23 a 30% ([EL 1; RCT]; [EL 2;
PCS]), y entre los individuos que no alcanzaron la meta de
C-LDL, mejoró significativamente el cumplimiento del
objetivo (65-81%) en comparación con el tratamiento solo
con estatinas (17-22%) ([EL 1; RCT]; [EL 2; PCS]). Dos
ensayos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego,
controlados con placebo encontraron que la terapia de
combinación con ezetimibe y simvastatina redujo los
niveles de C-LDL en un 53% (EL 1; ECA). La eficacia de
la combinación de ezetimibe y simvastatina aún no se ha
comparado con la de lovastatina, pitavastatina,
pravastatina o fluvastatina en monoterapia, pero los
ensayos han encontrado que este enfoque produce
reducciones de C-LDL significativamente mayores que la
monoterapia con rosuvastatina (52-61% versus 46-57%) o
atorvastatina (47-59% vs. 36-53%) (EL 1; ECA).
Ezetimibe también es eficaz cuando se administra de
forma conjunta con fenofibrato, reduciendo el C-LDL en
un 20 a 22% adicional (EL 1; ECA).
En 2005, el ensayo Ezetimibe and Simvastatin in
Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis
Regression (ENHANCE = Ezetimibe y simvastatina en
hipercolesterolemia potencian la regresión de la
aterosclerosis) estudió el efecto de la combinación de
ezetimibe y simvastatina en individuos con HeFH
utilizando un criterio de sustitución de CIMT (EL 4; NE).
Los resultados no indicaron ningún beneficio de la adición
de ezetimibe a la terapia con estatinas (EL 1; ECA); sin
embargo, algunos elementos del ensayo, incluida la
población de estudio y sus características de referencia,
sugieren que se requieren estudios adicionales antes de
poder extraer conclusiones definitivas (EL 4; NE). La
población en este estudio fue altamente selectiva ya que
HeFH afecta solo al 2.2% de la población, este es un tipo
de dislipidemia no típica de los individuos vistos en la
práctica diaria y esto probablemente contribuyó a un nivel
de C-LDL basal promedio alto de los participantes de 319
mg/dL. Además, la CIMT inicial no se encontraba en un
nivel normalmente considerado como patológico (0,68
mm), lo que puede tener resultados minimizados; esto
puede deberse al alto porcentaje (80%) de personas con
antecedentes de uso de estatinas (EL 4; NE).
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El estudio SHARP, publicado en 2011, mostró que una
reducción de C-LDL con simvastatina, 20 mg diarios, más
ezetimibe, 10 mg diarios, lo cual redujo de forma segura
la incidencia de eventos ateroscleróticos importantes en
una amplia gama de individuos con ERC avanzada (EL 1;
ECA]). También son de interés los resultados del ensayo
de simvastatina y ezetimibe en la estenosis aórtica (SEAS)
(EL 1; ECA). Este estudio de 4 años, aleatorizado y
controlado con placebo, incluyó a 1,873 hombres y
mujeres con estenosis aórtica asintomática y encontró que,
aunque no se logró el objetivo primario (una combinación
de resultados cardiovasculares), los eventos isquémicos,
un criterio secundario, se redujeron significativamente en
20 % entre los individuos que tomaron ezetimibe, 10 mg
al día y simvastatina, 40 mg al día, en comparación con los
hallazgos en el grupo de placebo.
Además, IMPROVE-IT es el único ensayo clínico
aleatorizado de gran tamaño que evaluó la reducción
adicional de C-LDL utilizando ezetimibe en individuos
con SCA reciente en tratamiento con estatinas a niveles de
C-LDL <70 mg/dL. El ensayo demostró una reducción
significativa en los puntos finales de ASCVD con un
promedio de C-LDL alcanzado de 53.2 mg/dL en
individuos tratados con ezetimibe/simvastatina versus
simvastatina sola (promedio de C-LDL 69.9 mg/dL) (EL
1; RCT)).
Ezetimibe tiene efectos adversos mínimos y un fuerte
perfil de seguridad. En varios estudios de eficacia/
seguridad de 1 año, ezetimibe en combinación con
estatinas o fenofibrato no demostró diferencias
significativas en las tasas de eventos adversos en
comparación con cualquier monoterapia (EL 1; ECA). El
reciclaje de ezetimibe a través de la circulación
enterohepática y su vida media de eliminación de
aproximadamente 22 horas hacen que sea fácil de
administrar en forma oral (EL 1; ECA).
Inhibidores de PCSK9
La FDA (EL 4; NE) aprobó recientemente dos inhibidores
de anticuerpos monoclonales de PCSK9, una proteína que
regula el reciclaje de los receptores de LDL. Alirocumab
y evolucumab son agentes reductores de LDL inyectables
por vía subcutánea capaces de reducir aún más la LDL
aproximadamente en un 60% cuando se agregan a la
terapia máxima de estatinas (EL 1; ECA).
Su gran eficacia en la reducción de C-LDL y los posibles
efectos sinérgicos con las estatinas, combinados con un
perfil de seguridad y tolerabilidad favorables, le dan a
estos medicamentos el potencial de revolucionar el
tratamiento de las personas con mayor riesgo, así como a
las personas que no pueden alcanzar los objetivos del C-
LDL, con dosis máximas de estatinas toleradas (EL 4;
NE).
Tanto el alirocumab como el evolucumab están indicados
para individuos con HeFH o como prevención secundaria
en individuos con ASCVD clínico que requieren terapia
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
adicional de reducción de LDL (EL 4; NE). Evolocumab
también está indicado para el tratamiento de individuos
con HoFH (EL 4; NE). Esta clase de medicamentos
satisface una gran necesidad no satisfecha de una terapia
más agresiva para reducir los lípidos más allá de las
estatinas, en un esfuerzo por reducir aún más el riesgo
residual en individuos con ASCVD clínica y diabetes, que
hasta ahora no ha sido posible. Los resultados
recientemente publicados del ensayo FOURIER
demuestran la eficacia de evolucumab para reducir el C-
LDL y reducir el riesgo cardiovascular en individuos de
alto riesgo que reciben tratamiento con estatinas de alta
intensidad. En este ensayo, el uso de evolocumab condujo
a un 59% de reducción media en C-LDL y redujo
significativamente el riesgo de los resultados compuestos
primarios y secundarios de eventos cardiovasculares
mayores (EL 1; NE)). El ensayo ODYSSEY OUTCOMES
está en curso para determinar la eficacia del alirocumab
para la reducción del mismo resultado compuesto de
eventos cardiovasculares (EL 4; NE]. Actualmente se
están desarrollando formulaciones adicionales de
inhibidores de PCSK9, incluida una vacuna anual y una
versión oral (EL 4; NE]).
Estudios de imagen
El estudio Global Assessment of Plaque Regression With
a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular
Ultrasound (GLAGOV= Evaluación global de la
regresión de placa con un anticuerpo PCSK9 medido por
ultrasonido intravascular) comparó el tratamiento con el
inhibidor de PCSK9 evolocumab (420 mg por inyección
subcutánea mensual) y placebo durante 76 semanas para
evaluar el efecto de la inhibición de PCSK9 en la
aterosclerosis coronaria en individuos tratados con
estatinas (EL 1; ECA).
El porcentaje de cambio en el volumen del ateroma (PAV)
se midió mediante ecografía intravascular al inicio del
estudio y nuevamente a las 78 semanas en 968
participantes del estudio. Los resultados mostraron que los
individuos que tomaron evolocumab tuvieron una PAV
disminuida en un 0,95% (p <0,001) en comparación con
un aumento de la PAV de 0,05% en el grupo de placebo
(diferencia entre grupos, −1,0% [95% CI, −1,8% a -
0,64%]; p <0,001). De manera similar, el volumen total de
ateroma no se modificó significativamente con respecto al
inicio en el grupo de placebo (−0.9 mm3, P = .45), pero
disminuyó en 5.8 mm3 en el grupo de evolocumab (P
<.001). Además, más individuos tratados con evolocumab
presentaron regresión de la PAV en comparación con
placebo (64,3% frente a 47,3%, p <0,001).
Otras opciones
Dos nuevas opciones de tratamiento para individuos con
HoFH (hipercolesterolemia familiar homocigótica) son
lomitapida (inhibidor de la MTP) y mipomerson
(oligonucleótido de apolipoproteína B antisentido). Estos
nuevos agentes, que pueden estar asociados con
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hepatotoxicidad, están disponibles con distribución
restringida (EL 4; NE) y pueden ser útiles para individuos
con HoFH que no responden a la terapia con PCSK9.
Consideraciones especiales: la farmacoterapia en las
mujeres
A la luz de los desafíos diagnósticos que se presentan al
tratar de identificar el ASVCD en las mujeres, la
prevención y el tratamiento de la dislipidemia son
consideraciones esenciales en esta población. Sin
embargo, los esfuerzos para controlar la dislipidemia en
las mujeres a menudo han sido inadecuados. Si bien los
tratamientos de reducción de los lípidos se usan de forma
rutinaria en los hombres, con frecuencia están prescritos
de manera insuficiente para las mujeres (EL 1; MRCT).
Además, aunque la reducción de C-LDL reduce
significativamente el riesgo de ASVCD en las mujeres,
también deben abordarse los roles únicos del cambio
hormonal durante la vida de una mujer en C-HDL y TG.
Para las mujeres en alto riesgo, se recomienda el siguiente
enfoque de tratamiento (EL 4; NE):
• Farmacoterapia hipolipemiante (preferiblemente con una
estatina) independientemente del nivel de C-LDL;
• Tratamiento con niacina o fibrato en presencia de niveles
bajos de C-HDL o niveles elevados que no sean de C-
HDL; y
• una dieta baja en grasas saturadas (<7%), colesterol
(<200 mg/día) y grasas trans.
Para las mujeres en riesgo intermedio, se recomienda el
siguiente enfoque de tratamiento (EL 4; NE):
• Farmacoterapia hipolipemiante (preferiblemente con una
estatina) en presencia de un nivel de C-LDL superior a 130
mg/dL; y
• Tratamiento con niacina o fibrato en presencia de niveles
bajos de C-HDL o niveles elevados que no sean de C-HDL
después de alcanzar la meta de C-LDL.
Datos de apoyo: estatinas
La mayoría de los estudios iniciales sobre la relación entre
la dislipidemia y la ASCVD incluyeron solo a hombres de
mediana edad (EL 1; MRCT). Aunque pocos ensayos
clínicos han evaluado la reducción de lípidos en mujeres
específicamente (EL 4; NE]), los hombres y las mujeres
han sido representados por igual en la mayoría de los
principales ensayos de estatinas (EL 1; MRCT). En un
metanálisis de 5 ensayos aleatorios, controlados con
placebo, de prevención primaria y secundaria (N = 30,817)
para evaluar el impacto de las estatinas en el desarrollo de
ASCVD y la mortalidad, las estatinas redujeron
significativamente el C-LDL y redujeron de manera
similar el riesgo de eventos coronarios mayores.
Mortalidad coronaria y mortalidad por todas las causas en
hombres y mujeres (EL 1; MRCT). El HPS, un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo de simvastatina para
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
reducir el C-LDL, informó hallazgos similares en una
población de 20,536 hombres y mujeres con ASCVD, otra
enfermedad arterial oclusiva o diabetes (EL 1; ECA).
Aunque no se realizaron análisis de subgrupos de sexo, los
investigadores de HPS no encontraron evidencia de un
umbral de C-LDL por debajo del cual la reducción
adicional no redujera el riesgo (EL 1; ECA).
El estudio JUPITER fue un ensayo de prevención primaria
que incluyó a un gran número de mujeres (N = 6,800) con
niveles de C-LDL menores a 130 mg/dL y niveles de
PCRhs de 2 mg/L o más. JUPITER encontró que las
mujeres que tomaban rosuvastatina 20 mg al día versus
placebo mostraron una reducción del 46% en los eventos
cardiovasculares, muy similar a la reducción en los
hombres del 42% (EL 1; ECA). Aún no se ha demostrado
una reducción en la mortalidad por todas las causas en
mujeres en un ensayo controlado aleatorio.
Datos de apoyo: niacina y fibratos
En numerosos estudios, se ha demostrado que tanto la
niacina como los fibratos afectan favorablemente a todos
los componentes que caracterizan la dislipidemia
aterogénica (C-HDL bajo, TG elevado y mayor número de
partículas de C-LDL densas pequeñas) (EL 4; NE)). El
tratamiento con estos medicamentos también produce una
disminución moderada en el riesgo de ASCVD (EL 4;
NE).
Varios ensayos sobre los efectos hipolipemiantes de la
niacina de liberación prolongada han evaluado
específicamente la eficacia del colesterol en las mujeres.
En un metanálisis de 5 ensayos (N = 432), la niacina de
liberación prolongada mejoró el C-HDL, el C-LDL y el
TG en todos los niveles de dosis tanto para hombres como
para mujeres. El porcentaje medio de reducciones en C-
LDL y TG fue mayor en mujeres que en hombres, pero
con significancia estadística variable: –28.7% versus –
17.7% para C-LDL (P = .006) y –51.0% versus –41.6%
para TG (No significativo en la dosis más alta de 3,000 mg
diarios) (EL 1; MRCT).
En un ensayo aleatorizado de 3 meses de terapia de
reemplazo hormonal (TRH) versus un fibrato
hipolipemiante (gemfibrozilo) en mujeres con sobrepeso y
TG elevado (N = 77), tanto el TRH como el gemfibrozilo
disminuyeron el C-LDL. Los cambios porcentuales
medios en C-HDL fueron de + 10.4% para el grupo de
gemfibrozilo y –8.1% para TRH; y el cambio porcentual
promedio en TG fue de –49.1% para el grupo de
gemfibrozilo versus –11.8% para el grupo de TRH (EL 1;
ECA). Además, un análisis de 4,271 mujeres ancianas
(>65 años) en la población general encontró que,
independientemente del estado de la TRH, las que
tomaban un fibrato tenían un mejor perfil de lípidos
(colesterol total más bajo, TG y colesterol no HDL) que
las tomando una estatina o ningún agente hipolipemiante
(EL 3; SS). Finalmente, en el ensayo FIELD (N = 9,795),
el fenofibrato produjo reducciones sustanciales en
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comparación con el placebo en el colesterol total (–
11,4%), C-LDL (–12,0%) y TG (–28,6%) a los 4 meses en
hombres y Mujeres de 50 a 75 años con DM2. El
fenofibrato también produjo aumento en relación con el
placebo en C-HDL (+ 5.1%, P = .05) (EL 1; ECA).
Durante el curso de 5 años del estudio, el fenofibrato
redujo el riesgo de eventos de ASCVD en comparación
con el placebo (P = .035), principalmente en aquellos con
valores de TG mayores a 200 mg/dL, y redujo
significativamente las complicaciones microvasculares
relacionadas con la diabetes (EL 1; ECA).
Consideraciones específicas para mujeres menopáusicas
Los cambios hormonales de la menopausia se asocian con
un perfil lipídico cada vez más aterogénico. Esto
proporciona tanto una oportunidad como un desafío para
el manejo agresivo de la dislipidemia. La Iniciativa de
Salud de la Mujer (WHI), un estudio longitudinal de 15
años de morbilidad y mortalidad en más de 160,000
mujeres sanas, posmenopáusicas (edad promedio de 63
años al inicio del estudio) (EL 1; ECA) encontró un efecto
cardioprotector ausente asociado a la TRH. El Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS = Estudio
de Corazón y reemplazo de Estrógeno/progestina) (EL 2;
PCS) y un estudio aleatorio realizado en Suecia (EL 1;
ECA) mostraron resultados similares. Aunque el
reemplazo de estrógeno redujo el C-LDL y aumentó el
HDL -C, también aumentó TG y las partículas pequeñas y
densas de LDL, 2 de los 3 componentes que caracterizan
la dislipidemia aterogénica (EL 4; NE]). Sobre esta base,
los hallazgos de WHI son consistentes con los ensayos
previos en los que no se demostró que la TRH protegiera
contra ASCVD o ACV. Sin embargo, los análisis de
subgrupos de los datos de WHI mostraron que las mujeres
más jóvenes (de 50 a 59 años) y las mujeres con una menor
duración de la menopausia (<10 años) que recibieron TRH
experimentaron una reducción no significativa en el riesgo
de ASCVD (EL 1; RCT]). En general, estos datos apoyan
el uso a corto plazo de la TRH para aliviar los síntomas
vasomotores moderados o graves, pero no son compatibles
con el uso a largo plazo para prevenir la ASCVD en
mujeres posmenopáusicas. Además, dadas las diferencias
en los riesgos y beneficios en función de la edad y la
duración de la menopausia, se debe evaluar a cada
individuo para determinar si y durante cuánto tiempo debe
usarse la TRH (EL 4; NE). Sobre la base de estos datos,
las reducciones de C-LDL en mujeres posmenopáusicas,
logradas principalmente mediante el uso de estatinas,
siguen siendo particularmente relevantes para esta
población.
Consideraciones especiales: Terapia en niños
Para los niños y adolescentes con niveles elevados de
lípidos, se recomienda una modificación intensa del estilo
de vida con énfasis en la normalización del peso corporal
y una mejor ingesta dietética como un enfoque de primera
línea. Se considera que la intervención en el estilo de vida
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
es más efectiva en una etapa temprana de la vida, mientras
que los hábitos de comportamiento se están estableciendo.
La terapia médica nutricional, la actividad física y el
abandono del hábito de fumar (si corresponde) forman la
base del control de la dislipidemia pediátrica y se
recomiendan para todas las personas con niveles de C-
LDL superiores a 100 mg/dL. Pocos ensayos clínicos han
investigado el uso de la farmacoterapia para el tratamiento
de la dislipidemia pediátrica, y no están claros los posibles
efectos a largo plazo de los medicamentos hipolipemiantes
sobre el crecimiento, el desarrollo y las variables
bioquímicas. Como tal, las recomendaciones basadas en la
evidencia son limitadas, y la farmacoterapia debe
prescribirse basándose en la evidencia empírica e indirecta
(EL 4; NE), así como en las necesidades individuales. En
todos los casos, la selección entre este grupo de edad para
la terapia farmacológica debe realizarse con mucho
cuidado junto con la derivación de expertos y la consulta
apropiada. Se recomienda que dichos cambios en el estilo
de vida en los niños se implementen durante al menos 6 a
12 meses antes de considerar la terapia con medicamentos.
En un estudio de 6 años, los adolescentes que mantuvieron
un alto nivel de actividad física durante la transición a la
adultez mostraron una mayor proporción de C-HDL a,
menores concentraciones séricas de colesterol total ,TG e
insulina y menores porcentajes de grasa corporal que
aquellos que estaban físicamente inactivos ( EL 3; SS).
Al evaluar la necesidad de un tratamiento farmacológico
hipolipemiante en niños y adolescentes, se debe considerar
tanto la naturaleza de la dislipidemia pediátrica como el
impacto potencial de retrasar el tratamiento hasta la edad
adulta. Existe un consenso general de que los
medicamentos hipolipemiantes deben usarse para alcanzar
niveles de C-LDL inferiores a 130 mg/dL en niños y
adolescentes con ciertos tipos de dislipidemia genética,
particularmente cuando existe un riesgo asociado de
ASCVD (por ejemplo, HF o hiperlipidemia combinada
familiar) (EL 4; NE). La evidencia clínica indica que la
capacidad de revertir los principales efectos aterogénicos
de la dislipidemia infantil disminuye si el tratamiento se
retrasa hasta la edad adulta ([EL 4; NE]; [EL 3; CSS]).
Aunque la dislipidemia genética a menudo es difícil de
diagnosticar, los niveles de C-LDL persistentemente
elevados junto con un historial parental de dislipidemia
pueden ser una buena intervención predictiva en personas
con valores altos de C-LDL (≥130 mg/dL), la
farmacoterapia generalmente es reservada para aquellos
con dislipidemia severa o trastornos genéticos de los
lípidos (EL 4; NE). En particular, los individuos con una
concentración de C-LDL de 190 mg/dL o mayor, o los
individuos con una concentración de C-LDL superior a
160 mg/dL y 2 o más factores de riesgo de ASCVD o un
historial familiar de ASCVD prematura (antes de la edad
55 años) deben ser considerados candidatos para la
farmacoterapia. Si es necesario, también se debe
implementar el abandono del hábito de fumar (EL 3; CSS).
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Como tal, la terapia farmacológica en niños y adolescentes
mayores de 10 años que cumplan los siguientes criterios
puede considerarse:
• C-LDL ≥190 mg / dL, o
• C-LDL ≥160 mg / dL y
• La presencia de 2 o más factores de riesgo
cardiovascular, incluso después de una intervención
vigorosa (EL 4; NE);
• Tener sobrepeso u obesidad, o tener otros elementos del
síndrome de resistencia a la insulina; y / o
• Antecedentes familiares de ASCVD prematura (antes de
los 55 años).
Además, la AAP indica que los niños con diabetes deben
ser considerados para una intervención farmacológica si
tienen una concentración de C-LDL de 130 mg/dL o
mayor (EL 4; NE).
Estatinas
Se han aprobado varias estatinas (atorvastatina,
lovastatina, pravastatina, simvastatina y rosuvastatina)
para el tratamiento de la HF en individuos de 10 años o
más (EL 4; NE), y hay cada vez más pruebas para apoyar
el uso de estos agentes en Niños y adolescentes en alto
riesgo. Varios estudios han demostrado la eficacia del
tratamiento con estatinas en individuos jóvenes, incluidas
reducciones de C-LDL de 20 a 40% ([EL 4; NE]; [EL 3;
SCR]; 658 [EL 1; ECA]; [EL 2; PCS]). Por ejemplo, un
estudio de 1 año de niños adolescentes con HeFH
demostró que lovastatina (10 a 40 mg diarios) disminuyó
los niveles de C-LDL en un 17 a 27% y no tuvo efectos
significativos en el crecimiento, estado hormonal o
nutricional (EL 1; ECA]). En otro estudio, el tratamiento
con pravastatina (20 a 40 mg diarios) en niños con HF de
8 a 18 años se asoció con una reducción de C-LDL del
24% y una regresión significativa de la aterosclerosis
carotídea; no se observaron efectos adversos sobre el
crecimiento, la madurez, los niveles hormonales o las
enzimas musculares o hepáticas (EL 1; ECA). Sobre la
base de la evidencia disponible, la AAP considera que las
estatinas son un medicamento seguro y eficaz para el
tratamiento de la dislipidemia en personas jóvenes en alto
riesgo (EL 4; NE).
Secuestradores de ácidos biliares
La colestiramina está actualmente aprobada para el
tratamiento de la hipercolesterolemia en niños. La eficacia
y seguridad de colestipol y colesevelam aún no se han
establecido en poblaciones pediátricas (EL 4; NE). Sin
embargo, el colesevelam está aprobado para niños
mayores de 8 años. Debido a que los secuestradores de
ácidos biliares no se absorben en el tracto gastrointestinal,
no se asocian con efectos adversos graves, como la
toxicidad sistémica.
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
Los estudios pediátricos han demostrado reducciones de
C-LDL de 15 a 20% con el tratamiento con secuestradores
de ácidos biliares, y la evidencia indica que estos efectos
pueden lograrse con dosis relativamente bajas. Como tal,
para maximizar la tolerabilidad en los niños, el tratamiento
debe iniciarse en dosis bajas (<8 g diarios de colestiramina
o <10 g diarios de colestipol) independientemente del peso
corporal. Debido a que el tratamiento con secuestradores
de ácidos biliares puede llevar al agotamiento de
nutrientes (por ejemplo, ácido fólico y colecalciferol) en
niños, se debe usar la administración de suplementos
multivitamínicos (EL 4; NE]; [EL 1; RCT]).
Los secuestradores de ácidos biliares no deben usarse en
niños con hipertrigliceridemia ([EL 4; NE]; [EL 2; PCS]).
Otros agentes
Fibratos
Los fibratos pueden ser útiles en niños con niveles de TG
muy elevados y un mayor riesgo de pancreatitis (EL 4;
NE). Es posible que se requiera un tratamiento
estrechamente monitoreado con fibratos cuando se trata al
niño o adolescente con hiperlipoproteinemia tipo I o V. Se
necesita más investigación antes de que los fibratos
puedan recomendarse rutinariamente en personas jóvenes.
Ezetimibe
Sobre la base de estudios que demuestran perfiles
farmacocinéticos similares en adolescentes y adultos, la
ezetimibe se puede prescribir en personas de 10 a 18 años
de edad. Hasta que los datos estén disponibles para
individuos más jóvenes, ezetimibe no se recomienda para
niños menores de 10 años. Hasta el momento, ezetimibe
solo se ha prescrito para niños y adolescentes con HoFH o
sitosterolemia (un raro trastorno lipídico hereditario
caracterizado por una mayor absorción y una disminución
de la excreción biliar de los esteroles en la dieta, que
produce hipercolesterolemia) (EL 1; ECA). Se está
investigando la terapia de combinación con ezetimibe y
estatinas para el tratamiento de niños con HeFH (286 [EL
4; NE]).
Niacina
La experiencia con la terapia de niacina en niños es
limitada. La niacina debe usarse con precaución en las
poblaciones pediátricas debido a la falta de datos de
seguridad y tolerancia y al potencial de efectos adversos
(EL 3; SS).
4T3.3. Seguimiento y monitoreo
El estado de los lípidos debe reevaluarse 6 semanas
después del inicio del tratamiento y nuevamente a
intervalos de 6 semanas hasta que se alcance el objetivo
del tratamiento. A partir de entonces, las personas deben
ser examinadas en intervalos de 6 a 12 meses. El intervalo
específico debe depender de la adherencia individual a la
terapia y la consistencia del perfil lipídico. Si la adherencia
Copyright © 2017 AACE
es una preocupación o el perfil de lípidos es inestable, es
probable que el individuo se beneficie de la evaluación
bianual (EL 4; NE).
Debido a que la mayoría de las anomalías hepáticas
ocurren dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la
estatina o fibratos, el nivel de transaminasas hepáticas
debe medirse antes y 3 meses después del inicio del
tratamiento. Esta prueba debe repetirse periódicamente
(por ejemplo, semestralmente). Las personas que toman
niacina deben tener los niveles de transaminasas medidos
al inicio del estudio y cada 3 meses a partir de entonces
durante el primer año, seguido de una evaluación periódica
(por ejemplo, semestral) (EL 4; NE).
La evaluación del nivel de transaminasas se debe repetir a
estos intervalos cada vez que se reinicie, aumente, cambie
o combine la terapia (EL 4; NE). Los niveles de creatin-
kinasa deben evaluarse cada vez que un individuo informa
mialgias o debilidad muscular clínicamente significativa
(EL 4; NE).
Ciertas circunstancias clínicas justifican una evaluación
más frecuente del estado de los lípidos:
• Deterioro del control de diabetes,
• El individuo comienza un nuevo medicamento que se
sabe afecta los niveles de lípidos,
• La enfermedad aterotrombótica del individuo progresa,
• El individuo gana un peso considerable,
•Un perfil lipídico reciente revela un cambio adverso
inesperado en cualquier parámetro de lípidos,
•El individuo desarrolla un nuevo factor de riesgo
ASCVD, y / o
•La disponibilidad de pruebas o guías nuevas y
convincentes de ensayos clínicos sugiere objetivos
lipídicos más estrictos.
Un panel lipídico en ayunas completo, que incluye
colesterol total, C-LDL, C-HDL y TG debe formar parte
de cada evaluación de seguimiento. Si el médico
determina que el individuo no está en los objetivos
óptimos de lípidos o si la enfermedad aterotrombótica del
individuo progresa mientras se encuentra en los objetivos
óptimos, las pruebas avanzadas de lipoproteínas, incluida
la ultracentrifugación, la electroforesis en gel de gradiente,
las pruebas de resonancia magnética nuclear, los niveles
de apo A y B, o lipoproteína A se pueden realizar para
determinar los tamaños o números característicos de
ciertas lipoproteínas. Sin embargo, se debe tener en cuenta
que no se ha establecido la consistencia entre los métodos
para la medición del tamaño de partícula LDL (EL 4; NE).
Se recomienda la consulta con un endocrinólogo o
especialista en lípidos cuando:
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
•Los niveles anormales de lípidos persisten a pesar de los
intensos esfuerzos de tratamiento,
• Coexisten diabetes y dislipidemia no controlada, y / o
• La enfermedad aterotrombótica progresa a pesar de los
niveles de lípidos favorables.
4T4. ¿ES COSTO-EFECTIVO EL TRATAMIENTO
DE DISLIPEMIA Y LA PREVENCIÓN DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR?
Si bien no existen umbrales acordados comúnmente para
los análisis de costo-efectividad, las intervenciones
tradicionalmente se han considerado altamente costo-
efectivas cuando el costo por año de vida ajustado por
calidad (AVAC/ QALY) ganado es menor de $ 20,000 a $
25,000; moderadamente alto en costo-efectividad cuando
el costo por AVAC es entre $ 25,000 y $ 50,000, y el costo
límite es efectivo cuando el costo por AVAC es entre $
50,000 y $ 100,000. Sin embargo, análisis de expertos más
recientes han sugerido que el límite de $ 50,000 por
AVAC, en uso desde la década de 1990, podría
incrementarse razonablemente a $ 100,000 o $ 150,000
(EL 4; NE). Otro parámetro de uso común, las relaciones
de costo-efectividad incrementales, reflejan la relación de
ahorro de costos en comparación con los años de vida
ganados (EL 4; NE). Los estudios de costo-efectividad
resumidos en esta sección utilizaron resultados de
efectividad relacionados con la reducción del colesterol
y/o la reducción de eventos cardiovasculares; En todos los
casos, se indican las medidas de eficacia específicas
aplicadas a cada estudio.
Intervenciones no farmacológicas
La evidencia existente indica que el enfoque más rentable
para la prevención de la ASCVD consiste en
intervenciones relacionadas con la modificación de la
dieta, el ejercicio, el control de peso y/o el abandono del
hábito de fumar.
Terapia de nutrición médica y consejería de estilo de vida
Un estudio de 2007 utilizó 2 metanálisis de 1,383
individuos de Europa, Australia, Canadá, Japón y los
Estados Unidos para examinar el costo-efectividad de
agregar ésteres de estanol de plantas a la dieta (en la forma
de un alimento extendido) utilizado para prevenir la
enfermedad cardíaca coronaria en hombres y mujeres con
niveles séricos totales de colesterol superiores a 195
mg/dL. Hubo una ganancia en el costo por AVAC debido
al uso de estanol para todos los hombres mayores de 40
años y para las mujeres mayores de 60 años (EL 4; NE).
Otro estudio comparó los efectos de reducción de C-LDL
de la atención habitual, que consisten en los consejos
habituales para reducir el colesterol de un proveedor de
atención médica, a la terapia de nutrición médica, que
consiste en un mínimo de 2 a 3 visitas de dietistas
registrados durante un período de 2-3 meses, con 2 a 3
visitas de seguimiento adicionales si no se han alcanzado
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los objetivos de colesterol. La terapia nutricional médica
fue costo-efectiva, lo que resultó en una disminución del
6% en los niveles de colesterol total y C-LDL en
comparación con una disminución del 2% en el colesterol
LDL y en un aumento del 1% en el colesterol total en
individuos que reciben atención habitual (EL 1; ECA]). La
terapia de nutrición médica administrada por dietistas
registrados, con el objetivo de reducir los niveles de
colesterol, también ha demostrado un ahorro de costos. En
un estudio de 2001 que examinó los efectos de la terapia
de nutrición médica/ 1 año de intervención de un dietista
sobre el colesterol total, C-LDL, TG, C-HDL y el IMC,
solo el 50% de los individuos elegibles requirieron
medicamentos antihiperlipidémicos. Esto llevó a un
ahorro de costos anual de $ 27,449 o $ 638.35 por persona
(EL 3; SS).
Dejar de fumar
Aunque dejar de fumar no es necesariamente un
tratamiento hipolipemiante, el impacto dramático de
fumar en ASCVD requiere su inclusión en cualquier
discusión sobre la reducción de ASCVD. Los estudios de
rentabilidad han demostrado que los programas para dejar
de fumar son una estrategia muy económica para mejorar
los resultados cardiovasculares a largo plazo (EL 4; NE).
Un ensayo aleatorizado de 2007 de 4,614 fumadores
adultos que utilizaron la Línea Para Dejar De Fumar
Tabaco De Oregón examinó la rentabilidad del
asesoramiento para dejar de fumar y la terapia de
reemplazo de nicotina para lograr la abstinencia de fumar.
Las tasas de abandono y las relaciones de costo-
efectividad incrementales se calcularon para breves (una
sola llamada de 15 minutos), moderadas (una llamada de
30 minutos más una llamada de seguimiento), y asesoría
telefónica intensiva (5 llamadas proactivas) con o sin costo
del reemplazo transdérmico de nicotina. Las
intervenciones que proporcionaron sesiones de
asesoramiento multisesión y el reemplazo transdérmico de
nicotina gratuito lograron mayores tasas de abandono y
fueron altamente rentables (EL 4; NE).
Un modelo de 2007 utilizó datos del Framingham Heart
Study y Framingham Offspring Study para modelar y
comparar la rentabilidad del abandono del hábito de
fumar, los fármacos antihipertensivos, la aspirina y las
estatinas en la prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares en 3.742 hombres de 45 a 65 años. Los
resultados evaluados fueron el número de años de vida
salvados y las muertes evitadas durante un período de 10
años. Se encontró que la terapia para dejar de fumar era la
intervención más rentable, ya que tanto el reemplazo
transdérmico de nicotina como el tratamiento con
bupropión demostraron ahorros en costos basados en el
costo por año de vida guardado y los resultados de la
relación de costo-efectividad incrementales (EL 4; NE)).
Un modelo de 2008 comparó la eficacia y la rentabilidad
de la vareniclina, una terapia para dejar de fumar, versus
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
bupropión, un reemplazo transdérmico de nicotina y el
abandono sin ayuda para prevenir la morbilidad asociada
con la enfermedad relacionada con el hábito de fumar. Se
desarrolló un modelo de Markov en los resultados; los
beneficios de dejar de fumar, para simular los costos
directos de por vida y las consecuencias de una cohorte
hipotética de fumadores adultos de los EE. UU que hacen
un solo intento de dejar de fumar. Desde un punto de vista
de costo-efectividad, la vareniclina dominó todos los otros
tratamientos y previno el mayor número de muertes
relacionadas con el hábito de fumar (EL 4; NE).
Terapia farmacológica
Estatinas
En general, las estatinas han demostrado ser rentables en
prevención tanto secundaria como primaria de eventos de
ASCVD para individuos con riesgo moderado a alto, o
individuos de bajo riesgo cuyos niveles de C-LDL son
muy altos (≥190 mg/dL). En particular, la relación costo-
efectividad de atorvastatina, pravastatina y simvastatina ha
sido evaluada en poblaciones que cubren intervenciones
primarias y secundarias y una amplia gama de edades y
factores de riesgo. Los datos de costo-efectividad de la
rosuvastatina se han centrado en la prevención primaria en
poblaciones de mayor riesgo, incluidas las personas con
ASCVD o un equivalente de ASCVD (EL 4; NE).
Una serie de evaluaciones de intervención primaria y
secundaria han encontrado que la atorvastatina es rentable
en una gama de puntos finales cardiovasculares para
individuos de riesgo moderado a alto. En los Estados
Unidos, el tratamiento con atorvastatina primaria fue
rentable en períodos de 25 y 10 años entre las personas con
DM2. Los estudios realizados tanto en España como en el
Reino Unido también encontraron que la intervención
primaria con atorvastatina es rentable en individuos con
DM2. En ensayos de intervención secundaria, los análisis
de EE. UU. Encontraron que el tratamiento con
atorvastatina a dosis altas fue moderadamente rentable ($
34,000 por AVAC) en comparación con la simvastatina de
dosis convencional en individuos con ASCVD estable (EL
4; NE)).
Un análisis retrospectivo de la base de datos de 2008 de
10,421 individuos con ASCVD comparó la rentabilidad de
rosuvastatina y atorvastatina de marca y simvastatina,
pravastatina y lovastatina genéricas. La efectividad se
midió como el porcentaje de reducción de C-LDL y el
porcentaje de individuos que alcanzaron los objetivos de
NCEP ATP III C-LDL; Los individuos también fueron
estratificados por el riesgo NCEP. El análisis encontró que
la reducción de C-LDL con rosuvastatina fue
significativamente mayor que con todas las demás
estatinas.
El porcentaje de individuos con riesgo moderado / alto que
lograron la meta de c-LDL también fue significativamente
mayor entre los que tomaron rosuvastatina en
comparación con los otros grupos de estatinas. Por lo
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tanto, se encontró que la rosuvastatina de marca era más
rentable que la atorvastatina. Entre las estatinas genéricas,
la simvastatina requirió un descuento del 61% para lograr
una rentabilidad equivalente a la lovastatina, el genérico
de referencia (EL 2; RCCS). La atorvastatina estuvo
disponible genéricamente en noviembre de 2011.
En 2015, se publicó un modelo de simulación de Markov
para pronosticar la rentabilidad del uso de estatinas
genéricas en personas mayores (de 75 a 94 años) durante
un período de 10 años. El modelo utilizó entradas de los
principales ensayos controlados aleatorios y metanálisis,
incluidos el ensayo PROSPER y los datos de CTT de
2010. Los investigadores encontraron que el uso de
estatinas ahorró costos en personas de edad avanzada con
niveles de C-LDL superiores a 160 mg/dL, y rentable a un
costo incremental de $ 5,300 por año de vida ajustado por
discapacidad en personas con niveles de C-LDL que van
desde 130 a 159 mg/dL. Este análisis encontró que el uso
de estatinas no era rentable en individuos con diabetes sin
niveles elevados de C-LDL (EL 3; SS).
Inhibidores de PCSK9
Dos análisis de modelos de simulación publicados han
evaluado la rentabilidad de los inhibidores de PCSK9:
alirocumab (EL 3; SS]) y evolocumab, (EL3; SS) con
resultados contradictorios. Kazi et al (EL 3; SS])
evaluaron la rentabilidad de los inhibidores de PCSK9
versus ezetimibe en aquellos con HeFH o ASCVD. Para
este estudio, se asumió que ezetimibe, los inhibidores de
PCSK9 y las estatinas redujeron de manera similar el
riesgo de eventos cardiovasculares en función de las
reducciones logradas de C-LDL (mg/dL). Los resultados
primarios evaluados fueron una combinación de eventos
cardiovasculares adversos mayores (MACE); incluyendo
muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o
ACV, costo anual incremental por AVAC y un impacto
total en el gasto de los EE. UU durante 5 años. El modelo
se realizó desde una perspectiva del sistema de salud con
un umbral máximo de disposición a pagar de $ 100,000
por AVAC, utilizó un horizonte de por vida y asumió
costos anuales de PCSK9 de $ 14,500. Los investigadores
encontraron que agregar inhibidores de PCSK9 a la terapia
con estatinas existente versus ezetimibe redujo las tasas de
eventos MACE (313,600 eventos menos entre individuos
con HeFH y 4.3 millones en ASCVD), pero no fue
rentable versus ezetimibe en el umbral de costo-
efectividad establecido: $ 503,000 por AVAC para HeFH
y $ 414,000 por AVAC para ASCVD. Los investigadores
concluyeron que, para lograr la rentabilidad, los costos
anuales de medicamentos PCSK9 deberían reducirse a $
4,536 (EL 3; SS).
Un segundo estudio realizado por Gandra et al (EL 3; SS])
evaluó la efectividad de costo de evolocumab agregado al
tratamiento estándar de atención (SOC) versus SOC solo
en tres grupos: individuos con HeFH, individuos con
ASCVD sin intolerancia a las estatinas, e individuos con
ASCVD con intolerancia a las estatinas. Para este estudio,
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares
el beneficio clínico de las reducciones de C-LDL se estimó
en base a los datos del metanálisis CTT, que encontró que
cada reducción de 1 mmol/L (38.7 mg/dL) de C-LDL
resultó en un 21% (estatina vs. terapia de control) o
reducción del 28% (menos versus terapia más intensiva
con estatinas) en las principales tasas de eventos de
ASCVD. Los resultados primarios fueron las tasas de
eventos de ASCVD, el costo por año de vida ganado y el
costo por AVAC. Los tratamientos específicos del
estándar de atención variaron según la población
participante; el tratamiento con estatinas de alta intensidad
fue tratamiento estándar de atención (SOC) en individuos
con HeFH; el tratamiento con estatinas de intensidad
media a alta fue SOC en individuos con ASCVD sin
intolerancia a las estatinas, y ningún tratamiento fue SOC
en individuos con ASCVD intolerantes a las estatinas. El
modelo se realizó desde la perspectiva del pagador, utilizó
un horizonte de por vida y tenía un umbral máximo de
disposición a pagar de aproximadamente $ 150,000 por
AVAC. Los costos anuales de evolocumab se fijaron en $
14,139. Los investigadores descubrieron que las personas
con HeFH tenían una relación costo-efectividad
incremental de $ 75,863 por AVAC; las cifras
equivalentes para individuos con ASCVD sin y con
intolerancia a las estatinas, respectivamente, fueron de $
141,699 y $ 100,309 por AVAC. Sobre la base de estos
resultados, los investigadores concluyeron que
evolocumab representa una opción de tratamiento rentable
para estas poblaciones individuales (EL 3; SS).
Sobre la base de esta evidencia, no queda claro si los
inhibidores de PCSK9 son costo- efectivos para su uso en
individuos con HeFH o un historial de ASCVD.
Fibratos
Aunque la investigación disponible es limitada, se ha
encontrado que el tratamiento con fibratos es rentable,
tanto en monoterapia como en terapia de combinación
para disminuir TG y aumentar el C-HDL.
Un análisis de 2005 comparó el gemfibrozilo genérico con
el fenofibrato en la prevención primaria de la cardiopatía
coronaria en una cohorte hipotética de participantes
estadounidenses y mujeres de 45 a 74 años con niveles
bajos de C-HDL, pero sin cardiopatía coronaria
preexistente u otros factores de riesgo suficientes de
cardiopatía coronaria para indicar la farmacoterapia.
El modelo también calculó la rentabilidad para el
tratamiento con lovastatina. Utilizando un umbral de
efectividad de costo de $ 50,000 por AVAC, el
gemfibrozilo genérico fue rentable para todos los
individuos. Por el contrario, el fenofibrato era formales
rentables pero no las hembras. En el modelo de
comparación, la monoterapia con lovastatina fue más
rentable que la monoterapia con fibrato para todos los
grupos, excepto los hombres de 45 años o más (EL 4; NE).
Un análisis de un estudio de la Administración de
Veteranos de 1998 que comparó el gemfibrozilo versus el
Copyright © 2017 AACE
placebo para elevar el C-HDL y disminuir los niveles de
TG en hombres en promedio de 64 (± 7) años con
antecedentes de ASCVD, niveles de C-HDL de 40 mg/dL
o menos, y niveles de C-LDL 140 mg/dL o menos
encontraron que el gemfibrozilo es rentable para reducir
los eventos cardiovasculares mayores (EL 1; ECA).
Inhibidores de la absorción de colesterol
Aunque no existen estudios a largo plazo en los EE. UU
para evaluar la rentabilidad de los inhibidores de la
absorción del colesterol, ezetimibe se administró junto con
estatinas en individuos que no pudieron alcanzar los
niveles objetivos de C-LDL, como una estrategia
potencialmente rentable para alcanzar la meta de c-LDL
en estudios de Canadá y el Reino Unido ([EL 4; NE], [EL
1; MRCT], [EL 1; RCT]).
Un modelo canadiense comparó la rentabilidad de agregar
ezetimibe a la terapia con atorvastatina versus la titulación
de atorvastatina o agregar colestiramina para disminuir el
C-LDL en individuos clasificados como de alto riesgo de
un evento de ASCVD. En comparación con el tratamiento
de atorvastatina fijo o titulado, se determinó que la
administración conjunta de ezetimibe es la terapia más
costo-efectiva (EL 4; NE). Un estudio del Reino Unido de
2008 utilizó una revisión sistemática de la base de datos y
datos de eficacia de una serie de metanálisis para evaluar
la rentabilidad de ezetimibe en la reducción de C-LDL y
el colesterol total como terapia combinada con estatinas o
como monoterapia en el tratamiento de la
hipercolesterolemia primaria. Dado que no se publicaron
ensayos con criterios de valoración clínica con una
duración superior a 12 semanas, los autores se basaron en
ensayos controlados aleatorios con criterios de valoración
sustitutos. En general, los resultados obtenidos sugirieron
que la terapia con ezetimibe era potencialmente rentable
para individuos con C-LDL basal alta o para individuos de
mayor riesgo, como aquellos con diabetes o HeFH. Sin
embargo, los autores llegaron a la conclusión de que se
necesitarían ensayos clínicos de punto final a largo plazo
para desarrollar un análisis preciso (EL 1; MRCT).
Más recientemente, un análisis realizado en el Reino
Unido en 2016 de los datos de SHARP encontró que la
simvastatina más ezetimibe era moderadamente rentable
en individuos con enfermedad renal de moderada a grave.
Sin embargo, los autores notaron que el tratamiento
intenso con estatinas fue más rentable que ezetimibe (EL
1; ECA).
Secuestradores de ácidos biliares
Se dispone de datos actuales limitados sobre la
rentabilidad de los secuestradores de ácidos biliares; no se
han publicado datos desde la disponibilidad genérica de
estos agentes. Un metaanálisis de los EE. UU. De 1999,
basado en ensayos realizados entre 1985 y 1997, encontró
que, para la reducción del colesterol LDL, la colestiramina
utilizada en la terapia de combinación con estatinas fue
menos rentable que la monoterapia con estatinas.
GPC para el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares Copyright © 2017 AACE

De manera similar, un análisis europeo de ensayos clínicos
publicado entre 1993 y 2003 en 2006 reveló que la
monoterapia con colestiramina era menos costo-efectiva
que la monoterapia con estatinas para reducir los niveles
de C-LDL (EL 2; MNRCT).
Niacina
Los datos farmacoeconómicos limitados respaldan la
costo-efectividad de la niacina en combinación con una
estatina para alcanzar los objetivos de lípidos específicos.
Un análisis de 2004 comparó la terapia de combinación
con lovastatina más niacina de liberación prolongada con
la monoterapia con simvastatina para disminuir el C-LDL
y elevar el C-HDL en 2,430 individuos con niveles de C-
LDL que superan los objetivos específicos de NCEP. Para
todos los grupos, se encontró que lovastatina más niacina
de liberación prolongada es más rentable que la
simvastatina (EL 4; NE).

Tabla 7
Componentes del síndrome de resistencia a la insulina
1. Algún grado de intolerancia a la glucosa.
• Deterioro de la glucosa en ayunas
• Intolerancia a la glucosa
2. Metabolismo anormal del ácido úrico.
• Concentración de ácido úrico en plasma.
• Aclaramiento del ácido úrico renal
3. Dislipidemia
• Triglicéridos
• c- HDL
• Diámetro de partículas LDL (partículas LDL pequeñas y densas)
• • Acumulación postprandial de lipoproteínas ricas en TG
4. Cambios hemodinámicos.
• Actividad del sistema nervioso simpático.
• Retención renal de sodio.
• Presión arterial (~ 50% de los pacientes con hipertensión son resistentes a la
insulina)
5. Factores protrombóticos.
• Inhibidor del activador de plasminógeno 1
• Fibrinógeno
6. Marcadores de la inflamación.
• Proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, etc.
7. Disfunción endotelial.
• Adhesión celular mononuclear.
• Concentración plasmática de moléculas de adhesión celular.
• Concentración plasmática de dimetilarginina asimétrica.
• Vasodilatación endotelial dependiente.
Abreviaturas: c- HDL = colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; LDL =
lipoproteína de baja densidad; TG = triglicéridos
 Tabla 14
Pruebas de imagen importantes
% cambio % cambio

Seguimiento /años
Paciente Valores basales promedio de Media de valores lipídicos promedio grupo promedio
lípidos, alcanzados, experimental, grupo control,
Parámetro de punto n mg / dL mg / dL. punto final punto final
Ensayo Agente primario primario
final primario
M F Subseg- En Subseg-
En mento Gener mento
c- LDL c- HDL TG c- LDL c- HDL TG
General más al más
enfermo enfermo
Estatinas
MARS Lovastatina, 80 Porcentaje de diámetro
mg de estenosis medido por
(experimental) QCA 247 23 2.2 157𝑎 43 159 86𝑎 46 120 1.6 −4.1𝑏 2.2 −0.9𝑏
vs. PBO
(control)
HATS Simvastatina + Porcentaje de diámetro
(grupo de niacina de estenosis medido por
imagen) (experimental) QCA 139 21 3.2 125 31 212 75 40 126 0,4 −5.8𝑏 3.9 0.1𝑏
vs. PBO
(control)𝑐.𝑑
REVERS Atorvastatina, Volumen de ateroma 79 en 43 en 148 en
AL 80 mg medido por UIV atorvastati atorvastatin atorvastatin
na 80mg, a 80mg, 45 a 80mg,
(experimental) coronaria 362 140 1,5 150 42 197 45 en en 166 en
4,1 −4,2𝑑 5,4 −1,7𝑒
vs. pravastatina,
pravastatin pravastatina pravastatina
40 mg (control) a 40mg 40mg 40mg
ASTEROI Rosuvastatina, Volumen de ateroma
D 40 mg sin grupo medido por UIV 245 104 2 130 43 152 61 49 121 -0,98 -8,5 NA NA
de control coronaria
Schmerm Atorvastatina, Calcificación de la 87 en 53 en 137 en
und 80mg arteria coronaria medida atorvastati atorvastatin atorvastatin
(experimental) por EBCT na 80mg; a 80mg; 151 a 80mg;
149 217 1 155𝑓𝑔 50𝑓𝑔 208𝑓𝑔 109 en en 151 en
27 NA 25 NA
vs atorvastatina,
atorvastati atorvastatin atorvastatin
10 mg (control) na 10mg a 10mg a 10mg
ENHANC Simvastatina, 80 Espesor de la íntima 141,3
319 46,7 157 50,9 108
E mg + ezetimibe, media de la arteria (simvasta
(simvastatin (simvastat (simvastat (simvastati (simvastat
10 mg carótida medido por tin/ezetim
/ezetimibe); in/ezetimi in/ezetimi n/ezetimib in/ezetimi
(experimental) ultrasonido carotideo 370 350 2 ibe); 0,0111𝑖 NA 0,0058𝑖 NA
317,8 be); 47,4 be); 160 e; 50,7 be); 120
vs simvastatina, 192,7
(simvastatin (simvastat (simvastat (simvastati (simvastat
80 mg + placebo (simvasta
a) ina) ina) na) ina)
(control) tina)
METEOR Rosuvastatina, Espesor de la íntima 155 50 126
40 mg media de la arteria (rosuvastati (rosuvasta (rosuvasta
588 396 2 78 53 98 0,0014𝑖 NA 0,0131𝑖 NA
(experimental) carótida medido por na); 154 tina); 49 tina); 134
ultrasonido carotideo (PBO) (PBO) (PBO)
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vs. PBO
(control)
Niacina, Niacina de Promedio de cambio en
colestipol liberación la íntima media en la 79,2 (1 48,5 (1 año -0,027
y/o prolongada + carótida medido por año con con (12
combinaci terapia de ultrasonido después de 1o niacina); niacina); 120,5 (1 y meses);
120 10 90,5 39,2 180,4 NA NA NA
ón estatinas 24 meses de uso de 2 78,4 (2 48,6 (2 2 años) -0.041
años con años con (24
ARBITER niacina
niacina) niacina) meses)
-3
CLAS Niacina + Cambios en el puntaje
colestipol de Cambio coronario
global basado en
162 0 2 171,0 44,6 151,0 97,0 60,8 110 0,3𝑖 NA 0,8𝑖 NA
angiogramas coronarios,
femorales y carotídeos
combinados
FATS Colestipol 30 g; Cambio porcentual en la 39,0 193,8 128,9 137,2 -1.1% -6,4%
189,9 54,8
+ niacina 4 g; gravedad de la (niacina + (niacina + (niacina + (niacina + niacina+c niacina+c
(niacina + (niacina +
Colestipol 30g enfermedad (estenosis colestipol): colestipol); colestipo); colestipo); olestipol; olestipol;
colestipol): colestipol);
+ lovastatina 40 de la lesión de la arteria 146 0 2,5 35,1 200,9 106,9
40,9
183,2 -0,3% -2,6% 2.0% 1,1%
196,1 (lovastatin (lovastatin (lovastatin lovastatin lovastatin
mg coronaria proximal), (lovastatina (lovastatin
(lovastatina + + a+ a+ a+
medido por arteriografía + colestipol) +
+ colestipol) colestipol) colestipol) colestipol) colestipol colestipol
colestipol)
GLAGOV Evolocumab, Cambio nominal en % 46.7 117
Inhibidore 420 mg de volumen de ateroma, 92.6 36.6 51.0 105.1
(evolocuma (evolocuma
s de (experimental) medido por ecografía (evolocumab) (evolocum (evolocuma (evolocuma
699 269 6,5 ; b; 45.4 b); 124.5 -0,95 NA +0,05 NA
PCSK9 vs PBO intravascular ab) b) b)
(control) 92.4 (PBO) (PBO) (PBO)

Abreviaturas: ARBITER = Biología Arterial para la Investigación de los Efectos del Tratamiento para Reducir el Colesterol; ASTEROID = Un estudio para evaluar el efecto de la rosuvastatina en la carga del
ateroma coronario a través de ultrasonido intravascular; CLAS = Estudio de reducción del colesterol en aterosclerosis; EBCT = tomografía computarizada de haz de electrones; ENHANCE = Ezetimibe y
Simvastatina en hipercolesterolemia mejora la regresión de la aterosclerosis; FATS = Estudio de tratamiento de aterosclerosis familiar; GLAGOV = Evaluación global de la regresión de placa con un anticuerpo
PCSK9; HATS = Estudio de tratamiento de HDL en aterosclerosis; UIV = ultrasonido intravascular; MARS = estudio de monitorización de regresión de aterosclerosis; METEOR = Medición de los efectos en el
espesor de la íntima media: Una evaluación de la rosuvastatina; PBO = placebo; QCA = angiografía coronaria cuantitativa; REVERSAL = Inversión de la aterosclerosis con reducción agresiva de lípidos; CT =
colesterol total; TG = triglicéridos
a Niveles de LDL-C medidos por ultracentrifugación preparativa.
b Lesiones con estenosis ≥50% al inicio del estudio.
c El ensayo HATS también asignó al azar a los pacientes a vitaminas antioxidantes o simvastatina + niacina + vitaminas antioxidantes. Los resultados proporcionados no incluyen grupos antioxidantes; sin
embargo, los resultados en el grupo de sólo vitamina y en el grupo de fármaco + vitamina no varió significativamente de los grupos de placebo y de fármaco, respectivamente.
D Dosis variaron. Los promedios fueron 13 mg diarios de simvastatina y 2.4 g diarios de niacina.
e Cambio nominal (final del tratamiento menos valor basal).
f Calculado en base a cifras reportadas.
g En la proyección. Después de un período inicial de 4 semanas con atorvastatina, 10 mg diarios, para todos los pacientes, los niveles de c-LDL, c-HDL y TG fueron de 107, 52 y 149 mg/dL, respectivamente.
h Mediana.
i Resultados reportados como cambio milimétrico, no porcentaje de cambio.
j Categoría de cambio global: –3 a 0 = sin cambio; 1 = empeoramiento leve; 2-3 = empeoramiento moderado.
 Tabla 15
Resumen de los principales ensayos aleatorios controlados de fármacos para la prevención primaria de la enfermedad arterial coronaria
Incremento
Paciente, n Valor basal, a mg / dL Reducción %
Seguimiento, %
Ensayo Tratamiento
año Muerte
Hombre Mujer c- LDL TG c-HDL c-LDL TG ACTP IM c- HDL
súbita
Estatinas
WOSCOPS Pravastatina, 40 mg vs.
6595 0 4,9 192 164 44 26 12 37𝑏 31 28 5
PBO
AFCAPS/TexCAPS Lovastatina, 20-40 mg vs.
5608 997 5,2 150 158𝐶 38 25𝑑 15𝑑 33𝑒 40 f 6,0𝑑
PBO
ALLHAT-LLT Pravastatina, 40 mg vs.
5304 5051 4,8 146 152 48 28 4𝑔 NA 9ℎ,𝑖 i 3,3
PBO
ASCOT-LLA Atorvastatina, 10 mg vs.
8363 1942 3,3 132 149 50 29 14 NA 36𝑖 36𝑖 0,0
PBO
CARDS Atorvastatina, 10 mg vs.
PBO
1929 909 4,0 117 147𝐶 54 40 19 31𝑒 33𝑗 33𝑗 1,0

JUPITER Rosuvastatina, 20 mg vs.

11001 6801 1,9𝐶,𝐾 108 118 49 𝑁𝐴𝐾 𝑁𝐴𝐾 𝑁𝐴𝐾 54𝑘 47𝑘,𝑙 𝑁𝐴𝐾
PBO
Fibratos
OMS Clofibrato 3806 0 5,3 188 NA NA 9 (CT) NA NA 19 19 NA
HHS Gemfibrozilo 4081 0 5,0 201 182 47 11 35 NA 34 37 8,5
FIELD Fenofibrato 6138 3657 5,0 119 154 43 6 22 21𝑒 24 +19 1,2
Secuestradores de ácidos biliares
LRC Colestiramin𝑎𝑚 3806 NA 7,4 205 155 44 15𝑔 +17𝑔 NA 19 24 5,4𝑔
Abreviaturas: AFCAPS / TexCAPS = Estudio de Prevención de la Aterosclerosis Coronaria de Texas; ALLHAT-LLT = tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir el ataque al corazón:
ensayo de reducción de lípidos; ASCOT-LLA = Ensayo de resultados cardíacos anglo-escandinavos - grupo reductor de lípidos; CARDS = Estudio Colaborativo de Atorvastatina en Diabetes; FIELD =
Intervención con fenofibrato y reducción de eventos en la diabetes; HHS = Helsinki Heart Study; JUPITER = Justificación para el uso de estatinas en la prevención: un ensayo de intervención que evalúa
rosuvastatina; LRC-CPPT = ensayo de prevención primaria coronaria de clínicas de investigación de lípidos; IM = infarto de miocardio; NA = no aplicable; NC = sin cambio; PBO = placebo; ATCP =
angioplastia coronaria transluminal percutánea; CT = colesterol total; TG = triglicéridos; OMS = Organización Mundial de la Salud; WOSCOPS = Estudio de prevención coronaria al oeste de Escocia
a Valores promedios, expresados en mg/dL.
b Angioplastia coronaria transluminal percutánea o injerto de derivación de la arteria coronaria.
c mediana
d A 1 año.
e Todas las revascularizaciones.
f Muy pocos eventos para realizar análisis de supervivencia.
g Calculado en base a cifras reportadas.
h A los 6 años.
i El punto final es un IM no fatal más una cardiopatía coronaria fatal.
j Eventos coronarios agudos que no incluyen angina inestable.
k El ensayo JUPITER se suspendió en marzo de 2008 debido a la evidencia inequívoca que indica reducciones en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes que reciben rosuvastatina en
comparación con placebo. El período máximo de seguimiento fue de 5 años.
l Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular confirmada.
m El colestipol tiene un mecanismo de acción y efecto similar al de la colestiramina.
n Agrupados en múltiples dosis de ezetimibe / simvastatina. En la dosis más alta, las reducciones en c-LDL y TG fueron de 60.2% y 30.7%, respectivamente. El incremento en c-HDL fue de 9.8%.
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Tabla 16
Resumen de los principales ensayos aleatorios controlados de fármacos para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Incremento
Paciente, n Valor basal, a mg / dL Reducción %
Seguimiento, %
Ensayo Tratamiento
año Muerte
Hombre Mujer c- LDL TG c-HDL c-LDL TG ACTP IM c- HDL
súbita
Estatinas
4S Simvastatina, 20-40 mg 3617 827 5,4 188 131 46 35 10 37 37 42 8
CARE Pravastatina, 40 mg 3583 576 5,0 135 91 39 28 14 27 27 24 5
𝑏 𝑏 𝑏
LIPID Pravastatina, 40 mg 7498 1516 6,1 146 145 36 25 11 19 29 24 5
AVERT Atorvastatina, 80 mg 288 53 1,5 152 172 40𝑐 46 11 d d d 8
𝑒 𝑒,𝑓 𝑒
HPS Simvastatina, 40 mg 15454 5082 5 132 184 41 32 n/a 22 37 17 n/a
GREACE Atorvastatina, 10-80 mg 624 176 3 180 184 39 46 31 51𝑔 59 47 7
Simvastatina, 40/80 mg
A TO Z vs. PBO/simvastatina, 3396 1100 2 112 149 39 41𝑒 22𝑒 7𝑓 4 20 12𝑒
20 mg
1,3
Atorvastatina, 80 mg vs. (simvastastina
IDEAL 7187 1701 4,8 121 149 46 23ℎ 26ℎ 23𝑓 17 1
simvastatina, 20 mg sobre
atorvastatina)
Atorvastatina, 80 mg vs.
TNT 8099 1902 4,9𝑏 98 151 47 18𝑐,𝑒 8𝑐,𝑒 4 22 20 0
atorvastatina, 10 mg
Fibratos
BECAIT Bezafibrato 92𝑖 n/a 5,0 180𝑏,𝑗 214𝑏,𝑗 34𝑏,𝑗 1,9 31,4 k K k 9,2
BIP Bezafibrato 2825 265 6,2 148 145 35 6,5 20,6 0 12,8𝑙 0𝑙 17,9
VA-HIT Gemfibrozilo 2531 n/a 5,1 112 160 32 0 31 21𝑚 23 22 6
Niacina
CDP Niacina 8341 0 15 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a 11𝑛 n/a
Combinaciones
HATS Simvastatina + niacina 139 121 3,2 125 213 31 42 36 90𝑜 90𝑜 90𝑜 26
Niacina + terapia de
ARBITER2 152 15 1 89𝑒 163𝑒 40e 2,3𝑒 13𝑒 p P p 21𝑒
estatinas
Simvastatina 40 mg +
ezetimibe 10 mg vs.
IMPROVE-IT 13729 4415 6 93,8 137,6 42,2 24 q 1,4 1,7 1,8 S
simvastatina 40 mg +
PBO
Niacina de liberación Media de
HPS2 THRIVE prolongada 2 g + 21229 4444 3,6 63 126,7 43,9 13,8 cambio - 10𝑡 0,3𝑢 +0,1𝑢 14,3
33mg/dl
laropiprant 40 mg
Simvastatina + niacina,
AIM-HIGH 1,500- 2,000 mg vs. 2910 504 3 74,2 167,5 34,5 13,6ℎ 30,8ℎ 0,2𝑤 +0,7 0,3 25ℎ
simvastatina + PB𝑂 𝑣
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Continuación Tabla 16
Abreviaturas: AIM- HIGH = Intervención de aterotrombosis en el síndrome metabólico con HDL bajo /triglicéridos altos; ARBITER2 = Biología Arterial para la Investigación de los Efectos del Tratamiento
de Reducción del Colesterol 2; AVERT = Estudio de tratamiento de Atorvastatina Versus Revascularización; BECAIT = Ensayo de Intervención de Aterosclerosis Coronaria de Bezafibrato; BIP = estudio de
prevención de infarto con bezafibrato; CABG = injerto de bypass de arteria coronaria; CDP = Proyecto de drogas coronarias; CARE = Prueba de Colesterol y Eventos Recurrentes; GREACE = Evaluación de
atorvastatina y enfermedad coronaria; HATS = Estudio de tratamiento de HDL en aterosclerosis; HPS = Estudio de protección del corazón; HPS2 THRIVE = Estudio de protección del corazón 2 -
Tratamiento de HDL para reducir la incidencia de eventos vasculares; IMPROVE-IT = Reducción mejorada de Resultados del Ensayo Internacional de eficacia Vytorin; LIPID = Intervención a largo plazo
con Pravastatina en la enfermedad isquémica; IM = infarto de miocardio; n/a = no aplicable; PBO = placebo; ACTP = angioplastia coronaria transluminal percutánea; 4S = Estudio de supervivencia de
simvastatina escandinava; CT = colesterol total; TG = triglicéridos; TNT = Tratando a nuevos objetivos; VA-HIT = ensayo de intervención de colesterol de lipoproteínas de alta densidad de veteranos.
a Valores promedios (a menos que se indique lo contrario).
b Mediana.
c estimado
d Los eventos isquémicos se redujeron en un 36% en comparación con los pacientes comparados, que se sometieron a una angioplastia (no estadísticamente significativa)
e Calculado en base a cifras reportadas.
f Todas las revascularizaciones.
g ACTP / CABG.
h A 1 año.
i Número total de pacientes, hombres y mujeres.
j Línea basal del grupo de Bezafibrato solamente.
k Una tasa de eventos coronarios de 6.4% (re-infarto, CABG, PCTA) en el grupo de bezafibrate en comparación con una tasa de eventos de 24.4% en el grupo de placebo.
l Un análisis posthoc encontró que entre los pacientes con mayor TG basal (≥200 mg/dL), el punto final primario (IM no mortal y muerte súbita) se redujo en un 39,5%.
m Endarterectomía carotídea reducida 65%.
n Reducción global de la mortalidad, medida después de la interrupción del fármaco.
o Reducción en comparación con PBO en el punto final compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o revascularización).
p Los eventos clínicos cardiovasculares ocurrieron en el 3.8% de los pacientes con estatinas + niacina en comparación con el 9.6% de los pacientes con estatinas + placebo.
q Diferencia en medias cuadradas - 14.04 a 1 año para simvastatina + ezetimibe vs. Simvastatina solamente, p <.001.
r Cualquier revascularización ≥30 días después de la aleatorización.
S La diferencia de 0.67 en mínimos cuadrados a 1 año para simvastatina + ezetimibe vs. Solo simvastatina, p <.001.
t Revascularización arterial (relación de frecuencia, 0,90; intervalo de confianza del 95%, 0,82 a 0,99; p = 0,03).
u Diferencia absoluta entre las tasas de eventos.
v PBO incluyó 50 mg de niacina para enmascarar la identidad del tratamiento ciego para los pacientes y el personal del estudio.
w Revascularizaciones coronarias o cerebrales por síntomas.
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Tabla 17
Prevención primaria y secundaria de prevención de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas con estatinas
Valores
Valores Reducc
basales Tasa de
promedio Tasa de ión de
Criterio de inclusión (mg/dl) promed Reducción de eventos
Ensayo Fármaco alcanzados control de riesgo NNT
ios riesgo relativo experimentales
(mg/dL) eventos % absolut
(mg/dL) %𝒂,𝒈
o%
TG c-HDL c-LDL c-LDL c-LDL
Prevención Primaria
WOSCOPS Pravastatina 40 mg
-- -- 155 -232 192 159 30% 5,5% a 5 años 7.9% 2,4% 42
0% mujeres vs. PBO
AFCAPS Lovastatina 20-40
<45M
15% mg vs. PBO ≤400 130 -190 150 115 40% 4,0% a 5,2 años 6,8% 1,2% 83
<45F
mujeres
ASCOT- Atorvastatina 10
LLA mg vs. PBO <400 -- CT <250 134 90 37% 1,9% a 3,3 años 3,0% 1,1% 91
19%
mujeres
CARDS Atorvastatina 10
32% mg vs. PBO <600 -- ≤160 118 82 35% 3,0% a 4 años 4,6% 1,6% 63
mujeres
JUPITE𝑅𝑏 Rosuvastatina 20
1,6% a 2,8% a
38% mg vs. PBO <500 -- < 130𝑐 108𝑑 55𝑑 44% -- 95𝑓
1,9 𝑎ñ𝑜𝑠𝑏,𝑒 1,9 𝑎ñ𝑜𝑠𝑏,𝑒
mujeres
Prevención Secundaria
4S Simvastatina 20-40
CT= 215 -
19% mg vs. PBO ≤225 -- 190 124 35% 8,2% a 5,4 años 11,5% 9,2% 11
315
mujeres
CARE Pravastatina 40 mg
14% vs. PBO <350 -- 115 -74 139 98 23% 10,2% a 5 años 13,2% 3,0% 33
mujeres
LIPID Pravastatina 40 mg
CT= 155 -
17% vs. PBO <445 -- 150 112 23% 12,3% a 5,4 años 15,9% 3,6% 28
271
mujeres
HPS Simvastatina 40 mg
25% vs. PBO -- -- CT ≥ 135 129 90 26% 8,7% a 5 años 11,8% 3,1% 32
mujeres
TNT Atorvastatina 80 77 en atorvastatina 21% en favor a
19% mg vs. ≤600 -- <130 98 80mg; 101 en atorvastatina 6,9% a 4,9 años 8,7% 1,8% 56
mujeres atorvastatina 10 mg atorvastatina 10mg 80mg
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PROVE IT – Atorvastatina 80
CT ≤ 240 o 106 62 en atorvastatina
TIMI mg vs. 17% en favor a 10,0% a 2
-- -- CT ≤ 200 (mediana 80mg; 95 en 8,3% a 2 años 1,7% 59
22% pravastatina 40 mg atorvastatina años
en terapia ) pravastatina 40mg
mujeres
A to Z Simvastatina 40/80 66 en simvastatina
11% en favor a
25% mg vs. PBO/ 𝑔 40-80mg; 81 en 16,7% a 2
-- -- CT ≤ 250 112 simvastatina 14,4% a 2 años -- 77ℎ
mujeres simvastatina, 20 PBO/ simvastatina años
40/80mg
mg 20mg
IDEAL Atorvastatina 40- 80 en atorvastatina
19% 80 mg vs. 40-80mg; 100 en 12% en favor de 11,2% a 4,8
≤600 -- -- 121,5 9,9% a 4,8 años 1,2% 77
mujeres simvastatina 20-40 simvastatina 20- atorvastatina años
mg 40mg
AIM-HIGH Simvastatina + <40mg/dl
15% niacina 1,500- para
mujeres 2,000 mg vs. 150-400 hombres,
<180mg/dl 74 65 -1%𝑗 16,4 16,2 -0, 2𝑗 -5𝑗
simvastatina + mg/dl <50 mg/dl
PB𝑂𝑖 para
mujeres
IMPROVE- Simvastatina 40 mg ≥50 y
IT + ezetimibe 10 mg ≤125 o
24% vs. simvastatina 40 ≤350 -- ≥50 y 93,8 53,2 5,8%𝑗 32,7 34,7 2,0% 50𝑗
mujeres mg + PBO ≤100 en
terapia
HPS2- En combinación
THRIVE con simvastatina o
17.3% simvastatina +
mujeres ezetimiba, niacina Promedio de
𝑁𝑖𝑛𝑔𝑢𝑛𝑜𝑘 𝑁𝑖𝑛𝑔𝑢𝑛𝑜𝑘 𝑁𝑖𝑛𝑔𝑢𝑛𝑜𝑘 63 3,7%𝑗 13,2 13,7 0,5% 200𝑗
de liberación cambio -10mg/dl
prolongada, 2g +
laropiprant, 40 mg
vs PBO
Abreviaturas: AIM -HIGH = Intervención de aterotrombosis en el síndrome metabólico con HDL bajo/triglicéridos altos; AFCAPS = Estudio de prevención de la aterosclerosis coronaria de la
fuerza aérea; ASCOT-LLA = Ensayo de resultados cardíacos anglo-escandinavos; CARDS = Estudio de Atorvastatina Colaborativa en Diabetes; CARE = Prueba de Colesterol y Eventos
Recurrentes; HPS = Estudio de protección del corazón; HPS2 THRIVE = Estudio de protección del corazón 2 - Tratamiento de HDL para reducir la incidencia de eventos vasculares; PCRhs =
proteína C reactiva de alta sensibilidad; IDEAL = Disminución incremental de los puntos finales a través de la reducción agresiva de lípidos; IMPROVE-IT = Reducción mejorada de
Resultados, del Ensayo Internacional de eficacia Vytorin; JUPITER = Justificación para el uso de estatinas en la prevención: un ensayo de intervención que evalúa rosuvastatina; LIPID =
Intervención a largo plazo con Pravastatin en la enfermedad isquémica; NNT = número necesario para tratar para prevenir 1 evento durante el estudio; PBO = placebo; PROBE IT - TIMI =
Pravastatina o Atorvastatina en Evaluación y tratamiento de infecciones - Trombólisis en el infarto de miocardio; 4S = Estudio de supervivencia de simvastatina escandinava; CT = colesterol
total; TG = triglicéridos; TNT = Tratando a nuevos objetivos; WOSCOPS = Estudio de prevención coronaria al oeste de Escocia; y = años
a Eventos: infarto agudo de miocardio y muerte por enfermedad coronaria, porcentaje con eventos al final del estudio.
b El ensayo JUPITER se detuvo en marzo de 2008. El seguimiento medio fue de 1,9 años; El seguimiento máximo fue de 5 años.
c Los criterios de inclusión incluyeron una concentración de PCRhs ≥2.0 mg / L.
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d Mediana
e Calculado en base a 142 y 251 eventos en grupos de rosuvastatina y PBO, respectivamente.
F Número necesario para tratar durante 2 años. El número necesario para tratar durante 4 años es 31; Los riesgos de 4 años proyectados en períodos promedio de tratamiento de 5 años dan
como resultado el número necesario para tratar de 25.
g Los criterios de inclusión adicionales fueron el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST o el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
h Sólo muerte cardiovascular.
i PBO incluyó 50 mg de niacina para enmascarar la identidad del tratamiento ciego para los pacientes y el personal del estudio.
j Calculado con base en cifras reportadas.
k El médico del participante recibió el resultado del colesterol total medido durante la fase de descenso de c-LDL. Su propio médico decidía si una persona podía participar en la asignación al
azar.
 Tabla 18
Terapias farmacológicas hipolipemiantes, dosis iniciales habituales y rangos de dosificación
Agente Dosis diaria inicial habitual Rango de dosificación
Estatinas
Lovastatina 20 mg 10-80 mg
Pravastatina 40 mg 10-80 mg
Simvastatina 20-40 mg 5-80 m𝑔 𝑎
Fluvastatina 40 mg 20-80 mg
Atorvastatina 10-20 mg 10-80 mg
Rosuvastatina 10 mg 5-40 mg
Pitavastatina 2 mg 2-4 mg
Inhibidores de la absorción de colesterol
Ezetimibe 10mg 10mg
Inhibidores PCSK9
Alirocumab 75 mg cada 2 semanas 75 mg cada 2 semanas
Evolocumab 140 mg cada 2 semanas; 420 mg una vez al mes No aplicable
Fibratos
Fenofibrato 48-145 mg 48-145 mg
Gemfibrozilo 1,200 mg 1,200 mg
Ácido Fenofíbrico 45-135 mg 45-135 mg
Niacina
Liberación inmediata 250mg 250-3,000 mg
Liberación prolongada 500mg 500 – 2000 mg
Secuestradores de ácido biliar
Colestiramina 8-16 g 4-24 g
Colestipol 2g 2-16 g
Colesevelam 3,8g 3.8-4.5 g
Terapia combinada (una sola píldora)
Ezetimibe/simvastatina 10/20 mg 10/10-10/80 mg
Niacina de liberación extendida/ simvastatina 500/20 mg 500/20-1,000/20 mg
Inhibidor MTP
Lomitapida 5 mg, con titulación posterior 5-60 mg
Oligonucleótidos antisentido dirigidos a la producción de apolipoproteína B
Mipomersen (inyección subcutánea) 200 mg una vez por semana 200 mg una vez por
semana
Ácidos grasos Omega-3
Ésteres etílicos del ácido omega-3 (Lovaza) 4 g por día 4 g por día
Icosapent-etil (Vascepa®) 4 g por día 4 g por día
Abreviaturas: MTP = proteína de transferencia microsomal; PCSK9 = proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9;
a Simvastatin, 80 mg, no aprobado para terapia a menos que el individuo haya estado en tratamiento por más de 1 año sin miopatía.
Tabla 19
Comparación de los efectos de las estatinas en los lípidos después de 6 semanas de tratamiento en hombres y mujeres
con LDL-C ≥160 mg/dL y ≤250 mg/d𝑳𝒂𝒃 (N = 2,431)
Estatina Rango de dosis, CT c-LDL c- HDL TG
mg diario
Lovastatina 20-80 ↓ 21 a ↓ 36 ↓ 29 a ↓ 48 ↑ 4.6 a ↑ 8.0 ↓ 12 a ↓ 13
Pravastatina 10-40 ↓15 to ↓ 22 ↓ 20 a ↓30 ↑ 3.2 a ↑ 5.6 ↑ 8 a ↓ 13
Simvastatina 10-80𝑑 ↓ 20 to ↓ 33 ↓ 28 s ↓ 46 ↑ 5.2 a ↑ 6.8 ↓ 12 a ↓ 18
Fluvastatina 20-40 ↓ 13 a ↓ 19 ↓ 17 a ↓ 23 ↑ 0.9 a ↓ 3.0 ↓ 5 a ↓ 13
Atorvastatina 10-80 ↓ 27 a ↓ 39 ↓ 37 a ↓ 51 ↑ 2.1 a ↑ 5.7𝑐 ↓ 20 a ↓ 28
Rosuvastatina 10-40 ↓ 33 a ↓ 40 ↓ 45 a ↓ 55 ↑ 7.7 a ↑ 9.6 ↓ 20 a ↓ 26
Abreviaturas: HDL-C = colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CLDL = colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; TC =
colesterol total; TG = triglicéridos
a Los efectos hipolipemiantes de las diversas estatinas en estos estudios son representativos de los observados en otros ensayos controlados,
con una excepción. En los ensayos CARE (Colesterol y eventos recurrentes), WOSCOPS (Estudio de prevención coronaria del oeste de Escocia)
y LIPID (Intervención a largo plazo con pravastatina en la enfermedad isquémica), la pravastatina tuvo un efecto de reducción de TG
ligeramente mayor.
b Las cifras de lovastatina y fluvastatina son del ensayo CURVES de 8 semanas (Eficacia comparativa de la dosis de atorvastatina, simvastatina,
pravastatina, Lovastatina y fluvastatina), una comparación de los efectos de los lípidos en hombres y mujeres con niveles de LDL-C de 192 a
244 mg / dL (N = 534).
c El aumento de HDL-C se produjo con la dosis más baja de atorvastatina y el beneficio disminuyó a medida que aumentó la dosis.
d No debe usarse en dosis de 80 mg a menos que el individuo haya estado en tratamiento por más de 12 meses.
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Fig. 2. Metanálisis de efectos proporcionales en eventos vasculares mayores por mMol / L de reducción de c-LDL en
169,138 participantes en 26 ensayos aleatorizados de estatinas durante un período de 5 años (EL 1; MRCT) (expertos
en tratamiento del colesterol) 'Colaboradores, 2010). Los RR no ponderados a la izquierda se representan para cada
comparación de las tasas de primer evento entre los grupos de tratamiento asignados al azar. A la derecha, los RR se
ponderan por 1.0 mmol/L de c-LDL de diferencia a 1 año. Los RR se muestran con líneas horizontales que indican un
99% de IC o con diamantes abiertos que indican un 95% de IC. CABG = injerto de bypass de arteria coronaria; CI =
intervalo de confianza; c-LDL = colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; IM = infarto de miocardio; ACTP =
angioplastia coronaria transluminal percutánea; RR = riesgo relativo. Reimpreso de The Lancet, Vol. 376, Colaboradores de
especialistas en tratamiento del colesterol (CTT). Eficacia y seguridad de una reducción más intensiva del colesterol LDL: un
metanálisis de datos de 170,000 participantes en 26 ensayos aleatorios, 1670-1681, Copyright (2010), con permiso de Elsevier (EL
1; MRCT).