San José de Cúcuta, mayo 23 de 2016

Señores:
E.P.S. SANITAS
L.C.

Por medio de la presente YO:

FABIAN ANDRES MONTAGUTH RINCON, identificado con cedula de ciudadanía

No. 13.365.858 de Lourdes (N. de S.), con domicilio en la calle 1 Norte # 3E-42 del
barrio Quinta Bosch de la ciudad de Cúcuta; ejerciendo mi propio derecho y en
pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que desde hace 2 meses y 15 días no tengo ninguna relación de CONVIVENCIA

con LIZETH MARIA CORREA QUINTERO, identificada con cedula de ciudadanía
No. 1´090.392.959 de Cúcuta, y de la cual no se en donde se encuentra
actualmente ni a que se dedica.

Efectuó la presente declaración Jurada en honor a la verdad, a fin de realizar

trámites Administrativos.

Atentamente;

Fabian Andrés Montaguth Rincón.

C.C. 13.365.858 de Lourdes (N.de S.)