YANERYS DE LEÓN DE LOS SANTOS 100304841 SECC.

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Anamnesis o Conversatorio

Datos generales
Nombre: Pedro Martinez Edad: 30 años Sexo: masculino Nacionalidad:
Dominicana Religión: católica Estado civil: casado Ocupación: cirujano
Escolaridad: doctor en medicina Residencia: Bella vista 1ra Tel: 809-414-
0465
Historia de la enfermedad actual
Se presenta a consulta paciente masculino de 30 años de edad por presentar
un cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en una marcha ataxica,
polineuropatía, parestesia en miembros superiores, pérdida del sabor de los
alimentos, deposiciones diarreicas, mareo, además alega sentir que su
lengua está ¨prendía¨ lo que se traduce a una glositis, cansancio y problemas
para concentrarse en el trabajo.

Antecedentes familiares patológicos

Madre: hipertensa
Padre: sano
Hermanos: sanos
Hijos: no aplica
Antecedentes personales no patológicos
Vivienda: propia
Composición de la vivienda: 3 habitaciones, 1 baño con inodoro, cocina, sala
y galeria.
Cantidad de habitaciones: 3
Cantidad de habitantes: 5
Disposición de excretas: inodoro
Disposición de basura: patio
Hábitos Toxico:

Café: no

Tabaco: no

Alcohol: casualmente
Antecedentes personales patológicos
Niñez: sano
Adolescencia: gastritis por Helicobacter pylori
Adultez: no referido
Hospitalarios: procesos febriles
Quirúrgicos: endoscopía gastrointestinal
Traumáticos: negado
Medicamentos: negados
Alérgicos: aspirina
Transfucionales: negado

Revisión del sistema:

S. N.C.: polineuropatías.

Sistema gastrointestinal: Glositis, deposiciones diarreicas, leve disminución

del gusto y dolor abdominal difuso.

Sistema cardiorespiratorio: Sin presentar cambios

Sistema genito-urinario: sin presentar cambios

Sistema musculo esquelético: sin presentar cambios

Sistema hematopoyético: eritropoyesis inefectiva.

Sistema tegumentario: sin presentar cambios

Sistema endocrino: sin presentar cambios

Examen físico
Breve descripción de como luce el paciente: Paciente tranquilo,
conjuntivas con un leve tono amarillo, orientado en las tres esferas psiquicas,
afebril.
TA: 110/80 mmHg FC: 85l/mint FR: 19 r/mint
PULSO: 85 l/mint TEMPERATURA: 37.5 °C PESO: 98 lb
Piel y anexos: no se presentan alteraciones en el color de la piel, vellos bien
implantados y uñas quebradizas.
Cabeza: Normo cefálico, con buena implantación de pelo sin masas
palpables.

Ojos:pupilas isocoricas, foto reactivas, iris de color negro acomodación y

consensual presente. Se nota una leve coloración de color amarillo, posible
ictericia.

Oidos: pabellón auricular de implantación normal, conducto auditivo externo

permeable.

Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, pulsos carotideos presentes, no

masas ni adenopatías

Tórax: Simétrico, sin retracciones costales

Ápex: Ubicado en el 5to espacio intercostal con línea medio clavicular

izquierda.

Corazón: Ruidos cardiacos regulares, no soplos audibles.

Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular presente

Abdomen: doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio. Se presume una

esplenomegalia.
Tacto rectal: negado

Extremidades superiores: simétricos con presencia de parestesia

Extremidades inferiores: simétricos, con marcha ataxica

Diagnostico presuntivo: anemia por déficit de vitamina B12

Diagnostico diferencial: anemia megaloblástica

Diagnostico definitivo: anemia perniciosa

Tratamiento: inyecciones de B12

Pruebas:

 Examen de médula ósea (solo es necesario si el diagnóstico no está

claro)

 Conteo sanguíneo completo (CSC)

 Conteo de reticulocitos

 Nivel de deshidrogenasa láctica

 Bilirrubina sérica

 Nivel del ácido metilmalónico (AMM)

 Nivel de homocisteína (aminoácidos en la sangre)

 Nivel de vitamina B12

 Niveles de anticuerpos contra FI o células que producen FI

 Examen de Schilling