K-C COVID-19

FORMULARIO DE DECLARACIÓN

Estimado Visitante / Colaborador:

Debido a los recientes brotes de COVID19 em todo el mundo y en nuestros esfuerzos por
proteger a nuestros empleados y limitar la propagación del virus, Kimberly-Clark le está
solicitando que complete la siguiente declaración y regrese a su Líder de Equipo / Anfitrión K-C /
Gestor del Contrato.

Usando el diagrama de flujo al dorso, determine su estado:

El llenado de esta declaración es voluntaria. Sin embargo, sino se completa, no se le permitirá el

acceso a la instalación.
Complete sus datos para confirmar que ha leído y entendido esta declaración:

Estado:

Sin Riesgo En Riesgo Date:

Nombre:_______________________________________________________________________

Empresa: ______________________________________________________________________

Correo electrónico de contacto, KC ID y teléfono Móvil (con código país): ___________________

______________________________________________________________________________

Contacto del anfitrión KC / Nombre y Departamento: ___________________________________

Firma que confirma lo anterior: ____________________________________________________

En cualquier caso, mientras este en un sitio K-C debe:

• Practique buenas medidas de tos e higiene (use pañuelos al toser, lávese las manos con
frecuencia, evite los apretones de manos y evite el contacto con personas enfermas).
• Si se enferma mientras está en el sitio de trabajo de K-C, use una máscara quirúrgica si hay
una disponible, salga de las instalaciones lo más rápido posible e informe inmediatamente a
su anfitrión de K-C / líder de equipo
• Cumplir con todas las directrices K-C y las directrices / directivas de las autoridades locales de
salud.
 K-C COVID-19
FORMULARIO DE DECLARACIÓN

Países de Alto Riesgo COMIENZO

(Países level 3 en CDC) En los últimos 14 días, ¿ha ¿Te has
• China viajado por motivos Si puesto en cuarentena No
• South Korea comerciales o personales, por un período de 14
• Iran desde o a través de países días después de EN RIESGO
• Toda Europa de alto riesgo de nivel3? viajar?
Si
No • No ingrese a las
instalaciones de
En los ¿Has K-C
Países de Medio Riesgo últimos 14 días, tenido algún síntoma de
Si Si
• Cualquier país fuera ¿ha viajado desde o a fiebre, tos, falta de aliento
del territorio nacional través de países/regiones en los últimos • Informe de
de Riego medio? 14 días? inmediato a su
contacto K-C /
No líder de equipo
No

¿Ha
Contacto cercano estado en • Auto-
definido como: contacto con alguien, ¿Has cuarentena en
•Contacto cara a cara incluidos familiares que han Si tenido algún síntoma de Si hogar / hotel
con un caso COVD-19 mostrado síntomas o que han fiebre, tos, falta de aliento por período de
dentro de 2metros e viajado recientemente desde o en los últimos tiempo
uno del outro y juntos > hacia otros países 14 días? determinado
15 minutos afectados? (generalmente
•Tener contacto directo 14 días)
No No
con alguien infectado,
ej.: Ser tosido, tocar
pañuelos de papel • Póngase en
usados con una mano ¿Ha contacto con el
desnuda. estado en contacto con proveedor local
•El mismo contacto alguien, incluido familiares con Si de atención
familiar, estando en una sospecha confirmada de médica para
habitación con el COVID-19? obtener
individuo durante >15 asesoramiento
minutos y aun a (seguir las
distancia de <2 metros No instrucciones de
su gobierno)
•Sentado dentro de 2
filas en un avión desde
todas las direcciones de ¿Tiene
un individuo algún síntoma similar a
Si
la gripe (fiebre, tos, falta
de aliento?

No ¿Ha
Auto cuarentena por completado el
otras 24 horas período de cuarentena No
Si
SIN RIESGO Obtenga autorización de de 14 días sin síntomas, o ha sido
Puedes ingresar a K-C los Servicios de Salud de examinado y eliminado de la
K-C para ingresar a las infección por
instalaciones de K-C COVID-19?