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MODELO FORMATO GESTIÓN DEL CAMBIO

1. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DEL CAMBIO

Nombre de la persona que identifica el cambio Cargo Ciudad Fecha

Fecha estimada del

TIPO DE CAMBIO Descripción del cambio Justificación del cambio
cambio
Cambios Externos (marcar
Cambios Internos (marcar con x )
con x)
Instalaciones
Maquinaria/equipos/ Legislación
herramientas
Proceso/ Evolución del
Procedimiento conocimiento
Metodos de trabajo SST

Otro. Otro.

Cual? Cual?

2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Dependencias o Personas
Identificación de peligros (marque con una x) involucradas o afectadas por Controles a implementar
el Cambio

Peligro Biológico Peligro Natural

Peligro de Ordén
Peligro Locativo
público

Peligro de
Peligro Biomecánico
Tránsito
Peligro de
Peligro Psicosocial Trabajo en
alturas

Peligro Mecánico Peligro Eléctrico

Peligro Químico Peligro Físico

3. IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO

(Para ser diligenciado responsable del cambio y/o profesional/referente SST)
Actividades Responsable Dependencia Seguimiento

Elementos requeridos para el cambio

4. APROBACION DEL CAMBIO

Nombre de quien aprueba el cambio Cargo Ciudad Firma

Nombre del responsable del seguimiento del cambio Cargo Ciudad Firma

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5. REGISTRO FOTOGRÁFICO
Antes del cambio Durante el Cambio Después del Cambio

6. EFECTIVIDAD DEL CAMBIO

Se controlaron los peligros generados por el cambio Efectividad del Cambio
SI NO SI NO
Si la respuesta es no, se debe plantear acciones de mejora

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