ACTA DE MATRICULA

CAL-FM-01-V2 Fecha de Elaboración: 07/02/2019 Página- 1 de 2

FECHA
Día Mes Año

CURSO ASPIRANTE:
CONSTRUCCION TELECOMUNICACIONES HIDROCARBUROS

DATOS PERSONALES
Nombre Completo:

Documento de Identidad: De:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Teléfono del Aprendiz: GS: RH: EPS: ARL:

Contacto de Emergencia: Teléfono:

Email: Nivel Lectoescritura ANALFABETA ALFABETA

Profesión u Oficio: Empresa o Particular:

Alergias SI NO Consumo reciente de medicamentos: SI NO

NIVEL EDUCATIVO: Primaria Bachiller Profesional Especialización Maestría

Fot. Cedula Certificado Valoración medica Seguridad social:

anterior si Certificación CUMPLE
CUMPLE CON LOS aplica laboral si aplica
REQUISITOS DE PERFIL DE NO CUMPLE
INGRESO APRENDIZ:

Lesiones Recientes Cual: Enfermedades Cual:

Verificacion de documentos Medio de verificacion

PERFIL DE INGRESO

EVALUACION PREOCUPACIONAL

#1 ¿Que piensa usted acerca de que las personas que trabajan realizando labores en Alturas se capaciten?

A) No es importante porque las personas nunca se accidentan

B) Es importante ya que la capacitación es una medida preventiva que ayuda a disminuir la probabilidad de accidentarse

C) Es muy importante porque tomando la capacitación a las personas no les pasa nada

D) Ninguna de las anteriores

#2 ¿Que sabe usted de la Resolución 1409 del 23 de Julio del 2012?

A) es un conjunto de palabras y comportamientos que se deben poner en función una vez ocurra un accidente.

B) es un juego de mesa

C) Es un reglamento de seguridad para realizar labores en Alturas que incluye las medidas de prevención y de Protección contra caídas

D) Ninguna de las anteriores

#3 ¿En Colombia que se considera trabajo en Alturas?

A) actividades que se realizan por encima de 5 metros

B) actividades que se realizan por encima de 20 metros

C) actividades que se realizan a partir de 1.50 metros hacia arriba o hacia abajo de la superficie de labores

D) actividades que se realizan por encima de 10 metros

 ACTA DE MATRICULA

CAL-FM-01-V2 Fecha de Elaboración: 07/02/2019 Página- 2 de 2

INFORMACIÓN MATRÍCULA

1. El suscrito aspirante al curso de formación en la empresa HSEQ INTERNATIONAL S.A.S., se compromete asistir con la ropa adecuada para la
formación lo mismo con los respectivos EPI, requeridos ya que son indispensables y sin ellos no se podrá dictar la formación, de igual forma se
compromete a dar cumplimiento con los respectivos reglamentos internos, de seguridad y decálogo de la institución, para un buen desarrollo de la
formación, se someterá al proceso de evaluación teórica/practica del curso de formación, la cual se realizara o verbal o escrita de acuerdo a la
autonomía del instructor y esta calificación será aceptada para poder expedir el respectivo certificado de aprobaci ón o carta de No Aprobación de la
formación impartida.

2. Manifiesto que la empresa HSEQ INTERNATIONAL SAS, me dio a conocer y expreso el contenido programático del curso, d e acuerdo a sus niveles
la intensidad horaria, y me mostro cada uno de los ítems allí establecidos, me comprometo asistir a todas las actividades de formación, y en dado
caso de no poder asistir renuncio a la formación requerida, motivo donde no se hará devolución de sumas de din ero canceladas a la institución,
se podrá realizar reprogramación para una (1) nueva formación de acuerdo disponibilidad de la empresa. De igual forma declaro que conozco el código
de buen comportamiento y me comprometo a dar cumplimiento al mismo para el buen desarrollo de la instrucción.

3. Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a la empresa HSEQ INTERNATIONAL S.A.S., con Nit:900601478-0 para tratar mis
datos personales y tomar mi huella y fotografía de acuerdo con su Política de Tratamiento de Datos Personales para los fines relacionados con su objeto y
en especial para fines legales, como lo establece en la Ley 1581 de 2012, "Por el cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos
personales" y de conformidad con lo señalado en el Decreto 1377 de 2013

4. Manifiesto bajo la gravedad de juramento que toda la información suministrada y documentos anexos son veraces y es responsabilidad del suscrito, de
igual conozco las implicaciones de ley. Y partiendo del derecho fundamental constitucional de la Buena Fe, la empresa HSEQ INTERNATIONAL S.A.S., Le
da plena validez.

Acepto.
FIRMA DEL APRENDIZ:

SESION 1 DIA MES AÑO

SESION 2 DIA MES AÑO

SESION 3 DIA MES AÑO

SESION 4 DIA MES AÑO

SESION 5 DIA MES AÑO

SESION 6 DIA MES AÑO

SESION 7 DIA MES AÑO

SESION 8 DIA MES AÑO

CALIFICACION CURSO REALIZADO

TEORICA PRACTICA TOTAL APROBO FIRMA FIRMA DEL APRENDIZ

INSTRUCTOR

EVALUACION SI:

NO: