Fecha: ___________________________

I DATOS GENERALES
1.- Nombre: ____________________________________________________________
2.- Edad: ________________
3.- Teléfono: ___________________ E-mail: __________________________________
4.- Ocupación: ___________________________________________________________
5.- Religión:___________________________ 6.- Estado civil:_________________________
7.- Quiénes viven con usted: _______________________________________________
____________________________________________________________________

II DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES

A) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

B) Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor
describa su situación.

1. Levemente inquietante 3. Muy severo 5. Totalmente incapacitante

2. Moderadamente severo 4. Extremadamente severo

C) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (de fechas si es posible). ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

D) ¿A qué atribuye sus problemas?. ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

E) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas.
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

F) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados
obtenidos._______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

A) Fecha y lugar de nacimiento: ______________________________________________

B) Hermanos:
Número de hermanos: _______________ Edades: _________________
Número de hermanas: _______________ Edades: _________________

C) Padre: ¿vive? _____________ si es así su edad es ________ años.

Su ocupación es _________________________________________________________
Su salud es _____________________________________________________________
¿Falleció? _____________ si es así que edad tenía al morir ________________
1
 ¿Qué edad tenía usted cuando murió su padre? ___________________________

D) Madre: ¿vive? _____________ si es así su edad es ________ años.

Su ocupación es _________________________________________________________
Su salud es _____________________________________________________________
¿Falleció? _____________ si es así que edad tenía al morir ________________
¿Qué edad tenía usted cuando murió su madre? ___________________________

E) Educación: ¿cuál es su último grado escolar?__________________________________

F) Antecedentes: subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia.

1. Infancia feliz 9. Infancia infeliz
2. Mojar la cama 10. Tartamudez
3. Problemas emocionales y de conducta 11. Problemas legales
4. Problemas escolares 12. Abuso de drogas
5. Problemas familiares 13. Terrores nocturnos
6. Fuertes creencias religiosas 14. Comerse las uñas
7. Problema médicos 15. Chuparse el dedo
8. Abuso sexual 16. Temores o miedos
No escriba en este espacio. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

G) ¿Qué clase de trabajo realiza usted?__________________________________________

¿Cuántas horas al día?____________ ¿Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente?
______________________________________________________________________
¿Está usted satisfecho con su trabajo actual? ___________ Si contesta negativamente por favor
explique:_______________________________________________________
¿Cuál es su ingreso quincenal?:_____________________________________________
¿Cuánto gasta a la quincena?:______________________________________________

H) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?:_____________________________________

______________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones presentes?:______________________________________
_____________________________________________________________________
La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV CONDUCTA
A) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted (en el presente).

1. Problemas de comer. 9. Pérdida de control. 17. Correr riesgos.

2. Tomar drogas. 10. Fobias, miedos o temores. 18. Flojera.
3. Vomitar. 11. Llorar. 19. Reacciones impulsivas.
4. Conductas extrañas. 12. Fumar. 20. Conducta agresiva.
5. Beber en exceso. 13. Aislamiento. 21. Explosiones
6. Intentos de suicidio. 14. Tics nerviosos. temperamentales.
7. Compulsiones. 15. No conserva el trabajo. 22. Otros.
8. Desidia. 16. Problemas de sueño.
No escriba en este espacio. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2
B) Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso(a) ____________________________
_______________________________________________________________________________________

C) ¿Qué le gustaría hacer más?________________________________________________

¿Qué le gustaría hacer menos?______________________________________________
¿Qué le gustaría comenzar a hacer?__________________________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer?_____________________________________________

V SENTIMIENTOS
Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted.
1. Enojado 4. Temeroso 7. Aburrido 10. Ansioso
2. Fastidiado 5. Aterrorizado 8. Contento 11. Infeliz
3. Deprimido 6. Feliz 9. Excitado 12. Otros

No escriba en este espacio. ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

A) Enliste sus cinco miedos principales:

1. ________________________________________ 4.__________________________________________
2. ________________________________________ 5.__________________________________________
3. ________________________________________
B) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar más a menudo?:______________________________________
_______________________________________________________________________________________
C) ¿ Qué sentimientos le gustaría experimentar menos a menudo?:____________________________________
_______________________________________________________________________________________
D) ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?:____________________________________
_______________________________________________________________________________________
E) ¿ Qué sentimientos negativos ha experimentado recientemente?:___________________________________
_______________________________________________________________________________________
F) ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus sentimientos?:________________________________
_______________________________________________________________________________________
G) Describa cualquier situación que lo haga sentir en calma o relajado:________________________________
_______________________________________________________________________________________
H) Por favor complete las siguientes frases:
 Si pudiera decir como me siento ahora, diría que________________________________________________
 Una de las cosas por las que me siento orgullos(a) es____________________________________________
 Una de las cosas por las que me siento culpable es______________________________________________
 Me siento de lo más feliz cuando____________________________________________________________
 Una de las cosas que más triste me pone es____________________________________________________
 Me enojo muchísimo cuando_______________________________________________________________

VI SENSACIONES FÍSICAS
A) subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.
1. Mareo 11. Dolores de pecho 21. Incapaz de relajarse
2. Palpitaciones 12. Pérdida de la conciencia 22. Hormigueo
3. Tensión Muscular 13. Problemas visuales 23. Malestar estomacal
4. Escuchar cosas 14. Activado o con energía 24. Fatiga
5. Ruborización 15. Descansado 25. Temblores
6. Boca seca 16. Dolores de cabeza 26. Disgusto al ser tocado
3
7. Problemas intestinales 17. Espasmos musculares 27. Sudoración excesiva
8. Entumecimiento 18. Breves desmayos 28. Problemas de audición
9. Tics 19. Ojos llorosos 29. Relajado
10. Dolores de espalda 20. Problemas de la piel 30. Otras

No escriba en este espacio.____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
B) ¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras? ________________________
______________________________________________________________________
¿Cuáles son displacenteras? ________________________________________________
C) Describa cómo manifiesta:

conductual corporal
 Enojo _____________________________ _____________________________
 Alegría _____________________________ _____________________________
 Tristeza _____________________________ _____________________________
 Ansiedad _____________________________ _____________________________

VII IMÁGENES (pueden ser sueños)

A) Subraye cualquiera de las imágenes que se apliquen a usted.
1. Sexuales placenteras. 9. De sociedad 17. De ser perseguido
2. De infancia infeliz 10. De seducción 18. No enfrentando
3. De desesperanza 11. De ser amado problemas
4. Agresivas 12. Hiriendo a otros 19. En que tiene relaciones
5. De ser lastimado 13. Que va cayendo con diversas personas
6. En que hablan de usted 14. De que es atrapado del sexo opuesto
7. De aliento exitoso 15. De que se burlan de usted
8. Sexuales displacenteras 16. Perdiendo el control

B) ¿Qué imagen viene a su mente con más frecuencia?_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C) Describa la imagen o fantasía más placentera: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
D) Describa la imagen de estar totalmente seguro y a salvo: _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
E) Describa sus sueños más frecuentes: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
F) ¿Qué tan frecuente tiene pesadillas? _________________________________________________________
Descríbalas: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
G) ¿Qué tan frecuente se sorprende soñando despierto?_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿En qué sueña despierto?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4
VIII PENSAMIENTOS
A) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.
Ae:1. Soy un don nadie. D:2. No hay nada que valga la pena.
Ae:2. No valgo nada, sin utilidad. D:3. La vida es un desperdicio.
D:1. La vida es vacía.

B) Subraye cada una de las palabras que mejor lo describa.

AC1. Ambicioso AC15. Considerado AC30. Simpático
AC2. Ingenuo O16. Celoso O31. Con pensamientos
AC3. Sin valor O17. Sin amor horribles
AC4. Valioso AC18. Competente AC32. Honesto
AC5. Perseverante AI19. Atractivo AC33. Degenerado
AC6. Poco atractivo O20. Conflictuado AC34. Sensible
(imagen corporal) AC21. Olvidadizo AC35. Con problemas de
AC7. Lleno de penas AC22. Confiable concentración
AC8. Incapaz O23. Envidioso AC36. Seguro
AC9. Malo AC24. Ideas suicidas AC37. Estúpido
AC10. Leal AI25. Feo AC38. Indeseable
D11. Desesperanzado AC26. Inteligente AC39. Incompetente
O12. Culpable AC27. Loco AC40. Inadecuado
AC13. Confuso AC28. Indeciso AC41. Desviado
AC14. Optimista AC29. Inútil AC42. Cometo muchos
errores
C) ¿Existen pensamientos que le molesten una y otra vez? _________ Si es así descríbalos:_______________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
D) En las siguientes oraciones encierre en un círculo el número que más refleje su manera de pensar de acuerdo
a la siguiente escala:
1. Total desacuerdo 4. Acuerdo
2. Desacuerdo 5. Total acuerdo
1.- No debo proporcionar información personal. 1 3.2 Neutral
3 4 5
2.- Soy víctima de las circunstancias. 1 2 3 4 5
3. Mi vida está controlada por fuerzas extrañas. 1 2 3 4 5
4. No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
E) Expectativas.
¿Qué espera recibir de la terapia psicológica? __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo considera que un psicólogo debiera actuar con sus pacientes?_______________________________
______________________________________________________________________________________
¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debiera poseer? _________________________________

IX RELACIONES INTERPERSONALES
1. FAMILIA DE ORIGEN
A) Si usted no se crío con sus padres ¿con quién fue?_______________________________________________
¿Desde qué edad?______________ ¿Cuánto tiempo?___________________________
B) De una descripción de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de él hacia
usted (tanto en el pasado como en el presente)__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5
C) De una descripción de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de ella
hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)__________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
D1) ¿Cuándo era niño le tocó cuidar a sus hermanos?_________ ¿Desde qué edad?_______
D2) ¿Cuándo era niño le tocó trabajar?__________ ¿ Desde qué edad?________________
D3) ¿Cuándo era niño le tocó realizar el quehacer del hogar?____¿Desde qué edad?______
D4) ¿Cuando era niño en qué forma fue disciplinado o castigado?____________________________________
______________________________________________________¿por quién?_______________________
E) De una impresión de la atmósfera del hogar en que creció________________________________________
_______________________________________________________________________________________
F) ¿Fue capaz de confiar en sus padres?_________________________________________________________
G) ¿Sus padres lo comprendieron?_____________________________________________________________
H) ¿Básicamente siente amor y respeto por sus padres?_____________________________________________
I) Si tiene padrastro o madrastra dé la edad de usted cuando alguno de sus padres se volvió a casar________
¿Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupación, matrimonio, desarrollo
personal, relaciones personales, etc.)________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.- AMISTADES
A) ¿Hace amigos fácilmente?_______________ ¿Conserva la amistad?_______________
B) ¿Fue usted severamente importunado o fastidiado?______________________________
¿cuándo y en qué circunstancias?____________________________________________________________
C) Describa cualquier relación que le proporcione:
 Alegría _____________________________________________________________________________
 Molestia _____________________________________________________________________________
D) Evalúe el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales, subraye alguno de los
siguientes términos:
1. Muy relajado 3. Relativamente incómodo
2. Relativamente cómodo 4. muy ansioso
E) ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en forma directa y adecuada?
______________________________________________________________________________
Indique aquellas personas con las que tenga problemas de relación_______________________________
_____________________________________________________________________________________
F) ¿Tiene uno o más amigos(as) con quien se sienta cómodo(a) compartiendo sus pensamientos y
sentimientos más íntimos?_______________________________________________________________
G) ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y qué opina de ellos?________________________________
_____________________________________________________________________________________
H) ¿Existe alguna información relevante con relación a abortos o pérdidas de seres queridos? ____ Si es así
indique cual y qué edad tenía usted en el momento de la pérdida
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3.- RELACIONES SEXUALES

A) ¿Se discutía sobre sexo en su hogar?_____________
B) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo? ______________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6
C) ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?_________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
D) ¿Alguna vez ha experimentado alguna ansiedad o culpa con relación al sexo? o ¿con relación a la
masturbación?_______ si es así, por favor explíquelo__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________--------_---__________________
E) ¿Existen detalles relevantes con relación a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
F) Proporcione información, si es que la hay, acerca de cualquier reacción o relación
homosexual___________________________________________________________________________
G) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta
ahora__________________________________________________________________________________

4. MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA

A) ¿Cuánto tiempo tenía de conocer a su pareja antes de que se casaron o estuvieron juntos?
_______________________________________________________________________________
B) ¿Hace cuánto que están juntos?___________________________________________________________
C) ¿Qué edad tiene su pareja?_______________________________________________________________
D) ¿Cuál es la ocupación de su pareja?________________________________________________________
E) Describa la personalidad de su pareja_______________________________________________________
F) Señale en qué áreas se lleva mejor con su pareja, para ello encierre en un círculo el número que mejor
describa el grado de compatibilidad que experimenta en este momento con su pareja:
1. Incompatible 4. Compatible
2. Poco compatible 5. Muy compatible
3. Regularmente compatible
1.- Responsabilidades 1 2 3
hogareñas.
2.- Crianza de los hijos. 41 52 3
3.- Actividades sociales. 41 52 3
4.- Dinero. 41 52 3
5.- Comunicación. 41 52 3
6.- Sexo. 41 52 3
7.- Progreso académico u 41 52 3
ocupacional.
8.- Independencia personal. 41 52 3
9.- Independencia de la pareja. 41 52 3
10.- Felicidad general. 41 52 3
4 5
No escriba en este espacio__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5. OTRAS RELACIONES
A) ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?___________ si es así, por favor
descríbalo______________________________________________________________________________
B) Complete las siguientes frases (no medite mucho la respuesta):
 Una de las formas en que la gente me lastima es______________________________________________
 Puedo fastidiar a alguien a través de________________________________________________________
 Una madre debería______________________________________________________________________
 Un padre debería________________________________________________________________________

7
 Un verdadero amigo debería_______________________________________________________________
C) Proporcione una breve descripción de usted según sería descrito por:
 Su pareja______________________________________________________________________________
 Su mejor amigo_________________________________________________________________________
 Alguien que no lo quiera a usted___________________________________________________________
D) ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto?, si es así explíquelo por
favor__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

X FACTORES BIOLÓGICOS
A) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud?__________ si es así explíquelo por
favor__________________________________________________________________________________
B) Por favor enliste los medicamentos que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos 6 meses, ya
sea prescritas o no por su médico ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
C) ¿Come en forma balanceada?_______________________________________________
D) ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
E) ¿Practica alguna actividad relajante?________________________________________
F) ¿Realiza regularmente ejercicio físico?__________ si es así, ¿qué tipo y con qué frecuencia?
_____________________________________________________________________________
G) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar?_______ si es así, ¿cuántas veces al día y
con qué frecuencia?______________________________________________________________________
H) ¿Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana?_______ si es así, explique por
favor__________________________________________________________________________________
I) ¿Cuántas horas de sueño tiene?___________________________________________________
J) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted, tachando en la columna correspondiente:
Nunca Raras veces Frecuentemente
Mariguana
Tranquilizantes
sedantes
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Alcohol
Café
Cigarros
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos
Diarrea
Constipación
Alergias
Presión alta
Presión baja
Problemas cardiacos
Nauseas
Vómitos
No poder dormir
Despertarse temprano
Poco apetito
Comer en exceso
8
K) Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia:
Problemas de tiroides Cáncer Glaucoma
Problemas renales Problemas de presión Epilepsia
Asma Problemas gastrointestinales Dolor de cabeza
Enfermedades neurológicas Alcoholismo Otros:__________________
Diabetes Problemas de próstata _______________________

L) ¿Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar? _____ si es así de detalles____________________

______________________________________________________________________________________
M) Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (dé motivos y fechas)____________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N) Por favor describa sus recuerdos y experiencias más significativas dentro de las siguientes edades:
0 - 5 _________________________________________________________________________________
5 – 10_________________________________________________________________________________
11 – 15_______________________________________________________________________________
16 – 20________________________________________________________________________________
21 - 25 ________________________________________________________________________________
26 – 30________________________________________________________________________________
31 – 35_______________________________________________________________________________
36 – 40________________________________________________________________________________
41 – 45________________________________________________________________________________
46 – 50_______________________________________________________________________________
51 – 60________________________________________________________________________________

No escriba en este espacio ________________________________________________________________

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