UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE POSGRADO
UNIDAD DE POSGRADO EN INGENIERÍA

MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD

INCIDENTES Y ACCIDENTES
INTEGRANTES:
• Carlos Alberto Reátegui Gonzales
• Dany Alberto Santa Cruz Lopez
• Elder Córdova Pantoja
• NESTOR AGUILAR TISNADO
• Susan E. Lozano Rodriguez
• Franklin Gomez Escobedo
• María Stefani Castro Romero
CASO 01:

Un operario de mantenimiento realizaba labores de pinturas de la tolva a una

altura aproximadamente de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora
de dicho equipo durante la operación el trabajador perdió el equilibrio
cayendo al piso de una altura de 4 metros, causándole la muerte. Un
compañero al escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acercó al lugar
encontrado el cuerpo del trabajador sobre el piso.

El trabajador recibió una instrucción general sobre el uso de equipos de

protección personal para trabajar en alturas, pero no existe un estándar de
seguridad que garantice las condiciones de seguridad antes de realizar este
tipo de labores.
CASO 01:
FALTA DE CONTROL CAUSA BÁSICA CAUSA INMEDIATA ACCIDENTE PÉRDIDA
● Entrenamiento
Deficiente SGSST: inadecuado.
● Falta de PETS,
Falta de Seguimiento y estándares ● El trabajador no
monitoreo del SGSST (No inadecuados (no tiene equipos Caída de una altura de 4
se tenían procedimientos lleno de ATS, anticaídas (EPP). Muerte del Trabajador
metros
de trabajo PETAR, Check ● Trabajaba en un (operario de
implementados, no se List). lugar de difícil (caída a un nivel más mantenimiento)
cumplían las ● Deficiente liderazgo acceso (faja bajo)
capacitaciones, y supervisión. transportadora).
deficiente diseño del ● Ingeniería
puesto de trabajo). inadecuada (falta
de acceso).
ACCIONES CORRECTIVAS:
● Implementar el SGSST
● Capacitación específica para Trabajos en Altura
● Establecimiento de estándares de trabajo de alto riesgo para trabajos en altura (ATS, PETAR)
● Mejorar las competencias de los supervisores en SST.
CASO 02:
José García operario de calderas con un tiempo de servicio de 30 años, que realiza labores de
limpieza del caldero donde hay cenizas y la tarea requiere que la tubería sea bloqueada,
drenada, lavada y revisada para verificar que esté libre de gases, esta tarea es diaria y el
trabajador ingresa a sus labores sin equipos de protección personal desde hace unos 3 años
recién tienen epp respiratorio desde hace 4 años José García presenta tos matutina y esporádica
que en algunas ocasiones es negruzca que pasa desapercibida hasta hace unos 20 días que
presenta disnea (dificultad para caminar) acude a medico quien le diagnostica fibrosis pulmonar
por lo que lo deriva a su centro hospitalario para sus pruebas respiratorias correspondientes ,
trabajador nunca fue capacitado en el uso de los epp no tuvo examen médico ocupacional

1. Identifique las pérdidas, el tipo de evento, las causas inmediatas, las causas básicas y la falta
de control y aplique el control de pérdidas.
2. Establezca de acción a seguir.
CASO 02:
ACCIDENTE /
FALTA DE CONTROL CAUSA BÁSICA CAUSA INMEDIATA PÉRDIDA
ENFERMEDA
Falta de Política de
Negativa al Trabajo ● Falta de
Inseguro. capacitación.
Contacto con agentes
No existe Programa de ● Exceso de Daño a la salud:
químicos de manera
Capacitación. confianza ● Falta de EPP. Operario de Caldera
directa y continua
(rutina). ● Falta de EMO. Enfermo (con Fibrosis
No existe Programa de ● (gases, polvo de
Falta de Pulmonar)
Monitoreo e Inspección. cenizas).
liderazgo y
Falta de Vigilancia supervisión.
Médico Ocupacional
ACCIONES:
● Implementar una Política de negativa al trabajo inseguro.
● Incluir dentro del Programa de Capacitaciones entrenamiento del personal en el uso adecuado de EPP específico
para las labores
● Contar con un Programa para el Monitoreo de Agentes Químicos y realización de Inspecciones en SST
● Implementación de un Programa de Vigilancia Médico Ocupacional.