DIAGNOSTICO VIDEO CEFALOMETRICO (VCD): UN NUEVO CONCEPTO EN LA

PLANIFICACION TERAPEUTICA

Tomémonos un minuto, y recordemos cómo han evolucionado los procesos de planificación

terapeútica en ortodoncia históricamente a lo que tenemos hoy en día. Los registros de diagnóstico en el
pasado comprendían una gama de modelos de estudio y los pacientes eran clasificados como clase de
Angle I, II y III. Luego el tratamiento se prescribía para alcanzar las relaciones dentales de alineamiento
clase I considerado normal. Con la llegada de la tecnología cefalométrica en la década de los treinta y su
incremento en popularidad, se hicieron posibles la clarificación de las bases anatómicas de las
maloclusiones. El reconocimiento de la interacción de las posiciones dentarias y máxilo-mandibulares
afianzaron el diagnostico ortodóntico así como el tratamiento más allá de la simple terminología dental.
Los análisis cefalométricos estadísticos fueron evolucionando y como resultado se obtuvieron tomas de
decisiones más cuantitativas. Llegada la década de los setenta se produjo la integración de la tecnología
computarizada a la cefalometría, con este fenómeno se estableció tanto los análisis estadísticos
complejos sobre patrones de crecimiento como las relaciones dento-esqueléticas. Entonces las
computadoras ingresaron al ambiente práctico, inicialmente en las oficinas, donde el número de
computadoras fue muy útil para manejar los negocios al final de la práctica. Recientemente, la velocidad
a la que se desarrollan los programas cefalométricos computarizados vienen reduciendo el laborioso
trabajo de los trazados y mediciones y también conllevaron a la creación del objetivo visual de
tratamiento (VTO). En el VTO de un caso de cirugía ortognática, el clínico de manera clásica utilizaba
plantillas de acetato de los dientes y los maxilares para predecir los movimientos ortodónticos y
quirúrgicos con el fin de establecer los objetivos funcionales y estéticos; luego el perfil final se determina
por la reacción de los tejidos blandos al movimiento de los tejidos duros. En un esfuerzo para predecir la
configuración del perfil estético final, las publicaciones en cirugía y ortodoncia están repletas con
estudios precisamente sobre reacción final de tejidos blandos a los movimientos de tejidos duros. Los
programas digitales cefalométricos son útiles para automatizar estas predicciones y en ambos casos, el
trazado de un perfil con una línea simple sirve como perfil modelo del objetivo terapeútico final.
Surge entonces la interrogante: ¿Dónde encaja la modificación de imagen de video computarizada en
este escenario de planificación terapeútica probada en el tiempo? La tecnología de imagen de video
permite al ortodoncista reunir imágenes de perfil y frontales para luego modificarlas con el propósito de
proyectar los objetivos de tratamiento en relación a la estética general. En caso del tratamiento
quirúrgico, los pacientes están motivados respecto a la idea de cómo lucirán después de la cirugía. Los
trazados lineales del perfil representan un razonable sistema de retroalimentación, pero tienen poco valor
cognitivo para el paciente. Es posible recortar fotografías y desplazar las secciones simulando de alguna
manera los resultados quirúrgicos, pero no permite planear los factores que limitan la visualización tales
como las relaciones dentales (overjet) o diferenciar la reacción de los tejidos blandos a los movimientos
de tejidos duros. Es inevitable que se creen espacios al manipular las fotografías. El uso de la tecnología
de imagen de video permite modificar las imágenes faciales para proyectar los objetivos de tratamiento y
discutir estos con los pacientes. La imagen de video es más real que la simulación fotográfica y es más
fácil para el paciente comprender en ella en comparación al solo hecho de mirar el perfil de tejidos
blandos de un trazado cefalométrico. La imagen de video, por ende, parece ser el siguiente paso de la
natural progresión en cuanto a la aplicación de tecnología en planificación ortodóntica. En estudios
recientes, Kiyak hallo que 53% de pacientes mujeres y 41% de varones calificaron a la estética como el
factor principal en su decisión de optar por someterse a cirugía ortognática. Otros estudios reportaron
que las decisiones de pacientes quienes consideraron a la estética como un factor entre moderado a
principal para decidir si someterse o no a un tratamiento variaron de 76% a 89%. La definición de
parámetros estéticos seria entonces bastante importante para maximizar las posibilidades de
satisfacción de los pacientes en los casos quirúrgicos y sería razonable asumir la misma consideración
en adolescentes.
En años anteriores, se ha puesto énfasis en la estética facial y su relación con el tratamiento
ortodóntico. Ello ha sido particularmente válido en cirugía ortognática en el que los cambios dramáticos
que esperamos a veces conseguir se han hecho más predecibles. La tendencia hacia un mayor énfasis
sobre los resultados faciales es producto de varios factores:
1.- Evolución natural de la ortodoncia desde el concepto de orientación dental especial a una
orientación más comprensiva.
2.- Critica de los esquemas de tratamiento oclusal diseñados durante las últimas dos décadas sin
tener en cuenta los efectos sobre el perfil facial.

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 3.- Los principios faciales aprendidos por los ortodoncistas en la era del dramático incremento de los
tratamientos quirúrgicos (las últimas dos décadas) ha reorientado la atención hacia en consenso de
combinar objetivos de tratamiento funcional con objetivos de estética facial.
Por ejemplo, el reconocimiento y el tratamiento de la deficiencia mandibular en el paciente adulto da
como resultado dos opciones: compensación dental no quirúrgica o descompensación ortodóntica con
avance mandibular quirúrgico. En un esfuerzo para proporcionar la mejora facial al tiempo que se corrige
la maloclusión clase II en niños, la modificación del crecimiento es ahora el tratamiento de elección más
que la compensación dentoalveolar que fue a menudo el tratamiento recomendado en los últimos 20
años.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ADULTO Y VIDEO CEFALOMETRIAS DE CASOS

ORTOGNATICOS

Al resaltarse la importancia del análisis de los tejidos blandos en la planificación del tratamiento
ortodóntico, Holdaway pensó: “debemos determinar antes de iniciar el tratamiento si nuestras acciones
producirán o no cambios faciales adversos”. La ventaja que ofrece la planificación con video cefalometría
es que: 1.- permite la visualización facial para una mejor comprensión de la respuesta del perfil a la
manipulación dental y/o de tejido blando involucrados en un plan de tratamiento particular; 2.- permite la
cuantificación de los movimientos óseos y/o dentales planificados para reducir los contratiempos de la
respuesta facial a nuestro plan de tratamiento ortodóntico; y 3.- permite al clínico evaluar varios planes
de tratamiento antes de decidir el plan definitivo. Esta es la esencia del concepto VCD porque ello nos
permite, al menos en casos quirúrgicos adultos, determinar los resultados faciales antes de efectuar los
tratamientos propuestos. Aún queda bastante información por realizar y mucho por comprender respecto
al aporte bruto que esta tecnología aporta. Sin lugar a dudas continuara siendo la experiencia del clínico,
desde su planificación terapeútica, el factor más importante para el éxito del tratamiento. Quienes se
inician el manejo de esta tecnología se dan cuenta rápidamente de lo útil que resulta, pero deberán
también ser concientes que sigue estando en sus manos la decisión de lo que es realmente posible
conseguir y las limitaciones que circundan casa caso ortodóntico. En otras palabras, el clínico debe
diseñar planes de tratamiento obtenibles y proporcionar “anulación cerebral” de la computadora cuando
sea necesario.
Sería más útil ilustrar estos conceptos de planificación terapeútica empleando pacientes adultos y
casos de ortognatia para la ilustración. Como al comunicar nuestro plan de tratamiento sabemos bien
que las imágenes suelen ser más efectivas que las palabras, presentaremos un caso quirúrgico y otro no
quirúrgico. No presentaremos casos de pacientes adolescentes porque la predictibilidad en ellos es más
compleja debido al crecimiento que complica -valga de redundancia-la predictibilidad del método VCD.
La planificación video – cefalométrica aunque ciertamente no es útil en pacientes en crecimiento, es
mucho más susceptible a cada tipo de planificación predecible para casos de ortodoncia y ortognatia de
pacientes adultos por la naturaleza estática de las relaciones de tejido blando y las estructuras dentales.
El flujograma de planificación terapeútica para los pacientes ortognáticos sigue este esquema general:

1.- Análisis de historias y del Paciente

a.- El Análisis Facial: frontal 45°, y las evaluaciones de perfil revelan las relaciones de tejido blando y
tejido duro, tales como relaciones incisivos –labios en descanso y en sonrisa, la exhibición gingival al
sonreír, las relaciones maxilomandibulares y mentón. Existen muchas publicaciones disponibles de
análisis de tejido blando.
b.- Análisis dental: este análisis a menudo incluye las clasificaciones de Angle, pero también
comprende las mediciones cefalométricas que cuantifican la protrusión, pro inclinaciones
(compensación), protuberancias.
c.- Análisis cefalométrico: El análisis cefalométrico de tejidos duros tiende a ser presentado en
“valores normados” para los cuales las relaciones esqueléticas normales e ideales son comparadas con
cada paciente de manera individual. Las tablas basadas en los valores estándar de Bolton han sido
adoptados como método para guiar a los clínicos en el camino de hacia dónde dirigir la cirugía.

2.- Predicción de los resultados

En cirugía ortognática, la decisión primaria a partir de las cual todas las demás decisiones
secundarias deben partir y debatirse que procedimiento produce la corrección más estable de la
maloclusión pre existente. Cualquiera sea el movimiento que se requiera para corregir la maloclusión
obviamente tiene un efecto en la estructura facial. En algunos casos este efecto sería una mejora y en
algunos casos, propiamente bastante deletéreos para el resultado estético. Por ejemplo, la impactación

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maxilar posterior sería necesaria para cerrar una mordida abierta anterior. En los pacientes de cara
alargada, la estética cambia con el acortamiento de la dimension vertical de la mano con la corrección de
la maloclusión. Sin embargo, en un paciente de cara corta, la impactación de la maxila posterior para
cerrar una mordida abierta resultaría en una cara corta excesiva y sería necesario para conservar la
estética facial genioplastia conjunta para incrementar la altura facial por elongación del mentón. De
manera tradicional, se han utilizado los trazados en acetato para predecir los movimientos requeridos
para corregir la maloclusión existente. Tales trazados con muy útiles para determinar la ubicación de los
tejidos duros y la respuesta de los tejidos blandos a tales movimientos. Sin embargo, ellos son de menor
valor para la visualización del perfil virtualmente resultante y desde luego sin valoración en la predicción
frontal. Los valores normados cefalométricos a menudo son empleados como guía para la ubicación de
las unidades esqueléticas. El resultado estético final es estrictamente dependiente de la experiencia y/o
la destreza artística del encargado de realizar la planificación terapeútica. Además la modificación
fotográfica que en sus inicios durante los años ochenta se avocaba en la mejora de la comunicación y
planificación, y con la evolución de la tecnología computarizada, la visualización de planes dentales y
faciales coordinados fueron facilitados en gran medida.
El uso de video cefalometría computarizada para emplearla como herramienta interactiva en el diseño
y los planes de tratamiento realizando mediciones puede ilustrarse de mejor forma mediante la
presentación de casos:

CASO 1
Esta paciente se presentó para ser tratada pese a haber recibido tratamiento ortodóntico antes (Fig. 1 y
2)

Fig. 1.- El perfil facial del paciente sería considerado por los estándares
ortodónticos como un típico paciente de biprotrusion dental completa. El análisis
facial con cirugía plástica en mente indicaría deficiencia mentoniana y pérdida de
proyección de la punta nasal.

Figura 2.- Las Relaciones oclusales de la paciente estaban en Clase I.

A continuación se realiza un listado de problemas identificados de la paciente:

1.- Perfil: caracterizado por abundancia labial, ángulo naso labial agudo, y deficiencia mentoniana
media.
2.- Relaciones dentales: Oclusión Clase I como señal de un tratamiento sobre ese parámetro bien
realizado, sin embargo, sus incisivos maxilares y mandibulares fueron pro-inclinados y protruidos.
3.- Análisis Cefalométrico: La paciente no es cuantitativamente solo protrusa bi dental, sino también
posee solo 1mm de proyección mentoniana (NB-Pg).
Las mediciones cefalométricas ayudan como guía inicial, pero en la planificación dento-facial con
video cefalometría computarizada, la aplicación de normas no se aboga como objetivos del tratamiento
en sí. En VCD, se diseñan los objetivos finales dentales y estéticos, y se cuantifican los movimientos
propuestos con el ordenador mediante “retroingenieria”. En otras palabras, el acabado se planifica y la
tecnología ayuda a estimar como conseguirlo. La esencia de este problema de la paciente gira alrededor
de su motivo de consulta. Aunque el tratamiento ortodóntico alineo con éxito las piezas dentarias y el
espaciado adecuado entre estos, la paciente no está satisfecha con su perfil. Se consultaron diferentes

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puntos de vista clínicos para conocer qué alternativas de tratamiento conllevarían a obtener los
resultados deseados.
Con el trazado de perfil facial de manera convencional. El re tratamiento ortodóntico muestra la
respuesta labial a la extracción de los cuatro premolares y un movimiento de 5mm posterior de tanto los
incisivos superiores como los inferiores (Fig. 3).

Fig. 3- El trazado en acetato convencional para predecir los cambios de perfil

que se esperan con el tratamiento ortodóntico extractivo (los cuatro primeros pre
molares) y máxima retracción de los dientes anteriores

Tras completar el trazado aún quedaban muchas interrogantes:

1.- Mientras el retratamiento ortodóntico reduce la proyección labial, ¿es deseable una genioplastia
para mejorar la leve deficiencia mentoniana? Obviamente, la visualización de aquellos cambios y el
deseo de realizar una genioplastia depende de la habilidad del clínico en ser capaz de visualizar a partir
de los trazados en acetato cual debe ser el resultado, y la capacidad del paciente para ayudar al clínico a
decidir si le es o no deseable practicar la genioplastia. Este es el aspecto valorable de la imagen de
video formando parte del siempre necesario consentimiento informado y los fundamentos bioéticos en
que se desenvuelve el correcto ejercicio profesional del ortodoncista, así descrito por Ackerman y Proffit.
Desde luego, una genioplastia debe ser considerada como un procedimiento por etapas tras el
retratamiento ortodóntico.
2.- ¿Existen otras alternativas disponibles paralelas al retratamiento ortodóntico? Otras opciones
también son válidas para balancear el perfil, como por ejemplo la recomendada genioplastia avanzada y
el avance de la punta nasal mediante rinoplastia (Fig. 4).

Fig. 4 La opción no ortodóntica que alcanzaría los objetivos estéticos,

genioplastia de avance y rinoplastia también de avance de la punta nasal
fue calculada como idónea en la planificación con imágenes del paciente.

Nuestra paciente estaba presente durante la planificación del tratamiento y en la consulta video
cefalométrica. En esta referida cita, las opciones de tratamiento se presentaron de la siguiente manera:
1.- Retratamiento ortodóntico con extracción de los cuatro primeros premolares y retracción de los
incisivos (Fig. 5 y 6). Retracción en arco de acero redondo y cadena debido al requerimiento de
enderezar los incisivos a medida que progresa la retracción. Se planifico la tracción con resorte en
alambre redondo en lugar de cerrar espacios con mecanismos edgewise con loop de cierre y retracción
en masa.

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 2.- Genioplastia de avance
3.- Rinoplastía para incrementar la proyección nasal.

Fig. 5.- Video cefalometría integrada, esta aplicación muestra la integración

del resultado pronosticado mediante ploteo de la posición del perfil definida
con algoritmos matemáticos como resultado de ingresar al ordenador la
retracción incisiva. Es esta la predicción resultante a la cual la computadora
cataloga como imagen de video “morf” o “autotrat”.

Figura 6.- Predicción morfo del retratamiento ortodóntico

La figura 4 ilustra los cambios en el perfil estético con el avance mentoniano y el incremento de la
proyección nasal con rinoplastia. Las diferencias entre los planes de tratamiento ortodóntico (Fig. 6) y no
ortodóntico (Fig. 4) no son muy diferentes. Tras la presentación de tales opciones de tratamiento,
nuestra paciente eligió el retratamiento ortodóntico y descarto el uso de aparatologías linguales debido a
su apariencia estética. Se llevó a cabo el tratamiento de todas maneras con instalación de aparatología
lingual debido a que los incisivos se presentaban espaciados y la tarea de la retracción en gran medida
se planifico se realizaría con tracción en arco redondo. Aproximadamente se requirió 20 meses para
completar el tratamiento. figura 7 El resultado final del rostro y su perfil se muestra en las figura 8, y el
resultado oclusal en la figura 9.

figura 7. Perfil de egreso final después del retratamiento de ortodoncia.

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 figura 8. Señorita Alabama 1995

. figura 9. Resultado final oclusal

Caso 2
La planificación terapeútica con video cefalometría permite cuantificar dicha planificación para “producir
la retro-ingeniería de los números al plan final o definitivo”. En este caso, el paciente tiene una mordida
abierta clase III con una laterognatia izquierda mandibular severa (Fig. 10, 11 y 12)

Fig. 10.- Paciente con laterognatia izquierda severa que da como resultado
asimetría facial y al sonreír, solo se exponen el 50% de incisivos superiores,
como se muestra en la figura 13.

Fig. 11.- Se presenta mordida abierta con relación dental clase III. La
corrección del overjet negativo requeriría tanto avance maxilar como
retroceso mandibular. ¿Cómo decidir qué es lo mejor?

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 Fig. 12.- Discrepancia severa de la línea media reflejando la
asimetría esquelética.

Fig. 13.- Al sonreír, solo se exponían el 50% de incisivos superiores.

Esto indicaría que la mordida abierta anterior es posible debido a la
deficiencia dentoalveolar maxilar anterior.

El perfil es relativamente recto, tiende a ser más convexo que cóncavo, eso sería de esperarse si
fuera un patrón clase III. La condición presentada al sonreír (Fig. 13) es fácilmente evidenciable. Se
consideró que realizar una osteotomía Le Fort I con un implante maxilar intraóseo en la porción anterior
de la maxila mejoraría la línea de la sonrisa al tiempo que a su vez cierra la mordida. También se
requiere la nivelación de la maxila debido a la compensación maxilar de la asimetría mandibular. La
discrepancia clase III debería ser tratada tanto por avance maxilar como por reducción mandibular, esto
plantea varias interrogantes:
1.- Implante maxilar intraóseo anterior: cuanto se requiere? Esta es una decisión clínica que se basa
en el porcentaje de incisivos que se muestran al sonreír y la longitud de las coronas incisivas superiores.
Por ende debe responderse en base al juicio clínico que en base a evaluación cefalométrica debido a
que la relación estética anterior será determinada completamente por la presentación clínica de los
pacientes y no por criterio cefalométrico alguno.
2.- Requiere ser adelantada la maxila o retroceder la mandíbula para corregir la relación clase III?
¿Harán estos movimientos que el perfil tenga una convexidad desfavorable?
3.- Si el perfil se hace convexo (como se espera), se requerirá genioplastia para balancear el perfil? Si
se opta por la genioplastia, ¿Cuánto se requiere para conseguir el resultado final?
Sencillamente la cefalometría no puede responder tales interrogantes. Además, de hecho no es nada
seguro improvisar en el quirófano. Es en este momento que la recreación con planificación empleando
video cefalometría se constituye como método excelente para evaluar las opciones terapeúticas. Se
diseña la corrección de la maloclusión con balance facial, el movimiento en la pantalla del ordenador se
cuantifica mediante el software, y de esta manera en lugar de arribar a un plan de tratamiento basado en
cifras y valores normados, estamos obteniendo virtualmente el resultado del perfil deseado en el
ordenador. Esto permite a los encargados de planificar el tratamiento efectuar la retro ingeniería de los
números, los cuales permiten al cirujano ingresar a la sala de operaciones con un plan cuantitativo, el
cual a su vez maximice las oportunidades del equipo profesional en conseguir lo propuesto en el
ordenador. Este artículo no hace hincapié en los temas de predictibilidad debido a que ya existe
información publicada sobre este tópico, y muchos estudios serán próximamente llevados a cabo con
estos considerandos.

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La Figura 14 ilustra la plantilla integrada de la panificación video cefalométrica.

Fig. 14. Este método permite visualizar y analizar las relaciones de los tejidos
duros y blandos. Se aplica además la predicción algorítmica para la predicción
facial.

La maxila anterior se mueve inferiormente 4mm, lo cual resulta en un overjet negativo de 3mm (Fig. 15)

Figura 15.- El injerto maxilar intraóseo anterior de la maxila durante la

osteotomía Le Fort I es simulado en la predicción cefalométrica con función
“click y arrastre”

Las opciones que siguen son: 1.- mover la maxila hacia adelante 5mm, dando ello como resultado un
incremento en la convexidad del perfil (Figuras 16 y 17) y 2.- mover la mandíbula posteriormente 5mm
con rotación sagital para corregir la asimetría mandibular (Fig. 18).

Figura 16.- El Avance maxilar y la predicción cefalométrica mejoran el

overjet negativo.

Figura 17.- La técnica de morphing el perfil para simular el avance maxilar

demuestra el incremento de la convexidad del perfil.

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 Fig. 18.- La reducción mandibular también incrementa la convexidad del
perfil.

En este caso, un movimiento anterior de 3mm de la maxila fue planeado a razón del injerto maxilar
intraóseo anterior y una reducción mandibular de 2mm fue planeado con la rotación. Un avance
mentoniano de 4mm restaura el perfil (Fig. 19)

figura 19. Con osteotomías maxilares y mandibulares, 4 mm barbilla resultados de

avance en la restauración de la estética perfil. La rinoplastia es también simulado para
refinar dorso nasal y la propina.

En la imagen frontal, se muestra una rinoplastia para reducir el ancho del puente de la nariz y las alas
de la base de nariz. (Fig. 20)

figura 20. Simuation de la rinoplastia simultánea es

importante porque surgey maxilar tendería a acentuar la
anchura de la base alar.

Este procedimiento se llevó a cabo simultáneamente con la cirugía ortognática debido a que el
avance maxilar se esperaba que empeorara el ancho nasal ya conseguido.
Las relaciones oclusales finales (Fig. 21), sonrisa (Fig. 22), y perfil (Fig. 23) fueron excelente.

figura 21. Después de la cirugía maxilomandibular, mordida abierta

anterior se corrigió y líneas medias coincidentes.

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 figura 22. Movimiento inferior del maxilar anterior mejoró enormemente
línea de la sonrisa, con todo incisivo superior está representada con la animación
sonrisa

figura 23. Equilibrio perfil era excelente. Planificación VDC coordinada

permitió la cuantificación prequirúrgica del plan, elimiminating necesidad de
"echando un vistazo".

Conclusiones
En resumen, la integración de la imagen de video en la consejería a pacientes sobre consideraciones
estéticas del tratamiento ofrece muchas ventajas:
1.- Un nivel más alto de comunicación
2.- Mayor precisión en dicha comunicación
3.- Comunicación más efectiva y breve.
Debido a que la imagenología es más realista, el proceso de plan de tratamiento en ortodoncia es
facilitado por:
1. Mejora la visualización de los planes de tratamiento individuales. Esto resulta en la
mayor precisión de la planificación de un resultado deseado.
2. Mayor participación por los pacientes en ayudar a efectuar un procedimiento de toma de
decisión de sus resultados finales.
3. En el paciente ortodóntico quirúrgico se proporcionó un modelo mutuo para la toma de
cisiones entre los pacientes, ortodoncistas y cirujanos orales.
En un estudio de nuestros pacientes cuyas cirugías fueron planificadas de manera interactiva con
imagen de video, el 90% de pacientes reporto que el resultado final fue tan bueno como el proyectado en
la imagen diagnóstica que predecía los resultados de su abordaje. Esto significa tres cosas:
1.- Somos tan precisos como modestos y nuestros objetivos de tratamiento proyectados en lo que
respecta a su consecución.
2.- En los casos quirúrgicos, nuestros cirujanos fueron muy buenos al conseguir colocar las
osteotomías donde se planificaron.
3.- El uso de la imagen diagnostica describe de manera mucho más clara sus casos a los pacientes lo
que se espera de los procedimientos, y de esa manera, sus expectativas son siempre más razonables.

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 La insatisfacción del paciente puede generarse cuando 1.- Es utópico conseguir lo que se planifica y
2.- el ortodoncista o cirujano es clínicamente incapaz de “trasladar las bondades de lo planificado” y
consolidar los resultados.
La planificación terapeútica con video cefalometría 1.- cuantifica los movimientos en los casos
quirúrgicos de adultos, 2.- permite la interacción de los pacientes con los clínicos para ayudar
directamente en el plan de tratamiento a los resultados finales deseados, y 3.- permite la planificación
facial y proporciona retroalimentación cuantitativa tal como es requerida para conseguir un plan de
tratamiento particular.

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