Datos Evaluación Deglutoria

Nombre : Días H :
Edad : Diagnóstico Médico : Fecha :

1. Estado Consciencia
a. Vigilia Al estímulo verbal Al estímulo Táctil No logra vigilia
b. Puntaje Glasgow 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
c. Rancho Los Amigos I II III IV V VI VII VIII IX X
d. Nivel de conciencia Lúcido Obnubilado Sopor Superficial Sopor Profundo Coma
e. Orientación Personal Espacial Temporal
f. Colaboración a la evaluación SI NO Parcialmente
g. Atención
h. Lenguaje Repite SI NO Fluente/No Fluente Denomina SI NO Comprende SI NO
i. Habla Disartria SI NO
j. MEFO – Span atencional
k. Medicamentos y Observaciones

2. Antecedentes Respiratorios
a. Neumonías previas SI NO Tipo Fecha Dg. Neumonía
b. Ventilación Mecánica Invasiva SI NO Prolongada
Fecha Intubación
Fecha Extubación
c. TQT SI NO Cuff Inflado Desinflado Diámetro cánula Marca
d. FIO2 Ambiental Flujo %
e. SPO2 basal
f. Apremio Respiratorio SI NO
g. Frecuencia Respiratoria Normal Taquipnea Bradipnea
h. Secreciones Vía Aérea SI NO
i. Signos vitales F/R: F/C: PA:

3. Alimentación
a. Historia Disfagia SI NO
b. Vía de Alimentación Actual Oral SNG SNY GTT
Vía Parenteral SI NO Periférica Central
c. Régimen Actual Sólidos Común Blando Semisólido Nada por boca
d. Régimen Actual Líquidos Libres Néctar Miel Semisólido Nada por boca
e. Estado Nutricional Normal Enflaquecido Desnutrición Riesgo Desnutrición

4. Aspectos anatómicos morfofuncionales

f. Estructura y posición Labios Dentición Lengua Úvula Asimetría Facial
g. Higiene Intraoral Adecuada No Adecuada Lago Faríngeo Sialorrea
h. Presencia Reflejos Patológicos SI NO

Observaciones
 5. Pares Craneales
i. V Mandíbula Apertura Cierre Sensibilidad facial + - der izq
j. VII Fascie simétrica Paresia Facial der izq Signo de Bell + -
Praxias Orofaciales Labiales Linguales Faciales
k. IX Reflejo Tos Normal Débil Ausente Peak Cough Flow
Reflejo Nauseoso Normal Débil Ausente der izq
l. X Elevación Velar Normal Débil Ausente der izq
Reflejo Deglutorio Voluntario Presente Débil Ausente
Reflejo Deglutorio Espontáneo Presente Débil Ausente
Fonación Normal Disfonía Voz húmeda
m. XI Movimientos Cervicales + - der izq ant post Control cefálico + -
n. XII Movimientos Linguales + -

6. Evaluación Directa/Nutritiva Deglución

Escape Anterior Tiempo Tránsito Oral Reflujo Nasal Número Degluciones Excursión Laríngea Auscultación
Saturación SPO2 Cambios en la Voz Tos Postdeglución Barrido Labial Autoalimentación

7. Factores de Riesgo de Disfagia

o. TOT Emergencia Electiva Tiempo de TOT
p. TQT
q. VMI
r. SNG SNY GTT
s. Enfermedad Neurológica
t. Cirugía cabeza-cuello
u. Quimioterapia Radioterapia
v. Edad Avanzada
w. Cirugías Cardíaca Endarterectomía Tiroides
x. Comorbilidades Cardiopatía EPOC Polineuropatía
y. Estado General Inestabilidad Sopor Agitación

Eduardo Ariel Cavieres Carrillo – Fonoaudiología UACh 2018

Internado Adultos Servicio Medicina Física y Rehabilitación HPM