Formato 3: Informe

Liberación del Servicio Social

Secretaría de Extensión y Vinculación Versión: 11
Dirección de Extensión Universitaria
Fecha: 15/10/2018
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario

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Datos del prestador Informe trimestral No. ( 1 ) Informe final ( )

Nombre(s): Apellido paterno: Apellido materno:

Guadalupe Lara Gómez
No. de cuenta: Carrera:
1012302 Médico Cirujano
Nombre de la dependencia receptora (Institución, organismo, empresa):
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma del Estado de México
Período: Del: 02 de agosto de 2019 al: 31 de Octubre de 2019 Horas de servicio a la fecha: 512

Nota: En caso de requerir más espacio, favor de utilizar el reveso de esta hoja.

Actividades sobresalientes (Enlista y explica) y observaciones, cuando proceda.

 Se llevaron a cabo 118 consultas a alumnos, docentes, pacientes y personal administrativo del
plantel
 Se repartieron preservativos a 25 alumnos
 Se realizó la toma de presión arterial a 19 personas
 Se proporcionó una plática el día 27.09.19 para alumnos y otra para administrativos sobre espacios
100% libres de humo de tabaco en la que se beneficiaron 5 administrativos y 21 alumnos
 Se proporcionó una plática sobre cáncer de mama: prevención y diagnóstico temprano, como parte
de la campaña sobre la lucha contra el cáncer de mama el día 18.10.19
 Se colocó un cartel sobre ansiedad y depresión en el consultorio durante el mes de agosto
 Se colocó un cartel sobre cáncer de pulmón y tabaquismo durante el mes de septiembre en el
consultorio
 Se colocó un cartel en el consultorio sobre pediculosis durante el mes de septiembre
 Se colocó un cartel sobre prevención de cáncer de mama en el consultorio durante el mes de octubre

Nombre completo Firma

Prestador
MPSS. Guadalupe Lara Gómez
Responsable del prestador
M.V.Z Juan Manuel Sánchez Esquivel. Jefe del Departamento
de Fomento a la Salud.
Responsable de servicio social, con sello del EA
Dra. en C.S Ana Laura Guadarrama López. Jefa del
Departamento de Campos Clínicos, Internado y Servicio
Social.

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LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL.

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Secretaría de Extensión y Vinculación Versión: 11
Dirección de Extensión Universitaria
Fecha: 15/10/2018
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario

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¿Logré un impacto social? Si, No ¿Por qué?

¿Logré un impacto académico? Si, No ¿Por qué?

¿Qué resultados y/o beneficios obtuve? (personales y para la dependencia receptora)

Vo.Bo. de el/la asesor/a o tutor/a académico/a del prestador:

Grado académico y nombre completo:

Correo electrónico: ___________________________

Firma

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