I.

IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: ____________________________________

Edad: ________________ Fecha de nacimiento: ________ Estado civil: _______
Ocupación: __________ Nacionalidad: ____________ Religión: __________
Dirección: __________________ Celular: ___________
Persona que lo refirió: ___________________________

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duración del problema.

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________________________________________________________________
________________________________________________________________

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

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________________________________________________________________

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

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________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. HISTÓRIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

1) Historia prenatal.

2) Desarrollo psicomotriz.

3) Desenvolvimiento escolar.

5
 4) Adolescencia.

5) Adultez.

6) Historia psicosexual..

B) Personales Patológicos

1) Historia médica

2) Desórdenes mentales anteriores.

3) Otros desórdenes patológicos.

V. HISTORIA FAMILIAR

¿Cómo está constituida la familia?

miembros fallecidos.

Situación socioeconómica y cultural de la familia.

Rol del sujeto en la familia.

Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado

de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del
sujeto.