DIVISION DE IMPUESTOS

SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL

SECRETARIA DEL TESORO DE CUCUTA
DECLARACION BIMESTRAL DE RETENCION EN LA FUENTE
POR INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS (ICA)
PERIODO GRAVABLE DECLARADO BIMESTRE CORRESPONDIENTE DE LA DECLARACIÓN

2020 MAY-JUN
A - DATOS GENERALES
1 - APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DEL AGENTE RETENEDOR 2 - NUMERO IDENTIFICACION TRIBUTARIO

OVIDIO RODRIGUEZ SANCHEZ 1963251

3 - NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 4 - N° DE ESTABLECIENTOS 5 - N° DE PLACA

OVIDIO RODRIGUEZ SANCHEZ 1963251

6 - DIRECCION PARA NOTIFICACION 7 – BARRIO 8 – CIUDAD

CLL 3 #7A 57 SEVILLA 194 54001000

9 - CORREO ELECTRONICO ( VALIDO PARA NOTIFICACIONES) 10 – TELEFONO 11 – FAX

myo1712@hotmail.com 5791075
B - OTROS DATOS
12 - SI ES UNA CORRECION DE DECLARACION INDIQUE AÑO MES DIA 13 - SECTOR ECONOMICO
N° DEL FORMULARIO DECLARACION ANTERIOR
PRIVADO OFICIAL OTRO

15 - CODIGO DE LA ACTIVIDAD
INDUSTRIAL COMERCIAL SERVICIOS FINANCIERO
ECONÓMICA PRINCIPAL

16 - GRAN CONTRIBUYENTE DIAN SI NO 17 - RESPONSABLE DE INDUSTRIA Y COMERCIO EN CUCUTA SI NO

C-LIQUIDACION PRIVADA DE RETENCION EN LA FUENTEINDUSTRIA Y COMERCIO AVISOS Y TABLEROS

18 - RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL $ 0,00

19 - RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD COMERCIAL $ 76.000,00
20 - RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD DE SERVICIOS $ 0,00
21 - TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS A TITULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Y AVISOS $ 76.000,00
22 - MAS SANCION POR PRESENTACION EXTEMPORANEA $ 0,00
23 - MAS OTRAS SANCIONES (CORRECCION, ETC.) $ 0,00
24 - TOTAL RETENCIONES MAS SANCIONES ( SUME RENGLONES 21+22+23 ) $ 76.000,00
D - FIRMAS E- PAGOS (DILIGENCIE SOLO SI PAGA SU DECLARACION)
29 - FIRMA DEL DECLARANTE O REPRESENTANTE LEGAL
25 – PAGOS PÒR SANCIONES (SUME REGLON 22+23) $ 0,00
26 – VALOR PAGOS INTERESES DE MORA $ 0,00
27 – VALOR RETEN. DE IND. Y CIO (REGLON 21) $ 0,00
NOMBRES Y APELLIDOS 28 – VALOR PAGO TOTAL (SUMA RENG. (25+26+27) $ 0,00

C.C. DE
FIRMA REVISOR FISCAL ESPACIO RESERVADO ENTIDAD RECAUDADORA O RADICADORA

NOMBRES Y APELLIDOS

TARJETA PROFESIONAL Nº
FIRMA DEL CONTADOR (VER INSTRUCCIONES)

NOMBRES Y APELLIDOS

TARJETA PROFESIONAL Nº FORMA SHM-2006-110

(415)7709998016545(8020)20000000(3900)0000000000(96)20200716