Manual CTO

de Medicina y Cirugía

5.ª edición
actualizada a 2019

Coordinador y
autor de la obra:
David Callejo Crespo

Salud pública

Aspirantes a residencias médicas

República Dominicana
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y
la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas
de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los
criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que
existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier
otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información
contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los
errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se
recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en
particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que
deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de
que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para
conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
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ISBN Salud pública: 978-84-17470-74-6

ISBN Obra completa: 978-84-17470-44-9
Depósito Legal: M-23517-2018
 Índice
Salud pública
01. La Salud Pública ............................................. 1
1.1. Concepto general
de Salud Pública...................................................................... 1
1.2. Plan de salud................................................................................... 3
1.3. Programa de salud............................................................. 3
02. Epidemiología ...................................................... 4
2.1. Concepto de epidemiología........................ 4
2.2. Aplicaciones de la epidemiología.... 4
2.3. Causa de enfermar: concepto
de riesgo en epidemiología.......................... 5
2.4. Formas de presentación
de las enfermedades:
esporádica, endémica,
epidémica y pandémica........................................ 6
2.5. Tipos de mediciones...................................................... 7
2.6. Medidas de frecuencia.............................................. 8
2.7. Medidas de asociación............................................. 9
2.8. Estudios epidemiológicos................................. 10
2.9. Evidencia científica. Criterios
de calidad de los estudios
epidemiológicos:
fiabilidad y validez.............................................................. 14
2.10. Tipos de errores........................................................................ 16
03. Historia de la enfermedad
y tipos de prevención ....................... 18
3.1. Niveles de prevención............................................... 18
3.2. Fuentes de información
en epidemiología.................................................................. 21
04. Indicadores
demográficos de salud .................. 23
4.1. Indicadores de natalidad
y de fecundidad........................................................................ 23
4.2. Indicadores de mortalidad.............................. 24
4.3. Indicadores de morbilidad............................... 25
05. Factores asociados
a la enfermedad .............................................. 27
5.1. Ecología...................................................................................................... 27
5.2. Atmósfera:
contaminación atmosférica........................... 27
5.3. Vectores...................................................................................................... 33
5.4. Radiaciones........................................................................................ 33
5.5. Ruido................................................................................................................. 33
5.6. Catástrofes............................................................................................ 34
5.7. Biología humana.................................................................... 35
 Salud pública Índice
06. Vigilancia epidemiológica ...... 37 07. Sistema Dominicano
6.1. Fundamentos e importancia....................... 37
de Seguridad Social .............................. 77
6.2. Objetivos de la vigilancia 7.1. Concepto de sistema sanitario............... 77
epidemiológica.......................................................................... 37 7.2. La Seguridad Social
6.3. Vigilancia epidemiológica en la República Dominicana........................ 77
en República Dominicana................................. 38 7.3. Características
6.4. Patologías de vigilancia del sistema de Seguridad Social.......... 77
epidemiológica 7.4. Origen y evolución
en República Dominicana................................. 39 de la Seguridad Social
6.5. Características generales en la República Dominicana........................ 78
de las enfermedades 7.5. Modalidad
transmisibles. de la Seguridad Social................................................ 79
La cadena epidemiológica............................... 42
7.6. Perfil del sistema de salud
6.6. Microorganismos aislados en República Dominicana................................. 81
con más frecuencia 7.7. Funciones del sistema de salud............ 84
en las infecciones.................................................................. 45
7.8. Monitoreo
6.7. Principales síndromes de los procesos de reforma............................ 87
clínicos de etiología infecciosa............... 45
6.8. Precauciones
y medidas de aislamiento.................................. 70
6.9. Inmunización artificial activa:
vacunas........................................................................................................ 72
6.10. Inmunización pasiva:
gammaglobulinas............................................................... 75
6.11. Vacunación
en estados fisiológicos.............................................. 75
 01
1.1. Concepto general
de Salud Pública
En 1945, la OMS definió la salud (en su Carta Magna) como el estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la au-
sencia de afecciones o enfermedades. Hoy en día esta definición se con-
sidera negativa (por el término “completo”) y subjetiva, utilizándose la
definición de Terris: La salud es un estado de bienestar físico, mental, social
y capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades.
Esta definición nace del propio acto de Constitución de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (la Constitución fue adoptada por la Confe-
rencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al
22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes
de 61 Estados y entró en vigor el 7 de abril de 1948. Las reformas adop-
tadas por la 26, la 29, la 39 y la 51 Asambleas Mundiales en 1977, 1984,
1994 y 2005, respectivamente, se han incorporado al presente texto):
“Los Estados partes en esta Constitución declaran, en conformidad con la
Carta de las Naciones Unidas, que los siguientes principios son básicos para
la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos: La
salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sola-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo
de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo
se humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición eco-
nómica o social.
La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la
paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas
y de los Estados.
Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de
la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo
relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo
1
La Salud Pública
Salud pública
las transmisibles, constituye un peligro común. El desarrollo saludable del
niño es de importancia fundamental; la capacidad de vivir en armonía en
un mundo que cambia constantemente es indispensable para este desarro-
llo. La extensión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos
médicos, psicológicos y afines es esencial para alcanzar el más alto grado
de salud.
Una opinión publica bien informada y una cooperación activa por parte del
público son de importancia capital para la mejora de la salud. Los gobier-
nos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede
ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales ade-
cuadas.
Aceptando estos principios, con el fin de cooperar entre sí y con otras en el
fomento y protección de la salud de todos los pueblos, las Partes Contratan-
tes convienen en la presente Constitución y por este acto establecen la Or-
ganización Mundial de la Salud como organismo especializado de confor-
midad con los términos del artículo 57 de la Carta de las Naciones Unidas”.
El concepto y la definición de salud pública (SP) lógicamente han ido
cambiando con el tiempo. Según la definición de Wislow en 1920, era
la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la
salud mental y física y la eficacia mediante el esfuerzo organizado de la co-
munidad para el saneamiento del medio ambiente, el control de la enferme-
dad infecciosa y no infecciosa, la educación sanitaria y la organización de
los servicios médicos y de enfermería. J. H. Halton define la salud pública
como la que se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y so-
cial de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos
disponibles en un tiempo y lugar determinados.
Definiciones más actuales incorporan conceptos relacionados con las
actividades organizadas de la comunidad en materia de restauración
de la salud. En 1990, Milton Terris la definía como: la ciencia y el arte
de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de
la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los

principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarro-
llar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad
un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.

En ese sentido actual de salud pública, en España, Piedrola Gil, en

2003, la define como: el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido
a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuan-
do está sana y a restaurar y restablecer su salud cuando ésta se pierde y
en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo integrándolo de
nuevo en su medio social, laboral y cultural. El mismo autor establece
que las acciones de la SP adaptadas al continuo salud-enfermedad se
pueden resumir en:
•• Protección de la salud.
•• Prevención de la enfermedad.
•• Promoción de la salud.
•• Restauración de la salud.

Implica, por tanto, acciones de promoción y protección de la salud, pre-

vención de la enfermedad, restauración de la salud perdida y organiza-
ción de todas las anteriores. En 1974, Marc Lalonde, Ministro de Sanidad
de Canadá, desarrolló el esquema de Laframboise y elaboró el Informe
Lalonde sobre los determinantes de salud, construyendo en base a ellos
un modelo que ha pasado a ser clásico en materia de medicina preven-
tiva. Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está condicio-
nado por la interacción de cuatro variables o determinantes; de estas
cuatro, tres serían modificables por la sociedad, lo que permite un ma-
yor control de ésta sobre la salud.
Figura 1. Planificación sanitaria: factores determinantes
En este sentido, y conformando el marco o campo de la salud, los fac-
tores sociales son los determinantes principales del nivel de salud de
los individuos y comunidades. El grado de desarrollo socioeconómico,
la estructura socioeconómica y la organización social de las libertades
y derechos son elementos influyentes en los niveles de salud comuni-
tarios.

Lalonde concedió a cada una de ellos diferente capacidad de modificar En este contexto debe estimarse la influencia del estilo de vida en la sa-
la salud de la población, en este orden de mayor a menor (Figura 1): lud o génesis o patogénesis. Asimismo deben diferenciarse claramente
•• Estilo de vida (conductas de salud o hábitos aprendidos y de natu- los modos y formas concretos de producción de enfermedad para no
raleza voluntaria. caer en el error de atribuir a la conducta personal, de forma absoluta, las
•• Biología humana (envejecimiento, genética). causas y consecuencias.
•• Medio ambiente (contaminación física, química, biológica o social).
•• Sistema de organización de la asistencia sanitaria. Al estudiar con mayor detalle los contenidos de cada uno de los ele-
mentos del marco de la salud, la lista de determinantes que estarán
Entre 1989-1999, Tarlov desdobló estos determinantes en 5, que son: presentes en la salud y, por el contrario, ausentes o deficitarios en la
(1) determinantes físicos, biológicos y químicos, (2) determinantes de enfermedad, contemplará los siguientes condicionantes:
los estilos de vida, (3) determinantes ambientales y comunitarios, (4) •• Nivel de renta y su distribución.
ambiente físico, climático y contaminación ambiental, (5) determinan- •• Formas de producción.
tes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales. •• Tecnología disponible.
Bajo este mismo planteamiento, Hernán San Martín y Vicente Pastor afir- •• Vivienda y urbanismo.
man que la salud de la persona va a depender en su mayor proporción •• Saneamiento medioambiental y desarrollo ecológico.
de los determinantes asociados a los modos de vida de la sociedad y a •• Alimentación y nutrición.
los riesgos ambientales. •• Nivel educativo.

2
 Salud pública 01
•• Desarrollo democrático y de los derechos humanos. guir unos objetivos precisos en una determinada población y con unos
•• Industrialización. recursos también concretos.
•• Ejercicio físico, deporte y organización del ocio.
•• Trabajo y condiciones del mismo. El diseño de un programa de salud incluye una fase inicial y una fase
•• Sistema sanitario. propia de realización del programa. La fase inicial comprende el estudio
comunitario de salud, donde se realiza un diagnóstico comunitario y se
Las desigualdades en salud entre los países, las clases sociales y las zonas establecen las necesidades de salud y la calidad de vida de la comuni-
geográficas dentro de cada país son notorias a pesar de que hay meca- dad, con el fin de detectar los problemas y priorizar según gravedad y
nismos creados para proteger la equidad en salud. alcance y el diagnóstico comunitario. Una vez determinada esta fase se
pasa a la realización del programa de salud, que incluye:
•• Establecimiento de objetivos (pertinentes, lógicos, concretos, medi-
1.2. Plan de salud bles y factibles).
•• Establecimiento de actividades que permitirán la consecución del
objetivo propuesto con anterioridad.
Un plan de salud es un instrumento de planificación y gestión utiliza- •• Diseño de registros.
do por las administraciones sanitarias, que permite realizar un proceso •• Identificación de recursos.
continuo de provisión de recursos y servicios para lograr determinados •• Vigilancia del programa.
objetivos de salud. El plan de salud comprende una serie de etapas: •• Evaluación del programa para determinar en qué grado se han con-
•• Planificación normativa: seguido los objetivos planteados.
-- Identificación de problemas.
-- Establecimiento de prioridades. La evaluación de un programa de salud se realiza a tres niveles:
-- Determinación de fines. •• Estructura: son los elementos que han podido influir en la implan-
tación.
•• Planificación táctica: •• Proceso: valora el grado de cumplimiento de las actividades pre-
-- Determinación de los objetivos, tanto generales como especí- vistas. La evaluación en este punto se lleva a cabo mediante au-
ficos. ditorías.
-- Determinación de las actividades utilizadas para alcanzar los •• Resultados: se evaluaran los siguientes aspectos:
objetivos. -- Cobertura: es el número de personas que constituyen la pobla-
-- Provisión de los recursos necesarios. ción diana y número de personas sobre las que se ha realizado
el control.
•• Planificación operativa: -- Eficacia: beneficios potenciales máximos de la intervención en
-- Establecimiento de los objetivos operativos. condiciones ideales.
-- Ejecución. -- Efectividad: evalúan el número de objetivos alcanzados, con res-
-- Evaluación. pecto a los planteados en la planificación inicial.
-- Eficiencia: relaciona la efectividad del programa con los cos-
Las acciones de los servicios de salud han de articular estrategias, me- tes del mismo. Esta valoración puede realizarse en tres ver-
didas y programas de actuación para asegurar la consecución del obje- tientes:
tivo esencial de los servicios públicos de salud: una atención sanitaria ʯʯ Análisis de coste-efectividad.
integral de calidad y equitativa que se traduzca en una mejora de los ʯʯ Análisis de coste-beneficio: se expresa en valor monetario.
indicadores de salud de la población. ʯʯ Análisis de coste-utilidad: los beneficios se miden en la for-
ma que son vividos por el usuario (calidad de vida). Esperan-
za de vida ajustada según la calidad de vida.
1.3. Programa de salud
P R E G U N T A S
No hay preguntas ENURM
En salud comunitaria, se entiende por programa de salud la organiza-
ción y coordinación del conjunto de actividades necesarias para conse-
ENURM representativas

3
 02
2.1. Concepto de epidemiología
La epidemiología es la ciencia que estudia por qué el proceso salud-enfer-
medad se distribuye de forma desigual en las poblaciones humanas. Last
la definió como: la presentación en una comunidad o región de un número de
casos de una enfermedad, conducta específica y otros sucesos relacionados con
la salud, claramente en exceso, respecto a los valores que cabría esperar en cir-
cunstancias normales”. Otra definición más actual y más relacionada con el
sentido y la actuación preventiva es la definición de Martínez Navarro, que
define la epidemiología como: “El estudio de la distribución y los determinan-
tes de los sucesos y estados relacionados con la salud en poblaciones determi-
nadas, y en la aplicación de ese estudio para controlar los problemas de salud.
La epidemiología como disciplina científica es multidisciplinar y sus ob-
jetivos son los siguientes (ENURM, 08-3):
•• Estudiar la frecuencia y la distribución de estados y sucesos relacio-
nados con la salud y la enfermedad en la población.
•• Explicar la etiología de las enfermedades, determinar los factores
asociados y los modos de transmisión.
•• Predecir la magnitud y la distribución de una enfermedad en la po-
blación.
•• Controlar la enfermedad mediante medidas preventivas y de erra-
dicación.
•• Planificar y evaluar las medidas preventivas, terapéuticas, rehabilita-
doras y organizativas vinculadas a la salud comunitaria.
La epidemiología, en definitiva, es la aplicación del método científico al
ámbito del proceso continuo de la salud-enfermedad. De la misma forma,
el método se sustenta sobre razonamientos lógicos y para dar soporte
cuantitativo a lo observado, mide, compara y demuestra los datos ob-
servados y obtenidos, utilizando la estadística y las matemáticas.
Basándose en la aplicación del método científico, el epidemiológico se
desarrollará mediante las fases: descriptiva, analítica y experimental en
los tres tipos de epidemiología.
4
Epidemiología
Salud pública
El método epidemiológico está compuesto por diferentes etapas:
1. Observación y descripción del fenómeno epidemiológico
con el objetivo de obtener información sobre cuándo, dónde
y cómo ocurre la enfermedad estudiada (epidemiología des-
criptiva).
2. Formulación de hipótesis, con la finalidad de estudiar una posible
relación de causa (factor de riesgo) y efecto (enfermedad) (epide-
miología analítica).
3. Experimentación de las hipótesis, con el fin de controlar o eli-
minar distintos factores que pueden influir o confundir la relación
causa-efecto. El investigador interviene “administrando” un fármaco
o procedimiento (epidemiología experimental).
4. Elaboración de un informe final con las conclusiones del estu-
dio, y si procede, recomendaciones para mejorar algunos aspectos
de la práctica profesional.
2.2. Aplicaciones
de la epidemiología
Las aplicaciones de la epidemiología son las siguientes:
•• Establecer el diagnóstico de salud comunitaria: el objetivo es
conocer el tipo y la magnitud de los problemas de salud que afec-
tan a la población. Los datos se obtienen a partir de los sistemas de
información sanitaria y dan lugar a los indicadores sanitarios que se
definen como variables numéricas que miden determinados aspec-
tos del estado de salud.
•• Conocer la historia natural y social de la enfermedad: se conoce
como historia natural de la enfermedad a la evolución que ésta to-
maría si no se realizase ninguna intervención sanitaria.
•• Estudiar las causas de la enfermedad: el objetivo fundamental es
la prevención de la enfermedad (p. ej.: floración del agua).
•• Identificación de nuevas patologías o síndromes: como por
ejemplo, la neumonía del legionario, el SIDA, el síndrome del aceite
tóxico, etcétera.

•• Predecir el curso de las enfermedades: la investigación epide-
miológica permite calcular el riesgo individual y colectivo de con-
traer una enfermedad.
•• Evaluar las actividades sanitarias: entendiendo las actividades sani-
tarias en un sentido amplio: tanto referido a procedimientos diagnós-
ticos o terapéuticos como a programas de salud y servicios sanitarios.
•• Vigilancia epidemiológica: consiste en un proceso regular y con-
tinuo de observación y seguimiento de la situación de salud-enfer-
medad en un área. Un ejemplo de ello son las enfermedades de
declaración obligatoria.
•• Evaluación de la literatura sobre investigación en salud: analiza
los errores metodológicos de los diseños que invalidarían los resul-
tados de la investigación.
2.3. Causa de enfermar:
concepto de riesgo
en epidemiología
La definición más general de lo que es la causa de enfermar-riesgo se puede
tomar de la realizada por M. Susser en 1991, en referencia al riesgo que des-
cribe como: el agente activo capaz de una acción, capaz de producir un cambio.
La epidemiología en sus diferentes etapas ha definido distintos modelos cau-
sales o de causalidad, que van desde el modelo más tradicional de la biome-
dicina, abandonado hoy en día, y que contempla únicamente lo orgánico a
modelos mucho mas complejos que intentan explicar la producción o pér-
dida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el modelo holísti-
co de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y de Travis
(1977), el ecológico de Leavell y Clark (agente-huésped-entorno de salud y
enfermedad/niveles primario, secundario y terciario de prevención).
Modelos de causalidad
Los modelos de causalidad son: el modelo determinista (Henle-Koch) y
el de la asociación causal (Hill).
Modelo determinista: criterio de causalidad
de Henle-Koch (1880)
Este modelo fue el enunciado a finales del siglo XIX, cuando la mayoría
de las enfermedades eran infecciosas.
•• El organismo responsable debe aislarse siempre del paciente.
•• El organismo responsable no ha de aislarse de otro paciente con
una enfermedad diferente.
5
Salud pública 02
•• El organismo aislado tiene que producir siempre la enfermedad al
inocularse a un animal susceptible.
Modelo de la asociación causal:
criterio de Hill (1965)
En la actualidad, se considera que la asociación causal no es determi-
nante, es decir, que no implica que siempre que se dé el agente causal
se produzca la enfermedad, sino que los sujetos están sometidos a una
serie de factores y que tienen una mayor probabilidad de desarrollarla
gracias a ellos.
El concepto actual de causa en epidemiología pretende descubrir rela-
ciones entre variables diferentes y establecer la asociación causal entre
una exposición y su efecto. Estadísticamente se explica que dos sucesos
están relacionados cuando al ocurrir uno de ellos (suceso independien-
te) se altera la probabilidad de que ocurra el otro (suceso dependiente).
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone los siguientes criterios de
causalidad en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades
no infecciosas. Los criterios que se deben cumplir para considerar la aso-
ciación causal son los siguientes:
•• Fuerza de asociación: cuanto mayor sea la exposición al riesgo cau-
sal, existe una mayor probabilidad de la enfermedad, y más aun si se
puede demostrar que a mayor exposición más respuesta y al contrario.
•• Temporalidad (relación temporal de la asociación): la exposición
al factor causal o desencadenante debe ser anterior en el tiempo al
desarrollo de la enfermedad o problema.
•• Gradiente biológico (relación o efecto dosis respuesta): la frecuen-
cia de la enfermedad aumenta con la dosis de exposición, tiempo y
nivel de exposición (p. ej.: cáncer de piel y sol).
•• Consistencia en la asociación: la asociación queda demostrada en
diferentes estudios, por diferentes investigadores, sobre diferentes
poblaciones.
•• Coherencia de la asociación: la asociación debe ser posible dentro
de los esquemas biológicos, sociales, económicos. Implica el enten-
dimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la
historia natural de la enfermedad.
•• Especificidad de la asociación: una exposición o una causa con-
creta produce un problema concreto. Téngase en cuenta también
que muchos síntomas y signos obedecen a una misma causa y una
enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.
•• Evidencia experimental: es la prueba causal por excelencia. Es un
criterio deseable de alta validez.
•• Plausibilidad biológica: el contexto biológico existente debe ex-
plicar lógicamente la etiología por la que una causa produce un
efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede
extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
es posible que sea inadecuado para explicar nuestras observaciones
o no existir.
•• Analogía: se fundamenta en relaciones de causa-efecto estableci-
das, con base en las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a
la salud, otro con características similares pudiera provocar el mismo
impacto en la salud.
Tipos de causas
Los modelos generales de relación causal contemplan generalmente:
•• Causa necesaria: aquélla que por si sola puede causar la enferme-
dad, es decir, por sí misma produce el efecto.
•• Causa suficiente: recoge todos aquellos factores (incluyendo los
necesarios) que culminan con la producción del efecto. Es el caso
del bacilo de Koch, microorganismo causal de la tuberculosis (causa
necesaria), pero si las condiciones higiénico-sanitarias son buenas
difícilmente una persona va a contraer la enfermedad. Si estas con-
diciones son de hacinamiento, malnutrición, pobreza, aumenta de
forma importante y alarmante el que se produzca la enfermedad
(causas suficientes).
En este sentido, al suprimir la causa necesaria, desaparece el efecto; al
controlar o eliminar las causas suficientes, disminuye la frecuencia del
efecto (factores de riesgo). Cuando coexisten diferentes orígenes se hace
necesario extenderse hacia modelos más amplios, como el modelo pro-
puesto por Rothman (1976), con mayor contenido teórico, contempla
las relaciones multicausales. Se desarrolló en el ámbito de la epidemiolo-
gía y es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes.
Este modelo define causa como todo acontecimiento, condición o carac-
terística que juega un papel esencial en producir un efecto como, por ejem-
plo, una enfermedad, y distingue entre:
•• Causa componente: aquélla que contribuye a formar un conglo-
merado que constituirá una causa suficiente.
•• Causa suficiente: si el factor (causa) está presente, el efecto (enfer-
••
medad) siempre ocurre.
Causa necesaria: cuando el factor (causa) está ausente, el efecto
(enfermedad) no puede tener lugar.
La existencia de una asociación estadísticamente significativa entre la
causa y su efecto es uno de los criterios para proponer una relación cau-
sal; aunque hay que tener en cuenta, que no es el único.
Análisis y riesgo en epidemiología
Es el estudio de los factores que condicionan la aparición y desarrollo
de la enfermedad.
6
Existen factores biológicos, culturales, sociales, económicos y ambien-
tales. El análisis del riesgo nos habla de probabilidad, esto implica los
siguientes problemas: no todos los expuestos a los factores de riesgo
presentan la enfermedad y el interrogante de cuáles son las causas a
determinar. Se hablará a continuación, por tanto, de factores de riesgo,
marcadores de riesgo e indicadores de riesgo.
Factor de riesgo
Es cualquier circunstancia, factor, hecho o fenómeno social, económico,
biológico, conductas o ambientes que están asociadas o incrementan
la probabilidad de que la enfermedad ocurra. Asimismo, se puede am-
pliar el concepto de factor de riesgo en el sentido de que si el factor
está presente y activo, aumenta por tanto la probabilidad que el efecto
(enfermedad) ocurra. Puede ser de tipo endógeno (obesidad y HTA) o
exógeno (tabaco y enfermedad respiratoria). El conocimiento de los fac-
tores de riesgo nos sirve para identificar los grupos de riesgo o grupos
con prácticas de riesgo hacia quienes dirigir las acciones de prevención
primaria.
Marcador de riesgo
Se reserva a variables de persona, es endógeno y no controlable. Señala
un aumento de riesgo de producir la enfermedad, pero no tiene influen-
cia directa sobre ella (edad y diabetes y sexo: hombre y enfermedad
cardiovascular).
Indicador de riesgo
Es un signo precursor de la enfermedad en su fase temprana (preclíni-
ca). Es una característica significativamente unida a la enfermedad, sin
influencia en su producción (manchas de Koplic y sarampión).
2.4. Formas de presentación
de las enfermedades:
esporádica, endémica,
epidémica y pandémica
La epidemiología estudia la enfermedad como un fenómeno de masas.
Desde el punto de vista de la relación entre la enfermedad, el tiempo, el
espacio y el número de personas afectadas, la enfermedad se presenta de
diferentes formas: esporádica, endémica, epidémica o pandemia.:
•• Esporádica: aparición de casos aislados sin continuidad ni en tiem-
po ni espacio.

•• Endémia: situación en la que la enfermedad se presenta con una
incidencia relativamente constante en una comunidad determi-
nada. Suele aceptarse que un área es endémica si se presenta la
enfermedad como mínimo ocho meses al año y la enfermedad
no modifica su incidencia a no ser que se alteren los factores
medioambientales que hacen que la enfermedad se perpetúe (sa-
neamiento, inmunización de la población, etc.). Un ejemplo claro
seria la desnutrición en Mali o el paludismo en África. En los anima-
les se denomina enzootia.
En las endemias existe una adaptación del agente causal al huésped
de modo que los cuadros clínicos son cada vez mas leves.
Dependiendo del porcentaje de población afectada, las endemias
se clasifican en:
-- Holoendemia: afecta a mas del 75% de la población.
-- Hiperendemia: afecta entre el 50-75% de la población.
-- Mesoendemia: afecta entre el 10-50% de la población.
-- Hipoendemia: afecta a menos del 10% de la población.
•• Epidémica: aumento de la incidencia habitual de una enfermedad
en una comunidad dada en un corto espacio de tiempo y que plan-
tea un grave problema sanitario. Una enfermedad puede constituir
una epidemia cuando en un área determinada afecta a muchas per-
sonas en poco tiempo o cuando hay pocos casos de una enferme-
dad que no se da en esa zona (p. ej.: un caso de cólera en España
sería una epidemia). Cuando este aumento anormal de casos se da
en animales nos referimos a una epizootia.
•• Pandémica: es la extensión de una epidemia a la totalidad o gran
parte del mundo; en general conlleva una rápida difusión (un ejem-
plo claro son las pandemias del virus influenza causante de la gripe).
En animales se denomina panzootia.
Tipos de epidemias en las enfermedades
transmisibles
•• Forma holomiántica: el contagio se produce en un gran número
de personas por una fuente común (p. ej.: agua contaminada).
•• Forma prosodémica: la enfermedad se transmite de persona a
persona por vía aérea, sexual, etc. En este tipo de epidemias influye
mucho el hacinamiento y las condiciones higiénicas. Se denomina
caso índice o primario a la persona que introduce la enfermedad
en la comunidad. Los casos secundarios son los contagiados por el
primario.
•• Brote epidémico: epidemia de aparición rápida y corta duración
que afecta a un número no muy alto de individuos (p. ej.: intoxi-
cación alimentaria). Endoendemia son las endemias en las que se
7
Salud pública 02
dan de vez en cuando brotes epidémicos y aumenta mucho la in-
cidencia.
Características de la transmisión
de enfermedades epidémicas
•• Contagio o dispersabilidad: número de casos originados por una
sola fuente en un tiempo dado.
•• Difusibilidad: número de localidades afectadas a partir de otra pre-
viamente afectada.
Fases de una epidemia
Cada epidemia tiene una historia natural diferente, pero en todas ellas
se pueden distinguir tres fases: 1) fase de aparición y difusión, 2) fase de
meseta o acme, 3) fase de extinción o desaparición. Una de las aplicacio-
nes fundamentales de la epidemiología es la medición de las variables
relacionadas con los fenómenos de morbimortalidad.
2.5. Tipos de mediciones
•• Valores absolutos (número): recuento de casos (p. ej.: contar el
número de casos de gripe declarados este año en una comunidad).
•• Razón (a/b): cociente en el que el numerador no está incluido den-
tro del denominador (por ejemplo, número de inyecciones adminis-
tradas por enfermero).
•• Proporción (a/a + b): cociente en el que el numerador también
está incluido en el denominador. Expresa una probabilidad (la máxi-
ma probabilidad es 1) (p. ej.: número de estudiantes de enfermería
de sexo masculino respecto al total de estudiantes de enfermería).
•• Tasa: forma especial de proporción que incluye el tiempo en el de-
nominador. Mide la velocidad a la que se producen los aconteci-
mientos. Informa de la velocidad a la que se producen los aspectos
relacionados con la salud/enfermedad.
La medición resulta crucial en la práctica de la epidemiología, pero es ne-
cesario considerar como principio elemental en el razonamiento epide-
miológico, que antes de contar hay que definir. En la mayoría de los casos,
los individuos van a ser clasificados en dos categorías: sanos y enfermos
y esto obliga a disponer de criterios diagnósticos. Éstos están basados en
síntomas, signos o pruebas clínicas, y constituyen el primer paso en la me-
dición de cualquier problema de salud, permitiendo definir “los casos y la
enfermedad” con la exactitud de los criterios en los que se apoya. Una vez
definida la enfermedad o el problema de salud, ésta puede ser clasificada
y codificada empleando la clasificación internacional de enfermedades y
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causas de defunción (CIE), donde las entidades nosológicas son agrupadas
bien por su localización anatómica, bien por sus características clínicas.
En epidemiología, además de definir y clasificar las enfermedades, ha
de tenerse también en cuenta el tiempo que transcurre desde que una
persona está enferma hasta que se detecta o se inicia la enfermedad;
éste es el criterio que permite diferenciar entre caso incidente y caso
prevalente. Se establecerá a su vez una relación entre incidencia y pre-
valencia y la duración de la enfermedad.
2.6. Medidas de frecuencia
Prevalencia
La prevalencia corresponde al número de casos existentes, casos diag-
nosticados, de una enfermedad (o condición) en un momento y lugar
(población) determinados (sin hacer distinción entre casos antiguos y
nuevos) (ENURM, 08-4).
La prevalencia estima la probabilidad de que un individuo esté enfermo
en dicho momento. Es una proporción, por lo que sus valores se sitúan
entre 0 y 1 y no tiene unidades (por lo general, se expresa en % o ‰).
Tipos
El momento en que se mide la prevalencia puede ser:
•• Un punto concreto, prevalencia puntual o instantánea.
•• A lo largo de un periodo de tiempo, prevalencia de periodo. Equi-
vale a la prevalencia puntual al inicio del periodo, más todos los nue-
vos casos que se van produciendo a lo largo del periodo estudiado.
Aplicaciones
•• Investigación epidemiológica. Supone la base de los diseños
transversales. Permite conocer las enfermedades y factores de ries-
go más habituales.
•• Vigilancia epidemiológica. Conocer las enfermedades que pue-
den ser un problema de salud pública. Si se realizan mediciones
seriadas, permite valorar la tendencia de una enfermedad en la
población. Tiene gran interés para los profesionales sanitarios, pues
informa sobre la probabilidad de que un individuo presente una de-
terminada enfermedad.
•• Administración sanitaria. La prevalencia al demostrar cuántas
personas están afectadas por un problema sirve para estimar los
recursos necesarios para solucionar o reducir el problema. Permitirá
8
calcular los recursos necesarios para la planificación de servicios y
programas de salud.
Incidencia
Número de casos nuevos de una enfermedad en una población de ries-
go o susceptible (población sin la enfermedad en el momento del inicio
del estudio), en un periodo de tiempo y lugar determinados. La inciden-
cia definida de esta forma queda claro que es un tipo de tasa, y que su
problema mayor es el de definir los casos nuevos de la enfermedad. Se
diferencian dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumu-
lada y la tasa o densidad de incidencia.
Tipos
•• Incidencia acumulada (IA), también denominada proporción de
incidencia. En este tipo de incidencia se considera que la población
de riesgo permanece constante a lo largo de todo el tiempo estu-
diado. En el numerador: los casos nuevos. En el denominador: todos
los sujetos que se incluyeron al inicio del estudio, es decir, los que
enferman más los que finalizan el estudio sanos. La IA expresa la
probabilidad de que una persona sana enferme (o al revés) en un
periodo de tiempo determinado: valora el riesgo. Es aconsejable en
periodos cortos en los que se prevén pocos cambios para el grupo
de participantes. Al tratarse de una proporción, sus valores oscilan
entre 0 y 1. No tiene unidades de medida. En la mayoría de los estu-
dios epidemiológicos se produce un problema de seguimiento de
los sujetos, lo que hace que se pierda información de los mismos. A
esta situación se le denomina observaciones censuradas. En estos
casos, el cálculo de la incidencia acumulada se realiza a través de las
“tablas de vida” y las curvas de Kaplan Meier.
•• Tasa o densidad de incidencia (TI o DI). En este tipo de incidencia
se tiene en cuenta el tiempo durante el cual cada individuo partici-
pa en el seguimiento (periodo de tiempo estudiado).
En el numerador: los casos nuevos. En el denominador: la suma
de las fracciones de tiempo durante las que cada individuo es ob-
servado y está en riesgo de enfermar o curar.
Sus valores se extienden desde 0 a infinito. Sus unidades de medida son
reciprocas del tiempo (tiempo-1). Se lee como casos por persona y año.
Es aconsejable para periodos largos cuando se prevén entradas
y salidas de los participantes en el transcurso de la investigación,
cuando se compara la evolución de la enfermedad en grupos de
población distintos o se trata de determinar si existe una relación
entre un posible factor etiológico y una enfermedad.
 Salud pública 02
Aplicaciones Indica cuántas veces es más probable que el grupo expuesto al factor
de riesgo presente la enfermedad que el grupo no expuesto.
•• Investigación causal.
•• Evaluación de medidas preventivas. El RR mide la fuerza de asociación entre un supuesto factor de riesgo y
•• La IA y DI se pueden utilizar para realizar predicciones. un efecto. El RR se analiza habitualmente en los estudios de cohortes.
•• Se utilizan sobre todo en enfermedades agudas y enfermedades
transmisibles. Interpretación

Relación entre prevalencia e incidencia •• RR = 1. La incidencia de una determinada enfermedad es igual en

Se trata de medidas muy relacionadas. En condiciones constantes,
la prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfer-
medad :
Prevalencia = TI x duración media de la enfermedad
2.7. Medidas de asociación
el grupo de expuestos que en el de no expuestos. La exposición no
está relacionada con la enfermedad.
•• RR > 1. La incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos es
superior a la de no expuestos. La exposición está relacionada (es un
factor de riesgo) con la enfermedad.
•• RR < 1. La incidencia de la enfermedad es inferior en los expuestos
que en los no expuestos. La exposición tiene, por tanto, un efecto
protector o preventivo sobre la enfermedad (p. ej.: una vacuna).
Riesgo atribuible (RA)

En epidemiología, el concepto de riesgo expresa la probabilidad de de- Concepto

sarrollar una enfermedad. Las medidas de asociación analizan el grado
de dependencia entre la exposición a determinados factores de riesgo y
la aparición de enfermedades. Las medidas de asociación combinan en
un mismo parámetro dos medidas de frecuencia obtenidas en las dos
poblaciones a comparar.
Es la diferencia de la incidencia de los expuestos frente a la de los no
expuestos. Mide el riesgo adicional de los individuos expuestos. Es útil
en salud pública porque refleja el exceso de cargos atribuible a la expo-
sición y que podrían evitarse si ésta se eliminara.

Las más utilizadas en epidemiología son el riesgo relativo y el riesgo

atribuible. Para su cálculo, se utilizan las tablas de 2 x 2 (Tabla 1):
Interpretación

Enfermedad •• RA = 0. Indica que la exposición a una determinada variable no cau-

+ - sa más enfermedad. La exposición no actúa como factor de riesgo.
•• RA > 0. Indica el exceso de enfermedad asociado a un determinado
+ A B
Exposición factor de riesgo. Es la enfermedad que se evitaría si se eliminase el
- C D
factor de riesgo.
Tabla 1. Tabla tipo 2 x 2
•• RA < 0. Indica menos enfermedad en el grupo de expuestos respec-
to al de no expuestos. Corresponde a valores negativos.
Riesgo relativo (RR)
Riesgo atribuible poblacional (RAP)
Concepto
Concepto
Compara la incidencia de una enfermedad entre el grupo de individuos
expuestos y el grupo de no expuestos al factor de riesgo. Incidencia de la enfermedad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo
en la población. Expresa lo mismo qué el riesgo atribuible, pero a nivel colectivo.

RAP = RA x prevalencia

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Informa sobre que factores son importantes y cuáles son triviales en la
salud de la comunidad.
Interpretación
El RAP está relacionado con la prevalencia de una enfermedad en la po-
blación. Así, un factor de riesgo débil en términos de RR puede tener
un RAP elevado si la prevalencia de la enfermedad en la comunidad
estudiada también es alta.
Fracción etiológica
o atribuible en los expuestos (FEe)
Es la proporción de la enfermedad que es atribuible a la exposición al
factor de riesgo. Nos indica cómo disminuiría la prevalencia de la enfer-
medad si se suprimiera el factor de riesgo.
Puede interpretarse como la fracción de riesgo que se eliminaría es-
pecíficamente de los expuestos si se eliminase el factor de riesgo.
Cuando se trata de un factor protector, se habla de fracción preveni-
ble (proporción de casos de la enfermedad evitados por la presencia
del factor).
Fracción de riesgo atribuible
a la población o fracción etiológica
poblacional
Es un concepto equivalente al de FEe, pero se refiere a toda la población
y no solamente a los expuestos.
Odds ratio (razón de desventaja)
Concepto
Es una medida de razón. Su interpretación es la misma que la del riesgo
relativo, pero su cálculo es diferente porque en los estudios de casos y
controles no se puede calcular la incidencia de la enfermedad.
10
En este tipo de estudios se parte de individuos enfermos (casos), unos
que habían estado expuestos al factor de riesgo y otros no expuestos.
Interpretación
•• OR = 1. La exposición en el pasado no ha influido en el desarrollo
actual de la enfermedad.
•• OR > 1. Indica una asociación positiva entre la exposición pasada y
la enfermedad actual.
•• OR < 1. Indica una asociación negativa entre la enfermedad y la ex-
posición (p. ej.: medidas preventivas, vacunas, etc.).
2.8. Estudios epidemiológicos
(ENURM, 18-64)
Previamente a la definición tanto del estudio analítico como del des-
criptivo, hay que diferenciar los dos grandes tipos de estudio que exis-
ten, el estudio no experimental (estudios descriptivos y analíticos, que
son aquéllos que intentan establecer una relación de causalidad entre
el factor de riesgo y la enfermedad) y el experimental.
En el diseño del estudio no experimental, como su objetivo primordial
no es precisamente la verificación de la hipótesis, se encuentran los es-
tudios analíticos y descriptivos:
•• Descriptivo. Define la situación observada de la población, los indi-
viduos, lo que permite hacerse una idea de cuál es la problemática
y permite desarrollar una hipótesis . Los estudios descriptivos tienen
una serie de lagunas, de limitaciones, cuando son utilizados, y ade-
más terminan generalmente con hipótesis variadas; por todo ello
se puede recurrir al estudio analítico, que reúne unas herramientas
lo suficientemente potentes para compensar el estudio descriptivo.
•• Analítico. Tras haber formulado unas hipótesis por medio de méto-
dos descriptivos, ahora con el método analítico se puede evaluarlos.
Para ello se puede utilizar los estudios de seguimiento o de cohor-
tes, o los estudios de casos y controles.
En el diseño del estudio experimental, hay una posibilidad de un in-
tervencionismo por parte del investigador, al poder decidir qué tipos
de individuos participan, e incluso manipulación de alguna variable.
Partiendo del azar en la formación de los grupos a estudio, se puede
intervenir en alguno de ellas de tal forma que el conjunto de todos ellos
muestre una homogeneidad.
Existen problemas a la hora de realizarlos por motivos éticos, ya que
habría que exponer a personas a situaciones que pudieran ser perjudi-

ciales para ellas, y si el estudio puede causar un empeoramiento en el
pronóstico del sujeto, estaría prohibido.
Los estudios epidemiológicos se pueden clasificar también siguiendo
distintos criterios. Existen por ello numerosas clasificaciones, en función
del factor de análisis. Algunas de ellas serian:
•• Según la manipulación o no del investigador:
-- Observacionales: cuando el investigador se limita a observar,
detectar y cuantificar los factores relacionados con la salud y la
enfermedad.
-- Intervención o experimentales: cuando el investigador mani-
pula o administra alguna de las variables.
•• Según la orientación del estudio en el tiempo:
-- Longitudinales: cuando existe un seguimiento a lo largo del
tiempo del fenómeno estudiado.
-- Transversales: cuando no se lleva a cabo seguimiento, sino
que se estudia lo observado en un corte transversal del pro-
ceso. Es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en
un momento puntual, como por ejemplo, el estudio de pre-
valencia.
•• Según el sentido o la temporalidad del análisis:
-- Retrospectivos: cuando la enfermedad ya ha ocurrido y el in-
vestigador determina la existencia en el pasado de una causa
que la explique. Es un estudio longitudinal en el tiempo que se
analiza en el presente, pero con datos del pasado.
-- Prospectivos: el sentido del análisis es hacia delante; en
estos estudios se parte de la existencia, o no, de un posi-
ble factor de riesgo y se intenta identificar la aparición del
efecto en el futuro. Es un estudio longitudinal en el tiempo
que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero
los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo,
en el futuro.
•• Según la finalidad del estudio:
-- Descriptivos: su finalidad fundamental es estimar las carac-
terísticas y la frecuencia del problema de salud, en función
de variables de persona (edad, sexo, estado civil, etc.), de
lugar (área geográfica) y de tiempo. Es frecuente su uso ad-
ministrativo y puede servir también para la vigilancia epi-
demiológica.
-- Analíticos: intentan establecer la relación de causalidad en-
tre el factor de riesgo y la enfermedad. Los estudios analíticos
nos sirven para buscar las causas (etiología) en el caso de los
estudios de cohortes y en casos y controles los efectos de la
enfermedad.
11
Salud pública 02
Estudios descriptivos
Son aquéllos en los que se describen las características de las enferme-
dades en función de variables propias: de los individuos, del lugar y del
área geográfica en donde se producen.
Estudios de morbimortalidad
Son estudios que describen una enfermedad a partir de los datos obte-
nidos en registros rutinarios (censo, informes de altas hospitalarias, etc.).
Series de casos
Son recopilaciones de casos de determinadas enfermedades, general-
mente infrecuentes, en los que se detalla al máximo las características
de la enfermedad.
Estudios ecológicos
Son estudios descriptivos en los que la unidad de análisis no es el indi-
viduo, sino agrupaciones naturales de los mismos (hospitales, escuelas,
etcétera). Si se trata de extrapolar las conclusiones obtenidas en estos
estudios a los individuos, se puede cometer la denominada falacia eco-
lógica.
Estudios transversales
o de prevalencia
Son estudios descriptivos y analíticos, ya que se estudia la relación
entre una enfermedad y algunas variables en un determinado mo-
mento del tiempo. Como el posible factor de riesgo y la enferme-
dad se miden simultáneamente, no es posible establecer relaciones
causales, aunque sí permiten generar nuevas hipótesis de relación
causa-efecto. Las principales ventajas son: el bajo coste, la rapidez y
que permiten generar hipótesis; y sus desventajas: no permiten es-
tablecer relaciones causa-efecto y son poco útiles en enfermedades
poco frecuentes.
Estudios analíticos observacionales
Los estudios analíticos observacionales estudian la probabilidad de que
un determinado factor de riesgo produzca una determinada enferme-
dad. Para analizar la congruencia de las hipótesis, se relacionan cuatro
categorías de poblaciones, obteniendo los riesgos epidemiológicos
esenciales. Las poblaciones son:
•• Expuestos a un factor supuestamente patógeno que presenta la en-
fermedad, o fenómeno, relacionado con aquél.
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•• Expuestos, pero que no presentan tal fenómeno.
•• No expuestos a un factor supuestamente patógeno que presentan
la enfermedad, o fenómeno, relacionado con aquél.
•• No expuestos y que no presentan tal fenómeno.
Es necesario incidir además en que, en función de la variabilidad biológi-
ca y la multicausalidad, se encontrarán siempre estas cuatro categorías
de población, a saber: expuestos y afectados, expuestos y no afectados,
no expuestos y afectados, no expuestos y no afectados.
Estudios de cohortes
En los estudios de cohortes se divide a los individuos en dos categorías
(o cohortes) en relación a su exposición o no al factor de riesgo (cohorte
de expuestos/cohorte de no expuestos). A los individuos se les sigue
durante el tiempo suficiente hasta que se desarrolle la enfermedad.
Idealmente la única diferencia entre los individuos de ambas cohortes
ha de ser la presencia o no del factor de riesgo que se está investigando
como posible agente causal de la enfermedad.
Este tipo de estudio va de la causa al efecto, por lo que es útil para el
estudio de la multiefectividad del factor de riesgo (Figura 2).
Figura 2. Estudio de cohortes
Por lo general, estos estudios van de la causa al efecto, es decir, la pobla-
ción está enfrentada al factor de riesgo pero no está enferma. Depen-
diendo del momento en el que se inicia el estudio éstos pueden ser de
tres tipos:
•• Prospectivos: el estudio comienza cuando la cohorte expuesta to-
davía no se ha enfrentado al factor de riesgo y un tiempo después
lo hace, finalizando el estudio cuando aparecen los primeros casos
de enfermedad.
•• Ambispectivos: es un tipo de estudio prospectivo que se diferen-
cia del anterior en que la cohorte expuesta, que está sana al inicio
del estudio, ya está expuesta desde hace un tiempo al factor de ries-
go que culminará con la aparición de enfermos.
12
•• Retrospectivos o cohortes históricas: se realizan sobre histo-
rias clínicas y el estudio comienza cuando la cohorte expuesta ya
está enferma. Este tipo de estudios permite calcular la incidencia
de la enfermedad en ambos grupos, así como distintas medidas
de asociación entre la exposición y la enfermedad: riesgo relativo
de los expuestos respecto a los no expuestos, además del ries-
go atribuible a la exposición, del riesgo atribuible poblacional,
etc. Son los diseños más adecuados para describir la incidencia y
evolución de una enfermedad. Al momento en el que aparecen
los síntomas se le denomina tiempo cero. Tienen pocas posibili-
dades de sesgos (errores), son útiles para exposiciones poco fre-
cuentes y son el mejor estudio para comprobar hipótesis previas
de causalidad. Sus principales limitaciones son el coste elevado
y las pérdidas de seguimiento a lo largo del estudio. No son úti-
les para el estudio de enfermedades raras ni de largo periodo de
inducción.
Estudios de casos y controles
Se compara un grupo de enfermos (casos) respecto a un grupo de sa-
nos (controles) y se interroga a cada grupo sobre la exposición (Figura
3). El objetivo es saber si la exposición fue más frecuente en los casos
que en los controles.
FR
ENFERMOS
(casos)
FR
FR
SANOS
(controles)
FR
Inicio
Figura 3. Estudio de casos y controles
Por tanto, este tipo de estudio va del efecto a la causa (es útil para el
estudio de multicausalidad). De ahí que se les considere también como
estudios etiológicos, que están destinados a verificar una o más hipóte-
sis de relación causa-efecto entre factores de riesgo y enfermedad. Son
la principal aplicación de los estudios epidemiológicos de casos y con-
troles que siguen una estrategia retrospectiva, ya que parten del efecto
e investigan posteriormente las causas.
Una parte importante de estos estudios es la selección de los casos y
los controles:
•• Casos: se trata de una muestra representativa de los enfermos que han
acudido a un hospital o de los enfermos existentes en la población.

•• Controles: idealmente deberían tener las mismas características
que los casos, excepto la enfermedad.
Se aconseja elegir más de un control por cada caso. Las personas con
enfermedad (casos) y las personas no enfermas (controles) son estu-
diadas y comparadas en su relación con atributos o exposiciones pre-
sentes o pasadas que puedan tener relevancia para el desarrollo de la
condición o enfermedad. Dado que la proporción de enfermos en el
grupo de expuestos y en el de no expuestos depende del número de
casos y controles que el investigador haya seleccionado, no permiten
el cálculo de índices de riesgo (riesgo relativo, riesgo atribuible). En los
estudios de casos y controles se utiliza la razón de odds (odds ratio)
como índice de asociación entre la exposición al factor de riesgo y la
aparición de enfermedad.
Son diseños útiles para estudiar enfermedades en las que el periodo de
latencia entre la enfermedad y la exposición es muy largo, y en enferme-
dades poco frecuentes. Otras ventajas son su bajo coste, corta duración
y la posibilidad de originar nuevas hipótesis.
Las principales limitaciones son las derivadas de la formación del gru-
po control, ya que puede haber sesgos de memoria (se interroga sobre
una exposición en el pasado), registros incompletos, etc. No es útil para
comprobar hipótesis previas.
Estudios analíticos experimentales
La principal característica de los estudios experimentales es que en
ellos es el investigador quien asigna la variable exposición (posible
causa) a cada uno de los individuos participantes. Se forman pues dos
grupos: el grupo experimental (recibe la intervención) y el control (no
la recibe) (ENURM, 13-10).
El tiempo de calendario, al ser interpretado como un valor de tiempo
absoluto, representa el número de segundos transcurridos desde las
00:00:00 del 1 de enero de 1970, en tiempo universal coordinado, Coor-
dinated Universal Time (UTC).
Las modificaciones en la flora y la fauna de un ecosistema tienen lugar
en un tiempo más reducido, que puede abarcar cientos de años: es el
tiempo biológico. El tiempo cronológico se define como el paso de los
días, las semanas, los meses y los años. Así como hay un tiempo crono-
lógico para las personas, existe uno para las plantas, los animales y hasta
para el pasado de nuestra historia.
En los estudios sobre pronóstico, se denomina tiempo cero al preciso
momento en el que las cohortes empiezan a ser observadas, instante
13
Salud pública 02
que debe ser claramente especificado y corresponder a una misma si-
tuación a lo largo del curso de la enfermedad (por ejemplo, el inicio
de los síntomas, el momento del diagnóstico o el inicio del tratamien-
to) para cada enfermo. El tiempo cero es muy importante, ya que si la
observación comienza en distintos puntos del curso de la enfermedad
para los diferentes sujetos de la cohorte, la descripción de su curso pos-
terior carecerá de precisión. Por tanto, el tiempo epidemiológico se de-
fine como el intervalo temporal que transcurre desde la aparición de la
enfermedad hasta el regreso a la situación de normalidad.
Ensayo clínico aleatorio
Sirven para valorar la eficacia de un tratamiento, un programa de educa-
ción sanitaria o cualquier otro tipo de intervención.
Los individuos seleccionados para formar parte del estudio (criterios de
inclusión/exclusión) son asignados de forma aleatoria a una u otra inter-
vención. La asignación aleatoria garantiza que ambos grupos se puedan
comparar. Idealmente los grupos que se forman deben ser iguales, ex-
cepto en la intervención que reciben (Figura 4).
Figura 4. Ensayo clínico aleatorio
En un ensayo clínico donde se evalúa un tratamiento farmacológico, se
distinguen las siguientes fases:
•• Fase I: estudio de la farmacología clínica y toxicidad. Comprende
el desarrollo de la molécula, y su experimentación en animales de
laboratorio, mide la farmacología y los efectos de toxicidad y tera-
togenicidad.
•• Fase II: investigación clínica inicial del efecto terapéutico. Se realiza
a pequeña escala. Sirve para conocer la eficacia y seguridad del fár-
maco. Se realiza sobre voluntarios sanos a pequeña escala.
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•• Fase III: evaluación terapéutica completa, es el ensayo clínico alea-
torio propiamente dicho.
•• Fase IV: vigilancia epidemiológica posterior a la comercialización
del fármaco para detectar posibles reacciones adversas y efectos
secundarios.
En estos estudios se utilizan técnicas de enmascaramiento para dismi-
nuir la distorsión que se puede ocasionar por las opiniones previas sobre
la eficacia de uno y otro tratamiento por parte de pacientes, médicos
y/o evaluadores. Estas técnicas pueden ser:
•• Simple ciego: el paciente desconoce qué tratamiento se le administra.
•• Doble ciego: el médico (o quien administra el tratamiento) y el pa-
ciente desconocen el tratamiento asignado.
•• Triple ciego: el evaluador, el médico y el paciente desconocen el
tratamiento asignado. Tras la administración del tratamiento, los
individuos deben ser estudiados durante un tiempo hasta que se
produzca el acontecimiento esperado (por ejemplo, la curación). Es
necesario el consentimiento libre e informado de los participantes
para formar parte del estudio.
Ensayo clínico cruzado
Cada participante actúa como su propio control, siguiendo la secuencia
de administración del primer tratamiento, periodo de “lavado” (para que
se “elimine” el primer tratamiento), administración de un nuevo trata-
miento y comparación de los resultados (Figura 5).
Figura 5. Ensayo clínico cruzado
14
Son estudios largos, en los que perder un participante tiene consecuen-
cias importantes sobre la cantidad de información recogida.
Ensayos de campo o preventivo
Estos diseños se diferencian de los ensayos clínicos aleatorios en que
los participantes no tienen la enfermedad a estudiar. Se utilizan para
el estudio de medidas preventivas en enfermedades muy frecuentes o
muy graves. Requieren un tamaño de muestra importante, por lo que
en general son caros.
Un ejemplo sería: ensayo de campo para determinar la utilidad de la
vitamina C en la prevención del resfriado común.
Estudios analíticos
cuasi experimentales
Se diferencian de los estudios experimentales puros en la no asignación
al azar de los sujetos (Figura 6).
•• Ensayos de intervención comunitaria
La única diferencia importante con los ensayos de campo es que,
en los de intervención comunitaria, la exposición se aplica colecti-
vamente y no de forma individual. Un ejemplo sería: fluorización del
agua potable para la prevención de la caries.
•• Ensayo clínico pre y post (antes y después)
Cada individuo actúa como su propio control y se evalúa su res-
puesta antes y después de la intervención.
2.9. Evidencia científica.
Criterios de calidad
de los estudios epidemiológicos:
fiabilidad y validez
Son varios los autores que han centrado sus teorías en el estudio de la
calidad científica de los estudios epidemiológicos. Todos ellos de una for-
ma o de otra han construido o planteado diferentes escalas de evidencia
científica . Estas escalas están basadas en la teoría de integrar el conoci-
miento y la experiencia clínica personal con la mayor evidencia externa
disponible que es la procedente de la investigación. Este método permite
utilizar de forma consciente y juiciosa la mejor evidencia proveniente de
la investigación en la toma de decisiones. Las escalas son una herramienta
que permite calificar la solidez de la información disponible y actuar en
consecuencia. Éstas demuestran que las mayores evidencias comproba-

Figura 6. Estudios epidemiológicos
das científicamente, son las que se obtienen del análisis experimental. Por
tanto, a mayor análisis e intervención mayor evidencia de los resultados.
Con estos conceptos trasladados a los diferentes tipos de estudio epide-
miológico, se puede concluir con la base de por ejemplo, en la escala de
Goodman G, que los de menor evidencia son los puramente descriptivos
y los de mayor evidencia serían por tanto los ensayos clínicos aleatorios
(experimentales).
Dado que cualquier proceso de investigación estará sujeto a diferentes
probabilidades de error, unas fuentes de error, es necesario asegurar la
calidad de las mediciones epidemiológicas. En epidemiología, la calidad
del proceso de medida va ligada a dos aspectos: la fiabilidad y la validez.
15
Salud pública 02
Fiabilidad
Una de las fases de la investigación es la de la evidencia empírica. Ésta
nos va a llevar a la demostración de la hipótesis a través de la medición
de los valores de las variables escogidas. En esta fase resultan clave los ins-
trumentos de medición (métodos y procedimientos para la recolección
de datos).
De acuerdo con los objetivos propuestos se especifica cuáles son las
variables a ser medidas y cómo se presentarán (cualitativa o cuanti-
tativamente), indicando los modelos estadísticos y las técnicas que
se proponen (estadísticas y no estadísticas). Todo instrumento de
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medida lleva implícito un error en la medida. La estimación del error
se puede poner en evidencia si se repite (n) veces bajo las mismas
condiciones: cuanto menor sean las oscilaciones en el valor obte-
nido de forma repetida en cada medición, menor será el error del
aparato.
En este sentido, la fiabilidad se puede entender como estabilidad de
las mediciones. Teniendo presente este hecho, uno de los aspectos a
valorar en cualquier investigación cuantitativa será la fiabilidad de los
instrumentos, métodos o procedimientos utilizados para la recogida de
datos. La fiabilidad se define, por tanto, como la constancia con la que
un instrumento mide una variable dada. En tal caso, la falta de fiabilidad
se debe asociar al error aleatorio.
Causas de error
•• Variabilidad biológica intraindividual e interindividual.
•• Características intrínsecas de los procedimientos de medida.
•• Variabilidad del observador.
Evaluación
•• La fiabilidad se evalúa repitiendo el proceso de medición y analizan-
do la concordancia entre los valores obtenidos:
•• Consistencia intraobservador e interobservador.
•• Consistencia de una prueba tras su repetición.
•• Consistencia interna (se refiere al grado de concordancia entre dos
variables distintas que miden el mismo fenómeno).
La fiabilidad es una condición necesaria pero no suficiente para la vali-
dez. Consecuentemente, los resultados poco fiables influyen en el gra-
do de validez. La fiabilidad es un concepto estrictamente estadístico y
se expresa con un coeficiente de fiabilidad, o por medio del error tipo
de las medidas efectuadas.
Validez
Es el grado de precisión con el que el test, método o instrumento mide
verdaderamente lo que tiene que medir. Los resultados corresponden
verdaderamente con aquello a como fue diseñado como instrumento
de medida. Una visión más general de validez se podría ajustar a: al rea-
lizar un experimento llevado a cabo bajo las mismas condiciones, éste
tiene que arrojar los mismos resultados y nos va a permitir distinguir sin
ningún tipo de error entre la hipótesis verdadera y las rivales falsas. Se
identifica con el grado de confianza que puede adoptarse respecto a
la veracidad de la información obtenida en una determinada investiga-
ción (resultados).
16
Esta definición encaja bien en aquellos experimentos que se realizan
en el marco de las ciencias exactas (matemáticas, química, física), pero
cuando se trabaja en marcos diferentes: ciencias sociales, antropoló-
gicas, ciencias de la salud, psicología, esto arroja graves lagunas y se
tienen que valorar otros aspectos diferentes, ya que hay que tener en
cuenta que muchas veces la presencia de la causa no es suficiente para
que se produzca el efecto, y lo que se observa es un aumento de la
probabilidad de la aparición del efecto. Por tanto, a la hora de realizar
una investigación en el marco conceptual de estas disciplinas, se tendrá
que definir una validez contemplando una realidad mucho más com-
pleja, ya que la investigación sobre personas hace que éstas influyan
en las conclusiones de la investigación, provocando que los resultados
no sean iguales de unas muestras de sujetos a otras, y, el investigador
lo tendrá que tener en cuenta e intentar corregir estos errores, llamados
de sesgo, que siempre ocurren y que, en lo posible, se deben intentar
detectar.
Se relaciona con precisión y representa el valor verdadero de una varia-
ble. La falta de validez se asocia al error sistemático o sesgo.
Tipos
•• Validez interna. Expresa el grado en que las medidas son correctas
y exactas para un estudio concreto.
•• Validez externa. Indica el grado en que los resultados de las medi-
ciones se pueden generalizar a otros grupos y situaciones.
2.10. Tipos de errores
Errores sistemáticos o sesgos
Se define sesgo como cualquier error sistemático en el diseño, realiza-
ción o análisis de un estudio que da lugar a una estimación errónea del
efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad. Se pueden
considerar varios tipos de sesgos:
•• Sesgo de selección: es el que se comete al seleccionar los casos y
controles o los expuestos y no expuestos a un factor de riesgo. Esta
selección inadecuada lleva como consecuencia a una estimación
errónea del efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
Tipos de sesgos de selección:
-- Sesgo de autoselección o voluntario: los individuos seleccio-
nados de esta forma comprometen la validez del estudio por pre-
sentar de forma inconsciente una mayor motivación a la hora de
participar .
 Salud pública 02
-- Sesgo diagnóstico o de Berkson: se produce cuando, para exposición o no exposición, sino que es inherente a los métodos de
saber lo que ocurre en la población, se toma como muestra un recogida de datos.
conjunto de pacientes hospitalizados; éstos están fuera de su
ambiente natural y además presentan patologías que pueden Errores aleatorios
distorsionar el efecto.
-- Sesgo del obrero o trabajador sano: se produce cuando, en Se asocian a la falta de fiabilidad o precisión de los estudios epidemio-
la metodología de la investigación de un accidente laboral o lógicos. Estos errores se deben al azar o la casualidad del muestreo, son
de una enfermedad profesional, la muestra de trabajadores se fácilmente detectables por el investigador y se pueden corregir aumen-
toma del mismo lugar donde ha ocurrido el accidente; estas tando el tamaño de la muestra y calculando los intervalos de confianza
personas pueden estar influenciadas. de la media y proporción poblacional (véase: Errores de muestreo y esti-
mación de parámetros) (Figura 7).
•• Falacia de Neyman: se produce en los estudios de casos y contro-
les cuando se trabaja con casos antiguos (prevalentes ya existentes);
esto conlleva que los posibles factores de riesgo que les hicieron
enfermar en su día no sean detectados por no estar ya presentes y
no figurar en las historias clínicas.
•• Sesgo de información: puede aparecer cuando los medios para
obtener la información sobre los sujetos en un estudio son inade-
cuados, de forma que una parte de la misma respecto a la enfer-
medad o a la exposición o a ambas (enfermedad y exposición) son
incorrectas. Muchas de las veces lo que ocurre es una clasificación
errónea de los sujetos, como enfermos o sanos, no estándolo bien Figura 7. Analogía de la diana para expresar los conceptos
por la ausencia o baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de de error aleatorio y sistemático
diagnóstico o por registros sanitarios de otro tipo. Esta clasificación
incorrecta puede ocurrir de dos formas: diferencial y no diferencial. Factores de confusión
•• Sesgo por clasificación errónea diferencial: ocurre en los estu-
dios epidemiológicos cuando se clasifica mal a uno de los grupos. Los factores de confusión (variables de confusión) son aquellas varia-
Se distinguen dos sesgos: bles que están relacionadas tanto con la exposición como con el efec-
-- Sesgo de memoria: ocurre en los estudios de casos y controles, to. Son causa de error debido a que producen relaciones falsas entre
ya que el hecho de estar enfermo hace que los pacientes re- la exposición y el efecto (también denominadas relaciones espúreas).
cuerden mejor una posible exposición. Se les clasifica más veces Su presencia tiene que ser controlada en cualquier tipo de medición.
como expuestos a los casos que a los controles. El ejemplo más evidente de factor de confusión es la relación que se
-- Sesgo de atención o efecto Hawthorne: ocurre cuando los podría establecer entre el sexo (hombres) y la EPOC si no se tuviera en
participantes de un estudio, al sentirse observados, cambian sus cuenta el efecto del tabaco.
hábitos.

•• Sesgo por clasificación errónea no diferencial: este tipo de sesgo P R E G U N T A S ENURM 2018: 64
se produce al clasificar mal a ambos grupos: los casos y los controles ENURM 2013: 10

o la cohorte expuesta y la no expuesta; no está relacionada con la

ENURM ENURM 2008: 3, 4

17
 03 Historia de la enfermedad
y tipos de prevención
La enfermedad debe ser considerada como un proceso dinámico en el
que se distinguen diferentes etapas (Figura 8):
•• Periodo prepatogénico. No hay manifestaciones clínicas. Corres-
ponde al periodo durante el que actúan los factores de riesgo (en
esta fase se utilizan las estrategias de prevención primaria).
•• Periodo patogénico. Comprende dos estadios: el pre sintomático
y el clínico. En el pre sintomático, los cambios sólo son percepti-
bles a nivel anatomopatologico (diagnóstico: detección precoz). En
el clínico, aparecen los signos y síntomas (tratamiento). Durante el
periodo presintomático (subclínico) se desarrollan las estrategias de
prevención secundaria.
•• Resultado. Evolución de la enfermedad. Se conoce como punto crí-
tico de irreversibilidad aquel momento del curso de una enferme-
dad a partir del cual las posibilidades terapéuticas ya no modifican
el pronóstico.
Figura 8. Historia natural de la enfermedad
18
Salud pública
3.1. Niveles de prevención
Tomando como base el concepto de historia natural de la enfermedad,
se denominan niveles de prevención a las modalidades de actuación
frente a la misma: primaria o frente a las causas, secundaria o frente
a la enfermedad en sus fases precoces y terciaria o rehabilitación,
dado que previene la incapacidad. Igualmente se conocen como ni-
veles de prevención a los esfuerzos, las medidas y los momentos em-
pleados contra la enfermedad. Si un suceso sigue a otro con mayor o
menor regularidad, se puede impedir la existencia de éste si se ponen
dificultades al primero.
Ante la enfermedad, se emplean tres tipos de esfuerzos con vistas a con-
seguir:

•• Que no aparezca.
•• Que desaparezca.
•• Que se desarrollen capacidades que compensen las lesiones que
se originen.
Son los tres momentos de la prevención: primario, secundario y tercia-
rio.
Prevención primaria, en este sentido, es lo contrario a causación: es
impedir la aparición de la enfermedad, luchar contra su incidencia. Si-
guiendo esta cadena de acontecimientos, la prevención secundaria
busca que la enfermedad, ya establecida, desaparezca; intenta, conse-
cuentemente, reducir la prevalencia mediante el tratamiento, que para
ser eficiente deberá estar precedido de un diagnóstico precoz de la
afección. Cuando la enfermedad lesiona las facultades del paciente y,
al desaparecer, deja lesiones indelebles, se pueden evitar y prevenir las
consecuencias de las lesiones desarrollando capacidades compensato-
rias de las mismas. Prevención terciaria y rehabilitación, por tanto, son
coincidentes.
Prevención primaria
La prevención primaria, desde una perspectiva sólo patogénica, ha
sido definida como el conjunto de actividades destinadas a conseguir
que la enfermedad no se produzca, pero desde una vertiente más am-
plia, saludable, también incluye las actividades que buscan el desarro-
llo de las potencialidades físicas, psíquicas y sociales en individuos y
comunidades.
La prevención primaria incluye aquel conjunto de medidas encamina-
das a disminuir la incidencia de una determinada condición. Actúan en
el periodo prepatogénico, es decir, antes de que la interacción entre los
distintos factores y el individuo den lugar a la aparición de la enferme-
dad. Las medidas de prevención primaria pueden intervenir:
•• Sobre el medio ambiente: saneamiento ambiental, higiene alimen-
taria, etc.
•• Sobre las personas: vacunas, quimioprofilaxis, quimioprevención,
educación sanitaria, etc. (ENURM, 10-20).
Las competencias de los profesionales de enfermería en el manteni-
miento y promoción de la salud y prevención de la enfermedad se in-
cluyen en esta fase.
Prevención secundaria. Cribados
La prevención secundaria busca eliminar la enfermedad en sus primerí-
simas fases. Por ello se habla de lucha contra la prevalencia por cuanto
19
Salud pública 03
la enfermedad ya está entre nosotros. Se articula en un conjunto de ac-
ciones que buscan:
•• El diagnóstico precoz.
•• El tratamiento intensivo correspondiente de las enfermedades an-
tes de que hayan producido manifestaciones clínicas que motiven
a acudir a quienes las padecen a los centros asistenciales. La pre-
vención secundaria actúa cuando la primaria no ha existido o ha
fracasado. Su objetivo es reducir la morbimortalidad. Actúa en la
fase presintomática del periodo patogénico de la historia natural de
la enfermedad.
Las acciones de prevención secundaria son los cribados (screening, tami-
zado, detección precoz) y consisten en el conjunto de procedimientos
(pruebas de laboratorio, exploraciones radiológicas, etc.) que ofrece el
sistema sanitario para detectar una enfermedad. Los cribados pueden ir
dirigidos a la población general o a algún grupo que por sus caracterís-
ticas personales sea considerado de riesgo.
Las pruebas de cribado que se utilizan en la detección precoz de una
enfermedad son generalmente muy sensibles porque interesa detectar
todos los casos posibles. Esto implica que darán muchos falsos positivos
y que posteriormente estos sujetos tendrán que someterse a una prue-
ba más específica, con el fin de confirmar el diagnóstico. Para la reali-
zación de pruebas de cribado, deben cumplirse una serie de requisitos
que se muestran en la Tabla 2.
∙∙ Enfermedades de alta prevalencia en la comunidad o con graves
consecuencias para el individuo
∙∙ Que la reducción de la morbimortalidad sea alta, si el tratamiento se
produce en el periodo presintomático
∙∙ Que la prueba sea válida según criterios de sensibilidad,
especificidad y valor predictivo
∙∙ Que sea inocua
∙∙ Que la prueba sea aceptada
∙∙ Que sea fácil de realizar y de bajo coste para la población
∙∙ Que los recursos técnicos y humanos sean suficientes para llevarla a
cabo
∙∙ Que exista compromiso de continuidad por parte de la
administración sanitaria
Tabla 2. Requisitos para realizar una prueba de cribado
Características de un proceso
o test diagnóstico
La capacidad de un procedimiento diagnóstico para clasificar correc-
tamente a los individuos como sanos o enfermos se conoce como ca-
pacidad discriminante, y está ligada a los conceptos de sensibilidad y
especificidad diagnósticas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
La sensibilidad y especificidad se obtienen al EXPOSICIÓN
comparar los resultados (en una tabla 2x2) ob-
tenidos al realizar la prueba estudiada en una
Prueba
muestra de individuos (sanos y enfermos) res- diagnóstica
pecto a los obtenidos con una prueba diagnós-
tica considerada de referencia, que nos indica si
la persona esta sana o enferma (Tabla 3). Tabla 3. Características de una prueba diagnóstica
•• Sensibilidad (S). Se refiere a la capacidad
de la prueba para identificar a los verdaderos enfermos (probabili-
dad de que un individuo enfermo tenga un test positivo).
•• Especificidad (E). Se refiere a la capacidad de la prueba para iden-
tificar a los sanos (probabilidad de que un individuo sano tenga un
test negativo).
La sensibilidad y especificidad son características interrelacionadas. Cuan-
do se analizan conjuntamente ambas características se alcanza un punto
en el que se tiene la máxima sensibilidad y la máxima especificidad. A partir
de ahí, al intentar aumentar una descenderá el valor de la otra (el aumento
de la sensibilidad produce la disminución de la especificidad y viceversa).
Relación de prevalencia. Valores predictivos
La sensibilidad y la especificidad son características propias de la prueba
diagnóstica, pero no informan sobre la probabilidad de que un individuo
con un resultado positivo o negativo esté realmente enfermo o sano.
Este aspecto va ligado al concepto del valor predictivo. El valor predictivo
positivo (VPP) de una prueba diagnóstica indica la probabilidad de que
ante un resultado positivo el individuo tenga la enfermedad (proporción
de verdaderos positivos entre aquéllos que han sido identificados como
positivos por el test). El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba
diagnóstica indica la probabilidad de que ante un resultado negativo el
individuo esté realmente sano. El cálculo de los valores predictivos de la
prueba diagnóstica se realiza a partir de la sensibilidad, la especificidad y la
prevalencia de la enfermedad, mediante el teorema de Bayes.
De estos dos valores predictivos, el que realmente interesa es el VPP, y
éste está relacionado con la prevalencia de la enfermedad. Cuanto más
alta es la prevalencia, mayor es el valor predictivo positivo de la prueba
diagnóstica, independientemente de que su sensibilidad sea muy ele-
vada. Por tanto, un programa de cribado es más productivo y eficiente si
se dirige a una población diana con un riesgo elevado. Estudiar en toda
la población una enfermedad relativamente infrecuente puede ser un
desperdicio de los recursos económicos de la comunidad, por tanto se
deberá identificar subgrupos con riesgo elevado y realizar un estudio de
cribado directamente en ese grupo, que además suele estar más moti-
vado a participar en el programa y es más probable que ponga en prác-
tica la acción recomendada si los resultados del cribado son positivos.
20
Enfermedad
+ -
Positivo a (VP) b VPP = a/a + b
Negativo c d (VN) VPN = d/c + d
S = a/a + c E = d/b + d
Aceptabilidad
de un método diagnóstico
Para realizar una prueba de cribado, deben cumplirse una serie de requi-
sitos ya comentados anteriormente.
Coeficiente Kappa
Pueden existir, y de hecho existen, pruebas diagnósticas diferentes, para
diagnosticar la misma patología. El ideal es que ambas pruebas coinci-
dieran en el 100% de los casos, al afirmar que una persona está enferma,
o no lo está, pero esto no ocurre. La prueba que mide la concordancia
en el diagnóstico (siempre que una variable sea cualitativa de dos o más
categorías), no debida al azar, entre dos pruebas de diagnóstico o de
cribado, es el coeficiente de Kappa.
(% de acuerdo observado) – (% de acuerdo esperado sólo por azar)
Kappa = 100 % – (% de acuerdo esperado sólo por azar)
Este coeficiente expresa la extensión en la cual el acuerdo observado
supera al que sería de esperar sólo por azar (numerador) respecto al
acuerdo máximo de ambas pruebas (es decir, el 100% de acuerdo me-
nos el que se debe al azar).
En las variables cuantitativas la medida del acuerdo se obtiene a través
del coeficiente de correlación intraclase.
Prevención terciaria
La prevención terciaria busca actuar sobre el ex-enfermo, revitali-
zando las capacidades residuales del mismo, por ello es esencial-
mente la actitud, la intención, de devolverle a la sociedad con el
máximo de sus capacidades. Operativamente se identifica con la
rehabilitación.
Estas medidas intentan limitar la incapacidad y facilitar la rehabilitación.
Entre ellas se puede incluir el ejercicio precoz en un IAM, el abandono
del hábito tabáquico en un sujeto con EPOC, etc.

3.2. Fuentes de información
en epidemiología
Una de las funciones de la epidemiología es la obtención de informa-
ción con el fin de conocer cuáles son las necesidades de salud de la
población extractadas de los estudios demográficos.
•• Demografía: definida por la ONU como la ciencia que estudia las
poblaciones humanas, su estructura, su dimensión, su evolución
y sus características generales, principalmente desde su vertiente
cuantitativa.
Dos dimensiones preocupan a la demografía, la estructura y la diná-
mica, en otras palabras, su composición en un momento concreto
y su evolución en el tiempo. La estructura trata de estudiar los indi-
viduos que forman una población y sus características tales como
edad, sexo, nivel de instrucción, actividad económica, lugar de re-
sidencia, es decir, las características epidemiológicas de la persona.
La dinámica se interesa por la evolución a lo largo del tiempo y los
mecanismos que la explican. Por tanto se diferencia:
-- Demografía estática: estudio de la dimensión y estructura de
las poblaciones humanas en un momento determinado del
tiempo.
-- Demografía dinámica: estudio de los cambios que se operan,
a lo largo del tiempo, en la dimensión y estructura de las pobla-
ciones humanas, y de las razones de dichos cambios. Las fuen-
tes de datos demográficos son tres: censo, padrón (estructura)
y registro civil (dinámica): los países con cierta organización es-
tatal registran los acontecimientos vitales, nacimientos y defun-
ciones, además de los matrimonios y divorcios, permite tener al
día también los cambios de residencia.
Demografía estática
Estudia a la población en un momento determinado, según el número
de personas que la forman (tamaño o volumen), por su composición
según variables biológicas o sociales (estructura de la población por
edad, sexo, estado civil, nivel sociocultural, etc.) y por el asentamiento
geográfico. Las fuentes de la demografía estática son el censo, que tiene
carácter estatal, y el padrón municipal.
Un censo es el proceso de reunir, resumir, analizar y publicar los datos
demográficos, económicos y sociales de un país o territorio delimitado,
correspondientes a un periodo dado. El censo es universal, individuali-
zado, familiar, obligatorio, secreto y simultáneo, y sólo tiene valor conta-
ble o estadístico. El censo de población es una encuesta exhaustiva (para
todos los residentes: “personas físicas que en el momento censal tienen su
21
Salud pública 03
residencia habitual en un país”) e individualizada, que recoge, mediante
un cuestionario, información sobre diversos aspectos demográficos de
todos los residentes, referida a un momento concreto del tiempo (mo-
mento censal).
Los índices demográficos son números que de alguna forma resumen
las características de una población con respecto a una o más variables.
Entre las variables más utilizadas en demografía estática figuran la edad
y el sexo, que se expresan en forma de tablas, porcentajes. Hay varios
tipos de índices:
•• Índices de composición por edad: basados en dividir la población
en grandes subgrupos de edad, comparando el volumen de sujetos
incluidos en cada subgrupo. Hay muchos subgrupos, por ejemplo,
los índices de dependencia:
Otra forma de expresión gráfica de la edad es el índice de Sundbarg,
que permite clasificar a la población en población progresiva, esta-
cionaria y regresiva.
•• Índices de composición por sexo: el más empleado es la razón de
masculinidad (varones/mujeres).
•• Índices de actividad económica: entre ellos se encuentran: tasa
de actividad: porcentaje que representa la población activa (in-
dividuos de 16 o más años que en un periodo de referencia dado
suministran mano de obra para la producción de bienes y servicios
económicos o que están disponibles y hacen gestiones para incor-
porarse a dicha producción) con respecto al total de la población
con edad igual o superior a 16 años. Otro índice muy utilizado es la
tasa de paro: porcentaje que representa la población parada sobre
la población activa.
Todos esos índices pueden representarse en forma gráfica. La gráfica
más empleada son las pirámides de población, que permiten la repre-
sentación de la estructura de la población por edad y sexo a la vez. Bási-
camente, las pirámides de población pueden adoptar tres formas:
•• Pagoda: con base ancha, porque la natalidad es muy elevada, y dismi-
nución rápida hacia el vértice (poca población anciana). Este tipo de
pirámide es la que presentan los países subdesarrollados o en vías de
desarrollo. Con alta natalidad y alta mortalidad (bajo nivel sanitario).
•• Campana: presenta una base intermedia con disminución lenta ha-
cia el vértice. Se trata de poblaciones estacionarias y que comienzan
a envejecer.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
•• Bulbo o hucha: es de base estrecha, se ensancha progresivamente
hacia el centro y disminuye lentamente hacia el vértice. Corresponde
a poblaciones muy envejecidas. Se trata de poblaciones regresivas.
Demografía dinámica
El estudio de la demografía dinámica es básico para la planificación y
programación sanitaria, porque permite hacer proyecciones para el fu-
turo y establecer prioridades en las acciones de salud pública. Se puede
comparar la población con una balanza, balanza demográfica, en uno
de cuyos platillos están las entradas a la población, nacimientos e in-
migraciones, y en la otra las salidas, defunciones y emigraciones. Para el
estudio demográfico de la población, se divide a ésta en:
•• Población de hecho: es la población presente realmente en el te-
rritorio considerado. Está conformada por los residentes presentes
y los transeúntes.
•• Población de derecho: formada por los residentes presentes y resi-
dentes ausentes. Al estudiar los cambios que se producen en las po-
blaciones a lo largo del tiempo, es decir, en función de la natalidad (y
fecundidad), la mortalidad y los movimientos migratorios, se puede
calcular el crecimiento natural de una población, estableciendo la
diferencia entre nacimientos y defunciones con respecto a la pobla-
ción total en el periodo de estudio y multiplicado por 1.000.
Se realizan encuestas parciales sobre muestras representativas de la po-
blación, para obtener información sobre aspectos específicos. Ejemplos
22
son las encuestas de población activa, que incluyen las encuestas de
migraciones, o las encuestas de fecundidad.
Estos indicadores se expresan en forma de tasas. Esas tasas anuales por
cada 1.000 habitantes, se obtienen presentando sus resultados, divi-
diéndolos por la población media y multiplicándolos por 1.000:
•• Tasa de crecimiento natural o vegetativo de la población: está
determinado por la diferencia entre los nacimientos y las defuncio-
nes.
•• Tasa de crecimiento o saldo demográfico: estará determinado
por la diferencia entre las entradas totales y las salidas totales es de-
cir: nacimientos – muertes + inmigraciones – emigraciones.
•• Tasa de crecimiento o saldo migratorio: es la diferencia entre
inmigraciones y emigraciones. La capacidad de crecimiento natu-
ral de la población está determinada por la fecundidad que expre-
sa la relación entre nacidos vivos y mujeres en edad de procrear
(de 15 a 45 o 15 a 49 en algunos textos). Más específica es la tasa
bruta de reproducción que expresa el número medio de niñas
que nacerían de un grupo de 1.000 mujeres en edad de procrear,
supuesto que sobrevivieran hasta los 50 años, y las actuales tasas
de fecundidad.
P R E G U N T A S
ENURM 2010: 20
ENURM
 04 Indicadores
Salud pública

demográficos de salud
Según Last, un indicador de salud es una variable susceptible de ser -- Contaminación y polución.
medida directamente que refleja el estado de salud de las personas que -- Condiciones de la vivienda, trabajo, alimentos, etc.
componen una comunidad. Según la OMS, las propiedades de un buen
indicador de salud son: fácil disponibilidad, cobertura amplia de pobla- •• Actividades y servicios de salud:
ción, buena calidad de los datos, universalidad, cálculo fácil, aceptable, -- Gastos por habitante y año.
fiable, específico, sensible y con validez. Una clasificación operativa de -- Camas por habitante.
los indicadores distingue entre: -- Médicos y otro personal por habitante.
•• Indicadores referentes al estado de salud de las personas. -- % de partos en hospital.
•• Indicadores de las condiciones del medio ambiente. -- % de niños vacunados.
•• Indicadores de actividades y servicios de salud.
•• Indicadores socioeconómicos:
Las informaciones contextuales (sociodemográficas, medioambientales -- Renta nacional y distribución.
y socioeconómicas) definen la orientación del proceso de análisis de la -- Relación entre salarios y coste de la vida.
situación de salud. -- Indicadores de analfabetismo.
-- % de población activa y en paro.
Los indicadores demográficos orientan sobre los factores que condicio- -- Consumo total de calorías por habitante.
nan la salud de una comunidad. La medición del estado de salud se -- Distribución de los activos por actividad.
realiza valorando la información existente y pertinente con respecto a: -- Absentismo.
•• Estado de salud de las personas y de los grupos de población: -- Inflación.
-- Expectativa de vida al nacer.
-- Tasas de mortalidad, general y específicas por sexos, edades, cla- Todo ello nos dará una idea, siempre indirecta, de cómo se encuentra en
ses sociales, categorías profesionales, causas, etc. una comunidad determinada.
-- Mortalidad proporcional. Indicador de Swaroop o % de muertes
de mayores de 50 años sobre el total de muertos.
-- Tasa de mortalidad infantil total, temprana y tardía. 4.1. Indicadores de natalidad
--
--
Exámenes de capacidad fisiológica.
Morbilidad por enfermedades infecciosas y otras de registro
y de fecundidad
obligatorio.
Los índices más utilizados son:
•• Condiciones del medio que puedan influir en la salud: •• Tasa de Natalidad (TN):
-- Calidad ecológica del ambiente.
-- % de población con agua potable.
-- Cantidad y calidad del agua.
-- % de población con alcantarillado. •• Tasas de fecundidad: se cuantifica el número de nacidos vivos en un
-- Consumo de leche y productos lácteos. periodo en relación a la población que puede tenerlos: mujeres en edad
-- Tasa de accidentes por población. fértil –15 a 49 años– (ENURM, 18-46). Se emplean diversos indicadores:

23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
-- Tasa Global de Fecundidad (TGF): fórmula del manual.
-- Tasas Especificas de Fecundidad por grupos de edad (TEFx):
TEFx = (n.º nacidos vivos de madres con una edad x/población
de mujeres con edad x a mitad del año) x 1.000
•• Índice Sintético de Fecundidad (ISF): o indicador coyuntural de
fecundidad promedio de hijos que cada mujer tiene o dejaría en el
mundo al cumplir los 50 años, en el transcurso de su vida fértil. El ISF
es el indicador más utilizado para estudiar la evolución de los naci-
mientos en una población, así como la capacidad de dicha población
para reemplazar sus efectivos. Hay recambio generacional en países
desarrollados a partir de 2,1 en el índice sintético de fecundidad.
La natalidad es un indicador del nivel de salud de una población. Éste
se debe estudiar siempre junto con la tasa de fecundidad (población
femenina fértil en la población) y con especial interés en las tasas de
mortalidad infantiles. Si la tasa de natalidad es elevada y la mortalidad es
elevada, el país será subdesarrollado o estará en vías de desarrollo. Paí-
ses con tasas bajas de natalidad y muy bajas tasas de mortalidad infantil
nos indican países con un alto nivel socioeconómico. Actualmente las
tasas de natalidad en Europa están aumentando, siendo muy bajas las
tasas de mortalidad infantil.
4.2. Indicadores de mortalidad
Entre los principales registros que recogen datos de mortalidad se en-
cuentran:
•• Movimiento natural de la población: registro de nacimientos, defun-
ciones y matrimonios publicado por el INE.
•• Estadística de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
•• Registro de accidentes de tráfico.
Los indicadores de mortalidad utilizados en la actualidad son:
•• Tasa Bruta o Cruda de Mortalidad general (TBM). Es un indicador
de la pérdida por muertes de una población. No permite la compa-
ración entre poblaciones.
•• Tasas e índices estandarizados de mortalidad. Corresponde a
tasas de mortalidad específicas por edad, sexo y causa de muerte.
24
-- Índice de Swaroop-Uemura (IS). Se utiliza para evitar fenóme-
nos de confusión en las poblaciones y expresa la proporción de
personas fallecidas con 50 años o más. A medida que el IS au-
menta, las defunciones ocurren a mayor edad y se relaciona con
una mayor evolución del país y con el nivel de desarrollo de un
país. En general, IS > 80 se asocia a países desarrollados. Es uno
de los mejores indicadores de la calidad de vida.
•• Esperanza de vida. Se calcula mediante la tabla de vida. Se utiliza
esencialmente en salud pública para medir la mortalidad y la super-
vivencia, pero también en estudios demográficos, actuariales u otros,
para estudiar la longevidad, la fertilidad, las migraciones, el crecimiento
de la población y para calcular proyecciones de población y los años
de vida sin discapacidad. Resume la experiencia de mortalidad de una
población. Informa sobre el promedio de años que le quedan por vivir
a una persona, suponiendo que no varíen las condiciones. La tabla de
vida puede calcularse para el total de la población o para un subgrupo
de población específico (p. ej.: mujeres-hombres, o hispanos-asiáticos).
En su forma más sencilla, se genera a partir de las tasas de mortalidad
específicas por edad y los valores resultantes se usan para medir la mor-
talidad, la supervivencia y la esperanza de vida, siendo éste último el
indicador proveniente de la tabla más utilizado. Así, las curvas de su-
pervivencia por lo general se producen usando “el método del límite
de producto de Kaplan-Meier. El método Kaplan-Meier calcula la super-
vivencia cada vez que un paciente muere. Da proporciones exactas de
supervivencia debido a que utiliza tiempos de supervivencia precisos.
•• Mortalidad Infantil (MI):
-- Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): según la OMS, es el mejor in-
dicador del nivel sanitario de un país y permite comparaciones
entre países al ser una tasa especifica (ENURM, 13-39; 08-51).
-- Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN): las principales causas de
esta mortalidad son los trastornos congénitos y los relacionados
con el parto.
Esta tasa de mortalidad neonatal se puede dividir en:
ʯʯ Mortalidad neonatal precoz: en el numerador sólo se in-
cluyen los fallecidos hasta el 7º día de vida.
ʯʯ Mortalidad neonatal tardía: el numerador sólo incluye los
fallecidos entre el 7.º y el 28.º día de vida.

-- Tasa de mortalidad prenatal: en el numerador se incluyen
todos los fetos viables con un peso > 1.000 g que fallecen
antes del parto (siendo el denominador el mismo que en la
TMI).
-- Tasa de mortalidad intranatal: en el numerador se recoge el
número de niños que fallecen durante el parto (siendo el deno-
minador el mismo que en la TMI).
-- Tasa de mortalidad posneonatal (MPNN). Las principales
causas son las infecciones, trastornos nutricionales y los acci-
dentes.
-- Tasa de mortalidad perinatal: constituye la suma de la TM
prenatal, intranatal y neonatal precoz.
•• Mortalidad materna. Número de mujeres fallecidas durante el
embarazo, parto o durante los 42 días posteriores al parto, perio-
do llamado puerperio (por causas obstétricas y complicaciones
durante la gestación debidas a enfermedades preexistentes) en
relación con el total de RN vivos del año (por 10.000) (ENURM,
13-42).
•• Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP). Indica la mortalidad
prematura. Representa la suma de años que el conjunto de la pobla-
ción deja de vivir (número de años de vida que se pierden en cada
fallecimiento), en relación a un límite establecido arbitrariamente. El
problema es llegar a un consenso para el límite de edad (según la
OMS, 65 años).
•• Esperanza de Vida Sin Incapacidad (EVSI). Representa el tiempo
que, en promedio, se espera que una persona pueda vivir libre de
incapacidad, si las condiciones no cambian. Es el número medio
de años que va a vivir cada miembro de una generación, desde su
nacimiento (esperanza de vida al nacer), o desde el momento en
que cumple una edad x (esperanza de vida a la edad x). Supone la
primera aproximación a un indicador de salud positivo. Utiliza da-
tos de prevalencia de incapacidad por edades. Se utiliza en países
desarrollados Conviene recordar también y no confundirlo con el
concepto de Esperanza de vida (EV).
•• Extensión y gravedad del problema. Es un concepto que relacio-
na el número de años de vida perdida con el número de años de
calidad de vida perdidos; se utiliza para cuantificar la carga social de
una enfermedad.
•• Tasa de Mortalidad Específica por Causa (TMEC).
25
Salud pública 04
•• Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa (TMPC).
•• Tasa de letalidad.
4.3. Indicadores de morbilidad
Se define la morbilidad como el número de procesos mórbidos en un
colectivo en un año, con respecto a la población total y multiplicado
por 10.000.
1. Enfermedades de declaración obligatoria. Las enfermedades de
declaración obligatoria (EDO) corresponden a un grupo de enfer-
medades infecciosas cuya aparición debe ser comunicada. La finali-
dad que se persigue con esta actuación es:
-- Conocer las características epidemiológicas de las enfermedades.
-- Instaurar medidas de control y evaluar la eficacia de las mismas.
-- Instrumento de vigilancia epidemiológica.
El principal problema es la subnotificación. La validez aceptable en
las enfermedades graves (por ejemplo: rabia, difteria) y cuestionable
en los procesos banales (infecciones respiratorias agudas, etc.).
2. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Corresponde a los diagnós-
ticos de alta hospitalaria según: edad, sexo, diagnóstico definitivo
(en el momento del alta hospitalaria), estado civil, estancia media,
lugar de residencia.
3. Registros de cáncer. Los registros de cáncer corresponden a los ca-
sos de cáncer que se producen en una población determinada. Por
otro lado, los registros de tumores incluyen además los tumores be-
nignos, preneoplásicos. Existen diversos tipos de registros de tumores:
-- Base poblacional (útiles para epidemiología descriptiva en la
población, programas de detección precoz, etc.).
-- Hospitalarios (sirven para evaluar la calidad asistencial, elabo-
ración de los índices de supervivencia a los 5 años).
-- Registros monográficos para tumores muy concretos (pue-
den ser en función de la edad, localización).
4. Encuesta de salud. La encuesta de salud es un proceso de recogida
de información sociosanitaria que sirve para correlacionar la morbilidad
percibida (subjetiva) y el grado de utilización de los servicios sanitarios.
5. Otras fuentes de información para la morbilidad son los registros
de: enfermedades crónicas (diabetes mellitus, tuberculosis, SIDA, et-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

cétera), de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de P R E G U N T A S ENURM 2018: 46

accidentes de tráfico, información recogida a partir de exámenes de ENURM 2013: 39, 42

salud (revisiones militares, escolares, laborales).

ENURM ENURM 2008: 51

26
 05
5.1. Ecología
Es la ciencia de las relaciones entre los seres vivos y su medio ambiente
(Gerald G. Marten). El medio ambiente, en la ecología humana, se perci-
be como un ecosistema. Un ecosistema es todo lo que existe en un área
determinada (aire, suelo, agua, los organismos vivos y las estructuras físi-
cas, incluyendo todo lo construido por el ser humano).
Las porciones vivas de un ecosistema (los microorganismos, las plantas y
los animales [incluyendo a los seres humanos]) son su comunidad bioló-
gica.
La ecología humana es el estudio del desarrollo y organización de
las relaciones funcionales de la comunidad humana en el proceso de
adaptación al medio natural. El hombre forma parte del ecosistema. Un
ecosistema está formado por un biotopo (características físicas y am-
bientales del espacio) y una biocenosis o comunidad biótica (conjunto
de organismos que ocupan un territorio definido y están condicionados
mutuamente).
La ecología social se caracteriza, en primer lugar, por ser una disciplina
intermedia entre la ecología y la sociología. Se puede definir como
la disciplina que estudia la relación de los modos de vida, de la dis-
tribución espacial y de la organización y cambio de una comunidad
social con el medio ambiente en que se desenvuelve. El sistema social
es un concepto central en la ecología humana porque las activida-
des humanas que ejercen algún impacto sobre los ecosistemas están
fuertemente influenciadas por la sociedad en que viven esas perso-
nas. Al igual que los ecosistemas, los sistemas sociales pueden tener
cualquier escala (desde una familia hasta la totalidad de la población
humana en el planeta).
La mayoría de la población mundial reside en núcleos urbanos, una pla-
nificación ideal de las ciudades debe tender a la mezcla de los diferentes
grupos, estratos sociales y minorías étnicas.
27
Factores asociados
Salud pública
a la enfermedad
En un ecosistema existen siempre una serie de niveles de alimenta-
ción o niveles tróficos: productores primarios o autótrofos (plantas
verdes), consumidores primarios (herbívoros), consumidores secun-
darios (carnívoros de primer, segundo y tercer orden), recuperadores
(necrófagos) y descomponedores o degradadores (bacterias y hongos
del suelo).
La etología es la rama de la biología que estudia el comportamiento
de los animales y los mecanismos que lo determinan. La asociación
entre los organismos que constituyen la comunidad puede ser de va-
rios tipos:
•• Simbiosis: estado de interdependencia fisiológica equilibrada en-
tre dos o más organismos de diferentes especies, en el cual no se
producen mecanismos de reacción defensiva, puesto que realizan
demandas distintas al medio.
•• Comensalismo: asociación entre dos o más especies, predominan-
do la necesidad alimentaria.
•• Depredación.
•• Dependencia.
•• Oportunismo.
5.2. Atmósfera:
contaminación atmosférica
La atmósfera es la capa gaseosa que envuelve a la Tierra y está formada
por diferentes estratos: troposfera, estratosfera, mesosfera y termosfera.
La composición del aire a nivel del mar es: nitrógeno (78%), oxígeno
(21%), argón (0,9%) y dióxido de carbono CO2 (0,033%).
Se define la contaminación atmosférica como la presencia de sustancias
químicas extrañas en el aire, o bien un aumento de las concentraciones
de los llamados gases fijos. Los contaminantes atmosféricos pueden es-
tar en forma gaseosa o de partículas. La mayor fuente de contaminación
es el transporte, seguido de las actividades industriales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
Las fuentes de contaminación pueden ser naturales (erupciones volcá-
nicas, incendios, fermentación anaerobia, etc.) o artificiales (transporte e
industria, incineración de residuos, etc.).
Los tipos de contaminantes pueden ser:
•• Compuestos gaseosos:
-- Óxidos de azufre y partículas: se utiliza como indicador de
contaminación atmosférica, se produce en la combustión de
motores y su presencia en la atmósfera en concentraciones ele-
vadas provoca un aumento de la mortalidad y empeoramiento
de las enfermedades respiratorias.
-- Monóxido de carbono: es el contaminante más abundante
de la capa inferior de la atmósfera; proviene de la actividad in-
dustrial, siendo letal en dosis altas, en las concentraciones en
las que se encuentra como contaminante atmosférico, provoca
exacerbación de la angina de pecho y disminución de la vigi-
lancia.
-- Óxidos de nitrógeno: favorece el desarrollo de enfermedades
respiratorias.
-- Hidrocarburos y oxidantes fotoquímicos: su presencia pro-
voca un aumento de los procesos asmáticos, la irritación ocular
y disminución del rendimiento físico.
•• Partículas: polvo, humos, cenizas.
Agua
Para hablar del agua y sobre su uso conviene recordar inicialmente el ciclo
hidrológico del agua y la forma en que se encuentra en la naturaleza, de
manera que permita establecer las distintas fuentes de provisión de agua:
•• Aguas meteóricas.
•• Aguas superficiales.
•• Aguas subálveas.
•• Aguas subterráneas.
Las aguas provenientes de fuentes subterráneas profundas y de galerías
filtrantes no necesitan ningún procedimiento de purificación, siempre
que el agua sea química y microbiológicamente apropiada. En estos
casos sólo se recomienda el tratamiento con cloro para resguardarlas
de cualquier contaminación accidental en la red de distribución. En
cambio, las aguas provenientes de fuentes superficiales no presentan
condiciones físicas ni microbiológicas adecuadas. Por tanto, es necesa-
rio proceder a su corrección antes de su consumo.
Los componentes de un sistema de abastecimiento de agua guardan
relación con los procesos de potabilización necesarios a realizar al agua
antes de la entrega al consumo. Las características de esos componen-
28
tes estarán influidas por las distintas fuentes de provisión y las caracte-
rísticas físicas y químicas que pueden presentar las aguas captadas en
esas fuentes. Los componentes de un sistema de abastecimiento, son:
•• Fuentes de abastecimiento: aljibes, ríos, lagos, pozos.
•• Captaciones: obras de captación o de toma.
•• Conducciones desde origen/obras de conducción: desde la toma
hasta la planta de tratamiento, o desde la planta hasta la ciudad para
su distribución.
•• Tratamiento/planta de tratamiento.
•• Almacenamiento: en depósitos.
•• Distribución: obras de distribución y conducción finales desde los
depósitos hasta el punto final de consumo.
Entre las características que se evalúan en las aguas potables, se en-
cuentran:
•• Características organolépticas: color, turbidez, olor y gusto.
•• Características fisicoquímicas: temperatura, mineralización, conduc-
tibilidad, oxigenación.
•• Características microbiológicas: presencia de patógenos colerifor-
mes, bacterias aerobias, clostridios, estreptococos fecales.
•• Características tóxicas e indeseables.
•• Características radiactivas.
•• Contenido en oligoelementos y micronutrientes.
Tratamiento o depuración
de los residuos líquidos
Los procedimientos desarrollados para la depuración del agua en
las estaciones depuradoras de los sistemas de abastecimiento van a
depender del tipo de agua a tratar. Básicamente se podrían clasificar
en:
•• Desbaste y tamización (mecánicos): son procesos cuyo objetivo
consiste en la filtración del agua para eliminar los materiales que por
su tamaño y naturaleza podrían crear problemas para posteriores
tratamientos.
-- El desbaste elimina materiales de mayores dimensiones y em-
plea rejas con separación de 8-10 cm (desbaste grueso) o 25-40
mm (desbaste fino).
-- La tamización consiste en hacer pasar el agua por mallas de 1-5
mm, pudiendo, por tanto, eliminar materiales más pequeños.
•• Aireación: persigue la oxidación del hierro y manganeso, así como
la eliminación del sulfuro de hidrógeno y anhídrido carbónico con-
tenidos en el agua.
•• Sedimentacion-flotacion (físicos): con estos dos procedimientos
se persigue la separación de las partículas más densas del agua de
las menos densas al disminuir la velocidad de circulación, que ori-
 Salud pública 05
gina el depósito de la materia más densa en el fondo, mientras la Residuos y contaminación del suelo
menos densa permanece flotando en la superficie.
•• Coagulacion-floculacion (químicos): ambos procesos eliminan Residuo es cualquier sustancia u objeto del cual se desprende su poseedor
más del 80% de los sólidos en suspensión. o tenga la obligación de desprenderse en virtud de las disposiciones nacio-
-- La coagulación es un proceso que consiste en añadir productos nales en vigor. Por tanto, residuo es todo material resultante de un proceso
químicos, tales como el sulfato del aluminio o el cloruro férrico, a de fabricación, utilización, transformación, consumo o limpieza, destinado
las aguas residuales. Esto altera las características superficiales de a su abandono por parte del productor o propietario. Cuando su acumu-
los sólidos en suspensión, de modo que se adhieren a los otros y lación en el suelo sobrepasa la capacidad de éste para eliminarlos, se
precipitan. habla de contaminación del suelo. La presencia de microorganismos
-- La floculación provoca la aglutinación de los sólidos en suspen- patógenos en estos residuos puede ser perjudicial, bien por contacto
sión. directo o por incorporación a la cadena alimentaria. Las enfermedades
que pueden producir son: helmintiasis, anquilostomiasis, salmonelosis,
•• Ablandamiento del agua (químico): es un procedimiento que carbunco, leptospirosis, tétanos, micosis oportunistas, toxoplasmosis.
consiste en la eliminación de sales de calcio y magnesio, que le
confieren al agua la mayor parte de su dureza, evitando las incrus- Clasificación y tratamiento
taciones en calderas y disminuyendo el uso de detergentes. El de los residuos sólidos
ablandamiento de las aguas se consigue básicamente utilizando
sosa (carbonato sódico) y cal (hidróxido cálcico), que consiguen Los residuos sólidos se pueden clasificar según su naturaleza, lugar de
la eliminación de calcio y magnesio, transformándolos en com- producción u origen en:
puestos insolubles, que pueden ser separados por filtración, de- •• Residuos sólidos urbanos. Constituyen el 10% y se pueden clasifi-
cantación, etc. car atendiendo al lugar de producción en:
•• Desinfección del agua: a través de diferentes procedimientos, en- -- Domiciliarios.
tre los que se incluyen: -- Comerciales.
-- Procedimientos mecánicos (filtración). Es eficaz para eliminar -- Municipales.
bacterias cuando el diámetro del poro es menor a 1 micra. -- Sanitarios.
-- Procedimientos físicos (su uso queda limitado por el elevado cos- -- De pequeñas industrias.
te):
ʯʯ Calor. La gestión de los residuos sólidos urbanos incluye diversos aspectos
ʯʯ Ultrasonidos. básicos para la protección del medio ambiente tales como:
ʯʯ Radiaciones ultravioleta. -- Prerrecogida, que corresponde al almacenamiento doméstico
ʯʯ Radiaciones ionizantes. y colectivo.
-- Recogida y transporte, mediante la utilización de vehículos re-
-- Procedimientos químicos: colectores compresores en los municipios y el posterior almace-
ʯʯ Iones metálicos (cobre, mercurio, plata). namiento temporal en las plantas de tratamiento o estaciones
ʯʯ Agentes tensoactivos: son caros y producen sabores desa- de transferencia en las que se procede al tratamiento. Se calcula
gradables (detergentes catiónicos). que la recogida y transporte de los residuos suponen el 75% del
∙∙ Agentes oxidantes: coste total del proceso.
∙∙ Bromo: utilización en piscinas. No apto para aguas de -- Tratamiento de dichos residuos sólidos urbanos encaminado a
consumo. la eliminación de los recursos contenidos en ellos. Para ello se
∙∙ Yodo: no apto para aguas de consumo. utilizarán procedimientos de eliminación de vertido controlado:
∙∙ Ozono: elevado coste. incineración sin recuperación de energía y de aprovechamiento,
∙∙ Cloro: su poder de desinfección radica en su capacidad incineración con recuperación de energía, producción de ferti-
de oxigenación. lizantes (compost [que consiste en la formación de un humus
∙∙ Cloramidas: obtenidos a partir del cloro y amonio. Prác- artificial que procede de la degradación o transformación bio-
ticamente no se utilizan. lógica, por microorganismos aeróbicos, de la materia orgánica
∙∙ Hipoclorito sódico (lejía) e hipoclorito cálcico (sólido). contenida en los residuos sólidos]), recuperación de materiales,
∙∙ Cloruro de cal (consistencia sólida). la pirólisis y la digestión anaeróbica.

29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Los procedimientos de eliminación de vertido controlado son •• Clase I. Residuos generales

la manera más barata de eliminar residuos, pero depende de la Son los generados en actividades no específicamente sanitarias y
existencia de emplazamientos adecuados . Consisten en depo- que, por tanto, no presentan ningún riesgo significativo y no re-
sitar en lugares excavados sobre el terreno los residuos en capas quieren condiciones especiales en su gestión. Se incluyen en este
finas que se recubren diariamente con tierra para evitar moles- apartado los residuos similares a los domésticos como papel, cartón,
tias, riesgos sanitarios y medioambientales tales como: restos de cocina y comidas, de jardinería, oficinas y estancias ajenas
ʯʯ La contaminación del agua, en la que pueden producirse lí- a la actividad propiamente sanitaria. Se eliminan como residuos só-
quidos contaminados llamados lixiviados, al depositarse los lidos urbanos.
residuos sobre el terreno, con el riesgo de contaminar los •• Clase II. Residuos biosanitarios asimilables a urbanos
recursos de agua superficiales y profundos. Son los materiales y productos biológicos propios de la actividad sani-
ʯʯ Formación de gases. taria, así como los materiales en contacto con ellos y destinados a su
ʯʯ Ruidos. eliminación (filtros de diálisis, tubos, sondas, vendajes, gasas, guantes,
ʯʯ Olores. bolsas de orina, sangre y aspiración vacías, restos de curas, en gene-
ʯʯ Insectos y roedores. ral todo material en contacto con líquidos biológicos o en contac-
ʯʯ Desestructuración paisajística. to con los pacientes. Requieren condiciones especiales de gestión
únicamente en el interior de los centros sanitarios, y su eliminación
•• Residuos sólidos industriales. es como los de Clase I; se consideran residuos sólidos asimilables a
•• Residuos sólidos mineros. urbanos.
•• Residuos agrícolas y forestales. •• Clase III. Residuos biosanitarios especiales
Son los materiales y productos biológicos propios de la actividad
Residuos sanitarios sanitaria, así como los materiales en contacto con los anteriores y
destinados a su eliminación que, si se eliminaran directamente sin
Las diferentes normativas regulan la gestión de los residuos biosanita- tratamiento previo, supondrían un riesgo de infección significativo
rios y citotóxicos, dentro y fuera de los centros sanitarios, con el fin de para las personas laboralmente expuestas y/o para la salud pública
lograr dos objetivos fundamentales: en general.
•• Prevenir los riesgos para las personas directamente expuestas en la Se incluyen en esta clase:
segregación, manipulación, transporte, almacenamiento y elimina- -- Grupo 1: residuos de pacientes con infecciones altamente vi-
ción de los residuos. rulentas, erradicadas, importadas o de muy baja incidencia en
•• Prevenir los riesgos que para la salud pública y el medio ambiente el país (fiebres hemorrágicas víricas, herpes virus simiae, rabia,
puedan generar la gestión de los residuos biosanitarios. carbunco, muermo, mieloidosis, difteria, tularemia y viruela).
Aunque se definen, quedan excluidos del ámbito de actuación de -- Grupo 2: cualquier residuo contaminado con heces de pacien-
esos decretos, los siguientes tipos de residuos: tes afectados de cólera o disentería amebiana.
-- Cadáveres y restos humanos. -- Grupo 3: residuos contaminados con secreciones respiratorias
-- Residuos químicos. de pacientes afectados de tuberculosis o fiebre Q.
-- Residuos radiactivos, que se rigen por su normativa específica -- Grupo 4: filtros de diálisis de máquinas reservadas a pacientes
vigente en la actualidad. portadores de: hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmunodefi-
ciencia humana.
Clasificación de los residuos sanitarios -- Grupo 5: residuos punzantes o cortantes, con independencia
de su origen.
Los residuos sanitarios pueden definirse como las sustancias o los obje- -- Grupo 6: cultivos de agentes infecciosos y material de desecho
tos generados en centros, servicios y establecimientos sanitarios de los en contacto con ellos: placas de Petri, hemocultivos, extractos
cuales sus poseedores o productores se desprenden o tienen la obliga- líquidos, caldos, etc., y reservas de agentes infecciosos.
ción de desprenderse. El riesgo asociado a los diferentes grupos de re- -- Grupo 7: residuos de animales infecciosos, cadáveres y partes
siduos no determina sólo su clasificación, sino que también condiciona del cuerpo de dichos animales, y residuos procedentes de los
las prácticas internas y externas de gestión que se exponen en los ca- lechos de estabulación de animales de experimentación que
pítulos siguientes. En términos generales, la mayoría de las normativas hayan sido inoculados con los agentes infecciosos responsables
autonómicas agrupan los residuos biosanitarios en: de las enfermedades citadas en los grupos 1, 2, 3 y 4.

30
 Salud pública 05
-- Grupo 8: recipientes conteniendo más de 100 ml de líquidos Tipos de residuos-eliminación-segregación-
corporales y muestras de sangre o productos derivados, en can- uso de bolsas y contenedores
tidades superiores a 100 ml.
-- Grupo 9: cualquier resto anatómico humano reconocible como Los residuos sanitarios se van a dividir en:
tal (por ejemplo, placentas). •• Residuos sólidos:
-- De tipo I: son los urbanos.
•• Clase IV. Cadáveres y restos humanos -- De tipo II: son los residuos clínicos o biológicos.
Constituida por cadáveres y restos humanos de entidad suficien- -- De tipo III: residuos especiales, patológicos y/o infecciosos.
te, procedentes de abortos, mutilaciones y operaciones quirúrgi-
cas. •• Residuos líquidos.
•• Clase V. Residuos químicos •• Residuos citotóxicos.
Residuos caracterizados como peligrosos por su contaminación quími- •• Residuos radiactivos.
ca.
•• Clase VI. Residuos citotóxicos La correcta segregación de los residuos biosanitarios y su acumulación
Residuos compuestos por restos de medicamentos citotóxicos y en el envase adecuado es la clave principal para el cumplimiento de la
todo material que haya estado en contacto con ellos, que presen- normativa de residuos biosanitarios y citotóxicos. Los trabajadores, al fi-
tan riesgos carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos, tanto en nalizar cada una de sus actividades, eliminan los residuos generados en
el interior como en el exterior de los centros sanitarios. el envase adecuado. Todos los envases que contengan residuos, cual-
•• Clase VII. Residuos radiactivos quiera que sea su clase, deberán ir identificados con el lugar de proce-
Residuos contaminados por sustancias radiactivas; los residuos ge- dencia (unidad, servicio).
nerados en un centro sanitario se clasifican a su vez en dos grandes
clases: Residuos sólidos
-- Los que no tienen riesgo o inespecíficos, que se incluyen en
de clase I y II. •• Residuos sólidos. Tipo I
-- Los de riesgo o específicos, integrados en los de clases III-V- Son los residuos asimilables a urbanos, es decir, no son específi-
VI-VII. cos de la actividad hospitalaria y pueden ser tratados y eliminados
como cualquier residuo urbano. Se encuentran en este grupo: pe-
Desde el punto de vista del tipo de contaminación que presentan, los riódicos, flores, residuos culinarios, de jardinería, papeles, envases de
residuos generados en un centro sanitario pueden clasificarse en dos plástico, etc.
subclases: •• Recogida, depósito y transporte
•• Los de contaminación biológica: clases II y III. Este material se recogerá en bolsas de color negro de 69 galgas ho-
•• Los de contaminación química y/o radiactiva: clases V-VI-VII. Los re- mologadas que irán cerradas y metidas dentro de otras bolsas ne-
siduos de este grupo son: los especiales no incluidos en el grupo III gras de 200 galgas del tipo 6. Recogidas estas bolsas, se introducirán
y los citotóxicos, es decir: en contenedores de 120 a 240 litros, siempre cerrados e iguales a los
-- Los citotóxicos. de la recogida doméstica. Recogidos los residuos, se llevará a cabo
-- Los radiactivos. la limpieza y desinfección de la zona y los contenedores, utilizando
-- Restos de sustancias químicas. agua, jabón y lejía, para evitar la aparición de insectos, roedores y
-- Medicamentos. eliminar los olores. Se recomienda que se realicen estas actividades
-- Otros (pilas, fluorescentes, etc.). en horario de tarde y la desinsectación en horario nocturno.
-- Mobiliario en desuso y colchones. Permanece el menor tiempo
Hay que señalar que los centros sanitarios generan residuos sólidos posible en el recinto hospitalario.
y líquidos que pertenecen a algunos de los grupos mencionados an- La retirada de este material lo gestionara la dirección del centro,
tes. En el caso del grupo clase II, el hecho de que el residuo sea sólido colocando los colchones en bolsas y eliminándose como resi-
o líquido condiciona su tratamiento final, ya que está expresamente duos urbanos, después de contactar con los servicios de recogi-
prohibido gestionar residuos líquidos en bolsas del grupo II. Éstos pue- da de enseres del Ayuntamiento.
den verterse al desague o bien gestionarlos como residuos sólidos del -- Residuos alimenticios. En la cocina del hospital existirá un local
grupo clase III. que recogerá los residuos alimenticios producidos durante la jor-

31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
nada de trabajo. Estarán claramente señalizados los circuitos de
material limpio y circuitos sucios para residuos. Esta cámara de
residuos, si es posible, estará refrigerada y señalizada para diferen-
ciarla de las cámaras de refrigeración de los alimentos. Y tendrá su
propia salida independiente y directa al exterior para trasladarlo
al depósito general. La limpieza y desinfección de esta zona se
realizará diariamente, utilizando agua, jabón y lejía (4:1).
•• Residuos sólidos. Tipo II
Son aquellos residuos que se producen como resultado de la acti-
vidad hospitalaria y que no están incluidos en los residuos tipo III.
Este tipo de residuos incluye:
-- Textiles manchados con fluidos corporales (ropa de cama des-
echable, fundas de colchones, empapadores).
-- Vendas, algodón usado, compresas, material de curas, apósito
y yesos.
-- Contenedores de suero y sangre vacíos.
-- Bolsas de orina vacías, equipos de goteos, sondas, catéteres, etc.
-- Material de un solo uso para recoger líquidos corporales.
-- Bolsas de sangre-plasma, viales de medicación, bolsas de colos-
tomía.
-- Cartuchos de óxido de etileno para eliminación.
•• Recogida, depósito y transporte
Se recogerán en bolsas verdes, con galga de 69 homologada que
se introducirán en bolsas de 200 galgas como mínimo, de 70 litros
de capacidad/volumen, del tipo 6 y del mismo color. Estas bolsas se
introducirán en contenedores de 120 a 240 litros con tapa de color
verde y de características similares a los de recogida domiciliaria. El
contenedor permanecerá cerrado, y después de su evacuación, ten-
drá que ser desinfectado y limpiado a diario.
Las bolsas blancas de 100 galgas y 35 litros de capacidad, utilizadas
en procedimientos asistenciales, papeleras, etc., una vez cerradas, se
introducirán en bolsas verdes.
•• Residuos sólidos. Tipo III
Corresponde a los residuos que pueden producir contagios o que
tienen capacidad potencial de toxicidad. A estos residuos se les lla-
ma residuos especiales. Este tipo de residuos incluyen:
-- Los residuos procedentes de microbiología inmunología como
cultivos, material contaminado, restos de tejido humano, restos
de animales muertos.
-- Restos procedentes de quirófanos y paritorios como son: restos
humanos, órganos, sangre u otros fluidos corporales.
-- Restos procedentes de anatomía patológica.
-- Equipo de diálisis de portadores crónicos.
-- Residuos de pacientes sometidos a aislamiento.
-- Contenedores vacíos con sangre.
32
•• Tipos, recogida, depósito y transporte
Este tipo de residuos, a su vez se dividen en:
-- Residuos traumáticos. Son residuos cortantes y/o punzantes
que se insertarán en recipientes de un solo uso, con estructura
rígida, e imperforables y biodegradables donde se introducirán
los residuos sin manipulación. Según la normativa, estos con-
tenedores constarán de tapa y cuerpo con el pictograma BIO-
peligroso y su texto asociado y garantizarán la permeabilidad y
la estanqueidad interna y externa. Su volumen máximo será de
2 litros. La tapa será de fácil apertura, y cuando el envase esté
lleno en sus 2/3 partes, se cerrará herméticamente depositán-
dolo en contenedores rígidos ya preparados para este tipo de
residuos sólidos traumáticos, que se cerrarán herméticamente
también.
-- Residuos no traumáticos. Se introducirán en recipientes rígi-
dos de polietileno de alta densidad para que garanticen la
impermeabilidad interna y externa. Tendrán un cierre que per-
mita abrir y cerrar con comodidad, y cuando se llenen, que-
darán herméticamente cerrados con una simple presión. Su
volumen será de 30 o 60 litros. Si se produce una pequeña
cantidad de residuo y no se realiza su vertido directo en los
recipientes, se utilizarán bolsas rojas con galga de 200/300, de
volumen max. 80 litros, tipo 1.2. cerradas, y se introducirán en
los recipientes rígidos.
Los residuos pertenecientes a la Clase III, Grupos 6, 7 y 9, se de-
positarán en contenedores rígidos de 30 o 60 litros señalizados.
Hay hospitales que incineran o realizan esterilización por auto-
clave de estos residuos; el producto que salga será eliminado
como los urbanos.
Residuos líquidos
Los residuos líquidos en altas concentraciones pueden alterar el medio
ambiente, ya que se eliminan a través del alcantarillado. Si es necesario,
el residuo líquido se introducirá en recipientes impermeables y será de-
positado en locales adecuados. Igualmente, los líquidos de clase II, si no
se vierten al alcantarillado, se pueden gestionar como residuos sólidos
de clase III.
•• Eliminación directamente a la red de alcantarillado
Si el residuo no es tóxico o peligroso. Por ejemplo: agua de duchas
o de la limpieza.
•• Residuos líquidos con tratamiento previo a su vertido oleoso,
colorantes, explosivos, corrosivos
-- Sólo se podrán verter al alcantarillado después de ser someti-
dos a un tratamiento previo basado en una dilución de agua
para neutralizar el pH. Son los aceites, grasas, residuos corro-
sivos.

-- En el caso de líquidos colorantes, la dilución de agua será 5 ve-
ces superior al contenido que va a ser tratado, antes de ser ver-
tido al alcantarillado.
-- En el caso de mezclas explosivas, los líquidos se diluirán en un volu-
men de agua doble al del contenido y luego ya se podrán eliminar.
-- Para líquidos corrosivos (ácidos o bases), se neutralizará su pH
hasta conseguir entre 2 y 12,5 y luego se podrán verter.
-- En el caso de cianuros, sulfuros, etc., se modificará su pH entre
2 a 12,5.
-- Si son aceites, no superarán la concentración de 100 mg/l. Si
lo supera, se introducirán en recipientes metálicos específicos
para su posterior incineración.
•• Residuos líquidos de vertido prohibido
Estos líquidos nunca deben ser vertidos a la red de alcantarillado.
Son los residuos radiactivos y los citostáticos, ya que en su composi-
ción llevan componentes químicos carcinogénicos o mutagénicos.
Estos residuos estarán regulados por la Ley de Residuos Tóxicos.
Residuos citotóxicos
Se depositarán en contenedor rígido de 30 o 60 litros, señalizados con el
pictograma CITOTÓXICO y su texto asociado.
Residuos radiactivos
Salud pública 05
•• Los mosquitos transmiten, entre otras enfermedades, la malaria, fi-
lariasis, dengue, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas y leishmaniasis.
•• Las moscas transmiten la tripanosomiasis, onchocercosis.
•• Otros vectores son piojos, chinches, pulgas, ácaros y garrapatas
5.4. Radiaciones
Se consideran contaminantes de tipo físico. Los efectos de las radiacio-
nes al interaccionar con la materia son la excitación y/o la ionización de
sus átomos.
•• Las radiaciones ionizantes pueden, de manera directa o indirecta,
ionizar el medio produciendo roturas en los enlaces electrónicos
entre las moléculas.
•• Los tipos de radiaciones ionizantes son las α (núcleos de helio), β
(electrones), γ y X (ondas electromagnéticas). De ellas, las tres prime-
ras proceden del núcleo del átomo, por lo que se les llama nucleares.
•• Las fuentes de las radiaciones pueden ser naturales (rayos cósmicos)
y artificiales (aplicaciones médicas, energía, etc.).
•• La radiobiología es la ciencia que estudia los efectos que producen
las radiaciones ionizantes sobre los seres vivos.
•• Las radiaciones no ionizantes no producen ionizaciones al incidir
con la materia. Las más utilizadas son las radiaciones ultravioletas,
los infrarrojos, las microondas y el láser.

Cuando el residuo viene de un material contaminado por radiación o

es materia radiactiva, se desecha por no ser utilizable. Su mayor peligro 5.5. Ruido
está en la radiación que emite.
•• Tratamiento de los residuos sanitarios específicos
-- Incineración. Se considera un contaminante de tipo físico.
-- Desinfección: •• La gama de sonidos que puede percibir el oído humano oscila entre
ʯʯ Autoclave: es el único sistema actual de desinfección cuya 15 y 20.000 Hz. Por debajo de 15 Hz, se llaman infrasonidos, y por
eficacia está totalmente probada. encima de 20.000 Hz, ultrasonidos.
ʯʯ Microondas: su eficacia no está aún lo suficientemente pro- •• Ruido es el conjunto de fenómenos vibratorios, generalmente en el
bada. aire, que son percibidos por el sistema auditivo del hombre provo-
ʯʯ Desinfección química: eficacia similar al microondas. cando malestar o rechazo.
•• La intensidad acústica expresada en decibelios (dB) es la cantidad
de energía que pasa por unidad de tiempo a través de la unidad de
5.3. Vectores superficie situada perpendicularmente a la dirección de propaga-
ción de la onda sonora.
•• Frecuencia es el número de oscilaciones por unidad de tiempo. Se
Los vectores son portadores de agentes patógenos responsables de en- mide en hertzios (Hz).
fermedades infecciosas. La transmisión de la enfermedad la realizan por •• Umbral de audición es la presión sonora a partir de la cual se per-
vía mecánica (hacen de mero transporte) o por vía biológica (el vector cibe la sensación auditiva.
hace de huésped intermediario, siendo su presencia necesaria para el •• Umbral de dolor es la presión a partir de la cual se siente molestia
ciclo vital del parásito). o dolor.

33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

•• Aproximadamente la palabra se establece en una intensidad entre Catástrofes artificiales

20 y 60 dB, la música entre 80 y 100 dB y el umbral de dolor se esta-
blece en 120 dB.
•• La exposición al ruido a intensidades de 90 dB al día durante 40 ho-
ras semanales y a una frecuencia entre 3.000 y 6.000 Hz provoca una
hipoacusia por exposición. La hipoacusia por exposición al ruido se
considera enfermedad profesional.
5.6. Catástrofes
•• Accidentes:
-- De transporte (terrestre, marítimo, aéreo).
-- Otros: derrumbamientos, incendios, explosiones.
•• Bélicas: existen diferencias cualitativas que nos ayudan a distinguir
entre las catástrofes naturales y las artificiales. Las artificiales tienen una
causa difícil de definir, ya que son de origen muy diverso y se podrían
evitar con medidas adecuadas de seguridad. En cambio, las naturales
tienen una causa fácilmente definible y son muy difíciles de evitar.

Definición Planificación sanitaria

ante las catástrofes
Suceso extraordinario, repentino y grave, que afecta o amenaza la salud,
y que produce alteraciones en el medio ambiente. El número de vícti-
mas varía según el tipo de catástrofe. Dependiendo de su magnitud, Objetivos
puede sobrepasar los recursos de la población para hacer frente al pro-
blema, pudiendo necesitar la ayuda del exterior. •• Reducir las víctimas y el sufrimiento de las personas.
•• Capacitar a la comunidad para responder rápidamente y de manera
Clasificación efectiva.
•• Proteger los bienes económicos de la zona.
Catástrofes naturales
Actividades en la catástrofe según la fase
•• Meteorológicas y/o hidrológicas:
-- Tormentas. •• Fase previa a la catástrofe:
-- Inundaciones. -- Conocimiento de la zona.
-- Tornados, huracanes, ciclones. -- Análisis de riesgos.
-- Sequías. -- Análisis de vulnerabilidad.
-- Olas de calor. -- Preparación ante los riesgos potenciales (elaboración de planes).

•• Topológicas: originadas por fenómenos naturales en la superficie •• Fase de la catástrofe propiamente dicha: es la fase de alarma y pri-
de la tierra: meros auxilios. Las actividades son:
-- Aludes. -- Evaluación del daño.
-- Avalanchas. -- Análisis de necesidades.
-- Deslizamientos. -- Análisis de recursos disponibles.
-- Determinación de prioridades.
•• Telúricas y tectónicas: originadas en el interior de la corteza te- -- Implantación del plan de socorro.
rrestre: -- Asistencia de emergencia.
-- Terremotos. -- Rescate y evacuación: existen criterios diagnósticos para la clasi-
-- Erupciones volcánicas. ficación e identificación de los heridos que priorizan la evacua-
-- Maremotos. ción, es el llamado triage.

•• Biológicas: •• Fase posterior a la catástrofe o de recuperación. Comprende a su

-- Plagas. vez las fases de:
-- Epidemias (incluidas en la clasificación, aunque a menudo son -- Rehabilitación: medidas a corto plazo para restablecer la norma-
consecuencia de otras catástrofes). lidad de los servicios básicos.

34
 Salud pública 05
ʯʯ Saneamiento. encarga, por tanto, de estudiar la organización temporal de los seres
ʯʯ Viviendas temporales. vivos, sus alteraciones y los mecanismos que la regulan. En términos
prácticos, la cronobiología se ocupa de estudiar los mecanismos por los
-- Reconstrucción: medidas a largo plazo para restablecer la situa- que se producen los ritmos biológicos y sus aplicaciones en biología y
ción anterior a la catástrofe. medicina. Por ese motivo posee especial interés en disciplinas como la
ʯʯ Mejora de la infraestructura sanitaria. endocrinología, la neurociencia y la ciencia encargada del estudio del
ʯʯ Planificacion comunitaria. sueño, entre otras.

Ritmos biológicos: desde la cronobiología, un ritmo biológico es una

5.7. Biología humana oscilación de un parámetro biológico dependiente de un reloj endógeno
y de sincronizadores ambientales. Los sincronizadores (día/noche, esta-
ciones, variaciones periódicas del clima) no crean los ritmos biológicos,
Factores genéticos sino que proporcionan las señales para que se disparen. Actúan, por tanto,
como factores desencadenantes y son por ejemplo: el ambiente (la luz,
Es fundamental tener claros los conceptos de genotipo y fenotipo: la humedad, la temperatura, la salinidad, etc.) y los fenómenos cósmicos
•• Genotipo: conjunto o dotación genética. (alternancia día-noche, fases lunares, variaciones de estaciones, etc.). De
•• Fenotipo: apariencia que muestra el individuo. acuerdo con la duración de estos ritmos extrínsecos se distinguen los nic-
temerales o circadianos (cuando el periodo es de 24 horas), los mensuales y
Ley de Hardy-Weinberg: en una población que se reproduce mediante los anuales. Conviene recordar que los factores externos actúan sobre el
cruces al azar, la composición de los genotipos permanece constante a organismo a través de su sistema nervioso, y éste normalmente acciona
través de las generaciones. Excepciones que se pueden presentar: el sistema endocrino. Por otra parte, también conviene saber que existen
•• Mutaciones: cambio brusco en la estructura de un gen. asimismo fenómenos rítmicos cuya causa es interna y no está determi-
•• Selección natural: las personas portadoras de diferentes genotipos nada por factores ambientales, aunque éstos pueden modificarlos. Estos
tienen diferente posibilidad de subsistir y reproducirse. ritmos intrínsecos, como el latido cardíaco, los movimientos respiratorios,
•• Tipos de unión o matrimonio: la endogamia, unión que se realiza etcétera, tienen una cadencia más elevada y, por su origen, forman un
dentro de la misma comunidad geográfica o social, limitando la li- grupo especial, pues son independientes de los fenómenos cósmicos (ex-
bre circulación genética. trínsecos). Los ritmos intrínsecos son por ello autónomos.
•• Migraciones: la inclusión de una nueva población modifica brusca-
mente el genotipo de sus individuos. Algunos tipos de ritmo son:
•• Ritmos circadianos o nectemerales: del latín circa diem (alre-
Ciclo de la vida dedor de un día). Son los procesos que se repiten cada 24 horas.
Son ritmos ligados a la rotación de la Tierra, y a las consecuencias
Erickson define ocho etapas del ciclo de la vida: que lleva consigo sobre la variación de la luz, la temperatura, etc.
•• Primera infancia (lactantes). Son fundamentalmente metabólicos; producen una alternancia
•• Final de la primera infancia (de 1 a 3 años). en la actividad funcional del ser vivo como un todo, o en alguna
•• Inicio de la infancia (preescolar, 4-5 años). función particular y principalmente sobre el sistema endocrino u
•• Infancia (6-12 años). hormonal. Por lo que respecta a la actividad global, debe destacar-
•• Adolescencia. se la distinción entre animales diurnos y nocturnos, según que el
•• Primera madurez (adulto de 20 a 40 años). ritmo sueño-vigilia coincida con el de la naturaleza o no. El ritmo
•• Segunda madurez (de 40 a 60 años). sueño-vigilia tiene una gran importancia en el hombre al igual que
•• Tercera madurez (después de los 60 años). en los restantes animales pues, aparte de esa alternancia entre el
desgaste y la recuperación necesaria para el normal desarrollo del
Cronobiología y ritmo biológico proceso vital, interviene y condiciona a otros ritmos o actividades
internas del ser humano. Así se comprueba cómo el reposo y la
La cronobiología es una disciplina de la Fisiología que se encarga actividad determinan, durante el sueño, variaciones minimizando
de estudiar los ritmos biológicos, analizando y describiendo desde el en parte la temperatura corporal, la presión sanguínea, el ritmo
origen de los mismos, hasta sus características y sus implicaciones. Se respiratorio, el cardíaco, etc.

35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
•• Ritmos infradiano (ritmo lento): es el ritmo cuya frecuencia es
mayor a 28 horas, es decir, el evento ocurre menos de una vez al día.
Pueden ocurrir incluso en semanas o meses. Los ritmos infradianos
se agrupan en relación a que sean dependientes de claves geofísi-
cas o no, y según el tiempo que tarda la clave externa en completar
un ciclo. Se observan por tanto: ciclos infradianos que siguen las
variaciones de la marea (ritmo circamareal), los que siguen las fases
lunares (ritmo circalunar), y ciclos que siguen las variaciones según
el movimiento de traslación terrestre (ritmo circaanual o estacional).
Un ejemplo de ritmo infradiano en las mujeres es el ciclo ovárico o
menstrual, que se completa en 28 días aproximadamente.
•• Ritmos ultradiano (ritmo rápido): desde la cronobiología, el ritmo
ultradiano incluye aquellas actividades biológicas que ocurren en
ciclos fisiológicos de 20 horas o menos. Suelen ser independientes
de factores geofísicos, a excepción de los ritmos circamareales (pe-
riodo de 12 horas aproximadamente). Influyen en diversas conductas
animales, tales como la alimentación, sus movimientos, su actividad
36
sexual, su nivel de atención y su aprendizaje. Su frecuencia en los
mamíferos es proporcional a la tasa metabólica, e inversamente pro-
porcional a la edad del animal en cuestión. El término ultradiano des-
criptivo es usado en investigaciones del sueño para describir estados
individuales de sueño que ocurren dentro de los intervalos del ciclo
circadiano del organismo, y especialmente para referirse al ciclo ultra-
diano de 90-120 minutos del sueño humano. Algunos de los ciclos
ultradianos del cuerpo son la liberación de hormonas, ritmo cardíaco,
termorregulación, ventilación pulmonar y el apetito. El último involu-
cra la liberación de neuropéptido Y (NPY) y la liberación de hormona
corticotropina (CRH), estimulando e inhibiendo los ritmos ultradianos
de apetito.
P R E G U N T A S
No hay preguntas ENURM
ENURM representativas
 06 Vigilancia epidemiológica
6.1. Fundamentos e importancia
El conjunto de procesos causantes de mortalidad, así como de los pro-
cesos mórbidos en una población, se detectan y se estudian gracias a
diferentes elementos de vigilancia de enfermedades y problemas de
salud.
Langmuir en 1963 aplicó por primera vez el concepto de vigilancia de
las enfermedades y la definió como: la observación continuada de la
distribución y de las tendencias de la enfermedad mediante la recogida
sistemática, la consolidación y la evaluación de los informes de morbili-
dad y mortalidad, así como de otros datos relevantes. Estos datos han de
diseminarse entre los que los han generado tanto como entre los que los
necesitan.
Para la OMS (1968) la vigilancia epidemiológica es el conjunto sistemáti-
co y la centralización de una multitud de elementos de información, úti-
les para la traducción en decisiones operativas de control y erradicación
de enfermedades. Esta finalidad y la inmediatez son caracteres definito-
rios. En 1968, la Asamblea Mundial de la Salud señaló que el término de
vigilancia debería aplicarse a cualquier problema de salud y no sólo a las
enfermedades transmisibles.
Los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta, en 1986 definen la vigi-
lancia en salud pública como el seguimiento y recogida sistemática, aná-
lisis e interpretación de datos sobre resultados específicos necesarios para
planificar, implementar y evaluar la práctica de salud pública, muy estre-
chamente unido a la diseminación puntual de estos datos a quienes necesi-
tan conocerlos. El eslabón final de la cadena de vigilancia es la aplicación de
los datos al control y prevención de las enfermedades y accidentes.
La Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) define la vigilancia epidemioló-
gica como el sistema dinámico que se utiliza para observar de cerca, y de
forma permanente, todos los aspectos del comportamiento de la enferme-
dad y todos los factores que condicionan el fenómeno salud-enfermedad
37
Salud pública
mediante la identificación de los hechos, la recolección y el análisis de la
información y la difusión de ésta y de las recomendaciones específicas.
La vigilancia forma parte de la práctica epidemiológica como apoyo a
las actividades de salud publica. Supone el conjunto de actividades que
abarcan la alerta permanente y la fiel recogida de datos de significación
sanitaria allí donde se producen, de modo permanente y sistemático y su
transmisión, análisis e interpretación, para la toma adecuada de decisiones.
En este sentido puede resumirse que la vigilancia epidemiológica es un
subsistema de información epidemiológica, sanitaria, ambiental y social,
diseñado para la toma de decisiones sobre la realización de programas es-
pecíficos de prevención y control de enfermedades en la comunidad.
6.2. Objetivos
de la vigilancia epidemiológica
La OMS, en 1973 en Ginebra, definió los objetivos de la vigilancia epide-
miológica de la siguiente forma:
•• Medir sistemáticamente los parámetros salud-enfermedad de la
población específica y los de su ambiente de vida; registrar la infor-
mación de forma permanente y utilizarla en el acto y en el futuro.
•• Interpretar y confrontar la información recopilada con la anterior y la
nueva, a fin de buscar y detectar valores y modificaciones del estado
de salud de la comunidad y del estado del ambiente de vida.
•• Tomar las medidas preventivas adecuadas y las correctivas perti-
nentes en cada situación. Según Piedrola Gil, la vigilancia tiene tres
objetivos generales:
-- Identificar problemas de salud.
-- Guiar, orientar y estimular las intervenciones de salud publica.
-- Sugerir hipótesis para la investigación epidemiológica.
Los datos de la vigilancia van a ser fundamentales para la realización de
diversas funciones de salud pública:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

•• Detectar epidemias. tical y horizontal entre los diferentes niveles de organización del sistema
•• Detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes. de salud del país (ENURM, 11-20).
•• Detectar cambios de tendencias.
•• Detectar cambios de agentes causales de enfermedades. Se podrían agrupar las actividades del sistema de vigilancia epidemioló-
•• Contribuir al conocimiento de la historia natural de las enferme- gica en tres grandes grupos:
dades. •• La vigilancia epidemiológica propiamente dicha.
•• Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud pú- •• La evaluación de las actividades de control de los problemas de
blica. salud.
•• Efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud. •• El control del funcionamiento (operatividad) del sistema de vigilan-
•• Identificar áreas de interés para futuras investigaciones. cia epidemiológica.

Los procedimientos que realizan para la recogida de datos son los que
distinguen los métodos de vigilancia en:
•• Pasivos: son sencillos, de bajo coste, baja sensibilidad y baja re-
presentatividad. Un ejemplo es la declaración obligatoria de en-
fermedades; están a la espera de información y actúan cuando la
reciben.
•• Activos: mas costosos que los pasivos por ese motivo se utilizan
de forma selectiva en periodos de tiempo limitado y para aquellas
enfermedades consideradas prioritarias. El personal de los servi-
cios de vigilancia contacta directamente con las personas de los
servicios o instituciones asistenciales o con los propios afectados
para conocer si se han producido casos y recoger la información
directamente.
Los principales sistemas utilizados para la vigilancia son:
•• La notificación obligatoria de enfermedades.
•• La vigilancia basada en los laboratorios de diagnóstico microbioló-
gico tanto clínicos como de salud publica.
•• Los registros de enfermedades (registros de tumores, morbilidad
hospitalaria, cardiopatías, SIDA, Alzheimer, etc.).
•• Los sistemas centinela (eventos, lugares y médicos).
•• Vigilancia de enfermedades crónicas.
6.3. Vigilancia epidemiológica
En este apartado se listan las tareas que las instancias responsables del
sistema de vigilancia epidemiológica no deben perder de vista con rela-
ción a la vigilancia epidemiológica propiamente dicha.
Tareas
En los diferentes servicios de epidemiología se han identificado tareas
que representan las responsabilidades directamente relacionadas con
las actividades del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI-
NAVE):
Tareas de la Dirección General
de Epidemiología (nivel central)
y de los servicios de epidemiología
de los programas de prevención
y control relacionadas con el SINAVE
•• Establece los requerimientos nacionales de información epidemio-
lógica que permitirá definir y evaluar políticas, planes y programas
para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.
•• Coordina la discusión para la unificación de criterios, homogeniza-
ción de datos e indicadores y el intercambio de información a través
del diseño de normas.
•• Consolida y analiza la información nacional.
•• Propicia el cumplimiento de los compromisos internacionales de

en República Dominicana notificación de enfermedades cuarentenales y las de objeto de vigi-

••
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) comprende
el Sistema de Información Epidemiológica (SIE) para la decisión-acción,
y éste, a su vez, es parte del Sistema Nacional de Información de Salud. ••
Este sistema consiste en la obtención y el análisis de la información epi-
demiológica que permitirá la detección de problemas, el análisis de los ••
cambios temporales y geográficos y contribuir a la aplicación de medi-
das de control individual y colectivo de los problemas de salud prioriza- ••
dos a nivel nacional e internacional y el intercambio de información ver-
lancia especial a la OMS.
Da asistencia técnica a través de supervisiones capacitantes en as-
pectos generales y específicos de la gestión de los servicios de epi-
demiología provinciales.
Declara alertas y situaciones emergentes nacionales y avala los diag-
nósticos epidemiológicos locales.
Publica periódicamente la información epidemiológica nacional y
promueve las publicaciones de información provincial y local.
Promueve la participación intersectorial en todos los niveles de ges-
tión de los servicios de epidemiología.

38
 Salud pública 06
Tareas de los Servicios de Epidemiología sis de la información epidemiológica necesaria e informa a los diferentes
de las Direcciones Provinciales de Salud niveles, acorde a lo establecido por las normas.
específicas del SINAVE
Entre éstas y otras tareas se destacan:
•• Los servicios de epidemiología de las DPS implementarán las nor- •• Mantener comunicación constante con el personal de salud de con-
mas de vigilancia epidemiológica de tal manera que garanticen la sulta externa, emergencia, hospitalización, laboratorio y archivo.
capacidad funcional en todos sus niveles administrativos y asegu- •• Revisar periódica y sistemáticamente los libros de registros de emer-
rando el envío de la información al nivel central con la periodicidad gencia, consulta externa, egresos hospitalarios, laboratorio y patología
y desagregación requerida. para identificar enfermos atendidos por causas objeto de vigilancia.
•• Ejercen las funciones de vigilancia y control del subsistema de infor- •• Notificar por la vía mas rápida posibles enfermedades o eventos ob-
mación en términos de funcionamiento y resultados. jeto de notificación inmediata.
•• Reciben la información pertinente de los establecimientos de salud •• Consolidar y tramitar semanalmente el informe de notificación se-
por municipio y la envían al nivel central. manal de enfermedades y eventos objeto de notificación obligato-
•• Administran el sistema de información epidemiológica de la provin- ria (EPI-1.FOR).
cia independientemente del grado de sofisticación de los recursos •• Mantener el archivo de informes y fichas de notificación del nivel
de informática de la provincia. hospitalarios.
•• Calculan y analizan los indicadores para evaluar cambios logrados •• Analizar las tendencias semanales de los datos contenidos en el EPI-
en la situación epidemiológica de los municipios. 1.FOR.
•• Consolidan y analizan la información de la provincia. •• En el caso de enfermedades o eventos que requieren de una inves-
•• Notifican oportunamente situaciones de alerta y alarmas epidemio- tigación individual de casos, deben iniciar, completar y tramitar la
lógicas al nivel central. ficha epidemiológica correspondiente.
•• Son los responsables de la notificación al nivel central. •• Monitorear la magnitud y características de las infecciones nosoco-
•• Garantizan la investigación completa de casos y brotes acorde a lo miales.
establecido por las normas. •• Promover las actividades de vigilancia y control de infecciones hos-
•• Ofrecen asesoría directa a los establecimientos sobre procedimien- pitalarias.
tos del sistema de vigilancia y usos de la información.
•• Supervisan las acciones sobre aspectos de su competencia que rea-
licen los establecimientos de la SESPAS ubicados en la provincia. 6.4. Patologías de vigilancia
•• Coordinan con las instancias del sector privado la entrega de los
datos vitales y epidemiológicos requeridos conforme a las normas.
epidemiológica
•• Realizan otras tareas afines y complementarias a las funciones de en República Dominicana
epidemiología.

Tareas de los Servicios de Epidemiología El formato de vigilancia epidemiológica y las enfermedades incluidas apa-
de los Establecimientos de Salud específicas recen a continuación en el formato correspondiente de recogida de datos:
al SINAVE
Instructivo para el llenado del informe
Una de las principales responsabilidades es la notificación, asociada ín- semanal de enfermedades y eventos
timamente a la acción de control local. De su oportunidad depende la
de notificación obligatoria
eficacia de las acciones. El director del establecimiento, el médico tra-
tante y el resto del personal de salud son los responsables de informar
la ocurrencia de los eventos de notificación inmediata y de iniciar las ac- (EPI-1/2000) (Tabla 4).
ciones de control, para lo cual se auxiliará de los protocolos de vigilancia
y de las normas de atención. Descripción

El epidemiólogo en funciones, o cualquier persona asignada por el di- Este formulario permite el registro del número de casos de síndromes,
rector del establecimiento, realiza la recolección, procesamiento y análi- enfermedades y eventos objeto de notificación obligatoria, priorita-

39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Dirección General de Epidemiología

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - Sub-sistema de Alerta Temprana
Informe Semanal de Síndromes, Enfermedades y Eventos de Notificación Obligatoria (EPI-1/2000)

Nombre del Centro de Salud......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dirección Provincial de Salud.................................................................................................................................... Municipio..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sección \ Ciudad.................................................................................................................................................................................. Paraje\Barrio................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Año __/__/__/__/ Semana Epidemiológica número __/__/ Desde: Día _ _/__/ Mes _ _/_ _/ Hasta: Día _ _/_ _/ Mes _ _/_ _/
Código Centro de Salud _/_/-_/_/-_/_/_/-_/_/_/-_/_/_/_/ Fecha de recibo: Día _ _/ Mes_ _/ Firma del director

Tabular los casos registrados en los libros Casos por grupos de edad Casos semana
de consulta externa y emergencia. Incluya
Código
todos los casos registrados compatibles con Total Total Total
CIE-10 <1 1-4 5-14 15-64 > 64
los síndromes o diagnósticos consignados Ignorado esta acumulado acumulado
entre paréntesis. año años años años años
semana año actual año previo
H10 Conjuntivitis
Diarrea aguda (diarrea debida a parasitosis,
A09 salmonelosis, shiguelosis, amebiasis, giardiasis,
cólera)
R50/ Enfermedad febril (dengue clásico, fiebre
A90/ tifoidea, fiebre paratifoidea, leptospirosis,
A01/ malaria)
A2.9/
B54
A39.4/ Enfermedad febril eruptiva o exantemática
B05/ (sarampión, rubéola, meningococcemia)
B06
Enfermedad febril con manifestaciones
A91/
hemorrágicas (dengue hemorrágico, fiebre
A95.9
amarilla)
J00/ Enfermedad febril aguda de vías respiratorias
J02/ (virosis o gripe, IRA, faringoamigdalitis,
J10/ difteria, influenza, bronquiolitis,
J20/ bronconeumonía, neumonía, otitis)
J21/J18
Enfermedad transmitida por alimento
A05.9
(intoxicación alimentaria, ciguatera)
ITS: dolor abdominal bajo en mujeres
R10.2 (endometritis, salpingitis, absceso
tuboovárico, etc.)
ITS: flujo vaginal (vaginitis o infección vaginal,
N89.8
candidiasis, tricomoniasis, clamidia)
ITS: secreción uretral (gonorrea, uretritis no
R36
gonocócica)
N48.5 / ITS: úlcera genital (sífilis, chancroide, herpes,
N76.5 / granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo)
N76.6
B15 - Hepatitis vírica aguda (hepatitis A , B, C)
B17
W54/ Mordedura o agresión animal (rabia humana)
W55
A39.0/ Meningitis (meningitis por meningococo,
G00// hemofilus, neumococo, tuberculosa, otras)
A17.0
Parálisis flácida (síndrome Guillain Barré,
A80
poliomielitis paralítica)
B26 Parotiditis viral
A15 - Tosedor crónico (sintomático respiratorio
A19 2 semanas, tuberculosis pulmonar)
B01.9 Varicela

Tabla 4. Informe de enfermedades de notificación obligatoria (continúa en página siguiente)

40
 Salud pública 06
Casos por grupos de edad Casos semana

Eventos vitales Total Total

<1 1-4 5-14 15-64 > 64 Total esta
Ignorado acumulado acumulado
año años años años años semana
año actual año previo
Muertes totales
Muertes de mujeres en edad reproductiva (10-49 años)
Nacidos vivos (todos)
Nacidos muertos
Nacidos vivos de alto riesgo
Población atendida
Tabla 4. Informe de enfermedades de notificación obligatoria (continuación)

rios para el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE),
consolidado por los grupos de edad contemplados. Es el instrumento
para la notificación semanal de los eventos incluidos. Todos los centros
de salud deben llenar este formulario para cada una de las semanas
epidemiológicas del año. La notificación se realiza cuando una copia
es recibida por el Servicio de Epidemiología de la Dirección Munici-
pal o Provincial de Salud (DPS-DMS) correspondiente. Permite analizar
semanalmente la frecuencia de los casos de cada uno de los eventos
incluidos con el objetivo de detectar oportunamente cambios en la
frecuencia semanal que podría sugerir la ocurrencia de brotes en la
comunidad.
Responsable del llenado
El personal médico de los centros de salud de cualquier nivel de aten-
ción es responsable de inscribir los pacientes y consignar el síndrome o
enfermedad que sospecha en los registros correspondientes, usualmen-
te los libros de consulta externa y los libros u hojas de registro de casos
atendidos en la sala de emergencia.
En los centros de salud de primer nivel de atención (clínicas rurales, clí-
nicas de salud familiar, dispensarios, clínicas urbanas periféricas, policlí-
nicas etc., por lo general de atención ambulatoria, el Director Médico en
funciones es el responsable de llenar, firmar y enviar un solo formulario
EPI-1 para la semana (independientemente del número de médicos que
labore en el servicio o del número de tandas).
En los centros de salud de segundo y tercer nivel de atención (hospita-
les municipales antiguos subcentros de salud, hospitales provinciales,
hospitales regionales, nacionales y especializados), el estadístico por lo
general es el responsable de su llenado. En los hospitales que cuentan
con servicio de epidemiología o con personal con funciones de epide-
miólogo de hospital, este servicio debe supervisar su llenado garanti-
zando la confiabilidad y la validez de los datos que se consignan en el
mismo.
Oportunidad del llenado y de la notificación
Las normas para la Vigilancia Epidemiológica establecen que debe llenar-
se un EPI-1 para cada semana epidemiológica del año, el lunes siguiente a
la semana que termina. El martes deben iniciarse los trámites para que el
EPI-1 sea recibido por el servicio de epidemiología de la DMS-DPS corres-
pondiente. Se considera notificación no oportuna o tardía cuando el EPI-1
es recibido por la DMS-DPS una semana después de la semana a la que
el formulario corresponde. Existen múltiples medios para enviar el EPI-1
dependiendo de la accesibilidad de cada centro de salud, el personal de
salud debe discutir y adoptar con la DMS-DPS el medio más conveniente.
Bajo ninguna circunstancia se justifica el envío del EPI-1 desde el centro
de salud al nivel central, es responsabilidad del servicio de epidemiología
de DMS-DPS, recibir, revisar, registrar, analizar los datos y enviar el EPI-1 de
los centros de salud de su área de gestión al nivel central.
Contenido
•• Nombre del establecimiento de salud: se registrará adecuadamente
el nombre completo del establecimiento al que corresponde el for-
mulario. Utilizar siempre el mismo nombre.
•• Dirección Provincial de Salud: el nombre de la DPS-DMS a la cual
pertenece el centro de salud.
•• Municipio: el nombre del municipio de la sección, ciudad, paraje o
barrio donde se ubica el centro de salud.
•• Sección, para áreas rurales o la ciudad, para urbanas; paraje, para
áreas rurales o barrio, para urbanas donde se ubica el centro de sa-
lud dentro del municipio.
•• Año: se registran los cuatro dígitos del año de la semana a la que
corresponden los datos.
•• Semana epidemiológica número: escriba el número de la semana
epidemiológica a la cual corresponden los datos según el calenda-
rio epidemiológico elaborado por la SESPAS.
•• Desde: día y mes de inicio de la semana epidemiológica correspon-
diente, según calendario epidemiológico (siempre es domingo).

41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
•• Hasta: día y mes en que concluye la semana epidemiológica co-
rrespondiente, según calendario epidemiológico (siempre es sá-
bado).
•• Código unidad notificadora: dejar en blanco. Este código es asigna-
do por el sistema de información epidemiológica.
•• Fecha de recibo: dejar en blanco. Esta fecha es asignada por la DPS-
DMS. Corresponde al día y mes en el que el formulario es recibido
por la DPS-DMS.
•• Firma del director: firma del director médico del establecimien-
to que notifica (unidad notificadora). En el caso de hospitales con
servicios de epidemiología puede ser firmado por el encargado del
mismo. Su firma implica que éste ha sido debidamente revisado y
por tanto se asume responsabilidad frente a los datos consignados,
los cuales pueden ser validados al revisar los registros del centro
nuevamente.
•• Código CIE-10: corresponde al código asignado al síndrome o even-
to en la lista de enfermedades de la Décima Revisión de la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades.
•• Tabular los casos registrados en los libros de consulta externa y
emergencia: el personal responsable del llenado del EPI-1 debe-
rá revisar semanalmente los libros de registros de emergencia y
consulta externa para identificar casos de los eventos considera-
dos y la población total atendida por el centro en estos servicios.
No se recomienda incluir los casos captados por otros servicios
del centro como son el laboratorio, las fichas de egresos de pa-
cientes ya que muchas veces su inclusión duplica los casos para
la misma semana.
El llenado del EPI-1 está basado en el abordaje sindrómico que equi-
vale a la definición de casos sospechosos de enfermedades clínica-
mente bien conocidas. Cada síndrome consignado en la lista contem-
pla entre paréntesis una lista de enfermedades, entidades clínicas o
diagnósticos probables o confirmados que deben ser tabulados en
la fila correspondiente. Por ejemplo, en determinada clínica rural un
médico inscribió en el libro de registro de consultas 2 casos de fiebre
con erupción o rash, pero en esa misma semana el mismo médico u
otro inscribió en el libro 2 casos de sarampión a descartar y 1 caso
de rubéola a descartar, quiere decir que en la fila “enfermedad febril
eruptiva (sarampión, rubéola, meningococcemia)” deben tabularse un
total de 5 casos y consignar los casos correspondiente a cada grupo
de edad.
El EPI-1 no es un informe de morbilidad acabado, su principal objetivo
es monitorear síndromes o entidades clínicas asociadas que permita
identificar problemas agudos en la población y que requieran ser inves-
tigados epidemiológicamente para poner en práctica oportunamente
las medidas de control pertinentes.
42
Se recomienda llenar el EPI-1 en original doble, original y copia o fo-
tocopiar, enviar el original y el centro conservar la copia para análisis y
archivo.
•• Grupos de edad: el número de casos será registrado según los si-
guientes grupos de edad: < 1 año/1-4 años/5-14 años/15-64/> 65
años. Las casillas o celdas sombreadas más oscuras indican que no
deben aparecer datos en éstas.
•• Total semana: en esta columna se registra la sumatoria de todos los
casos para la semana epidemiológica del informe.
•• Total acumulado al año actual: en esta columna se registra el nú-
mero total (sumatoria) de casos acumulados desde la semana epi-
demiológica número uno incluyendo los casos de la semana actual
para la que se hace el informe, del año actual.
•• Total acumulado del año previo: en esta columna se registra el nú-
mero total (sumatoria) de casos acumulados desde la semana epi-
demiológica número uno hasta incluir los casos de la misma sema-
na epidemiológica del año previo al que se hace el informe.
6.5. Características generales
de las enfermedades
transmisibles. La cadena
epidemiológica (ENURM, 16-1)
El cuerpo humano debido a que mantiene relativamente estables su pH,
temperatura y un aporte constante de nutrientes, provee un hábitat fa-
vorable para una gran cantidad de microorganismos. De hecho, es tan
favorable que célula a célula en el cuerpo humano existen 10 veces más
células de microorganismos que humanas. Esta gran mezcla de microor-
ganismos adaptada al cuerpo humano recibe el nombre de microflora,
aunque el término más preciso es el de microbiota. Esta microbiota inclu-
ye bacterias, hongos y protozoos. La mayor concentración de microbio-
ta normal del cuerpo humano se encuentra en el tracto gastrointestinal,
principalmente en el colon donde se han aislado más de 300 especies
bacterianas. La característica fundamental de las enfermedades transmisi-
bles (infecciosas) es que en ellas interviene un agente necesario, general-
mente único y capaz de reproducirse, es decir, un microorganismo vivo.
La epidemiología de estas enfermedades consiste en el estudio de los
mecanismos de transmisión que ponen en relación el agente causal con
el huésped susceptible (triada ecológica, cadena epidemiológica).
La prevención de las enfermedades infecciosas está dirigida a actuar a
nivel de los tres eslabones de la cadena:
•• Destruyendo el agente etiológico o causal, en la fuente infectiva o
en el reservorio.

•• Sobre el mecanismo de transmisión.
•• Sobre el huésped susceptible haciendo que no lo sea (vacunaciones).
Si se rompe uno de estos eslabones, no se produciría la enfermedad .
Agente etiológico o causal
En las enfermedades transmisibles o infecciosas, el agente causal se carac-
teriza por ser un organismo vivo; es una condición necesaria para que se
produzca la enfermedad, pero no suficiente ya que también son necesa-
rios los mecanismos de transmisión y que el huésped sea sensible. La inte-
racción entre el agente y el huésped puede adoptar las siguientes formas:
•• Simbiosis: es una asociación beneficiosa para el agente y para el
huésped (lactobacilos en el intestino humano).
•• Comensalismo: la asociación beneficia a uno de los dos sin perju-
dicar al otro (S. Albus en la piel).
•• Parasitismo: el parásito obtiene del huésped elementos necesarios
para su vida, perjudicando a éste. Estas situaciones no son fijas y se
puede pasar de unas a otras con facilidad. En el agente causal hay
que distinguir:
-- Contagiosidad: capacidad de propagarse. Se expresa como la
tasa de contagiosidad o tasa de ataque: número de casos de
enfermedad en un brote x 102 o 103/población expuesta. Tasa de
ataque secundario: total de casos secundarios/total de suscepti-
bles-casos primarios.
-- Infectividad: capacidad de instalarse y multiplicarse en los teji-
dos produciendo o no enfermedad. La dosis infectante mínima
es el número mínimo de microorganismos que debe entrar en
el huésped para que se produzca la infección.
-- Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad en los indivi-
duos infectados. Depende de: el número de agentes que entran,
la capacidad de colonizar, multiplicarse, invadir y lesionar los teji-
dos y está en relación inversa con la resistencia del huésped.
Tasa de patogenicidad = N.º de infectados que enferman x 10
o 10 /total de infectados.
3
El sarampión tiene una patogenicidad alta y la poliomielitis baja,
siendo los dos muy infectantes. La patogenicidad varía según la es-
pecie, el huésped y el tejido, de manera que microorganismos que
están en determinados tejidos y no son patógenos pueden serlo si
emigran a otros.
•• Virulencia: es el grado de patogenicidad, es decir, la gravedad de
la enfermedad. Se evalúa mediante la dosis letal media o dosis letal
50 (DL50) en animales de experimentación. La virulencia no es lo
mismo que invasividad ni infectividad. Por ejemplo, el C. tetani, cau-
sante del tétanos, es muy virulento pero no es invasivo, sino que se
Salud pública 06
queda en la puerta de entrada, mientras que S. typhi, causante de
la fiebre tifoidea, es más invasivo pero menos virulento. El agente
causal puede ser:
•• Bacterias. Unicelulares procariontes. Se multiplican por fisión bina-
ria. En las bacterias observamos estructuras obligadas y estructuras
facultativas.
-- Son estructuras obligadas de las bacterias: la pared, la mem-
brana citoplasmática, los ribosomas y el genoma bacteriano (un
solo cromosoma).
ʯʯ Pared bacteriana: todas las bacterias tienen pared, excepto
Mycoplasma. La pared protege a la bacteria del exterior y
le da forma. Las formas bacterianas son redondeadas, son
los llamados cocos (como los Staphylococcus, Streptococcus,
Neiseria, etc.) o alargadas, son los bacilos (como E. coli, Sal-
monella, Proteus, Pseudomonas, Mycobacterium tuberculosis,
etc.). Las bacterias también pueden presentar formas heli-
coidales, son las espiroquetas (p. ej.: Treponema pallidum). La
pared en la mayoría de las bacterias se pone de manifiesto
mediante la tinción de Gram, que permite clasificarlas como
grampositivas (se tiñen de azul) y gramnegativas (aparecen
teñidas de rojo). Otra tinción es la de Ziehl-Neelsen (solu-
ción alcohol-ácido) (Mycobacterium tuberculosi). Sobre la
pared actúan los antibióticos β-lactámicos.
-- Son estructuras facultativas de las bacterias: los flagelos (les per-
miten moverse), las fimbrias (sirven para adherirse o para transmi-
tirse información genética), la cápsula (les ofrece protección con-
tra la fagocitosis), las esporas (les da resistencia ante condiciones
adversas), la presencia de plásmidos (material genético extracro-
mosómico donde se codifica la resistencia a algunos antibióticos).
•• Virus. Son pequeñas partículas no visibles al microscopio óptico
que sólo pueden multiplicarse cuando están dentro de una célula
viva (célula huésped). Esta célula proporciona energía, sistemas en-
2
zimáticos y precursores de bajo peso molecular, con los que el virus
“dirige” la actividad celular a la síntesis de nuevos virus. Su genoma
está compuesto por ARN o ADN y éste es el criterio más empleado
para su clasificación. La estructura de los virus es muy simple, sólo
presentan una cubierta proteica denominada cápside con subuni-
dades llamadas capsómeros y en el interior está el material genéti-
co. Algunos virus presentan por fuera de la cápside una membrana
que la recubre y a éstos se les llama virus envueltos.
•• Hongos. Organismos eucariotas. Se presentan en dos formas: le-
vaduras (se reproducen por gemación) y hongos filamentosos (se
reproducen por esporas).
•• Parásitos. Éstos pueden ser unicelulares (protozoos) y pluricelulares
(helmintos y artrópodos). La forma que presentan los helmintos per-
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
mite una primera clasificación como: gusanos redondos o nematodos,
gusanos planos o cestodos y gusanos en forma de hoja o trematodos).
•• Priones. Agentes infecciosos de naturaleza proteica. Producen in-
fecciones lentas que afectan por lo general a un solo órgano, con
desenlace fatal. Su periodo de incubación y evolución clínica es muy
largo. Un tipo de estas enfermedades es la de Creutzfeld-Jakob. El
agente se encuentra incluido en un reservorio o fuente infectiva. El
reservorio es el ser animado o inanimado en el que el agente etio-
lógico se reproduce y perpetúa durante un periodo relativamente
largo. Cuando el agente pasa desde el reservorio al hombre, enton-
ces éste actúa como fuente de infección. La fuente de infección es
el ser animado o inanimado desde donde pasa el microorganismo
al huésped. La fuente puede ser el hombre (fuente homóloga) o
bien el suelo, el agua, fómites, animales, etc. (heteróloga).
Mecanismo de transmisión
Conjunto de medios y sistemas que facilitan el contacto del agente infecti-
vo con el huésped susceptible. La transmisión puede ser directa o indirecta.
En la transmisión directa, la enfermedad pasa de la fuente de infección
al huésped susceptible directamente, sin interferencias de ningún ele-
mento. Puede ser por mordedura, arañazo o contacto físico. La transmi-
sión por contacto físico es la más frecuente y se puede realizar por las
siguientes vías: vía sexual, contacto entre mucosas, transmisión intrapar-
tum, vía placentaria, vía cutánea, vía aérea (se requiere una cercanía física).
En la transmisión indirecta, existe separación entre la fuente de in-
fección y el sujeto susceptible. La transmisión puede ser por seres ani-
mados (animales o artrópodos) o por elementos inanimados como:
agua, alimentos contaminados, suelo, fómites (objetos inanimados).
Para evitar la transmisión indirecta el mejor método es la esteriliza-
ción, que es el único que produce la destrucción total de todos los
microorganismos (patógenos y no patógenos), incluidas las esporas.
La esterilización se puede realizar con métodos físicos, químicos y con
radiaciones. Entre los métodos físicos están el calor seco (necesita alta
temperatura +/- 160 ºC-1 hora) y el calor húmedo en autoclaves a va-
por que conjugando presión/temperatura/tiempo, consiguen destruir
todos los microorganismos (patógenos y no patógenos). Utilizan tem-
peraturas de 120-121 ºC hasta 137-138 ºC.
Temperatura de esterilización / Tiempo:
•• Ciclos gravitacionales: 121 ºC - 20 min/134 ºC - 10 min.
•• Ciclos prevacíos: 121 ºC - 15 min/134 ºC - 4 min.
•• Ciclos flash:
-- Prevacíos: 134 ºC 3 min material no poroso/134 ºC 4 min mate-
rial poroso.
44
-- Gravitacional: 134 ºC min material no poroso/134 ºC 10 min ma-
terial poroso.
•• Ciclos de presión compensada (mezcla aire - vapor): 98-121 ºC/tiem-
po equivalente a letalidad 121 ºC-20 min.
Huésped susceptible (ENURM, 16-14)
La susceptibilidad es la condición necesaria para que el hombre se con-
vierta en huésped y se afecte por un agente causal. Ésta depende de:
•• La edad.
•• El sexo y la raza apenas influyen como factores biológicos, pero sí
existen diferencias debidas a diferentes hábitos y exposiciones.
•• Factores de exposición como profesión, estilo de vida, etc., que po-
nen en contacto al huésped con el agente.
•• Estado del organismo. El cuerpo humano tiene una serie de barreras
que le protegen de la infección. Si estas barreras se alteran, el indivi-
duo será más susceptible. Una vez que el agente etiológico llega al
huésped, se produce la infección. Se entiende por infección el asen-
tamiento de microorganismos y multiplicación de los mismos en un
foco; generalmente éstos producirán lesión en el huésped (enferme-
dad infecciosa). Se llama primo infección al primer episodio de infec-
ción por un microorganismo determinado; la coinfección es la infec-
ción simultánea por dos o más microorganismos, y la sobreinfección
es la infección que se produce en una persona como complicación
de otra infección existente (los enfermos de SIDA se sobreinfectan).
Cuando el microorganismo que se asienta y multiplica es un parási-
to externo se denomina ectoparásito, mientras que si es interno se
denomina endoparásito; a este proceso se le denomina infestación.
Las enfermedades infecciosas se pueden estudiar según:
•• Clasificación clínica: estudia las infecciones que producen un mismo
cuadro clínico (meningitis).
•• Clasificación etiológica: estudia las infecciones según el agente cau-
sal, capaz de producir diferentes cuadros clínicos (S. aureus).
En las enfermedades infecciosas se diferencian tres periodos:
•• Periodo de incubación: intervalo de tiempo comprendido entre
la entrada del microorganismo y la aparición de los síntomas. En
esta fase el microorganismo se multiplica y adapta al huésped. Cada
enfermedad tiene un periodo de incubación característico.
•• Periodo prodrómico: aparición de signos generales inespecíficos.
•• Periodo clínico: se presentan los signos y síntomas típicos de la
enfermedad. Conviene apuntar, en relación a las enfermedades in-
fecciosas en general, que se presentan de forma cíclica, infecciones
consideradas como emergentes y reemergentes. Son aquéllas que
están influenciadas en su mayor parte por: una medicina más agre-
 Salud pública 06
siva, por un mal uso de la antibioterapia, por la facilidad para viajar y •• Infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier estable-
por el crecimiento incontrolado de la población. cimiento de atención de salud.
•• Las infecciones contraídas por el personal o por visitantes al hospital
o a otro establecimiento de esa índole también pueden considerar-
6.6. Microorganismos aislados se infecciones nosocomiales.

con más frecuencia

en las infecciones Localización Microorganismo responsable
Tracto urinario ∙∙ Escherichia coli
∙∙ Proteus mirabillis
∙∙ Enterococo
La localización de las infecciones, así como el agente causal de las mis- ∙∙ Klebsiella pneumoniae
mas, varía en función de distintos factores como la edad, el origen (co- Vías respiratorias ∙∙ Virus
superiores ∙∙ Estreptococo β-hemolítico del grupo A
munitario o nosocomial) de la infección, la existencia de una enferme-
∙∙ Haemophilus influenzae
dad de base, etc.
∙∙ Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Vías respiratorias ∙∙ Neumococo
Según el lugar de adquisición de la infección se puede hablar básicamen- inferiores ∙∙ Mycoplasma
te, por un lado, de infecciones adquiridas en la comunidad (Tabla 6) y, ∙∙ Chlamydia
por otro, de infecciones nosocomiales (véase Tabla 5) que son una de ∙∙ Haemophilus influenzae
las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los hospitales. ∙∙ Legionella
Uretra-cérvix ∙∙ Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
∙∙ Chlamydia
Vagina ∙∙ Candida spp
Tipo infección nosocomial Criterios simplificados
∙∙ Gardnerella vaginalis
Infección del sitio de una Cualquier secreción purulenta,
intervención quirúrgica absceso o celulitis difusa ∙∙ Trichomonas
en el sitio de la intervención Tubo digestivo ∙∙ Salmonella spp
quirúrgica en el mes siguiente ∙∙ Shigella
a la operación
∙∙ Campylobacter jejuni
Infección urinaria Cultivo de orina con resultados
∙∙ Helicobacter pylori
positivos (1 o 2 especies)
al menos con 105 bacterias/ml Piel ∙∙ Staphylococcus aureus
con síntomas clínicos o sin ellos ∙∙ Estreptococos de grupo A
Infección respiratoria Síntomas respiratorios ∙∙ Dermatofitos (hongos)
con manifestación de por
Heridas ∙∙ Staphylococcus aureus
lo menos dos de los siguientes
signos durante la hospitalización: Sepsis ∙∙ Escherichia coli
∙∙ Tos ∙∙ Staphylococcus aureus
∙∙ Esputo purulento ∙∙ Neumococo
∙∙ Nuevo infiltrado ∙∙ Neisseria meningitidis (meningococo)
en la radiografía del tórax ∙∙ Brucella melitensis
compatible con infección
Tabla 6. Infecciones adquiridas en la comunidad
Infección del sitio de inserción de Inflamación, linfangitis o secreción
un catéter vascular purulenta en el sitio de inserción
del catéter
Septicemia Fiebre o escalofrío
y por lo menos un cultivo
6.7. Principales síndromes
de sangre con resultados positivos
clínicos de etiología infecciosa
Tabla 5. Criterios simplificados de infecciones nosocomiales (OMS)

La definición de infección nosocomial según la OMS es cualquier enfer-
medad microbiana, reconocible clínicamente, que afecta a los pacientes
como consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tra-
tamiento, y al personal sanitario como consecuencia de su trabajo. Una
revisión actualizada de esa definición de la OMS describe que las infec-
ciones nosocomiales deben comprender:
Infecciones de las vías
respiratorias superiores (ENURM, 18-40)
Los agentes infecciosos relacionados con procesos respiratorios de las
vías superiores son por orden de frecuencia: los virus, seguidos de los
agentes bacterianos (estreptococo β-hemolítico del grupo A, el Hae-

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
mophilus influenzae y el neumococo). Los virus más frecuentes son: los
rinovirus, que constituyen la causa principal de catarro común en los
adultos, y el virus de la gripe.
Resfriado común
Habitualmente causado por rinovirus, fundamentalmente en adultos. La
segunda causa de resfriado común son los coronavirus, causantes de
las epidemias invernales. Existen más de 100 tipos de rinovirus, lo que
explica que se produzca más de una infección en un mismo individuo.
•• Mecanismo de transmisión: vía aérea (eliminación del virus con
las secreciones nasofaríngeas) y contacto directo (a través de las
manos).
•• Manifestaciones clínicas: rinorrea, odinofagia.
•• Medidas preventivas: no existe ninguna vacuna eficaz. Tratamien-
to sintomático.
Gripe
Virus de la influenza (A, B y C, este último de escasa importancia). El virus
de la gripe presenta en su cápside unas proteínas denominadas hema-
glutininas (H) y neuroaminidasas (N), el tipo de H o N que presenta el
virus es lo que lo nombra (virus de la gripe aviaria actual, es del tipo A y
presenta una hemaglutinina 5 y una neuraminidasa 1: A H5N1). El tipo
A está relacionado con grandes epidemias. A intervalos irregulares apa-
recen subtipos nuevos del tipo A causantes de pandemias (debido a la
aparición de cambios antigénicos a nivel de H o a nivel de N o a nivel de
ambas). El virus tipo B produce epidemias más limitadas.
•• Reservorio: hombre y animales para el tipo A, hombre para el tipo
B y sólo animales para el tipo C.
•• Mecanismo de transmisión: vía aérea, gotitas de pflugger.
•• Periodo de incubación: 2-5 días.
•• Manifestaciones clínicas: fiebre, malestar general, coriza, tos.
Complicaciones pulmonares en grupos de riesgo.
•• Tratamiento: sintomático.
•• Prevención: control de la aparición de nuevos subtipos causantes
de epidemias. La vacuna está indicada en:
-- Grupos con alto riesgo de padecer complicaciones gripales (>
65 años, ingresados en centros de crónicos, enfermedades cró-
nicas cardiovasculares y pulmonares –asma infantil–, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, inmunosupresión, SIDA, etc.). Niños
con riesgo de presentar un síndrome de Reye.
-- Grupos que pueden transmitir la enfermedad a los individuos
con alto riesgo de complicaciones (personal sanitario, personas
que conviven con el sujeto, familiares, etc.).
-- Otros grupos: trabajadores de servicios comunitarios (policías,
bomberos, personal sanitario, etc.).
46
-- Todas aquellas personas que deseen disminuir el riesgo de con-
traer la gripe.
Estreptococo β-hemolítico del grupo A,
Streptococcus pyogenes
El género Streptococcus son cocos grampositivos; se clasifican según su
estructura antigénica en seis grupos diferentes nombrados de la A a la F
(clasificación de Lancefield), también se clasifican por el tipo de hemó-
lisis que producen como hemólisis parcial (Streptococcus pneumoniae),
hemólisis total o β-hemólisis (Streptococcus pyogenes y S. agalactiae) y
no hemolíticos, por último se clasifican como productores de procesos
purulentos o no purulentos.
•• S. pyogenes: produce cuadros de faringoamigdalitis aguda bacteria-
na que se caracterizan por afectar preferentemente a niños de 5 a
15 años. La etiología más frecuente de faringoamigdalitis es de tipo
vírico (adenovirus, virus influenza, parainfluenzae, herpes simple, VEB).
•• Mecanismo de transmisión: gotitas de pflugger.
•• Manifestaciones clínicas: faringoamigdalitis (tos, enrojecimiento
faríngeo, fiebre, odinofagia). Pueden aparecer complicaciones pos-
tinfecciosas de origen inmunológico: fiebre reumática y glomeru-
lonefritis postestreptocócica. Otras manifestaciones clínicas de la
infección por estreptococo del grupo A son: la escarlatina (causada
por la toxina eritrogénica elaborada por algunas cepas de estrepto-
coco), la erisipela, etc.
•• Tratamiento y prevención: administración de penicilina-benzatina
para evitar la aparición de complicaciones. La complicación más
grave son los procesos inmunológicos posteriores a las infecciones
estreptocócicas. Debido al parecido antigénico entre determinadas
estructuras del estreptococo y del hospedador, se produce un fenó-
meno de autoinmunidad con depósito de complejos Ag-Ac. Así se
produce la fiebre reumática, la endocarditis reumática y la glomeru-
lonefritis aguda.
Haemophilus influenza
Cocobacilo gramnegativo. Las cepas no capsuladas se asocian a cuadros
de sinusitis, otitis media y epiglotitis. Las cepas capsuladas (serotipo b) se
asocian a cuadros de meningitis y sepsis. Existe una vacuna para estas ce-
pas, como prevención de la meningitis, incluida en el calendario vacunal.
Neumococo (Streptococcus pneumoniae)
Forma parte de la flora comensal de las vías respiratorias superiores.
Puede producir cuadros de otitis, sinusitis y mastoiditis, y meningitis
(segunda causa de meningitis bacteriana en el adulto). Puede producir
también infecciones de las vías respiratorias inferiores como neumonías.
 Salud pública 06
Difteria -- Llanto inconsolable, persistente de ≥ 3 horas de duración, pro-
ducido en las 48 horas siguientes a la vacunación.
La produce la toxina (exotoxina) de la Corynebacterium diphteriae. -- Convulsiones con o sin fiebre, producidas en los 3 días siguien-
•• Reservorio: hombre. tes a la vacunación.
•• Mecanismo de transmisión: vía aérea por gotitas pflugge, fómites. -- Personas con trombocitopenia o algún trastorno hemorrágico,
•• Manifestaciones clínicas: afecta al tracto respiratorio superior pro- ya que puede producirse una hemorragia tras la administración
vocando odinofagia, tos, ronquera (afectación laríngea), distres res- intramuscular en estas personas.
piratorio (puede producirse la obstrucción de la vía aérea), edema y -- Posponer la administración de la vacuna en personas que pade-
membranas adherentes en las amígdalas, faringe y/o nariz (caracte- cen enfermedades febriles agudas.
rísticas). También puede afectar a piel (úlceras crónicas no cicatricia-
les) y mucosas. Puede complicarse con una miocarditis diftérica o No se dispone de datos adecuados de su uso durante el embara-
afectación de pares craneales. zo, por lo que la vacuna debe utilizarse sólo cuando sea claramente
•• Diagnóstico: se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de necesario, y los beneficios potenciales superen los posibles riesgos
Tinsdale (forma colonias negras). para el feto. No se dispone de datos de su administración durante
•• Medidas preventivas: vacunación con toxoide diftérico inactiva- la lactancia.
do. Se administra conjuntamente con la vacuna del tétanos y la an-
tipertussis (DTP). Aislamiento respiratorio de los pacientes. La vacuna está contraindicada en:
•• Pauta (4 dosis): 2-3 meses, 4-5 meses, 6-7 meses y 18 meses. Dosis -- Personas con hipersensibilidad conocida a cualquier compo-
de refuerzo con DT a los 6 años. Dosis de refuerzo con Td (Tétanos + nente de la vacuna.
difteria) a los 14 años. Revacunación cada 10 años. -- Personas que han presentado una encefalopatía de etiología
•• Contactos: control clínico y quimioprofilaxis con penicilina-benza- desconocida en los siete días siguientes a la vacunación previa
tina intramuscular. Importante la identificación de portadores. con una vacuna con componente antitosferina.
•• Tratamiento: antitoxina diftérica + eritromicina (antibiótico de -- En estas circunstancias debe utilizarse una vacuna combinada
elección) + vacunación. frente a difteria-tétanos tipo adulto.
-- Personas que hayan padecido trombocitopenia pasajera o com-
Tos ferina plicaciones neurológicas tras una inmunización previa frente a
difteria y/o tétanos.
Producida por Bordetella pertussis.
•• Reservorio: hombre. No constituyen contraindicaciones:
•• Mecanismo de transmisión: vía respiratoria a través de las gotitas -- Historia familiar de convulsiones y acontecimientos adversos
eliminadas por las personas infectadas. Portadores poco frecuentes. tras la vacunación con DTP.
•• Periodo de incubación: de hasta 20 días. -- Infección por VIH.
•• Manifestaciones clínicas: fase catarral que se sigue de tos paro- -- La presencia de una infección leve.
xística, estridor inspiratorio (gallo) y, en ocasiones, vómito postu-
sígeno. •• Tratamiento: eritromicina (14 días). Administrada los primeros 14
•• Medidas preventivas: vacunación (DTP). Profilaxis antibiótica de días de enfermedad, posee efectos curativos, mientras que si se
los contactos y aislamiento respiratorio de los pacientes. Se consi- administra pasado este plazo, únicamente disminuye el periodo de
deran las siguientes precauciones: contagio.
-- Si se produce alguno de los siguientes acontecimientos, en re-
lación temporal con la administración de una vacuna con com- Infecciones de las vías
ponente antitosferina, deberá considerarse cuidadosamente la respiratorias inferiores
decisión de administrar nuevas dosis de vacunas que conten-
gan el componente antitosferina: Neumonía
-- Temperatura ≥ 40 ºC en las primeras 48 horas, no debida a otra
causa identificable. La neumonía corresponde a la infección del parénquima pulmonar de
-- Colapso o estado similar al shock (episodio hipotónico-hipo- etiología infecciosa. Las neumonías se clasifican según diferentes crite-
rreactivo) en las 48 horas siguientes a la vacunación. rios: tipo de imagen radiológica, tipo de pacientes a los que afecta (jó-

47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
venes o ancianos), lugar de adquisición (nosocomial o de la comunidad)
y gravedad de los síntomas. La clasificación más certera es aquélla que
se realiza por el microorganismo causante (vírica, bacteriana, tubercu-
losa), porque va a llevar a la instauración del tratamiento específico y el
pronóstico.
La clínica de las neumonías es variable y no está relacionada siempre
con el microorganismo causal. Sin embargo, se asumen tres síndromes
clínicos característicos: neumonía típica, que se correlaciona con la
neumocócica, y con otras bacterias; neumonía atípica, ocasionada ge-
neralmente por Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti y Chlamydia,
y virus. Y la neumonía por Legionella, que produce una sintomatología
de tipo mixto. En la neumonía típica, el comienzo suele ser brusco, aun-
que también las hay de evolución lenta. Los síntomas más frecuentes
en las neumonías típicas (neumococo) son la fiebre con escalofríos,
malestar general, disnea, dificultad respiratoria y a veces dolor pleural.
En el adulto, la causa más frecuente de neumonía extrahospitalaria es
el neumococo o Streptococcus pneumoniae (40-80%) seguido del Myco-
plasma pneumoniae (20%). La neumonía es la tercera causa de infección
nosocomial (Figura 9).
Figura 9. Neumonía neumocócica, patrón alveolar
Para prevenir la infección neumológica existe una vacuna (que protege
frente a 23 cepas distintas de neumococo). La vacuna está recomen-
dada en: mayores de 65 años, individuos con enfermedades de base
(pulmonar, cardíaca, diabetes, alcoholismo, cirrosis, esplenectomizados)
y otras situaciones clínicas que disminuyan la resistencia a las infeccio-
nes (incluido el SIDA).
Mycoplasma pneumoniae: la neumonía producida está extendida
por todo el mundo y es una de las neumonías atípicas más frecuen-
48
tes de adquisición en la comunidad. Es más frecuente en niños en
edad escolar y adultos jóvenes. El contagio es a través de secrecio-
nes nasales y requiere un contacto íntimo (ambiente familiar y es-
colar). La neumonía causada por él se denomina neumonía atípica
primaria o neumonía ambulatoria. La neumonía presenta un pe-
riodo de incubación prolongado con comienzo insidioso, con sín-
tomas iniciales que incluyen malestar general, cefalea y febrícula,
síntomas que aumentan en intensidad para dar lugar a aparición de
tos y auscultación de roncus y estertores. Las RX de tórax muestran
infiltrados focales.
Son comunes las mialgias y exantema. Entre las complicaciones pueden
aparecer: otitis, pleuritis, anemia hemolítica, miocarditis, pericarditis. El
diagnóstico se realizará mediante el cuadro clínico de la enfermedad. En
cuanto a la prevención es difícil; el aislamiento de los pacientes es de du-
dosa eficacia, ya que el periodo de colonización previo a la enfermedad
es prolongado.
Chlamydiae: se han considerado microorganismos intermedios entre
virus y bacterias. Es un patógeno frecuente que produce neumonía atí-
pica, se contagia mediante secreciones respiratorias y produce brotes
epidémicos en países desarrollados.
Chlamydia psittaci: se comporta como una bacteria, aunque se multipli-
ca en el interior de las células. Es el agente causal de la psitacosis, enfer-
medad de distintas aves (loros, palomas, periquitos) que en ocasiones
causa una forma de neumonía en el hombre.
Coxiella burnetii: es el agente causal de la fiebre Q, que tiene como
manifestaciones clínicas: en fase aguda, fiebre, astenia, cefalea, trom-
bopenia, afectación pulmonar (neumonía) y hepática (granulomas);
en fase crónica puede ocasionar endocarditis. Tratamiento: doxicicli-
na. A diferencia de otras rikettsias es muy resistente a las condiciones
adversas (esporula) y no se transmite a través de artrópodos. Su re-
servorio principal son los animales de granjas (vacas, ovejas, cabras)
que liberan al medio el microorganismo a través de la orina, heces, o
productos derivados del parto (placenta, líquido amniótico). El hom-
bre adquiere la infección a través de aerosoles, siendo la puerta de
entrada la respiratoria.
Legionelosis
•• Etiología: Legionella pneumophila (bacilo gramnegativo).
•• Reservorio: agua (instalaciones de agua potable y sistemas de re-
frigeración).
•• Mecanismo de transmisión: vía aérea (aerosoles procedentes de
los sistemas de aire acondicionado, etc.).

•• Manifestaciones clínicas: tiene dos formas de presentación:
-- Forma neumónica (enfermedad del legionario).
-- Cuadro febril agudo autolimitado (fiebre de Pontiac).
•• Medidas preventivas: buen funcionamiento de las instalacio-
nes de agua de los edificios. Ante un caso hospitalario se debe
realizar toma de muestras ambientales para detectar Legionella
y eliminar la contaminación de las instalaciones, si el aislamiento
es positivo.
Tuberculosis
•• Etiología: distintas especies del genero Mycobacterium. De las es-
pecies agrupadas en el complejo Mycobacterium (M. tuberculosis
y M. bovis), el M. tuberculosis es el agente etiológico mas habitual.
Es un bacilo ácido alcohol resistente (tinción de Ziehl-Nielsen),
sensible a la luz solar, calor y luz ultravioleta, pero resistente a la
desecación.
•• Reservorio: hombre infectado con infección pulmonar activa.
•• Mecanismo de transmisión: las personas con lesiones pulmonares
activas (cavernas, etc.) en comunicación con las vías aéreas elimi-
nan bacilos con cualquier maniobra respiratoria (toser, estornudar,
hablar, etc.).
•• Patogenia: los bacilos eliminados por las personas infectadas
pueden alcanzar los alveolos (donde se produce replicación bac-
teriana lenta, de 14 a 21 días) (primo infección tuberculosa). En
el 90% de los casos la respuesta inmunitaria de los individuos es
suficiente para evitar el desarrollo de la enfermedad. La inmu-
nidad adquirida tras una primo infección confiere cierta protec-
ción, pero no total, frente a exposiciones posteriores al bacilo. En
un 5% de los casos, la primo infección progresa a enfermedad en
los dos primeros años y otro 5% en el resto de la vida. Grupos de
riesgo para la progresión de la primo infección tras el contacto
son: diabéticos, pacientes con trastornos inmunológicos (iatro-
génicos, neoplasias, etc.), malnutrición, alcoholismo, adicción a
drogas por vía parenteral. Actualmente la infección por VIH/SIDA
es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
tuberculosa.
•• Manifestaciones clínicas: la forma más frecuente es la pulmonar (fe-
brícula, astenia, anorexia, pérdida de peso y sintomatología respira-
toria). Otras localizaciones son la meníngea (muy grave, secuelas fre-
cuentes), renal, ósea y miliar (diseminada, muy grave, más frecuente
en niños e inmunodeprimidos, en la que la prueba de Mantoux suele
ser negativa). Se consideran de declaración obligatoria las formas res-
piratoria y meníngea.
•• Diagnóstico: se basa en una historia clínica compatible, la radio-
logía, la prueba de la tuberculina y el diagnóstico microbiológico.
49
Salud pública 06
-- El diagnóstico microbiológico consta de la tinción del esputo y
examen microscópico del mismo (tinción de Ziehl-Neelsen), y
el cultivo (Lowenstein-Jensen), e identificación del bacilo, que
aporta el diagnóstico etiológico definitivo.
-- Prueba de la tuberculina: también se conoce como reacción tu-
berculínica o Mantoux (en realidad, este término se refiere a la
técnica de realización) o PPD (corresponde a las siglas, en ingles,
de derivado proteínico purificado). Consiste en la aplicación
en la cara anterior del antebrazo de 0,1 ml de un líquido que
contiene un extracto de cultivo de bacilos tuberculosos (PPD).
Existen varios tipos de PPD:
ʯʯ PPD-S (estándar internacional).
ʯʯ PPD-RT 23. 5 unidades de PPD-S equivalen a 2 unidades
de PPD-RT23. Esta prueba se utiliza para el diagnóstico de
infección tuberculosa y como ayuda diagnóstica de enfer-
medad tuberculosa. Estar infectado no es sinónimo de estar
enfermo. Una persona infectada es aquélla que presenta
una reacción tuberculínica positiva sin que dependa de la
presencia o no de signos o síntomas de la enfermedad. El
objetivo de esta prueba es detectar la sensibilización del
organismo a la infección por cualquier bacilo del género
Mycobacterium. Si el individuo está infectado (enfermo o
no), los antígenos de la tuberculina inducen a una reacción
de la inmunidad celular que se manifiesta por una indura-
ción en el lugar de la inyección. La lectura de la presencia o
no de induración debe hacerse entre el 2.º y 5.º día (reco-
mendado a las 72 horas). Se considera un resultado positivo
si el diámetro de la induración es superior o igual a 5 mm en
sujetos no vacunados, mayor de 14 mm en sujetos vacuna-
dos, y se considerará negativo cuando la induración es me-
nor de 5 mm en sujetos no vacunados. Existen una serie de
excepciones a lo dicho sobre el Mantoux: en los individuos
VIH positivos, cualquier grado de induración tiene valor, y
en los individuos vacunados con BCG (vacuna contra la tu-
berculosis) se considerara un resultado positivo si el diáme-
tro de la induración es igual o superior a 15 mm, o existen
vesículas y necrosis (aunque si existe un riesgo elevado, se
considerará positivo a partir de 5 mm).
La prueba de la tuberculina (Figura 10) tiene resultados falsos negati-
vos y falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden aparecer
en tuberculosis muy agudas y muy graves (p. ej.: tuberculosis miliar),
infecciones por el VIH, tratamiento con fármacos inmunosupresores,
existencia de otras infecciones bacterianas o víricas. Los resultados fal-
sos positivos son: vacunación previa contra la tuberculosis, infección por
mycobacterias atípicas, hematoma local, infección local, transfusión pre-
via y sensibilidad a algunos de los componentes del PPD.
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-- Vacuna contra la tuberculosis. La vacuna antituberculosa es una

preparación de bacilos vivos obtenidos de la cepa Calmett-Gue-
rin (BCG), que no está indicada de forma sistemática en nuestro
país.
¿Contacto reciente? -- Eliminación de la tuberculosis bovina.
< 35 a > 35 a
-- Medidas de aislamiento:
No Sí ¿Hay factores ʯʯ En casa: taparse la boca al toser, estornudar, usar pañuelos
de riesgo?
desechables y habitación individual ventilada y soleada has-
No QP Niños Adultos
Sí No ta que el examen microbiológico del esputo no presente

QP 1.ª bacilos.
Repetir
Mantoux ʯʯ En el hospital: normas de aislamiento respiratorio, ventila-
a los 2 m
Repetir Qp 2.ª QP Control ción especial de las habitaciones, y mascarillas especiales
Mantoux periódico
a los 2 m para el personal sanitario.
No QP
Descartar •• Tratamiento: la pauta habitual en pacientes que no han recibido
TB activa y
Suspender finaliza QP1 nunca tratamiento es la administración de isoniacida, rifampicina
QP
y piracinamida durante los dos primeros meses, e isoniacida y ri-

Figura 10. Quimioprofilaxis en la TBC
•• Medidas preventivas
-- El tratamiento correcto de los pacientes es la medida más im-
portante para el control de la tuberculosis.
-- Procurar todos los medios posibles para el diagnóstico de los
pacientes y sus contactos.
-- Búsqueda pasiva y activa de casos.
-- Quimioprofilaxis con isoniacida (5 mg/kg/día en niños y 300
mg/día en adultos):
ʯʯ Quimioprofilaxis primaria. Es el tratamiento preventivo
de las personas no infectadas que tiene por objeto evitar
la infección. Indicada en los contactos íntimos de pacientes
bacilíferos (especialmente niños e inmunodeprimidos) que
han presentado una prueba de la tuberculina negativa. Tras
dos meses de tratamiento se vuelve a realizar la prueba de la
tuberculina; si es negativa, se suspende la quimioprofilaxis,
y si el resultado es positivo, se continúa con isoniacida hasta
completar un periodo de seis meses (o de 12 meses, si el
paciente es VIH positivo).
ʯʯ Quimioprofilaxis secundaria. Es el tratamiento preventivo
de las personas infectadas (prueba tuberculinica positiva) y
que tiene por objetivo evitar la progresión a enfermedad. Se
administrara a las personas infectadas que presentan ma-
yor riesgo de desarrollar la enfermedad por: ser convivien-
tes con enfermos, ser conversores recientes, ser portadores
de lesiones fibróticas pulmonares, presentar anticuerpos
contra el VIH o presentar otros factores de riesgo. Esta qui-
mioprofilaxis se realiza una sola vez en la vida y su duración
habitual es de seis meses.
fampicina durante los cuatro meses restantes (siete en el sujeto VIH)
hasta completar los seis meses de tratamiento (nueve en el sujeto
VIH). El uso de varios tipos de antimicrobianos asociados durante un
periodo de tiempo prolongado es el de evitar la aparición de resis-
tencias en el bacilo tuberculoso. El paciente deja de ser contagioso
a los 15 días de iniciado el tratamiento. La principal causa de fracaso
terapéutico es el abandono del tratamiento.
Endocarditis infecciosa
Es una infección grave localizada en endocardio, especialmente en
superficie valvular, producida generalmente por bacterias, virus y oca-
sionalmente por hongos, pero no es una enfermedad transmisible.
Hasta la introducción de la penicilina, la mortalidad asociada era de
un 100%. Gracias a los Ab y a la cirugía cardíaca, que permite la susti-
tución de la válvula dañada, la mortalidad ha disminuido hasta el 30%.
Existen una serie de factores de mal pronóstico que son entre otros:
edad avanzada, posible cardiopatía arteriosclerótica, material proté-
sico infectado, etiología no estreptocócica, afectación aórtica, insufi-
ciencia cardíaca, ADVP.
•• Etiología: los cocos grampositivos son responsables del 80 al 95%
de todas las endocarditis, siendo los mas frecuentes los Streptococ-
cus viridans y los Staphylococcus aureus.
•• Patogenia: la mayoría de las veces se presenta en pacientes con
lesión valvular previa (enf. reumática, defectos congénitos, etc.).
Sobre esta lesión se producen depósitos de trombocitos y fibrina,
que van a favorecer el anidamiento bacteriano y el curso de bacte-
riemias posteriores (las endocarditis siempre producen hemocul-
tivos positivos). Después de la colonización de la lesión se multi-
plican en ella, y estas colonias bacterianas se recubren de fibrina y

50

plaquetas, formándose vegetaciones sobre la lesión. Durante una
endocarditis se liberan constantemente bacterias a la sangre, pro-
duciéndose diseminación a otros órganos (siembra hematógena,
a riñón, bazo, cerebro, etc.).
Las endocarditis se clasifican según sean:
-- Subagudas, de comienzo insidioso y mal definido, las producen
microorganismos poco virulentos (Streptococcus viridans).
-- Agudas, de comienzo brusco, las producen microorganismos
mass agresivos (S. aureus).
-- Clasificación según microorganismo causante (actualmente).
-- El determinados sujetos con antecedentes de lesiones valvulares
previas (fiebre reumática) y ante una posible bacteriemia transito-
ria (extracción dental, catéter infectado, sondajes). Se recomienda
la quimioprofilaxis antibiótica para evitar una posible endocarditis.
Endocarditis sobre válvula protésica: se infectan durante la cirugía; se
puede presentar hasta un año después. La producen Staphylococcus au-
reus y epidermidis. Endocarditis infecciosa en drogadictos S. aureus.
Hepatitis víricas
Hepatitis A
Producida por un virus ARN de la familia de los picornavirus.
•• Reservorio: hombre enfermo, moluscos y agua contaminada.
•• Mecanismo de transmisión: fecal-oral.
•• Periodo de incubación: 1 mes (promedio).
•• Manifestaciones clínicas: enfermedad autolimitada. La gravedad
de las manifestaciones clínicas se relaciona con la edad: asintomá-
tica en niños (70%); en los adultos, la mayoría cursan con ictericia.
Además puede presentar astenia, anorexia y coluria (orina oscura
por presencia de bilirrubina) con acolia. Nunca evoluciona a la cro-
nicidad.
•• Medidas preventivas: potabilidad del agua, control de los ali-
mentos susceptibles (viveros de marisco), educación sanitaria. Ais-
lamiento entérico del paciente. Vigilancia especial para viajeros a
países con endemia y los contactos: vacunación (eficaz y segura) y
preparados de inmunoglobulina.
Hepatitis B
Producida por un virus ADN de la familia de los hepadnaviridae.
•• Reservorio: hombre enfermo (enfermedad aguda/portador).
•• Mecanismo de transmisión: inoculación percutánea de sangre o
derivados procedentes de un individuo infectado a través de obje-
51
Salud pública 06
tos contaminados; transmisión vía sexual; transmisión perinatal, en
el parto y en los dos meses posteriores al mismo.
•• Periodo de incubación: 2-3 meses (en ocasiones hasta 6 meses).
•• Manifestaciones clínicas: hepatitis aguda clásica. Puede evolucio-
nar a hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (marcador
serológico de cronicidad: antígeno de superficie de la hepatitis B,
HBs Ag). Clínicamente los signos y síntomas pueden ser insidiosos
y variables, pudiendo presentar artralgias, exantemas, anorexia, dis-
pepsia, dolor abdominal, malestar general, debilidad e ictericia con
acolia y coluria.
•• Diagnóstico: estudio de marcadores serológicos. Es imprescindible
la presencia de IgM anti-HBc (frente al antígeno del core) para esta-
blecer el diagnóstico de infección aguda por VHB.
•• Medidas preventivas: vacuna (ingeniería genética) y gammaglo-
bulina específica (IgHB). Indicaciones:
-- Medida más eficaz: vacunación universal de todos los recién na-
cidos y adolescentes.
-- Detección de gestantes portadoras para inmunizar al recién na-
cido (IgHB) antes de las 12 horas de vida e inicio de pauta de
vacunación durante la primera semana de vida.
-- Vacunación selectiva de grupos de riesgo (contactos íntimos y
cuidadores de portadores, hemofílicos, pacientes que reciben
transfusiones periódicas, personal sanitario y prostitutas).
-- Contactos sexuales.
-- Contactos accidentales con sangre y otros fluidos biológicos.
-- Tatuajes, drogadicción.
•• Otras medidas preventivas son:
-- Educación sanitaria: uso de preservativos, no compartir útiles de
aseo, ni personales, ni jeringuillas.
-- Uso de material desechable en ámbito sanitario.
-- Control de los bancos de sangre.
Hepatitis C
Producida por el ARN virus de la hepatitis C (familia Flaviviridae).
•• Mecanismo de transmisión: parenteral (la más importante, cons-
tituye el 90% de las hepatitis postransfusionales), sexual (no está
demostrada), vertical (madre-hijo). Hasta en la mitad de los casos se
desconoce el mecanismo de transmisión.
•• Periodo de incubación: 15 días-6 meses.
•• Manifestaciones clínicas: 90% infección asintomática, 60-80%
evolución a hepatitis crónica, 20% evolución a cirrosis. Es la causa
más importante de hepatitis crónica y cirrosis en nuestro medio.
•• Medidas preventivas: no se dispone de gammaglobulina espe-
cífica ni de vacuna. Resto de medidas de prevención: igual a la
hepatitis B.
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Hepatitis δ los mecanismos de transmisión, destacan la vía digestiva y la fecal-oral.

•• Etiología: virus defectivo (ARN). Necesita el virus de la hepatitis B
para producir enfermedad.
•• Reservorio: usuarios de drogas por vía parenteral, hemofílicos y poli-
transfundidos portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B.
•• Periodo de incubación: 2-8 semanas.
•• Manifestaciones clínicas: puede presentarse de dos formas:
-- Infección simultánea por virus de la hepatitis B y virus δ (coin-
fección): riesgo elevado de formas fulminantes (casi el 100%).
-- Sobreinfección por virus δ de un portador crónico de hepatitis
B (sobreinfección): mayor tendencia a la cronicidad, mayor pro-
babilidad de cirrosis. Tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante
que la coinfección (con alta mortalidad acompañante).
Cuando el vehículo de transmisión son los alimentos (sobrecrecimiento
bacteriano, presencia de toxinas) se habla de toxiinfección alimentaria.
Para su prevención, es fundamental la correcta manipulación de los ali-
mentos y una adecuada educación sanitaria (ENURM, 09-36).
Salmonella
Diversos serotipos de Salmonella pueden producir cuadros de gastroen-
teritis. Los alimentos más frecuentemente implicados son la carne de
pollo, los huevos, la carne picada, la leche y la salsa mayonesa. En gene-
ral se puede diferenciar dos grandes grupos (Figura 11): las gastroente-
ritis por Salmonella y la fiebre tifoidea y paratifoidea.

•• Medidas preventivas: la vacunación contra la hepatitis B es la me-

dida más eficaz.

Hepatitis E

Virus ARN similar al VHA (género herpexvirus, familia Calciviridae). En-

démica en Asia.
•• Mecanismo de transmisión y periodo de incubación: mismas
características que la hepatitis A.
•• Manifestaciones clínicas: típico de jóvenes-adultos, con curso más
grave que la hepatitis A, especialmente grave en la embarazada, so-
bre todo en el tercer trimestre (mortalidad 10-20%). Tampoco evo-
luciona a cronicidad.
•• Medidas preventivas: potabilizar el agua de consumo, eliminación
correcta de aguas residuales, educación sanitaria: lavado de manos
después de la defecación y antes de preparar alimentos.

Infecciones del tracto digestivo

y abdomen (ENURM, 18-38)

Toxiinfecciones alimentarias y síndromes

diarreicos de etiología infecciosa

Grupo de enfermedades con sintomatología digestiva, frecuentes y, en

general, autolimitadas. En cuanto a su etiología, se encuentra gran varie-
dad de microorganismos implicados. Varios mecanismos de producción
de la gastroenteritis: producción de toxinas, mecanismo invasivo, meca-
nismo desconocido.
Los microorganismos responsables son generalmente la Salmonella
enteritidis (más frecuente), Staphylococcus aureus y Shigella spp. Entre
Figura 11. Infecciones por Salmonella
•• Gastroenteritis por Salmonella: Salmonella typhimurium y Sal-
monella enteritidis (bacteria enteroinvasiva) son los serotipos más
frecuentes. Son la causa más frecuente de gastroenteritis en nues-
tro medio.

52

•• Fiebre tifoidea: Salmonella Typhi.
-- Reservorio: hombre enfermo/portador (tifoidea).
-- Mecanismo de transmisión: transmisión fecal-oral por consu-
mo de agua y alimentos contaminados (D-A-M-E = D: dedos;
A: agua, alimentos; M: moscas; E: excretas).
-- Manifestaciones clínicas: fiebre elevada, malestar general, ce-
falea, tos, estreñimiento o diarrea, manchas rosáceas en el tronco.
-- Medidas preventivas: eliminación sanitaria adecuada de las heces.
Control del agua y alimentos. Educación sanitaria de los pacientes,
convalecientes y portadores. Vacunas. Control de los pacientes tras
la curación para detectar el paso a portador permanente.
Disentería
El agente que da nombre a esta infección es la Shigella dysenteriae (di-
sentería bacilar). La Entamoeba histolytica es un protozoo que produce
un cuadro clínico de características similares. Se transmite por el agua
(disentería amebiana, enfermedad tropical). Otros microorganismos
productores de diarreas son: Clostridium difficile.
•• Reservorio: humano.
•• Mecanismo de transmisión: fecal-oral.
•• Manifestaciones clínicas: gastroenteritis, y aparición de diarrea
con moco, sangre y pus (disentería), con presencia de leucocitos en
heces al examen microscópico.
•• Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del
agua y control del consumo de alimentos.
Campylobacter
Campylobacter jejuni (productor de citotoxinas).
•• Manifestaciones clínicas: diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor ab-
dominal.
•• Mecanismo de transmisión: los alimentos asociados con más fre-
cuencia son leche, carne de pollo, marisco.
Estafilococo Staphylococcus aureus (neurotoxina).
•• Mecanismo de transmisión: consumo de alimentos contamina-
dos. Los alimentos implicados con más frecuencia son: ensaladilla
rusa y la repostería.
•• Manifestaciones clínicas: la característica principal consiste en el
corto periodo de incubación (1-6 horas) y en el predominio de los
vómitos y posible diarrea causado por la toxina. Cursa sin fiebre.
Escherichia Coli
Es un bacilo gramnegativo que pertenece a la familia de las enterobacte-
rias. La cepa O157:H7 (que en niños se puede complicar con un síndro-
53
Salud pública 06
me hemolítico urémico). Otras cepas se asocian al cuadro de diarrea del
viajero.
Giardia lamblia (protozoo)
Frecuente en niños. Puede aparecer en sujetos con déficit de IgA. Anida
en el intestino proximal, siendo típicamente una infección asintomática.
Se diagnostica por la presencia del parásito en las heces. Se trata con
metronidazol o tinidazol (mitazosamida). Estos quistes expulsados junto
con las heces son infectantes. Los síntomas producidos por una giardia-
sis pueden ser desde inexistentes hasta presentar sintomatología grave.
En este último caso, tras un periodo de incubación de entre una y tres
semanas, aparecen diarreas mucosas, sin restos de sangre y meteorismo,
dolor abdominal y anorexia.
Rotavirus
Más frecuentes en la población infantil. Producen una diarrea acuosa,
sin productos patológicos, normalmente autolimitada. En el adulto, las
diarreas de origen viral suelen ser ocasionadas por el virus Norwalk.
Cólera
Producido por cepas toxigénicas (Tor) del Vibrio cholerae.
•• Reservorio: hombre.
•• Mecanismo de transmisión: transmisión fecal-oral por consumo
de agua y alimentos contaminados (D-A-M-E).
•• Manifestaciones clínicas: diarrea acuosa en agua de arroz. Deshi-
dratación.
•• Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del
agua, control del consumo de alimentos crudos. Vacunas de gérme-
nes muertos y vivos atenuados (protección 50% durante 3-6 meses).
Contactos: quimioprofilaxis con tetraciclina o doxiciclina. Es una EDO
de notificación urgente.
Botulismo
Producido por la toxina elaborada por el bacilo Clostridium botulinum
(esporulado).
•• Reservorio: telúrico.
•• Mecanismo de transmisión: consumo de alimentos contamina-
dos (conservas caseras).
•• Periodo de incubación: corto (horas).
•• Manifestaciones clínicas: botulismo de los alimentos, que corres-
ponde a la intoxicación (con manifestaciones clínicas neurológicas
descendentes: inicialmente pares craneales altos, con diplopia y mi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
driasis, posteriormente pares craneales bajos y afectación muscular
simétrica y bilateral) y que se produce por la ingestión de toxina
preformada en los alimentos (ausencia de fiebre). Mortalidad sin tra-
tamiento > 30%. Otras dos formas clínicas: el botulismo del lactante
(alimentos con miel) y el de las heridas.
•• Tratamiento: principalmente medidas de sostén. Aceleración del
transito intestinal (para disminuir la absorción). Administración de
gammaglobulina antibotulínica (origen equino, riesgo de desarro-
llar enfermedad del suero).
•• Medidas preventivas: medidas de control eficaz de la preparación
y conservación de los alimentos (destrucción de las esporas).
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Se denomina así a la presencia y multiplicación de bacterias en el tracto
urinario con invasión de tejidos. Se suele manifestar por la presencia de
bacterias en orina (bacteriuria).
La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias en orina no
debida a contaminación; generalmente se asumen 100.000 colonias/
ml. De 10.000 bact/ml a 100.000 bact/ml se podrían deber a infección o
colonización. Se considerara infección cuando el microorganismo que
crece son levaduras. Cuando la extracción se realiza por punción supra
púbica (no existe contaminación), se considera significativa la presencia
de 100 colonias/ml.
La piuria es la presencia de leucocitos en orina. Pueden aparecer aun-
que no exista ITU y al revés, no aparecer habiendo ITU.
•• Patogenia: la vía de adquisición mas frecuente es la vía ascendente:
desde extremo distal de la uretra hasta vejiga. Es más frecuente en
mujeres (año más cercano a orificio uretral). También se ve favore-
cida mediante efectos mecánicos: masaje uretral (en relaciones se-
xuales), sondaje vesical, presencia de catéteres permanentes. En las
pielonefritis se admite la vía de diseminación hidatógena. Las bacte-
rias mas frecuentemente implicadas son las enterobacterias (E. coli).
•• Clasificación:
-- ITU asintomática: es muy frecuente en ancianos.
-- ITU de vías altas. Pielonefritis: afecta al parénquima renal. Es
una infección grave que requiere tratamiento urgente por la po-
sible diseminación a sangre (bacteriemia y sepsis). Se manifiesta
por dolor lumbar, fiebre con escalofríos, piuria, puede cursar de
forma subclínica (sólo síntomas de cistitis).
-- ITU de vías bajas: se localiza en vejiga (cistitis), uretra (uretritis)
o próstata (prostatitis). Los síntomas de la cistitis son: disuria, te-
nesmo, polaquiuria, la orina suele ser turbia y puede aparecer
hematuria. Pueden aparecer síntomas de cistitis sin bacteriuria;
es lo que se denomina síndrome uretral. Se produce en mujeres
54
jóvenes sexualmente activas y con frecuencia después del coito.
Se deben considerar como verdaderas infecciones. La mayoría
de las veces el agente etiológico es E. coli, pero también se pue-
den ver implicadas bacterias del tipo de Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhoeae y virus como herpes simple (ETS).
-- ITU complicada: se produce en pacientes que presentan pato-
logía previa de las vías urinarias (litiasis, reflujo, etc.), que dificul-
tan el paso libre de la orina.
-- ITU recurrentes: se llaman así aquéllas que presentan múltiples epi-
sodios sintomáticos seguidas de intervalos sin síntomas. Pueden ser
reinfecciones (nuevas bacterias) o recidivas (la misma bacteria).
-- ITU y embarazo: son frecuentes las bacteriurias asintomáticas,
que suponen riesgo para la mujer y el feto. Las embarazadas, si
no reciben tratamiento pueden desarrollar una pielonefritis, que
induce al parto pretérmino con recién nacidos de bajo peso. Se
recomienda realizar urocultivos durante el primer trimestre del
embarazo, y se pondrá tratamiento.
•• Epidemiología:
-- Representan, junto con las infecciones respiratorias, una de las
causas más comunes de infección (comunitaria y nosocomial).
-- Se ven afectados adultos sanos y no requieren por lo general
hospitalización.
-- En adultos son más frecuentes en mujeres que en hombres.
Sólo son más frecuentes en hombres en el primer año de vida.
•• Tratamiento: dependiendo de la bacteria aislada, se pondrá un an-
tibiótico eficaz. Se recomiendan tres días de tratamiento para mu-
jeres jóvenes con cistitis. En pielonefritis, el tratamiento será de dos
semanas. En ITU complicadas se tiene que estudiar la causa (piedras)
y suelen precisar cirugía. En todos los casos, después del tratamien-
to, se recomienda un urocultivo de control. Casi inevitablemente las
sondas vesicales producen ITU. En el sondaje permanente se pro-
ducen bacteriurias polimicrobianas, que suelen ser asintomáticas.
Infecciones del sistema nervioso
Meningitis infecciosa
Es la inflamación de las meninges blandas por bacterias, hongos, virus, u
otros agentes infecciosos, o como resultado de una irritación química o
infiltración maligna. Esta inflamación se constata mediante el análisis del
LCR contenido entre aracnoides y piamadre, obtenido mediante punción
lumbar, y se observan las alteraciones en su composición citoquímica..
•• Vías de acceso de los microorganismos:
-- Diseminación hidatógena.
-- Foco para meníngeo (otitis media).

-- Inoculación directa por fractura craneal.
-- Cirugía neurológica, etc.
•• Clínica: en todas ellas aparece síndrome meníngeo que evoluciona:
forma aguda (menos de 24 h), subaguda (1 a 7 días) o crónica (3 a
4 semanas). Las características del síndrome meníngeo son, entre
otras: cefalea con fotofobia, vómitos precedidos por náuseas, fiebre
generalmente elevada con escalofríos, signos de irritación menín-
gea y otras manifestaciones como nivel de conciencia disminuido,
convulsiones focales, etc. El examen del LCR se realiza posterior-
mente a la extracción mediante punción lumbar, con medidas de
asepsia específicas: campo estéril, guantes estériles, limpieza de la
piel, agujas de 20 o 22 mm con bisel o punta de lápiz. Posteriormen-
te se mantendrá al paciente de cúbito prono durante una hora, y en
reposo 12 horas, recomendándole que ingiera abundantes líquidos.
•• Los perfiles del LCR que se pueden ver son:
-- Normal con síntomas meníngeos: son más típicos de meningitis
víricas.
-- Purulento, aparece pleocitosis con predominio de leucocitos
PMN, glucosa baja y proteínas elevadas. Este LCR es indicativo
de infección bacteriana aguda y meningitis tuberculosa precoz.
-- Linfocítico con glucosa baja: meningitis tuberculosa y virus.
-- Linfocítico con glucosa normal (otros).
•• Etiología y epidemiología: suelen ocurrir en pacientes de la comu-
nidad, pero hoy en día no es rara la de adquisición nosocomial en pa-
cientes mayores de 16 años (40%); en éstas son más frecuentes los
bacilos gramnegativos, estafilococos y estreptococos. En las meningi-
tis comunitarias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Strep-
tococcus pneumoniae son los implicados en un 70 al 80% de las menin-
gitis bacterianas. Es más frecuente en mujeres, y entre los 6 meses y los
2 años de edad. En menores de 28 días: E. coli, Streptococcus agalactiae
y Lysteria monocytogenes. En niños de 1 mes a 4 años: Neisseria menin-
gitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. De 5 a 29
años: Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. En adultos de
30 a 64 años: Streptococcus pneumoniae. En mayores de 65 años: Strep-
tococcus pneumoniae, Lysteria monocytogenes, E. coli y Klebsiella.
Enfermedad meningocócica
Neisseria meningitidis es el agente más frecuentemente implicado en la
meningitis de la infancia (1 mes a 15 años). En función del tipo de polisa-
cárido que presente en la cápsula, se clasifican en los serogrupos A, B y C.
•• Reservorio: hombre.
•• Mecanismo de transmisión: a través de gotitas de pflugger y se-
creciones nasales y faríngeas de los individuos infectados. General-
mente portadores.
55
Salud pública 06
•• Manifestaciones clínicas: enfermedad aguda caracterizada por
fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y, con fre-
cuencia, erupción petequial. Se suele presentar en forma de un cua-
dro de meningitis, que puede evolucionar a sepsis.
•• Medidas de prevención:
-- La vacuna incluye los serogrupos A y C, por tanto, no protege
contra infecciones producidas por el grupo B.
-- Quimioprofilaxis: rifampicina.
La vacuna y la quimioprofilaxis se administrarán a todos los contactos:
-- Se considerarán contactos a todas las personas que hayan teni-
do contacto directo con las secreciones nasofaríngeas del pa-
ciente desde diez días antes del inicio de la enfermedad.
-- Cuando aparece un caso en guarderías y en centros de prees-
colar (< 5 años), se considerarán contactos a todos los niños y
personal del aula.
-- Cuando aparece más de un caso, se considerarán contactos a
todos los niños y personal del centro.
-- Cuando el caso aparece en centros escolares de primaria y en-
señanzas medias, se considerarán contactos a los alumnos más
próximos al caso; si aparecen dos casos en la misma aula, todos
los alumnos de la misma aula; si aparecen tres casos, todos los
alumnos y personal del centro.
Enfermedad invasiva
por Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae, tipo B (cepas capsuladas), es el más frecuen-
temente implicado en esta patología. Las infecciones producidas por
cepas capsuladas del serotipo B son principalmente pediátricas. Se en-
cuentra como flora normal de las vías aéreas superiores.
•• Reservorio: hombre (enfermos y portadores).
•• Mecanismo de transmisión: gotitas de pflugger.
•• Manifestaciones clínicas: meningitis (forma más frecuente y gra-
ve), sepsis.
•• Medidas preventivas: vacuna incluida en el calendario vacunal. En
los contactos, además de la vacuna, se administra rifampicina.
Infecciones de las partes blandas.
Infecciones por mordeduras y arañazos
Gangrena gaseosa
Clostridium perfringens (80-90% de los casos), C. septicum y C. histolyti-
cum. Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios, capsulados
y esporulados.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

•• Reservorio: ubicuos en la naturaleza, pueden tener reservorio te- Zoonosis

lúrico. Forman parte de la flora del colon, pudiendo estar también
presentes en el aparato genital femenino. Las zoonosis son enfermedades propias de los animales que pueden
•• Mecanismo de transmisión: generalmente por heridas sucias y afectar al hombre.
penetrantes que producen daño vascular.
•• Manifestaciones clínicas: intenso dolor, incluso desproporciona- Brucelosis
do a la apariencia de la herida. Origina mionecrosis, con edema y
exudación. En fases más tardías, aparece el gas que le da su nombre. Producida por distintas especies del género Brucella.
•• Tratamiento: desbridamiento quirúrgico, junto con antibioterapia •• Reservorio: ganado ovino y caprino.
con penicilina G. •• Mecanismo de transmisión: contagio directo (contacto, inocu-
lación o inhalación) y vía indirecta (consumo de leche y derivados
Fascitis necrotizante no pasteurizados provenientes de animales infectados). Periodo de
incubación: variable (días-meses).
Infección localizada en el plano fascial superficial. Anteriormente llama- •• Manifestaciones clínicas: manifestaciones clínicas generalizadas
da gangrena estreptocócica, además del estreptococo del grupo A, sue- como fiebre, sudoración, síndrome tóxico, esplenomegalia y artral-
le tener una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). gias.
•• Gangrena estreptocócica: estreptococo del grupo A. Tras peque- •• Tratamiento: tetraciclina + estreptomicina.
ñas heridas o traumatismos. Clínicamente, dolor y edema local que •• Medidas de prevención: control de la enfermedad en los animales
evolucionan a vesículas. Puede llegar a afectar al músculo. Existe (vacunación). Consumo de alimentos (leche y derivados) en condi-
toxicidad sistémica con insuficiencia renal, fracaso multiorgánico y ciones sanitarias garantizadas.
shock. Tratamiento con penicilina y desbridamiento quirúrgico.
•• Gangrena de Fournier: fascitis necrotizante localizada a nivel peri- Hidatidosis
neal y escroto. Infección mixta aerobia y anaerobia.
Es la llamada tenia del perro, producida por Echinococcus granulosus
Rabia (cestodo).
•• Reservorio: ciclo perro-ovino.
•• Producida por un virus: Rabdovirus (Lyssavirus). •• Mecanismo de transmisión: ingestión de huevos de E. granulosus
•• Reservorio: cualquier animal de sangre caliente puede actuar (en la piel del perro, en agua o alimentos por contaminación de he-
como reservorio. En Europa, el más importante es el zorro. También ces del animal).
es importante el reservorio en los murciélagos insectívoros. •• Periodo de incubación: variable (meses-años).
•• Mecanismo de transmisión: contacto con saliva del animal en- •• Manifestaciones clínicas: consecuencia del enquistamiento y cre-
fermo a través de las mucosas o lesiones (mordeduras). cimientos de las larvas del cestodo: quiste hidatídico. Las manifesta-
•• Manifestaciones clínicas: tras replicarse en las células musculares ciones dependerán del tejido en que asiente: hígado y pulmón (más
del lugar de inoculación, se disemina al sistema nervioso. Clínica- frecuente). La rotura del quiste suele originar un cuadro anafiláctico.
mente existe una fase prodrómica, que cursa con fiebre, cefalea, •• Tratamiento: quirúrgico (quisteperiquistectomía). Inyección de al-
náuseas y vómitos, mialgias, una fase de encefalitis, caracterizada cohol o suero salino hipertónico previa aspiración quística guiada
por confusión y agitación, alucinaciones, una fase de afectación por ecografía.
tronco encefálica con hipersalivación y disfagia (cuadro de hidrofo- •• Medidas preventivas: impedir la perpetuación del ciclo perro-
bia típico de la rabia), diplopia, espasmo laríngeo y alteraciones au- ovino (impedir que los perros ingieran vísceras crudas), desparasi-
tonómicas cardiacas, y una fase final de fallecimiento del paciente. tación de los perros, lavado de alimentos que se consuman crudos
•• Diagnóstico: clínica, serología y detección del virus en sangre, y educación sanitaria.
orina o LCR. En la autopsia se aprecian a nivel cerebral estructuras
eosinófilas denominadas cuerpos de Negri. Leptospirosis
•• Medidas preventivas: vacuna. Se debe extremar los cuidados de
la herida (no suturar, de no ser imprescindible). Gammaglobulina Producida por Leptospira interrogans.
antirrábica. Deben declararse de forma obligatoria tanto la rabia hu- •• Reservorio: animales domésticos y salvajes enfermos o portadores
mana como la animal. Es una EDO de notificación urgente. (eliminan el germen a través de la orina).

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 Salud pública 06
•• Mecanismo de transmisión: a través del contacto directo con el ani- tagiosa, aguda y grave, que puede afectar a todos los homeotermos y,
mal o su orina, o indirectamente, sobre todo a través del agua (arrozales), entre ellos, al hombre.
con entrada a través de lesiones cutáneas. No existe vector transmisor. •• Reservorio: telúrico. Existe un reservorio animal representado por los
•• Manifestaciones clínicas: leptospira en sangre y LCR, cursa con cefa- animales enfermos o los cadáveres de animales muertos por el pro-
lea, mialgias (elevación de las CPK), fiebre y fenómenos hemorrágicos. ceso, y un reservorio extraanimal, telúrico y más importante desde
Existe una forma grave, la enfermedad de Weil (lesión hepática con el punto de vista epidemiológico, integrado por los terrenos conta-
ictericia + insuficiencia renal). Puede producir anemia hemolítica y minados a partir de las excretas y secreciones de los animales enfer-
leucocitosis. mos. Estos animales liberan grandes cantidades de bacterias por la
•• Diagnóstico: cultivo en sangre o LCR (medio de Fletcher). sangre eliminada por boca, nariz y ano. En contacto con el oxígeno
•• Tratamiento: penicilina G. ambiental las bacterias esporulan y contaminan el terreno circundan-
te donde pueden pervivir durante décadas con plena capacidad ger-
Tularemia minativa. Estos esporos presentes en el suelo pueden pasar a su for-
ma vegetativa y multiplicarse si existen las condiciones edafológicas
Producida por Francisella tularensis. y climáticas óptimas (terrenos calcáreos o alcalinos ricos en materia
•• Reservorio: liebres y conejos. orgánica y una temperatura templada) transformándose así el terreno
•• Mecanismo de transmisión: vector o contacto directo (cazadores en lo que se conoce como “área incubadora” (Figura 12).
y veterinarios tienen mayor riesgo). •• Mecanismos de transmisión: contacto con animales infectados o
•• Clínica: úlcera cutánea en sacabocados + adenopatía regional. sus productos (cutáneo) y por inhalación de esporas procedentes
•• Tratamiento: de elección estreptomicina. de animales muertos (respiratorio).
•• Manifestaciones clínicas: carbunco cutáneo (escara necrótica),
Carbunco pulmonar (disnea, hipoxia, shock, muerte), gastrointestinal y oro
faríngeo (gastroenteritis hemorrágica muy aguda).
El carbunco o ántrax es una enfermedad producida por las toxinas ela- •• Tratamiento: de elección penicilina.
boradas por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, aerobio y anae- •• Medidas preventivas: control de la enfermedad en los animales
robio facultativo esporulado (esporogénico). Es de origen telúrico, con- (vacunación).

Figura 12. Infección por carbunco

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Enfermedades transmitidas •• Tratamiento: cloroquina (P. falciparum) y primaquina (P. vivax y

por vectores P. ovale).

•• Medidas de prevención: protección de los viajeros a zonas endémicas:
Algunos artrópodos pueden comportarse como vectores, transportan- -- Reducir el riesgo de picaduras de mosquitos.
do los gérmenes desde la fuente de infección al huésped. Los vectores -- Quimioprofilaxis: el antipalúdico administrado depende del
pueden ser activos (el germen se multiplica en el vector) o pasivos (el área geográfica de destino.
germen sólo es transportado sin sufrir modificaciones).

Leishmaniasis

•• Etiología: Leishmania (protozoo).

•• Reservorio: perro.
•• Mecanismo de transmisión: picadura de un insecto, el phleboto-
mo hembra.
•• Periodo de incubación: 2-4 meses.
•• Manifestaciones clínicas: la población susceptible está constituida
fundamentalmente por niños e inmunodeprimidos (enfermos de
SIDA). Presenta tres formas clínicas:
-- Cutánea: lesión granulomatosa única que, generalmente, suele
curar de forma espontánea.
-- Cutaneomucosa: lesión destructiva y desfigurante de la piel y
mucosas de nariz, boca o garganta.
-- Forma visceral (Kala-Azar o “fiebre negra”, producida por L. do- Figura 13. Ciclo del Plasmodium
novani): fiebre, visceromegalias y mortalidad cercana al 100% sin
tratamiento. Peste (zoonosis)

•• Tratamiento: antimoniales pentavalentes. Producida por la bacteria Yersinia pestis.

•• Medidas preventivas: •• Reservorio: roedores salvajes.
-- Sobre el reservorio (perro): control sanitario, insecticidas y repelentes. •• Mecanismo de transmisión: picadura de pulgas infectadas y goti-
-- Sobre el vector: control de insectos. tas de pflugger procedentes de enfermos con la forma neumónica
de la enfermedad.
Paludismo •• Manifestaciones clínicas: peste bubónica (linfadenitis regional),
peste septicémica (sepsis), peste neumónica (neumonía). Mortali-
Es la enfermedad parasitaria más importante producida por un proto- dad muy elevada.
zoo. Varias especies, entre ellas el Plasmodium falciparum, que es la que •• Tratamiento: de elección estreptomicina. Si afecta a meninges, se
produce el cuadro más grave. puede administrar cloranfenicol.
•• Reservorio: hombre. •• Medidas preventivas: vacuna (indicada en individuos que viven
•• Mecanismo de transmisión: picadura del mosquito Anopheles en zonas con incidencia elevada), eliminación de las pulgas, investi-
(hembra infectada) (Figura 13). gación de los contactos: cuarentena + profilaxis antibiótica. Es una
•• Periodo de incubación: variable (15-30 días). EDO de notificación urgente.
•• Manifestaciones clínicas: origina la crisis palúdica, que se caracte-
riza por la aparición de fiebre, escalofríos y sudoración. Tifus exantemático

Este cuadro se repite de forma intermitente (cada 1-3 días, según el tipo Producida por Rickettsia prowazekii.
de Plasmodium). Puede complicarse con cuadros de paludismo cerebral, •• Reservorio: humano.
hipoglucemia (consumo de glucosa por huésped y germen y alteración •• Mecanismo de transmisión: el piojo del cuerpo (Pediculus huma-
de la neoglucogénesis hepática), insuficiencia renal, etc. nus) se infecta al picar un hombre infectado. El piojo elimina Rickett-

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 Salud pública 06
sias por las heces. El hombre se infecta al frotar las heces en el punto través de las relaciones sexuales. Las ETS más frecuentes son (de mayor
de la picadura del piojo. a menor frecuencia):
•• Manifestaciones clínicas: fiebre y erupción macular. Más frecuente •• Condilomas acuminados.
en zonas de catástrofes. •• Uretritis no gonocócica (UNG):
•• Medidas preventivas: medidas higiénicas, desinsectación. Es una -- Chlamydia trachomatis.
EDO de declaración urgente. -- Ureoplasma urealyticum.
-- Trichomonas.
Fiebre amarilla
•• Candidiasis genital.
La produce un virus de la familia Flavivirus. •• Infección por VIH.
•• Reservorio: hombre enfermo y mosquito. •• Herpes genital.
•• Mecanismo de transmisión: picadura del mosquito Aedes aegypti. •• Vaginosis bacteriana.
•• Manifestaciones clínicas: fiebre, complicaciones renales y hepá- •• Trichomonas.
ticas. •• Sarna.
•• Medidas preventivas: existe una vacuna específica, pero no trata- •• Gonococia.
miento específico. Control de los mosquitos. Es una EDO de notifi- •• Molusco contagioso.
cación urgente. •• Sífilis.

Fiebre exantemática mediterránea Agentes etiológicos

o fiebre botonosa
•• Las bacterias implicadas con más frecuencia en las ETS son:
Rickettsia conorii es el agente causal. -- Chlamydia trachomatis, responsable de infecciones urogenita-
•• Reservorio: garrapatas del perro infectadas. les, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Reiter.
•• Mecanismo de transmisión: picadura de garrapata. Más habitual -- Neisseria gonorrhoeae (gonorrea).
en verano. -- Treponema pallidum (sífilis).
•• Manifestaciones clínicas: fiebre, artromialgias, lesión dérmica ini- -- Infecciones urogenitales por Mycoplasmas (varias especies de
cial de la picadura (mancha negra: úlcera de 2 a 5 mm de diámetro Mycoplasmas).
con centro oscuro) y posterior aparición de erupción maculo papu- -- Haemophilus ducreyi (responsable del chancro blando).
losa no pruriginosa.
•• Tratamiento: de elección doxiciclina. •• Virus: la vía sexual es una de las formas más importantes para la
•• Medidas preventivas: educación sanitaria sobre mecanismos de transmisión de dichos agentes en la especie humana.
transmisión. Uso de repelentes. Eliminación con sumo cuidado de -- Papilomavirus: responsables de los condilomas acuminados
las garrapatas adheridas a la piel de las personas (verrugas genitales). Virus muy similar al causante de verrugas
en la piel. Aunque es una ETS, determinadas situaciones favo-
Fiebre recurrente por garrapatas recen la infección (embarazo, diabetes, tratamientos inmunosu-
presores). Las verrugas presentan un color blanco rosado, son
El agente causal es la Borrelia. pediculadas y pueden confluir en masas de aspecto de coliflor.
•• Reservorio: roedores salvajes, garrapatas. Algunos genotipos (HPV-16 y 18) se han relacionado con carci-
•• Mecanismos de transmisión: picadura de garrapata. nomas de cérvix, vulva y recto.
•• Manifestaciones clínicas: periodos febriles y afebriles alternantes, -- Poxviridae: Molluscum contagiosum.
acompañados o no de un exantema. -- Herpes virus:
•• Medidas preventivas: igual que la fiebre mediterránea. ʯʯ La enfermedad venérea se debe casi siempre al virus
Herpes simple tipo II (el tipo I produce lesiones a nivel
Enfermedades de transmisión sexual perioral). Virus que contienen ADN. Tras la infección pri-
maria (sintomática o no), el virus permanece en estado
Dentro del grupo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) es- latente en los ganglios sensitivos del territorio de la pri-
tán incluidas todas aquellas infecciones que pueden ser transmitidas a mo infección, y a consecuencia de diversos estímulos

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(infecciones, estrés emocional, traumatismos) pueden -- Información.

reactivarse, volviendo a causar infecciones. Se caracte- -- Educación sanitaria: adopción de conductas sexuales seguras
riza por producir lesiones vesiculosas (periorales en el (con protección).
tipo I y genitales en el tipo II), que generalmente pro- -- Vacunación anti hepatitis B.
vocan dolor. Las ETS son causadas habitualmente por el
tipo II, que es responsable del herpes genital primario •• Prevención secundaria:
y recurrente. La infección es más frecuente durante el -- Detección sistemática y localización de casos mediante la reali-
embarazo y el riesgo de transmisión al feto durante el zación de pruebas de cribado (sífilis, hepatitis B, VIH, gonococia e
parto (si éste se realiza por vía vaginal) es superior al infección por Chlamydia) a grupos específicos de la población (con-
50% (indicación de cesárea). ductas sexuales de riesgo, drogadicción, historia previa de ETS, etc.).
ʯʯ Citomegalovirus y virus Epstein Barr (VEB): no se conside- -- Identificacion y tratamiento de los pacientes.
ran productores de ETS, su transmisión al igual que el resto -- Localización de los contactos.
de los virus de la familia herpes es por contacto íntimo y
estrecho (besos, saliva). El VEB produce la mononucleosis Infección gonocócica
infecciosa, también llamada “enfermedad del beso”. Entre las
mononucleosis no originadas por el VEB, la más frecuente •• Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.
es la causada por citomegalovirus (CMV) aunque también •• Reservorio: humano.
puede ser por Toxoplasma gondii (protozoo) en la primo in- •• Mecanismo de transmisión: enfermedad de transmisión sexual
fección por VIH, etc. (ETS), a excepción de la oftalmia neonatal (transmisión intraparto).
•• Diagnóstico: visualización de Neisserias intracelulares. Cultivo en
El reservorio de ambos virus es humano. El periodo de medio específico de Thayer-Martin.
incubación: 30-45 días. Las manifestaciones clínicas: sín- •• Manifestaciones clínicas: uretritis, cervicitis (que puede progresar
tomas gripales durante un periodo de 1-2 semanas, que se a enfermedad inflamatoria pélvica), proctitis, faringitis, oftalmia neo-
sigue de fiebre alta, astenia y anorexia, dolor faríngeo intenso, natal. Su diseminación sanguínea desde el foco infeccioso puede
hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales y rash macu- producir artritis de grandes articulaciones (causa más frecuente de
lopapular. El tratamiento es sintomático, en inmunodepri- artritis infecciosa en adultos jóvenes).
midos se utilizan tratamientos antivirales con ganciclovir o •• Tratamiento: de elección ceftriaxona.
foscarnet. •• Medidas preventivas: medidas generales de educación sexual. Of-
-- Virus de la hepatitis B, C. talmia neonatorum: prevención farmacológica. Ante una gonococia
-- Virus del SIDA. hay que descartar otras infecciones que suelen ir asociadas como la
sífilis, las infecciones por Chlamydia y VIH.
•• Levaduras:
-- Candida albicans en la inmensa mayoría de los casos no se con- Sífilis y sífilis congénita
sidera enfermedad de trasmisión sexual (vaginitis en la mujer y
balanitis en el varón). •• Agente etiológico: Treponema pallidum.
-- Torulopsis glabrata (vaginitis en la mujer y balanitis en el varón). •• Reservorio: humano.
•• Mecanismo de transmisión: contacto directo con las lesiones de
•• Parásitos: las mucosas y la piel de las personas infectadas, saliva, semen, san-
-- Protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis, uretritis, prostatitis). gre y secreciones vaginales. En la sífilis congénita, el mecanismo de
-- Artrópodos: pediculosis pubiana (piojo del pubis, ladillas Phthi- transmisión es a través de la placenta durante la gestación.
rius pubis), Sarcoptes scabiei (sarna). •• Diagnóstico: visualización de T. pallidum en microscopio de campo
oscuro e inmunofluorescencia. Serología (anticuerpos específicos:
Prevención y control de las ETS TPHA y FTA; anticuerpos inespecíficos o pruebas reagínicas: RPR y
VDRL). Los treponemas NO pueden cultivarse.
Se basa en medidas de prevención primaria y secundaria: •• Manifestaciones clínicas (Figura 14):
•• Prevención primaria (dirigida tanto a la población general como a -- Adulto. La enfermedad evoluciona en tres fases: sífilis primaria:
grupos especificados): chancro; secundaria: exantema generalizado: roséola sifilítica;

60

tardía: lesiones cutaneomucosas (gomas) y viscerales (neuroló-
gicas, cardiovasculares, etc.).
-- Sífilis congénita. Alteraciones oculares, sordera, malformaciones
óseas.
•• Tratamiento: de elección penicilina. En la sífilis primaria, penicilina
G benzatina en dosis i.m. única de 2,4 millones de unidades. En la
sífilis de más de un año de evolución, el tratamiento es la penicilina
G benzatina i.m. en tres dosis (en tres semanas consecutivas). En la
neurosífilis, el tratamiento se realiza con penicilina G acuosa i.v. du-
rante 10-14 días.
•• Durante el tratamiento puede aparecer la reacción de Jarisch-Herx-
heimer (liberación de endotoxinas por lisis masiva de las espiroque-
tas, muy sensibles a la penicilina, que cursa con fiebre, escalofríos,
cefalea, mialgias y alteraciones vegetativas. El tratamiento suele ser
sintomático (antiinflamatorios).
•• Medidas preventivas: educación sexual.
Detección precoz de la infección en embarazadas.
Figura 14. Clínica de la sífilis
61
Salud pública 06
Infección por el virus
de la inmunodeficiencia
El SIDA constituye la forma más grave de un amplio abanico de enfer-
medades debidas a la destrucción de los linfocitos TCD4 (órgano diana)
y las células del sistema monocitos-macrófagos del sistema inmunitario,
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Agente etiológico
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus. Estos virus contienen una
enzima denominada transcriptasa inversa capaz de leer ARN para for-
mar ADN complementario.
Se han aislado dos retrovirus asociados a la inmunodeficiencia humana:
el VIH-1 (mayor prevalencia en occidente) y el VIH-2 (mayor prevalencia
en África). El VIH-1 es el responsable de la mayoría de casos de SIDA. El
VIH-2 posee una homología en la secuencia de aminoácidos con el VIH-
1 del 40%. Fue identificado en África occidental.
El virus VIH está compuesto por una molécula de ARN (donde se encuentra
el código genético del virus) y una cápside compuesta de proteínas y lípidos.
Estas proteínas son importantes porque permiten la adhesión y penetración
del virus en los linfocitos T4 (especialmente la p41 y p120) (Figura 15).
Figura 15. Esquema de estructura de VHI-1
Epidemiología descriptiva
En el año 2010, la prevalencia mundial de portadores del virus se calcula
en torno a los 33,4 millones. Una cuarta parte de las personas con VIH
no sabe que está infectada.
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Patogenia
Al igual que el resto de los virus, el VIH necesita penetrar en el inte-
rior de una célula para sobrevivir. El virus ataca de forma preferente
los linfocitos T4 o CD4, insertando su código genético en el ADN de
aquellos (gracias al enzima transcriptasa inversa), se multiplica en su
interior y finalmente los destruye. Unas semanas después de la infec-
ción por el virus, el organismo produce anticuerpos contra el virus
que son detectables aproximadamente entre tres y seis meses des-
pués de la infección (periodo ventana, el individuo infectado tarda
entre cuatro y ocho semanas en producir anticuerpos). La detección
de estos anticuerpos permite clasificar al individuo como seropositi-
vo o portador del virus.
Los portadores son individuos que tienen en sus células el virus, no tie-
nen ni signos ni síntomas de la enfermedad, pero pueden transmitir el
virus a los demás si no toman medidas de prevención adecuadas. Tener
el VIH no es lo mismo que tener SIDA, ya que entre el contagio por VIH y
el desarrollo del SIDA pueden transcurrir muchos años.
Mecanismos de transmisión
•• Relaciones sexuales (57%) con penetración sin protección (anal, va-
ginal u oral) con una persona infectada. En heterosexuales, el conta-
gio es aproximadamente del 34%, en homosexuales cerca del 23%.
•• Vía sangre y derivados, la utilización de agujas, jeringuillas, cuchillas
de afeitar o cualquier instrumento que haya estado en contacto con
sangre infectada (32%).
•• Transmisión vertical de madre a hijo durante el embarazo (más pro-
bable en el tercer trimestre), parto o lactancia. La probabilidad de
que una mujer infectada transmita el virus a su hijo es del 20-25%.
Las madres portadoras no deben dar el pecho a su hijo/a.
La transmisión depende de:
•• La cantidad de virus (carga viral). Aunque se ha encontrado virus en
las lagrimas y en la saliva de los seropositivos, la concentración en la
que se hallan es insuficiente para provocar una infección. El virus se en-
cuentra en cantidad suficiente en distintos fluidos: la sangre, el semen,
las secreciones vaginales y, en menor cantidad, en la leche materna.
•• Puerta de entrada (Figura 16).
Para producirse la infección es necesario que el virus penetre en el
organismo a través del contacto con la sangre o con las mucosas.
Está demostrado que hay unas prácticas sexuales que suponen más
riesgo que otras (las relaciones rectales tienen más riesgo de conta-
gio de SIDA que la penetración vaginal o el sexo oral) y está demos-
trado igualmente que si existen lesiones tegumentarias provocadas
62
por otras enfermedades, en especial por otras ETS, el riesgo de
contagio se incrementa al facilitar la penetración del virus en esos
tejidos o mucosas. Incluso las manifestaciones de menor “entidad”
como las vaginitis, cervicitis, uretritis…, deben tratarse cuanto antes
para evitar las complicaciones y, por ello, el incremento de riesgo de
infección por VIH.
Figura 16. Mecanismos de transmisión del VIH
Manifestaciones clínicas
Desde la infección por el virus hasta el desarrollo de SIDA, pueden pasar
muchos años. La evolución de infección por el VIH hacia el SIDA sigue
una serie de etapas:
•• Infección aguda (primo infección). Se manifiesta entre tres y seis
semanas después de la infección (coincidiendo con el pico inicial de
carga viral y el descenso inicial de los linfocitos TCD4). En ocasiones
cursa de manera asintomática. Cuando genera clínica, la más carac-
terística se asemeja a un síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea,
faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatías), típicamente auto-
limitado. También puede ocasionar otros cuadros clínicos: meningi-
tis aséptica, neuropatía periférica, rash maculopapular eritematoso,
etc.
•• Infección asintomática (que puede durar años).
•• Fase sintomática:
-- Linfadenopatia generalizada persistente.
-- Otras enfermedades producidas por el VIH (enfermedad consti-
tucional, neurológica, infecciones oportunistas).
-- Neoplasias secundarias.
-- Otras situaciones asociadas a la infección por el VIH. Las en-
fermedades infecciosas secundarias son la primera causa de
 Salud pública 06
morbilidad y mortalidad de los pacientes con SIDA (80% de las •• Linfoadenopatía generalizada persistente (presencia de ganglios lin-
causas de mortalidad). Son la tuberculosis, neumonía por Pneu- fáticos mayores de 1 cm en dos o más localizaciones extrainguinales,
mocystis carinii, toxoplasmosis cerebral (enfermedad transmi- durante más de tres meses, sin otra causa aparente).
tida por gatos y carne de vacuno poco cocinada), infecciones
por Candida spp, Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, mi- Categoría clínica B
cobacterias atípicas, Cryptosporidium, etc. En ella se incluyen los pacientes con manifestaciones sintomáticas me-
nores, no incluidas dentro de la categoría C, y que son atribuibles a la in-
Clasificación de la infección por VIH (Tabla 6) fección por el VIH o son indicativas de inmunodeficiencia celular, o bien
cuyo manejo clínico o tratamiento pueda verse complicado a causa de
Relacionado con el VIH, en el EPINE 2007 en España al establecer los la infección por el VIH. Incluye entre otras:
aspectos a tener en cuenta en la recogida de datos de la encuesta, •• Angiomatosis bacilar.
se indicó inicialmente que las infecciones por el VIH se dividen en •• Candidiasis orofaríngea.
dos categorías: con o sin criterios de caso de SIDA (páginas 67-69 •• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con poca respues-
del protocolo EPINE 2007 según criterios de actualización de los CDC- ta al tratamiento.
1992). En los pacientes con VIH+ conocido y confirmado se declarara •• Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
siempre la existencia de dicha positividad aunque en el ingreso ac- •• Síntomas constitucionales, fiebre (38,5 ºC) o diarrea de más de un mes.
tual no se hubieran realizado o repetido las pruebas. La declaración •• Leucoplaquia oral vellosa.
de virus VIH-2 ha de ser excepcional. A la hora de definir los Criterios •• Herpes zóster, dos episodios distintos o más de un dermatoma de
para diagnosticar la localización de una infección activa y en concreto la afectación.
infección por el VIH con o sin criterios de SIDA, hace una clasificación en •• Púrpura trombocitopénica idiopática.
dos vertientes: A) VIH en adolescentes y adultos y B) SIDA pediátrico, con- •• Listeriosis.
jugando además la categoría clínica con la categoría inmunológica (n.º •• Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si se complica
linfocitos TCD4 por microlitro). con absceso tuboovárico.
•• Neuropatía periférica.
Clasificación de la infección por el VIH
en adolescentes y adultos (13 años o más) Categoría clínica C
En ella se incluyen los pacientes que presentan, o han presentado, una
Los CDC en 1992 incorporaron con el recuento de linfocitos CD4 como o más situaciones clínicas indicativas de SIDA (enfermedades oportu-
marcador importante de la situación clínica del paciente infectado por nistas típicas de las fases mas avanzadas de la enfermedad):
el VIH. •• Neumonía por Pneumocystis carinii.
•• Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes.
Categoría clínica A •• Toxoplasmosis cerebral.
•• Infección aguda primaria por el VIH con sintomatología acompa- •• Isosporiasis crónica intestinal de más de un mes de duración.
ñante, o histología reciente de infección por el VIH. •• Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
•• Infección documentada por el VIH que se halla en fase de infección •• Candidiasis esofágica.
asintomática por el VIH. •• Criptococosis extrapulmonar.
•• Histoplasmosis extrapulmonar o disemi-
nada.
EXPOSICIÓN Categoria clínica •• Infección por Citomegalovirus de una vís-
Linfocitos CD4 A B C cera (distinta al hígado, bazo o ganglio
linfático).

Categorias inmunológicas •• Retinitis por Citomegalovirus con pérdida

de visión.
≥ 500 ul: inmunosupresión leve A1 B1 C1
•• Infección diseminada o extrapulmonar

200-499 ul: inmunosupresión moderada A2 B2 C2
por Mycobacterium avium complex o M.
< 200 ul: inmunosupresión grave A3 B3 C3 kansasii (no se incluye pulmón, ganglios
Tabla 6. Clasificación de la infección por VIH cervicales o hiliares).

63
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

•• Infección diseminada o extrapulmonar por otras micobacterias. •• Niño de 18 meses de edad o mayor, nacido de madre seropositiva, o
•• Infección diseminada o extrapulmonar por M. tuberculosis. cualquier niño expuesto a cualquier modo conocido de transmisión
•• Bacteriemia recurrente por Salmonella non typhi. que:
•• Infección mucocutánea crónica de más de un mes de duración o -- Tiene anticuerpos VIH positivos por ELISA y confirmado median-
bronquitis, neumonitis o esofagitis por Herpex simplex. te Western blot o inmunofluorescencia (sin criterios de SIDA), o
•• Leucoencefalopatía multifocal progresiva. -- Cumple los criterios de SIDA vigentes en la actualidad (con cri-
•• Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada. terios de SIDA; según la categoría B).
•• Encefalopatía por VIH.
•• Sarcoma de Kaposi (< de 60 años). •• Niño de cualquier edad catalogado de VIH positivo (sin criterios de
•• Linfoma primario de cerebro (< de 60 años). SIDA) o SIDA (con criterios de SIDA) por parte de los médicos res-
•• Linfoma inmunoblástico. ponsables del paciente.
•• Linfoma de Burkitt.
•• Síndrome consuntivo. Diagnóstico
•• Carcinoma invasivo de cérvix.
•• Infección pulmonar por M. tuberculosis. La primera prueba diagnóstica se puede realizar por métodos indirectos
•• Neumonía recurrente. (lo más habitual): enzimoinmunoanálisis (ELISA). Los resultados positivos
obtenidos en los enzimoinmunoanálisis deben ser confirmados mediante
Infección por el VIH con criterios de SIDA: pacientes incluidos en las otras pruebas diagnósticas, como el Western blot. Ambas pruebas detec-
categorías A3, B3, C1, C2 y C3 (se consideran casos de SIDA). tan anticuerpos frente al VIH. El ELISA es una técnica muy sensible que de-
tecta Ac frente a múltiples antígenos del VIH, mientras que el Western blot
Infección por el VIH sin criterios de SIDA: pacientes incluidos en las detecta Ac exclusivamente frente a tres proteínas del VIH (gp41, gp210 y
categorías A1, A2, B1 y B2. p24), existiendo menor posibilidad de falsos positivos que con el ELISA.
Estos métodos no son útiles durante el periodo ventana ni en RN hijos
SIDA pediátrico (menores de 13 años). de madre VIH+ (se puede producir el paso de IgG materno a través de la
Revisión del CDC/1994 placenta, situación ésta que nos impide saber a ciencia cierta si el RN está
infectado). En estos casos se pueden emplear técnicas alternativas, como
El diagnóstico de infección VIH en niños nacidos de madres infectadas la PCR, detección de antígenos virales (normalmente p24) o la denomi-
es complejo debido a la presencia de anticuerpos maternos anti-VIH nada PCR cualitativa. Las PCR cuantitativas permiten determinar la carga
tipo IgG, que atraviesan la placenta. Como consecuencia de esto, la ma- viral (de gran importancia para pronóstico y terapéutica). Entre las técnicas
yoría de niños nacidos de madres seropositivas tienen anticuerpos al moleculares para la detección de la carga viral está la NASBA, la RT-PCR
nacer, aunque sólo del 15% al 30% de ellos son realmente positivos. En (transcriptasa inversa PCR), que detecta hasta 40 copias/ml y es positiva
niños no infectados, estos anticuerpos pueden permanecer detectables hasta en el 98% de los caso, y el bADN (ADN “brancheado o ramificado”),
durante los nueve primeros meses e incluso hasta los 18 primeros me- que detecta hasta 500 copias/ml y es positivo en el 90% de los casos.
ses de edad. Por ello, los métodos estándar para la determinación de
anticuerpos en estos niños no son válidos. Así pues, es necesario adop- Manejo terapéutico
tar unas modificaciones al protocolo general de diagnóstico (anterior
apartado B), con el fin de identificar los niños verdaderamente positivos. Los pacientes con VIH deben recibir la vacunación antineumocócica en
el momento del diagnóstico, profilaxis TBC sí está indicada, así como
Se considerará que un niño está infectado por VIH en las siguientes cir- profilaxis primaria para las distintas infecciones oportunistas que pue-
cunstancias: den desarrollar en función de su estado inmunológico. Además deben
•• Niño menor de 18 meses, seropositivo a VIH o nacido de una madre recibir profilaxis secundaria frente a todas las infecciones oportunistas
seropositiva y: que hayan padecido (excepto la TBC, si ha sido correctamente tratada).
-- Tiene resultados positivos en dos determinaciones distintas En relación al tratamiento antirretroviral específico, existen tres grupos
(excluyendo la del cordón umbilical), mediante cultivo, PCR o de fármaco (ver capítulo de Enfermedades infecciosas):
antígeno p24 (paciente sin criterios de SIDA), o •• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos.
-- Cumple los criterios de SIDA vigentes en la actualidad (con cri- •• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos.
terios de SIDA; según la categoría B). •• Inhibidores de la proteasa.

64

Actualmente, existen cinco indicaciones para el inicio de la terapia an-
tirretroviral:
1. Mujer embarazada infectada por el VIH. El tratamiento con AZT a la
embarazada durante el embarazo y el parto, la realización de cesá-
rea y la administración de AZT al RN durante las primeras semanas
han hecho que la transmisión materno-fetal sea aproximadamente
del 5% (hasta del 20-30% en casos de ausencia de tratamiento anti-
rretroviral). La reciente utilización de terapia combinada de alta efi-
cacia (TARGA) en la embarazada está reduciendo la transmisión ver-
tical a cifras cercanas al 0%. Aunque la mayoría de estudios apoyan
el uso de terapias combinadas en la embarazada, se ha demostrado
la teratogenicidad del efavirenz, por lo que éste no debe ser incluido
en las pautas de tratamiento combinado.
2. Profilaxis en personal sanitario accidentalmente expuesto al virus. La
eficacia del tratamiento profiláctico para evitar la infección es mayor
si éste se inicia en las primeras 24 horas postexposición.
3. Cualquier paciente con infección sintomática (SIDA, aftas, fiebre inex-
plicable, etc.), independientemente de la cifra de CD4 y de la carga
viral.
4. Recuento < 350 linfocitos TCD4/microlitro.
5. Carga viral > 30.000 copias/ml (bADN) o > 50.000 copias/ml (PCR-Ti
o RT-PCR). Se debe realizar triple terapia. El objetivo es conseguir
que la carga viral se haga indetectable en un plazo máximo de seis
meses (con las técnicas actuales se consideran indetectables car-
gas virales menores de 50 copias/ml). Para monitorizar la eficacia
del tratamiento, el método de elección es la medición de niveles de
ARN en plasma. Si no se consigue que la carga viral descienda, se
debe proceder al cambio del tratamiento, dado que lo que ha de-
mostrado aumentar la supervivencia es que el paciente tenga una
carga viral indetectable. Con el descenso de la carga viral existe una
“recuperación” del sistema inmunológico, con aumento progresivo
de los linfocitos TCD4 (lo que puede hacer que se modifiquen las
terapéuticas profilácticas frente a ciertas infecciones).
Otras enfermedades (incluidas en EDO)
Tétanos y tétanos neonatal
Es una enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo tetá-
nico (Clostridium tetani, bacilo anaerobio esporulado), que prolifera en
condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesión. Se caracteriza por
contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros y los
músculos del cuello (trismus, cuando afecta a músculos de la mandíbula
y cuello) y después en los del tronco. Generalmente, se producen espas-
mos generalizados siendo características del espasmo tetánico la posi-
ción en opistotonos y la expresión facial conocida como “risa sardónica
(Figura 17).
65
Salud pública 06
A veces no se encuentran antecedentes de una lesión ni una vía de en-
trada obvia del microorganismo. El tétanos se puede prevenir mediante
la administración de toxoide tetánico, que induce la producción de an-
titoxinas especificas. La OMS actualizó en 2006 los objetivos principales
de la lucha contra el tétanos, siendo éstos la eliminación del tétanos ma-
terno y neonatal en todo el mundo (definido como menos de un caso
por cada 1.000 nacidos vivos), y el mantenimiento de una cobertura alta
de vacunación con tres dosis de DTP y las dosis de refuerzo pertinentes
para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad. En los países con
economías desarrolladas o en transición en los que se ha eliminado el
tétanos materno y neonatal, los objetivos serán mantener una cober-
tura alta de inmunización primaria y asegurar la protección de por vida
mediante la administración de las dosis de refuerzo suficientes.
Figura 17. Clínica del tétanos.
•• Agente infeccioso: Clostridium tetani es un bacilo anaerobio gram-
positivo, móvil y formador de esporas. Se desarrolla en forma óptima
entre 33 y 37 ºC. Las esporas se suelen formar en posición terminal,
adoptando un aspecto característico “en palillo de tambor”. Las es-
poras son resistentes a la ebullición y a ciertos desinfectantes como
formol, fenol o cloramina utilizados de forma habitual. Se destruyen
a temperatura de 120 ºC durante 15-20 minutos. El yodo acuoso o el
glutaraldehido al 2% con pH 7,5 a 8,5 destruyen las esporas en tres
horas. C. tetani produce dos toxinas: tetanolisina y tetanospasmina.
La tetanospasmina, una neurotóxica causante de las manifestacio-
nes clínicas de tétanos, es una proteína sumamente tóxica, con una
dosis letal mínima estimada para el hombre inferior a 2,5 ng/kg.
•• Reservorio y transmisión: el reservorio es animal, humano y
telúrico por lo que el bacilo tetánico se encuentra ampliamente
difundido en la naturaleza, habitualmente en forma de esporas.
Las heridas, reconocidas o no, son la puerta de entrada del bacilo
al organismo siendo especialmente peligrosas las heridas produ-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

cidas por punción o por desgarro y las quemaduras. Las inyeccio- dosis de recuerdo con un intervalo de 10 años entre dosis hasta
nes contaminadas y algunas técnicas quirúrgicas también pueden completar un total de cinco dosis. En cuanto al intervalo míni-
causar tétanos, así como lesiones insignificantes o inadvertidas. mo entre dosis en las dosis de recuerdo, el primer recuerdo (o
Las prácticas no estériles en el cuidado del cordón umbilical pue- cuarta dosis) se administrará al menos 12 meses después de la
den causar tétanos neonatal en los niños nacidos de mujeres no tercera dosis de primo vacunación y el segundo recuerdo (o
inmunizadas. En general, para que las esporas germinen y los ba- quinta dosis) se administrará al menos 12 meses después del
cilos se repliquen se necesitan heridas acompañadas de lesión primer recuerdo (Tabla 9).
y necrosis (con microorganismos aerobios o sin ellos) que creen -- Dosis de recuerdo en adultos
condiciones anaerobias o hipoaerobias. El tétanos no se transmite ʯʯ Vacunados en la infancia correctamente según calen-
de persona a persona. dario vigente: se recomienda la administración de una úni-
•• Medidas preventivas: limpieza de las heridas. Vacunación, que ca dosis de recuerdo en torno a los 65 años.
puede ser: ʯʯ Vacunados en la infancia de forma incompleta: se adminis-
-- Sistemática: desde la infancia, DTP (ver difteria). trarán las dosis de recuerdo necesarias hasta alcanzar un total
-- Vacunación/gammaglobulina específica de adultos: según de cinco dosis (incluyendo la primo vacunación con tres dosis).
las instrucciones del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC),
se deberá ofrecer la vacunación de Td a los adultos sin vacunar,
Adultos sin TD 1.ª dosis td 2.ª dosis td 3.ª dosis
en todos los grupos de edad, pero se hará especial hincapié en
dosis previa
Tan pronto como Al menos un mes Al menos seis
los siguientes casos:
sea posible después de la 1.ª meses después
ʯʯ Mayores de 65 años, ofreciendo la vacunación junto a la de la 2.ª
gripe. Tabla 7. Primo vacunación con vacuna Td en adultos
ʯʯ Personas que ingresan en instituciones geriátricas, sociosa-
nitarias, psiquiátricos, penitenciarias.
ʯʯ Personas que viven en ambiente rural. Dosis
Dosis prevista supuestos
y pautas a aplicar
ʯʯ Personas cuyo trabajo supone un mayor riesgo de infección.
Tres o más dosis - Admistrar Td
ʯʯ Personas con hábitos de riesgo: usuarios de drogas por vía en función
intravenosa, receptores de piercing, tatuajes, etc. de las dosis recibidas
con anterioridad
ʯʯ Pacientes de alto riesgo: VIH, diabéticos, cirugía, etc.
Dos dosis Ha transcurrido más Una dosis de Td
ʯʯ Viajeros internacionales a países de riesgo. de 6 meses desde y continuar pauta
ʯʯ Población inmigrante. la última dosis de vacunación
Una dosis Ha transcurrido más Una dosis de Td
de un mes desde y continuar pauta
Sobre las recomendaciones de vacunación, la pauta de primo
la dosis de vacunación
vacunación consiste en la administración de cinco dosis, con un in-
Ninguna dosis - Una dosis de Td
tervalo de 1-2 meses entre las tres primeras dosis (mínimo cuatro o desconocida y continuar pauta
vacunación
semanas) y de 8 a 12 meses entre la tercera y la cuarta y entre 2 y
4 años para la quinta dosis. En el caso de adultos el Ministerio de Tabla 8. Pauta de vacunación

Sanidad y Consumo estableció, en febrero 2009, la actualización y

las recomendaciones de vacunación de difteria y tétanos en adul-
tos: primo vacunación en adultos, un adulto que inicia la pauta de 1.ER recuerdo 2.º recuerdo
(4.ª Dosis) (5.ª dosis)
vacunación antitetánica deberá recibir un total de cinco dosis con
Adultos con primo 10 años 10 años
vacuna Td para tener una protección duradera frente al tétanos y vacunación tras la 3.ª dosis tras la 4.ª dosis
difteria a lo largo de su vida. Intervalo mínimo 12 meses 12 meses
-- Adultos no vacunados: se recomienda seguir la siguiente entre dosis desde la 3.ª dosis desde la 4.ª dosis

pauta: 1ª dosis con Td tan pronto como sea posible, 2ª dosis al
menos cuatro semanas tras la primera, 3.ª dosis al menos seis
meses tras la segunda (Tabla 7, Tabla 8).
-- Primo vacunados en la edad adulta: en personas primo va-
cunadas en la edad adulta con tres dosis, se administrarán dos
Tabla 9. Dosis de recuerdo con vacuna Td en adultos
La actualización de criterios ya citada (MSC 2009) además define clara-
mente conceptos hasta ese momento ambiguos en relación a la profi-
laxis en caso de heridas o lesiones.

66
 Salud pública 06
Se consideran heridas tetanígenas: -- Actuar en poblaciones con alta probabilidad de no vacunación:
•• Heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que inmigrantes, etnia gitana, etc. En caso de vacunación durante el
se retrasa más de seis horas. embarazo se recomienda evitar el primer trimestre. Es la estrate-
•• Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvita- gia más eficaz para prevenir el tétanos neonatal.
lizado. ʯʯ Se deberá recomendar la vacunación a los enfermos de té-
•• Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con tanos, ya que el padecimiento de la enfermedad no confiere
suelo o estiércol. inmunidad, por lo que los enfermos que se recuperan de un
•• Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente de ori- tétanos deben completar la vacunación durante la convale-
gen biológico –madera–). cencia.
•• Heridas con fracturas. ʯʯ Como profilaxis antitetánica, en caso de heridas o lesiones
•• Mordeduras. se recomienda la profilaxis postexposición que figura en la
•• Heridas por congelación. tabla de antecedentes de actuación para la profilaxis antite-
•• Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis sistémica. tánica en heridas
ʯʯ En caso de personas inmunodeprimidas y con una herida
Se consideran heridas de alto riesgo (Tabla 10): aquellas heridas potencialmente tetanígena, deberá administrarse inmuno-
tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda globulina independientemente de su estado de vacuna-
contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitali- ción, ya que es más probable que estas personas no tengan
zado. Conviene recordar que como la respuesta máxima a la vacuna anticuerpos protectores.
suele aparecer hacia los 14 días de su administración, por ello, la vacuna
administrada en el momento de la herida puede no reforzar la inmuni- Antecedentes
dad de forma suficientemente rápida como para proteger durante el
periodo de incubación del tétanos y se hace necesaria la administración Se consideran las siguientes precauciones de la vacuna:
de inmunoglobulina para protección inmediata independientemente •• Una enfermedad aguda moderada o severa debe hacer retrasar la
de la historia vacunal. vacunación, salvo en caso de indicación por profilaxis de una herida
potencialmente tetanígena.
El resto de heridas se consideran heridas limpias y tienen baja •• En casos de personas con antecedentes de trombocitopenias o
probabilidad de producir tétanos en una persona previamente va- complicaciones neurológicas después de una vacunación anterior
cunada. con tétanos y/o difteria.
•• En los casos de heridas en inmunodeficientes deberá utilizarse sólo
En el caso de heridas limpias o heridas tetanígenas que no sean consi- vacuna antitetánica, no Td.
deradas de alto riesgo, y con antecedentes de haber recibido al menos •• La lactancia y el embarazo no son contraindicación para la adminis-
tres dosis previas de vacunación, no se necesitar la administración de tración de vacuna Td.
inmunoglobulina y se administrarán dosis adi-
cionales de vacuna en caso de que la perso-
na no haya recibido una pauta de cinco dosis Antecedentes Herida limpia Herida tetanígena
de vacunación
con anterioridad durante la edad adulta o seis Vacuna (Td) IGT Vacuna (Td) IGT
dosis en la infancia. En individuos con antece- < 3 dosis o desconocida SÍ NO SÍ NO
dentes de vacunación inciertos o desconoci- (completar vacunación) (completar vacunación)

dos, se recomienda la administración de una 3 o 4 dosis NO NO NO NO

serie completa de vacunación. (hace más de 10 años (si hace más de 5 años
desde la última dosis, desde la última dosis,
administrar una dosis) administrar una dosis)
Se tenderá a modificar la recomendación de
5 o más dosis NO NO No NO
vacunación durante el embarazo: (si hace más de 10 años
-- Revisar el estado de vacunación en la desde la última dosis,
valorar la administración
etapa preconcepcional (visitas médi- de una dosis adicional en
cas de atención primaria, planificación función de la herida)
familiar, ginecólogo, etc.). Tabla 10. Vacunación antitetánica en adultos en caso de heridas

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La vacuna está contraindicada en caso de reacción alérgica grave (dis- •• Mecanismo de transmisión: contacto estrecho y continuado con
tres respiratorio agudo o colapso) a una dosis previa de la vacuna o a paciente bacilífero y penetración de los bacilos en el huésped vía
cualquier componente de la vacuna. respiratoria o a través de lesiones en la piel.
•• Periodo de incubación: muy largo (9 meses a 20 años).
La vacunación con T o Td en personas infectadas por el VIH no entraña •• Manifestaciones clínicas: puede ocasionar clínica digestiva y después
un riesgo especial y su aplicación no está contraindicada. afectación dermatológica y neurológica (pérdida de sensibilidad).
•• Reacciones adversas: la vacuna Td presenta generalmente una •• Tratamiento: mebendazol (asociado a prednisona si existe miositis
buena tolerancia. En un número variable de casos pueden aparecer: o endocarditis).
-- Reacciones de tipo local: eritema, induración, dolor local; raras •• Medidas preventivas: tratamiento quimioterápico adecuado de
veces formación de granulomas. todos los enfermos. Vigilancia continuada y periódica de los con-
-- Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reacción lo- tactos.
cal importante, especialmente en personas que han recibido
múltiples dosis de recuerdo previas. Estas reacciones aparecen Triquinosis
normalmente a las 2-8 horas de la inyección.
-- Reacciones de sensibilización al tiomersal. Enfermedad causada por la ingestión de carne cruda o poco cocinada
-- Las reacciones sistémicas como fiebre y malestar general, cefalea, de animales (más frecuente cerdo, jabalí) que contienen la larva de Tri-
disnea, sudoración, mialgia, artralgias, son poco frecuentes. En ra- chinella spiralis (nematodo) enquistada.
ros casos podrían presentarse síntomas gastrointestinales, erup- •• Manifestaciones clínicas: fiebre, mialgia y eosinofilia.
ción dérmica de corta duración. Casos extremadamente raros de •• Medidas preventivas: control sanitario de la carne consumida.
Guillaen Barré, trombocitopenias e insuficiencia renal. Diversos Cocción adecuada.
estudios señalan un aumento de reacciones locales en relación
con el número de dosis recibidas. La aparición de reacciones Varicela
locales es más frecuente en las inyecciones por vía subcutánea.
Por consiguiente, es recomendable la estricta utilización de la vía •• Agente etiológico: virus de la familia herpes llamado varicela-zóster.
intramuscular. También es conveniente administrar la vacuna a •• Reservorio: hombre.
temperatura ambiente, ya que si se aplica a temperatura infe- •• Mecanismos de transmisión: por contacto directo, gotitas o vía aérea.
rior a los 4 ºC, las reacciones locales pueden ser más intensas. •• Manifestaciones clínicas: fiebre y erupción vesiculopapular cutánea.
•• Medidas preventivas: en general, curso benigno, por lo que no son
Rubeola o rubéola congénita necesarias medidas de protección. Se puede proteger a personas de
alto riesgo, como recién nacidos no inmunes e inmunodeprimidos
•• Agente etiológico: Rubivirus. con inmunoglobulina varicela-zóster, administrada dentro de las 96
•• Reservorio: enfermos. horas siguientes a la exposición.
•• Mecanismo de transmisión: vía aérea, contacto directo con perso-
nas infectadas y transmisión vertical madre-feto. Sarampión
•• Manifestaciones clínicas:
-- Rubeola: fiebre y exantema. •• Agente etiológico: Paramyxovirus.
-- Rubeola congénita: anomalías fetales, consecuencia del desa- •• Reservorio: hombre enfermo.
rrollo de la infección durante el embarazo. Cuadro muy grave, •• Mecanismo de transmisión: gotitas respiratorias (pflugger).
siendo frecuentes los abortos y la muerte fetal. Más frecuente: •• Manifestaciones clínicas: rash generalizado, fiebre, tos, conjuntivitis.
sordera, defectos oculares, anomalías neurológicas, etc. •• Medidas preventivas: la medida más eficaz es la vacunación inclui-
da en el calendario vacunal obligatorio de nuestro país (ENURM,
•• Medidas preventivas: inmunización infantil con la triple vírica. 09-16).

Lepra (enfermedad de Hansen) Poliomielitis

•• Agente etiológico: Mycobacterium leprae. •• Agente etiológico: enterovirus.

•• Reservorio: hombre. •• Reservorio: hombre enfermo.

68

•• Mecanismo de transmisión: fecal-oral/respiratoria (países con/sin
buenas condiciones sanitarias).
•• Periodo de incubación: 6-20 días.
•• Manifestaciones clínicas: parálisis flácida.
•• Medidas preventivas: la medida más eficaz es la vacunación. Hay
2 tipos: vacuna oral o tipo Sabin (virus atenuados, produce inmu-
nidad intestinal) y vacuna intramuscular o tipo Salk (virus inactiva-
dos), indicado para individuos VIH+ (produce menos inmunidad
intestinal).
Infecciones por hongos
Micosis superficiales y dermatomicosis
•• Dermatofitos: su vía de contagio es a través de animales infecta-
dos, a través de fomites contaminados o a través del agua (pisci-
nas, duchas). Tres son los géneros que se encuentran implicados
en infecciones: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, son
los productores de las llamadas tiñas: corporis, crural, pedis (pie de
atleta) de las uñas (onicomicosis), del pelo (tinea capitis). Los tra-
tamientos son prolongados con antifúngicos orales: grisofulvina
y/o tópico.
•• Otras micosis cutáneas: no las provocan los dermatofitos, y
principalmente suponen un problema estático. En éstas nos en-
contramos la Malasezia furfur que es flora normal de la piel. La
infección más corriente es la pitiriasis versicolor, que aparece en
tronco y partes proximales de los miembros. Su tratamiento es
mediante lociones tópicas, aunque puede desaparecer sin tra-
tamiento.
Micosis sistémicas o profundas
•• Criptococosis: enfermedad producida por el Criptococcus neo-
formans. Provoca infecciones primarias que suelen ser asinto-
máticas en pulmón. La enfermedad sintomática, sobre todo la
meningitis, es frecuente en individuos debilitados, inmunode-
primidos y con otras formas de compromiso. El diagnóstico se-
rológico se realiza por la detección de los antígenos en LCR y
suero. También se realiza examen directo al microscopio (tinta
china del líquido cefalorraquídeo). La meningitis requiere terapia
inmediata y en ausencia de tratamiento conduce casi siempre
a la muerte; esta terapia suele ser combinada (anfotericina B y
5-fluorcitosina). Los pacientes con SIDA suelen sufrir recidivas
después de cualquier tratamiento.
•• Micosis oportunistas: se dan en inmunocomprometidos; son sus-
ceptibles de contraer enfermedades producidas por hongos que
generalmente tienen una pequeña virulencia. Los hongos que con
69
Salud pública 06
más frecuencia se ven implicados en estas patologías son Candida,
Aspergillus, Mucor y Rhizopus.
Candida
Un gran número de especies son flora normal del ser humano (80%),
aislándose en cavidad oral, intestino, vagina. En determinadas circuns-
tancias, estos microorganismos pueden sufrir una diseminación hida-
tógena desde orofaringe o intestino, provocando afectación sistémica.
La candidiasis es la más frecuente de las micosis oportunistas, causa un
gran número de micosis superficiales, en mucosa oral (muguet) vaginal
(bastante frecuente en mujeres sanas después de antibioterapia con
amoxicilina ácido clavulénico), esofágica e infecciones en piel y unas
parecidas a las que producen los dermatofitos.
Es frecuente en diabéticos tras tratamientos antibióticos y en inmuno-
deprimidos. La candidiasis diseminada se extiende a través del torrente
sanguíneo afectando a muchos órganos y puede producir meningitis,
bronconeumonía, en pacientes con neoplasias hematológicas, trasplan-
tados y SIDA.
Aspergillus
Son muy frecuentes en el medio ambiente y no son flora normal del ser
humano, aunque pueden producir colonización transitoria. La aspergi-
losis pulmonar se produce por la inhalación de esporas. Es una enferme-
dad que se da en pacientes inmunocomprometidos sobre todo hema-
tológicos. Mucormicosis, al igual que en el caso anterior, se produce en
enfermos hematológicos y diabéticos con cetoacidosis.
Infecciones por parásitos
Forman parte infecciones ya comentadas como:
•• Paludismo.
•• Leishmaniasis.
•• Giardiasis.
•• Amebiasis.
Otras infecciones:
•• Tripanosomiasis:
-- Etiología: Tripanosoma cruzi (tripanosomiasis americana o enfer-
medad de Chagas) o Tripanosoma brucei (tripanosomiasis africana).
-- Mecanismo de transmisión: chinches (enfermedad de Cha-
gas) y mosca tse-tse (glosina spp., en la T. Africana).
-- Manifestaciones clínicas: adenopatías, afectación cardíaca,
megaesófago o megacolon (enf. de Chagas). La T. Africana cursa
con encefalitis (enfermedad del sueño).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

-- Tratamiento: suramina, pentamidina o melarsoprol para T. bru- 6.8. Precauciones

cei. Nifurtimox para T. cruzi.
y medidas de aislamiento
•• Babesiosis:
Babesia microti. Transmitida por garrapatas. Clínicamente similar al Desde 1970 hasta la actualidad, el Center of Disease Control (CDC) ha sido
paludismo. Tratamiento con quinina y clindamicina. el organismo encargado de recabar información y plasmarla en sucesi-
•• Teniasis vas pautas que han servido de base para el trabajo diario de los profe-
Tenia solium (origen en el cerdo) o Tenia saginata (ganado bovino). sionales encargados del control de la infección.
La afectación por la larva del parásito ocasiona la cisticercosis, que
cursa con afectación muscular y cerebral. Tratamiento con prazi- En 1970, el CDC publicó un manual detallado titulado Técnicas de Aisla-
cuantel y albendazol. miento para Uso en Hospitales. El manual introducía el sistema de catego-
•• Ascariasis rías de las precauciones de aislamiento. Ese primer documento ha sido
Ascaris lumbricoides. Tratamiento con albendazol. revisado en varias ocasiones. En el momento actual (Guía CDC 10), las
•• Oxiuriasis o enterobiasis recomendaciones contienen dos tipos de precauciones:
Enterobius vermicularis, el helminto de mayor incidencia en nuestro •• Precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes hos-
país. Clínicamente ocasiona prurito anal y perianal, de predominio pitalarios, independientemente de su diagnóstico o presunto estado
vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes). Tratamiento con me- de infección. La puesta en marcha de estas “precauciones estándar”
bendazol. supone la estrategia básica para controlar satisfactoriamente las in-
•• Estrongiloidiasis fecciones nosocomiales. Se aplican a todos los fluidos corporales, se-
Strongiloides stercolaris. Infección pulmonar con infiltrados, eosinofi- creciones y excreciones, excepto el sudor, independientemente de si
lia y diarrea. Tratamiento con albendazol o tiabendazol. contienen o no sangre visible, piel no intacta y membranas mucosas.
•• Fasciola hepática •• Precauciones diseñadas sólo para el cuidado de pacientes especí-
Adquirida por la ingestión de berros salvajes. Clínica digestiva y ficos. Estas “precauciones basadas en la transmisión” se usan para
enfermedad hepática con eosinofilia. Tratamiento con biotionol o pacientes en los que se conoce o se sospecha la existencia de co-
prazicuantel. lonización o infección con patógenos epidemiológicamente im-
•• Anisakiasis portantes y que pueden ser transmitidos por cualquier vía. Siempre
Se produce por la ingestión de pescado crudo o poco cocido con- deben añadirse a las precauciones estándar. La guía CDC10 tiene el
taminado por Anisakis simplex. Ocasiona dolor abdominal y lesión enorme acierto de simplificar los aislamientos como precauciones
pseudotumoral por infiltración de la pared gástrica (Figura 18). de barrera, distinguiendo:
•• Precauciones estándar o universales.
•• Precauciones según el mecanismo de transmisión: respiratoria (aé-
rea y gotitas) y de contacto. Asimismo se hace referencia en este ca-
pitulo al denominado aislamiento protector (también denominadas
precauciones inversas) destinado a prevenir a pacientes seriamente
inmunodeprimidos del contacto con microorganismos patógenos
u oportunistas.

Precauciones universales o estándar

Medidas preventivas-precauciones estándar

Abarca el conjunto de medidas que tienen como objetivo fundamental

reducir el riesgo de transmisión de microorganismos patógenos. Cada
tipo de infección nosocomial precisara medidas preventivas concretas,
pero existen una serie de protocolos que establecen, a su vez, las pre-
cauciones que se podrían considerar como estándar y de uso general y

Figura 18. Anisakiasis. Ciclo evolutivo extendido a toda la actividad asistencial. Se aplican a todos los pacien-

70

tes y a todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto
el sudor, independientemente de si contienen o no sangre visible, piel
no intacta y membranas mucosas. Las precauciones estándar se basan
en medidas simples, de fácil aprendizaje y manejo, que van a disminuir
gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario deberá utilizar,
de manera rutinaria, estas precauciones de barrera destinadas a prevenir
la exposición a la sangre y a los líquidos orgánicos indicados.
Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos de toda
persona atendida en el centro sanitario (sangre, secreciones vaginales,
líquido amniótico, leche materna, semen, líquido cefalorraquídeo, líqui-
do sinovial, líquido peritoneal, líquido pleural, líquido pericárdico, exu-
dados, y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre). Estas
precauciones tienen los siguientes puntos fundamentales:
•• Lavado de manos: es la principal medida para evitar las infecciones
nosocomiales. Se debe realizar siempre:
-- Antes y después de tener contacto con el paciente, fluidos cor-
porales u objetos contaminados y la misma norma debe reco-
mendarse a los familiares antes de entrar y al salir de las habi-
taciones.
-- Antes y después de quitarse los guantes.
-- Entre los distintos procedimientos realizados a un mismo pa-
ciente para evitar contaminaciones cruzadas. Para el lavado ru-
tinario se debe emplear jabón neutro sin antiséptico. El lavado
de manos consta de mojado, enjabonado, fricción, aclarado y
secado. Existen dos tipos diferenciados de lavado: el lavado hi-
giénico (20 segundos con un jabón neutro); y el lavado quirúr-
gico (con jabón antiséptico [povidona yodada 10% clorhexidina
5%] entre 5 y 10 minutos).
•• Uso de guantes: se recomienda en las siguientes situaciones: con-
tacto con sangre, secreciones, fluidos corporales y objetos o piel y
mucosas. Deben ser de un solo uso, guantes de exploración en to-
dos los casos; guantes estériles en procedimientos invasores o si se
manipulan espacios estériles y de tipo doméstico para efectuar la
limpieza. El hecho de utilizar guantes no elimina la necesidad del
lavado de manos. Los guantes pueden tener defectos pequeños o
inaparentes o incluso pueden producirse durante el uso; de esta for-
ma, las manos quedarían contaminadas al quitárselos. El error de no
cambiarse los guantes entre contactos con pacientes es un riesgo
para el control de la infección. Se procederá al cambio de guantes
tras cambio de paciente o de actividad.
•• Habitación individual: se reserva para casos altamente transmi-
sibles por contacto o vía aérea o si el paciente no mantiene una
buena higiene corporal.
•• Mascarillas y protección ocular: son mejores las mascarillas qui-
rúrgicas de alta eficacia que las de algodón o papel. Deben cubrir
71
Salud pública 06
las fosas nasales y la boca. Pierden su eficacia si están húmedas o se
han usado durante periodos prolongados. La protección ocular y de
la cara se hará si se preveen salpicaduras. Existen diferentes tipos de
mascarilla, batas, gafas y máscaras para cada situación.
•• Batas, calzas y gorro: la bata desechable debe usarse ante la posi-
bilidad de salpicaduras o realización de procesos invasores. No está
demostrada la eficacia de las calzas y el gorro.
•• Control y eliminación de material punzante: es necesario tomar
precauciones para evitar lesiones cuando se utilizan agujas, bisturíes
o cualquier otro objeto cortante, o cuando se manipule este mate-
rial para limpiarlo o desecharlo. No se han de tocar las agujas con las
manos ni reencapucharlas, sino eliminarlas en contenedores rígidos,
colocados en lugares de fácil acceso.
•• Utensilios y materiales empleados en la asistencia: si no son de
un solo uso, deben limpiarse adecuadamente, según la normativa
del hospital, antes de utilizarlos en otro paciente. Con este material
recuperable (instrumental, aparatos, etc.): limpieza con agua y jabón
(con la mínima manipulación), desinfección, secado completo del
material, envió correcto a la central de esterilización.
•• Ropa: el colchón se protegerá con funda plastificada. Al retirar no
sacudir la ropa. Depositarla directamente en la bolsa para ser envia-
da a lavandería, tal como se señala en la normativa específica.
•• Residuos: se seguirán las indicaciones generales de retirada de resi-
duos y material desechable.
•• Limpieza de la habitación y limpieza terminal al alta: se realizara
según la normativa existente en el hospital.
•• Ubicación y transporte de los pacientes: la habitación individual
es importante para el control de la transmisión. Si no se dispone de
ésta, se ubicará con un compañero adecuado (misma infección, baja
susceptibilidad). La habitación individual no está indicada excepto en
condiciones especiales de falta de higiene del paciente o patología
específica que lo requiera. Hay que limitar al máximo los movimientos
de los pacientes-fuente. Para su traslado, se deberán realizar las medi-
das apropiadas para reducir la transmisión, e informar de la patología
y de la posibilidad de transmisión de la infección al personal de la uni-
dad a la que va a ser conducido. Del mismo modo, el paciente debe
conocer las medidas que debe tomar o se le van a imponer.
Medidas de aislamiento
Categorías o tipos de aislamiento
Tomando como referencia los CDC/HICPAC (Center for Diseases Control/
Hospital Infección Control Practices Advisory Committee) de EE.UU. se cla-
sifican los aislamientos en varias categorías, que a su vez pueden com-
binarse, ya que algunas enfermedades pueden requerir más de un tipo
de aislamiento:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
•• Aislamiento de vías respiratorias: su objetivo es evitar el contagio
y la transmisión de enfermedades infecciosas transmitidas por vía
aérea (PTA) o por aerosoles o por gotas (PTG) y se toman, además
de las medidas estándar, en pacientes en los que se sospecha o se
prueba infección o colonización por gérmenes epidemiológica-
mente importantes o altamente transmisibles por esta vía. El aisla-
miento de vías respiratorias es de dos tipos:
-- Aislamiento aéreo-respiratorio (PTA): se debe emplear en
aquellas enfermedades cuya transmisión se realice a través de
gotitas de pflugger de ≤ 5 micras, que pueden permanecer sus-
pendidas en el aire y dispersarse ampliamente a larga distan-
cia. Las PTA pretenden reducir el riesgo de transmisión aérea
de agentes infecciosos, que puede producirse a través de dos
mecanismos:
ʯʯ Por partículas de gotas evaporadas que, debido a su diáme-
tro inferior o igual a 5 micras, permanecen en suspensión
aérea durante periodos prolongados de tiempo.
ʯʯ Por partículas de polvo que contengan el agente infeccio-
so. Los gérmenes así transportados pueden ser inhalados o
depositados en un huésped, a una distancia variable de la
fuente en dependencia de factores ambientales.
Las precauciones para la transmisión aérea (PTA) se utilizan en:
tuberculosis pulmonar y laríngea, sarampión, rubeola, varice-
la. Mantener siempre la puerta cerrada. Aireación máxima con
puerta cerrada. Restricción de entradas en la habitación (perso-
nal sanitario y visitantes).
Mascarilla antes de entrar en la habitación si se sospecha tuber-
culosis. En caso de varicela o sarampión, las personas inmunes
no precisan protección.
-- Aislamiento aéreo-aerosol-gotas (PTG): las PTG van enca-
minadas a reducir el riesgo de transmisión por partículas de
gotas infectantes de diámetro mayor de 5 micras, que entran
en contacto con la mucosa conjuntival, nasal u oral del hués-
ped susceptible. El aerosol que las contiene se origina con la
tos, el estornudo o el habla del paciente, y durante ciertos pro-
cedimientos como el aspirado de secreciones respiratorias, la
broncoscopia y la necropsia. Este tipo de transmisión requiere
un contacto estrecho entre la fuente y el huésped, porque el
tamaño de las gotas impide su suspensión duradera en el aire
y viajan, por tanto, distancias máximas de un metro. Se utiliza
en: infección invasiva por H. influenzae tipo B o Neisseria menin-
gitidis, infecciones respiratorias víricas (adenovirus, rubeola, in-
fluenza, parotiditis, parvovirus B-19) o bacterianas (C. diphteriae,
B. pertusis, Mycoplasma pneumoniae, Y. pestis, estreptococo pro-
ductor de faringoamigdalitis, neumonía y escarlatina en niños).
No se necesitan sistemas especiales de ventilación. La puerta,
72
aunque debe evitarse, puede permanecer abierta. La mascarilla
debe usarse cuando se esté trabajando a menos de un metro
del paciente. Limitar el transporte del paciente por el hospital; si
es imprescindible, realizarlo con mascarilla quirúrgica.
•• Aislamiento de contacto: se debe emplear en enfermedades cuya
transmisión se realice por contacto directo (persona-persona) o indi-
recto (objetos inanimados). Tiene como objetivo evitar la transmisión
de infecciones por microorganismos que se diseminan por contacto
directo (piel-piel) o indirecto (a través de objetos inanimados).
Principales patologías en las que se utiliza: herpes simple neonatal,
rotavirus (en incontinente o pañal), sarna, Shigella, bacterias multi-
rresistentes, C. difficile, difteria cutánea, heridas contaminadas por
Staphylococcus, conjuntivitis gonocócica, SARM (infección cutánea
por estafilococo resistente al tratamiento con meticilina), sarna, he-
ridas y quemaduras con drenaje o secreción profusa o infección,
gangrena gaseosa, herpes zóster localizado, peste bubónica, sepsis
puerperal.
•• Aislamiento de protección inversa: su objetivo es prevenir la
infección de pacientes susceptibles. Pacientes que deben ser pro-
tegidos: pacientes con rotura extensa de la piel, como grandes
quemados. Pacientes con terapia inmunosupresora (trasplantados).
Pacientes con neutropenia grave (menos de 1.000 neutrófilos/ml).
Pacientes sometidos a quimioterapia.
•• Aislamiento estricto: para la prevención de enfermedades muy
contagiosas, ya sean por contacto directo, vía aérea, cutánea, fecal
o fómites. Ejemplos de este aislamiento son la difteria, la peste neu-
mónica, la varicela, viriasis exóticas.
•• Aislamiento de sangre y líquidos corporales: necesario en pa-
cientes afectados por el VIH o el HBV.
•• Aislamiento entérico: para prevenir la transmisión de enferme-
dades por vía oral-fecal. Es fundamental el uso de bata y guantes,
lavado de manos y desinfección de material contaminado. Se usa
para pacientes afectados por el virus de la hepatitis A, cólera, polio-
mielitis, fiebre tifoidea y paratifoidea.
6.9. Inmunización artificial
activa: vacunas (ENURM, 18-39)
Es la medida preventiva más eficaz para evitar la infección. Las vacunas
actúan reproduciendo artificialmente el proceso de inmunidad natural
(humoral, celular o ambos). Vacuna es todo preparado biológico que
una vez administrado por la vía adecuada es capaz de producir una res-
puesta inmunitaria específica, eficaz y artificial, contra el microorganis-
mo para el que se creó.

La respuesta inmunitaria que se origina tiene dos fases:
•• Respuesta primaria: como consecuencia del encuentro inicial
con el antígeno, se provoca una formación de Ac que no es rá-
pida, de baja concentración y escasa duración. Estos Ac son IgM
específicas.
•• Respuesta secundaria: se produce tras la repetición del contacto
con el Ag. La reproducción de Ac es rápida, abundante y duradera;
son Ac tipo IgG específica. Es fundamental la educación de los pa-
dres, para que éstos conozcan la necesidad de vacunar desde el na-
cimiento y la necesidad de las dosis de recuerdo. Con la vacunación
se pretende: evitar la infección, evitar la proliferación de la infección
(epidemias), conseguir la inmunidad colectiva, desarrollar la protec-
ción individual frente al patógeno.
Clasificación de las vacunas
Aplicando un concepto integral a las vacunas, se pueden clasificar de-
pendiendo de:
•• El antígeno integrante: en este sentido han de establecerse dos
subdivisiones:
-- Según el tipo de agente antigénico: bacterianas o virales.
-- Según el estado del agente o material antigénico: subdivididas
en dos grupos:
ʯʯ Vivas o atenuadas: microorganismos que han perdido su
virulencia. Están formadas por mutantes a virulentos obte-
nidos como resultado de la aplicación de diversas técnicas
microbiológicas (inoculaciones sucesivas en animales de
experimentación, siembras repetidas) o por manipulación
genética. Producen inmunidad de larga duración, muy in-
tensa, suele ser suficiente una dosis, confiere inmunidad
tanto humoral como local, y la infección vacunal puede ser
contagiosa para el entorno. Un ejemplo de este tipo es la
triple vírica.
ʯʯ Muertas o inactivadas: respuesta menos intensa, de tipo
humoral. Tres tipos:
∙∙ Virus o bacterias totales: vacunas de microorganismos
totales: se administra el agente muerto pero íntegro.
∙∙ Toxoides o anatoxinas: vacunas antitóxicas: estas vacu-
nas inducen a la formación de anticuerpos (antitoxinas)
frente a las toxinas que elaboran determinados microor-
ganismos (Clostridium tetani, Corynebacterium diphte-
riae). Para obtener algunas de estas vacunas, lo que se
hace es tratar las toxinas con formol o calor, de manera
que se obtiene así un preparado que no tiene toxicidad
y que se llama anatoxina o toxoide.
∙∙ Antígenos purificados: vacunas con antígenos purifica-
dos: se prescinde de todos los antígenos que no tienen
73
Salud pública 06
influencia en la respuesta protectora. Un ejemplo de
este tipo es la vacuna frente a meningococo.
ʯʯ Recombinantes: se elaboran a partir de clonación de ge-
nes, que codifican proteínas antigénicas específicas en una
célula huésped o bacteria.
ʯʯ Sintéticas: polipéptidos que copian secuencias de aminoá-
cidos.
•• La composición de la vacuna:
-- Monovalentes: estas vacunas contienen un solo tipo antigéni-
co: sarampión, rubeola.
-- Polivalentes: son necesarias cuando la especie es heterogénea
y se subdivide. Está compuesta por distintos antigénicos que
no inducen respuesta inmunitaria cruzada (meningococo, po-
liomielitis trivalente).
-- Combinadas: en ellas se asocian elementos antigénicos de dis-
tinta naturaleza, productos antigénicos de diversas especies. La
más utilizada de este tipo es la triple vírica, DTP (difteria, tétanos
y tos ferina).
•• Su uso sanitario: según su uso sanitario, las vacunas se clasifican en
sistemáticas (las que por su interés comunitario se aplican a toda la
población, dentro de programas de vacunación) y no sistemáticas (se
aplican sobre bases individuales, estando sus indicaciones en función
de factores de riesgo personales o ambientales de cada individuo).
Inconvenientes de las vacunas
•• Contraindicaciones: existen una serie de situaciones en las que
está demostrada la conveniencia de no vacunar ante el riesgo de
que se produzcan complicaciones importantes o incluso que la va-
cuna no sea efectiva (Tabla 11).
Por su tolerancia:
∙∙ Enfermedades infecciosas graves
∙∙ Trastornos neurológicos evolutivos (vacuna de la tos ferina y fiebre
amarilla)
∙∙ Déficits inmunológicos (vacunas atenuadas)
∙∙ Reacciones de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna
(albúmina del huevo, antisépticos, antibióticos)
∙∙ Embarazadas (vacunas atenuadas)
Por la respuesta inmunitaria inducida:
∙∙ En menores de 1 año, la respuesta inmunológica a algunas vacunas
puede ser insuficiente
∙∙ Pacientes que reciben plasma o transfusiones
Tabla 11. Contraindicaciones de las vacunas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
•• Reacciones secundarias:
-- Complicaciones menores: son afectaciones locales en el punto
de inoculación (dolor, induración, enrojecimiento) o manifesta-
ciones alejadas de este punto (malestar, fiebre, exantema). Estas
reacciones suelen ser leves y desaparecen en pocas horas.
-- Complicaciones mayores: estas reacciones revisten mayor gra-
vedad y pueden ser reacciones anafilácticas, alteraciones neu-
rológicas (vacuna de la tos ferina, difteria), etc.
Formas de administración
Oral, intramuscular (ángulo de 90º), subcutánea o hipodérmica (45º) e
intradérmica (15º). Las vacunas que se administran por vía intramuscular
tienen la particularidad de quedar depositadas en un tejido altamente
vascularizado pero pobre en células presentadoras de antígenos, compa-
rándolo con las vías intradérmica y subcutánea. Por ello es necesario que
el producto vacunal permanezca un tiempo más prolongado en el lugar
de inoculación para así garantizar que se produzca una estimulación in-
munitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes con los que se
combina en forma de partículas, es decir, el antígeno está absorbido en
una sustancia gelatinosa (hidróxido o fosfato de aluminio) que actúa como
depósito y lo va liberando durante un periodo de tiempo prolongado.
Por tanto, deben administrarse en zonas anatómicas de masa muscular
profunda para que así la absorción del antígeno sea óptima y, al tiempo,
el riesgo de lesión vascular o neurológica sea mínimo.
Programa de vacunación
y calendario vacunal
La vacunación es una medida sanitaria de actuación sobre la comunidad.
Cuantas más personas estén vacunadas, menor será la probabilidad de que
se produzca un contacto entre un sujeto susceptible y otro que esté “elimi-
nando” un determinado agente patógeno. Calendario vacunal es la secuen-
cia cronológica de vacunas que se administran en un estado o área geografía.
Este calendario debe cumplir una serie de requisitos: ser eficaz (protector),
sencillo, ampliamente aceptado por el consenso médico, personal de en-
fermería y padres, estar adaptado a las necesidades sociales de cada co-
munidad según su perfil demográfico y patologías más frecuentes en esa
comunidad y estar actualizado según la evolución lógica de la sociedad.
•• Vacunas que deben incluirse en un programa de vacunación:
deben ser vacunas que consigan un elevado porcentaje de sero-
conversiones (personas que no tenían inmunidad y que la adquie-
ren al recibir la vacuna), que requieran un número limitado de dosis
y que el estado inmunitario que se obtenga con su utilización se
mantenga toda la vida o al menos sea muy duradero.
74
•• Población a la que debe dirigirse el programa: la población diana
estará determinada por el riesgo de contraer la enfermedad y los be-
neficios que se puedan obtener de la vacunación. Hay vacunas que
se deben administrar a toda la población (antitetánica), mientras que
otras quedan limitadas a determinadas edades, profesiones, viajes, etc.
•• Estrategias de vacunación:
-- Programa continuado de vacunaciones.
-- Campañas de vacunación.
-- Actuaciones esporádicas.
Los trabajadores de la salud se deben vacunar de: hepatitis B, té-
tanos, difteria para adultos, tos ferina acelular, gripe, rubeola (sólo
mujeres en edad fértil no embarazadas), y neumológica (> de 65
años o con patologías crónicas).
•• Calendario vacunal en algunos viajes: para conocer cuáles son
las vacunas necesarias para cada país conviene consultar la publica-
ción periódica de la OMS sobre certificados de vacunación exigidos
en los viajes internacionales.
Conservación de las vacunas
Una de las razones más frecuentes por las que las vacunas no son efica-
ces, es porque no se han conservado a la temperatura adecuada. Algu-
nas vacunas se inactivan por congelación (DTP), pero en general deben
conservarse a temperaturas que oscilen entre 2 y 8 ºC.
Cada vacuna tiene periodos concretos de estabilidad (meses o inclu-
so años) pero todas mantendrán esa estabilidad si se conservan a esa
temperatura. Son los problemas de conservación los que generalmente
causan más inconvenientes al romper la cadena de frío. Por tanto, ha
de prestarse especial atención al control y al riguroso cumplimiento de
los protocolos de oscilación controlada y permitida de la temperatura
de conservación. Determinadas vacunas (p. ej.: triple vírica) se inactivan
sólo con estar tres días a temperatura mayor de 8 ºC, aunque no supe-
rior a 20 ºC. Exposiciones breves a temperaturas altas, o exposiciones
más prolongadas a temperaturas más suaves, son suficientes para inac-
tivar la mayoría de las vacunas. En relación a la colocación de vacunas y
termómetros dentro del frigorífico:
•• En los frigoríficos de diseño doméstico se colocará el termómetro de
máximas-mínimas en el centro del frigorífico sin que toque las pare-
des.
•• Es importante que NO se coloquen las vacunas pegadas a las pa-
redes y que las cajas estén separadas para facilitar la circulación in-
terna de aire y se consiga una refrigeración más o menos igual en
todas ellas.
•• Tampoco deben almacenarse en la puerta de la nevera, dado que es
la zona más vulnerable a los cambios de temperatura.

•• No se almacenarán vacunas en el congelador. En este espacio deben
guardarse acumuladores de frío o bolsas ice-pack con el fin de mante-
ner frías las vacunas en caso de corte de suministro eléctrico o avería.
•• Se debe controlar y registrar la temperatura dos veces al día (co-
mienzo y fin de la jornada laboral).
•• En la puerta de la nevera debería constar el teléfono de los respon-
sables del área y/o del servicio de prevención o salud pública junto
al protocolo de actuación en caso de ruptura de la cadena de frío.
•• En aquéllas que no tengan puerta de cristal y no pueda verse el inte-
rior, debe colocarse en la puerta un esquema sobre la ubicación de
las vacunas en cada estante y la fecha de caducidad. Con ello se limi-
ta el tiempo de apertura y a la vez se evitan aperturas innecesarias.
Para el control de la temperatura de conservación de las vacunas, se
dispone de diferentes elementos:
•• Los termógrafos: registran la temperatura de forma continua y
automática, permitiendo detectar las oscilaciones de temperatura.
•• Los termómetros: colocados en el interior de la cámara, permiten
registrar la temperatura max-min. en cada intervalo de medición.
•• Los indicadores térmicos: suelen ser productos químicos que
cambian de color en función de la temperatura alcanzada y el tiem-
po de exposición. Entre los indicadores térmicos se encuentran:
-- Los indicadores de congelación: consisten en una ampolla
que se rompe al congelarse y el líquido de color mancha el so-
porte de cartón en el que está. Es muy útil para vacunas que se
alteran por congelación.
-- Los indicadores de temperatura: son etiquetas adhesivas con
cuadro sobre un círculo del mismo color pero de tono mas páli-
do, de forma que cuando el cuadrado tiene el mismo tono o es
más oscuro que el círculo, deben desecharse la vacunas.
-- Los indicadores de tiempo-temperatura: éstos proporcionan
una idea de la relación tiempo/temperatura al que han estado
expuestas las vacunas y a partir del cual se puede deducir la pér-
dida de efectividad y/o potencia sufrida por la vacuna. Los más
utilizados son unas tarjetas que registran en una sola lectura el
tiempo y temperatura. Se trata de un monitor con cuatro o cinco
ventanas (A, B, C, D) (1-2-3-4-5) que van cambiando de color; del
blanco a azul de manera progresiva e irreversible, cuando la tem-
peratura está por encima de los 10 °C, de tal modo que si todas las
ventanas están blancas (menos de 10 ºC), las vacunas se puede
usar con normalidad. Si sólo está azul la primera ventana (A): la an-
tipoliomielítica se debe utilizar antes de tres meses y el resto con
normalidad. Si están azules las ventanas A y B: no se debe utilizar
la antipoliomielítica, si bien la triple vírica y fiebre amarilla podrían
usarse antes de tres meses y las demás con normalidad. Si las tres
primeras ventanas(A-B-C) están azules: esperar los resultados del
test de potencia de la vacuna de la polio oral, triple vírica y fiebre
75
Salud pública 06
amarilla. La DTP y BCG se usarán en los tres meses siguientes y
el resto pueden usarse. Si por ultimo, además de A-B-C, también
está azul la ventana D: no puede utilizarse ninguna de las vacunas
sin que un organismo competente lo autorice, después de ha-
berlas analizado y realizado el test de potencia. Todos los virajes
de color de los monitores de temperatura se comunicarán a la
Dirección del área o a los departamentos correspondientes.
6.10. Inmunización pasiva:
gammaglobulinas
La inmunidad adquirida artificial puede ser también de tipo pasivo, es
decir, el individuo no recibe un antígeno frente al que tiene que desa-
rrollar una respuesta inmunitaria, sino que se le administran los anti-
cuerpos ya formados. Los anticuerpos inyectados son metabolizados
por el organismo, son inactivados y al cabo de cierto tiempo pierden su
capacidad protectora:
•• Gammaglobulinas inespecíficas o estándar.
•• Gammaglobulinas específicas o hiperinmunitarias.
6.11. Vacunación
en estados fisiológicos (Tablas 12 y 13)
Embarazo
En las mujeres embarazadas es preferible, en caso de que sea necesa-
rio, realizar una vacunación que se lleve a cabo a partir del segundo
trimestre de la gestación. Como ya ha quedado dicho, las vacunas con
gérmenes vivos atenuados están contraindicadas en este estado (tri-
ple vírica). Como excepción estaría la vacuna de virus vivos atenuados
antipoliomielitis oral, que se podría administrar si el riesgo de exposi-
ción es inminente y elevado (el riesgo teórico de la vacunación es muy
inferior al de la infección). Si el riesgo de contagio no es inminente, es
preferible la vacuna antipolio tipo Salk. Por el contrario, las vacunas de
toxoides (antitetánico y antidiftérico) no sólo no están contraindicadas,
sino que están indicadas específicamente en la gestante susceptible,
pudiendo ser administrada la vacuna combinada Td. Algo parecido se
puede decir de las vacunas de gérmenes muertos o inactivados y las
de polisacáridos, pudiendo ser administradas durante el embarazo en
caso de exposición inevitable o riesgo elevado (rabia, cólera, peste, etc.)
o pertenencia a algún grupo de riesgo en el que esté indicada la vacu-
nación (gripe, neumococo, meningococo, etc.). Las inmunoglobulinas
pueden ser administradas cuando esté indicado.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Vacunas/edades en meses-años
en niños con infección VIH asintomática o con
Vacuna 0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12 18 4-6
meses meses años pocos síntomas y sin inmunodepresión (> 25%

Tuberculosis BCG CD4). Esta última recomendación se basa en

Única dos puntos:
Hepatitis B HB •• Alta incidencia de herpes zóster en niños
Recién
nacido con VIH que padecen la varicela (sobre
Poliomielitis Polio Polio Polio todo si existe inmunodepresión marcada).
1.ª Dosis 2.ª Dosis 3.ª Dosis
•• Alta contagiosidad de la varicela.
Difteria, tos ferina, Penta Penta Penta
tétanos, hepatitis B, 1.ª Dosis 2.ª Dosis 3.ª Dosis
haemophilus influenzae B En cuanto a la vacuna de la polio, se utiliza la

Sarampión, rubéola, SRP tipo Salk, no sólo para evitar la posible infec-
paperas 1.ª Dosis ción posvacunal en el niño con VIH, sino para
Difteria, tos ferina, DPT DPT evitar la infección de los padres (habitualmen-
tétanos 1.ª 1.ª Dosis
Dosis te también inmunodeprimidos). Por este últi-

Difteria, tétanos mo motivo, también está indicada la vacuna

tipo Salk en niños no infectados por el VIH hi-
Sarampión, rubéola SR
2.ª Dosis jos de sujetos con VIH. Las Fgammaglobulinas
Influenza Flu se puede administrar a los niños con VIH sin-
tomáticos expuestos a una enfermedad que
Fiebre amarilla FA se puede prevenir, independientemente de
Grupo de riesgo
su estado vacunal.
Tabla 12. Esquema de vacunación para niños en República Dominicana

Lactancia materna Enfermedades que evita Adolescentes Adultos

Tuberculosis
La leche materna no interfiere la respuesta inmunitaria del lactante a nin- Hepatitis B HB HB
gún tipo de vacuna, incluidas vacunas orales como la de la polio o la del Grupo de riesgo Grupo de riesgo

rotavirus. Poliomielitis

Difteria, tos ferina, tétanos,

Edad avanzada hepatitis b, haemophilus
influenzae b

Sarampión, rubéola, paperas

Dada la menor respuesta inmunitaria y la mayor susceptibilidad a las
Difteria, tos ferina, tétanos
infecciones que aparece con el envejecimiento, están claramente in-
Difteria, tétanos dT dT
dicadas las vacunas siguientes: combinada tétanos-difteria del adulto,
(2) (2)
antineumocócica 23-valente y la antigripal. La vacunación antineumo-
Sarampión, rubéola SR SR
cócica está indicada, además de en los mayores de 65 años, en los niños Grupo de riesgo Grupo de riesgo
> 2 años con patología pulmonar, cardíaca, renal o hepática, diabetes,
Influenza Flu Flu
síndrome nefrótico e inmunosupresión. Grupo de riesgo Grupo de riesgo

Fiebre amarilla
Vacunación en sujetos con VIH Tabla 13. Esquema de vacunación para adolescentes
y adultos en República Dominicana
Como en todo paciente inmunodeprimido, la vacunación con gérmenes
atenuados está contraindicada. Existe una excepción, la vacuna triple víri-
ca, indicada en pacientes con VIH que no tienen inmunodepresión grave P R E G U N T A S ENURM 2018: 38, 39, 40
ENURM 2016: 1, 14
(< 15% CD4), dado que la triple vírica no tiene muchos efectos secunda-
ENURM ENURM 2011: 20
rios, mientras que el sarampión natural puede alcanzar una mortalidad
ENURM 2009: 16, 36
del 50% en estos sujetos. También está indicada la vacuna antivaricela

76
 07 Sistema Dominicano
Salud pública

de Seguridad Social
7.1. Concepto El derecho a la Seguridad Social está contenido en el Art. 8, acápite 17,

de sistema sanitario de la Constitución de la República, el cual dice lo siguiente: “El Estado

estimulará el desarrollo progresivo de la Seguridad Social, de manera
que toda persona llegue a gozar de adecuada protección contra la des-
Sistema sanitario es el conjunto de estructuras organizativas, centros, ocupación, la enfermedad, la incapacidad y la vejez”.
servicios y actividades del sector público y privado de un país, dirigidas
a dar respuesta a las necesidades de la población en materia de salud. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) estará compuesto
por las siguientes entidades:
Los factores que intervienen en el desarrollo de los modelos sanitarios son: a) Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).
•• Ideología o política sanitaria predominante. b) Tesorería de la Seguridad Social (TSS).
•• Evolución del concepto de salud. c) Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA).
•• Reconocimiento al derecho a la salud (Declaración de los Derechos d) Superintendencia de Pensiones (SIPEN).
Humanos de 1948). e) Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
•• Avances científico-técnicos. f ) Seguro Nacional de Salud (SNS).
•• Eficiencia de los servicios sanitarios. g) Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP).
•• Opinión de los usuarios. h) Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
i) Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).
Los modelos de provisión de servicios sanitarios son: j) Patronato de Recaudo e Informática de la Seguridad Social (PRISS).
•• Liberal. k) Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI).
•• Asistencia pública y beneficencia.
•• Seguros médicos públicos y privados.
•• Servicio nacional de salud 7.3. Características
del sistema de Seguridad Social
7.2. La Seguridad Social
en la República Dominicana El Sistema Dominicano de Seguridad Social tiene las siguientes
características:
•• Universalidad: el Sistema Dominicano de Seguridad Social (DSS)
La Seguridad Social constituye el derecho de toda persona, indepen- deberá proteger a todos los dominicanos y a los residentes en el
diente de su condición social, económica o de cualquiera otra índole a país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social,
una protección contra los riesgos de enfermedad, vejez, discapacidad, política o económica (ENURM, 11-18; 10-18; 09-18).
cesantía por edad avanzada, maternidad, riesgos laborales. Tiene un ca- •• Obligatoriedad: la afiliación, cotización y participación tienen un
rácter universal, por lo que no puede ser excluyente de nadie ni de nada. carácter obligatorio para todos los ciudadanos e instituciones, en las
La Seguridad Social está consagrada en la “Declaración Universal de los condiciones y normas que establece la ley.
Derechos Humanos” que sirvieron de base para la creación de las Nacio- •• Integralidad: todas las personas, sin distinción, tendrán derecho
nes Unidas en 1948, de la cual la República Dominicana es signataria. a una protección suficiente que les garantice el disfrute de la vida

77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
y el ejercicio adecuado de sus facultades y de su capacidad pro-
••
ductiva.
Unidad: las prestaciones de la Seguridad Social deberán coordi-
narse para constituir un todo coherente, en correspondencia con el
nivel de desarrollo nacional.
•• Equidad: el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) garan-
tizará de manera efectiva el acceso a los servicios a todos los benefi-
ciarios del sistema, especialmente a aquéllos que viven y/o laboran
en zonas apartadas o marginadas.
•• Solidaridad: basada en una contribución según el nivel de in-
greso y en el acceso a los servicios de salud y riesgos laborales,
sin tomar en cuenta el aporte individual realizado. De igual for-
ma, cimentada en el derecho a una pensión mínima garantiza-
da por el Estado en las condiciones establecidas por la ley que
le rige.
•• Libre elección: los afiliados tendrán derecho a seleccionar a cual-
quier administrador y proveedor de servicios acreditado, así como a
cambiarlo cuando lo consideren conveniente, de acuerdo a las con-
diciones establecidas en la ley que le rige.
•• Pluralidad: los servicios podrán ser ofertados por Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS), Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) y
por Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), públicas, priva-
das o mixtas, bajo la rectoría del Estado y de acuerdo a los principios
de la Seguridad Social y la ley que le rige.
•• Separación de funciones: las funciones de conducción, finan-
ciamiento, planificación, captación y asignación de los recursos
del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) son exclusi-
vas del Estado y se ejercerán con autonomía institucional respec-
to a las actividades de administración de riesgos y prestación de
servicios.
•• Flexibilidad: a partir de las coberturas explícitamente contem-
pladas por la ley que le rige, los afiliados podrán optar a planes
complementarios de salud y de pensiones, de acuerdo a sus
posibilidades y necesidades, cubriendo el coste adicional de los
mismos.
•• Participación: todos los sectores sociales e institucionales involu-
crados en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (DSS) tienen
derecho a ser tomados en cuenta y a participar en las decisiones
que les incumben.
•• Gradualidad: la Seguridad Social se desarrolla en forma progre-
siva y constante con el objeto de amparar a toda la población,
mediante la prestación de servicios de calidad, oportunos y sa-
tisfactorios.
•• Equilibrio financiero: basado en la correspondencia entre las
prestaciones garantizadas y el monto del financiamiento, a fin de
asegurar la sostenibilidad del Sistema Dominicano de Seguridad
Social.
78
7.4. Origen y evolución
de la Seguridad Social
en la República Dominicana
La Ley de Seguridad Social es el resultado del trabajo tesonero de mu-
chas instituciones y personas. Durante más de tres décadas en el país se
venía planteando la necesidad de superar el viejo Régimen de Seguro
Social, el cual nació en el año 1947 con muchas limitaciones estructu-
rales, fruto de la época y de la ausencia de democracia y libertad que
predominó entonces. Durante ese largo período las organizaciones
sindicales demandaron la modificación de la ley N.o 1896 sobre Seguro
Social. También lo hicieron varias entidades internacionales como la Or-
ganización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Iberoame-
ricana de Seguridad Social (OISS), así como los principales organismos
de desarrollo y cooperación técnica. A ellos se les sumaron las iglesias
dominicanas, especialmente la católica, los centros de educación supe-
rior, la intelectualidad dominicana y la opinión pública en general.
En todos estos intentos siempre faltó la voluntad política para provocar
el cambio en un tema tan sensible y donde convergen muchos intereses
aferrados a los viejos esquemas de los cuales se nutrían. Correspondió al
Senado de la República y a la Cámara de Diputados, en perfecta comu-
nión de intereses con el Presidente de la República, en ese entonces el
Ingeniero Agrónomo Hipólito Mejía, el haber roto este círculo vicioso. El
Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), de conformidad con lo
que señala el artículo 29 de la Ley 87-01 creará la Dirección de Informa-
ción y Defensa del Afiliado (DIDA), como una dependencia técnica, dota-
da de autonomía operativa, que tendrá las siguientes responsabilidades:
•• Promover el Sistema Dominicano de Seguridad Social e informar a
los afiliados sobre sus derechos y deberes.
•• Recibir reclamaciones y quejas, así como tramitarlas y darles segui-
miento hasta su resolución final.
•• Asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos,
por denegación de prestaciones, mediante los procedimientos y
recursos establecidos por la ley y sus normas complementarias.
Realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios
de las AFP, del Seguro Nacional de Salud (SNS) y las ARS, y difundir
sus resultados, a fin de contribuir en forma objetiva a la toma de
decisión del afiliado.
•• Supervisar, desde el punto de vista del usuario, el funcionamiento
del Sistema Dominicano de Seguridad Social. La Dirección de Infor-
mación y Defensa del Afiliado (DIDA) se puede considerar como la
Defensoría del Asegurado, por lo que es importante que cualquier
afiliado o afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS),
que necesite no sólo de información, sino canalizar cualquier queja

contra la negación o reducción de los derechos y prestaciones que
garantiza este sistema de Seguridad Social, se dirija a ella y solicite
sus servicios.
7.5. Modalidad
Salud pública 07
En la actualidad se están implementando dos regímenes, el contribu-
tivo (ENURM, 10-17; 09-20) y el subsidiado, y se establecen proce-
dimientos, e investigaciones para la puesta en vigencia de contribu-
tivo-subsidiados, ya que por la complejidad del mismo debido a que
recoge el sector informal, faltan por culminar algunos procesos en esta
categoría (ENURM, 11-17).

de la Seguridad Social Según la ley que crea el Sistema Dominicano de seguridad social, éste
contendrá los siguientes elementos:
Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social en cum- •• Estructura del Consejo Nacional de Seguridad Social:
plimiento del decreto 560-01, la Secretaría de Estado de Trabajo, publica -- Presidente-Secretario de Estado de Trabajo.
la versión oficial de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de -- Vice-Presidente-Secretario de salud pública y Asistencia Social.
Seguridad Social (SDSS) promulgada por el Poder Ejecutivo el 9 de mayo -- Director general del Seguro Social (IDSS).
del 2001. La Ley de Seguridad Social es considerada por el entonces -- Director del Instituto de auxilios y viviendas (INAVI).
Presidente de la República, Ing. Agrónomo Hipólito Mejía, como parte -- Gobernador del Banco Central.
de una trilogía de reformas madres, junto a las reformas tributarias y -- 1 Representante de la Asociación Médica Dominicana (AMD).
arancelarias. Su trascendencia reside en que de las tres ésta es la única -- 1 representante de los demás profesionales y técnicos de la
con un profundo contenido humano y que tendrá un gran impacto so- salud.
cial y económico. -- 3 representantes de los empleadores, escogidos por sus sec-
tores.
La Ley de Seguridad Social es una pieza moderna, coherente y flexible -- 3 representantes de los trabajadores, escogidos por sus sectores.
que permitirá al país colocarse, en sólo una década, entre los países más -- 1 representante de los gremios de enfermería.
avanzados de América Latina en este campo. -- 1 representante de los profesionales y técnicos, escogidos por
sus sectores.
Este salto cualitativo forma parte del esfuerzo nacional para asegurar la -- 1 representante de los discapacitados, indigentes y desem-
mayor protección social a todos sus ciudadanos y ciudadanas dentro de pleados.
una visión política fundamentada en el criterio de que el desarrollo de sus -- 1 representante de los trabajadores de microempresa.
recursos humanos constituye la principal riqueza de nuestra nación. Es un
paso en la dirección correcta, en un mundo dominado por el desarrollo •• Principios generales:
tecnológico y la interpretación oportuna de la información apropiada. -- Protección de la población contra los riesgos de vejez, discapa-
cidad, infancia y riesgos laborales.
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), establecido me- -- Comprende a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas.
diante la presente Ley, contiene una variedad de modalidades de soli- -- Es una ley universal, obligatoria y de libre elección de proveedo-
daridad social, tan necesarias para la convivencia humana, para la paz res de servicios acreditados.
social, y muy especialmente, para fortalecer los esfuerzos orientados -- Los servicios podrán ser ofertados por:
a combatir la pobreza y crear mayores oportunidades de bienestar a ʯʯ ARS - Administradoras de Riesgo de Salud.
favor de los grupos sociales más postergados. Esta Ley se logra luego ʯʯ PSS - Proveedoras de Servicios de Salud.
de tres décadas de intentos fallidos por modernizar el Seguro Social ʯʯ AFP - Administradoras de Fondos de Pensiones.
Dominicano. La Ley de Seguridad Social marca un hito en el afianza- ʯʯ Instituciones éstas que podrán ser públicas, privadas y mix-
miento de la separación de los poderes del Estado y en la cooperación tas, bajo la rectoría del Estado y de acuerdo a la presente ley.
entre los mismos. Ésta es la primera Ley de tanta complejidad e im- ʯʯ DIDA - Dirección de Información y Defensa de los Afiliados,
pacto en el desarrollo humano sostenible que emana del Congreso asistirá a los afiliados sobre sus derechos y beneficios, recur-
Nacional. Estuvo precedida por una consulta nacional sin precedentes sos e instancias amigables y legales, formulación de quere-
durante la cual se realizaron vistas públicas en todo el país e incluso llas, demandas y seguimiento de casos entre otras.
en la ciudad de Nueva York. Además hay que reconocer la destacada ʯʯ Ninguna AFP, ARS o PSS podrá rechazar o cancelar la afi-
participación del pueblo dominicano y de sus expresiones organiza- liación de un beneficiario por razones de edad, sexo, condi-
das en la sociedad civil. ción física, social o laboral.

79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

ʯʯ Ninguna persona podrá afiliarse a más de un AFP, ARS o ʯʯ Financiado con aportes del trabajador y un subsidio estatal
PSS aunque preste servicio a más de un empleador. para suplir la falta del empleador.

•• Beneficiarios, prestaciones y afiliaciones: todos los ciudadanos do- •• Beneficiarios y prestaciones (Figura 19)
minicanos y residentes legales en el territorio nacional. -- Beneficiarios del régimen contributivo:
-- Familia: ʯʯ El trabajador afiliado.
ʯʯ Cónyuge o compañera de vida debidamente registrada. ʯʯ El pensionado del régimen contributivo, independiente-
ʯʯ Hijos e hijastros menores de 18 años o menores de 21 años, mente de su edad y estado de salud.
si son estudiantes o sin límite de edad si son discapacitados. ʯʯ El cónyuge del afiliado y del pensionado o la compañera de
vida en los últimos tres años anteriores a su inscripción o
-- Seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia: que haya procreado hijos.
ʯʯ Trabajadores dependientes, empleadores urbanos y rurales. ʯʯ Hijos menores de 18 años del afiliado e hijos menores de 21
ʯʯ Los trabajadores dominicanos que residen en el exterior. años, si son estudiantes.
ʯʯ Trabajadores independientes y empleadores urbanos y ʯʯ Hijos discapacitados, independientemente de la edad.
rurales. ʯʯ Podrán incluir a otros familiares, siempre y cuando cubran
ʯʯ Desempleados, discapacitados e indigentes urbanos y rurales. el coste.
ʯʯ Sujetos a las modalidades establecidas por esta ley y los re- ʯʯ Cuando el afiliado quede privado temporalmente de su
glamentos. trabajo, conservará junto a sus dependientes el derecho a
servicio de salud por 60 días.
-- Seguros contra riesgos laborales:
ʯʯ Trabajadores dependientes y los empleadores urbanos y
rurales.
ʯʯ Trabajadores por cuenta propia, los cuales serán incorpora-
dos en forma gradual.
ʯʯ También son beneficiarios los dominicanos que laboran en
los organismos internacionales dentro del país.
ʯʯ Están excluidos el personal radicado en el país de misiones
diplomáticas extranjeras y de organizaciones internaciona-
les y el personal expatriado de empresas extranjeras, salvo
acuerdos con el SDSS.

•• Régimen de financiamiento del SDSS:

-- Trabajadores asalariados públicos y privados y empleadores.
ʯʯ Financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo Figura 19. Beneficios y prestaciones del Sistema Dominicano
el Estado como empleador. de Seguridad Social

-- Régimen contributivo: -- Beneficiarios del régimen subsidiado:

ʯʯ Trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables infe- ʯʯ Desempleados urbanos y rurales, así como sus familiares.
riores al salario mínimo. ʯʯ Discapacitados, siempre que no dependan de un padre o
ʯʯ Desempleados, discapacitados e indigentes. tutor afiliado a otro régimen.
ʯʯ Financiado por el estado y empleadores. ʯʯ Indigentes, urbanos y rurales, así como sus familiares.

-- Régimen subsidiado. -- Beneficiarios del régimen contributivo subsidiado:

-- Régimen contributivo subsidiado: ʯʯ Trabajadores y técnicos que trabajan independiente y sus
ʯʯ Profesionales y técnicos independientes y trabajadores por familiares.
cuenta propia con ingresos promedio iguales o superiores ʯʯ Trabajadores por cuenta propia, urbanos, rurales y familiares.
al salario mínimo nacional. ʯʯ Trabajadores a domicilio y familiares.

80

ʯʯ Jubilados y pensionados de este régimen.
ʯʯ Inferior a 3 salarios mínimo nacional, recibirán un subsidio
de lactancia.
•• Seguro de riesgo laborales
Su objetivo es prevenir y cubrir los daños ocasionados por acciden-
tes de trabajo o enfermedades profesionales. Incluye los tratamien-
tos por accidentes de tránsito en horas laborables y/o en la ruta ha-
cia o desde el centro de trabajo.
La Secretaría de Estado de Trabajo definirá una política nacional de
prevención de accidentes y enfermedades profesionales.
-- Límite del salario cotizable:
ʯʯ 10 salarios mínimo promedio nacional.
ʯʯ El empleador está obligado a inscribir los afiliados, notificar
salarios. También tiene responsabilidad por daños y perjui-
cios cuando por incumplimiento de sus obligaciones no
inscribirlo, no pudiese recibir los beneficios.
ʯʯ El empleador que de forma indebida retenga las cotizacio-
nes deberá pagar un recargo del 5% mensual, durante el
periodo de retención indebida y esto puede dar inicio a una
acción penal.
ʯʯ Los recargos y multas serán abonados al fondo de solidaridad.
ʯʯ La Superintendencia de Riesgos Laborales supervisará y
controlará.
ʯʯ El derecho a reclamar los beneficios prescribe a los 5 años,
contados a partir del día siguiente a aquél en que haya teni-
do lugar el hecho causante de la prestación.
7.6. Perfil del sistema de salud
en República Dominicana
En el año 2005 se definió la “Agenda Estratégica y Ruta Crítica de la
Reforma en Salud”, concebida como un instrumento de coordinación
de las acciones relevantes que las diferentes instituciones del sector sa-
lud debían poner en marcha para avanzar en el proceso de reforma. La
agenda plantea cuatro grandes propósitos en relación con la reforma
sanitaria:
1. Fortalecimiento del rol rector de la SESPAS, con base en las llamadas
Funciones Esenciales de Salud Pública y la reorganización y recon-
versión de los Programas de Salud Pública.
2. Organización y estructuración de las Redes Regionales de Servicios
Públicos de Salud.
3. Acceso equitativo a medicamentos de calidad.
4. Garantía de aseguramiento para toda la población, con énfasis en los
más pobres. En ese mismo año, y para dar cumplimiento a los Objeti-
81
Salud pública 07
vos de Desarrollo del Milenio, SESPAS formuló y puso en ejecución la
Estrategia Tolerancia Cero con la finalidad de reducir 7 problemas de
salud priorizados: mortalidad materna, mortalidad infantil, enferme-
dades prevenibles por vacunas, dengue, malaria, TB, VIH y rabia.
Contexto del sistema de salud
A partir del año 2001, con la aprobación de un nuevo marco legal
sanitario, el Sistema de Salud de República Dominicana entra en un
proceso de grandes modificaciones. Las Leyes 42-01 (Ley General de
Salud), promulgada el 8 de marzo del año 2001 y 87-01 (Ley que crea
el Sistema Dominicano de Seguridad Social) promulgada el 9 de mayo
del mismo año, sientan las bases para la conformación del Sistema
Nacional de Salud (SNS) y del Sistema Dominicano de Seguridad So-
cial, respectivamente. La Ley 87-01 establece los fundamentos para el
desarrollo de un sistema de protección social con cobertura universal,
promoviendo el aumento del aseguramiento vía cotizaciones sociales,
con los aportes de empleadores y empleados, así como del Estado
para las personas de menores ingresos.
Este nuevo marco legal consagra el deber del Estado en garantizar la sa-
lud a toda la población y ordena realizar las transformaciones necesarias
para que las funciones del Sistema Nacional de Salud –rectoría, provi-
sión, aseguramiento, financiamiento– se separen y sean asumidas por
las diferentes instituciones que le conforman. A la Secretaría de Estado
de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) se le asigna la Función de
Rectoría y la provisión de las intervenciones de Salud Colectiva.
La función de financiamiento a las prestaciones de atención a las perso-
nas de menores ingresos se transfiere, vía subsidio a la oferta, al Seguro
Nacional de Salud, el cual compra los servicios en los establecimientos
de salud que se organizarán a través de redes de prestación con voca-
ción pública, descentralizadas y de ámbito regional. Estas redes poste-
riormente conformarán los Servicios Regionales de Salud, con autono-
mía jurídica y administrativa.
La Ley 87-01 en sus artículos 127,128 y 129 establece el plan de benefi-
cios y el plan de servicios de salud a los que tendrá derecho la población
una vez esté identificada y seleccionada para uno de los regímenes para
el aseguramiento. En atención al mandato de dicha Ley el Consejo Na-
cional de la Seguridad Social (CNSS), ente rector de la aplicación de la
Ley, ha precisado los contenidos específicos del Plan de servicios a ser
ofertado (PBS) que debe garantizar el Sistema Dominicano de Seguri-
dad Social (SDSS) a toda la población, independientemente del régimen
al cual pertenezca por su situación laboral, en el cual se han incluido las
atenciones curativas básicas en los tres niveles de atención, así como, las
intervenciones preventivas de carácter individual.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019
Las intervenciones preventivas de carácter poblacional y colectivo son
explícitamente excluidas del financiamiento del Plan Básico de Salud,
por entenderse que son responsabilidad del Estado y deben financiarse
con presupuesto público.
Análisis de la situación de salud
•• Análisis demográfico.
La población dominicana, atendiendo al censo del 2002, era
de 8.562.541 habitantes, con una densidad poblacional de 175,9 ha-
bitantes por km . Con un crecimiento intercensal entre 1993-2002
2
de 1,8 %, dato éste que se puede correlacionar con la tasa de cre-
cimiento anual (1,73 en el quinquenio 1990-1995 a 1,61 en el quin-
quenio 2000-2005).
Otro elemento a destacar es que el 63,6 % de la población se ha
movilizado a las áreas urbanas. Por otro lado, existe una tendencia a
la disminución de la tasa de crecimiento anual de la población (1,73
en el quinquenio 1990-1995 a 1,61 en el quinquenio 2000-2005) la
que podría relacionarse con la disminución de la tasa global de fe-
cundidad y la tasa bruta de natalidad de ambos sexos.
También se observa una disminución en la tasa global de fecun-
didad que para el quinquenio 1990-1995 era de 3,23 hijos, sin em-
bargo en el quinquenio 2000-2004 fue 2,99 hijos, lo que representa
una disminución de 0,24 en relación al primer periodo. La tasa bruta
de natalidad por mil habitantes de ambos sexos ha disminuido de
28,43 en el quinquenio 1990-1995 a 26,06 en el quinquenio 2000-
2004, se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de
vida al nacer de 66,47 años en el quinquenio 1990-1995 para los
hombres a 68.11 años en el quinquenio 2000-2004, para las mujeres.
La esperanza de vida ha aumentado de 71,86 años a 74,35 años en
los dos periodos, lo que se evidencia en las pirámides poblacionales.
Asimismo, se observa que la tasa bruta de mortalidad que para el
quinquenio 1990-1995 fue de 5,87, no ha tenido cambios significa-
tivos para el quinquenio 2000-2004, en un 5,51.
•• Análisis epidemiológico.
El país se encuentra en una etapa de transición epidemiológica,
manifestada por la disminución de las enfermedades infecciosas
frente a un aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles;
y una disminución de la desnutrición (la prevalencia anual de déficit
nutricional moderado y grave en niños menores de 5 años tiene diferen-
cias significativas de acuerdo a la condición de urbano y rural. Para el
nivel urbano tiene una tendencia oscilante mientras que, a nivel rural,
la tendencia es a la disminución; así para el quinquenio 1990-1994, a
nivel rural la prevalencia era de un 14,3, continuando con un 8,5 en el
segundo quinquenio y un 6,9 para el tercer quinquenio, a diferencia en
el nivel urbano, la prevalencia oscila entre un quinquenio y otro entre
7,7, 3,9 y 4,3 respectivamente) en relación al aumento del sobrepeso y
82
la obesidad. Mientras la prevalencia de lactancia materna exclusiva
a los 120 días de edad para el quinquenio 2000-2004, fue de un 10%
de los nacidos vivos.
En relación al número anual de casos de las Enfermedades Preveni-
bles por Vacunas, para el quinquenio 1990-1995 se confirmaron 568
casos y para el año 2002 se confirmaron 1.111 casos de las enferme-
dades cuya situación general es la siguiente: la difteria, la tos ferina y
el tétanos no neonatal han sido reducidos considerablemente des-
de la década del 1980, de tasas alrededor de 10 casos por 100.000
habitantes a por debajo de 0,1 por 100.000. En 2002, fueron notifica-
dos 35 casos de difteria y 10 de tos ferina.
De acuerdo a los datos del Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI), a nivel nacional la proporción de población menor de un año
vacunada contra difteria, pertusis y tétanos en 2002 fue de 72,8%.
•• Objetivos de desarrollo del milenio.
Para dar cumplimiento a los compromisos contraídos en la Cumbre
del Milenio, celebrada en la Sede de las Naciones Unidas en sep-
tiembre de 2000, SESPAS formuló y puso en ejecución la Estrategia
Tolerancia Cero para reducir 7 problemas de salud priorizados: mor-
talidad materna, mortalidad infantil, enfermedades prevenibles por
vacunas, dengue, malaria, TB, VIH y rabia.
En malaria la tendencia en la ocurrencia de casos ha ido en au-
mento. En el quinquenio 1990-1994 se confirmaron 4.088 casos de
malaria, para el siguiente quinquenio se confirmaron 9.633 casos y
para el quinquenio 2000-2004 se confirmaron 11.287 casos con un
promedio anual de casos de 2.257.
En cuanto a la tuberculosis la tasa de incidencia anual para el quin-
quenio 1990-1994 fue de 45,24 casos/100.000 habitantes, para el
quinquenio 1995-2000 la tasa de incidencia de casos fue de 65.8
casos por 100.000 habitantes. En relación a la dengue, se observa
una tendencia al aumento que viene dada por el fortalecimiento
del sistema de vigilancia, el cual ha confirmado 1.734 casos para el
quinquenio 1990-1994 y 5.587 casos para el 2000-2004.
La incidencia anual de VIH/SIDA tiene una tendencia a la disminu-
ción. En el quinquenio 1990-1994 se notificaron al sistema de vigi-
lancia 1.800 casos de infección VIH, en el quinquenio 1995-2000 se
notificaron 2.324 nuevos casos y para el quinquenio 2000-2005, se
notificaron 2.110 casos. La razón hombre/mujer ha variado de 2.1 en
el quinquenio 1990-1994 a 1,4 en el quinquenio 2000-2004.
En cuanto a la mortalidad infantil en los últimos años, la tasa de
mortalidad estimada descendió de 47 por 1.000 nacidos vivos en
el periodo 1990-1995 a 40 por 1.000 en 1995-2000 y en la última
encuesta demográfica, se estima en 31 muertes por 1.000 nacidos
vivos, para el periodo 1997-2002.
En relación a la mortalidad materna, el país presenta un núme-
ro elevado de muertes, las cuales presentan un alto subregistro e
imprecisiones en la consignación de la causa de muerte. En 1999

el estudio de evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad
materna captó 260 muertes ocurridas ese año, para una tasa de 122
muertes por 100.000 nacidos vivos. Partiendo que las muertes no-
tificadas en el 2002 tuvieran el mismo nivel de subregistro encon-
trado en el 1999, el número de muertes maternas estimadas para
ese año sería de 283 (124 muertes por 100.000 nacidos vivos). El
número de muertes notificadas en el 2002 fue de 163, para una tasa
de muertes maternas notificadas de 71,4 por 100.000 nacidos vivos.
Entre las principales causas de muertes maternas notificadas al sis-
tema tenemos que las toxemias se constituyen en la primera causa.
De acuerdo a los datos del sistema de vigilancia epidemiológica de
los eventos bajo observancia de la estrategia Tolerancia cero, la ra-
zón de mortalidad materna notificada al sistema para el año 2006 fue
de 80 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. Según la
ENDESA 2002, casi la totalidad de los embarazos en el país (99%) son
atendidos por personal profesional de la salud. El 97% de los partos
son atendidos en establecimientos de salud, siendo el 75,5% de los
mismos atendidos en hospitales públicos. Sin embargo, la existencia
de elevados índices de mortalidad materna con una elevada cober-
tura de atención traduce deficiencias en la organización y calidad de
la atención.
Determinantes de la salud
La salud de la población del país, como ocurre a nivel mundial, está con-
dicionada por diferentes elementos que influyen en el comportamiento
de los indicadores, éstos son los determinantes políticos, económicos
y sociales.
•• Determinantes políticos.
En las últimas décadas, el país ha experimentado enormes trans-
formaciones en el orden económico y social como resultado de los
cambios globales y de su propia dinámica interna. Estos cambios
han representado para el país periodos de profunda crisis económi-
ca y el establecimiento de nuevas formas de relacionamiento con
otros países a través de acuerdos sub-regionales de intercambio
comercial, como son el Tratado de Libre Comercio entre República
Dominicana, Centroamérica y Estados Unidos (DRCAFTA) y el Siste-
ma de Integración Centroamericana (SICA).
•• Determinantes económicos.
Durante la década de los noventa, República Dominicana ocupó
los primeros lugares en el liderazgo del crecimiento económico en
América Latina y el Caribe; el ingreso per cápita del país pasó de
US $1.410 en 1990 a US $2.080 en el año 1999, lo que significó un
incremento de un 47%, superando los US $2.100 en el año 2000 y un
producto Interno Bruto (PBI) 5,9% en el período 1991-20007. Sin em-
bargo, este crecimiento no se reflejó en la mejoría de las condicio-
nes de vida de los grupos más vulnerables, en virtud de que hubo
83
Salud pública 07
un aumento de la pobreza. Así lo expresan los datos ofrecidos por
los organismos económicos del país y lo confirma el Banco Mundial
cuando dice que en el 2002 el 2,7% de la población urbana está en
extrema pobreza y que al final del 2004, 42 de cada 100 dominica-
nos eran pobres y de éstos 16 se encontraban viviendo en situación
de pobreza extrema 8.
En relación al Gasto Nacional en Salud según las mediciones rea-
lizadas por Cuentas Nacionales de Salud es el 7,3% del Producto
Bruto Interno. De este monto, el 67,7% circula en el sector privado,
y apenas el 32,3% es aportado por el sector público lo que es igual
a un 2,4% del PBI. Del gasto total en salud, el pago de bolsillo para
el 1997-98 era de 75%, mientras que, para el 2002, este pago directo
representa el 88,2%.
•• Determinantes sociales.
El crecimiento económico de la República Dominicana no se ha co-
rrespondido con el desarrollo humano y social; es decir, no hay una
correspondencia de la producción de riquezas con la promoción de
un ambiente que le otorgue viabilidad al ejercicio del pleno dere-
cho de las capacidades humanas.
Los datos del Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las
Naciones Unidas en el 2004, evidencian que el país en los últimos
3 años ha decrecido, ya que para el 2002 y el 2003 estaba en la po-
sición 94 y en el último informe está en la posición 98 con relación
a 199 países.
Otros indicadores sociales a evaluar son: población con acceso
a agua potable que para el quinquenio 2000-2004 era de 87,6%,
mientras que el 89,5% de la población tiene acceso a eliminación de
excretas. La Tasa bruta de asistencia escolar primaria es 115, con una
Tasa de deserción escolar de 5,7%; y el 7,9% de la población entre
15-24 años es analfabeta. En cuanto al trabajo infantil tenemos que
el 9% de la población de 5-14 años realiza algún tipo de trabajo que
es remunerado.
•• Determinantes medioambientales.
El país, en materia ambiental, está prácticamente en su etapa ini-
cial, en virtud de que hasta el año 2000 las acciones relacionadas
con medio ambiente eran desarrolladas por más de una institu-
ción. Es en el año 2000 cuando se crea la Secretaría de Estado de
Medio Ambiente y Recursos Naturales, mediante la Ley 64-00 y se
le confiere la autoridad del país en materia de medio ambiente, en
la cual se ordena la integración de los programas de protección al
medio ambiente y los recursos naturales a los planes y programas
de desarrollo económico y social, lo que le permite interactuar con
las diferentes instituciones estatales y privadas que desarrollan al-
gún tipo de actividad que incida favorable o desfavorablemente
en el medio ambiente.
Tal es el caso de la Secretaría de Estado de Salud que, a través de la
Dirección General de Salud Ambiental, es la responsable de velar
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por lo temas bióticos, es decir las acciones que afectan al medio
ambiente y que inciden en la salud de los individuos, por ejemplo,
el control de aguas y bebidas de consumo humano, calidad de los
alimentos, control de vectores y zoonosis, emisiones de gases, etc.
En cuanto a los indicadores de salud relacionados con el medio am-
biente, el país, realiza acciones especificas en algunas áreas como
el monitoreo de la calidad del agua, con miras a disminuir la ocu-
rrencia de infecciones de origen hídrico. Estas acciones están am-
paradas en la Ley General de Salud y el Reglamento 528-01 sobre
Vigilancia, Control de Agua y Normas Alimentarías sobre Riesgos a
la Salud, estos mismos instrumentos legales, junto con convenios
internacionales, regulan y fiscalizan todo lo relativo a material radio-
activo y productos tóxicos que afecten al medio ambiente y, por
ende, a la salud de las personas.
7.7. Funciones
del sistema de salud (ENURM, 17-1)
Rectoría
A partir del marco legal vigente, Ley 42-01 (Ley General de Salud) y Ley
87-01 (Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social-SDSS)
surgen nuevas instituciones y organismos de participación de los acto-
res del sistema, sobre los cuales se sustenta el nuevo Sistema Nacional
de Salud. Entre estas instituciones se encuentran la Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Tesorería de la Seguridad So-
cial (TSS), el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), y la Dirección de Infor-
mación y Defensa de los Afiliados (DIDA), las cuales iniciaron sus labores
a partir de año 2002.
Igualmente, como órganos colegiados, el Consejo Nacional de la Segu-
ridad Social (CNSS), con una Gerencia de la Seguridad Social (GSS), y el
Consejo Nacional de Salud (CNS). Así mismo, el marco legal ordena la
reestructuración de las instituciones existentes como requisito para el
desarrollo del Sistema Nacional de Salud.
La Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS), a fin de fortalecer
sus funciones como entidad rectora del sistema, inicia el proceso de
transición hacia la separación de funciones, la desconcentración y la
descentralización. A este mandato obedece la trasformación de sus
expresiones centrales y territoriales: en el nivel central se evidencia
un reordenamiento de las funciones de las principales subsecretarias
(Atención a las Personas, Salud Colectiva y Técnica) y en los niveles terri-
toriales se despliegan esfuerzos para dotar a las Direcciones Provinciales
de Salud (representantes locales de la rectoría y la salud colectiva) y a
84
las Direcciones Regionales de Salud (responsables de la organización y
gestión de las Redes de servicios de salud) de las capacidades y recursos
que les permitan cumplir a cabalidad sus respectivos roles.
Por mandato legal el Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) dejó de
ser la institución responsable de la dirección, regulación y financiamiento
de la Seguridad Social y se trasformó en una entidad administradora de
riesgos de salud y laborales y en proveedora de servicios de salud.
Con el surgimiento de las nuevas instituciones del Sistema Dominicano
de Seguridad Social también se produce una redefinición de las funcio-
nes del sistema. SESPAS era la institución que ejercía todas las funciones:
Rectoría, Financiamiento (a través de los fondos emitidos por el gobier-
no central), Provisión de Servicios (mediante la red de establecimientos
en todo el país) con excepción de Aseguramiento, el cual se ofrecía a
través del Instituto Dominicano del Seguro Social para el sector público
y las Igualas médicas y planes de retiro, para el sector privado.
A partir del nuevo marco legal se ratifica la función rectora de la SESPAS y
así queda expresado en ley cuando dice que, la rectoría del Sistema Na-
cional de Salud estará a cargo de la SESPAS y sus expresiones territoriales,
locales y técnicas; entendida esta rectoría como la capacidad política de
SESPAS para regular la producción social de la salud, dirigir y conducir po-
líticas y acciones sanitarias; concertar intereses; movilizar recursos de toda
índole; vigilar la salud; y coordinar acciones de las diferentes instituciones
públicas y privadas y de otros actores sociales comprometidos con la pro-
ducción de la salud, para el cumplimiento de las políticas nacionales de
salud.
Conducción de la política general
de salud
Con la finalidad de cumplir las ordenanza y mandatos establecidos en
el marco legal, en cuanto a la reestructuración institucional y fortaleci-
miento de acciones y actividades que permitan cumplir con los Objeti-
vos de Desarrollo del Milenio, la Política Nacional de Salud se orienta al
aumento del acceso de la población a los servicios y a la reorganización
de los servicios por niveles de atención, priorizando el primer nivel con
base en la estrategia de atención primaria.
Otro de los aspectos del marco de políticas es la mejora del acceso a
medicamentos de bajo coste y calidad y el aumento de las coberturas
de aseguramiento en salud. Como ejes transversales de ese marco de
políticas se establecen la transformación de los Recursos Humanos a
través de sistemas de capacitación, incentivos y nuevas formas de con-
tratación y el fortalecimiento de los sistemas de información que contri-
buyan a transparentar las acciones del sector.

Actualmente, el país está inmerso en la elaboración de un Plan Decenal
de Salud, el cual es uno de los principales instrumentos para la regu-
lación continua, integral y sistémica de la producción social de la sa-
lud. La elaboración del Plan parte de la situación de salud del país y del
compromiso con los Objetivos de Desarrollo del Milenio e incorpora la
Estrategia Tolerancia Cero mediante la cual se hace vigilancia y moni-
toreo de las enfermedades transmisibles, prevenibles y controlables y
de los eventos como mortalidad infantil y materna. La primera versión
del Plan se encuentra en la fase de consulta con diferentes sectores y
actores sociales.
En el área de cooperación en salud, el país cuenta con la cooperación
técnica de diferentes agencias y organismos internacionales: Organiza-
ción Panamericana de la Salud, Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo (USAID), Cooperación Japonesa (JICA), Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), Unión Europea, Agencia de Coopera-
ción Alemana (GTZ), Fondo de las Naciones Unidas para el SIDA (ONUSI-
DA), Fondo Mundial para el control de Tuberculosis, Malaria y SIDA y
la colaboración, a través de los organismos crediticios, como el Banco
Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo (BID), para cuya armo-
nización se crea en el 2003 la Unidad de Modernización y Desarrollo
Institucional de SESPAS (UMDI). Mediante el decreto N . 308-97 del 10
o
de julio de 1997, se crea la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sec-
tor Salud (CERSS) con el objetivo de impulsar el proceso de reforma del
sector salud. Actualmente la CERSS funge como Unidad Coordinadora
de los Proyectos de Reforma ejecutados con fondos de préstamos in-
ternacionales.
Regulación sectorial
La Ley General de Salud es la que le confiere a SESPAS, en su calidad de
máxima autoridad sanitaria, el ejercicio de la función de regulación sec-
torial y le da la potestad para implantar las sanciones necesarias en caso
de daño a la salud. La autoridad sanitaria tiene sus representaciones lo-
cales, las cuales ejercen sus funciones de fiscalización en sus ámbitos
de acción, observando el cumplimiento de las normas sanitarias con el
apoyo de las autoridades centrales.
Resultados de la medición
de las funciones esenciales
La medición del desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Públi-
ca (FESP), se llevó a cabo en junio del año 2001, arrojando los siguientes
resultados. La función relativa a vigilancia de la salud pública, investiga-
ción y control de riesgo y daño en la salud pública tuvo los resultados
más altos, respecto a todas las demás funciones, lo que puede interpre-
tarse como resultado del énfasis que ha puesto el país en el tema de
85
Salud pública 07
vigilancia, tanto en capacitación como en funcionamiento. El segundo
puntaje más alto lo obtuvo la función relativa a reducción del impacto
de emergencias y desastres en salud.
Las funciones valoradas con un desempeño mínimo fueron: participa-
ción de los ciudadanos en salud; desarrollo de recursos humanos y ca-
pacitación en salud pública; garantía de calidad de servicios individuales
y colectivos. También la función Investigación en salud pública, esencial
para el desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en sa-
lud pública, obtuvo un puntaje que la ubica en el cuartil de desempeño
medio inferior, lo que puede significar que existe preocupación por la
aparente baja atención al tema de investigación.
Financiamiento/aseguramiento
•• Financiamiento: a partir de 1996 se inicia en el país un proceso
que busca transparentar todo lo relativo al financiamiento del sec-
tor, con el propósito de que los recursos disponibles se distribuyan
de forma equitativa y así asegurar el acceso a los servicios de toda
la población. En este marco se inscribe la creación, en 2004, de la
Unidad de Cuentas Nacionales de la SESPAS. A través de ésta se
pretende mantener un diálogo abierto de forma constante con las
autoridades responsables de planificar y monitorear el presupuesto
y gasto del país.
El gasto per cápita para el 2002 fue de US $ 60, mientras que el gasto
público en salud, que para el 1999 era de 8,9% del presupuesto na-
cional, para los años 2000 y 2001 aumentó a 11,07 (1,73% PIB) y 9,53
(1,67% PIB) respectivamente. Sin embargo, para el 2004 disminuyó a
5,52% del presupuesto nacional, lo que es igual 0,98% del Producto
Interno Bruto. En los últimos años el gasto público en salud del país,
como proporción del PIB, se ha mantenido inferior al 2%, aunque
con tendencias diferenciadas en determinados años.
Si revisamos el gasto en salud por función, tenemos que la forma de
financiamiento de la salud es a través del presupuesto nacional. Por
un lado, bajo el esquema de intermediación de productos médicos
a los centros hospitalarios, recibe mensualmente un monto equi-
valente al 40% del presupuesto o Fondos Reponibles que SESPAS
asigna a cada centro hospitalario bajo su dependencia.
Estos fondos son asignados a servicios curativos tales como hospi-
talización, ambulatorios, medicamentos y administrativos que, se-
gún cuentas nacionales, en su evaluación del gasto en salud por
funciones, para el 2002 (última evaluación disponible) es de 41,2%,
mientras que en servicios preventivos es de 5,0% del gasto nacional
en salud por funciones.
En relación al gasto privado para el mismo periodo, según Cuentas
Nacionales, en su medición del gasto en salud por agentes financie-
ros, es de 67,7% del gasto nacional en salud.
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•• Aseguramiento: el aseguramiento en salud de la población se rea-
liza a través de entidades públicas, y privadas, que son las Adminis-
tradoras de Riesgos de Salud (ARS), las cuales tienen como función
asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de
calidad, oportuna y satisfactoria; racionalizar el coste de los servi-
cios, logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia, me-
diante la contratación de las Prestadoras de Servicios de Salud. En el
caso del aseguramiento a poblaciones de bajos ingresos interviene
el Sistema Único de Identificación de Beneficiarios (SIUBEN) el cual
depende del Gabinete Social.
La ley 87-01, en su artículo 149, establece la constitución de ad-
ministradoras de riesgos de salud; y en su artículo 159 especifica
que el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) es el asegurador público
responsable de todos los empleados públicos y de las instituciones
autónomas o descentralizadas y sus familiares.
Ahora bien, la entidad reguladora del aseguramiento en el país es la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL); instancia
encargada de regular y fiscalizar el desempeño de las instituciones
que ofertan el aseguramiento del servicio de salud, de manera que
no se produzca discriminación y selección adversa que afecten el
derecho a salud de los afiliados. Por otro lado, esta misma entidad se
encarga de verificar que las aseguradoras tengan la solvencia finan-
ciera necesaria para garantizar la calidad y cantidad de los servicios
de salud que demandan sus asegurados.
Las dos nuevas leyes aprobadas apoyan el que los usuarios y be-
neficiarios del sistema de salud puedan hacer uso del derecho que
les asiste a la salud y establece que se debe ofrecer un Plan Básico
de Salud, en el cual estén contenidos todos los servicios necesarios,
atendiendo al grupo de edad y riesgo. Estos servicios son los mis-
mos, tanto para el sector público como para el privado e incluyen
acciones específicas de salud pública, tales como las inmunizacio-
nes a los menores de 5 años.
Los usuarios, además, cuentan con un organismo que les defien-
de sus derechos: la Dirección de Defensa e Información del Afiliado
(DIDA), la cual ha creado mecanismos para comunicar y defender
los derechos de los usuarios.
Para el 1996, la cobertura de los Seguros de Salud se expresaba en un
12,4% de la población con seguro privado de salud, un 5,4% pertenecía
al Instituto Dominicano del Seguro Social, es decir, que aproximada-
mente un 18% de la población tenía algún tipo de seguro y un 80,5%
no lo tenía. Ya en el año 2002, después de aprobada la Ley de Seguridad
Social, el 21% de la población total estaba cubierta por algún seguro.
Provisión de servicios de salud
•• Oferta y demanda de servicios de salud: el nuevo marco legal y
sus reglamentos complementarios, también generaron cambios en
86
la prestación de servicios. Producto de esto surge la aprobación del
Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud (SRS) en Repú-
blica Dominicana, según la disposición interna 24-05.
Mediante los SRS la autoridad sanitaria promueve que los diferentes
niveles de atención se articulen en red, en lo que a prestación de
servicios de salud se refiere y estén vinculados al desarrollo del Se-
guro Familiar de Salud, abarca atenciones en salud.
•• Modelo de red de los servicios de salud: los SRS prestan servicios
de salud a las poblaciones que les correspondan, según distribución
geográfica, en establecimientos y servicios ordenados por niveles
de complejidad o niveles de atención. Para tales fines, los SRS esta-
rán conformados, al menos, por tres niveles de atención:
1. Las estructuras correspondientes al primer nivel de atención (clí-
nicas rurales, dispensarios y consultorios), tienen que garantizar la
atención sin internamiento de menor complejidad, mediante la
estrategia de atención primaria en salud (ENURM, 09-19).
2. Las estructuras de nivel especializado básico que corresponden
al segundo nivel de atención, en donde se incluyen los hospi-
tales generales (municipales o provinciales), que han de garan-
tizar la atención en salud especializada de menor complejidad
con régimen de internamiento según el caso (ENURM, 11-19).
3. La tercera estructura corresponde a hospitales regionales
y especializados o de tercer nivel de atención, cuya carte-
ra de servicios cubre todas las contingencias en régimen de
internamiento para la prestación de servicios en los casos de
mayor complejidad, incluyendo los que se han definido como
de referencia nacional, los centros especializados de atención
y los centros diagnósticos (ENURM, 10-19). Según el informe
de Memoria de la SESPAS, el sector público dispone de 1.234
centros de salud (12 hospitales especializados, 40 provinciales
y 87 municipales, 739 clínicas, 324 consultorios y dispensarios,
correspondiendo estos tres últimos al primer nivel de atención.
Para ese mismo año, el país disponía de 2,2 camas por cada
1.000 habitantes.
La provisión directa de servicios de atención a las personas es diri-
gida a cubrir la totalidad de la población dominicana, en especial
a la población pobre. Según ENDESA 2002, el 60% de los domini-
canos acude a consultas e internamiento en los establecimientos
públicos de salud, especialmente a los hospitales de SESPAS. La
demanda por tales servicios se vincula principalmente a la pobla-
ción de zonas rurales y zonas urbanas de bajos ingresos.
•• Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud: las diferentes asociacio-
nes profesionales del país reportan las siguientes informaciones sobre
el número de profesionales: 18.450 médicos (20 por 10.000 habitan-
tes), 3.603 enfermeras (3,9 por 10.000 habitantes), 2.946 bioanalistas
(3,2 por 10.000 habitantes), 8.320 odontólogos (9 odontólogos por

10.000 habitantes) 3.940 farmacéuticos (4,3 por 10.000 habitantes) y
15.511 auxiliares/técnicas de enfermería (15 por 10.000 habitantes).
En las dos últimas décadas se ha registrado un aumento significativo
de los recursos humanos en salud en todas las categorías, excepto en
las enfermeras profesionales y en los técnicos de salud.
En la secretaría de salud hubo incrementos en todas las categorías
profesionales entre el 1994 y 2004: médicos de 5.626 a 9.204; enfer-
meros y auxiliares de 8.600 a 11.333; odontólogos de 376 a 1.431;
y farmacéuticos de 372 a 527. La información sobre la distribución
geográfica de los recursos humanos en el país sólo está disponible
para el subsector público (2002) y se observa una variación desde
5,6 médico por 10.000 habitantes en la provincia de Azua a 38,5 por
10.000 en el Distrito Nacional.
En la actualidad un total de 18 universidades en el país imparten
una o más carreras del área de la salud, en el nivel profesional se
dispone de: nueve escuelas de medicina; once de enfermería; seis
de bioanálisis; once de odontología y cuatro de farmacia. La matrí-
cula en el área de salud han aumentado significativamente, en solo
dos años el número de estudiantes creció de 30.360 (2003) a 40.479
(2005), y con respecto al sexo, la diferencia entre femenino y mascu-
lino es altamente significativa, 78% en el 2003 y 76% en el 2005 son
estudiantes femeninas. Es una constante que la carrera de medicina
es la que concentra el mayor número de estudiantes, 24.186 en el
2005; medicina, además de tener el número mayor de estudiantes,
crece a un ritmo superior a las demás carreras del área de la salud.
Con respecto a la educación de postgrado, el país dispone de más
de 40 programas de especialidades y subespecialidades. Para el pri-
mer año SESPAS oferta más de 360 plazas. Las residencias son reali-
zadas en 15 hospitales docentes. En la actualidad se dispone de dos
programas de maestría en salud pública, un programa de maestría
en bioética, maestría en gerencia en salud, especialidad en reforma
y seguridad social, además de otros programas en salud materna
infantil y adolescente.
La tendencia predominante en la formación médica sigue siendo
la especialización en áreas clínicas desde la formación básica. En los
últimos años está creciendo lentamente la oferta de formación en
salud familiar y por tanto el número de médicos de familia, todavía
insuficiente para el modelo de atención propuesto en la reforma y
seguridad social, pero el sistema no los está absorbiendo y cuando
••
lo hace, en su mayoría, no están colocados en los lugares adecuados.
Gestión de recursos humanos y condiciones del empleo: a
pesar de los cambios que se están dando en el sector salud y la
aprobación del Reglamento General de los Recursos Humanos, es-
tablecido con el decreto N.º 732-04 el país carece de una política de
recursos humanos que incluya entre otros aspectos carrera sanitaria
y sistema de retribución del trabajo en el sector salud.
Los salarios no son establecidos por la calificación, ni por el desempe-
87
Salud pública 07
ño, ni por logro de los objetivos de trabajo. Sin embargo, se han esta-
blecido algunos incentivos relacionados a riesgos de trabajo, distancia
y antigüedad, entre otros. En la actualidad se está haciendo revisión de
cargos y reclasificación en la SESPAS con el apoyo de la ONAP.
SESPAS es el mayor empleador del sector salud, en 1997 el censo de
empleados públicos reportó que el 27% de la fuerza laboral estaba
en el sector salud. En el 1999 SESPAS concentraba el 64,6%, de estos
el 39% se concentra en la capital del país. El IDSS, 25%, Privados,
8,3%, FFAA, 0,8% y las ONG 1,0%. Es importante destacar que SESPAS
tiene tres modalidades de contratación de los médicos específica-
mente, una a través de nombramientos nominales, los cuales son
por disposición del Secretario de Estado de Salud; otra es la que se
hace por contrato, que es para los médicos en formación, es decir
que están cursando una especialidad en los hospitales de enseñan-
za; y por oposición. La otra modalidad es concurso para cubrir pla-
zas de especialistas; sin embargo, hace más de siete años que no se
convoca a concurso.
•• Medicamentos y otros productos sanitarios: aunque el país no
cuenta con un observatorio de medicamentos, cuenta con una po-
lítica de medicamentos definida, tanto en las leyes que soportan
el sistema como en el Reglamento de Medicamentos (N.º 246-06),
además de contar con el Programa de Medicamentos Esenciales y
Central de Apoyo Logístico (PROMESE/CAL) que es la instancia en-
cargada de la compra y distribución de medicamentos esenciales.
Además, cuenta con la Guía Farmacoterapéutica de Medicamentos
Esenciales de República Dominicana, la cual contiene el Cuadro
Básico de los Medicamentos Esenciales. No obstante todos estos
logros, aún persisten algunas debilidades, como es la no disposi-
ción de un profesional en farmacia en todas las farmacias de los es-
tablecimientos de salud y farmacias privadas, debido a escasez de
profesionales en esta área.
•• Equipo y tecnología: la SESPAS no dispone de información relativa
a la cantidad de equipos en condiciones defectuosas que existen
en los establecimientos, en virtud de que por cultura administrativa
los gerentes gestionan de manera directa con el representante para
que sea reparado, salvo algunas excepciones.
7.8. Monitoreo
de los procesos de reforma
Efecto sobre las funciones
del sistema de salud
Para el análisis de los diferentes momentos de cambio e incidencia de
las Funciones Esenciales del Sistema de Salud que requiere la metodo-
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logía, asumido por periodos en quinquenios desde 1990 hasta el 2005,
por funciones del sistema de salud y por subsectores público, privado
y seguridad social, para el país es imposible hacer este análisis, ya que
el proceso de reforma en salud no ha sido monitoreado, sin embargo
a continuación se presentarán algunos hitos históricos que permiten
caracterizar el proceso de cambio del país.
Efecto sobre los principios
orientadores de las reformas
En lo que respecta al principio de equidad, el sistema de salud de Repú-
blica Dominicana es altamente inequitativo debido al elevado gasto de
bolsillo de los hogares, el cual, para los años 1997 y 2002, representaba
el 62 y 48%, respectivamente, del gasto total en salud. En cuanto a la
cobertura, en las últimas dos décadas se han experimentado cambios
poco significativos, ya que desde el 1996 hasta el 2002 el porcentaje de
la población que estaba cubierta por algún tipo de seguro pasó de 18 a
21%, lo que implica un incremento de tan sólo 3%.
Sin embargo, el hecho de iniciar el aseguramiento en salud en una de
las regiones del país con mayores índices de pobreza (la IV), es un indicio
de la voluntad política de garantizar la respuesta a esa problemática.
Con relación a la distribución de recursos, la tendencia del gasto pú-
blico en salud y del gasto total en salud ha ido disminuyendo con el
paso de los años, a pesar del crecimiento económico del país.
En lo referente al número de médicos por 10.000 habitantes desde el año
1990 al 2005 se ha registrado un aumento en el número de médicos, sin
embargo, la relación de enfermeras por cada 10.000 habitantes ha dismi-
nuido. En cuanto al número de camas por cada 1.000 habitantes, la brecha
se ha reducido, en virtud de que, para el final de los años noventa e inicios
del año 2000, la disponibilidad de camas por cada 1.000 habitantes era
de 1,5 camas, mientras que para el 2004 hay 2,2 camas por cada 1.000
habitantes.
En cuanto a la efectividad de los servicios, a partir de la Reforma en
salud e indicadores como la mortalidad tanto infantil como materna,
tenemos que la mortalidad infantil se ha reducido en los últimos años,
sin embargo no sucede lo mismo con la mortalidad materna.
En relación a la malaria, dengue y tuberculosis la tendencia en la ocu-
rrencia de casos ha ido en aumento, lo que puede ser debido al forta-
lecimiento del sistema de vigilancia en el caso de las dos primeras y la
implementación de la estrategia DOTS/TAES en el caso de la tuberculo-
sis.En cuanto al VIH/SIDA, la incidencia anual tiene una tendencia a la
disminución.
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La Reforma en Salud no ha tenido influencia en el aumento de los ser-
vicios de alcantarillado y disposición de excretas. El porcentaje del pre-
supuesto de salud para la salud pública, según Cuentas Nacionales del
2002, fue de 5% del gasto nacional en salud por funciones. Los datos
relativos a los años anteriores no están desglosados por acápite.
A partir de la Reforma en Salud se han legitimado las instituciones
del Sistema Nacional de Salud al definir las funciones de cada una en
las dos leyes. También ha contribuido a la modulación de los recursos fi-
nancieros, mediante la definición de las fuentes de financiamiento para
todas las funciones del sistema y la capacidad de diversificar las fuentes
y negociación.
El marco legal en salud del 2001 establece una amplia participación de
la sociedad en mecanismos para la cogestión, control y transparencia
de la prestación de los servicios de salud, a través de los Consejos Hos-
pitalarios y los Comités de Veeduría Social.
Antes del 2001, los principios claves de la Reforma por subsectores pú-
blico, privado y seguridad social, estaban poco definidos. A partir de la
promulgación de las leyes existen definiciones claras; sin embargo, no
se ha establecido un monitoreo que permita su medición.
Efectos sobre el sistema de salud
Los derechos ciudadanos a la salud han estado plasmados en la Cons-
titución de la República y en el Código Trujillo de Salud (1956), deroga-
do por las leyes del 2001, que en materia de ciudadanía concretiza el
derecho a la salud mediante la afiliación al Seguro Familiar de Salud y
el establecimiento de un Plan Básico de Salud para toda la población,
independientemente del régimen al que pertenezca por su condición
social.
A través de la ley 42-01 se reitera a la Secretaría de Estado de Salud Públi-
ca y Asistencia Social como rector del sistema y define los mecanismos
para la regulación y conducción del mismo, se establece la separación
de funciones, la desconcentración de la rectoría a nivel provincial y la
descentralización de la provisión de servicios de salud. Mediante un
cambio de modelo en redes donde se complementan diferentes nive-
les de atención según su complejidad, a fin de garantizar la provisión del
Plan Básico de Salud. Para la provisión de los servicios la ley establece un
Servicio Regional de Salud Público con capacidad de atender a la pobla-
ción afiliada al régimen subsidiado de manera oportuna y con calidad.
El modelo establecido produce cambios en el mercado laboral, crean-
do estructuras y procesos que demandan recursos humanos con com-
petencias gerenciales. La promoción de la participación de la sociedad
 Salud pública 07
civil, desde la formulación de los planes, la ejecución y evaluación de P R E G U N T A S ENURM 2017: 1
los mismos, es parte de la nueva cultura en el Sistema Nacional de ENURM 2011: 17, 18, 19

Salud, que persigue impulsar la institucionalidad y la gobernabilidad

ENURM ENURM 2010: 17, 18, 19
ENURM 2009: 18, 19, 20
del país.

B i b l i o g ra f í a
Salud pública

 Perfil de los Sistemas de Salud República Dominicana. new.

paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task

ÒÒ La tasa de natalidad es el número de nacidos vivos durante un

C o n c e p t o s c l ave
ÒÒ La epidemiología es la aplicación del método cientifico al ám-
bito del proceso que relaciona un factor de riesgo con una en-
fermedad.
ÒÒ Los niveles de prevención frente a la enfermedad son: pri-
mario (frente a causas); secundario (frente a la enfermedad
en sus fases precoces) y terciario que previene la incapa-
cidad.
año entre población total media por 1.000.
ÒÒ La tasa de mortalidad infantil son las muertes de menores de un
año entre nacidos vivos por 1.000.
ÒÒ La mortalidad materna es el número de mujeres fallecidas du-
rante el embarazo y posparto entre RN vivos al año por 10.000.
ÒÒ El Sistema Dominicano de Seguridad Social tiene como carac-
teristicas la universalidad, obligatoriedad, integralidad, unidad,
equidad, solidaridad, libre elección, pluralidad, flexivilidad, par-
ticipación, gradualidad...

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