Análisis de la Propuesta de

Financiamiento de la Mayoría
Rony Lenz, Economista
Escuela Salud Pública UCH
Panel 1: "Financiamiento de la Salud y Modernización
de la Prestación de Servicio en el Sector Público"

SEM INARIO: "PROPUESTAS DE LA COM ISIÓN PRESIDENCIAL DE SALUD: UN ANÁLISIS DESDE LAS
UNIVERSIDADES Y CENTROS DE ESTUDIOS"
JUEVES 13 DE ENERO DE 2011, ENTRE LAS 08:15 Y LAS 13:45 HRS, EN EL HOTEL CROWNE PLAZA -
SALÓN PRIETO.
Resumen del Informe Comisión
Presidencial de Salud
Diciembre 2010
PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PROPUESTA
Mandato
• Diagnóstico: País muestra estándares propios de país
desarrollado, no obstante, existe la percepción
ciudadana de que la atención de salud no es
satisfactoria.
• Propuesta de ley que se enviará al Parlamento durante
el primer semestre de 2011:
– Plan garantizado (AUGE, Arancel FONASA y acciones
preventivas).
– Revisar el mecanismo de acceso y financiamiento de SIL.
• Cuatro meses de trabajo intenso, inteligente y
apasionado.
• Contexto: Fallo del Tribunal Constitucional en relación
a la aplicación de Tablas de Factores en el Sistema
Isapre.
 Organización de la Propuesta
Introducción Financiamiento del
Fortalecimiento y
Resumen Sistema de Salud
Modernización de
principalmente Propuesta
la Prestación de
descriptivo
Mayoría: Servicios en el
Se define una Prima Universal Sistema Público
($/Pob);
Licencias Se crea un Plan Universal de
Médicas Seguridad Social (constitucional); Medicina
Crea un Seguro de Se crea una prima ajustada por
riesgo; Preventiva y
Incapacidad Laboral
Se crean Empresas de Acciones de
(1% del 7%) y una Seguridad Social en Salud (ESSS)
nueva Salud Pública
Institucionalidad Minoría:
basada en la Súper Se define un Plan de Seguro de
Salud Obligatorio PSS0;
Seguro de
de Salud y
administradoras SIL El estado entrega una cotización Accidentes del
(lucro) que crean una estatal solidaria per-cápita Trabajo y
Las personas pueden escoger entre Enfermedades
Corporación (sin FONASA e Isapres (subsidio a la
lucro) quien evaluará demanda). Profesionales
y pagará la licencias Los excedentes de la cotización
médicas. sobre PSSO se pueden usar
(ahorro, más cargas, seguros
adicionales).
 (Prima Per Cápita Sanitaria Universal
Cotización 6,0 X número indigentes )+ (Diferencia prima
X número de pobres)
% Aporte Fiscal
Recomiendan

Prima Per Cápita

Valor Plan Universal = Sanitaria
Prima Per Cápita Plan Panel de
Sanitaria= 1UF= Universal Expertos
(Cotizaciones + AF ) /
Beneficiarios Fija tabla de factores

Fondo Compensatorio
por Riesgo
(Compensación de Riesgos)

Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal

Ex-FONASA
Institucional ESSS Pública ESSS Privada
(Indigentes y Pobres)
Libre
Elección

Prestadores
SNSS Privados
Análisis Crítico de la Propuesta
de Financiamiento
IDENTIFICACIÓN DE PRINCIPALES APORTES Y LIMITACIONES
Contexto
• El mandato presidencial acota la discusión y los
actores: Plan garantizado y SIL (y…a los que les
gusta el plan garantizado).
• El mandato presidencial acota la estrategia:
Proyecto de ley…y discusión parlamentaria
(estrategia Lagos de dejar que el próximo gobierno
haga la pega).
• El problema de corto plazo es la situación en la
que se encuentran las Isapres por el Fallo del
Tribunal Constitucional que elimina las Tablas de
Factores, por lo tanto está condicionando toda la
propuesta (efecto salvavidas).
 (Prima Per Cápita Sanitaria Universal
Cotización 6,0 X número indigentes )+ (Diferencia prima

% FUENTES X número de pobres)

Recomiendan
Aporte Fiscal

Prima Per Cápita

Valor Plan Universal = Sanitaria
Prima Per Cápita Plan Panel de
Sanitaria= 1UF= Universal Expertos
(Cotizaciones + AF ) /
Beneficiarios Fija tabla de factores

Administración del
Fondo Compensatorio
por Riesgo
Riesgo
(Compensación de Riesgos)

Prima Ajustada por Riesgo para financiar Plan Universal

Ex-FONASA
ESSS Privada
Fondos (Organización)
Institucional
(Indigentes y Pobres)
Libre
ESSS Pública

Elección

Prestadores
SNSS
Relación con Prestadores Privados
Fuentes
• Nada se dice como se va a financiar la salud en el largo
plazo.
• Era la oportunidad para decir que actualmente Chile está en
el 6,0% del gasto en salud/PIB y que vamos a pasar al 8,0%
en N años.
• Era lo menos que esperábamos de un grupo de expertos,
con el objeto de abrir la discusión más de fondo en este
país, que no la puede abrir tan fácilmente el gobierno
(menos con Hacienda rondando).
• Esto permitía darle visión de futuro a la reforma, sumar a
varios posibles opositores, abrir la discusión tributaria y
sobretodo abrir la discusión de la reorganización de la oferta
de servicios pública en un escenario en que va a existir más
financiamiento a cambio de algunas modernizaciones.
Administración de Riesgo
• Como no hay una senda de crecimiento para la salud,
el Plan Universal pierde atractivo, ya que se convierte
en lo que hay…y nadie está contento con lo que hay.
• Además el ejercicio de priorización es muy limitado
porque se reduce a redistribuciones de la torta
existente, o los pequeños incrementos anuales, lo cual
siempre es complejo.
• Como se parte con este pié forzado de la falta futura de
financiamiento el Plan Universal ya no determina la
prima sino que la prima determina el plan.
• Esta causalidad, es poco atractiva para el mundo de la
salud, porque la discusión ya no es sanitaria, sino que
se convierte en una discusión financiera.
Administración de Riesgos
• Con todo, se introduce la idea financiera muy
interesante de la prima ajustada por riesgo:
Ejemplo Sencillo de Funcionamiento de la Prima Ajustada por Riesgo

% Cotiz Base % Cotización % Cotización

Ingreso Imponible Cotización Cotización
Cotización Base media sobre Media sobre Media sobre
hogar adicional Total
Grupo de Ingresos ingresos Ingreso Tope Imponible
Indigente 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0%
Viejo 170.000 10.200 6,0% 0 10.200 6,0% 6,0%
Medio 450.000 27.000 6,0% 0 27.000 6,0% 6,0%
Rico 1.800.000 81.522 4,5% 47.555 129.077 7,2% 9,5%
Tope de 64,7 UF 1.358.700
Total 2.420.000 118.722 4,9% 47.555 166.277 6,9% 8,4%
Esto no va al
Fondo
Total Fuentes Prima Ajustada Prima Ajustada
Aportes Prima Per
Aporte Fiscal Fondo Factor por Riesgo por Riesgo
Cotización Cápita Sanitaria
Compensación s/normalizar s/normalizar
Grupo de Ingresos
Indigente 0 27.000 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154
Viejo 10.200 17.200 27.400 40.731 3,0 122.192 81.461
Medio 27.000 0 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154
Rico 81.522 0 81.522 40.731 1,0 40.731 27.154
Total 118.722 44.200 162.922 40.731 244.383 162.922
Administración de Riesgo
• No se dice nada de la eliminación del 7,0% a los
jubilados (lo que parece correcto).
• Poco o nada de dice de la Reforma AUGE. Esto es
extraño: El país estuvo enfrascado en esta
discusión por 10 años lográndose consensos
importantes y sólo se le dedica un anexo de temas
pendientes.
• Es como si entre la Propuesta del Plan
Garantizado de Beneficios en Salud (PGBS) de
1996 y hoy no hubiera pasado mucho.
• Lo lógico hubiera sido construir sobre la Reforma
AUGE…al menos en el discurso.
Administración de Riesgo
• Hay varios temas que creo aprendimos en la
Reforma AUGE que en esta propuesta ni se tocan:
– La necesidad de tener una cuenta presupuestaria
específica que permita proteger, monitorear y canalizar el
financiamiento (nunca se creó una cuenta AUGE en
FONASA).
– Hay que trazar la línea base para luego poder evaluar y
ver si estamos avanzado.
– Los precios de las prestaciones de los distintos
prestadores son importantes.
• La misma plata no compra los mismos servicios.
• O dicho de otra manera, si el Plan especifica acceso a
atenciones no es indiferente a que prestador se accede.
Relación con Prestadores
• Uno de los elementos más importantes en una
propuesta de financiamiento lo constituyen el tipo de
mecanismos de pagos que se van a utilizar.
• Esto es clave porque el tipo de mecanismo utilizado
define el “producto de salud” (prestación, canasta,
capitación, etc.) y la forma como se va a organizar la
oferta de servicios.
• Esta es, lejos, la señal más importante de cara a la
reorganización de la oferta pública y privada, sin
embargo nada se dice.
• Toda la discusión actual, en torno a la definición del
producto de las redes de salud no es ni siquiera
mencionado, lo cual constituye tal vez la más grave
falencia de toda la propuesta.
Fondos (Organización)
• Es necesario separar la propuesta de Administración de
Riesgos de la propuesta de Organización en los Fondos que
van a administrar el financiamiento.
• Esta es la parte que menos se entiende de la propuesta y
probablemente la más débil. Surgen muchas preguntas.
• Si ya se realizó un ajuste por riesgo ¿Por qué se crean
estos compartimentos estancos de FONASA, ESSS Pública
y ESSS Privadas? ¿O no son tan estancos como aparecen?
• ¿Por qué si los problemas principales del sistema de salud,
como señalan los autores, están en los prestadores públicos
e ISAPRES se termina reorganizando al FONASA que no
presenta problemas?
• La propuesta de prima ajustada funcionaría igual de bien
con FONASA e ISAPRES ¿Por qué se pasa a estas ESSS?
 Fondos (Organización)
• Aplicando la organización a nuestro ejemplo.

Total Fuentes Prima Ajustada Prima Ajustada

Aportes Prima Per
Aporte Fiscal Fondo Factor por Riesgo por Riesgo
Cotización Cápita Sanitaria
Compensación s/normalizar s/normalizar
Grupo de Ingresos
Indigente 0 27.000 27.000 40.731 1,0 40.731 27.154
Viejo Pertenece a FONASA y SNSS
10.200 17.200 27.400 40.731 3,0 122.192 81.461
Medio Pertenece
27.000 0 a 27.000
ESSS40.731
Publica1,0 40.731 27.154
Rico 81.522
Pertenece 0 a 81.522
ESSS40.731
Privada1,0 40.731 27.154
Total 118.722 44.200 162.922 40.731 244.383 162.922
Fondos
• Me da la impresión que cuando todo indica que es necesario seguir
fortaleciendo al FONASA, para avanzar hacia la cobertura universal,
terminamos fragmentándolo en dos organizaciones (¿?).
• Probablemente esto surge de la necesidad del sector privado prestador
de asegurarse canales de acceso a financiamiento público más sólidos
que la MLE de FONASA o al menos libre de la presión de los hospitales
públicos.
• Probablemente de la necesidad de las ISAPRES de tener un competidor
de seguros menos fuerte.
• Probablemente de tener una protección al subsidio a la oferta que
perciben los prestadores públicos.
• Sin embargo, FONASA no puede reestructurarse para atender las
necesidades de ISAPRES o Prestadores públicos o privados.
• FONASA se debe reestructurar para atender las necesidades de
cobertura financiera y acceso de la gran mayoría de Chilenos que
obtienen protección al alero del Fondo.
• La Reforma AUGE no potenció suficiente el rol de FONASA y esta se
convirtió en una de sus principales debilidades. Esta propuesta de
Reforma quiere fragmentar al FONASA con un objetivo no muy claro.
Fondos
• Finalmente el tema más importante es el rol que
los Fondos u otras entidades van a tener en
relación a la “gestión de demanda” y la
estructuración de redes de salud que generen no
sólo atenciones, sino resultados sanitarios.
• No basta con definir fondos. Hoy tenemos a
FONASA, ISAPRES, Mutuales, etc. y ninguna
constituye una gestora de demanda y una real
compradora en el sentido moderno de la palabra,
que articule un producto sanitario.
• Este es un vacío importante.
Entendiendo Plan Universal de Seguridad Social en
Salud: Hay que tener cuidado con las palabras
(conceptos)
• Principios contenidos en la propuesta:
– Universalidad
– Libre movilidad (libre elección seguro)
– No hay selección al ingreso, ni prexistencias, ni
carencias, ni exclusiones (…siempre que vengan de otra
ESSS…¿y de FONASA?).

• Principios de la Seguridad Social

– Universalidad (para todas las personas).
– Integridad (para todos los riesgos).
– Uniformidad (de un mismo modo).
– Solidaridad (independiente de la capacidad económica).
…nunca la libertad de elección ha sido un principio de
seguridad social !!!!
 Parece que avanzamos en Universalidad y
Solidaridad, pero en ¿Integridad y Uniformidad?