DIARREA AGUDA

INFECCIOSA
DESHIDRATACIÓN

RAUL FERNANDO CARRILLO CÓRDOVA

Pediatra
HNRRP- EsSALUD
 PROPÓSITO:

Realiza la correcta reposición de

líquidos y electrolíticos en el paciente
deshidratado por diarrea aguda
infecciosa.
 EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ
• El sistema Nacional de vigilancia epidemiológica permite monitorear
los casos de EDA.
• Entre 2012 – 2017 se ha incrementado la tendencia de los episodios
en mayores de 5 años.
• En los menores de 5 años la tendencia es decreciente.
• Hasta la semana epidemiológica SE 38 del 2017, sobre un total de
840,819 episodios de EDA:
• 480,518 (57,1%) notificados en mayores de 5 años.
• 258,353 (30,7%) en niños de 1 a 4 años.
• 101,948 (12,1%) en menores de 1 año.
 EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ
• Los casos graves de EDA hospitalizados, hasta la SE 38 fueron 6,127 lo
que hace una tasa de hospitalización de 0,7%.
• Del total de casos hospitalizados, 3341 (54,5%) fueron menores de 5
años, mientras que 2,786 (45,5%) fueron mayores de 5 años.
• Hasta la SE 38, se notificaron 42 defunciones por EDA (tasa de
mortalidad de 1,33 x 1,000,000 de hab), menor a las 52 defunciones
reportadas en el 2016 en el mismo período de tiempo.
 DEFINICIÓN
Disminución de la consistencia de las heces
(sueltas o líquidas) y / o un aumento en la
frecuencia de las evacuaciones (típicamente 3 ó
mas en 24 horas), con o sin fiebre o vómitos. O
cualquier numero de deposiciones sueltas con
sangre.

Sin embargo, un cambio en la consistencia de las

heces frente a la consistencia de heces
anteriores es más indicativo de diarrea que el
número de heces, particularmente en los
primeros meses de vida.

La diarrea aguda suele durar <7 días y no> 14 días.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
• En diversos estudios a nivel
mundial, el rotavirus fue el
agente causal de diarrea más
comúnmente aislado en todos
los estudios.
• Las bacterias más frecuentes
causantes de DAI fueron
Campylobacter, E. coli y
Salmonella. El Cryptosporidium
fue el protozoario más
detectado.
 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
En los niños con DAI persistente los principales patógenos
detectados son los siguientes:

Rotavirus

Sin embargo, el norovirus se está convirtiendo en la

principal causa de AGE médicamente asistida en Norovirus
países con alta cobertura de vacunas contra rotavirus.
Astrovirus

Escherichia coli enteroagregante y

E. coli atípica
¿Existe una relación entre los factores relacionados con
el huésped y el riesgo de diarrea severa o persistente?

La alta incidencia de deshidratación

en lactantes <6 meses está
relacionada con una mayor
exposición a rotavirus.

En los países en desarrollo, una edad

temprana (<6 meses) está
relacionada con la gravedad y
persistencia de la diarrea.

La lactancia materna predominante

puede reducir el riesgo de AGE en
lactantes jóvenes.
 DIAGNÓSTICO

No hay evidencia suficiente para afirmar que las

características clínicas del paciente y/o las
macroscópicas de la diarrea sean de utilidad
para el diagnóstico de la DAI.
En los pacientes con DAI, el uso rutinario del
examen de heces ( REACCION INFLAMATORIA)
no está recomendado.

LACTOFERRINA FECAL
CALPROTECTINA
 DIAGNÓSTICO
La investigación microbiológica en heces para el diagnóstico etiológico
está indicado en las siguientes condiciones:
Si hay sangre y/o moco en las heces,

Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia),

Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal,

Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de DAI,

Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización).

Si el niño es inmunocomprometido,

Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días,

Si el niño ha estado en zona endémica de DAI.

 MANEJO
CLINICA

HOSPITALIZACION

SEVERIDAD
 CLÍNICA
La clasificación en subgrupos con
una deshidratación nula o
Aunque la deshidratación es el
mínima, deshidratación leve a
principal determinante de la
moderada y deshidratación grave
gravedad de la DAI, no es la única.
es una base esencial para el
tratamiento adecuado.
CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN
 ESCALA CDS

Tomado de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious
Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.
 ESCALA DE VESIKARI

Tomado de European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious
Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.
CORRESPONDE HOSPITALIZACIÓN
 SEVERIDAD

Llenado capilar prolongado Las alteraciones del patrón Alteración del estado de
El signo del pliegue positivo
(turgencia anormal de piel) respiratorio conciencia.
 TRATAMIENTO

Esta indicado iniciar la terapia de rehidratación oral en pacientes con DAI y

en presencia de al menos dos signos clínicos de deshidratación.

En pacientes con DAI y deshidratacion, se recomienda hidratar por VO o por

sonda nasogastrica (gastroclisis).
 TRATAMIENTO EV
Esta indicada la
terapia de
hidratacion
endovenosa:
Deshidratacion
severa/Deshidratacio
n severa con Shock, Deshidratacion moderada e
incapacidad de ser hidratado
por via enteral (via oral o sonda
nasogastrica) por vomitos
persistentes o flujo de
deposiciones “alto” (10mL/k/h) Pacientes con co-
morbilidades asociadas al
tracto gastrointestinal
(Intestino Corto, ostomías
del intestino anterior),
Pacientes con íleo
metabólico, distensión
abdominal severa.
 TRATAMIENTO
Cuando la hidratación por vía
endovenosa esta indicada, el volumen
(calculo de la perdida de volumen de
agua corporal), la solución y la
duración de la hidratación (3 a 6 horas)
son importantes para la recuperación
del estado de hidratación del paciente.
 TRATAMIENTO: SHOCK

PARA LOS NIÑOS CON SHOCK:

Los niños con choque secundario a GEA deben recibir una rápida infusión intravenosa de solución cristaloide
isotónica.

Solución salina al 0,9% o solución de Ringer con lactato.

20 ml / kg.

Si la presión arterial no ha mejorado después del primer bolo, se debe administrar un segundo (o incluso un tercer)
bolo de 20 ml / kg> 10 a 15 minutos

Considerar otras posibles causas de shock

 TRATAMIENTO SEVERO SIN SHOCK

PARA NIÑOS CON DESHIDRATACIÓN SEVERA SIN SHOCK:

Rehidratación con 20 mL/Kg /h de solución salina al 0,9% durante 2 a 4 horas.

En los niños rehidratados con IV, puede utilizarse una solución que contenga dextrosa para el mantenimiento.

Se recomienda una solución que no contenga < 0,45% de solución salina (al menos 77 mEq / L [Na+]) durante
las primeras 24 horas de terapia de rehidratación por vía intravenosa para prevenir la hiponatremia.
 TRATAMIENTO EV

TASA DE REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA:

Rehidratación rápida con 20 ml/Kg/h durante 2 a 4 horas seguido de rehidratación oral o infusión continua de
solución de dextrosa es adecuada para la rehidratación inicial de la mayoría de los pacientes que requieren
asistencia hospitalaria.

Una rehidratación intravenosa más rápida puede estar asociada con alteraciones HE y mayor estancia
hospitalaria.

La terapia de rehidratación con fluidos IV se ha administrado tradicionalmente lentamente, típicamente

durante 24 horas.
CÁLCULO DE LA HIDRATACIÓN
 TRATAMIENTO

La OMS recomienda que la rehidratación IV se complete dentro de 3 a 6 horas

dependiendo de la edad.

La solución salina isotónica (0,9%)

En los raros pero extremadamente
reduce eficazmente el riesgo de
severos casos de shock, se
hiponatremia y se recomienda
recomienda la solución de lactato
para la rehidratación inicial en la
de Ringer.
mayoría de los casos.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: HIDRATACION EV
 ¿Puede cualquier intervención terapéutica reducir la
duración de la estancia hospitalaria?

La administración de cepas probióticas efectivas reduce la duración de la

estancia hospitalaria.

Los niños hospitalizados con gastroenteritis severa por rotavirus pueden

beneficiarse de la administración oral de inmunoglobulinas sérica. (NO SE
RECOMIENDA).

Las fórmulas sin lactosa pueden ser consideradas en el manejo de la AGE en

niños hospitalizados menores de 5 años. (NO SE RECOMIENDA).
Cuándo debe ser dado de alta un niño ingresado por una
gastroenteritis aguda?

Se consigue una
rehidratación suficiente
Los fluidos IV ya no son La ingesta oral iguala o
como se indica por el
necesarios excede las pérdidas.
aumento de peso y / o el
estado clínico
TRATAMIENTO: PROBIOTICOS
TRATAMIENTO: PROBIOTICOS
 TRATAMIENTO: ONDANSETRÓN

Antagonista del receptor de serotonina 5-HT , utilizado principalmente como un antiemético.

En las dosis utilizadas: 0,1 mg por kg de peso en los estudios disponibles y administrado por VO ó IV,
puede ser eficaz en niños pequeños con vómitos relacionados con GEA:

Reducción del vomito

Disminución en el uso de rehidratación EV y;

Disminución en la necesidad de hospitalización.

TRATAMIENTO: COADYUVANTES

La loperamida no se El subsalicilato de bismuto

recomienda en el manejo de no se recomienda en el
la GEA en niños. manejo de niños con GEA.

Los niños de más de 6 meses

Sin embargo, en regiones
de edad en los países en
donde la deficiencia de zinc
desarrollo pueden
es rara, no se espera ningún
beneficiarse del uso del zinc
beneficio del uso de zinc.
en el tratamiento de la GEA;
 TRATAMIENTO: PREBIÓTICOS
Los prebióticos son un
tipo de hidratos de
carbono que nuestro
intestino no puede digerir,
y tienen la capacidad de
modificar de forma
selectiva la flora intestinal,
ya que son utilizados por
los probióticos como
sustrato alimenticio.
De esta forma, favorecen
el desarrollo de las
bacterias beneficiosas del
intestino disminuyendo la
No se recomienda su uso.
cantidad de
microorganismos
potencialmente
patógenos.
 TRATAMIENTO: DROGAS ANTISECRETORAS

RACECADOTRILO: Inhibidor de Encefalinasa Intestinal

Puede ser considerado en el manejo de la GEA.

 TRANSTORNO HIDROELECTROLÍTICO
• Las pérdidas elevadas de agua y electrólitos a través del intestino.
• Constituyen una causa de muerte frecuente en los menores de 5 años
a nivel mundial.

agua

DIARREA sodio VÓMITOS

potasio
bicarbonato
 BALANCE HIDRICO
Balance Hídrico (BH) =
Ingresos – Egresos.

 Ingresos = Vía Oral y/o Vía

Parenteral.
 Egresos = Pérdidas Medibles +
Pérdidas Insensibles.
 Pérdidas Medibles = Diuresis +
Deposiciones + Otros Egresos
(vómitos, drenajes, etc.)
TRANSTORNO HIDROELECTROLÍTICO
REGULACION DEL AGUA

La constancia del CEC y por consiguiente del

plasma, se mantiene por el efecto de los
mecanismos reguladores que incluyen:

La sed,

La liberación de hormona antidiurética (ADH) y;

Los mecanismos renales de concentración y

dilución de la orina.
 AGUA CORPORAL TOTAL

Al nacimiento el agua representa el 79 % del

La cantidad de agua corporal varía con las
peso corporal del recién nacido y disminuye
diferentes edades.
rápidamente para llegar a 60 % al año de edad.
AGUA CORPORAL TOTAL
 REGULACIÓN DE AGUA

DIARREA
HIPERPNEA

ANOREXIA

FIEBRE
LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS PROVENIENTES DEL CEC
ACIDOSIS

• Cuando todas estas pérdidas de agua y electrólitos sobrepasan la capacidad máxima de

reabsorción renal compensatoria, se produce la deshidratación.
REGULACION DEL SODIO
El sodio es el principal soluto responsable del
mantenimiento del volumen de líquido en el CEC.

Concentración intracelular se mantiene alrededor

de 50 mEq/L.

Concentración extracelular se mantiene

alrededor de 140 mEq/L.

El aporte de sodio en el niño puede variar entre

0,1 a 10 mEq/kg/d sin provocar trastornos en su
equilibrio.

Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tomado el

valor de 1 a 3 mEq/kg/d para indicar el aporte y
los requerimientos de sodio en el niño.
 REGULACIÓN DEL SODIO
• La concentración promedio de sodio
en las heces varía entre 19 y 26
mEq/L en lactantes normales;
• La pérdida neta por esta vía es muy
baja, pues el volumen líquido de las
heces normales no sobrepasa de 5 a
10 mL//kg/d.
• En casos de diarreas, aunque la
concentración de sodio se mantiene
entre 32 y 48 mEq/L (diarreas no
coléricas), las pérdidas de líquidos
pueden ser tan elevadas como de 80
a 180 mL/kg/d y hasta 300 mL/kg/d
REGULACIÓN DEL SODIO
La variación clínica y de laboratorio de este
parámetro, permite la clasificación de la
deshidratación en:

hiponatrémica (sodio sérico inferior a 130 mEq/L);

isonatrémica (sodio sérico entre 130 a 150 mEq/L)

e;

hipernatrémica (sodio en suero superior a 150

mEq/L).
 DESHIDRATACION ISONATRÉMICA

Es la más común de las

En la deshidratación
Sus características clínicas deshidrataciones en nuestro
isonatrémica la pérdida de
reflejan la magnitud de la medio, pero en general ha
líquidos afecta el volumen
volemia y pueden llegar al disminuido considerablemente
extracelular y no tiene
estado de choque. en relación con las décadas
repercusión en el CIC.
pasadas.
DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA

En la deshidratación hiponatrémica se pierde desproporcionalmente más

solutos que agua.

El impacto inmediato de la pérdida de iones extracelulares es una

alteración grave del volumen intravascular, pues pasa líquido al CIC para
conservar el equilibrio osmótico.

Los pacientes clínicamente se encuentran agudamente enfermos con

gran hipotonía muscular, y están propensos al choque hipovolémico. Es
la más grave de las deshidrataciones y en ocasiones hay que sospecharla
frente a un paciente con bajo peso al nacer (BPN) o desnutrido.
 DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA

La deshidratación hipernatrémica es la menos frecuente.

El aumento de la concentración osmolar del CEC da lugar a la salida de agua de las células, lo que
condiciona la deshidratación celular y explica las manifestaciones neurológicas dadas por la gran
irritabilidad, y en ocasiones dan lugar a meningismo y convulsiones.

El pliegue cutáneo es acolchonado y el paciente muestra gran avidez por el agua.

 REGULACIÓN DEL POTASIO

El potasio es un catión IC; su

concentración en el interior de la
célula es de aproximadamente
150 mEq/L, mientras que en el
suero su concentración normal
fluctúa entre 3,5 y 5,5 mEq/L.
En condiciones normales la vía
principal de ingreso de potasio al
organismo, es a través del tracto
G-I.

El ingreso diario aproximado de

potasio es de 1 a 3 mEq/kg, que
Se excretan por las heces de 3-6
se realiza a través de los
mEq/m2 y a través de la orina de
alimentos y la mayor parte de
50-55 mEq/m2.
éste se absorbe en el tracto G-I
superior.
 REGULACIÓN DEL POTASIO

El mantenimiento del gradiente de potasio intra y extracelular depende de una variedad de

factores que afectan el transporte de él.

Entre estos factores tenemos la enzima Na-K-ATPasa, insulina, catecolaminas, aldosterona,

glucagón, hormona tiroidea, hormona de crecimiento, el ejercicio físico y la osmolalidad.

A diferencia de lo que ocurre con el sodio, la concentración de potasio en las heces diarreicas
puede sobrepasar de 3 a 20 veces la concentración normal de potasio que existe en el suero.

Esto explica el déficit de potasio que se observa tanto en el nivel intracelular como
extracelular, en pacientes deshidratados por diarrea aguda.
 REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Para mantener la homeostasis orgánica, el equilibrio ácido-básico se determina por diferentes
mecanismos que se llevan a cabo en los CIC y CEC que constituyen los sistemas
amortiguadores, así como en el riñón y en el pulmón.

En la clínica existen 2 alteraciones fundamentales en el equilibrio ácido-básico:

Modificaciones primarias de la concentración del bicarbonato sérico que dan lugar al

desarrollo de acidosis o alcalosis metabólica.

Alteraciones que modifican la presión de CO2 (pCO2 en sangre arterial y que se manifiestan
por alcalosis o acidosis respiratoria.
CÁLCULO DE LA HIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA

MENORES MAYORES
DE 10 KG DE 10 KG
 MENORES DE 10 KG
HIDRTACION BASAL: 150 ML/
KG/ DÍA

DESHIDRATACIÓN LEVE: 160 –

180 ML/KG/DÍA
POR KILOGRAMO DE PESO:
DESHIDRATACIÓN MODERADA:
200 – 230 ML/KG/DÍA

DESHIDRATACIÓN SEVERA: 250

ML/KG/DÍA
 MAYORES DE 10 KG
• SE CALCULA SUPERFICIE CORPORAL:
(PESO X 4) + 7
90 + PESO

• LUEGO SE CALCULA HIDRATACION POR METRO CUADRADO DE

SUPERFICIE CORPORAL:
• 1500 ML/ M2 DE SC BASAL
• 1600 – 1800 ML/ M2 SC DESHIDRATACION LEVE MODERADA
• 1800 – 2000 ML/ M2 SC DESHIDRATACION MODERADA
• 2000 – 2500 ML/ M2 SC DESHIDRATACION SEVERA
 PERDIDAS INSENSIBLES
VARIAN DE ACUERDO AL
PESO:

MENORES DE 10 KG: MAYORES DE 10 KG:

PESO EN KG X 33 X N° DE
M2 DE SC X 400 X N° DE HORAS/24
HORAS/24
 CÁLCULO DEL FLUJO URINARIO

MENORES DE 10 KG:

VOL EN ML/PESO/N° DE HORAS

MAYORES DE 10 KG:

VOL EN ML/S.C./N° DE HORAS

 CÁLCULO DEL FLUJO DE DIARREAS

VOLUMEN EN ML/PESO EN KG/N° DE HORAS

1º ML/KG/HORA O MÁS=FLUJO ALTO DE DIARREA.

 CORRECCIÓN DE HIPONATREMIA
SINTOMÁTICA

mEq de Na = (Na deseado – Na observado) x peso x 0.6

Na deseado = 125 mEq ó 135 mEq si la pérdida es brusca.

Calcula la reposición de líquidos en un paciente de
9.5 kilos con deshidratación severa sin shock.
Calcula la hidratación endovenosa de un
paciente con 18 kilos de peso y con una
deshidratación moderada
Realiza el balance hídrico del paciente
hospitalizado con un peso de 7 kilos que tiene
ingresos totales de 950 cc, egresos de:
diarreas 380 cc; orina: 295 cc; vómitos 120 cc.
GRACIAS