HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:

HOSPITAL : HOSPITAL DANIEL A. CARRIÓN

LUGAR : HUANCAYO
FECHA : NOVIEMBRE 2012
SERVICIO : MEDICINA VARONES
N° DE CAMA : 07

I. ECTOSCOPÍA: Paciente varón de aproximadamente 65 años de

edad, aparentemente no grave, con facie ictérica, en posición
decúbito dorsal.

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa

1. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Arturo Vildoso Cuba

Edad: 60 años
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Ocupación: Músico
Estado Civil: Divorciado
Grado De Instrucción: Superior
Religión: Ninguna
Fecha De Nacimiento: 16 De Enero De 1952
Lugar De Nacimiento: Cajamarca
Lugar De Residencia: Huancayo
Fecha de Ingreso: 30 de Octubre del 2012
Modo de ingreso: Por consultorio externo
 Fecha de Historia Clínica: 02 de Noviembre del 2012
Hora de Historia Clínica: 8:30 a.m.
Persona Responsable: Sólo
Domicilio: Jr. Moquegua 652 Huancayo
Teléfono: 995919028

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 17 Días

Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas Principales: Ascitis, Edema, Ictericia, Deposiciones negras
Relato Cronológico:

Paciente refiere haber sufrido un accidente de tránsito siendo

atropellado hace 3 meses, por un camión, (se encontraba sobrio), no
perdió el conocimiento y sufrió luxación de hombro derecho, fractura
de 4 costillas y herida abierta en mentón y cabeza, refiere haber sido
atendido en una clínica particular, donde le suturaron las heridas, a
partir de ese día estuvo postrado en cama, después de una semana acude
a éste nosocomio al servicio de traumatología, siendo atendido por el
especialista y según refiere le “acomodó” el hombro, y le sugirió uso de
cabestrillo a partir de la fecha, hace 17 días presenta deposiciones
negras como “betún”, pastosas en número de 3 deposiciones por día,
casi inmediatamente después de las comidas, sin dolor, concomitante a
aumento de volumen abdominal y edema localizado de miembros
inferiores de curso progresivo, motivo por el cual acude a un médico
particular, el que le diagnostica Ascitis y Cirrosis, le da tratamiento a
base de furosemida 1 tableta por la mañana y 1 por la noche, ranitidina
por la noche 1 pastilla y Espironolactona después del desayuno y
después de almuerzo, durante 10 días, no logrando mejoría, al día 11 se
realiza una endoscopía, con diagnóstico de úlcera gástrica, motivo por
el cual 3 días después decide acudir a éste hospital, haciendo su ingreso
el 30 de octubre por consultorio externo e internado para estudio y
tratamiento.
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Hambre: Manifiesta deseos de comer, come todo lo que le sirven (dieta
blanda e hiposódica), 3 veces al día (durante hospitalización), antes de
su ingreso a éste nosocomio tenía poco deseo de comer.
Sed: Manifiesta deseo de beber agua, por restricción total de líquidos.
Orina: De color amarillo claro, olor característico, sin sangre ni
espuma, polaquiuria por consumo de Furosemida, micciona 15 veces al
día en promedio (70 ml. por vez, aproximadamente).
Deposición: 3 cámaras al día, formadas, de color amarillo y
Consistencia blanda, sin moco ni sangre.
Sueño: duerme sólo 3 horas durante el día, y estado de vigilia, durante
la noche, tiene pesadillas cuando duerme.
Cambio Ponderal: disminuyó 7 kilos en las últimas 3 semanas.

4. ANTECEDENTES:

A. PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Fue Producto deseado: Refiere, haber sido deseado por sus padres.
Prenatales: No refiere.
Natales: Nacimiento por parto eutócico.
Desarrollo Psicomotor: Adecuado.
Inmunizaciones: Todas las de la infancia.
1° RS: A los 14 años
Número de Parejas: indeterminado.

B. GENERALES:

Vivienda: material noble, con todos los servicios, vive sólo en 1

cuarto.
Crianza de Animales: Niega
Alimentación: Dieta variada
 Hábitos Nocivos: Alcohol: consume caña con uña de gato, a veces
ron, en promedio 1 litro por día durante los últimos 20 años, tabaco:
muy rara vez, drogas: niega, café: ++, te: +
Vestido: De acuerdo a la temporada, en buen estado de conservación
e higiene.
Viajes: A Lima (eventualmente).
Ocupaciones Anteriores: paracaidismo (siendo Sinchi en la
Guardia Civil), paleontología, en mina de su padre, ingeniero
químico.
Actividades Recreativas: la música.

C. PATOLÓGICOS:

Enfermedad de adulto: Ulcera gástrica (endoscopía en el 2004)

Saturnismo (diagnosticado en el 1997)
Neuropatía periférica (hace 7 años)
Hospitalizaciones: en el 2008, en el 2012 por HDA
Intervención quirúrgica : En 1972 por accidente en paracaídas
Alergias, hipersensibilidad: No refiere.
Transfusión sanguínea: Niega.
Accidente o traumatismo : Hace 4 meses, accidente de tránsito,
sufrió luxación de hombro, fracturas de
costillas y heridas en cabeza y mentón.

III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES
Presión Arterial: 90/45 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 86 lat. /min
Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones/min
Temperatura: 36.5 °C
Talla: 1.72 m.
Peso: 65 kilos

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ASPECTO GENERAL
Paciente en aparente regular estado general, aparente regular
estado de nutrición, aparente regular estado de hidratación, lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, pupilas isocóricas fotoreactivas,
sin déficit motor, no reflejos patológicos, facie ictérica, tipo
constitucional normosómico, en posición decúbito dorsal activo,
indiferente.
PIEL
Color amarillenta (ictérica), tibia, poco húmeda, turgencia y elasticidad
conservada, lisa, se observa estiramiento en zona abdominal por ascitis,
y se aprecia circulación colateral, equimosis en abdomen (hipocondrio
derecho) y tórax derecho.
FANERAS
Vellos axilar y pubiano en regular cantidad y de distribución
conservada.
Uñas de color rosado, superficie lisa, consistencia dura y forma
conservada, llenado capilar en un segundo, en mal estado de
conservación.
TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO
En cantidad disminuida, de distribución homogénea, con presencia de
edemas en miembros inferiores.

SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías

SISTEMA LOCOMOTOR
Columna Vertebral: Curvas fisiológicas conservadas.
Articulación Condro – Costal sin alteraciones al examen
Miembros Superiores:
Hombros: Movimientos de abducción, aducción disminuidos en
hombro derecho, movimientos de rotación externa y rotación interna
alterado en hombro derecho.
Codos: Movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación
conservada bilateralmente.
 Muñecas: Movimientos de flexión, extensión, pronación y
supinación sin alteración en ambas muñecas.
Dedos: Movimiento de flexión, extensión, aducción y abducción sin
alteraciones.
Miembros Inferiores:
Cadera: Movimiento de rotación externa y rotación interna
conservada.
Rodillas: Movimientos de flexión y extensión sin alteración.
Tobillo y pie: Movimientos de flexión dorsal, flexión plantar,
inversión, eversión, abducción y aducción conservada en ambos
lados, presencia de edema +++.
Dedos: Movimientos de flexión y extensión conservados
2. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo: Normocéfalo, central, de tamaño mediano y sin
alteraciones.
Palpación: Superficie ósea de consistencia dura, lisa sin
alteraciones estructurales, no se palpa hundimientos ni
protuberancias.
Cuero cabelludo: sin alteraciones.
Cabello: entrecano en regular cantidad, lacio, no quebradizo,
brillo normal, de buena implantación, cuero cabelludo sin
alteraciones.
Cara: Facie ictérica, de forma redonda, superficie sin lesiones
primarias ni secundarias.
Región auricular: Cejas simétricas, pobladas, pestañas en
regular cantidad. Párpados normales y sin alteraciones. Mucosa
palpebral sin alteraciones.
Ojos: Redondos sin alteraciones estructurales visibles,
movimientos oculares normales, reflejo pupilar y de acomodación
normales, agudeza visual conservada, escleras ictéricas.
Oídos: Implantación normal, medianos, conductos auditivos
permeables, sin alteraciones estructurales, sin secreciones,
agudeza auditiva conservada.
 Nariz: Simétrica, proporcional, conducto nasal permeable, sin
irregularidades, con secreciones, mucosa nasal normal con
vellosidades.
Boca: Labios gruesos, no cianóticos, lengua con movimientos
normales y simétricos, mucosa oral sin alteraciones del color y
circulación, dentadura incompleta.

CUELLO
Inspección: De forma cilíndrica, simétrica y de posición central,
de tamaño regular y movilidad conservada, no se evidencia
tumoraciones ni hipertrofia de la tiroides.
Palpación: No hay presencia de rigidez, ni tumoraciones,
movimientos conservados, no hay presencia de ingurgitación
yugular, ni reflejo hepatoyugular, no se palpa glándula tiroides.
Auscultación: No se escucha soplo carotideo

APARATO RESPIRATORIO
Inspección
Estática:
Tórax: Normosómico, simétrico, espacios intercostales normales,
presencia de equimosis en tórax derecho.
Piel: amarillenta, no se evidencia estrías atróficas, con circulación
colateral, sin fístulas ni cicatrices.
Músculos: Normales, no se evidencia atrofias.
TCSC: No se evidencia edema, no se evidencian lipoma.
Tráquea: En posición central.
Dinámica: Respiración toracoabdominal conservada, frecuencia
respiratoria de 18 por minuto, profundidad aumentada.
Palpación: Sin alteraciones de la sensibilidad, elasticidad
pulmonar conservada, expansión conservada, vibraciones vocales
normales, no se palpa frémito pleural, no adenopatías.
Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitorax
Auscultación: Respiración rítmica, murmullo vesicular
conservado, no se escuchan, ruidos agregados
APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: Ausencia de deformación y circulación colateral, no
se evidencia choque de punta.
Palpación: Se palpan latidos cardiacos, tonos cardiacos normales
sin percepción de thrill, no se palpa choque de punta.
Auscultación: Ruidos cardiacos de regular intensidad, rítmicos,
no se escucha soplos.

ABDOMEN
Inspección: Ascitis, circulación colateral equimosis en
hipocondrio derecho.
Palpación: dolor a la palpación superficial y profunda en todo el
abdomen.
Percusión: Matidez y signo de la oleada en todo el abdomen.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes disminuidos en
frecuencia.

APARATO GENITO URINARIO

Inspección: Sin alteraciones de sensibilidad, ausencia de
abultamientos y depresiones.
Palpación:
Superficial: Punto doloroso de Guyón negativo
Profunda: Maniobra de Montenegro negativo.
Percusión: No presencia de masas o tumoraciones.
Auscultación: No se escuchan ruidos anormales ni soplos.

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y
persona.
Marcha: Conservada
Pares craneales:
Olfatorio (I Par): Conservado, paciente reconoce olores con
facilidad
Óptico (II Par): Agudeza visual de cerca y de lejos conservada y
campos
Visuales sin alteraciones.
 Oculomotores (III, IV, VI Par): Movimientos conservados,
realiza todos los movimientos oculares
Trigémino (V Par): Sensibilidad facial conservada y masticación
conservada.
Facial (VII Par): Función sensitiva y motora conservada.
Auditivo (VIII Par): Audición conservada en ambos oídos.
Glosofaríngeo (IX Par): Paciente realiza correcta apertura de la
boca, sensación de gusto conservada.
Vago (X Par): Sin alteraciones.
Accesorio (XI Par): Rotación de la cabeza conservada, elevación
del hombreo conservado.
Hipogloso (XII Par): Movimientos de la lengua conservado.
Glasgow: 15/15

IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

SINDROMICO: Síndrome Ascítico

Síndrome edematoso
Síndrome ictérico
Hipertensión portal
Hemorragia digestiva alta
ETIOLOGICO: Cirrosis hepática de origen alcohólico

V. PLAN DIAGNÓSTICO

LABORATORIO: Hemograma completo

Glucosa, Urea, Creatinina
Examen de orina completo
Perfil Hepático
Relación SGOT/SGPT
Bilirrubina total y fraccionada
Proteínas totales y fragmentadas
Tiempo de protrombina
Paracentesis diagnóstica
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

Dieta blanda e hiposódica

Restricción de líquidos
Control de funciones vitales
Espironolactona 100mg c/. 24 horas
Furosemida 40 mg c/. 12 horas
Vitamina K 2 Amp. I.M.

El objetivo terapéutico es disminuir la ASCITIS

0.5 Kg por día, o por lo menos 2 kg por semana

VII. EVOLUCIÓN

LUNES 05 DE NOVIEMBRE (6° día)

S: El paciente refiere sentirse mejor, en comparación con los días

sábado 03 que presentó 1 deposición negra en poca cantidad y
domingo 04, 4 deposiciones negras en regular cantidad
inmediatamente después de las comidas y tos con
sangre, desde el sábado en la noche , varias veces durante el
día, para hoy lunes manifiesta mejor estado de ánimo.

O: Paciente en aparente regular estado general, aparente regular

estado de nutrición, aparente regular estado de hidratación,
lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, pupilas
isocóricas fotoreactivas, sin déficit motor, no reflejos
patológicos, facie ictérica, en posición decúbito dorsal activo,
indiferente. Persiste ascitis y circulación colateral, abdomen
ligeramente blando y ligeramente depresible.

Resultados de Examen endoscopía digestiva alta:

 1. Esofagitis erosiva y úlcera por ERGE
2. Gastritis crónica superficial moderada
3. Várices esofágicas grado I

Los resultados de laboratorio:

Hemoglobina: 11.1 gr %
Leucocitos: 5.410 x mm3
Abastonado: 03 %
Basófilo: 03 %
Linfocitos: 06 %
Recuento plaquetario: 1239000 pmmc
Tiempo de protombina: 30 seg
Líquido Ascítico: 8.0 cc
Aspecto transparente
Glucosa: 128
Recuento celular: 36 cel./ mm3
Botón hemático: ausente
Examen completo de orina:
Color amarillo colurico
Densidad: 4025
Sedimento: cel. Epiteliales: escaso por campo
Leucocitos: 2-3 p/campo
Albúmina: 1 (+)
Urobilina : 1 (+)
Sección Bioquímica:
Glucosa: 110 mg %
Proteínas: 6.7 gr %
Seroglobulina: 3.8 g %
Bilirrubina directa:1.8 mg %
T. pirúvica: 27 U/L
Fosfatasa alcalina: 101 U/L
Hematocrito: 32 %
Mielocito: 01 %
Segmentado: 70 %
Monocitos: 06 %
Factor Rh: O +
Tptk: 39 seg
Color amarillo
Proteína: 0.7 gr %
Red de fibrina: ausente
Aspecto: ligeramente turbio
Reacción: ácido
Hematíes: 0-2 p/campo
P. Biliares: 1 (+)
Creatinina: 0.8 mg %
Seroalbúmina: 2.9g %
Bilirrubina total: 3.7 mg %
Bilirrubina indirecta: 1.9 mg %
T. oxalacética: 90 U/L

A: El paciente presenta anemia leve, por pérdida de sangre

Hipoalbuminemia,
P: El plan de acción, sigue siendo disminuir la ascitis, su peso se
 mantiene en 65 kg, no logrando lo esperado por día, se evaluará el
promedio semanal, esperando lograr reducir 2 kilos por lo menos,
realizar el control de hematocrito, colocar vía periférica
endovenosa para administrar metamizol y vitamina k por vía
parenteral.