ESPECTRO BIPOLAR 2020 Clase

ESPECTRO DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES
• Médico Cirujano UCSM

BIPOLAR • Médico psiquiatra UM-BsAs
• Subespecialista en Neuropsiquiatría.
• Maestría en Salud Mental UCSM
• Master en Neurociencias UM-BsAs
• 2da Especialidad en Terapia Sistémica UAC – PAMS – Israel.
• Auditor Médico UNSAAC – CMP.
• Miembro de la Sección Mundial de Psiconeuroinmuendocrinología de la Sociedad
Mundial de Psiquiatría WPA.
• Miembro de la Fundación Internacional para el Desarrollo de las Neurociencias. Arg.
• Asesor del Circulo de Investigación en Neurociencias de la UAC
cvirto@uandina.edu.pe • Médico Psiquiatra asistencial en el Centro Qhali Runa de la UAC
carvirto@gmail.com • Médico asistente Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II – Cusco
• Docente en la 2da Especialidad de Psiquiatría - Universidad Maimonides.
https://carvirto.wixsite.com/ne • Docente de Pregrado UAC.
urocienciascusco
DECLARO NO HABER TRABAJADO NI COLABORADO EN INVESTIGACIONES

VINCULADAS A LABORATORIOS DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA.
Carlos Alberto VIRTO CONCHA
MEDICO PSIQUIATRA CMP 43023 RNE26698 RNE A01376
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO O
TRASTORNOS AFECTIVOS
TRASTORNO BIPOLAR. F31

2020
EUTIMIA, Humor Básico, Estado de animo
funcional.
EUTIMIA
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Trastorno Bipolar en niños.
trastorno de desregulación del temperamento con disforia
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO (Trastorno afectivo o del humor)
Cuando los
sentimientos
(emociones)
propios
interfieren en
la vida
Normal se
convierten en
inadaptados.
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca Estado emocional en el que se observa un ánimo
exaltado expansivo,irritable junto con perdida de
Manía
identidad, hiperactividad y pensamientos y actos de
grandiosidad
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Aplanamiento o enfriamiento emocional con
pobre respuesta afectiva
Psicosis Depresiva
Mr Jhons
ERRORES DIAGNOSTICOS
• Tiempo para correcto Dx: 9 –11 años
• Profesionales consultados antes de Dx: 3,3- 5
• 70% tuvo uno o dos Dx incorrectos anteriores

• 60% depresión
• 27- 50% esquizofrenia,
• 26% ansiedad,
• 17 % Trast personalidad cluster B,
• 14% abuso de alcohol
CONCEPTO GENERAL
 El Trastorno Bipolar (TB) era antes denominado trastorno
MANÍACO-DEPRESIVO.
 Se divide en
 TB I (por lo menos un episodio de excitación maníaco),
 TB II (por lo menos uno hipomaníaco más episodios depresivos) y
 CICLOTIMIA (episodios hipomaníacos más síntomas depresivos).
 Existen además presentaciones “suaves”. Espectro bipolar .

EVOLUCION HISTORICA
Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aC
Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854
Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867
Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882
Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913
Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957
Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960
“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960
Bipolar II Dunner y col, 1970
Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976
Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978
Manía secundaria Krauthammer, 1978
Espectro bipolar Akiskal, 1980
Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV
Espectro bipolar
 Bipolar I manía y episodios depresivos
 Bipolar II hipomanía y depresión
 Bipolar II .5 depresión con temperamento ciclotímico
 Ciclotimia
 Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por
fármacos
 Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin de inducir
hipomanía)
 Bipolar IV depresión con temperamento hipertímico
Akiskal, 1980
ESPECTRO BIPOLAR
Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”
Bipolar I Manía y episodios depresivos
Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión
Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico
Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida
Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

DSM 5 2013
Akiskal, 1980 DSM 5 2013
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
EUTIMIA, Humor Básico, Estado de
Temp. Hipertímico animo funcional.
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
12 meses
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
12 meses
ETAPAS DE LA MANIA (Foster)
Taquipsiquia, ideofugalidad
Psicosis Maniaca
Manía
TB Tipo I
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
1 semana 2 semanas
Años
Psicosis Maniaca
Manía
TB Tipo II
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva 1 semana

2 semanas
2 semanas
Años
Psicosis Maniaca
Manía
Ciclotimia
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
2 Años
Psicosis Maniaca TB V.
Manía Cicladores rápidos.
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
12 meses 12 meses
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
2 semanas
35 años de edad
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
ATD
Psicosis Depresiva
2 semanas
35 años de edad
Psicosis Maniaca
Manía Swich
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
ATD
Psicosis Depresiva
2 semanas 1 semanas
35 años de edad
Psicosis Maniaca
Manía Swich
Hipomanía Tr. Bipolar III

Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
ATD
Psicosis Depresiva
2 semanas 1 semanas
Adolescencia Universidad 35 años de edad

Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Estimulantes
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Estimulantes
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía Trastorno Bipolar III 1/2

Hipomania por abuso de sustancias
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Estimulantes
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Tr. Bipolar IV
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Episodio Mixto
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
2 SEMANAS
King of California
Escenas de episodios maniacos
¿DEPRESIÓN UNIPOLAR O DEPRESIÓN
BIPOLAR?
… pcte varón de 25 años de edad con síntomas afectivos

predominantes: anhedonia, tristeza, melancolía, astenia,
abulia, llanto persistente e incontrolable, ideación autolítica;
de más de dos semanas de evolución…
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva ATD

2 semanas
24meses
Psicosis Maniaca
Depresión unipolar
Manía
tratada
Hipomanía
Temp. Hipertímico
EUTIMIA
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva ATD

2 semanas
24meses
Psicosis Maniaca
Manía
Hipomanía
Depresión unipolar
Temp. Hipertímico Autolimitada
EUTIMIA No tratada.
Temp. Melancólico
Distimia
Depresión Mayor
Psicosis Depresiva
2 semanas
24meses
Diferencias clínicas Depresión Unipolar
vs. Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar
 Ningún historial de manía  Depresiones con episodios de
manía o hipomanía
 Historial familiar menos  Historial familiar más prominente
prominente  Comienzo más temprano:
 Más típico después de los 25 Adolescencia
años  Inicio brusco.
 Tiende a ser más insidioso
El Suicidio de Virginia Wolf.
Las Horas.
LA VIDA SE SUFRE
EN DEPRESION
PERO
SE ARRUINA
EN MANIA
Presentado un libro escrito e ilustrado por pacientes con trastorno bipolar
EPIGENETICA
Genética de la bipolaridad
Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían

una probabilidad de un 8% de desarrollar la enfermedad


8%

16%
La concordancia en gemelos monocigotos

versus dicigotos sería de
61% vs 23%
Algunas de las localizaciones cromosómicas
para las cuales existen trabajos de ligamiento
con resultados contradictorios:
Xq28, 11p15, Xq27, 5q35,
21q22, 12q23, 18p, 18q,
16p13, 4p16, 22
Estudio del genoma en 20 familias bipolares
4
1 2 3 4
3
2
1
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
4 5 6 7 8
3
2
LOD Score
1
0
4
960 1160 1360 1560 Gen bipolar
9 10 11 12 13 14
en cromosoma
3
2 22
1
0
1700 1900 2100 2300 2500
4
15 16 17 18 19 20 21 22
3
2
1
0
2550 2750 2950 3150 3350
Distancia Genética (cM)

Cromosoma 22
Resumen
Locus
de resultados en Genes T.B. y Esquizofrenia
D22S420
D22S264 T.B.
D22S427 Esquizofrenia
13
D22S425
D22S539
D22S303
} VCFS
D22S257
D22S1174
D22S315 UCSD genome scan, LOD 2.2
D22S1164
11.2 GRK3
D22S926
D22S925
NIMH GIBP consortium, LOD 2.5
11.1 D22S421
D22S419
Myles Worsley et al., LOD 3.5
D22S429
11.22
D22S1144
Detera-Wadleigh et al., NIMH intramural, LOD 2.5
12.1 D22S689
12.3 D22S684 UCSD genome scan, LOD 3.8
D22S693
D22S691 Moises et al., linkage, p<0.01
D22S1ju
13.2 D22S5ju Sz Collaborative Linkage Group, LD, p<0.0009
D22S277
13.32 D22S683 Vallada et al., LD p<0.001
D22S278
D22S1142 Pulver et al., LOD 2.8
D22S283
D22S692 Coon et al., LOD 2.1
D22S1045
D22S445
La Esquizofrenia y el T.B. …
son diferentes?
Genes bipolares Genes comunes Genes

esquizofrenia
Genes comunes para el
T.B. y la Esquizofrenia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bipolar
Esquizofrenia
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y
CONNIE FRANCIS
Concetta Rosa María Franconero

Neuroquímica y neuroendocrinología de la
bipolaridad
La fisiopatología del Trastorno bipolar sería
extraordinariamente compleja y dependiente de
múltiples interacciones neuroquímicas y neuro-
endocrinológicas. La gran variabilidad sintomática de
esta patología ha dificultado su estudio etiopatogénico.
Así, más del 90% de las alteraciones biológicas bien
replicadas corresponden a marcadores de estado
(alteraciones sólo detectables durante los episodios
sintomáticos).
Frontal - Subcortical Circuits and Human
Behavior
Estructuras involucradas en la modulación afectiva
Correlato clínico de alteraciones neuto-anatómicas selectivas
Estructura Humor Personalidad

Corteza prefrontal
dorsolateral Depresión No descrito
Corteza orbitofrontal Desinhibición Irritabilidad
Manía
Corteza cingulada
anterior No descrito Apatía
Caudado Depresión Desinhibición
Manía (ventral) Irritabilidad
Tálamo Manía Apatía

Irritabilidad
3 circuitos fronto subcorticales que modulan
cognición y emociones
Corteza Pre Frontal DL Corteza Orbital Lateral Corteza Cingular Ant.
Caudado DL Caudado VM Núcleo Acc.
Globo Pálido Globo Pálido Globo Pálido

Lateral DM Medial DM Ventral Lateral
Tálamo Tálamo Tálamo

Neuropsychiatric Alterations Associated With Abnormailities of
Specific Frontal - Subcortical Circuit Structures
Structure Mood Personality OCD
Prefrontal Dorsolateral Depression UD No

Cortex
Orbitofrontal Cortex Mania Disinhibition, irritability Yes
Anterior Cingulate No Apathy Yes

Cortex
Caudate Depresion Disinhibition, irritability Yes
Mania
Nucleus accumbens No Apathy No
Globus Pallidus UD Apathy, irritability Yes

Thalamus Mania Apathy, irritability No
Mary Shelley.
Mary Shelley.
Autora de Frankenstein
Migración de interneuronas en el trastorno bipolar.
Muestra la influencia del BDNF, la

Reelina y la Nrg1 sobre la migración
de interneuronas GABAérgicas, de
tal manera que su correcta
expresión determinará la correcta
inclusión a un circuito inhibitorio,
compuesto en su mayoría por
neuronas piramidales
glutamatérgicas.
Migración de interneuronas en el trastorno bipolar.
La reducción en la expresión de
dichas moléculas no solo procuran
alteraciones en la dirección de la
migración de las interneuronas
GABAérgicas, sino una maduración
insuficiente de las mismas, que
traducirá una inclusión aberrante al
circuito inhibitorio y
consecuentemente la muerte por
Vías antiapoptóticas deficientes en el
trastorno bipolar:
Los receptores para el BDNF, Nrg1 y

Reelina son moléculas
transmembrana asociadas a un residuo de
tirosina. La activación del TrkB induce la
fosforilación de GSK-B y su consecuente
salida del complejo de destrucción, así
como la fosforilación e inactivación de
BAD, una molécula que promueve la vía
intrínseca de la apoptosis. Tanto el TrkB
como el receptor de la Nrg1 promueven la
activación del PI3 K, que culmina en la
inactivación de BAD. Por su parte, la
actividad del receptor de la Reelina
promueve la activación de BCL-2, quien
evita la salida del Citocromo C de la
Mitocondria.
El trastorno bipolar es considerado, al igual que la mayoría de los
trastornos psiquiátricos, una enfermedad del neurodesarrollo.
Durante dicho período, existe una marcada tasa de nacimiento y
muerte neuronal. En el caso particular de los procesos que
determinan la muerte neuronal, es sabido que aquellas neuronas que
establecen conexiones sinápticas aberrantes deben ser eliminadas del
sistema nervioso central. El trastorno bipolar cursa con un déficit de
interneuronas GABAérgicas en la corteza cerebral, acompa˜nado de
una sobreexpresión de genes proapoptóticos, así como una alteración
en la expresión de moléculas que median la migración de dichas
neuronas y su inclusión en sinapsis funcionales durante el estadío
fetal.
Aproximadamente un 75% del total de las neuronas existentes durante el neurodesarrollo mueren como
parte de un proceso normal de refinamiento sináptico. La evidencia científica apunta a la apoptosis como
la forma de muerte neuronal más atractiva para sustentar dicho fenómeno.
Las interneuronas GABAérgicas han sido objeto de estudio en diversas patologías psiquiátricas como el
trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar y la esquizofrenia. En el caso particular del trastorno
bipolar, existe una reducción acentuada de dichas interneuronas en la corteza prefrontal e hipocampo,
un déficit que no se acompaña de hallazgos anatomopatológicos de muerte neuronal en el cerebro
adulto, lo que sugiere que dichas neuronas murieron durante el neurodesarrollo, tratándose de la
exacerbación anormal de un proceso normal de muerte neuronal masiva.
El trastorno bipolar cursa con un debut típico al inicio de la adultez, momento en el que el cerebro está
siendo sometido a cambios estructurales y funcionales determinados en su mayoría por la actividad
hormonal. El déficit de interneuronas GABAérgicas en la corteza cerebral del sujeto bipolar representaría
entonces un elemento que se originó en el estadío fetal con una traducción clínicamente relevante al
inicio de la adultez, pasando inadvertida durante la infancia y parte de la adolescencia. Es sabido que el
trastorno bipolar genera deterioro cognitivo, el cual persiste incluso en estado de eutimia y quien parece
tener una vinculación directamente proporcional al tiempo de duración del episodio maniaco y al curso
crónico de la enfermedad. Si bien es cierto, estos hallazgos sugieren que el trastorno bipolar es una
enfermedad neurodegenerativa, sus bases neurofisiológicas pudieran originarse en alteraciones del
neurodesarrollo, generando un déficit de interneuronas GABAérgicas que desencadenará un estado
deshinibitorio a largo plazo, con la consiguiente exitotoxicidad neuronal
El heterodímero CLOCK-BMAL1 activa la transcripción de
determinados genes a través de la región promotora E-box. Así,
CLOCK-BMAL1 inducen la transcripción Per, Cry, y el Rev-erb,
además de otros, facilitando la regulación del sistema por
feedback negativo. Además, el dímero participa en funciones
de regulación génica a través de la activación de la enzima
NAMPT (Nicotinamida fosforribosiltransferasa), la cuál sintetiza
NAD+, reguladora de SIRT1, la cual es capaz de actuar por
deacetilación de histonas. La activación de este conjunto
funciona como mecanismo de feedback negativo, necesario
para la regulación del sistema (Adaptado de Nakahata et al.,
2007).
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTVOS)
• EPISODIOS MANÍACOS
• TRASTORNO BIPOLAR
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
• TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) PERSISTENTES
• OTROS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
El gran David Silveti.
ESPECTRO DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES
• Médico Cirujano UCSM
BIPOLAR • Médico psiquiatra UM-BsAs
• Subespecialista en Neuropsiquiatría.
• Maestría en Salud Mental UCSM
• Master en Neurociencias UM-BsAs
• 2da Especialidad en Terapia Sistémica UAC – PAMS – Israel.
• Auditor Médico UNSAAC – CMP.
• Miembro de la Sección Mundial de Psiconeuroinmuendocrinología de la Sociedad
Mundial de Psiquiatría WPA.
• Miembro de la Fundación Internacional para el Desarrollo de las Neurociencias. Arg.
• Asesor del Circulo de Investigación en Neurociencias de la UAC
cvirto@uandina.edu.pe • Médico Psiquiatra asistencial en el Centro Qhali Runa de la UAC
carvirto@gmail.com • Médico asistente Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II – Cusco
• Docente en la 2da Especialidad de Psiquiatría - Universidad Maimonides.
https://carvirto.wixsite.com/ne • Docente de Pregrado UAC.
urocienciascusco

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES
Médico Cirujano UCSM
Médico psiquiatra UM-BsAs
Subespecialista en Neuropsiquiatría.
Maestría en Salud Mental UCSM
Master en Neurociencias UM-BsAs
2da Especialidad en Terapia Sistémica UAC – PAMS – Israel.
TRATAMIENTO Auditor Médico UNSAAC – CMP.
FARMACOLOGICO Medico asistente Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II – Cusco
DEL TRASTORNO Docente en la 2da Especialidad de Psiquiatría - Universidad Maimonides.
Docente de Pregrado UAC.
BIPOLAR
Áreas de investigación:
• Neurociencias CICA – UCSM
• Transculturalidad Univ. Maimonides de BsAs. FIDN
• Trastornos del Desarrollo y Espectro Autista. ABRAZOS Holanda.
• Suicidio: Univ. Maimonides de BsAs. – IML/MP.
• Terapia Sistémica. UAC – PAMS – Israel
• Logoterápia y TES.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
TRASTORNO BIPOLAR:
EUTIMIZANTES,
ORTOTÍMICOS o
ESTABILIZADORES DEL ANIMO
Carlos VIRTO
Cuál es el objetivo del
tratamiento
farmacológico?
Carlos VIRTO
2020
EUTIMIZAR y
mantener estable al
paciente.
EUTIMIA: Experiencias anímicas coherentes con la situación. Afecto que Carlos VIRTO
2020
fluctúa entre la Alegría y Tristeza.
PSICOSIS
MANIA
HIPOMANIA
Temperamento
Alegría Hipertimico
EUTIMIA
Tristeza
HUMOR BÁSICO
Temperamento
Depresivo
DISTIMIA
DEPRESIÓN
PSICOSIS
EUTIMIA: Experiencias anímicas coherentes con la situación. Afecto que Carlos VIRTO
2020
fluctúa entre la Alegría y Tristeza.
EUTIMIZANTES Tipo A Mantenimiento Tipo B
Litio + +++ +
Valproato de sodio +++ + --
Carbamazepina + - --
Lamotrigina -- +++ ++
Aripiprazol + - -
Olanzapina +++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Olanzapina + Fluoxetina - - +
Carlos VIRTO
2020
Anticonvulsivantes o
Litio +
antiepilépticos +++ +
Aripiprazol + - -
Olanzapina +++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Carlos VIRTO
2020
Litio + +++ +
Aripiprazol +
Neurolépticos o - -
Olanzapina antipsicóticos
+++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Carlos VIRTO
2020
Litio
Litio + +++ +
Aripiprazol + - -
Olanzapina +++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Carlos VIRTO
2020
Litio + +++ +
Carbamazepina Fluoxetina es un
+ - --
Lamotrigina IRSS, grupo de -- +++ ++
fármacos que
Aripiprazol pueden producir + - -
Olanzapina switch hacia la +++ -
Manía.
Risperidona El uso de ATD es + - -
controversial.
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Olanzapina + Fluoxetina Aprobado
- por la FDA para
- su uso en el+
tratamiento de la depresión bipolar.
Carlos VIRTO
2020
MANIA
HIPOMANIA
A
Temperamento
Hipertimico
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO MANTENIMIENTO
Temperamento
Depresivo
DISTIMIA
B
DEPRESIÓN
Carlos VIRTO
TRATAMIENTO CON EUTIMIZANTES 2020
Litio
Litio + +++ +
Aripiprazol + - -
Olanzapina +++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + - -
Carlos VIRTO
Carlos2020
VIRTO
2020
Litio + +++ +
Valproato de sodio A +++ MANTENIMIENTO
+ --
Carbamazepina A + - --
Lamotrigina -- MANTENIMIENTO
+++ B ++
Aripiprazol A + - -
Olanzapina A
+++ -
Risperidona A + - -
Quetiapina A + - -
Ziprasidona A + - -
Olanzapina + Fluoxetina - - B +
Carlos VIRTO
2020
PERIODO DE LATENCIA:
Inicio del Tiempo en el cual el fármaco

Tratamiento alcanza a producir la Eutimia,
Farmacológico
clínicamente.
MANIA
HIPOMANIA Efecto
Eutimizante
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN Carlos VIRTO

2020
MANIA
HIPOMANIA Litio tiene el

periodo de
latencia más
EUTIMIA
largo
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
Carlos VIRTO
PERIODO DE LATENCIA 2020
Tratamiento de la
Manía Bipolar.
Carlos VIRTO
2020
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
Temperamento
Depresivo
DISTIMIA
DEPRESIÓN
MANIA BIPOLAR Carlos VIRTO

2020
PSICOSIS
MANIA
Arriba
A
HIPOMANIA
Temperamento
LITIO Hipertimico
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO EUTIMIZANTES Tipo A Mantenimiento Tipo B
Temperamento
Litio + +++Depresivo +
DISTIMIA Valproato de sodio + --
+++
DEPRESIÓN
Aripiprazol + - -
PSICOSIS Olanzapina +++ -
Risperidona + - -
Quetiapina + - -
Ziprasidona + Carlos
- Alberto VIRTO CONCHA
-
MANIA BIPOLAR 2020
Tratamiento de la
Depresión Bipolar.
Carlos VIRTO
2020
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
Temperamento
Depresivo
DISTIMIA
DEPRESIÓN
Anhedonia
DEPRESIÓN BIPOLAR Carlos VIRTO

2020
Astenia, Abulia, Aplanamiento afectivo. Carlos VIRTO
2020
Tipo
EUTIMIZANTES A Mantenimiento Tipo
B
MANIA Litio + +++ +

HIPOMANIA Lamotrigina -- +++ ++

Aripiprazol + - -
LITIO Olanzapina +++ -
EUTIMIA
Risperidona + - -
HUMOR BÁSICO
Quetiapina + - -
Temperamento
Ziprasidona + -
Depresivo -
DISTIMIA
B Olanzapina + Fluoxetina - - +
aBajo
DEPRESIÓN
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

Carlos VIRTO
2020
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
LA PSICOSIS EN EL TRASTORNO
BIPOLAR
Carlos VIRTO
2020
PSICOSIS
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
PSICOSIS
PSICOSIS EN EL TRASTORNO BIPOLAR Carlos VIRTO

2020
MANIA PSICOTICA
Carlos VIRTO
2020
PSICOSIS ANTIPSICOTICO Haloperidol
MANIA VALPROATO Clorpromazina
Arriba OLANZAPINA Diazepam
A
HIPOMANIA Olanzapina
Risperidona
EUTIMIA
LITIO
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
PSICOSIS
TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS MANIACA Carlos VIRTO

2020
PSICOSIS
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
PSICOSIS
PSICOSIS DEPRESIVA Carlos VIRTO

2020
PSICOSIS
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO
DISTIMIA
Haloperidol
DEPRESIÓN
B LAMOTRIGINA
Clorpromazina
Diazepam
PSICOSIS TTO ANTIPSICOTICO
Olanzapina
PSICOSIS DEPRESIVA Risperidona
Carlos VIRTO
2020
PSICOSIS
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR BÁSICO LITIO
DISTIMIA
Haloperidol
DEPRESIÓN
B Olanzapina +
Clorpromazina
Fluoxetina Diazepam
PSICOSIS TTO ANTIPSICOTICO
Olanzapina
PSICOSIS DEPRESIVA Risperidona
2020
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES
TRATAMIENTO Médico Cirujano UCSM
FARMACOLOGICO Médico psiquiatra UM-BsAs
DEL TRASTORNO Subespecialista en Neuropsiquiatría.
BIPOLAR Maestría en Salud Mental UCSM
Master en Neurociencias UM-BsAs
2da Especialidad en Terapia Sistémica UAC – PAMS – Israel.
Auditor Médico UNSAAC – CMP.
Medico asistente Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II – Cusco
Docente en la 2da Especialidad de Psiquiatría - Universidad Maimonides.
MUCHAS GRACIAS Docente de Pregrado UAC.
Áreas de investigación:
• Neurociencias CICA – UCSM
• Transculturalidad Univ. Maimonides de BsAs. FIDN
• Trastornos del Desarrollo y Espectro Autista. ABRAZOS Holanda.
• Suicidio: Univ. Maimonides de BsAs. – IML/MP.
cvirto@uandina.edu.pe • Terapia Sistémica. UAC – PAMS – Israel
• Logoterápia y TES.
carvirto@gmail.com
DECLARO NO HABER TRABAJADO NI COLABORADO EN
INVESTIGACIONES VINCULADAS A LABORATORIOS DE LA
https://carvirto.wixsite.com/ INDUSTRIA FARMACEUTICA. Carlos Alberto VIRTO CONCHA
neurocienciascusco MEDICO PSIQUIATRA CMP 43023 RNE26698 RNE A01376
CASO MARISOL
Paciente mujer de 31 años que acude a la consulta acompañada de sus padres y

su pareja, quienes refieren:
Madre: Mi hija está nuevamente mal, no sale de la cama, nada le conmueve, no
atiende a su hijo de 7 años, cada vez que le pregunto por qué esta así, ella llora.
Hace dos días intentó matarse, se tomó 20 pastillas de su papá que son para la
depresión y para dormir.
Padre: Yo tomo medicación porque me diagnosticaron depresión, pero mi hija
está peor que yo y no quería venir al médico.
Marisol: Me siento muy mal, quisiera que todo esto se vaya de una vez, pienso
que solo la muerte me aliviará, es un vacío profundo que duele en el pecho. No
quiero volver a internarme. Cada día que amanece me siento devastada, nada
me entusiasma, nada me alegra, no quiero levantarme de la cama.
Se les pregunto sobre los episodios similares en el pasado:
Padre: Cuando estaba terminando secundaria era muy activa, entusiasta,
dormía poco, estudiaba poco y sacaba buenas notas, muy alegre y exitosa, pero
cuando salió del colegio entro en una depresión que le hiso perder casi un año,
se tomó veneno para ratas a los 16.
Esposo: No es la primera vez que le pasa esto, hace dos años ya le ocurrió, le
tuvieron que internar, estuvo en el hospital psiquiátrico 25 días, escuchaba
voces que le atormentaban y creía que le perseguían para matarle, no dormía,
se salía a la calle y caminaba como loca, predicaba en las plazas, se peleaba con
los policías municipales, lloraba de todo, quería salvar al mundo, todo eso
mejoro cuando salió de alta; le dieron tratamiento para continuar tomando,
pero hace tres meses lo dejo.
Madre: En general nunca ha estado estable, cada año tiene épocas de depresión
y otras esta muy bien.
Marisol: Ahora no escucho voces ni salgo a predicar, aquella vez
estaba como loca, fue ese tiempo nomas, mi cabeza me fallaba,
ahora lo que siento es depresión.
Desde hace 3 semanas presenta tristeza melancolica, anhedonia,
abulia, astenia, aislamiento social, hipersomnia diurna e insomnio de
inicio, anorexia y episodios de irritabilidad e intolerancia.
Pensamiento catastrófico con ideas de suicidio.
Entre los antecedentes familiares su padre recibe tratamiento con
Fluoxetina desde hace varios años. Un tío paterno fallecido por
suicidio.
A los 29 años, Marisol presento un cuadro similar aunque además
presentaba alucinaciones auditivas y visuales en las que escuchaba la
voz del demonio que la atormentaba y veía sombras y “fantasmas”
aterradores, por lo que la hospitalizaron y le medicaron, primero con
Olanzapina, luego le agregaron Fluoxetina y Litio, con eso mejoro y le
dejaron con Litio y Olanzapina, pero tiempo después, al sentirse bien
lo dejo, se mantuvo estable unos 5 meses pero desde hace tres esta
nuevamente mal.
Dentro de la historia personal destaca que a los 15 años logró éxitos
importantes, fue primer puesto en el colegio, logro una beca de
intercambio, culminó los estudios de inglés tres meses antes de lo
esperado y fue elegida señorita simpatía en el colegio, además dormía
poco. Para cuando termino el colegio todo eso cambio, no podía
estudiar, lloraba constantemente y tuvo un intento suicida ingiriendo
insecticida, por lo que fue al psicólogo por 8 meses y mejoro aunque
nunca volvió a ser tan “proactiva” como lo fue entre los 15 y 16 años.
Se le reinicia tratamiento con el siguiente esquema:
Olanzapina 10mg. + Fluoxetina 20mg

Carbonato de Litio 600mg.
Psicoterapia Cognitivo Conductual semanal.
Control médico en 20 días.
CASO CLÍNICO: Caso Marisol.Archivo
1. Cuál es diagnostico presuntivo de Marisol.
2. Cuáles son los criterios diagnósticos que cumple para justificar su diagnóstico.
3. De acuerdo a los datos, que tipo de patología padece Marisol.
4. Cuáles serían las recomendaciones terapéuticas para el caso actual.
5. Qué opinión le merece el tratamiento farmacológico indicado en el presente
caso?
6. Qué alternativas psicofarmacológicas se podría plantear en el presente caso?
7. Qué tipo de estabilizador es la Lamotrigina y que utilidad tiene en este caso?
8. Cuáles serían los riesgos del uso de Fluoxetina en el presente caso?
9. Que función cumple el Carbonato de Litio en el tratamiento de Marisol?
10. En el esquema terapéutico, cuál de los fármacos es el tratamiento de
mantenimiento?
11. Qué opinión le merece el uso de Valproato de sodio en el presente caso?
12. Qué opinión le merece el uso de Carbamazepina en el presente caso?
Cual de las siguientes graficas corresponde al caso Marisol?
a) b)
c) d)
a)
b)
c)
d)
Bipolar I Disorder.
A. Presence (or history) of one or more Manic Episodes (see Critieria for
Manic Episode).
B. The Manic Episode(s) are not better accounted for by Schizoaffective
Disorder and are not superimposed on Schizophrenica, Schozphreniform
Disorder, Delusional Disorder, or Psychotic Disorder NEC.
C. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning.
Specify if:
Current or Most Recent Episode Manic With Atypical Features (for depression)
Current or Most Recent Episode Hypomanic With Melacholic Features (for depression)
Current or Most Recent Episode Depressed With Rapid Cycling
Wth Mixed Features With Suicide Risk Severity
With Psychotic Features With Anxiety, mild to severe
With Catatonic Features With Seasonal Pattern
With Postpartum Onset
PRE DSM 5
Tratamiento del Tr.
Bipolar
TRATAMIENTO
 El litio es eficaz para estabilizar el estado de animo en el
transtorno bipolar
 Los neurolepticos(antipsicoticos)
tambien son útiles en particular para mania con síntomas
psicoticos
 El clonacepam es eficaz para tratamiento agudo de pacientes
maniacos agitados
 El litio fue aprobado por la FDA en 1970 para tratamiento de
largo plazo de transtorno bipolar
Mecanismo de acción del Litio
J. Bernstein
Nicol Kidman
TRATAMIENTO DE LOS
EPISODIOS DEPRESIVOS
• El objetivo es la remisión de la
sintomatología sin que el paciente vire hacia
la manía o la hipomanía.
• Se debe evitar en lo posible el uso de

antidepresivos por la posibilidad de que
induzcan un viraje o que cambien el patrón
evolutivo de la enfermedad hacia el ciclado
rápido. Si se usan debe ser en asociación a un
estabilizador del ánimo.
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR
BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
Depresión Mayor?
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR
BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
ATD
Depresión Mayor?
MANIA
HIPOMANIA
EUTIMIA
HUMOR
BÁSICO
DISTIMIA
DEPRESIÓN
ATD
TDM
• El tratamiento debe comenzar con una monoterapia
usando litio o lamotrigina, ambos eficaces en
depresión bipolar (mayor cantidad de estudios con el
litio)
• Si el paciente no es un ciclador rápido y si fracasa la
monoterapia no remitiendo el episodio depresivo en
un mes se pueden agregar antidepresivos como el
bupropión o la paroxetina durante un tiempo breve.
• La venlafaxina es la opción si fracasan las anteriores
Antipsicóticos atípicos: un nuevo tratamiento
prometedor para manía bipolar
Riesgo mínimo de Efectivo para Efectos adversos

tratamiento en controlar los menores que en los
depresión episodios antipsicóticos
inducida maníacos convencionales
Prueba del valor de la eficiencia en el

tratamiento de manía bipolar
Anticonvulsivos en el tratamiento
de manía bipolar
Ventajas Desventajas
Generalmente tiene un espectro de Sus mejores tasas de respuestas
eficacia más amplio que el litio son equivalente al litio
incluyendo los estados mixtos y el No todos los anticonvulsivos son
ciclo rápido efectivos en manía aguda; algunos
Inicio de acción más rápido que el sólo están autorizados para
mantenimiento
litio
Los eventos adversos pueden
Comúnmente utilizado como contribuir a la adherencia pobre
tratamiento de mantenimiento en – divalproato: pérdida de pelo, tremor,
combinación con otros agentes sedación, aumento de peso, problemas GI,
teratogenicidad
– carbamazepina: erupción cutánea,
leucopenia, sedación, problemas GI ,
teratogenicidad
Bowden et al 1994; Calabrese & Woyshville 1995; Nemeroff 2000;

American Psychiatric Association 2002
Antipsicóticos convencionales en el
tratamiento de manía bipolar
Ventajas Desventajas
Haloperidol tiene un inicio de Puede inducir cambio a
acción más rápido que el litio depresión
Perfil de tolerancia pobre (SEP,
Es efectivo contra la manía diskinesia tardía, aumento de
solo y en combinación con peso, hiperprolactinemia)
otros tratamientos La adherencia es afectada
adversamente por el perfil de
seguridad
Licht 1998; Kane 1999; American Psychiatric Association 2002; Kusumaker 2002
Eficacia de antipsicóticos atípicos:
mejoría en síntomas maníacos
Datos de 4 estudios de monoterapia individual
Quetiapina Olanzapina Risperidona Aripiprazol
(n=403) (n=136) (n=259) (n=262)
Cambio 0
medio desde
la línea base
en -5
puntuaciónY
MRS
-10 **
* ***
-15 *** Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002;
Jones & Huizar 2003; Keck et al 2003
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo

INICIO
PSICOTERAPIA
Psicoeducación individual y tiempo de recurrencia maníaca, en pacientes en
tratamiento psicofarmacologico.
Tomado de Perry A, “Randomized controlled trial of efficacy of teaching patients with
bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment”; British
Medical Journal 2999; 318: 149-153
1. Conceptos
-A- ESTADO DE ÁNIMO
1. Conceptos
“Cualquier estado emocional prolongado que influye en la personalidad

y en el funcionamiento vital de la persona”
1. Conceptos

Es un tono emocional sostenido, perceptible a lo largo de

un espectro continuo que va desde la tristeza a la felicidad
1. Conceptos


ESPECTRO CONTINUO DE RESPUESTAS EMOCIONALES

1. Conceptos


RESPUESTAS ADAPTADAS
1. Conceptos


Sensibilidad Reacción de
emocional Duelo
no complicada
1. Conceptos


Sensibilidad Reacción de Supresión de

emocional Duelo Las emociones
no complicada
1. Conceptos


RESPUESTAS ADAPTADAS RESPUESTAS INADAPTADAS
Sensibilidad Reacción de Supresión de

emocional Duelo Las emociones
no complicada
1. Conceptos


RESPUESTAS ADAPTADAS RESPUESTAS INADAPTADAS
Sensibilidad Reacción de Supresión de Reacción de Depresión/

emocional Duelo Las emociones Duelo retrasada Manía
no complicada

ESPECTRO BIPOLAR 2020 Clase

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ESPECTRO BIPOLAR 2020 Clase

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ESPECTRO DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES

• Médico Cirujano UCSM

DECLARO NO HABER TRABAJADO NI COLABORADO EN INVESTIGACIONES

TRASTORNO BIPOLAR. F31

Carlos Alberto VIRTO CONCHA

• Profesionales consultados antes de Dx: 3,3- 5

• 70% tuvo uno o dos Dx incorrectos anteriores

 CICLOTIMIA (episodios hipomaníacos más síntomas depresivos).

 Existen además presentaciones “suaves”. Espectro bipolar .

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Psicosis Depresiva 1 semana

Hipomanía Tr. Bipolar III

Adolescencia Universidad 35 años de edad

Manía Trastorno Bipolar III 1/2

… pcte varón de 25 años de edad con síntomas afectivos

Psicosis Depresiva ATD

Psicosis Depresiva ATD

Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían

Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían

Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían

Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tendrían

La concordancia en gemelos monocigotos

Distancia Genética (cM)

Genes bipolares Genes comunes Genes

Concetta Rosa María Franconero

Estructura Humor Personalidad

Manía (ventral) Irritabilidad

Tálamo Manía Apatía

Corteza Pre Frontal DL Corteza Orbital Lateral Corteza Cingular Ant.

Caudado DL Caudado VM Núcleo Acc.

Globo Pálido Globo Pálido Globo Pálido

Tálamo Tálamo Tálamo

Prefrontal Dorsolateral Depression UD No

Orbitofrontal Cortex Mania Disinhibition, irritability Yes

Anterior Cingulate No Apathy Yes

Globus Pallidus UD Apathy, irritability Yes

Muestra la influencia del BDNF, la

Los receptores para el BDNF, Nrg1 y

DECLARO NO HABER TRABAJADO NI COLABORADO EN INVESTIGACIONES

Inicio del Tiempo en el cual el fármaco

DEPRESIÓN Carlos VIRTO

HIPOMANIA Litio tiene el

MANIA BIPOLAR Carlos VIRTO

DEPRESIÓN BIPOLAR Carlos VIRTO

Valproato de sodio +++ + --

HIPOMANIA Lamotrigina -- +++ ++

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

PSICOSIS EN EL TRASTORNO BIPOLAR Carlos VIRTO

TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS MANIACA Carlos VIRTO

PSICOSIS DEPRESIVA Carlos VIRTO

Paciente mujer de 31 años que acude a la consulta acompañada de sus padres y

Olanzapina 10mg. + Fluoxetina 20mg

• Se debe evitar en lo posible el uso de

Riesgo mínimo de Efectivo para Efectos adversos

Prueba del valor de la eficiencia en el

Bowden et al 1994; Calabrese & Woyshville 1995; Nemeroff 2000;

*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo

“Cualquier estado emocional prolongado que influye en la personalidad

p<0.05; p<0.01; p<0.001 vs placebo