DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE PARENTESCO

(ACTUALIZACIÓN DE DATOS)

BASE LEGAL: La presente DECLARACION JURADA, se realiza al amparo del Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto Legislativo N°s 1474
y 1499, Ley N° 26771 su reglamento y modificatorias, Ley N° 30807 - Licencia por Paternidad, Ley N° 25129 - Ley de Asignación Familiar, Ley
N° 30012 - Licencia por familiares directo con enfermedad grave o termina o accidente grave y su reglamento, Decreto Legislativo N°s 276, 728,
1057; y, Licencia por fallecimiento de Familiares Directos - Navidad del Niño
FINALIDAD: La presente DECLARACION JURADA, tiene como finalidad actualizar los datos personales y familiares directos del trabajador y
acciones de bienestar social

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casado(a) Nombres DNI

JERI SILVA WENDELL ANDRE 42131017

Nro Telefono fijo: 4810706 Correo Electrónico Estado Civil Regimen Laboral

Nro Celular: 994349830 wjeri@mpfn.gob.pe SOLTERO(A) CAS

II. DATOS DE FAMILIARES DIRECTOS

Declaro bajo juramento como familiares directos: padres, hijos, hermanos y cónyuge o conviviente. Asimismo, que los datos consignados en la
presente declaración son verdaderos, sujetándome a la verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar de ser el caso.

N° TIPO DOC NRO DOC APELLIDOS Y NOMBRES GENERO (M/F) FECHA NACIMIENTO EDAD PARENTESCO DISCAPACIDAD

III. REQUISITOS QUE ACOMPAÑA A LA DECLARACIÓN: (Marcar con un 'Aspa' donde corresponda)
Sólo en caso de que no obre en su Legajo Personal o no fueron entregados al inicio de su vínculo laboral, o haya modificado su Estado Civil o
Carga Familiar durante su permanencia en la Institución, el trabajador obligatoriamente deberá adjuntar los siguientes documentos en la
oportunidad que el Ministerio Público lo disponga o al término del Estado de Emergencia Nacional:

1) Copia fedateada del Documento Nacional de Identificación (DNI) de los hijos menores de edad o mayores
2) Copia fedateada del Acta de Matrimonio
3) Copia fedateada de Resolución Judicial, Notarial o Registral de Convivencia, o Declaración Jurada del Trabajador
acompañando a ésta la Constatación Policial

4) Otro
Especificar:
FIRMA

Firmado electrónicamente por

JERI SILVA WENDELL ANDRE
Motivo: Soy el autor del documento.
FECHA DE REGISTRO: 16/11/2020 Fecha: 16/11/2020 07:39:00
HORA DE REGISTRO: 07:39:00