CLINICA REGIONAL DEL SAN JORGE Cod: MGTF25

Version:01
PSICOLOGIA
Fecha: 27/02/2018

HISTORIA CLINICA
XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX
# Historia: Usuario: Fecha:
Fecha Nacimiento Ciudad Edad Sexo Diagnóstico
XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
Tipo de Documento Identificación Ocupación Teléfono
XX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX

Estado Civil Dirección Barrio Aseguradora(EPS)

XXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX
XXXXXXXX
Nombre del acompañante Teléfono Parentesco Numero de Sesiones
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXX

MOTIVO DE CONSULTA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ANTECEDENTES
Patológicos: NEGATIVO Quirúrgicos: POSITIVO CESAREA
Farmacológicos: POSITIVO METOCARBAMOL Alergias: NEGATIVO
Traumáticos. NEGATIVO Familiares: NEGATIVO
Observaciones Generales: NINGUNA
VALORACION INICIAL
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PLAN DE TRATAMIENTO
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Calle 17 No 3-107
Tels: 772 15 65 – 7721567 Fax 772 15 66
Montelibano – Córdoba
 CLINICA REGIONAL DEL SAN JORGE Cod: MGTF25
Version:01
PSICOLOGIA
Fecha: 27/02/2018
CONTROL DE ASISTENCIA TERAPIA
ENTIDADES/IPS: XXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX: XXXXXXXXXXXXXXXXX
NOMBRE DEL PACIENTE: IDENTIFICACION:
EDAD:XXXXXXXX TELEFONO: XXXXXXXXXXX FECHA: XXXXXXXXX
DIRECCION : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIAGNOSTICO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
EVOLUCION: XXXXX N° SESIONES: XX SESIONES

CITA FECHA HORA HORA FIRMA DEL PACIENTE

NUMERO
1 04/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
2 05/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
3 06/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
4 07/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
5 08/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
6 09/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
7 11/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
8 12/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
9 13/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
10 14/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
11 15/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
12 16/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
13 19/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
14 20/08/2014 8:00 AM 8:00 AM
15 21/08/2014 8:00 AM 8:00 AM

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Calle 17 No 3-107
Tels: 772 15 65 – 7721567 Fax 772 15 66
Montelibano – Córdoba
 CLINICA REGIONAL DEL SAN JORGE Cod: MGTF25
Version:01
PSICOLOGIA
Fecha: 27/02/2018

FORMATO DE EVOLUCION
IDENTIFICACION: XXXXXXXXXXXXX
NOMBRE: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
AREA: FONOAUDIOLOGIA

No. 1
FECHA:04/08/2014

No. 2
FECHA:05/08/2014

No. 3
FECHA:06/08/2014

No. 4
FECHA:07/08/2014

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Calle 17 No 3-107
Tels: 772 15 65 – 7721567 Fax 772 15 66
Montelibano – Córdoba