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  • Ana Molina 12

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    Sebastian Tamayo
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    Este documento es una autorización para debitar pagos mensuales de una cuenta de ahorros del Banco Pichincha a SaludsA. La señora Ana Julia Molina Viscaino, titular de la cuenta número 4684674500, está autorizando a SaludsA a debitar pagos mensuales de esta cuenta para el contrato número 4023542. Ella acepta los términos y condiciones y renuncia a cualquier acción legal contra el banco por los cargos realizados por SaludsA.

    Descripción original:

    dfgdfgdfgdf

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    SaludsA

    NOS OCUPAMOS DE SU SALUDO

    Número de Contrato: 4023542

    Ciudad QUITO Fecha 24 DE NOVIEMBRE 2020

    YO, COMO TITULAR DE LA CUENTA O TARJETA DE CRÉDITO

    Apellidos: MOLINA VISCAINO


    Nombres: ANA JULIA
    Documento de Identificación CC/PASSPORT:1801024793

    Autorizo a ustedes a debitar de mi cuenta o tarjeta de crédito:


    FORMA DE PAGO

    1. Cta. Corriente Banco N°:


    2. Cta. Ahorros Banco N°:4684674500
    PICHINCHA
    N°:
    2. Tarjeta de crédito Emisora
    Caducidad

    PERODO DE PAGO
    1.Mensual SI 2. Bimensual 3. Trimestral

    4. Semestral 5. Anual 6. Cuatrimestres

    ACEPTO LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES

    Cualquier instrucción que invalide esta autorización la presentaré a ustedes y a SALUDSA con 30 días de
    anticipación.
    Eximo al Banco, Tarjeta de Crédito, de cualquier responsabilidad por las cuotas reportadas por
    SALUDSA por lo cual desde ya renuncio a cualquier acción legal en contra de la institución.

    FIRMA TITULAR CUENTA FIRMATITULAR DEL CONTRATO


    CI:

    * Adjuntar copia de cédula DEL TITULAR DE CUENTA Y CONTRATO


    *Enviar o dejar en las direcciones de las oficinas detalladas en nuestra web www. saIudsa.com

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