Trabajo de seminario “Enfoque anemia”

Autores:

Ponce Núñez Angélica María

Puche Padilla Jesús David
Rosado Vargas María Camila
Silva Arias Pablo de Jesús
Solano Cuadrado Jesús David
Turizo Campo Mayra Alexandra
Yassine Barzi Wissam Ahmed

Presentado a:

Dra. Irene González

Universidad libre de Barranquilla

Facultad de ciencias de la salud
Medicina VII-A
2020-2
Índice
Generalidades 2
Hematopoyesis 2
El factor hif-1 inducido por la hipoxia y la sensibilidad al oxígeno 6
Definición 8

Epidemiología 8

Clasificación fisiopatológica de la anemia 10

Clasificación de la anemia según el VCM y la HCM 12

Fisiopatología 15

Manifestaciones clínicas de la anemia 38

Enfoque y pruebas diagnósticas 46

​Hemograma completo e índice hematimétricos 47
​Frotis de sangre periférica 49
Recuento de reticulocitos 51
Aspiración y biopsia de médula ósea 51
Otras pruebas para la evaluación de la anemia 52
Manejo no farmacológico y prevención de las anemias 53

Bibliografía 58

1
 Generalidades

Hematopoyesis

Es el proceso fisiológico mediante el cual se producen los elementos formes de la

sangre. Este proceso está regulado por una serie de etapas que se inician con la
célula progenitora hematopoyética pluripotente. Esta se realiza en el adulto en la
médula ósea alojada en distintos huesos de nuestro organismo. La primera
generación celular no se puede diferenciar de las células madre pluripotenciales,
aunque ya están comprometidas con una línea celular concreta, son las llamadas
células madre comprometidas. Estas células producen colonias de cada una de las
células sanguíneas. La célula madre comprometida que forma eritrocitos se llama
unidad formadora de colonias de eritrocitos y se designa con la abreviatura CFU-E
(del inglés Colony Forming Unit Erythrocyte). La primera célula perteneciente a la
serie roja que se forma a partir de la CFU-E es el proeritroblasto. Tras varias
divisiones da lugar al reticulocitos, que entra en los capilares sanguíneos por
diapédesis y da lugar al eritrocito maduro.

2
La eritropoyesis ​por su parte es uno de los procesos de la Hematopoyesis para
formar los glóbulos rojos. Los eritrocitos o hematíes son discos bicóncavos
anucleados que tienen por función transportar el oxígeno, Su vida promedio es de
120 días; La Eritropoyesis entonces es un proceso continuo de renovación y está
regulado por la Eritropoyetina humana (EPO), La cual es una hormona glicoproteica
circulante producida en su mayoría en el riñón (90%) y en pequeño porcentaje en el
Hígado. Su función principal es ser el primer regulador de la Eritropoyesis. Esta
hormona actúa sobre la diferenciación de la célula progenitora eritroide al
Proeritroblasto.

Síntesis de la Eritropoyetina

Durante la etapa fetal y perinatal la Eritropoyetina se origina primordialmente por el

Hígado. El cual es sustituido por el Riñón en la edad adulta. La síntesis de
Eritropoyetina está estimulada por la hipoxia tisular. Las células intersticiales
peritubulares poseen un sensor de los niveles de oxígeno. Estas se encuentran en
el exterior de la membrana basal de los túbulos renales en la corteza renal y parte
más externa de la médula renal. Los sensores de oxígeno están en contacto con los
capilares. Cuando los niveles de oxígeno disminuyen puede existir una
vasoconstricción de las arterias proximales. Además de un mayor consumo del

3
oxígeno por parte las células del túbulo proximal. Estas dos condiciones
desencadenan un estado de hipoxia distal. La hipoxia es el estímulo que aumenta el
ARNm para la producción de la Eritropoyetina en las células peritubulares.

La hipoxia desencadena un incremento en el AMPc en las células productoras de

Eritropoyetina. Este a su vez activa a la proteína kinasa A la que produce la
fosforilación de varias proteínas. Estas proteínas que reciben el nombre de
fosfoproteínas son necesarias para la transcripción del ADN y para el proceso de
translocación. Ambos necesarios para la síntesis final de la Eritropoyetina.

La Eritropoyetina tiene la capacidad de aumentar la masa eritrocitaria mediante

varios mecanismos. Ella se une a los receptores de superficie de la membrana de la
célula progenitora eritroide y a otros precursores eritroides. Al unirse estimula la
síntesis de ARN. El estímulo de esta síntesis regula las tres fases de división y
reducción en la producción de normoblasto. También acorta el tiempo del proceso
de división y maduración. Aumenta la velocidad del ciclo de la pentosa fosfato. La
Eritropoyetina también actúa en las paredes de la médula ósea, Aquí favorece la
salida de los eritrocitos maduros, También estimula la liberación temprana de los
reticulocitos, aumenta la velocidad con la que se sintetiza la hemoglobina y actúa
sobre la transferencia de hierro desde la transferrina a los precursores eritroides.

4
Durante las primeras semanas de vida embrionaria la Eritropoyesis se lleva a cabo
en el saco vitelino. Durante el segundo trimestre de la gestión es el hígado el
principal órgano encargado de la producción de eritrocitos. También se producen el
bazo y ganglios linfáticos. Desde el último mes de la gestación y tras el nacimiento
se producen exclusivamente en la médula ósea. Hasta los 5 años la médula ósea de
todos los huesos tiene capacidad de producir eritrocitos. Desde los 5 años esta es
una tarea exclusiva de los huesos largos. Con excepción de las porciones
proximales de los húmeros y tibias. Estas se hacen muy grasas y no producen más
eritrocitos después de los 20 años. Los principales huesos encargados después de
dicha edad son los huesos membranosos. Como el esternón, la tibia, las costillas y
los iliacos. La diáfisis del Fémur también produce eritrocitos, pero hasta los 25 – 30
años.

Génesis de los eritrocitos

● La primera célula que se identifica como parte del proceso de la eritropoyesis

es el Proeritroblasto. Este primer precursor, es una célula de gran tamaño
con abundante eucromatina. Los Proeritroblasto tienen abundantes núcleos
los cuales resultan esenciales para la síntesis de los ribosomas, ya que estos
serán los encargados de la síntesis de la Hemoglobina.
● Los Proeritroblasto son células grandes, tienen entre 14 y 19 μm. El doble de
diámetro de un eritrocito. Es en el Proeritroblasto que inicia la captación del
hierro que circula en el plasma. Este queda almacenado y será utilizado para
la síntesis de Hemoglobina.
● Aproximadamente 20 horas después el Proeritroblasto se transforma en un
Eritroblasto basófilo. Estos tienen una gran cantidad de ribosomas. Es aquí
donde inicia la síntesis de Hemoglobina. Esta célula también llamada
Eritroblasto 1, acumula hemoglobina y se divide una vez más para formar al
Eritroblasto 2. El cual sigue siendo basófilo.
● El Eritroblasto 2 se divide y se diferencia en Eritroblasto policromatófilo. El
cual ya contiene una gran cantidad de Hemoglobina. Esta célula presenta un
núcleo reducido y poco definido. El Eritroblasto policromatófilo presenta la
misma cantidad de hemoglobina y ribosomas libres.

5
 ● El Eritroblasto policromatófilo ya no se divide únicamente se diferencia dando
lugar al normoblasto. También llamado Eritroblasto ortocromatofilo. Esta
célula ha ocupado la mayoría de sus ribosomas libres y tiene mayor
presencia de Hemoglobina. Es en esta célula en la que se elimina al núcleo.
El Eritroblasto ortocromatofilo se diferencia una vez más dando lugar al
Reticulocito. Un proceso con una duración de 30 horas aproximadamente.
● El Reticulocito sale de la médula ósea y entra a la sangre. En la sangre
perderá sus filamentos de cromatina y pasará a ser un Eritrocito maduro. Los
reticulocitos tardan unas 24 horas en perder sus orgánulos (ribosomas y
mitocondrias). Es decir que tardan alrededor de 1 día en madurar a
eritrocitos. Por este corto tiempo de vida es normal encontrar entre 0.5 y 1%
en sangre.

El factor hif-1 inducido por la hipoxia y la sensibilidad al oxígeno

Los dos factores inducibles por la hipoxia son: HIF-1 y HIF-2 y se hallan fuertemente
expresados, en condiciones de hipoxia tanto regional como sistémica. HIF-2 está
más en relación con la secreción de EPO por los fibroblastos maduros intersticiales,
al producirse un estado de hipoxia sistémica, como es el caso de la anemia, se
induce la formación de HIF-1 y 2, pero las células tubulares renales expresan sólo
HIF-1.

El HIF2 se encuentra en las células glomerulares, las células endoteliales

peritubulares y los fibroblastos intersticiales. HIF-1 y HIF-2 han sido estudiados en
diversas patologías renales: en lesiones renales agudas, en patología crónica del
riñón, en la poliquistosis renal y en el cáncer de riñón.

El factor HIF-1 inducido por la hipoxia es un complejo proteico que incrementa la

expresión de genes específicos en presencia de bajas concentraciones de oxígeno.
se halla presente en todas las células de mamíferos estudiadas, ha sido identificado
con ocasión de estudios de la regulación del gen que codifica a la eritropoyetina
(EPO), desempeñaba funciones en materia de adaptación entre aportes y
requerimientos de oxígeno; es particularmente importante para el riñón, no sólo en
razón de su rol en la producción de la EPO sino también porque la activación del

6
HIF ha demostrado ser el evento clave en la mayoría de los cánceres de riñón tanto
hereditarios como los cánceres adquiridos.

El HIF es activado de modo exponencial a medida que disminuye la presión de

oxígeno en los cultivos celulares activando a la transcripción, ligándose a los
elementos de respuesta del ADN, presentándose a estos elementos y activando la
secuencia nucleotídica.Si el aporte de oxígeno al riñón disminuye, la tasa de ARNm
de la EPO aumenta llevando así a la elevación de las concentraciones circulantes
de EPO. Se trata de una respuesta de fuerte amplitud (hasta 1000 veces) que
implica una intensificación de la transcripción de los genes. El hígado es, asimismo,
productor de EPO, pero los pacientes con insuficiencia renal en estadío avanzado
son generalmente anémicos y tienen una respuesta disminuida a EPO.

7
 1. Definición

La anemia es un trastorno en el que el número y tamaño de los eritrocitos, o bien la

concentración de hemoglobina, caen por debajo de un determinado valor de corte
disminuyendo así la capacidad de la sangre para el transporte de oxígeno en el
organismo. La anemia es un indicador de mal estado de nutrición y de salud.

SEGÚN LA OMS: ​Se considera anemia cuando el nivel de hemoglobina en mujeres

pre menopaúsicas y niñas es menor a 12gr/dl y en mujeres post menopaúsicas y
hombre es menor a 13 gr/dl.

2. Epidemiología

● 1.500 millones tienen anemia ferropénica. 50% de los casos de anemia son
ferropénicas, seguida de anemia por deficiencias de vitaminas, infecciones
agudas y crónicas, trastornos congénitos o adquiridos de síntesis de
hemoglobina o trastornos de la eritropoyesis.
● En los países en desarrollo, la anemia por deficiencia de hierro da mayor
mortalidad materna y neonatal. Los niños en edad preescolar y las mujeres
en edad fértil son los más afectados
● Los niveles de hemoglobina para los afroamericanos tienden a ser 0.8 a 0.7
g/dL más bajos, quizás debido a la alta frecuencia de alfa-talasemia en esta
población.
● En Colombia el 25% de la población infantil tiene anemia. En mujeres en
edad fértil, entre los 13 a 49 años de edad, se evidenció que 15% son
anémicas. En mujeres indígenas se encontró que 28%, y en
afrodescendientes 24%, son anémicas.

Los diagnósticos de anemia en mujeres sanas que llegan como pacientes

ambulatorios y se quejan de hipermenorrea, se centrarán primero en el metabolismo
del hierro. A mayor edad, enfermedades crónicas, tumores, neoplasias
hematológicas y multimorbilidad, aumenta el riesgo de anemia en la enfermedad
crónica o anemia renal o formas combinadas. En pacientes mayores, puede haber
deficiencia de hierro, vitamina B12 y/o ácido fólico por desnutrición.

8
La deficiencia funcional de la vitamina B12 debe considerarse en las siguientes
poblaciones en riesgo:

Pacientes en edad avanzada, demencia, anemia inexplicable, anemia macrocitica,

síntomas neuropsiquiatricos inexplicables, pacientes nefrológicos, vegetarianos y
veganos, alcohólicos, depresión endógena, después de la resección gástrica,
enfermedad de Crohn, infección por helicobacter pylori, gastritis atrófica crónica,
diarrea, anorexia.

9
 3. Clasificación fisiopatológica de la anemia

La clasificación fisiopatológica incluye el índice de reticulocitos (RI, ​reticulocyte

index).

10
El RI es una medida de la producción de eritrocitos. El recuento de reticulocitos se
corrige para el nivel de hematocrito, y para la liberación temprana de reticulocitos de
médula en la circulación, lo que conduce a un aumento en la vida útil de los
reticulocitos circulantes más allá del día habitual.

La clasificación funcional de la anemia la divide en tres categorías principales:

1. Alteraciones de la producción medular (hipoproliferación).

2. Trastornos de la maduración de eritrocitos (eritropoyesis
ineficaz).
3. Acortamiento de la vida de los eritrocitos (pérdida
hemática/hemólisis).

La anemia hipoproliferativa ​se observa de manera característica en los casos con

un índice de producción de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mínimas o
ausentes de la morfología de los eritrocitos (anemia normocítica, normocrómica). De
forma característica, ​los trastornos de la maduración ​conlleva una elevación
ligera o moderada del índice de producción de reticulocitos junto con índices
eritrocíticos macrocíticos o microcíticos. ​El aumento de la destrucción de
eritrocitos debido a hemólisis da lugar a un incremento del índice de producción
de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior al normal, a
condición de que exista el hierro necesario para la síntesis de hemoglobina. La
anemia de origen hemorrágico no se acompaña casi nunca de índices de
producción superiores de 2.0-2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que
impone el aumento de la médula eritroide por la disponibilidad de hierro

En la primera ramificación de la clasificación de la anemia, un índice de producción

de reticulocitos >2.5 indica que lo más probable es una hemólisis. Un índice de
producción de reticulocitos <2.5 señala una anemia hipoproliferativa o un trastorno
de la maduración. A menudo, estas dos últimas posibilidades se pueden diferenciar
mediante los índices eritrocíticos, bien por el estudio del frotis de sangre periférica o
bien a través del estudio de la médula ósea. Cuando los índices eritrocíticos son
normales, la anemia es casi con toda seguridad de tipo hipoproliferativo. Los
trastornos de la maduración se caracterizan por una producción ineficaz de

11
eritrocitos y un índice de producción de reticulocitos bajo, además de eritrocitos de
formas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre
periférica.

Alrededor de 75% de las anemias son hipoproliferativas. Si la anemia se asocia con

un RI bajo, la morfología de los eritrocitos ayuda a distinguir un trastorno de
maduración de los estados de médula hipoproliferativa. Los defectos de maduración
citoplásmica como la deficiencia de hierro, o los problemas de síntesis de Hb,
producen eritrocitos más pequeños, MCV <80; los defectos de maduración nuclear
como la deficiencia de folato y B​12​, y los efectos del fármaco producen eritrocitos
más grandes, MCV >100. En los estados de médula hipoproliferativa, los eritrocitos
son en general normales en morfología, pero se producen muy pocos. El examen de
la médula ósea a menudo es útil en la valoración de la anemia, pero se realiza con
mayor frecuencia para diagnosticar estados de médula hipoproliferativa.

4. Clasificación de la anemia según el VCM y la HCM

Volumen corpuscular medio (VCM):

Es la evaluación del volumen medio de cada eritrocito. Se obtiene dividiendo el

hematocrito por el número total de eritrocitos, se expresa en fentolitros. Valores
normales: 80-100 fl. El VCM sirve como criterio para clasificar las anemias. Así, una
anemia puede clasificarse en tres grandes grupos: ​normocítica (VCM = 82-98 Fl),
macrocítica (VCM > 98 Fl) y microcítica (VCM < 82 Fl).

Hemoglobina corpuscular media (HCM):

Es la valoración de la cantidad de hemoglobina presente en un eritrocito, obtenida

dividiendo la cantidad de hemoglobina por el número de eritrocitos presentes en una
muestra. La HCM normal en porcentaje es del 28 al 32%.

12
De acuerdo con los parámetros mencionados anteriormente, la anemia puede
clasificarse bajo los siguientes criterios:

A. Anemia microcítica, hipocrómica

En este tipo de anemia se observa disminución de la hemoglobina y hematocrito,

con la presencia de eritrocitos de tamaño inferior a lo normal (​VCM disminuido​),
generalmente se encuentra asociada a hipocromía (​HCM disminuida​).

Algunas causas de este tipo de anemia son:

● Disminución del hierro: deficiencia grave de hierro, anemia por inflamación,

deficiencia de cobre.
● Trastornos adquiridos de la síntesis de hemo: Envenenamiento por
plomo, anemias sideroblásticas adquiridas.
● Reducción de la producción de globina: trastornos de talasemia, otras
hemoglobinopatías.
● Trastornos congénitos raros que incluyen anemias sideroblásticas, porfiria
y ​defectos en la absorción, transporte, utilización y reciclaje del hierro.

La presencia de anemia microcítica puede verse también en las etapas más

avanzadas de las denominadas enfermedades inflamatorias crónicas, en las que el
hierro se distribuye en forma anómala por citocinas propias de estos procesos (TNF
alfa, interleucinas), siendo desplazado al sistema mononuclear fagocítico en lugar
de ser utilizado en la hematopoyesis.

B. Anemia normocítica, normocrómica

En este tipo de anemia se observa disminución de la hemoglobina y hematocrito, sin

alteración de los índices eritrocitarios. Puede originarse por diferentes causas,
algunas hematológicas como hipoplasia y aplasia medular, o en etapas iniciales de
anemia por sangrado (previo a la producción de ferropenia) y también causas no
hematológicas como la anemia de insuficiencia renal crónica por déficit de
eritropoyetina.

13
 C. Anemia macrocítica

En este tipo de anemia encontramos una hemoglobina baja con presencia de

eritrocitos de tamaño mayor a lo normal (​VCM elevado).
Algunas de las causas más frecuentes de esta clasificación de la anemia son:

● Cualquier condición que cause una marcada reticulocitosis (anemia

hemolítica, recuperación de la médula ósea luego de una quimioterapia o el
trasplante de células hematopoyéticas).
● El metabolismo anormal de los ácidos nucleicos de los precursores
eritroides (como la deficiencia de folato o cobalamina y fármacos que
interfieren con la síntesis de ácidos nucleicos, como zidovudina e
hidroxiurea).
● Maduración anormal de los glóbulos rojos (p. Ej., Síndrome
mielodisplásico, leucemia aguda, leucemia de linfocitos granulares grandes
[LGL]).
● Otras causas comunes incluyen el abuso de alcohol, embarazo, la
enfermedad hepática y el hipotiroidismo.

14
 5. Fisiopatología

Anemias Carenciales.

Anemias megaloblásticas.

Las anemias megaloblásticas son trastornos caracterizados por cambios

morfológicos propios de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la
médula ósea. La anemia se basa fundamentalmente en eritropoyesis ineficaz.
Aunque existen otras de anemia megaloblasticas las deficiencias de vitamina B12 o
cobalamina y la deficiencia de folato son las causas dominantes y más frecuentes.
En esta sección de fisiopatología de las anemias megaloblásticas se abordará los
aspectos más importantes de la vitamina b12 y el folato así como su relación directa
con la anemia megaloblástica.

Metabolismo normal de la Vitamina B12

La vitamina B12, es una vitamina hidrosoluble conocida también como cobalamina.

Los microorganismos son la fuente principal de la cobalamina en la cadena
alimentaria, Así en condiciones normales el ser humano depende casi por completo
de la vitamina B12 contenida en los alimentos. Con un requerimiento diario normal
de 2-3 mcg/día, la dieta que incluye productos animales, permite obtener y
almacenar cantidades suficientes de este importante compuesto.
​Absorción de la vitamina B12​: Una vez consumida, la vitamina B12 se libera de
sus proteínas de unión gracias a la acción de la pepsina, en la luz estomacal,
uniéndose a una proteína salival llamada Haptocorrina. A nivel duodenal, la vitamina
B12 es liberada de este complejo gracias a enzimas pancreáticas, uniéndose al
factor intrínseco (FI) y formando el complejo B12-FI. La unión de la vitamina b12 al
factor intrínseco permite ahora su absorción a nivel ileal, a través de un
transportador expresado por el enterocito, la cubilina. Dentro del enterocito ileal la
B12 se une a una proteína transportadora más grande. La transcobalamina II. Esta
proteína posteriormente libera la B12 en los hepatocitos y otras células del cuerpo
como las células altamente proliferativas de la médula ósea. Ver la siguiente tabla.

15
 Vitamina B12 en alimentos (carnes).

Vitamina B12 se une a la haptocorrina para evitar destrucción ácida.

El pepsinógeno se activa y libera a la vitamina B12 de sus proteínas de unión

Células parietales sintetizan factor intrínseco

Enzimas pancreáticas liberan la vitamina B12 de la haptocorrina

La vitamina B12 se une al FI, y se absorbe en el íleon.

La vitamina B12 se une a la transcobalamina intracelular, y posteriormente es

transportada a tejidos (Hígado, médula ósea.)

Funciones bioquímicas de la vitamina B12​: La vitamina B12 tiene dos funciones

bioquímicas: toma el grupo metilo del tetrahidrofolato metilado y lo da a la
homocisteína, que a su vez se convierte en metionina. El tetrahidrofolato (FH4), es
necesario para la conversión de dUMP a dTMP, esencial para la síntesis de ADN.
La segunda función bioquímica es la conversión del ácido metilmalónico en succinil
CoA.

La causa más común de deficiencia de vitamina B12 es la ​anemia perniciosa​. La

fisiopatología del déficit de vitamina B12 en la anemia perniciosa está relacionado

16
con reacciones autoinmunitarias hacia la mucosa gástrica. Histológicamente se
observa una gastritis atrófica crónica marcada por la pérdida de células parietales,
un infiltrado linfocítico y células plasmáticas. En la mayoría de los pacientes se
describe la presencia de tres tipos de anticuerpos (tipo I, II y III). El 75% de los
casos, se encuentran anticuerpos ​tipo I en plasma y jugo gástrico. Estos bloquean
la unión de la vitamina B12 al FI, impidiendo la formación del complejo, y la
subsecuente absorción de la vitamina. Otra parte de los pacientes pueden presentar
anticuerpos ​tipo II​, que impiden la unión del complejo vitamina B12-FI, a su receptor
ileal. Los anticuerpos ​tipo III​, son menos específicos, pero se encuentran 85-90%
de los pacientes. Estos atacan la célula parietal gástrica al reconocer las
subunidades alfa y beta de la bomba de protones (H+K+-ATPasa) que se
encuentran en las vellosidades del sistema canalicular.

La anemia se desarrolla cuando la masa de células productoras de factor intrínseco

cae por debajo del umbral, y las reservas de vitamina b12 se agotan. Aunque la
presencia de anticuerpos es útil para el diagnóstico, la presencia de ellos no inicia la
lesión gástrica, lo hace la activación de linfocitos T que en última instancia
desencadena la producción de anticuerpos.

La anemia perniciosa se asocia frecuentemente a otros trastornos autoinmunitarios

como tiroiditis y suprarrenalitis autoinmunitaria. La tendencia a desarrollar anemia
perniciosa está relacionada con trastornos que afectan al inflamasoma y por
consiguiente la inmunidad innata.

Existen otros trastornos diferentes a la anemia perniciosa que pueden causar déficit
de vitamina por interacción en alguna de las etapas de su absorción enlistadas
anteriormente.

En algunos ​ancianos puede haber ​aclorhidria ​con la consiguiente disminución de

la activación del pepsinógeno. En este paso la pepsina no puede liberar a la
vitamina B12 de sus proteínas de unión en los alimentos.

En pacientes sometidos a ​gastrectomía se pierde el epitelio gástrico y las células

parietales productoras de FI, lo que impediría la formación del complejo B12-FI y su
absorción ileal.

17
 En la i​nsuficiencia pancreática exocrina secundaria a pancreatitis crónica, las
proteasas duodenales están ausentes, por lo que no se libera la vitamina b12 de la
haptocorrina.

En la ​resección ileal o la enfermedad ileal difusa, puede afectar la superficie de

absorción del complejo B12-FI, disminuyendo su absorción.

En casos como ​embarazo, hipertiroidismo, cáncer diseminado, infección

crónica​, el aumento de la demanda de vitamina B12 puede producir un déficit
relativo con absorción normal.

Ácido fólico

La deficiencia de ácido fólico da lugar a una anemia megaloblástica con las mismas
características que se ven en la anemia por déficit de vitamina B12. La mayor parte
de los alimentos contienen folato encontrándose en concentraciones mayores en el
hígado, las levaduras, espinaca y otros vegetales verdes. Las necesidades diarias
de folato en el adulto son de cerca de 100 μg, de manera que las reservas bastan
sólo para tres o cuatro meses en los adultos sanos antes de que ocurra una
deficiencia rápida y grave.

Una vez absorbido el folato se transporta en el plasma unido a la albúmina (1/3) y el

resto se encuentra libre. En los líquidos corporales como el plasma el LCR, y la bilis
consta de 5-MTHF. Dos receptores de folato FR2 y FR3 en la membrana celular
desplazan el folato al interior de la célula por medio de endocitosis.

Funciones bioquímicas del folato: los folatos actúan como coenzima en la

transferencia de unidades de un solo carbono. Estas reacciones intervienen en la
síntesis de purina y en la síntesis de pirimidinas necesarias para la replicación del
ADN. También interviene en la síntesis de metionina sirviendo como coenzima, en la
cual participa la metilcobalamina y en la que se genera THF(Tetrahidrofolato). El
THF es el aceptor de unidades simples de carbono que acaban de entrar al conjunto
activo a través de la conversión de serina en glicina. La metionina, otro producto de
​ denosilme- tionina
la reacción con la metionina sintasa, es el precursor de la ​S a
(SAM), el donante general de metilo que interviene en más de 100 reacciones de la
metiltransferasa

18
Durante la síntesis de timidilato, el 5,10- metileno-THF es oxidado para formar DHF
(dihidrofolato). La enzima dihidrofolato reductasa convierte a éste en THF. Los
fármacos metotrexato, pirimetamina (principalmente en las bacterias) y trimetoprim,
inhiben la DHF reductasa de manera que impiden la formación de coenzimas de
THF activas a partir del DHF. Una pequeña fracción de la coenzima de folato no se
recicla durante la síntesis de timidilato sino más bien se degrada en el enlace
C9-N10.

Bases bioquímicas de la anemia megaloblástica.

El rasgo común entre la anemia por déficit de vitamina B12 y por el déficit de ácido
fólico es una alteración en la síntesis de DNA, esto altera rápidamente las células
que se encuentran dividiendo en la médula ósea. Existe claramente una disparidad
en la velocidad con que se sintetiza o dispone de los cuatro precursoes inmediatos
del DNA: desoxirribonu- cléotidos trifosfatos (dNTP)-dA (adenina) TP y
dG(guanina)TP (purinas), dT(timina)TP y dC(citosina)TP (pirimi- dinas). El aspecto
más importante a resaltar es que en presencia de niveles bajos de cobalamina o
ácido fólico, es imposible convertir el dUMP (Nucleótido que no forma DNA) en
dTMP( nucleótido que forma DNA). Como el Uracilo del dUMP no se puede convertir
en Timina, probablemente este se incorpore en el DNA.

Anemia ferropénica.

La principal función del hierro en el organismo es el transporte de oxígeno. El hierro

es fundamental para la síntesis del grupo hemo que junto a otras proteínas forman
la hemoglobina, cuya función es el transporte de oxígeno y CO2 hacia y desde los
tejidos respectivamente. La disminución de las concentraciones de hierro en el
organismo conllevan a una disminución en la calidad de la eritropoyesis y la síntesis
de hemoglobina en los precursores eritroides con la consiguiente disminución del
transporte de oxígeno a los tejidos y la anemia. Además de sus funciones en el
transporte de O2 el hierro también es importante en la función de complejos
enzimáticos tales como las catalasas y el citocromo p450. Es importante recalcar
que el hierro libre puede ser perjudicial, debido a su participación en las reacciones
de fenton, que llevan a la formación de radicales libres, razón por la cual el

19
organismo cuenta con mecanismos capaces de almacenar y secuestrar el hierro
libre. Ver la siguiente tabla.

Distribución del hierro corporal total

Cantidad de hierro, mg

Varón adulto. Mujer adulta

Hemoglobina. 2500 1700

Mioglobina/enzimas 500 300

Hierro de la transferrina. 3 3

Depósito de hierro 600-1000. 0-300

Ciclo del hierro​: El hierro se obtiene de la dieta. Una dieta occidental promedio
contiene de 20-30 mg, contenidos en los productos de origen animal. El hierro se
almacena en estos productos en forma de hemo. En hombres el hierro corporal total
es de 6g y en las mujeres de 2,5 g aproximadamente y se almacena en dos
compartimientos, el funcional y el de almacenamiento. Cuando el hierro es liberado
de sus depósitos o absorbido a través de la dieta, circula en el plasma mediante una
proteína llamada ​transferrina s​ intetizada en el hígado. Sus concentraciones pueden
alcanzar los 120 mcg/dl en hombres y 100 mcg/dl en mujeres. La función principal
de esta proteína es suministrar el hierro a las células, Incluidos los precursores
eritroides que requieren hierro para sintetizar la hemoglobina.

El complejo hierro-transferrina circula en el plasma hasta que la ​transferrina

portadora de hierro interacciona con receptores de transferrina específicos situados
en la superficie de las células eritroides de la médula.

20
Aunque se encuentran receptores de transferrina sobre las células de muchos
tejidos del cuerpo (y todas las células en algún momento de su desarrollo exhiben
receptores de transferrina) la célula que más receptores posee (300 000 a 400
000/célula) es el eritroblasto en desarrollo. Una vez unida al receptor, el hierro se
libera y queda a disposición de la síntesis de hemoglobina y el complejo
ferritina-receptor se recicla. En el interior de la célula eritroide, el hierro que excede
la cantidad necesaria para la síntesis de hemoglobina se une a una proteína de
almacenamiento, la apoferritina, para formar ferritina. Este mecanismo de
intercambio de hierro también tiene lugar en otras células del cuerpo que expresan
receptores de transferrina, sobre todo en las células parenquimatosas hepáticas, en
donde el hierro se puede incorporar a las enzimas que contienen hemo o
almacenarse. El hierro incorporado a la hemoglobina entra después en la circulación
cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la médula ósea. Este hierro forma parte,
entonces, de la masa eritrocítica y no vuelve a estar disponible para su reutilización
hasta que muere el eritrocito.

En una persona promedio, la vida media del eritrocito es 120 días . Por tanto, el
recambio de eritrocitos es de 0.8 y 1% por día . Al final de su vida, el eritrocito es
reconocido como envejecido por las células del ​sistema retículo endotelial ​(RE),
que lo fagocitan. Una vez en el interior de la célula del RE, la hemoglobina del
eritrocito ingerido se degrada, la globina y otras proteínas pasan a integrar las
reservas de aminoácidos, y el hierro se devuelve a la superficie de la célula del RE,
donde se presenta a la ​transferrina circulante. Es este reciclado eficaz y de gran
conservación del hierro procedente de los eritrocitos viejos el que mantiene el
equilibrio de la eritropoyesis (e incluso la eritropoyesis un poco acelerada).

Principales causas de ferropenia

Principales causas de la ferropenia

Aumento de la demanda de hierro

Crecimiento

Embarazo

21
 Tratamiento con eritropoyetina.

Aumento de pérdida de hierro

Hemorragia crónica

Menstruación.

Hemorragia aguda

Donación de sangre

Disminución de la ingestión o absorción de hierro.

Alimentación deficiente

Malabsorción por patologías (Enf. De Crohn)

Malabsorción por cirugías (Bariátrica, gastrectomía)

Inflamación aguda y crónica.

La deficiencia de hierro es una de las deficiencias nutricionales más prevalentes y

presenta múltiples etapas.

La evolución de la deficiencia de hierro se divide en 3 etapas

1. En la primera etapa hay un balance negativo de hierro en el cual la
pérdida sobrepasa la capacidad de absorción intestinal.
● La pérdida del hierro en esta etapa se puede dar por procesos
fisiológicos como hemorragias, embarazo(suplir necesidades
del feto), ingestión insuficiente de alimentos, o crecimiento
rápido.
● La pérdida hemática >10 a 20 mL de eritro citos al día excede la
cantidad de hierro que absorbe el intestino en una dieta normal.
En este caso se debe compensar la pérdida de hierro con la
movilización de las reservas de ferritina. Por lo tanto, mientras
existan reservas de hierro, los niveles de hierro en sangre y el
TIBC serán normales por la compensación. De igual forma los

22
 niveles de protoporfirina en los eritrocitos se mantienen
normales.
● En esta primera etapa, la morfología y el índice eritrocitario es
normal debido a la compensación.
2. Una vez se agotan las reservas, el hierro sérico empieza a
descender(No hay más hierro que movilizar hacia la sangre).
● No existe depósito de hierro cuando la ferritina es <12 mcg/L
● La síntesis de hemoglobina no se afecta mientras los niveles de
hierro se mantengan, pero cuando la saturación de ferritina
desciende a menos del 20%, la síntesis de hemoglobina se ve
afectada. Periodo llamado eritropoyesis ferropénica.
● El TIBC empieza a aumentar al igual que la protoporfirina
eritrocitaria( No hay hierro para formar el grupo hemo, por lo
que la protoporfirina queda libre, se acumula y sus
concentraciones aumentan.
● Se empiezan a observar reticulocitos hipocrómicos.
3. La hemoglobina y el hematocrito empiezan a disminuir de forma
gradual lo que refleja la anemia ferropénica
● En este momento la saturación de transferrina es <10%
● En anemia moderada (Hbg10 a 13 g/ml) la médula permanece
hipoproliferativa mientras que en animas graves (Hgb 7-8
mg/ml) la médula es hiperproliferativa pero ineficaz.

Recordar: El TIBC (capacidad total de

fijación al hierro) refleja la disponibilidad de
sitios de unión al hierro por la ferritina. Por lo
que la disminución del hierro supone un
aumento del TIBC. La ferritina plasmática y
el TIBC se relacionan de forma inversa. Ver
la siguiente imagen.

23
Anemias Hemolíticas.

Las anemias hemolíticas se presentan en un individuo gracias a el acortamiento de

la vida de los eritrocitos, elevación de las concentraciones de eritropoyetina e
incremento compensador de la eritropoyesis, y la acumulación de los productos de
degradación de la hemoglobina generados como parte del proceso de hemólisis
eritrocitaria.

Esta destrucción de los eritrocitos se da en los macrófagos, los cuales se

encuentran en mayor presencia en órganos como lo son el bazo, el hígado y la
médula ósea. El proceso de destrucción eritrocitaria se desencadena por cambios
dependientes de la edad en las proteínas de superficie de los eritrocitos, lo que
provoca su reconocimiento por parte de los macrófagos y posterior fagocitosis.

Los fagocitos pueden provocar destrucción eritrocitaria, a lo que se le denomina

hemólisis extravascular; esta, si se mantiene provoca hiperplasia de los fagocitos
manifestada por esplenomegalia. Esta hemólisis extravascular se presenta gracias a
alteraciones que hacen que el eritrocito sea menos deformable y no circulen
normalmente por las sinusoides esplénicos. Los macrófagos secuestran los
eritrocitos dentro de los cordones esplénicos y los destruyen.

La hemólisis intravascular de los eritrocitos se

debe a una lesión mecánica, la fijación del
complemento, parásitos intracelulares o
factores exógenos. Esta lesión mecánica de los
eritrocitos consiste en un traumatismo causado
por válvulas cardíacas o un traumatismo físico
repetitivo (corredores de maratón). ​La fijación
del complemento tiene lugar en varias
situaciones en las que los anticuerpos se
reconocen y se unen a los antígenos eritrocitos.
La hemólisis intravascular se manifiesta por:
anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria e ictericia y a diferencia de la

24
hemólisis extravascular en esta no hay esplenomegalia.

Esferocitosis hereditaria

Es un trastorno hereditario que se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de la

membrana de los eritrocitos, lo que les confiere una forma esférica, menos
deformable y más vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.

Este trastorno se presenta gracias a diversas mutaciones que provocan la falta de

algunos componentes del esqueleto de la membrana, lo que causa el
desprendimiento de la membrana eritrocitaria a medida que este se encuentra en la
circulación, además de que en el momento que llegan al bazo, estos no pueden
deformarse y quedan atrapados en él siendo fagocitados por los macrófagos. Como
consecuencia de esto, la vida de los eritrocitos afectados disminuye como media
entre 10 y 20 días respecto a los 120 días normales.

Enfermedad hemolítica debida a deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa.

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) es una

enzima eritrocitaria cuya función consiste en mantener
la homeostasis de los eritrocitos frente a los insultos
oxidativos, a través de la producción de nicotinamida
adenina dinucleótido fosfato reducida (NADPH). Esta
vía provee de NADPH al eritrocito, y es un cofactor
básico en el metabolismo del glutatión, que participa
activamente en la protección frente a estímulos
oxidativos. El eritrocito tiene de forma habitual una gran cantidad de glutatión
reducido que actúa como amortiguador de noxas endógenas o exógenas
(infecciones, medicamentos y algunos alimentos). De esta manera no se produce el
acúmulo oxidativo ni la degeneración proteica eritrocitaria, debido al paso del
glutatión oxidado a reducido, para lo que se emplea NADPH, que a su vez se acopla
a la actividad de la G6PDH.

Las anomalías del cortocircuito en la vía del monofosfato de hexosa o en el

metabolismo del glutatión que se producen como consecuencia de la deficiencia o

25
deterioro de la función enzimática reducen la capacidad de los eritrocitos de
protegerse a sí mismos frente a las lesiones oxidativas y provocan la hemólisis.

Anemia de células falciformes

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía hereditaria frecuente causada por una

mutación puntual en la β​-globina que promueve la polimerización de la hemoglobina
desoxigenada, provocando distorsión de los eritrocitos, anemia hemolítica,
obstrucción microvascular y lesión tisular isquémica.

La hemoglobina es una proteína tetramérica

compuesta por dos pares de cadenas de
globina, cada una de ellas con su propio
grupo hemo. Los eritrocitos adultos
normales contienen principalmente HbA
(α​2​β​2​), junto con pequeñas cantidades de
HbA​2 (α​2​δ​2​) y hemoglobina fetal (HbF; α​2​γ​2​).
La enfermedad de células falciformes se
debe a una mutación puntual en el sexto
codón de la β-globina que provoca la
sustitución del residuo glutamato con un
residuo valina. Las propiedades
fisicoquímicas anómalas de la hemoglobina
falciforme resultante (HbS) son las
responsables de la enfermedad

Las principales manifestaciones patológicas

–hemólisis crónica, oclusiones
microvasculares y lesión tisular– son consecuencia de la tendencia de las moléculas
de HbS de apilarse en polímeros cuando están desoxigenadas. Inicialmente, este
proceso transforma al citosol de los eritrocitos de un líquido libre a un gel viscoso.
Con la desoxigenación continuada, las moléculas de HbS se engranan en largas
fibras como agujas dentro de los eritrocitos, produciendo una forma distorsionada,
de hoz o de hoja de acebo​.

26
Variables que afectan a la velocidad y grado de formación de las células falciformes:

● Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina en la célula:

​

En organismo heterocigotos, la HbA y la HbF, inhiben la HbS, por esta razón los
lactantes no muestran síntomas hasta que los niveles de HbF disminuyen a los 5-6
meses de edad. Hay pacientes en los que los niveles de HbF perduran altos durante
más tiempo, provocando que la enfermedad sea menos intensa.

● Concentración de hemoglobina corpuscular media​ (CHCM):

Las concentraciones más altas de HbS incrementan la probabilidad de que se

produzcan agregación y polimerización durante cualquier período dado de
desoxigenación. Por tanto, la deshidratación intracelular, que incrementa la CHCM,
facilita la formación de las células falciformes.

● El pH intracelular:

El descenso del pH reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo que

aumenta la fracción de HbS desoxigenada en cualquier tensión dada de oxígeno y
aumenta la tendencia de formación de las células falciformes.

● Tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de los lechos microvasculares:

El tiempo de tránsito en la mayoría de los lechos microvasculares normales es

demasiado corto para que se produzca la agregación significativa de la HbS
desoxigenada y, por tanto, la formación de las células falciformes queda limitada a
los lechos microvasculares con tiempos de tránsito lentos. El flujo sanguíneo es
lento en el bazo y la médula ósea normales, que están intensamente afectados en la
enfermedad de células falciformes, y también en los lechos vasculares que están
inflamados. El movimiento de sangre a través de los tejidos inflamados es más lento
debido a la adhesión de los leucocitos y eritrocitos a las células endoteliales
activadas y al trasudado de líquido a través de los vasos con fugas. En
consecuencia, los lechos vasculares inflamados son propensos a la formación de
las células falciformes y oclusión de los vasos.

27
Síndromes talasémicos

Los síndromes talasémicos son un grupo heterogéneo de trastornos causados por

mutaciones heredadas que reducen la síntesis de las cadenas de α​-globina o

β​-globina componentes de la hemoglobina adulta, HbA (​α​2​β​2​), provocando anemia,

hipoxia tisular y hemólisis de eritrocitos relacionadas con el desequilibrio en la

síntesis de cadenas de globinas.

β-talasemias

Las β​-talasemias se deben a mutaciones que disminuyen la síntesis de las cadenas

de β-globina.

La alteración de la síntesis de la ​β-globina da lugar a anemia por dos mecanismos.

El déficit de la síntesis de HbA produce la «infrahemoglobinización» hipocrómica,
eritrocitos microcíticos con capacidad de transporte de oxígeno por debajo de lo
normal. Aún más importante es la reducción de la supervivencia de los eritrocitos y
sus precursores, que es consecuencia del desequilibrio de la síntesis de las
globinas α y β. Las cadenas α sin pareja precipitan dentro de los precursores
eritrocitos, formando inclusiones insolubles. Esas inclusiones causan varios efectos
no deseados, pero el daño de la membrana es la causa última de la mayoría de las
patologías de los eritrocitos. Muchos precursores de los eritrocitos sucumben al
daño de la membrana y sufren apoptosis. En la β-talasemia grave se estima que el
70-85% de los precursores eritrocitos sufren este destino, lo que desemboca en una
eritropoyesis ineficaz​. Los eritrocitos que se liberan desde la médula también son
portadores de inclusiones y tienen daños en la membrana, y lo que les hace
propensos a sufrir el secuestro esplénico y hemólisis extravascular.

La eritropoyesis ineficaz crea otros problemas. El estímulo eritropoyético en la

anemia descompensada grave provoca hiperplasia eritroide masiva en la médula y
una hematopoyesis extramedular extensa. La masa de precursores de los eritrocitos
erosiona la corteza ósea al aumentar de tamaño, altera el crecimiento óseo y
produce anomalías en el esqueleto​.
Otra complicación importante de la eritropoyesis ineficaz es la absorción excesiva
del hierro dietético. La eritropoyesis ineficaz suprime la hepcidina, un regulador

28
negativo crítico de la absorción de hierro (v. «Anemia ferropénica»). El aumento de
la absorción intestinal de hierro debido a la baja concentración de hepcidina y la
sobrecarga de hierro causada por las transfusiones sanguíneas repetidas conducen
inevitablemente a la acumulación intensa de hierro

α-talasemias

Las α-talasemias se deben a deleciones hereditarias que dan lugar a una menor
síntesis o ausencia de cadenas de α-globina.
Normalmente, hay cuatro genes de α-globina y la intensidad de la α-talasemia
depende de cuántos genes de α-globina estén afectados. Al igual que en las
β-talasemias, la anemia deriva de la ausencia de una hemoglobina adecuada y de la
presencia del exceso de cadenas de globinas emparejadas (β, γ y δ), cuyos tipos
varían en las distintas edades. En los recién nacidos con α-talasemia, el exceso de
las cadenas de γ-globina forma tetrámeros γ​4 conocidos como hemoglobina de Bart​,
mientras que en niños mayores y adultos el exceso de las cadenas de β-globina
forma tetrámeros β​4​ conocidos como HbH​.

Anemia hemolítica inmunitaria

Las anemias hemolíticas de esta categoría se deben a anticuerpos que se unen a

los eritrocitos, lo que provoca su destrucción prematura.

29
Tipo de anticuerpos calientes.

Es la forma más frecuente de anemia hemolítica inmunitaria. El 50% de los casos

son idiopáticos (primarios) y los demás están relacionados con una afección
predisponente o con la exposición a un fármaco.
Los anticuerpos principalmente responsables son de la clase IgG y, con menor
frecuencia, IgA. La hemólisis de los eritrocitos es extravascular en su mayor parte.
Los eritrocitos recubiertos de IgG se unen a los receptores Fc en los fagocitos, que
eliminan la membrana de los eritrocitos durante la fagocitosis. La pérdida de la
membrana convierte a los eritrocitos en esferocitos, que son secuestrados y
eliminados en el bazo. Es normal ver esplenomegalia moderada debida a la
hiperplasia de los fagocitos esplénicos.

Al igual que sucede con otros trastornos autoinmunitarios, la causa de la anemia

hemolítica inmunitaria primaria es desconocida.

Tipo de aglutininas frías​.

Se debe a anticuerpos IgM que se unen ávidamente a los eritrocitos a bajas

temperaturas (0-4 °C). Es menos frecuente que la anemia hemolítica inmunitaria por
anticuerpos calientes, siendo responsable del 15-30% de los casos.

30
Los anticuerpos aglutininas frías aparecen a veces de forma transitoria después de
determinadas infecciones, por ejemplo, por ​Mycoplasma pneumoniae, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la gripe y virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). En esas situaciones, el trastorno es autolimitado y los anticuerpos
raramente inducen hemólisis clínicamente importante. La anemia hemolítica
inmunitaria crónica por aglutininas frías se presenta asociada a determinadas
neoplasias de linfocitos B o como una afección idiopática.

La obstrucción vascular causada por los eritrocitos aglutinados da lugar a palidez,

cianosis y fenómeno de Raynaud en las partes del cuerpo expuestas a bajas
temperaturas.

Tipo de hemolisina fría.

Las hemolisinas frías son autoanticuerpos responsables de una entidad poco

frecuente conocida como ​hemoglobinuria paroxística por frío. Este raro trastorno
provoca una hemólisis intravascular importante, mortal en ocasiones, y
hemoglobinuria. Los autoanticuerpos son IgG que se unen al antígeno del grupo
sanguíneo P en la superficie del eritrocito en regiones frías periféricas del cuerpo. La
lisis mediada por el complemento se produce cuando las células recirculan para
calentar las regiones centrales, ya que la cascada del complemento funciona más
eficientemente a 37 °C. La mayoría de los casos se ven en niños después de
infecciones víricas. En este caso, el trastorno es transitorio y la mayoría de los
casos se recuperan en el plazo de 1 mes.

Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo en los eritrocitos

La hemólisis más significativa causada por traumatismos en los eritrocitos se ve en

sujetos con prótesis valvulares cardíacas y trastornos microangiopáticos.
Las válvulas cardíacas artificiales mecánicas son responsables con mayor
frecuencia que las válvulas porcinas y bovinas bioprotésicas. La hemólisis se debe a
las fuerzas de cizallamiento producidas por el flujo sanguíneo turbulento y por los

31
gradientes de presión que atraviesan las válvulas dañadas. La anemia hemolítica
microangiopática es más frecuente en la coagulación intravascular diseminada, pero
también se produce en la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el síndrome
hemolítico urémico (SHU), la hipertensión maligna, el lupus eritematoso sistémico y
el cáncer diseminado. La característica patogénica más frecuente en esos
trastornos es una lesión microvascular que da lugar al estrechamiento de la luz, a
menudo por el depósito de fibrina y plaquetas. Esos cambios vasculares producen
tensiones de cizallamiento que lesionan mecánicamente los eritrocitos que pasan.
Sea cual sea la causa, el daño traumático provoca la aparición de fragmentos de los
eritrocitos (esquistocitos)​, equinocitos, esquistocitos y fragmentos triangulares de
eritrocitos en el frotis sanguíneo

Anemia Inflamatoria

La anemia inflamatoria ( también llamada anemia de inflamación/infección [AI]) se

produce una ferropenia funcional con secuestro de hierro en sus lugares de
almacenamiento, y secundariamente una eritropoyesis restrictiva en hierro.

El descubrimiento de la hepcidina como principal regulador del hierro a nivel

sistémico ha permitido conocer que también es la principal proteína implicada en
este bloqueo de hierro en respuesta a la liberación de citocinas inflamatorias. La AI
engloba no solo procesos inflamatorios expresivos (anemia de infección,
enfermedades autoinmunitarias), sino también a otras enfermedades donde la
actividad inflamatoria es menor (insuficiencia renal crónica [IRC], insuficiencia
cardiaca, enfermedad neoplásica, envejecimiento) y la anemia de enfermedad
crítica. La expresión final de la anemia dependerá de cómo se expresen las
diferentes citocinas en dichas enfermedades produciendo esa ferropenia funcional y
contribuyendo además a la anemia por otros mecanismos adicionales.

El principal mecanismo de la AI es la situación de ferropenia funcional o de bloqueo

del hierro, mecanismo de defensa en las infecciones para evitar que sea empleado
por los microorganismos patógenos para su proliferación. Dada la relación estrecha

32
del estatus del hierro con este tipo de anemia, es importante hacer un resumen del
metabolismo del hierro, para poder entender mejor los cambios que aparecen en
situación de inflamación e infección.

Ciclo del hierro en el organismo

Normalmente, el hierro disponible en el organismo para ser utilizado por los

eritroblastos en la síntesis de hemoglobina proviene de 3 fuentes: una pequeña
parte, de la absorción duodenal del hierro de los alimentos (1-2 mg/día); otra,
proveniente del hierro almacenado en el hígado, y la tercera, la más importante, del
hierro liberado por los macrófagos proveniente del metabolismo de los hematíes
senescentes fagocitados (20-30 mg/día). El hierro trivalente Fe3+ de los alimentos
se absorbe a través del transportador de metales divalentes (DMT-1) del borde en
cepillo del enterocito tras la reducción a Fe2+ por una ferrorreductasa. También
puede pasar directamente al interior de la célula duodenal en forma de heme. El
hierro intracelular del enterocito, hígado o macrófago pasa a la circulación general a
través de una proteína transportadora, la ferroportina, y desde ahí es oxidada a
Fe3+ por la hefestina (membrana duodenal) o la ceruloplasmina (circulación
sanguínea) para su transporte por la transferrina (TF). La TF saturada con 2 átomos
de Fe (transferrina diférrica) se une al receptor 1 de la transferrina (TFR-1) de la
membrana celular de los tejidos periféricos y eritroblastos, pasando al citoplasma
por endocitosis. En los eritroblastos, el hierro es liberado desde la endosoma a
través del DMT-1 hacia el citoplasma y la mitocondria donde se produce la síntesis
del heme. En el macrófago, el hierro entra a través de la TF/TFR-1, pero
principalmente lo hace por eritrofagocitosis. El almacenamiento del hierro en la
célula se realiza por medio de la ferritina.

Regulación sistémica

La hepcidina es la principal proteína implicada en la regulación del hierro. Se

produce fundamentalmente en el hígado, y su función es unirse a la ferroportina,
promoviendo su interiorización y degradación. El paso del hierro se bloquea y queda
atrapado en el interior del citoplasma tanto del enterocito como del macrófago,

33
produciendo hiposideremia y disminución del aporte de Fe a los eritroblastos. La
síntesis de la hepcidina está regulada por 4 factores: estatus del hierro, anemia,
hipoxia e inflamación. La anemia, la hipoxia y la ferropenia disminuyen su síntesis y
la sobrecarga férrica y la inflamación la estimulan.

Estatus del hierro.

La sobrecarga férrica estimula la síntesis de hepcidina por las proteínas de la

hemocromatosis (HFE), la hemojuvelina (HJV) y el receptor 2 de la transferrina
(TFR-2), que lo hacen a través de la vía de señalización de la proteína-6
morfogénica del hueso (BMP-6)/SMAD4 o quizá directamente (HFE/TFR2-TFR1)
induciendo la transcripción del gen de la hepcidina. En la ferropenia, la matriptasa
actúa en sentido inverso, escindiendo la HJV, por lo que se dificulta la señal
BMP/SMAD y disminuye la transcripción y síntesis de la hepcidina.

Hipoxia

En la anemia y la hipoxia se produce un estímulo de la producción de eritropoyetina

(EPO) renal a través del factor 1α inducible por hipoxia (HIF-1α). Al unirse al
receptor de la EPO, bloquea las vías SMAD y STAT impidiendo la transcripción del
gen de la hepcidina. Además, el HIF-1α libera la isoforma soluble de la HJV (HJVs)
que actúa de forma competitiva con la membranosa (HJVm), bloqueando la vía
BMP/SMAD9 y puede añadirse una inhibición directa sobre el promotor de la
hepcidina. Su unión al promotor del DMT1 incrementa su expresión en los
enterocitos.

Señales eritropoyéticas

En la anemia con eritropoyesis restrictiva en hierro o ineficaz se generan 2

eritrocinas, el factor 15 de diferenciación del crecimiento (GDF15) y la TWSG1, que
bloquean la vía BMP/SMAD. ​Inflamación​. Se libera interleucina-6 (IL-6), que se une
a su receptor de membrana y estimula la expresión de la hepcidina a través de un
activador de la transcripción (STAT3) en el promotor del gen.

34
Regulación celular

Hay una regulación postranscripcional en la traducción del ARNm a proteína. Varias

proteínas implicadas en la homeostasis del hierro (ferritina, ferroportina, TFR-1,
DMT1, etc.) Tienen un elemento silente que responde al hierro ​(iron-responsive
element [​ IRE]​) ​en el ARNm que no se traduce a proteína y que se une a unas
proteínas citoplasmáticas respondedoras al hierro (IRP) cuando los niveles de hierro
son bajos, siendo la situación inversa si hay sobrecarga de hierro. Si el IRE está en
posición 5’ la unión del IRE con las IRP impide la síntesis de la proteína (ferritina,
ferroportina); si el IRE está en posición 3’ impide su degradación (DMT1, TFR-1),
por lo que aumentan sus niveles

Anemia de la inflamación/infección

La AI se ha llamado también «anemia de enfermedad crónica» porque se ha

asociado a múltiples procesos inflamatorios crónicos; sin embargo, se desarrolla
rápidamente y no se ve en muchas enfermedades crónicas. En general, se debe a
la liberación de citocinas inflamatorias cuya producción es diferente según el
proceso sea agudo o crónico, variando a su vez en los distintos procesos y a lo
largo de la evolución de los mismos. Los mecanismos por los que se produce la
anemia se resumen a continuación

Ferropenia funcional o de bloqueo

​ riva a la circulación de hierro,

El bloqueo de hierro tiene un efecto defensivo: ​a) p
necesario para el crecimiento y proliferación de los microorganismos y lo deriva
hacia las células inmunitarias; ​b) ​el aumento de hierro en los macrófagos cataliza la
formación de especies reactivas de oxígeno (ROS) contribuyendo a la muerte
intracelular de los microorganismos.

Vía hepcidina. Este es el principal mecanismo en la AI. De todas las proteínas

inflamatorias, la IL-6 es la que se correlaciona más claramente con los niveles de
hemoglobina, especialmente en la fase aguda. Cuando en humanos se inyecta

35
lipopolisacárido (LPS), componente mayoritario de la membrana externa de
bacterias Gram–, se produce una inducción precoz y transitoria de factor de
necrosis tumoral-α (TNF-α) e interferón-γ (INF-γ), seguido de un pico intenso de IL-6
a las 3-4 h, apareciendo hipoferremia junto con la expresión máxima de hepcidina a
las 6 h12.

La IL-6 actúa a través de la vía STAT3 aumentando la transcripción de la hepcidina.

Esta degrada la ferroportina bloqueándose la absorción del hierro intestinal y
quedando «secuestrado» el hierro en el macrófago. A ello se suma una
hiperproducción directa autocrina de hepcidina en los macrófagos como respuesta a
la IL 6. Son características de la AI la hipoferremia, TF baja y valores normales o
altos de ferritina. La reducción de la disponibilidad del hierro, produce una
eritropoyesis restrictiva en hierro. A la larga, puede desarrollarse una verdadera
anemia ferropénica por la limitación de la absorción de hierro a nivel intestinal, al
que puede sumarse la pérdida crónica de sangre.

La importancia de este mecanismo se muestra en modelos animales. Los ratones

transgénicos con sobreexpresión de hepcidina tienen anemias severas con
deficiencias de hierro, mientras que los ratones deficitarios en hepcidina no
desarrollan ferropenia secundaria a la inflamación ni tampoco los ratones ​knock-out
para IL-6 reproducen la AI en un modelo inflamatorio.

Independiente de hepcidina.​ Las citocinas pueden actuar además sobre otras

proteínas del metabolismo férrico, aumentando la síntesis de ferritina, la expresión
del DMT-1, disminuyendo la transcripción de ferroportina, etc. A esto se puede
añadir el mecanismo intracelular traduccional: la síntesis de ferroportina se inhibe
por la unión del IRP1 al IRE en posición 5’ de su ARNm, como respuesta a la
inflamación y estrés oxidativo; en el caso de la ferritina, los niveles altos de hierro
intracelular aumentan su expresión por este mecanismo pero también por una
región «de fase aguda» en la posición 5’ del ARNm. La proteína DMT-1, que
transporta el hierro desde el fagosoma, limita la disponibilidad del hierro en el
macrófago para ser empleado por los organismos invasores en la inflamación.

36
Por último, la lactoferrina, proteína estructuralmente parecida a la TF, presente en la
leche y las secreciones mucosas y también producida por los neutrófilos en la
inflamación, actúa captando el hierro en los lugares de infección y en las superficies
mucosas, en especial frente a algunos microorganismos.

Disminución de la eritropoyesis

1. Alteración en la proliferación y diferenciación de los progenitores eritroides

debida a la acción de INF-γ, IL-1, TNF-α, y alfa-1- antitripsina4. De ellos, el INF-γ
parece ser el más potente inhibidor y sus niveles guardan una relación inversa a
la concentración de hemoglobina y el número de reticulocitos; actúa induciendo
la apoptosis, disminuyendo la expresión de otros factores del crecimiento como
el factor de células madre y también de un modo tóxico directo sobre los
eritroblastos a partir del óxido nitroso formado en los macrófagos vecinos. En la
infección puede haber una verdadera aplasia o paralización de la proliferación de
precursores eritroides (pej., parvovirus).

2. Disminución de la respuesta de los precursores eritroides a la EPO por acción

del INF-γ, IL-1, TNF-. Parece que los niveles altos de hepcidina pueden
contribuir a la resistencia a la eritropoyetina. El empleode un anticuerpo
monoclonal antihepcidina restaura la respuesta a la eritropoyetina en un modelo
de AI de ratón.

3. Respuesta inadecuada de producción de EPO a nivel renal como respuesta a la

anemia, que parece debida al factor nuclear-kβ (NF-kβ), uno de los principales
factores de transcripción que inician y perpetúan la inflamación7, a través de la
estimulación de las citocinas IL-1 y el TNF-α.

Disminución de la supervivencia de los hematíes

Se ha comprobado una disminución importante de la vida media de los hematíes.

Los mecanismos pueden ser por diseritropoyesis, daño eritrocitario (hemólisis) e

37
incremento de la eritrofagocitosis. El efecto mayor sobre estos componentes parece
ser del TNF-α.En las infecciones el componente de hemólisis puede contribuir de
forma principal a la anemia por diferentes mecanismos: parasitación y destrucción
directa (malaria, babesiosis), toxina ​(Clostridium perfringens),​ defecto intrínseco
eritrocitario (déficit de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa), anemia hemolítica
autoinmunitaria o síndrome hemolítico urémico ​(Escherichia coli).​

Pérdida de hematíes

Contribuye a la anemia en algunos procesos i​ nflamatorios (p. ej., la enfermedad

inflamatoria ​intestinal) o infecciones (fiebres hemorrágicas v​ irales, parasitaciones
intestinales). ​Además, las infecciones pueden inducir un p
​ roceso de coagulación
​ ue favorece el sangrado.
intravascular diseminada​ q

6. Manifestaciones clínicas de la anemia

Por lo regular, la anemia se diagnostica mediante pruebas de detección sistemática

de laboratorio con valores anormales. Sólo de manera ocasional es necesario
atender a los pacientes con anemia avanzada acompañada de signos y síntomas.
La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o hemólisis. Si la pérdida
hemática es leve, el aumento del aporte de oxígeno se logra por cambios en la
curva de disociación de O2 -hemoglobina, mediada por la disminución de pH o el
incremento de CO2 (efecto de Bohr). Si la pérdida hemática es aguda, el cuadro
clínico es dominado por la hipovolemia y el valor del hematocrito, y la hemoglobina
no refleja el volumen sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si
la pérdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguíneo total. En estos pacientes,
el problema no es la anemia, sino la hipotensión y la menor perfusión a órganos.
Cuando se pierde más del 30% del volumen hemático de manera súbita, la persona
no puede compensar tal situación con los mecanismos habituales de contracción
vascular y cambios en el flujo sanguíneo regional. El individuo prefiere estar en
decúbito y experimenta hipotensión postural y taquicardia. Si la pérdida de sangre
es >40% (>2 L en el adulto de talla promedio), aparecen signos de choque
hipovolémico que incluyen confusión, disnea, diaforesis, hipotensión y taquicardia

38
(cap. 129). En este caso, el enfermo sufre un déficit notable de la perfusión a
órganos vitales y necesita reposición de volumen inmediata.

En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del

mecanismo que activa la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intravascular
con producción de hemoglobina libre se puede acompañar de dolor agudo en la
espalda, presencia de hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia
renal. Los síntomas que acompañan a la anemia de carácter más crónico o
progresivo dependen de la edad del paciente y la suficiencia del aporte de sangre a
los órganos más importantes. Los síntomas vinculados con la anemia de grado
moderado son fatiga, sensación de debilidad, disnea y taquicardia (en particular al
realizar ejercicio). No obstante, dados los mecanismos intrínsecos de compensación
que regulan la curva de disociación O2-hemoglobina, en ocasiones la instauración
gradual de la anemia, en particular en los pacientes jóvenes, no se acompaña de
signos o síntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina <70 a 80 g/L (7 a 8
g/100 mL)]. Cuando la anemia se instaura en un periodo de días o semanas, el
volumen total de sangre es normal o está ligeramente aumentado, y los cambios
que se producen en el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo regional facilitan la
compensación de la pérdida global y la capacidad de transporte de O2. Los cambios
de la posición de la curva de disociación O2-hemoglobina explican parte de la
respuesta compensatoria frente a la anemia. En los casos de anemia crónica
aumenta la concentración intracelular de 2,3-bisfosfoglicerato, lo cual desplaza a la
derecha la curva de disociación y facilita la descarga de O2. Este mecanismo de
compensación hace posible mantener el aporte hístico de O2 en valores normales
sólo cuando el déficit de la concentración de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3
g/100 mL). Por último, otro mecanismo de protección del aporte de O2 a los órganos
vitales consiste en la derivación de sangre desde los órganos que tienen un aporte
sanguíneo relativamente abundante, sobre todo el riñón, el intestino y la piel.

Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cuadros de

inflamación crónica (p. ej., infección, artritis reumatoide, cáncer) se relacionan con
una anemia de grado leve a moderado, mientras que los procesos linfoproliferativos
como la leucemia linfocítica crónica y algunas otras neoplasias de células B se
pueden acompañar de una hemólisis autoinmunitaria.

39
Manifestaciones clínicas de la anemia ferropénica: ciertas situaciones clínicas
aumentan la probabilidad de ferropenia. El embarazo, la adolescencia, los periodos
de crecimiento rápido y los antecedentes de hemorragia intermitente de cualquier
tipo deben alertar al médico respecto de una posible ferropenia. Una regla
fundamental es que la aparición de ferropenia en un varón adulto indica una
hemorragia de tubo digestivo mientras no se demuestre lo contrario. Los signos
relacionados con la ferropenia dependen de la gravedad y cronicidad de la anemia,
aparte de los signos habituales de la anemia (fatiga, palidez, disminución de la
capacidad de ejercicio). La queilosis (fisuras en las comisuras de los labios) y la
coiloniquia (uñas en cuchara) son signos de ferropenia hística avanzada. Suele
haber pica, que es el hábito de ingerir sustancias no alimenticias como el hielo y la
tierra, más en niños, en algunos casos puede haber disfagia por síndrome
Plumer-Vinson El diagnóstico de la ferropenia se suele basar en los datos de
laboratorio.

Manifestaciones clínicas de la anemia megaloblástica: ​Muchos pacientes

asintomáticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular medio (MCV, mean
corpuscular volume) elevado en la biometría hemática sistemática. Las principales
manifestaciones clínicas en los casos más graves son las típicas de la anemia. La
anorexia suele ser notable y puede haber pérdida de peso, diarrea o estreñimiento.
La deficiencia de folato o cobalamina se acompaña de glositis, queilosis comisural,
febrícula en los pacientes con anemia más pronunciada, ictericia (a expensas de la
bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentación reversible de la piel con melanina. La
trombocitopenia puede causar equimosis que se agrava por deficiencia de vitamina
C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos. La anemia y el recuento
leucocítico bajo predisponen a las infecciones, en particular de los aparatos
respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina se vincula con alteraciones de la
función bactericida de los fagocitos.

En cuanto a las Superficies epiteliales, después de la médula, los tejidos que se

dañan con mayor frecuencia son los epitelios de la boca, estómago, intestino
delgado y aparatos respiratorio, urinario y genital femenino.

De las complicaciones durante el embarazo además de que se pueden dañar las

gónadas y es común la infecundidad tanto en varones como en mujeres con

40
deficiencia de folato o cobalamina. La deficiencia de folato en la madre es una
causa de premadurez y la deficiencia de folato y cobalamina causa abortos
recidivantes y defectos del tubo neural

La presencia de ácido fólico disminuye los defectos de tubo neural, se ha

encontrado gran relación entre anomalías metabólicas de folato en padres con
polimorfismos genéticos específicos y la prevalencia de fetos con defectos de tubo
neural. Además su administración en madres embarazadas también se relaciona
con disminución de la prevalencia de labio y paladar hendido en fetos. De ahí la
indicación de ácido fólico en embarazadas

Respecto a manifestaciones neurológicas, la deficiencia de cobalamina causa

neuropatía periférica bilateral o degeneración (desmielinización) de las vías
piramidales y posteriores de la médula espinal y, con menos frecuencia, atrofia
óptica o síntomas cerebrales. El paciente, por lo general varones, manifiesta
parestesias, debilidad muscular o dificultad para caminar y algunas veces demencia,
trastornos psicóticos o visión defectuosa. La deficiencia prolongada de cobalamina
en la alimentación durante la infancia entorpece el desarrollo del encéfalo y provoca
deficiencia intelectual.

Entre otras entidades relacionadas con estas deficiencias están las enfermedades
cardiovasculares y neoplasias malignas.

Manifestaciones clínicas de la talasemia: En talasemia B en heterocigotos hay

anemia leve, mientras que en homocigotos es más grave y debido a sus
mecanismos hay una expansión masiva de la médula ósea que altera el crecimiento
y el desarrollo. Los niños presentan la facies característica de “ardilla” por
hiperplasia de la médula ósea maxilar y abombamiento frontal. Puede ocurrir
pérdida de peso y fractura patológica de los huesos largos y las vértebras por
invasión cortical de elementos eritroides y un retraso del crecimiento importante. La
anemia hemolítica origina hepatoesplenomegalia, úlceras en las piernas, cálculos
biliares e insuficiencia cardiaca de gasto alto. El consumo de los recursos calóricos
para apoyar a la eritropoyesis lleva a la inanición, propensión a las infecciones,
disfunción endocrina y, en los casos más graves, a la muerte en el transcurso del
primer decenio de vida.

41
Las cuatro talasemias α clásicas, son el rasgo 2 talasémico α, donde existe deleción
de uno de los cuatro loci de la globina α; el rasgo de 1 talasemia α, en el que hay
pérdidas en dos loci; la enfermedad por HbH, donde tres loci presentan deleción, y
la hidropesía fetal con Hb Bart, en la que la pérdida afecta a los cuatro loci. También
existen formas de talasemia α sin pérdida. El rasgo de 2 talasemia α es un estado
asintomático de portador silencioso. El rasgo de 1 talasemia α es similar a la
talasemia β. Los descendientes doble heterocigotos para la 1 talasemia α y la 2
talasemia α presentan un fenotipo más grave, que se denomina enfermedad por
HbH. El carácter heterocigoto para una deleción que elimina los dos genes del
mismo cromosoma (deleción cis) es frecuente en personas asiáticas y
mediterráneas, al igual que la homocigosidad para la 2 talasemia α (deleción trans).
Ambas producen hipocromía y microcitosis asintomáticas. En la enfermedad por
HbH, la producción de HbA es

El exceso de globina γ forma tetrámeros denominados Hb Bart (γ4) de una gran

afinidad por el oxígeno; casi no suministra O2 a los tejidos fetales y por tanto
produce asfixia, edema hístico (hidropesía fetal), insuficiencia cardiaca congestiva y
muerte intrauterina

Manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica: ​La presentación clínica de un

paciente con anemia está sujeta en gran medida y en primer lugar a las
características de su inicio, si es brusco o gradual y la anemia hemolítica no es una
excepción. Un paciente con una anemia hemolítica autoinmunitaria o con favismo
puede ser una urgencia médica, en tanto que un enfermo con una esferocitosis
hereditaria leve o con crioaglutininemia puede diagnosticarse después de años. Esto
se debe en gran medida a la notable capacidad del organismo de adaptarse a la
anemia cuando es de evolución lenta.

Lo que distingue a la anemia hemolítica de otras anemias es que el paciente tiene

signos y síntomas que se originan en forma directa por la hemólisis. A nivel clínico,
el principal signo es ictericia; además, el paciente puede referir pigmentación de la
orina. En muchos casos de anemia hemolítica, el bazo aumenta de tamaño porque
es el sitio preferencial de la hemólisis; algunas veces también hay hepatomegalia.
En todas las formas congénitas graves de anemia hemolítica se advierten cambios

42
esqueléticos (como abombamiento del cráneo) a consecuencia de la hiperactividad
de la médula ósea (aunque nunca son tan graves como la talasemia).

Manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica autoinmune: ​Es un cuadro

grave y sin tratamiento apropiado, genera una mortalidad aproximadamente de
10%. El comienzo de la AIHA a menudo es repentino y manifiesto. La concentración
de hemoglobina desciende en un lapso de varios días hasta 4 g/100 mL; la
eliminación masiva de eritrocitos provoca ictericia y algunas veces se acompaña de
esplenomegalia. Ante esta tríada, se sospecha fuertemente de AIHA. Cuando la
hemólisis es (en parte) intravascular, el signo característico es la hemoglobinuria,
que el paciente refiere o el médico debe averiguar

Manifestaciones clínicas de la anemia por hemorragia: ​Después de una

hemorragia repentina abundante, hay tres etapas clínicas/fisiopatológicas. 1) En
primer lugar, la característica predominante es la hipovolemia, que constituye un
peligro en especial para los órganos con irrigación abundante, como encéfalo y
riñones; por consiguiente, los peligros principales son síncope e insuficiencia renal
aguda. Es importante advertir que durante esta etapa la biometría hemática no
muestra anemia porque la concentración de hemoglobina no se modifica. 2) Como
respuesta de urgencia, los barorreceptores y receptores de estiramiento causan la
liberación de vasopresina y otros péptidos y el líquido se desplaza del
compartimiento extravascular al intravascular, lo que genera hemodilución; por eso,
la hipovolemia se convierte de manera gradual en anemia. El grado de anemia
refleja la magnitud de la hemorragia: si tres días después la hemoglobina es de
unos 7 g/100 mL, significa que se ha perdido cerca de 50% de la sangre total. 3)
Siempre y cuando la hemorragia se detenga, la respuesta de la médula ósea mejora
en forma gradual la anemia

Algunos episodios de hemorragia interna, como después de un traumatismo u otra

lesión, no se manifiestan de inmediato, ni siquiera los abundantes. Cuando se
observa un descenso repentino de la hemoglobina, sin importar los antecedentes
que ofrezca el paciente, se debe sospechar APHA: la información complementaria
se obtendrá con las preguntas correctas y los estudios correspondientes

43
Esta presentación se relaciona con la carencia de hierro ya que al final esta causa
deficiencia de hierro y por tal una presentación clínica característica de esta
carencia.

Manifestaciones clínicas de la anemia aplásica: ​En cuanto a los antecedentes, la

anemia aplásica puede aparecer de manera súbita o insidiosa. La hemorragia es el
síntoma temprano más frecuente; existen proclividad a la equimosis días o semanas
antes, rezumamiento de las encías, epistaxis, sangrado menstrual abundante y en
ocasiones petequias. En la trombocitopenia es inusual la hemorragia masiva, pero el
sangrado leve en el sistema nervioso central puede provocar hemorragia
intracraneal o retiniana catastrófica. También son frecuentes los síntomas de
anemia, entre ellos la laxitud, debilidad, disnea y una sensación de golpeteo en los
oídos. La infección es inusual como primera manifestación en la anemia aplásica (a
diferencia de la agranulocitosis, en la que la faringitis, la infección anorrectal o la
septicemia franca ocurren pronto). Una característica notoria de la anemia aplásica
es la limitación de los síntomas al sistema hematológico; a menudo, los pacientes
no sienten molestia alguna a pesar del descenso drástico de las cifras de la
biometría hemática. El malestar general y la pérdida ponderal deben señalar otras
causas de pancitopenia. Con frecuencia se necesita la anamnesis repetida para
identificar el uso previo de fármacos, exposición a químicos y enfermedades virales
precedentes. Un antecedente familiar de enfermedades hematológicas o trastornos
sanguíneos; fibrosis pulmonar o hepática, o encanecimiento temprano indica una
telomeropatía.

En la exploración física son típicas las petequias y equimosis y puede haber

hemorragias retinianas. Muchas veces pueden posponerse los estudios pélvico y
rectal, pero cuando se realizan exigen mucho cuidado para evitar cualquier
traumatismo; a menudo se encuentran hemorragias por el orificio cervical y sangre
en las heces. Es frecuente la palidez de piel y mucosas, salvo en los casos más
agudos o en los que ya se realizó una transfusión. Es inusual la infección como
forma de presentación, pero puede ocurrir si el paciente ha mostrado síntomas
durante varias semanas. La linfadenopatía y la esplenomegalia son muy atípicas en
la anemia aplásica. Las manchas café con leche y la talla baja sugieren anemia de
Fanconi; las uñas peculiares y la leucoplasia indican disqueratosis congénita; el

44
encanecimiento temprano (y el uso de tintes para ocultarlo) sugieren un defecto de
la telomerasa.

Manifestaciones clínicas de la anemia por inflamación: ​La anemia de la

inflamación (que comprende inflamación, infección, lesión hística y trastornos
vinculados a la liberación de citocinas proinflamatorias [p. ej., cáncer]) es una de las
formas más frecuentes de anemia que se encuentran en la clínica y tal vez la más
importante en el diagnóstico diferencial de la ferropenia, porque muchas de las
características de la anemia obedecen a un suministro deficiente de hierro a la
médula, a pesar de la presencia de depósitos de hierro normales o aumentados.

Es frecuente que las concentraciones de ferritina se incrementen en tres veces por

encima de las basales en presencia de inflamación.

El resultado global es la anemia hipoproliferativa crónica con cambios clásicos en el

metabolismo del hierro. La anemia se agrava todavía más por el acortamiento leve o
moderado de la supervivencia de los eritrocitos.

En la inflamación crónica, la enfermedad subyacente es la que determina la

gravedad y las características de la anemia.

La anemia vinculada a la inflamación o la infección aguda suele ser leve, pero con el
tiempo se hace más pronunciada. La infección aguda produce un descenso de la
concentración de hemoglobina de 2 o 3 g/100 mL en uno o dos días; esto suele
estar relacionado en gran parte con la hemólisis de los eritrocitos próximos al final
de su ciclo de vida natural. La fiebre y las citocinas liberadas ejercen una presión
selectiva contra aquellas células que tienen más limitada su capacidad de mantener
la membrana eritrocítica. En la mayoría de las personas esta anemia leve se tolera
razonablemente bien, y si existen síntomas, se deben a la enfermedad subyacente.
De forma ocasional, en los pacientes con cardiopatía preexistente, la anemia
moderada (hemoglobina 10 a 11 g/100 mL) puede acompañarse de angina,
intolerancia al ejercicio y disnea.

45
Anamnesis y examen físico

La valoración del paciente con anemia requiere una anamnesis y una exploración
física cuidadosas. Siempre se deben tener en cuenta los antecedentes nutricionales
relacionados con la ingestión de fármacos o alcohol, así como los antecedentes
familiares de anemia. Algunos orígenes étnicos o geográficos se vinculan con una
mayor probabilidad de trastornos hereditarios de la molécula de hemoglobina o el
metabolismo intermediario. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase) y algunas hemoglobinopatías se
observan con mayor frecuencia en las personas originarias del Medio Oriente o
África, incluidos los estadounidenses de raza negra que han tenido una elevada
frecuencia de deficiencia de G6PD. Otra información que puede resultar útil es la
exposición a determinados agentes o fármacos tóxicos y los síntomas relacionados
con otras enfermedades que se acompañan por lo regular de anemia. Entre ellos
figuran los síntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de
peso, sudoración nocturna y otros síntomas generalizados. Los datos más útiles
relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la exploración física
mediante la detección de infección, sangre en heces, linfadenopatía,
esplenomegalia o petequias. La esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la
presencia de una enfermedad linfoproliferativa subyacente, mientras que las
petequias señalan una disfunción plaquetaria. Para establecer el momento de inicio
son útiles los estudios de laboratorio previos.

En el paciente anémico, la exploración física permite la detección del latido cardiaco

vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico “de flujo”. La piel y las
mucosas pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es >80 a 100 g/L (8 a 10
g/100 mL). Esta parte de la exploración física se debe centrar en aquellas zonas en
las que los vasos se encuentran en la superficie, como las mucosas, los lechos
ungueales y los surcos palmares. Si estos últimos tienen una coloración más clara
que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión, por lo general la
concentración de hemoglobina es <80 g/L (8 g/100 mL).

Evaluar el grado de palidez, presencia de petequias, el cabello, las uñas, palpar el

abdomen en busca de masas, examen neurológico completo.

46
 7. Enfoque y pruebas diagnósticas

● Hemograma completo con recuento de leucocitos y plaquetas

● Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos
● Recuento de reticulocitos
● Frotis de sangre periférica
● En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea

La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye

recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología
(volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM],
concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de
glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos
indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las
pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción
clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el
diagnóstico.

47
Hemograma completo e índice hematimétricos

El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, recuento

de eritrocitos, recuento de leucocitos. y recuento de plaquetas, más el volumen
corpuscular medio (VCM, una medida del volumen eritrocítico). El hematocrito (que
mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular
media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo) y la
concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de
hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.

El criterio diagnóstico para la anemia​ ​es

● En los hombres: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (<
0,42), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10​12​/L)
● Para mujeres: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (<
0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 10​12​/L)

En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar
tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito
según la edad). Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células
pequeñas) si el VCM es <80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100
fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los
eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM y no
representar una alteración de la producción de eritrocitos.

Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del

tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen
de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la
única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de
este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término
hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es <

48
27 pg/eritrocito o la CHCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con HCM y
CHCM normales son normocrómicas.

Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y

limitan la cantidad de causas posibles. En la alteración de la síntesis del hemo o de
la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son
deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados con la síntesis de
hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM
es microcítico o microcítico límite. Los índices macrocíticos se observan en caso de
alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o
ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y
en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia
aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos
jóvenes grandes. Los índices normocíticos se observan en anemias secundarias a
deficiencia de eritropoyetina (EPO) o a una respuesta inadecuada a ésta (anemias
hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro,
suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de
reticulocitos grandes sea excesivo.

Frotis de sangre periférica

El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la

hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer
alteraciones estructurales de los eritrocitos, trombocitopenia, eritrocitos nucleados o
granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros
parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden
estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas.
La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de
ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones
significativas de la membrana de células de forma oval (ovalocitos) o células
esferocíticas.

49
Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son
eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej.,
secundarios a hemoglobinopatías o trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis
periférico puede revelar la variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño
(anisocitosis) de los eritrocitos.

Frotis de sangre periférica normal

Alteraciones en frotis de sangre periférica

Esquistocitos

Los esquistocitos (véase flechas) son ​eritrocitos dañados que pueden aparecer en la
anemia hemolítica microangiopática (incluidas la coagulación intravascular
diseminada, el grupo púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico
hemolítico y en la hemólisis intravascular).

50
 Dianocitos

Las células en blanco de tiro se forman por un desequilibrio entre el volumen de la

célula y su contenido de hemoglobina y caracterizan a la talasemia, otras
hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de Hb C y Hb SC), pero también pueden
observarse después de la esplenectomía y en la enfermedad hepática.

Recuento de reticulocitos

El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango

normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal,
de 50.000 a 150.000/microL o 50 a 150 × 109/L). Los valores más altos indican
producción excesiva o reticulocitosis; en presencia de anemia, la reticulocitosis
sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de
anemia indican disminución de la eritropoyesis. Los reticulocitos se visualizan mejor
cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina
de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente sólo en los
glóbulos rojos jóvenes, tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido
con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación
aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.

Aspiración y biopsia de médula ósea

La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa

de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de
maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y

51
patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia
generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan
cuando se presenta una de las siguientes condiciones:

● Anemia inexplicable
● Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con
trombocitopenia o leucopenia concurrente)
● Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma
múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico,
mielofibrosis)

Biopsia de médula ósea

Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en

tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones
congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible
efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos y
mieloproliferativos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula
ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de
morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha
patología hemática. Por lo general, pueden realizarse ambas como un solo
procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras
suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de
la parte anterior).

Otras pruebas para la evaluación de la anemia

En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden

ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis
pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de
vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa
sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y
trastornos hemorrágicos específicos.

52
 8. Manejo no farmacológico y prevención de las anemias

Un principio básico consiste en no instituir el tratamiento de la anemia antes de

establecer un diagnóstico específico. En casos de anemia aguda, esta puede ser
tan grave que se necesiten transfusiones antes de la determinación del diagnóstico
definitivo, aún así, la selección del tratamiento apropiado depende de la(s) causa(s)
documentada(s) de la anemia porque está muchas veces puede ser multifactorial.
Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoide grave que ha consumido
antiinflamatorios puede desarrollar una anemia proliferativa relacionada con la
inflamación crónica, así como una anemia por hemorragia crónica vinculada con una
hemorragia del tubo digestivo intermitente. En todo caso es importante valorar la
concentración del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento de cualquier
forma de anemia.

I. Manejo sin entrar en farmacologìa.

El tratamiento principal de la anemia ferropénica se basa en la administración de

hierro, sea a través de la dieta o mediante administración oral de suplementos de
hierro. El objetivo es restaurar los parámetros hematológicos alterados además de
reponer los depósitos de hierro.

El tratamiento dietético es complementario y consiste en introducir alimentos ricos

en hierro en la dieta, a ser posible de fácil absorción, ya que ésta depende de la
forma química en la que el hierro se encuentra en los alimentos.

El hierro contenido en alimentos de origen animal se absorbe mejor que el de origen

vegetal. Por ello, debe aumentarse el aporte de carnes rojas, pescado y yema de
huevo, además de legumbres, cereales y hortalizas.

Determinadas sustancias, como la vitamina C y las proteínas, favorecen la

absorción de hierro, mientras que otras, contenidas en los alimentos (taninos,
fitatos), interfieren en la absorción.

Es aconsejable acompañar las legumbres con alimentos ricos en vitamina C

(tomate, pimiento) o con proteínas para favorecer la absorción de hierro. También
se favorece la absorción de hierro en una ensalada si se acompaña de germinados.

En caso de anemia conviene reducir el consumo de grasas: nata, chocolate, quesos

grasos, carnes grasas, embutidos, bollería y repostería.

A continuación se citan algunos ejemplos de simples variaciones en los hábitos

alimentarios que pueden mejorar la biodisponibilidad del hierro:

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- Incluir en las comidas frutas frescas o zumos de fruta y otras fuentes de vitamina C
(tomates, espinacas, col, coliflor, patatas, vegetales de hoja verde y tubérculos).

- Consumir leche, queso, y otros productos lácteos entre las comidas y no en las
comidas.

- Separar la bebida de té de las comidas al menos 2 horas.

- Consumir alimentos que contienen inhibidores de la absorción de hierro con té o

leche en las comidas que sean intrínsecamente bajas en el hierro, como puede ser
un desayuno con cereales de bajo contenido en hierro (pan, copos de maíz).

La dieta en la prevención y tratamiento del déficit de vitamina B12

Una dieta deficitaria en vitamina B12 puede ser causa aislada de anemia
megaloblástica en personas vegetarianas, malnutridas, alcohólicas, ancianas o
pacientes psiquiátricos. En lactantes, el déficit de la ingesta a menudo se debe a
una lactancia materna estricta y a madre vegetariana.

La mala digestión de los alimentos es la causa más frecuente de déficit de vitamina

B12, especialmente en ancianos. En este grupo de población puede darse una
suma de factores: cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez
gástrica, menor aporte de proteínas animales, presencia de gastritis atrófica o la
toma de fármacos. La presencia de aclorhidria, inducida por la edad, asociada a la
presencia de Helicobacter pilory o más frecuentemente a la administración de
inhibidores de la bomba de protones, impide la liberación de la vitamina B12 unida a
los alimentos, con lo que no puede ser absorbida. Los cambios anatómicos y
funcionales propios del envejecimiento hacen que este grupo sea más susceptible a
estados de malnutrición y deficiencia específicos de nutrientes. Entre un 5-15% de
los ancianos a nivel mundial presenta deficiencia de vitamina B12.

Para tratar a tiempo las deficiencias nutricionales en los ancianos, es imprescindible

una dieta adecuada que asegure las reservas necesarias de nutrientes antes de que
aparezcan problemas de absorción. Se ha comprobado que muchos de los
trastornos neurológicos considerados irreversibles por deberse al envejecimiento,
como la falta de fluidez verbal y de coordinación, y la pérdida de memoria, se
pueden prevenir si se tratan a tiempo con los nutrientes adecuados. Las reservas
del organismo de vitamina B12 cubren suficientemente los requerimientos diarios
tras un período de tres a cuatro años con déficit en el aporte vitamínico, por lo que la
anemia no se desarrollaría hasta que no hubiera transcurrido este período. Un
aporte dietético adecuado de vitamina B12 sería útil, por tanto, como tratamiento
preventivo y terapéutico de la anemia, mediante la creación de reservas de dicha

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vitamina cuando el organismo es aún capaz de absorberla. Sin embargo, una vez
que la persona anciana ha sido diagnosticada de anemia, el tratamiento nutricional
consiste en la administración de inyecciones de vitamina B12, debido a que la
mayoría de las personas que padecen esta deficiencia no pueden absorber la
vitamina B12 por vía oral. Para prevenir situaciones de riesgo, se debe reforzar la
dieta con el aporte de vitamina B12 incluyendo a diario alimentos de origen animal,
que son los que contienen cobalamina, la forma activa de la vitamina B12.

La dieta en la prevención y el tratamiento del déficit de ácido fólico

La principal causa de deficiencia de ácido fólico es la ingesta insuficiente, propia de

alcohólicos crónicos y personas malnutridas, como son los dementes, drogadictos,
indigentes y muchos adolescentes y jóvenes sometidos a dietas de adelgazamiento,
ya que las reservas de folatos son escasas en el organismo.

A pesar de que las necesidades de folatos se pueden cubrir con determinados

alimentos como los vegetales verdes, la cocción, la oxidación o la luz ultravioleta
pueden llegar a inactivarlos y producir pérdidas significativas. Por tanto, es preferible
el consumo de productos frescos y crudos. Una exposición excesiva a la luz puede
conducir a pérdidas superiores al 60%. Al ser una vitamina hidrosoluble, la cocción
favorece el paso de los folatos al agua. Para compensar esta pérdida de vitamina se
aconseja el consumo del agua de cocción.

En el tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de folatos, además de la

corrección de la dieta, se recomienda el tratamiento con suplementos de ácido fólico
por vía oral a dosis de 5-10 mg/día y de 15 mg/día de ácido folínico, hasta la
normalización hematológica y la comprobación de niveles adecuados, con el fin de
corregir la deficiencia y la reposición de los depósitos. La administración de ácido
fólico a mujeres embarazadas hace disminuir el riesgo de espina bífida hasta en un
80%. La administración de ácido fólico disminuye los niveles de homocisteína,
considerado como un factor de riesgo vascular independiente.

Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya

deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos la administración de fólico de
forma aislada puede enmascarar un déficit de vitamina B12 no conocido y precipitar
complicaciones neurológicas secundarias, por lo que es imprescindible la
administración conjunta con vitamina B12.

Entre las estrategias que se proponen como eficaces para eliminar los riesgos
debidos a la carencia de ácido fólico destacan: la suplementación con preparados
sintéticos de ácido fólico orientada a las mujeres en edad fértil y durante el
embarazo; la fortificación de alimentos de amplio consumo, fundamentalmente
cereales, que a su vez pueden contener otros micronutrientes; y la diversificación de

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la dieta haciendo énfasis en la importancia de consumir una dieta saludable y con
alimentos ricos en ácido fólico.

El ácido fólico puede corregir la anemia causada por la deficiencia de vitamina B12,
pero no corrige la deficiencia de esta vitamina. Por ello se recomienda que al
fortificar los alimentos con ácido fólico, también se fortifiquen con vitamina B12.

Prevención de la anemia ferropénica

Las estrategias para prevenir o paliar las deficiencias de hierro varían en función del
grupo poblacional al que se haga referencia.

Niños

Se ha de asegurar una ingesta adecuada de hierro a los niños pertenecientes a

grupos de riesgo: prematuros y recién nacidos de bajo peso; lactantes que no
reciben fórmula enriquecida en hierro; lactantes a los que se ha introducido la leche
de vaca antes de los 12 meses; niños que reciben lactancia materna con ingesta
inadecuada de hierro después de los 6 meses; niños que consumen más de 750 ml
de leche de vaca al día; niños con enfermedades que aumentan el riesgo de
deficiencia de hierro (infección crónica, enfermedades inflamatorias, pérdida de
sangre aguda o crónica, dietas restrictivas) o que reciben medicamentos que
interfieren con la absorción del hierro (antiácidos). La utilización de fórmulas lácteas
fortificadas con hierro permite asegurar cantidades adecuadas de hierro a los
lactantes. Sin embargo, los niños en edad preescolar suelen consumir escasa
cantidad de alimentos ricos en hierro y abundante leche de vaca. La introducción
precoz de leche de vaca entera (antes de los 12 meses de edad) y el consumo de
leche de vaca en cantidades mayores a 750 ml al día (después del primer año de
vida) incrementa el riesgo de deficiencia de hierro.

A partir de los dos años de edad, los niños en riesgo son aquellos que cuentan con
una historia de deficiencia de hierro, evidencia de ingesta baja de hierro o
condiciones médicas que aumentan el riesgo de deficiencia de hierro.

Adolescentes

Durante la adolescencia, se recomienda realizar en todas las revisiones físicas la

determinación de la hemoglobina en sangre a las niñas adolescentes que tienen la
menstruación, y a los niños adolescentes al menos una vez en el período de
máximo crecimiento. Las adolescentes ingieren regularmente escasos alimentos
ricos en hierro y pueden padecer anemia como consecuencia de las pérdidas
menstruales. Las atletas adolescentes también tienen especial riesgo de sufrir
anemia ferropénica.

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Gestantes

Durante la gestación, la mujer embarazada necesita aproximadamente entre 2-4,8

mg de hierro al día, y para ello debe consumir entre 20-48 mg de hierro dietético.
Una dieta vegetariana media no proporciona más de 10-15 mg de hierro al día. Así,
la cantidad de hierro que se absorbe a partir de la dieta, junto con el hierro que se
moviliza de los depósitos del organismo, es generalmente insuficiente para cubrir las
demandas del embarazo, incluso a pesar de que la biodisponibilidad del hierro en el
tracto gastrointestinal aumenta moderadamente durante el embarazo, y la pérdida
menstrual del hierro cesa. Por tanto, la suplementación de hierro durante el
embarazo se recomienda universalmente incluso en mujeres no anémicas.

Las estrategias para corregir la deficiencia de hierro pueden ser utilizadas de forma
independiente o en combinación: la educación junto con la modificación o la
diversificación dietética para mejorar la ingesta de hierro y su biodisponibilidad; la
suplementación de hierro (provisión de hierro, generalmente en dosis altas, sin el
alimento); y la fortificación de los alimentos con hierro. Una nueva estrategia es la
biofortificación mediante fitogenética o ingeniería genética.

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